KORDON KANI BANKASI FORMU

Transkript

1 KORDON KANI BANKASI FORMU Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:1/9

2 VERİCİ NO BAŞVURU TARİHİ VERİCİ (Bebek): T.C. Kimlik No Cinsiyeti Kız Erkek *T.C. Kimlik numarası bebeğin nüfus kağıdı çıkartıldıktan sonra ATİ Teknoloji ye bildirildiğinde doldurulacaktır. ANNE: T.C. Kimlik No Doğum Tarihi Sosyal Güvenlik Kurumu Adres Telefon 1 Telefon 2 E-posta BABA: T.C. Kimlik No Doğum Tarihi Sosyal Güvenlik Kurumu Adres Telefon 1 Telefon 2 E-posta ATİBANK KORDON KANI SAKLATMA TERCİHİ: Otolog (Kordon Kanı Sahibine Ait) Allogeneik (Herkese Açık Bağış) KORDON KANI ALINMA TAKVİMİ: Öngörülen Kordon Kanı Alınma Tarihi ve Saati Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:2/9

3 ANNENİN VİRAL SEROLOJİ TESTLERİ Yaptırılması Zorunlu Testler Test Sonuç HBs Ag Anti- HBs Anti- HBc Ig M Anti- HCV HIV 1-2 VDRL CMV (IgG) Özel Testler (Doktorunun istemesi durumunda) Toxoplasma IgG IgM EBV (varsa) HTLV-I Pozitif Negatif Bilinmiyor *Lütfen test sonuçlarının bir nüshasını ekleyiniz. RİSK SORGULAMASI 1980 den bu yana İngiltere kaynaklı kan ve kan ürünü kullandınız mı? Altı aydan uzun süre yurt dışında yaşadınız mı? İngiltere veya İngiltere ye bağlı ülkelerde üç aydan fazla yaşadınız mı? Son bir yıldır sıtma bölgesinde bulundunuz mu/sıtma geçirdiniz mi? Son bir yıldır hepatitli biriyle yakın temasınız oldu mu? Son bir yıldır kan ve kan ürünü kullandınız mı? Son bir yıldır doku veya organ nakli yapıldı mı? Son bir yıldır aşı oldunuz mu? (Aşı türünü açıklamanızda belirtiniz.) Son bir yıldır Batı Nil virüsü ile ilgili hastalık geçirdiniz mi? Son bir yıldır kullanılmış iğne kullandınız mı/dövme yaptırdınız mı? Verem, Chagas hastalığı, Babesiosis tanısı aldınız mı? Kan donörü olarak red edildiniz mi? Hepatit B veya C, Sifilis, AIDS, HTLV testleriniz hiç pozitif oldu mu? Beyin ameliyatı oldunuz mu? Hiç insan kaynaklı hipofiz hormonu kullandınız mı? Afrika da bulundunuz mu? Evet olarak verilen yanıtların açıklaması: Anne Baba Evet Hayır Evet Hayır Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:3/9

4 TIBBİ ÖYKÜ Çekirdek Aile Anne Ailesi Baba Ailesi Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Devamlı kan transfüzyonu yapılan biri var mı? Evet ise kim/neden? Aplastik Anemi Fankoni Anemisi Dalağı alınan var mı? Evet ise kim/neden? Safra kesesi alınan var mı? Evet ise kim/neden? Orak Hücreli Anemi H Akdeniz Anemisi Bağışıklık Yetmezlik Tablosu Depo Hastalığı (Hunter, Hurler, Tay-Sachs, Osteopetrosis, Mannosidosis, Fucasidosis Newman Pick, Lesch-Nyham, Gaucher's, Leukodystrophies) Kan ve Kanama Hastalıkları Tanısı? Tanımlanmış bir genetik hastalık Creutzfeldt-Jakob Hastalığı Kan akrabalarında birden fazla kişide aynı hastalık var mı? Evet ise kimler? Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:4/9

5 Kordon Kanı Verici Anne için Bilgilendirilmiş Olur Formu Kordon kanı, hastalıklarının tedavisi için kök hücre nakline ihtiyaç duyan ya da duyacak olan hastalar için, kök hücre kaynağı olarak kullanılmak üzere saklanmaktadır. Gelecekte başka bazı amaçlarla kullanımı söz konusu olabilirse de, halen bu amaçla saklanmasına neden olabilecek kesin bilimsel veriler oluşmamıştır. Bugünkü bilimsel veriler, kordon kanının, bilinen bir hastalığı yoksa kendi çocuğunuz için kullanılmasının düşük bir ihtimal olduğunu ve kullanılması gerektiğinde de özellikle bazı hastalıkların tedavisinde, saklattığınız kök hücrelerinin başkalarına ait kök hücreler kadar etkili olamadığını da göstermektedir. Gelecekte çıkabilecek bazı rahatsızlıklar için kullanmak isteyeceğiniz kordon kanının, o rahatsızlıklara yönelik özellikleri şimdiden taşımaya başlamış olabileceği de bir gerçektir. Mevcut araştırmalara göre saklatmış olduğunuz kordon kanının çocuğunuz için kullanılma ihtimali kordon kanında bir kadardır. Kordon kanı bugünkü veriler ışığında 20 yıla kadar sağlıklı olarak saklanabilmektedir. Ancak mevcut yöntemlerle toplanan kordon kanları içerisindeki kök hücre miktarı 40 kg üzerindeki hastalar için yeterli olamamaktadır. Bu nedenle 12 yıllık bir saklama süresi sonunda, saklatmış olduğunuz kordon kanı sizin çocuğunuz için yetersiz kalabileceğinden, başka bir gerekçeyle saklanmasına devam edilmesi için başvurmazsanız, kordon kanı ihtiyaç duyan başka hastaların kullanımına açık olacaktır. İsterseniz daha önce de saklatmakta olduğunuz kordon kanını başkalarının kullanımına açabilirsiniz. Kordon kanınız 3 aşamalı olarak saklanmaya alınacaktır: 1. Aşama: Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı doktorunuzun izin vermesi ve aile ve gebelik öykünüzde kordon kanını saklamaya engel bir durumun olmaması kaydıyla, doğumdan 2 ay önce yapılacak bulaşıcı sarılık, AIDS, sifilis ve diğer bazı bulaşıcı hastalık testlerinizin (HBsAg, HCV, HIV, Sifilis, CMV) uygun çıkması ve gebeliğinizin 35 haftayı tamamlamasından sonra kordon kanı saklatmaya uygun olduğunuza dair birinci aşamayı tamamlamış olacaksınız. 2. Aşama: Doğum esnasında doktorunuzun son onayı vermesi, boşalan gebelik kesesi suyunun (amniyon mayi) temiz olması, bebek kilosunun 2000 gr. dan fazla olması, en az 60 cc. kordon kanı alınması halinde ikinci aşamayı tamamlamış olacaksınız. 3. Aşama: Kordon kanı ilk iki aşamayı geçtikten sonra, bu kandan yapılacak analizlerde en az %90 canlılık ile 2x10 6 canlı kök hücrenin tespit edilmesi ve yukarıda bahsedilen bulaşıcı hastalık testlerinin uygun çıkmış olması halinde geçici saklamaya, yapılan kültür testlerinde de saat sonunda Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:5/9

6 sonuçların negatif çıkması ile de kalıcı saklamaya alınacaktır. (Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği Ek- 1 Resmi Gazete Tarihi 05/07/2005 Sayı:25866) Bu noktadan sonra alınan kordon kanını eğer otolog (çocuğunuzun kullanımı için saklatıyorsanız) toplama, işleme ve yıllık saklama ücretini ödemeyi kabul etmiş olacaksınız. Bu ücret sosyal güvenlik kuruluşları veya sigorta sistemleri tarafından karşılanmayacaktır. Otolog amaçlı saklanan kanların yıllık saklama ücretinin, son ödeme tarihini takip eden 18 ay içerisinde ödenmemesi halinde, kordon kanı allojenik kullanıma açılacaktır (Başkalarının adına kullanım yetkisi aşağıda tanımlanan koşullarda kanın saklandığı bankadan Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemine devredilecektir). Ayrıca 12 yıl dolmadan önce de saklatmakta olduğunuz kordon kanını ihtiyaç duyanların kullanımına verebilirsiniz. 12 yıllık süre öncesinde onayınız olmaksızın hiçbir şart ve koşul altında kordon kanı ve vericiye ait bilgiler devredilemez ve kordon kanı verilemez. Otolog amaçlarla saklanan kordon kanı sahiplerinin ölümü halinde de hakları varislerine aittir. Kordon kanının bir başka kullanıcıya açılması halinde bir ücret talep edemeyeceğiniz gibi, alıcının ya da vasilerinin onayı olmadıkça kordon kanınıza ihtiyacı bulunan kişiyi tanıma hakkını da talep edemeyeceksiniz. Bilgilendirilmiş onay formunu ve Kordon Kanı Formu nu okuduğumu, anladığımı ve gerçeklere uygun olarak doldurduğumu kabul ediyorum. ANNE veya BABANIN ONAYI: İmza Tarih ve Saat Bu kısımdan önceki sayfaların ATİ Teknoloji ye Faks, E-posta veya Posta ile doğumdan önce ulaştırılması gerekmektedir. Telefon Faks E-posta info@atiteknoloji.com ATİ Teknoloji A.Ş. Trabzon Teknoloji Geliştirme Bölgesi Hastane Cad.. No:45 TRABZON Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:6/9

7 Bu sayfa DOKTORUNUZDAN bilgi alarak doldurulacak ve onaylatılacaktır. DOĞUMUN YAPILDIĞI SAĞLIK KURUMU Kurum Adı Adresi Telefon No DOĞUM ÖNCESİ ANNE BİLGİLER Evet Hayır Doğum öncesi son 48 Saat içinde antibiyotik kullanıldı mı? Doğum öncesi son 24 Saat İçinde antibiyotik kullanıldı mı? Son 24 Saat içinde annenin vücut ısısı 38.5 C aştı mı? DOĞUM VE BEBEK BİLGİLERİ Doğum Tarihi Doğum Saati Doğum Şekli Normal Sezeryan Tek İkiz Çoklu Doğum Ölüm İşlem İptal Doğum Sonucu Ağırlık (kg) Boy (cm) Cinsiyet Ağırlık (kg) Boy (cm) Cinsiyet DOĞUM SONRASI BEBEK İLE İLGİLİ SAĞLIK BİLGİLERİ Bebekte doğum sırasında Enfeksiyon var mı? Bebekte Peteşi/Rash var mı? Bebekte Hepato- splenomegali var mı? Doğum sonrası Bebeğin Isısı 38.5 C den fazla mıydı? Bebekte Konjenital Anomali var mı? İşlem iptali gerektirecek durum var mı? Gerekçe: Hayır Evet Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:7/9

8 KORDON KANI TOPLAMA İŞLEMİ BİLGİLERİ Plasenta 3 göbek kordonu damarına sahip miydi? Plasenta yırtık veya iltihaplı mıydı? (plasenta enfeksiyonu var mı?) Evet Hayır İşlem İptali Kordon Kanı Toplama Tarihi Başlama Zamanı Bitiş Zamanı Antikoagülan kullanıldıysa Kordon Kanı Miktarı (gr) (Antikoagülan dahil) Kordon Kanı Miktarı (ml) (Antikoagülan dahil) Adı Miktarı Açıklama: Açıklama: DOĞUMU YAPTIRAN DOKTOR / HEMŞİRE / EBE ONAYI İmza Tarih / Saat ALINAN KORDON KANI İLE İLGİLİ YORUM VE KARAR Kullanıma Uygun Kullanıma Uygun Değil İmha Edildi Gerekçe: DOKTOR ONAMI adlı,..dosya numaralı anne adayının doğacak çocuğunun kordon kanını ATİ Teknoloji de saklatma talebini uygun buluyorum. ATİ Teknoloji nin bu alanda gerekli işlemleri (toplama, işleme ve saklama) yapmasında sakınca görmüyorum. Doktor Adı ve Soyadı İmza ve Kaşe Ünvanı ve Branşı Telefon Kurumu ve Adresi Tarih: / / Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:8/9

9 Bu sayfa ATİ TEKNOLOJİ PERSONELİ tarafından doldurulacaktır. BAŞVURU ÖN KABUL KRİTERLERİ: 1- Annenin HBs Ag, Anti-HCV, HIV 1-2, Anti-HBc Ig M ve VDRL testleri kesinlikle negatif olmalıdır. 2- Doktorunun istemesi durumunda ek olarak CMV (CMV IgG), EBV, Toxoplazma IgM, HTLV- I antikor test sonuç belgeleri de başvuruya eklenmelidir. BAŞVURU ÖN KABUL DURUMU: Uygun Gerekçe: Uygun Değil KORDON KANININ BEKLEME VE TRANSFER SÜRESİNCE SAKLAMA KOŞULU Açıklama Oda Sıcaklığı +4 C OPERASYON BİRİMİ PERSONELİ SON ONAY İşlem Uygun İşlem Uygun Değil Gerekçe: İmza Personel Kodu ve Tarih Bankacılık Alan Sorumlusu İmza Personel Kodu ve Tarih Operasyon Kontrol Anne veya Baba Onay Onay Sayfa No:9/9