KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞ TE TEDAVİ VE KORUNMA Dr. Mustafa Kemal ÇELEN Dicle Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları AD.
Ayırıcı Tanı Bilinen Enfeksiyonlar Bruselloz Q Ateşi Riketsiyoz Erlichioz Lyme Leptospiroz Salmonelloz Malarya Enfeksiyon dışı B12 eksikliği Febril nötropeni Toksikasyon Diğer VHF Güney Amerika Lassa Rift Valley Hanta Ebola & Marburg Sarı Humma Dengue Kyasanur Omsk Alkumra
GİRİŞ KKHA kenelerle bulaşan, Ateş ve hemorajilerle seyreden, Akut ve ciddi seyirli, Bunyaviridae ailesinden Nairovirus cinsine bağlı virusların meydana getirdiği oldukça fatal seyreden zoonotik bir hastalıktır Hayvanlarda hafif bir viremi şeklinde hastalık yapar
TARİHÇE İlk kez 1944 de Kırım da tanımlanmış ve Kırım Hemorajik Ateşi adını almış 1956 da Kongo da tanımlanmış ve Kongo Ateşi adını almış 1969 da her iki hastalığın etkeninin aynı olduğu saptanmış ve KIRIM KONGO HEMORAJİK ATEŞİ adını almıştır
EPİDEMİYOLOJİ-1 Hastalık sıklıkla Afrika,Asya,Ortadoğu ve Doğu Avrupa da endemiktir Son yıllarda Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney Afrika dan sporadik vakalar ve epidemiler bildirilmiştir Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülmektedir
EPİDEMİYOLOJİ-2 Bulaşma Hyalomma cinsine ait kenelerle olmaktadır Ancak, 28 i Ixodid, 2 side Argadis olmak üzere 30 kene türünün KKHA ni bulaştırdığı bilinmektedir Bulaşma kene ısırması, viremi halindeki hayvanların kanı ve enfekte dokularıyla temas ve nozokomiyal bulaşma (vakanın çıkartılile olabilir
EPİDEMİYOLOJİ-3 Türlere göre değişmekle birlikte küçük kemiricilerden,yaban hayvanlarından ve kuşlardan evcil memeli hayvanlara kadar kenelerin geniş bir konak spektrumları mevcuttur Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiflerdir;bu dönemdeki salgınların sebebide budur
PATOGENEZ-1 Nairoviruslar içinde en patojen olan KKHA virusudur İnsanlarda infeksiyon sonrası hastalık yaygındır ve ağır tablolara neden olabilir Virus glikoproteini kene, vertebralı konakçı seçiminde,virusun hücre tropizminde ve insanlardaki yüksek patojeniteden sorumludur.
PATOGENEZ-2 Virus glikoproteinlerinin önemli bir bölümü, hücre içi proteazlarla, küçük bir bölümüde salınan proteazlarla yıkılır.virus glikoproteini ve hücre proteazlarının etkileşiminin konakçı seçimi ve patojenitede rol aldığı düşünülmektedir Virusun primer replikasyon yeri bilinmemektedir İnsanlarda hastalığın erken safhalarında viremi yüksektir
PATOGENEZ-3 Viremiye ateş eşlik eder Virus temel olarak mononükler fagositleri, endoteli, karaciğeri etkiler, ağır hemorajik ateş tablosuna yol açar Massif kutanöz ekimoz, koagulasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir Histopatolojik incelemede kc de hemoraji nekroz, hepatosellüler nekroz, eozinofilik nekroz,kupffer hücre hiperplazisi, MNH infiltrasyonu
PATOGENEZ-4 Dalakta lenfosit tüketimi AC de hemoraji,ödem Bir çok organda hemoraji ve hücresel nekroz olduğu gösterilmiştir İnfekte ve hasarlı hücrelerde belirgin imflamatuvar yanıt olmaması virusun sitopatik etkisi olabileceğini düşündürmektedir Ölümler genelde hastalığın 5-14. günlerinde olur
PATOGENEZ-5 Klinik patolojik değişimler hastalığın erken dönemlerinde ortaya çıkar ve hastalığın fatal seyri ile ilgili belirleyicidir Nötralizan antikorların oluşması ile çoğunlukla iyileşme görülür ve viremi geriler İnsanlarda KKHA nın geçirilmesi halinde bağışıklığın ömür boyu sürebileceği de verilen bilgiler arasındadır
KLİNİK-1 İnkübasyon süresi virusun alınma yoluna bağlıdır Kene ısırmasını takiben inkübasyon süresi 1-3 gün olmak üzere, en fazla 9 gündür. İnfekte kan ve doku ile temas sonrası inkübasyon süresi 5-6 gün, en fazla 13 gün olabilmektedir. Klinik tablo hafif,orta ve ciddi-ağır formlardan biri şeklinde olabilir.
KLİNİK-2 Başlangıç nonspesifik bazen ani başlayabilir Genellikle ilk semptom şiddetli baş ağrısı Daha sonra üşüme titreme ile yükselen ateş Boğaz ağrısı Aşırı halsizlik Yorgunluk Yaygın kas ağrısı ve eklem ağrısı ortaya çıkar
KLİNİK-3 Şikayetlere baş dönmesi Ense ağrısı Fotofobi Sarılık Duygu durum değişikliği eklenebilir Bulantı kusma olabilir,bunlara karın ağrısı ve sulu ishal eklenebilir Hastada huzursuzluk vardır
KLİNİK-4 Birkaç gün içinde bilinç bulanıklaşır, konfü ve ajite hale gelebilir 2-4 gün sonra ajitasyon yerini bitkinlik ve depresyona bırakır Yüz kızarık, konjoktivalar konjestiyonedir Hepatik tutulum mutlaka vardır, kc enzimlerinde yükselme ve hepatomegali vardır LAP ve splenomegali de olabilir
KLİNİK-5 Başlangıçta bradikardi, kanamalardan sonra taşikardi görülebilir Hastalığın 3-6.günlerinde ağız, burun ve mide gibi iç organlarda, mukozal yüzeylerde ve deride peteşiyal döküntüler ortaya çıkar Peteşiler ekimoza ilerleyebilir, hematemez, melena, epistaksis, hematürü, diş eti kanaması, vajinal kanama ve iç organ kanaması olabilir
KLİNİK-6 İntestinal kanama karın ağrısı yapabilir ve akut batın ön tanısı ile hastalar opere edilebilir Kanamalar sonucu hipotansif kriz görülebilir Ağır seyreden olgularda 5.günden sonra hepatorenal sendrom ve akciğer yetmezliği gelişebilir Terminal dönemde kardiovasküler kollaps, şok, hepatorenal yetmezlik ve DIC
KLİNİK-7 SSS tutulumu kötü prognoz göstergesidir Hastalar beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer yetmezliğinden ölürler Ölüm genellikle klinik bulguların 2.haftasında görülür Hafif ve orta klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir Ateş 5. veya 12. güne kadar çıkar lizisle düşer, nekahat dönemi uzun sürer
PCR: 9 gün PLT Miyalji, Ateş, Bulantı-kusma İshal IgM (7 g-4 ay) IgG (7 gün-5 yıl ) Kanama(hematemez, melena, ) Somnolans WBC DIC ALT AST Fatalite 7 g 10 g days Inkubasyon 3-7 gün Prehemorajik dönem 1-7 gün Hemorajik dönem 2-3 gün Konvelesan dönem Ergönül Ö. Lancet ID 2006; 6: 203-214
Tedavinin Amacı Mortalitenin engellenmesi
KKKA- Tedavi Destek tedavi Transfüzyon Trombosit Eritrosit Tam kan Taze donmuş plazma Beslenme desteği Sıvı desteği Organ yetmezliğine yönelik destek
Ribavirin FDA onayı yok Etkinlik açısından en önemli/ en çok tartışılan ilaç Vero hücrelerinde in vitro viral replikasyonu inhibe eder Gastrointestinal kanamaları olan hastalarda oral ilaç alımı sorunlu olabilmekte ve ilacın etkinliği açısından kuşkular gelişebilmektedir. En önemli yan etki anemidir, tedavi tamamlandıktan düzelme.
Gözleme Dayalı Çalışmalar Pakistan, 3 saglık çalışanı (2 cerrah 1 yardımcı personel) oral ribavirin 4 g/gün X 4 gün ve 2.4 g/gün X 6 gün 3 hastanın tedavi öncesi; BK ve PLT sayıları düşük, AST ve ALT düzeyleri yüksek Hemostazı bozuk ölüm olasılığı %90. Tüm değerler ribavirin başlandıktan 48 saat sonra normal Cesaretlendirici ama etkinliği kanıtlayan bir çalışma değil Fisher-Hoch SP, et al. Lancet. 1995 Aug 19;346(8973):472-5.
TEDAVİ Antiviral tedavi olarak RİBAVİRİN kullanımı WHO tarafından önerilmesine rağmen çalışmalarda mortaliteyi önlemede faydasının olmadığı görülmüştür. Ribavirinin en önemli yan etkisi dozla ilişkili, geri dönüşümlü hemolitik anemidir. Hemolitik anemi genelde tedavinin 10.gününden sonra görülmektedir Ayrıca serum biluribin,ürik asit ve demir seviyesinde yükselme olabilir.mutajenik ve teratojeniktir.
TEDAVİ Litaratür sonuçları ilacın hem tedavi hemde profilaksi açısından genelde başarılı bulunduğunu belirtmektedir İran da 69 hastanın 61 i (%88.9) Ribavirin tedavisi ile sağ kalmıştır. * Clin Infect Dis 36: 1613-8, 2003. Kore de askerlerde temas sonrası profilakside başarı ile kullanılmıştır. **http:cbwinfo.com/biological/patogens/cchf.html
TEDAVİ ERİŞKİN Oral tedavi: 2000 mg yükleme dozunu takiben, 6 saat arayla 1000mg dozunda 4 gün; daha sonrada 500mg dozunda yine 6 saat arayla 6 gün verilebilir Damar içi tedavi:17mg/kg (max 1 gr) yükleme dozunu takiben,6 saat arayla17mg/kg (max 1gr) dozunda 4 gün; bundan sonra 8 saat arayla 8 mg/kg (max 500gr) dozunda 6 gün süreyle
TEDAVİ GEBE Mutajenik ve teratojenik etkilerinden dolayı oral yada parenteral kullanımı önerilmez. Ancak gerektiğinde erişkin dozlarında verilebilir. SÜT VEREN ANNE Ribavirin tedavisi sırasında süt verme işlemi kesilmelidir ÇOCUK Oral kullanım: 30mg/kg yükleme dozunu takiben, 6 saat arayla 15mg/kg dozunda 4 gün; sonra yine 6 saat arayla 7mg/kg dozunda 6 gün verilebilir
TEDAVİ Damar içi tedavi: Erişkinlerde olduğu gibi vücut ağırlığına göre ayarlanır MARUZİYET DURUMUNDA PROFİLAKSİ 6 saat arayla 500 mg dozunda oral olarak 7 gün verilebilir. Fakat maruziyet durumunda profilaktik ribavirin kullanımı WHO tarafından önerilmemektedir. Çocuklara proflaksi ile ilgili her hangi bir öneri mevcut değildir. Kesin vakanın kan ve vücut sıvıları ile temasın söz konusu olduğu durumda temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden izlenmesi gerekmektedir.
ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞUNA SEVK ÖNERİLERİ 60 yaşından büyük olan hastalar Eşlik eden (Diabetes mellitus, Kronik böbrek yetmezliği, KOAH ve Hematolojik hastalıklar gibi) başka bir hastalığı bulunanlar Klinik durumu hızla bozulanlar (Peteşi, Ekimoz, Diş eti kanaması, burun kanaması vb.) Şuur bulanıklığı olanlar Trombositleri 50.000/mm3 ün altında olanlar CK yüksekliği >1000 Uzamış aptt si olanlar
TABURCU ETME ÖNERİLERİ Lökosit 4000/mm3, trombositleri de 150.000/mm3 ün üzerine çıkan ve kliniği düzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir Ancak aile bireylerine bulaş açısından hastaya ve aileye eğitim verilmeli.
Korunma Endemik bölgelerde yaşayanlar veya bu bölgelere seyahat edenler bahar ve yaz aylarında kenelere karşı önlem almalıdırlar. KKHA şüphesi olan vakaların kan ve vücut sıvıları ile perkütan veya mukokütanöz temas edildiğinde o bölge bol su ile yıkanmalıdır. Maruz kalanlar 10-14 gün boyunca KKHA belirtileri açısından yakın takip edilmelidir.
KKKA - Bulaş Keneler (%53) İnkub: 3.4 ( 2-7) gün Isırması, Ezilmesi, Kan - vücut sıvıları - dokular İnkub: 4.7 ( 2-9) gün Çiftlik hayvanları Akut infekte hastalar Swanepoel R. et al. Rev Infect Dis. 1989, vol 11,suppl 4
Basit; ancak, etkili bir korunma yöntemi
KKHA DA DEZENFEKSİYON-1 Çamaşır suyu çözeltileri Sabun, Deterjanlar Klorhekzidin, İyot bileşikleri kullanılabilir. Ellerin dekontaminasyonunda Klorhekzidinli %70 lik İzopropil Alkol de kullanılabilmektedir. HAZIRLAMA: Piyasada bulunan %5 klor içeren çamaşır suyundan 1/10 ve 1/100 lük iki ayrı çözelti hazırlanır.çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır.
KKHA DA DEZENFEKSİYON-2 1/10 luk çözelti: Hasta nakil araçlarının dezenfeksiyonu Hastaya ait vücut sıvıları, idrar ve gaitanın bertaraf edilmesi (Bu materyaller çamaşır suyu çözeltisiyle 5 dk muamele edildikten sonra tuvalete dökülmelidir) Cesetler yıkandıktan sonra dezenfeksiyonu amacıyla kullanılır.
KKHA DA DEZENFEKSİYON-3 1/100 lük çözelti: Yüzeylerin Tıbbi malzemelerin Hastaya ait malzemelerin (Yatak, gibi) Korunma malzemelerinin (Elbise, eldiven, çizme, termometre,steteskop vb.) dezenfeksiyonunda kullanılır.
KORUNMA Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri 1. Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bol bulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır. 2. Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriye repellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır. 3. Giysilerin ve cildin düzenli olarak kene açısından kontrolü yapılmalı ve kene varsa çıkarılmalıdır.
4. Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olacağından, keneler mekanik olarak yavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadan çıkarılmalıdır. 5. Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün altkısmı da bele yerleştirilmelidir.
Endemik alanlarda çiftlik hayvanları ile uğraşan kişiler kendilerini korumak için ek önlemler almalıdır: 1. Deriye (örn.deet) ve giysilere (örn.permentin) repellent (böcek kovucu, itici sıvı) sürülmelidir. 2. Derinin, infekte doku ve kanla temasını önlemek için eldiven ve koruyucu giysiler giyinmelidir.
Sağlık çalışanları için de korunma önlemleri gereklidir: 1. KKHA nin nozokomiyal yayılım düşük olmasına karşın bur risk her zaman vardır. 2. Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izole edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır. 3. Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalıdır. 4. Lab. uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.larda yapılmalıdır.