Doküman No: P02- F06 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 05/05/2020 Revizyon No: 04 Revizyon Tarihi: 05/05/2015 Sayfa No: 1/1 KORDON KANI / GÖBEK KORDONU KAYIT BİLGİLERİ ANNENİN BİLGİLERİ: Adı Soyadı Baba Adı Doğum Tarihi Doğum Yeri TC Kimlik No Ev Telefonu Cep Telefonu Adresi Temsilci: BABANIN BİLGİLERİ: Adı Soyadı Cep Telefonu TC Kimlik No E-mail Adresi DOĞUM BİLGİLERİ: Doğumun Olduğu Hastane Şehir Sorumlu Doğum Hekimi Doğum Şekli Doğum Haftası BEBEĞİN BİLGİLERİ: Adı (Varsa) Cinsiyeti Doğum Tarihi Doğum Saati Doğum Ağırlığı AİLE SÜREÇ İZLEME BİLGİLERİ: Hizmet Sürecini İzlemek İstiyoruz Ebeveyn Adı Soyadı : Hizmet Sürecini İzlemek İstemiyoruz İmza: NOTLAR:
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 1 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 1) TARAFLAR ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ A.Ş. Adres : İTÜ Teknoloji Geliştirme Merkezi KOSGEB A Blok No: 14-15-16 Maslak-İstanbul Telefon : (0212) 276 44 49 Mobil : (0530) 317 55 20 Faks : (0212) 286 57 67 KORDON KANI HAK SAHİBİ: (ANNE/BABA/VASİ ) Anne : Baba : Vasi : Adres 1 : Adres 2 : Telefon 1 : Telefon 2 : Taraflar bu sözleşmeyi imzalamakla aşağıda yazılı 22 maddeyi kabul etmiş sayılırlar. Sözleşmede anne ve/veya baba ve/veya vasi ebeveyn, Onkim A.Ş. ise Kordon Kanı Bankası olarak anılacaktır. Taraflar yukarıdaki adreslerin kanuni ikametgâh adresi olduğunu, adreslerinde vaki değişiklikleri 14 (on dört) gün içerisinde birbirine bildirimde bulunmayı aksi takdirde bilinen adreslerine yapılacak bildirim ve tebliğlerin usulüne uygun sayılacağını kabul eder. 2) Sözleşmede imzası bulunan ebeveyn kendi ve doğmamış çocuğu adına, doktoruna ve Kordon Kanı Bankası na onun uygun gördüğü kişilere, kuruluşlara, çocuğunun doğumunu müteakip göbek kordon kanının alınması, transferi, gerekli görülen tüm testlerin ve işlemlerin yapılması, dondurulması ve saklanması yetkisini vermektedir. Kordon Kanı Bankası tıbbi veya yasal açıdan geçerli bir sebep olmadıkça 4.(dördüncü) maddede belirtilen yükümlülükleri yerine getirmekle sorumludur.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 2 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 3) Kordon Kanı Bankası, Kordon Kanı Bankası'na ulaşmış olan kordon kanı'na testler yapmakla ve kordon kanının saklamaya uygun olduğunun tespitinden sonra dondurarak, sözleşme hükümleri gereğince sözleşme süresi bitene kadar saklamakla yükümlüdür. 4) Ebeveyn kordon kanının, çocuğun doğumu akabinde plasentanın gelmesini beklerken veya plasentanın gelmesine müteakip toplanacağı ve bu işlemin yaklaşık 2-3 dakika süreceği, kordon kanı toplanmasının bebeğe ve anneye herhangi bir rahatsızlık veya acı vermeyeceği ve doğum sürecini etkilemeyeceği anlatılmış olup; ebeveyne Kordon Kanı toplanırken mantar, bakteri ya da kontaminasyon veya anne kanı ile karışma riski olduğu ve toplama işleminin başarılı olacağına dair herhangi bir garanti olmadığı da bildirilmiştir. Ebeveyn kordon kanı toplama işlemi - yöntemi konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirildiğini ve bu hususları kabul ettiğini beyan eder. 5) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı doktorunun izin vermesi ve aile ve gebelik öyküsünde kordon kanını saklamaya engel bir durumun olmaması kaydıyla, doğumdan 2 ay önce yapılacak bulaşıcı sarılık, AIDS, sifiliz ve diğer bazı bulaşıcı hastalık testlerinin (HbsAg, HCV, HIV, Sifiliz, CMV) uygun çıkması ve gebeliğin 35 haftayı tamamlamasından sonra kordon kanı saklatmaya uygun duruma gelmektedir. Bu husus kordon kanı hak sahibince açıkça okunmuş ve anlaşılmıştır. 6) Boşanma veya ebeveynlerin ölümü durumunda, Kordon Kanı Bankası mahkemenin ya da kanunların belirlediği yasal vasiyi, kayyım olarak tanır. 7) Bu sözleşme hükümleri kordon kanının Kordon Kanı Bankası na ulaşmasından, kan ile ilgili işlemler yapılıp saklanabilirliğinin Kordon Kanı Bankasınca uygun görülmesinden sonra yürürlüğe girecek ve diğer akdi sürelerden biri seçilmedi ise bir yıl (ilk saklama süresi) sürecektir. Sözleşme her bir saklama süresinin sona ermesinden itibaren 10 gün içinde ardışık saklama ücretinin ödenmesiyle otomatik olarak yenilenecektir. Ebeveyn ya da hak sahibinin saklama ücretini, yazılı ve sözlü uyarılara rağmen son ödeme tarihini takip eden 18 ay içerisinde ödememesi halinde, toplanmış kan ve doku üzerinde sahibi olduğu tüm hakları kaybeder. Anılan doku ve kana ilişkin tüm haklar kordon kanı bankasına geçmekle, sahibine ait kayıtlar gizlilik içerisinde korunması kaydıyla allojenik olarak saklanmaya devam edilir. 8) Kordon kanı toplama ve dondurma işlemine katılım ihtiyaridir. Sözleşmede belirlenen hüküm ve şartlar çerçevesinde ebeveyn işlemleri herhangi bir zamanda durdurabilir.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 3 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 9) Bu sözleşme aşağıdaki durumlardan biri ile sona erer: a)kan testlerinin kordon kanının saklanmaya uygun olmadığını göstermesi b)ebeveynin kayıt ücreti, dondurma ve işlem ücreti veya yıllık saklama ücretini ödememiş veya eksik ödemiş olması, c)sözleşme süresi bitiminden en az 30 gün öncesinde Taraflardan birinin sözleşmeyi sona erdirdiğine dair yazılı bildirimde bulunması, herhangi bir sebep göstermesi gerekmeksizin 30 gün önceden aile veya ailenin herhangi bir ferdi tarafından feshe ilişkin bildirimde bulunması veya Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866 nolu yazısı gereği durumlarda saklayan banka da sözleşme bitimine 30 gün kala yazılı olarak anlaşmayı bitirebilir. d) Kordon Kanı Bankası, herhangi bir kusuru olmaksızın mücbir sebepler (savaş, iç savaş, toplumsal terör, v.s.), ifa imkânsızlıkları, usul ve yasalarda yer alan sebepler, yasaklayıcı hüküm ve düzenlemeler nedeniyle kordon kanını saklama faaliyetini yerine getiremez ise sözleşme kendiliğinden sona erer. Ebeveyn, çocuk veya yasal vasiler bu durumda Kordon Kanı Bankasından maddi manevi tazminat, ücret iadesi vs her ne nam altında olursa olsun bir talepte bulunmayacağını kabul ve taahhüt eder. Bu durumda dondurulmuş olan kordon kanı ailenin anlaşma yapacağı yurt içinde başka bir kordon kanı bankasına, bedeli aile tarafından karşılanmak sureti ile nakil edilecektir. 10) Sözleşmenin sona ermesi halinde aile, kordon kanının bir başka saklama kuruluşunda muhafazası veya imhası yahut kendisine teslimine ilişkin talepte bulunabilir. Bu taleplerin yerine getirilmesi için ödenmesi gereken makul masraflar (hiç bir halde bu masrafların miktarı yıllık saklama ücretinden fazla olmayacaktır) aile tarafından karşılanır. Eğer sözleşmenin sona erme tarihinden itibaren 30 gün içinde aile tarafından bu masraflar karşılanmazsa, Kordon Kanı Bankası anılan kordon kanına ilişkin olarak imhası da dahil her türlü tasarruf yetkisine sahip olur. 11) Saklanan kordon kanı üzerinde, yalnız anne, baba ve çocuk hak sahibidir. Haciz ya da başka bir sözleşme ile bir dördüncü şahıs veya tüzel kişilik hak sahibi olamaz. 12) Kordon kanının, ileride herhangi bir hastalığın tedavisi için mutlaka uygun olduğu; yapılacak kordon kanı naklinin hastalığın tedavisinde başarılı olacağı ve kordon kanı naklinin kök hücre kullanılarak yapılan diğer tedavilere oranla çok avantajlı olduğu konusunda herhangi bir garanti verilmemiştir. Oldukça yeni ve deneysel bir yöntemdir konu tamamıyla tıbbi bilgi ve uygulamalarla zaman içinde olacak gelişmelere bağlıdır. Kordon Kanı Bankası veya herhangi bir görevlisi, konuyla ilgili genel belirlemelere sınırlama getirmeksizin, ebeveyne farklı bir tanıtımda veya teminatta bulunmamıştır.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 4 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 13)Saklanan kordon kanının tıbbi amaçlar dışında geri alımı için, Kordon Kanı Bankası nı, en az 60 gün önceden yazılı şekilde haberdar etmek kaydı ile geri isteme hakkı, anne, baba, çocuktadır. 14) Ebeveyn, Kordon Kanı Bankası na kusur atfedilemeyecek zarar ve ziyanlardan dolayı, maddi ve manevi tazminat, ücret iadesi talep etmeyeceğini ve kendisinin müşterek müteselsil sorumlu olduğunu kabul ve taahhüt eder. 15)Ebeveyn Kordon Kanı Bankası nın; doğumu yaptıran doktor, doğumevi, hastane personeli laboratuar personeli, kordon kanını alanlar ve nakledenler dâhil, başkalarının işlerinden sorumlu olmadığını kabul eder. 16) Ücretler: Üç aşamalı alınır. a) Kayıt ücreti : Kordon kanı toplama kiti ve laboratuar tetkik ücretlerini kapsar. Kan kültürü sonucu mikrop üremişse kayıt ücreti geri iade edilmez. Kan kültürü sonucu temiz çıkan örneğe dondurma yapılır ve işlem ücreti alınır. b) Dondurma ve işlem ücreti: Kanın dondurulması için gerekli sarf malzemesi ve işlem ücretidir. c) Yıllık Saklama ücreti: Dondurulmuş kordon kanının azot tanklarında saklanma ücretidir.saklama ücreti yıllık 100 dur (yüz euro). 17) Kordon Kanı Bankası, ebeveyn tarafından ödenen ücretleri, 16-a bendi hariç olmak üzere şu hallerde iade edilecektir; a) Testlerin, toplama ve saklamanın tavsiye edilebilir olmadığını göstermesi; b) Alınan kordon kanı 60 ml'den az olduğu zaman kordon kanı saklanamaz. Ebeveynin dondurulmuş kordon kanını saklamaktan vazgeçmesi durumunda sözleşmenin sona ermesi ile ilgili kurallar geçerlidir. Yapılmış olan ödemeler iade edilmez. 18) Kordon kanının tedavi için gerekmesi halinde ebeveyn, kordon kanının naklini Kordon Kanı Bankası ndan yazılı bildirimle en az 7 gün önceden talep edebilir. Bildirim, kordon kanını kullanacak hastanenin ve doktorun adını, adresini ve onayını içermelidir. Kordon Kanı Bankası, standartlar uyarınca kordon kanını nakil ve transfer için hazırlar. Ebeveynin, kordon kanının hazırlanması ve transferine ilişkin masrafları ödemesini takiben Kordon Kanı Bankası nakli gerçekleştirir. 19) Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği nin (Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866) 19. Maddesinin 3. Bendine göre; kordon kanı hak sahibinin aksi beyanı olmaması durumunda kordon kanının saklama süresi 12 yıldır. Kordon kanı hak sahibinin aksi beyanı olmadığı taktirde saklama tarihinden 12 yıl sonra kordon kanı allojenik kullanıma açılacaktır. İş bu sözleşmenin bu şekilde imzalanmış olması aksi beyanın olmadığı anlamına gelmektedir.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 5 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 20) Kordon kanı alınan bebek, 18 yaşına gelinceye kadar ailesi; 18 yaşından sonra veya kanunen daha erken reşit olma hallerinde kişinin kendisi saklamaya alınan kordon kanı ile ilgili olarak hukuksal hakka sahiptir. Otolog amaçla saklanan kordon kanı sahiplerinin ölümü halinde de hakları varislerine geçer. 21) Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği nin (Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866) 25. Maddesine göre; Kordon Kanı Bankası, sakladığı kordon kanı vericilerinin adres ve kimlik bilgileri ile HLA tipi bilgilerini kodlanmış halde ayrı ayrı saklamakta ve veri güvenliğini sağlamaktadır. Bununla ilgili tüm güvenlik tedbirleri alınmıştır. 22) Taraflar arasında doğacak ihtilaflarda İstanbul mahkemeleri ve icra daireleri yetkilidir. Bu sözleşmenin herhangi bir hükmünün geçersizliğinin kararlaştırılmasında diğer hükümler geçerliliklerini koruyacaktır. 23) Bu sözleşme 23 maddeden ibaret olarak 2 nüsha tanzimle, aile tarafından okunup, kabul ve taahhüt edilerek imza altına alınmıştır. Kabul ediyorum. / /20 Verici Ebeveyn İmzası ONKİM Kök Hücre Teknolojileri Tic. ve San. A.Ş. Mesul Müdür
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 1 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 1) TARAFLAR ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ A.Ş. Adres : İTÜ Teknoloji Geliştirme Merkezi KOSGEB A Blok No: 14-15-16 Maslak-İstanbul Telefon : (0212) 276 44 49 Mobil : (0530) 317 55 20 Faks : (0212) 286 57 67 KORDON KANI HAK SAHİBİ: (ANNE/BABA/VASİ ) Anne : Baba : Vasi : Adres 1 : Adres 2 : Telefon 1 : Telefon 2 : Taraflar bu sözleşmeyi imzalamakla aşağıda yazılı 22 maddeyi kabul etmiş sayılırlar. Sözleşmede anne ve/veya baba ve/veya vasi ebeveyn, Onkim A.Ş. ise Kordon Kanı Bankası olarak anılacaktır. Taraflar yukarıdaki adreslerin kanuni ikametgâh adresi olduğunu, adreslerinde vaki değişiklikleri 14 (on dört) gün içerisinde birbirine bildirimde bulunmayı aksi takdirde bilinen adreslerine yapılacak bildirim ve tebliğlerin usulüne uygun sayılacağını kabul eder. 2) Sözleşmede imzası bulunan ebeveyn kendi ve doğmamış çocuğu adına, doktoruna ve Kordon Kanı Bankası na onun uygun gördüğü kişilere, kuruluşlara, çocuğunun doğumunu müteakip göbek kordon kanının alınması, transferi, gerekli görülen tüm testlerin ve işlemlerin yapılması, dondurulması ve saklanması yetkisini vermektedir. Kordon Kanı Bankası tıbbi veya yasal açıdan geçerli bir sebep olmadıkça 4.(dördüncü) maddede belirtilen yükümlülükleri yerine getirmekle sorumludur.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 2 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 3) Kordon Kanı Bankası, Kordon Kanı Bankası'na ulaşmış olan kordon kanı'na testler yapmakla ve kordon kanının saklamaya uygun olduğunun tespitinden sonra dondurarak, sözleşme hükümleri gereğince sözleşme süresi bitene kadar saklamakla yükümlüdür. 4) Ebeveyn kordon kanının, çocuğun doğumu akabinde plasentanın gelmesini beklerken veya plasentanın gelmesine müteakip toplanacağı ve bu işlemin yaklaşık 2-3 dakika süreceği, kordon kanı toplanmasının bebeğe ve anneye herhangi bir rahatsızlık veya acı vermeyeceği ve doğum sürecini etkilemeyeceği anlatılmış olup; ebeveyne Kordon Kanı toplanırken mantar, bakteri ya da kontaminasyon veya anne kanı ile karışma riski olduğu ve toplama işleminin başarılı olacağına dair herhangi bir garanti olmadığı da bildirilmiştir. Ebeveyn kordon kanı toplama işlemi - yöntemi konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirildiğini ve bu hususları kabul ettiğini beyan eder. 5) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı doktorunun izin vermesi ve aile ve gebelik öyküsünde kordon kanını saklamaya engel bir durumun olmaması kaydıyla, doğumdan 2 ay önce yapılacak bulaşıcı sarılık, AIDS, sifiliz ve diğer bazı bulaşıcı hastalık testlerinin (HbsAg, HCV, HIV, Sifiliz, CMV) uygun çıkması ve gebeliğin 35 haftayı tamamlamasından sonra kordon kanı saklatmaya uygun duruma gelmektedir. Bu husus kordon kanı hak sahibince açıkça okunmuş ve anlaşılmıştır. 6) Boşanma veya ebeveynlerin ölümü durumunda, Kordon Kanı Bankası mahkemenin ya da kanunların belirlediği yasal vasiyi, kayyım olarak tanır. 7) Bu sözleşme hükümleri kordon kanının Kordon Kanı Bankası na ulaşmasından, kan ile ilgili işlemler yapılıp saklanabilirliğinin Kordon Kanı Bankasınca uygun görülmesinden sonra yürürlüğe girecek ve diğer akdi sürelerden biri seçilmedi ise bir yıl (ilk saklama süresi) sürecektir. Sözleşme her bir saklama süresinin sona ermesinden itibaren 10 gün içinde ardışık saklama ücretinin ödenmesiyle otomatik olarak yenilenecektir. Ebeveyn ya da hak sahibinin saklama ücretini, yazılı ve sözlü uyarılara rağmen son ödeme tarihini takip eden 18 ay içerisinde ödememesi halinde, toplanmış kan ve doku üzerinde sahibi olduğu tüm hakları kaybeder. Anılan doku ve kana ilişkin tüm haklar kordon kanı bankasına geçmekle, sahibine ait kayıtlar gizlilik içerisinde korunması kaydıyla allojenik olarak saklanmaya devam edilir. 8) Kordon kanı toplama ve dondurma işlemine katılım ihtiyaridir. Sözleşmede belirlenen hüküm ve şartlar çerçevesinde ebeveyn işlemleri herhangi bir zamanda durdurabilir.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 3 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 9) Bu sözleşme aşağıdaki durumlardan biri ile sona erer: a)kan testlerinin kordon kanının saklanmaya uygun olmadığını göstermesi b)ebeveynin kayıt ücreti, dondurma ve işlem ücreti veya yıllık saklama ücretini ödememiş veya eksik ödemiş olması, c)sözleşme süresi bitiminden en az 30 gün öncesinde Taraflardan birinin sözleşmeyi sona erdirdiğine dair yazılı bildirimde bulunması, herhangi bir sebep göstermesi gerekmeksizin 30 gün önceden aile veya ailenin herhangi bir ferdi tarafından feshe ilişkin bildirimde bulunması veya Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866 nolu yazısı gereği durumlarda saklayan banka da sözleşme bitimine 30 gün kala yazılı olarak anlaşmayı bitirebilir. d) Kordon Kanı Bankası, herhangi bir kusuru olmaksızın mücbir sebepler (savaş, iç savaş, toplumsal terör, v.s.), ifa imkânsızlıkları, usul ve yasalarda yer alan sebepler, yasaklayıcı hüküm ve düzenlemeler nedeniyle kordon kanını saklama faaliyetini yerine getiremez ise sözleşme kendiliğinden sona erer. Ebeveyn, çocuk veya yasal vasiler bu durumda Kordon Kanı Bankasından maddi manevi tazminat, ücret iadesi vs her ne nam altında olursa olsun bir talepte bulunmayacağını kabul ve taahhüt eder. Bu durumda dondurulmuş olan kordon kanı ailenin anlaşma yapacağı yurt içinde başka bir kordon kanı bankasına, bedeli aile tarafından karşılanmak sureti ile nakil edilecektir. 10) Sözleşmenin sona ermesi halinde aile, kordon kanının bir başka saklama kuruluşunda muhafazası veya imhası yahut kendisine teslimine ilişkin talepte bulunabilir. Bu taleplerin yerine getirilmesi için ödenmesi gereken makul masraflar (hiç bir halde bu masrafların miktarı yıllık saklama ücretinden fazla olmayacaktır) aile tarafından karşılanır. Eğer sözleşmenin sona erme tarihinden itibaren 30 gün içinde aile tarafından bu masraflar karşılanmazsa, Kordon Kanı Bankası anılan kordon kanına ilişkin olarak imhası da dahil her türlü tasarruf yetkisine sahip olur. 11) Saklanan kordon kanı üzerinde, yalnız anne, baba ve çocuk hak sahibidir. Haciz ya da başka bir sözleşme ile bir dördüncü şahıs veya tüzel kişilik hak sahibi olamaz. 12) Kordon kanının, ileride herhangi bir hastalığın tedavisi için mutlaka uygun olduğu; yapılacak kordon kanı naklinin hastalığın tedavisinde başarılı olacağı ve kordon kanı naklinin kök hücre kullanılarak yapılan diğer tedavilere oranla çok avantajlı olduğu konusunda herhangi bir garanti verilmemiştir. Oldukça yeni ve deneysel bir yöntemdir konu tamamıyla tıbbi bilgi ve uygulamalarla zaman içinde olacak gelişmelere bağlıdır. Kordon Kanı Bankası veya herhangi bir görevlisi, konuyla ilgili genel belirlemelere sınırlama getirmeksizin, ebeveyne farklı bir tanıtımda veya teminatta bulunmamıştır.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 4 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 13)Saklanan kordon kanının tıbbi amaçlar dışında geri alımı için, Kordon Kanı Bankası nı, en az 60 gün önceden yazılı şekilde haberdar etmek kaydı ile geri isteme hakkı, anne, baba, çocuktadır. 14) Ebeveyn, Kordon Kanı Bankası na kusur atfedilemeyecek zarar ve ziyanlardan dolayı, maddi ve manevi tazminat, ücret iadesi talep etmeyeceğini ve kendisinin müşterek müteselsil sorumlu olduğunu kabul ve taahhüt eder. 15)Ebeveyn Kordon Kanı Bankası nın; doğumu yaptıran doktor, doğumevi, hastane personeli laboratuar personeli, kordon kanını alanlar ve nakledenler dâhil, başkalarının işlerinden sorumlu olmadığını kabul eder. 16) Ücretler: Üç aşamalı alınır. a) Kayıt ücreti : Kordon kanı toplama kiti ve laboratuar tetkik ücretlerini kapsar. Kan kültürü sonucu mikrop üremişse kayıt ücreti geri iade edilmez. Kan kültürü sonucu temiz çıkan örneğe dondurma yapılır ve işlem ücreti alınır. b) Dondurma ve işlem ücreti: Kanın dondurulması için gerekli sarf malzemesi ve işlem ücretidir. c) Yıllık Saklama ücreti: Dondurulmuş kordon kanının azot tanklarında saklanma ücretidir.saklama ücreti yıllık 100 dur (yüz euro). 17) Kordon Kanı Bankası, ebeveyn tarafından ödenen ücretleri, 16-a bendi hariç olmak üzere şu hallerde iade edilecektir; a) Testlerin, toplama ve saklamanın tavsiye edilebilir olmadığını göstermesi; b) Alınan kordon kanı 60 ml'den az olduğu zaman kordon kanı saklanamaz. Ebeveynin dondurulmuş kordon kanını saklamaktan vazgeçmesi durumunda sözleşmenin sona ermesi ile ilgili kurallar geçerlidir. Yapılmış olan ödemeler iade edilmez. 18) Kordon kanının tedavi için gerekmesi halinde ebeveyn, kordon kanının naklini Kordon Kanı Bankası ndan yazılı bildirimle en az 7 gün önceden talep edebilir. Bildirim, kordon kanını kullanacak hastanenin ve doktorun adını, adresini ve onayını içermelidir. Kordon Kanı Bankası, standartlar uyarınca kordon kanını nakil ve transfer için hazırlar. Ebeveynin, kordon kanının hazırlanması ve transferine ilişkin masrafları ödemesini takiben Kordon Kanı Bankası nakli gerçekleştirir. 19) Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği nin (Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866) 19. Maddesinin 3. Bendine göre; kordon kanı hak sahibinin aksi beyanı olmaması durumunda kordon kanının saklama süresi 12 yıldır. Kordon kanı hak sahibinin aksi beyanı olmadığı taktirde saklama tarihinden 12 yıl sonra kordon kanı allojenik kullanıma açılacaktır. İş bu sözleşmenin bu şekilde imzalanmış olması aksi beyanın olmadığı anlamına gelmektedir.
Doküman No: P02- F01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 11/08/2021 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 11/08/2016 Sayfa No: 5 / 5 KORDON KANI SAKLAMA SÖZLEŞMESİ 20) Kordon kanı alınan bebek, 18 yaşına gelinceye kadar ailesi; 18 yaşından sonra veya kanunen daha erken reşit olma hallerinde kişinin kendisi saklamaya alınan kordon kanı ile ilgili olarak hukuksal hakka sahiptir. Otolog amaçla saklanan kordon kanı sahiplerinin ölümü halinde de hakları varislerine geçer. 21) Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği nin (Resmi Gazete: 5 Temmuz 2005 SALI - Sayı : 25866) 25. Maddesine göre; Kordon Kanı Bankası, sakladığı kordon kanı vericilerinin adres ve kimlik bilgileri ile HLA tipi bilgilerini kodlanmış halde ayrı ayrı saklamakta ve veri güvenliğini sağlamaktadır. Bununla ilgili tüm güvenlik tedbirleri alınmıştır. 22) Taraflar arasında doğacak ihtilaflarda İstanbul mahkemeleri ve icra daireleri yetkilidir. Bu sözleşmenin herhangi bir hükmünün geçersizliğinin kararlaştırılmasında diğer hükümler geçerliliklerini koruyacaktır. 23) Bu sözleşme 23 maddeden ibaret olarak 2 nüsha tanzimle, aile tarafından okunup, kabul ve taahhüt edilerek imza altına alınmıştır. Kabul ediyorum. / /20 Verici Ebeveyn İmzası ONKİM Kök Hücre Teknolojileri Tic. ve San. A.Ş. Mesul Müdür
Doküman No: P02-F02 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1 / 2 KORDON KANI VERİCİ ANNE İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Verici Bilgileri: Verici Anne Adı ve Soyadı: Verici Anne TC Kimlik Numarası: Verici Anne Dosya Numarası: Verici Anne Adresi: Verici Anne Telefon No: Kordon Kanı Sahibi Çocuğun Adı ve Soyadı: Kordon Kanı Sahibi Çocuğun Dosya Numarası: Sorumlu Doğum Doktorunun Adı ve Soyadı: Kordon Kanı Saklama Koşulu: Herkese Açık Bağış (Allojenik): Sadece Sahibi Çocuğa Ait (Otolog): Kordon kanı, hastalıklarının tedavisi için kök hücre nakline ihtiyaç duyan ya da duyacak olan hastalar için, kök hücre kaynağı olarak kullanılmak üzere saklanmaktadır. Gelecekte başka bazı amaçlarla kullanımı söz konusu olabilirse de, halen bu amaçla saklanmasına neden olabilecek kesin bilimsel veriler oluşmamıştır. Bugünkü bilimsel veriler, kordon kanının, bilinen bir hastalığı yoksa kendi çocuğunuz için kullanılmasının düşük bir ihtimal olduğunu ve kullanılması gerektiğinde de özellikle bazı hastalıkların tedavisinde, saklattığınız kök hücrelerinin başkalarına ait kök hücreler kadar etkili olamadığını da göstermektedir. Gelecekte çıkabilecek bazı rahatsızlıklar için kullanmak isteyeceğiniz kordon kanının, o rahatsızlıklara yönelik özellikleri şimdiden taşımaya başlamış olabileceği de bir gerçektir. Mevcut araştırmalara göre saklatmış olduğunuz kordon kanının çocuğunuz için kullanılma ihtimali 20.000 kordon kanında bir kadardır.
Doküman No: P02-F02 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 2 / 2 KORDON KANI VERİCİ ANNE İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU Kordon kanı bugünkü veriler ışığında 12 yıla kadar sağlıklı olarak saklanabilmektedir. Ancak mevcut yöntemlerle toplanan kordon kanları içerisindeki kök hücre miktarı 40 kg üzerindeki hastalar için yeterli olamamaktadır. Bu nedenle 12 yıllık bir saklama süresi sonunda, saklatmış olduğunuz kordon kanı sizin çocuğunuz için yetersiz kalabileceğinden, başka bir gerekçeyle saklanmasına devam edilmesi için başvurmazsanız, kordon kanı ihtiyaç duyan başka hastaların kullanımına açık olacaktır. İsterseniz daha önce de saklatmakta olduğunuz kordon kanını başkalarının kullanımına açabilirsiniz. Kordon kanınız 3 aşamalı olarak saklanmaya alınacaktır: 1. Aşama: Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı doktorunuzun izin vermesi ve aile ve gebelik öykünüzde kordon kanını saklamaya engel bir durumun olmaması kaydıyla, doğumdan 2 ay önce yapılacak bulaşıcı sarılık, AIDS, sifiliz ve diğer bazı bulaşıcı hastalık testlerinizin (HbsAg, HCV, HIV, Sifiliz, CMV) uygun çıkması ve gebeliğinizin 35 haftayı tamamlamasından sonra kordon kanı saklatmaya uygun olduğunuza dair birinci aşamayı tamamlamış olacaksınız. 2. Aşama: Doğum esnasında doktorunuzun son onayı vermesi, boşalan gebelik kesesi suyunun (amniyon mayi) temiz olması, bebek kilosunun 2000 gr. dan fazla olması, en az 60 cc. kordon kanı alınması halinde ikinci aşamayı tamamlamış olacaksınız. 3. Aşama: Kordon kanı ilk iki aşamayı geçtikten sonra, bu kandan yapılacak analizlerde en az %90 canlılık ile 2 x106 canlı kök hücrenin tespit edilmesi ve yukarıda bahsedilen bulaşıcı hastalık testlerinin uygun çıkmış olması halinde geçici saklamaya, yapılan kültür testlerinde de 24-48 saat sonunda sonuçların negatif çıkması ile de kalıcı saklamaya alınacaktır. Bu noktadan sonra alınan kordon kanını eğer otolog (çocuğunuzun kullanımı için saklatıyorsanız) toplama, işleme ve yıllık saklama ücretini ödemeyi kabul etmiş olacaksınız. Bu ücret sosyal güvenlik kuruluşları veya sigorta sistemleri tarafından karşılanmayacaktır. Otolog amaçlı saklanan kanların yıllık saklama ücretinin, son ödeme tarihini takip eden 18 ay içerisinde ödenmemesi halinde, kordon kanı allojenik kullanıma açılacaktır (Başkalarının adına kullanım yetkisi aşağıda tanımlanan koşullarda kanın saklandığı bankadan Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemine devredilecektir). Ayrıca 12 yıl dolmadan önce de saklatmakta olduğunuz kordon kanını ihtiyaç duyanların kullanımına verebilirsiniz. 12 yıllık süre öncesinde onayınız olmaksızın hiçbir şart ve koşul altında kordon kanı ve vericiye ait bilgiler devredilemez ve kordon kanı verilemez. Otolog amaçlarla saklanan kordon kanı sahiplerinin ölümü halinde de hakları varislerine aittir. Kordon kanının bir başka kullanıcıya açılması halinde bir ücret talep edemeyeceğiniz gibi, alıcının ya da vasilerinin onayı olmadıkça kordon kanınıza ihtiyacı bulunan kişiyi tanıma hakkını da talep edemeyeceksiniz. Bilgilendirilmiş olur formunu okudum, anladım. Kabul ediyorum. / /20 Verici Ebeveyn İmzası
Doküman No: P02- F03 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/1 KORDON KANI TOPLANMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLME ONAY FORMU Ben / Biz : kendim/kendimiz ve doğacak çocuğum/çocuğumuz adına Kordon Kanı Bankası nın çocuğumun/çocuğumuzun doğumundan sonra göbek bağı (kordon) kanının alınmasına, gerekli işlemlerin yapılmasına ve gelecekte kullanılmak üzere dondurularak saklanmasına izin veriyorum/veriyoruz. 1. Saklama Sözleşmesi çocuğum doğduktan sonra kordon kanına uygulanan testleri, yapılan işlemleri, dondurmayı ve saklamayı kapsamaktadır. Kordon kanının rutin olarak doğumdan sonra çöpe atıldığını biliyorum. Ben çocuğumun kordon kanının alınmasını ve gelecekte çocuğumun ya da bir aile bireyimin tedavisinde kullanılabilmek üzere saklanmasını tercih ediyorum. 2. Çocuğumun kordon kanının Kordon Kanı Bankası tarafından gönderilen kordon kanı alma/taşıma kitinde belirtildiği şekilde alınmasını rica ediyorum. Yetkili kişilerin kordon kanını plasenta dışarı atılmadan önce ya da atıldıktan sonra alacaklarını ve bu işlemin beş ile on dakika arasında süreceğini biliyorum. Kordon kanı toplanmasının bebeğe ve anneye herhangi bir rahatsızlık veya acı vermeyeceğini ve doğuma herhangi bir zararı olmadığını anlıyorum. Kordon kanı alınırken mantar, bakteri ile kontaminasyon ya da anne kanı ile karışma riski olduğunu ve alınma işleminin başarılı olacağı konusunda bir garanti olmadığını biliyorum. Bunlarla birlikte, bütün uygulama konusunda, Kordon Kanı Bankası nın yapacağı bütün işlemler hakkında ve imzalayacağım Göbek Bağı Kanı Dondurma ve Saklama Sözleşmesi ile ilgili tamamıyla bilgilendirildim. 3. Çocuğumun kordon kanının, Kordon Kanı Bankası tarafından işleme tabi tutulmasının ve saklanmasının sadece benim rızamla olduğunu ve alınma işlemlerinden Sözleşmedeki şartlara uygun biçimde vazgeçebileceğimi biliyorum. 4. Kordon Kanı Bankası, alınan bütün kordon kanlarında gerekli ve uygun gördüğü TESTLERİ YAPACAKTIR. Yukarıdaki sıralı dört maddedeki bilgileri./../.. tarihinde okudum ve konu hakkındaki aklıma gelen tüm sorular cevaplandırılmış olarak imzaladım. Annenin adı ve imzası: Babanın adı ve imzası:
Doküman No: P02- F04 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/1 TAAHHÜTNAME Bankanın iflası, tasfiyesinin istenmesi, kapatılması veya kendi iradesi ile faaliyetine son vermesi hallerinde, dondurulmuş olan kordon kanı, banka tarafından ailenin talep ettiği başka bir Kordon Kanı Bankasına nakledilir. Savaş gibi olağanüstü haller hariç diğer tabii afetler ve/veya kusur nedeniyle kordon kanının kullanılamaz hale gelmesi durumunda, kordon kanı toplanmış olan çocuğun tıbbi ihtiyacının doğması halinde, bankanın yurt içi ve yurt dışı kaynaklardan uygun dokunun tedariki için gerekli her türlü işlemi yapmayı ve masraflarını karşılamayı kabul ve taahhüt eder. Banka bu taahhüdünü, uygun sigorta poliçesi ile teyit etmiştir. Verici Bilgileri: Verici Anne Adı ve Soyadı: Verici Anne Kimlik Numarası: Verici Anne dosya Numarası: Verici Anne Adresi: Verici Anne Telefon No: Kordon Kanı Sahibi Çocuğun Adı ve Soyadı: Kordon Kanı Sahibi Çocuğun Dosya Numarası: Sorumlu Doğum Doktorunun Adı ve Soyadı: Kordon Kanı Saklama Koşulu: Herkese Açık Bağış (Allojenik): Sadece Sahibi Çocuğa Ait (Otolog): ONKİM Kök Hücre Teknolojileri Tic. ve San. A.Ş. Mesul Müdür Kabul ediyorum. / /20..
Doküman No: P02- F09 Yayın Tarihi: 18/12/2013 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/1 REFERANS LABORATUVAR KULLANIMI İÇİN AİLE ONAY FORMU Ben / Biz; ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ nde bebeğimize ait kordon kanına yapılan aşağıda adı geçen rutin analizlerin, ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ nde yapılmayan analizler, cihaz arızası gibi nedenlerden dolayı gerçekleştirilemediği durumlarda ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ nin Referans Laboratuvar kullanmasına izin veriyoruz. Analiz Adı Kan Sayımı Kan Kültürü CD 34 / 45 Sayımı CD 34 / 45 Canlılık Analizi Seroloji Testleri (HbsAg, HCV, VDRL, HIV,CMV) Annenin adı ve imzası: Babanın adı ve imzası:
Doküman No: P02- F16 Yayın Tarihi: 05/05/2015 Geçerlilik Tarihi: 05/05/2020 Revizyon No: 00 Revizyon Tarihi: - Sayfa No: 1/1 UYGUN OLMAYAN ÖRNEK ÇALIŞMA, SAKLAMA ve İMHA ONAY FORMU Ben / Biz; ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ nde bebeğimize ait kordon kanından elde edilen sonuçların, T.C. Sağlık Bakanlığı Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği ne (Sayı:25866 - Tarih:05.07.2005) aykırı olan aşağıda işaretlemiş olduğum koşullarda bulunması durumunda çalışılmasını / saklanmasını / imha edilmesini / Ar-Ge amaçlı kullanılmasını kabul ediyorum. Spesifikasyon Adı Spesifikasyon Sonuç Kordon kanı miktarı 60 ml Min. 50 ml Hücre Miktarı 2 x 10 6 hücre 2 x 10 6 hücre Gebelik haftası 35 hafta 35 hafta Bebek ağırlığı 2000gr 2000gr Çalışılmasını / Saklanmasını İstiyorum Çalışılmasını / Saklanmasını İstemiyorum. İmha edilmesini kabul ediyorum İmhası durumunda Ar- Ge Amaçlı kullanılması için bağışlıyorum ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ nde bebeğimize ait kordon kanından elde edilen sonuçların, T.C. Sağlık Bakanlığı Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği ne (Sayı:25866 - Tarih:05.07.2005) aykırı olan aşağıda koşullarda bulunması durumunda imha edilmesini kabul ediyorum. Spesifikasyon Adı Spesifikasyon Sonuç Kordon kanı miktarı 60 ml 50 ml Hücre Canlılığı % 90 % 90 Kan Kültürü Negatif Pozitif Anti- HBc (Hepatit B Antikoru) Negatif Pozitif HbsAg (Hepatit B Yüzey Antijeni) Negatif Pozitif HIV- 1 ve 2 Antikoru + p24 Antijeni Negatif Pozitif Anti-HCV (Hepatit C Virüsü Antikoru) Negatif Pozitif Anti CMV IgM (Sitomegalovirüs) (Kordon Kanında) Negatif Pozitif Anti CMV IgG (Sitomegalovirüs) (Anne Kanında) Negatif Pozitif Sifilis (RPR ve TpHA veya TpIgG) Negatif Pozitif Amniyon sıvısı Berrak Bulanık Annenin adı ve imzası: Babanın adı ve imzası:
Doküman No: P02- F21 Yayın Tarihi: 09/02/2017 Geçerlilik Tarihi: 09/02/2021 Revizyon No: 00 Revizyon Tarihi: - Sayfa No: 1/3 KORDON KANI HEKİM ONAY FORMU SORUMLU HEKİM Adı Soyadı Adresi Telefon Faks DOĞUMUN YAPILDIĞI HASTANE Hastane Adı Adresi DOĞUMLA İLGİLİ BİLGİLER Toplama Seti Lot No Doğum Şekli Normal ( ) Sezaryen ( ) Amniyon Sıvısı Berrak ( ) Kanlı ( ) Bulanık ( ) Herhangi bir doğumsal bozukluk var mı? Plasentanın 3 damarı var mı? Gestasyonel yaş Evet ( ) Belirtiniz:.. Evet ( ) Hayır ( ) Hayır ( ) Sayıyı Belirtiniz:.. Cinsiyet Kız ( ) Erkek ( ) Doğum Kilosu / Boyu Doğum Tarihi / Saati Doğumla ilgili varsa ek bilgi.. /.... /.. Kordon Kanı Alan Doktor Adı Soyadı (Kaşe) Tarih / İmza
Doküman No: P02- F21 Yayın Tarihi: 09/02/2017 Geçerlilik Tarihi: 09/02/2021 Revizyon No: 00 Revizyon Tarihi: - Sayfa No: 2/3 KORDON KANI HEKİM ONAY FORMU ANNE İLGİLİ BİLGİLER Adı Soyadı Kan Grubu Anne Yaşı Anne Protokol No Adresi Telefon Bebeğin Adı Soyadı Bebeğin Dosya Numarası Lütfen sorulara bebeğiniz ve kendi sağlığınızı düşünerek cevap veriniz. 1. Solunum sistemini ilgilendiren bir hastalık öykünüz var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise rahatsızlığınızın adını yazınız:.. 2. Cinsel yolla bulaşan hastalık öykünüz var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise rahatsızlığınızın adını ve geçirdiğiniz seneyi yazınız:.. 3. Sizde ve / veya ailenizde tüberküloz testi (+) olan var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen yakınlık derecesini yazınız:.. 4. Ailede daha önce tüberküloz tedavisi alan oldu mu? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen yakınlık derecesini yazınız:.. 5. Geçirilmiş kan hastalığı öykünüz var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen açıklayınız:.. 6. Daha önce kanser tanısı aldınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen tipini / yılını/ tedavi metodunu yazınız: 7. Ailede kanser öyküsü var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen akrabalık derecesini/ tipini / yılını/ tedavi metodunu yazınız: 8. Yakın zamanda size kan nakli yapıldı mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise kaç ünite / ne zaman yapıldı: 9. Bugüne kadar yapılan testlerde HIV (+) sonuç alındı mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ne zaman ve ileri test yaptırdınız mı? 10. Geçirilmiş hepatit (Sarılık) öykünüz var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise tipi ve yılı :
Doküman No: P02- F21 Yayın Tarihi: 09/02/2017 Geçerlilik Tarihi: 09/02/2021 Revizyon No: 00 Revizyon Tarihi: - Sayfa No: 3/3 KORDON KANI HEKİM ONAY FORMU 11. Daha önce karaciğer hastalığı geçirdiniz mi? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise lütfen adını/ yılını yazınız: 12. Alkol kullanma alışkanlığı var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise sıklığı: 13. Sigara kullanma alışkanlığı var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise sıklığı: 14. Sürekli kullandığınız ilaç var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ilaç adı / süre: 15. Hamilelik döneminde ilaç kullanımı var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ilaç adı / süre: 16. Bu ilk gebelik mi? Evet ( ) Hayır ( ) Hayır ise kaçıncı gebelik: Sayı:.. sezaryen.. küretaj.. düşük 17. Amniyosentez öykünüz var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise bu gebeliğinizde yaptırdınız mı? 18. Daha önce kan bağışı yaptınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ne zaman? 19. Kan bağışı yapmak isteyip de geri çevrildiğiniz oldu mu? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise nedenini yazınız: 20. Bugüne kadar sıtma tedavisi için ilaç kullandınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ne zaman / ne kadar süre ile 21. Daha önce kordon kanı saklattınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise ne zaman / nerede Verdiğim bilgilerin doğruluğunu taahhüt ediyorum. Anne Adı Soyadı Tarih / İmza
Doküman No: P02- F05 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/2 ÖDEME VE SÖZLEŞME SÜRELERİ 1) İLETİŞİM BİLGİLERİ Baba Adı: Anne Adı: Ev / İş Telefonu: Bebek Adı: Temsilci: Fatura Tarihi: Telefon: Telefon: E-Posta: Doğum Tarihi: Hastane: Fatura No: 2) SAKLAMA SÖZLEŞME SÜRESİ Yıl için saklama sözleşme süresi karşılıklı imza altına alınmış olup, istendiği takdirde devam eden yıllarda sözleşme uzatılacaktır. 3) TERCİH EDİLEN ÖDEME ŞEKLİ Seçenek Tutar Ödeme Ödeme Şekli 500.-TL Kit Bedeli 1250-TL Göbek Kordonu Saklama Bedeli 2750-TL Kordon Kanı Saklama Bedeli (Kit Bedeli (Nakit, K.K. Tek Çekim, Dahil) Banka Havalesi, Akbank- 4000-TL Kordon Kanı ve Göbek Kordonu Saklama Yapı Kredi- Garanti 5 Bedeli taksit) 4000- Göbek Kordonundan Mezenkimal Kök Hücre Üretimi 1450-TL Göbek Kordonu Saklama Bedeli 2950-TL Kordon Kanı Saklama Bedeli 4200-TL Kordon Kanı ve Göbek Kordonu Saklama Diğer Banka Kartlarına 5 Bedeli Taksit 4200- Göbek Kordonundan Mezenkimal Kök Hücre Üretimi.. Yıllık Saklama Bedeli Peşin 4) KREDİ KARTI BİLGİLERİ Banka Adı : Kart No: Geçerlilik: Güvenlik Kodu : _ Kart Tipi: Amerikan Express Mastercard Visa
Doküman No: P02- F05 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 2/2 ÖDEME VE SÖZLEŞME SÜRELERİ 5) KREDİ KARTI ÖDEME İZNİ Ben,. Onkim A.Ş. tarafından verilen hizmet için yapılması gereken ödemelerin yukarıda numarasını verdiğim kredi kartımdan alınmasını ve bu konuda bütün sorumluluğu kabul ediyorum. 6) AÇIKLAMALAR Not:Otolog saklama için, ilk yıl bitiminden itibaren, Kordon kanı saklanması için yıllık sabit 100 Euro nun (veya karşılığı olan TL nın) ve Göbek kordonu saklanması için yıllık sabit 100 Euro nun (veya karşılığı olan TL nın) her yıl sözleşme tarihinden itibaren 1(bir) ay süre içinde belirtilen şirket hesaplarına yatırılması gerekmektedir. İmza : Tarih : Yukarıdaki ödeme planına uyulmadığı durumunda, Onkim A.Ş. İstanbul Mahkemeleri ve icra dairelerinde hukuki yollara başvuracaktır.
Doküman No: P02-PL01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/2 YILLIK ÖDEME PLANI 1. İLETİŞİM BİLGİLERİ Baba Adı: Anne Adı: Ev / İş Telefonu: Bebek Adı: Telefon: Telefon: E-Posta: Doğum Tarihi: Otolog kordon kanı saklanması için ilk yıl bitiminden itibaren her yıl, 100 Euro ya da karşılığı Türk Lirası nın, sözleşme tarihini izleyen 1(bir) ay içerisinde Onkim hesaplarına yatırılması ya da kredi kartından ödenmesi gerekmektedir. Otolog göbek kordonu saklanması için ilk yıl bitiminden itibaren her yıl, 100 Euro ya da karşılığı Türk Lirası nın, sözleşme tarihini izleyen 1(bir) ay içerisinde Onkim hesaplarına yatırılması ya da kredi kartından ödenmesi gerekmektedir. 2. KREDİ KARTI BİLGİLERİ Banka Adı : Kart No: Geçerlilik: Güvenlik Kodu : _ Kart Tipi: Amerikan Express Mastercard Visa 3. KREDİ KARTI ÖDEME İZNİ Ben,. Onkim A.Ş. tarafından verilen hizmet için yapılması gereken ödemelerin yukarıda numarasını verdiğim kredi kartımdan alınmasını ve bu konuda bütün sorumluluğu kabul ediyorum.
Doküman No: P02-PL01 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 02 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 2/2 YILLIK ÖDEME PLANI 4. ÖDEME PLANI 4.1. KORDON KANI ÖDEME PLANI (Yıllık 100 ) Banka Adı Fatura Tarihi Fatura No Tutar Tarih TOPLAM 4.2. GÖBEK KORDONU ÖDEME PLANI (Yıllık 100 ) Banka Adı Fatura Tarihi Fatura No Tutar Tarih TOPLAM İmza : Tarih : Yukarıdaki ödeme planına uyulmadığı durumunda, Onkim A.Ş. İstanbul Mahkemeleri ve icra dairelerinde hukuki yollara başvuracaktır.
Doküman No: P02- F07 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/1 KORDON KANI / GÖBEK KORDONU TESLİM TUTANAĞI Onkim Müşteri İlişkileri ve Lojistik Yetkilisi olarak aşağıda bilgileri bulunan Kordon Kanını ve / veya Göbek kordonunu elden teslim aldığımı beyan ederim. Anne Adı - Soyadı Baba Adı - Soyadı Bebek Adı - Soyadı Doğum Tarihi Hastane İl Kan Torbası Hasarlı Sağlam Aile/ Vasi Adına Teslim Eden Tarih / İmza Onkim Kök Hücre Teknolojileri Adına Teslim Alan Tarih / İmza
Doküman No: P02- F07 Yayın Tarihi: 07/03/2012 Geçerlilik Tarihi: 01/09/2019 Revizyon No: 01 Revizyon Tarihi: 01/09/2014 Sayfa No: 1/1 KORDON KANI / GÖBEK KORDONU TESLİM TUTANAĞI Onkim Müşteri İlişkileri ve Lojistik Yetkilisi olarak aşağıda bilgileri bulunan Kordon Kanını ve / veya Göbek kordonunu elden teslim aldığımı beyan ederim. Anne Adı - Soyadı Baba Adı - Soyadı Bebek Adı - Soyadı Doğum Tarihi Hastane İl Kan Torbası Hasarlı Sağlam Aile/ Vasi Adına Teslim Eden Tarih / İmza Onkim Kök Hücre Teknolojileri Adına Teslim Alan Tarih / İmza
Doküman No: P19- F01 Yayın Tarihi: 05/05/2015 Geçerlilik Tarihi: 05/05/2020 Revizyon No: 00 Revizyon Tarihi: - Sayfa No: 1/1 NUMUNE ALMA İZLENEBİLİRLİK FORMU Numune Alma Numunenin Tanımı: Kordon Kanı Göbek Kordonu Deri Biyopsi ve Periferik Kan Numune Alımının Yapıldığı Hastane: Numune Alım Tarihi: Numune Teslim Alma Saati: Numune Alımını Yapan Adı-Soyadı: Numune Alımını Yapan İmzası: Numune Kuryeye / Kargoya Teslimi Kurye / Kargo Firması Adı: Numune Teslim Saati: Numune Teslimatını Yapan Adı-Soyadı: Numune Teslimatını Yapan İmzası: Numunenin ONKİM KÖK HÜCRE TEKNOLOJİLERİ ne Teslimi Numune Teslim Tarihi: Numune Teslim Saati: Numuneyi Teslim Alan Adı-Soyadı: Numune Alan İmzası: