A1A. BELGE TALEP EDEN KURULUŞ / CERTIFICATE REQUESTED BY (2) Vergi Dairesi No/ Vat No : A1B. BAŞVURUDA BULUNAN KURULUŞUN TEMSİLCİSİ / APPLICANT S REPRESENTATIVE (Eğer varsa/ if any) A1C. FATURANIN KESİLECEĞİ ADRES / INVOICE ADDRESS (Eğer başvuruyu yapandan farklı ise/ if other than applicant) A2A. ÜRETİCİ / MANUFACTURER (Eğer başvuruyu yapandan farklı ise/ if other than applicant) Sayfa 1 / 5
A2B. ÜRETİM YERİ / FABRİKA / MANUFACTURING PLACE / FACTORY LOCATION (Eğer üreticiden farklı ise/ if other than manufacturer) A3A. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜN / MAMUL / CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT Belgelendirmeye Esas Doküman/ (Standard/Kriter vb) Basic Certification Document /(Standard/Criteria etc) Tescilli Marka /Trade Mark Ticari Model (varsa) Trade Model(if any) Ürün Adı/ Product Name Ürün Özellikleri(Sınıf/Tip/Tür/Cins vb.) Product Specifications(Class, Type etc) *Gerekiyorsa ek sayfa kullanınız/use additional sheet if necessary A.3.B. BELGE TALEP EDİLEN ÜRÜNLER İÇİN AYNİYET BEYANINIZ (VARSA)/ PRODUCT IDENTITY DECLARATION FOR CERTIFICATE REQUESTED PRODUCT (IF ANY) (Sadece Ayniyet beyanı kabul edilen ürünler için ayniyete esas Belge ve deney rapor numaralarını belirtiniz /Please indicate certificate and test report numbers demonstrating identity for only products identity declaration is accepted Belge No/Certificate No Deney rapor No/Test Report No A.3.C. BELGE TALEBİNİZ İÇİN KOSGEB DESTEK ONAYINIZ (VARSA)/ KOSGEB SUPPORT APPROVAL FOR CERTIFICATE REQUEST (IF ANY) Evet/Yes Başvuru Yapıldı/ Application was made Hayır/No Açıklama/Explanation: Sayfa 2 / 5
A4. TALEP EDİLEN BELGE / CERTIFICATE REQUESTED T* BELGE ÇEŞİDİ/CERTIFICATION TYPE TESCİLLİ MARKALAR /REGISTRATED MARKS ** 1.TÜRK STANDARDLARINA UYGUNLUK BELGESİ /CERTIFICATE OF CONFORMITY TO TURKISH STANDARDS 2. KRİTERE UYGUNLUK BELGESİ /CERTIFICATE OF CONFORMITY TO CRITERIA 3. TSE YILDIZ BELGESİ(***) / CERTIFICATE OF TSE STAR(***) 4. TSE ÇİFT YILDIZ BELGESİ(***) / CERTIFICATE OF TSE DOUBLE STAR(***) 5. HARMONİZE DOKÜMANLARA UYGUNLUK BELGESİ /TSE-HAR CERTIFICATE 6. ELEKTROMANYETİK UYUMLULUK BELGESİ / ELECTROMAGNETIC COMPATIBILITY CERTIFICATE EMU TSE EMC 7.ENEC BELGESİ / ENEC CERTIFICATE 8. Ex KALİTE UYGUNLUK BELGESİ/CERTIFICATE OF CONFORMITY TO TSE Ex QUALITY 9. E0 FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ/ E0 FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE 10.E1 FORMALDEHİT EMİSYON BELGESİ/ E1-FORMALDEHYDE EMISSION CERTIFICATE 11. GC İŞARETİ BELGESİ (****)/ GC MARK CERTIFICATE (****) 12. BİRİM DOĞRULAMA BELGESİ/ CERTIFICATE OF UNIT VERIFICATION 13. CCA- NTR BELGESİ /CCA- NTR CERTIFICATE 14. CB DENEY BELGESİ / CB TEST CERTIFICATE 15. DENEY BELGESİ / TEST CERTIFICATE 16. TİP BELGESİ/TYPE CERTIFICATE 17. DİĞER/OTHER (*) Taleblerinizi (X) işareti ile belirtiniz. In this section (**) Tescilli Markaların, diğer kullanım şekillerine, ilgili TSE please indicate the certificate by ticking you are requesting Belgelendirme Usul ve Esaslarına www.tse.org.tr dan ulaşılabilir. (***)Belge talep edilen ürün, TSE belgeli olmalıdır. Belgeli değil ise TSE başvurusu yapılmalıdır. (****) Başvuru sahibi kuruluşun, GC Başvuru-Ek Bilgi Formu nu doldurması gerekmektedir. A5. TALEP EDİLEN DEĞERLENDİRME TÜRÜ (Uygun olanı işaretleyiniz) TYPE OF EVALUATION REQUESTED (mark the appropriate one) İlk başvuru(yeni belge)/ First application (New certification) Kapsam genişletme/ Scope expanding Statü/Unvan Değişikliği/ Status/Title change Diğer/Other(Belirtiniz/Please Indicate) : Standart/Kriter Değişikliği/ Standard/Criteria changes Üretim Yeri değişikliği/ Manufacturing Place changes Ticari Marka değişikliği/ Trade Mark changes Sayfa 3 / 5
A6. BAŞVURUYA KONU ÜRÜN NUMUNELERİ (uygun olanı işaretleyiniz) TEST SPECIMENS (mark the appropriate one) Hazır/ready Tarihinde hazır olacak/ will be ready on: /../. A7. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYAN VE İMZASI / DECLARATION AND SIGNATURE OF THE APPLICANT TSE Belgelendirme Yönergesi, TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları ve TSE Ürün Belgelendirme Ücretlendirme Esasları ve Ücret Çizelgeleri ile TSE nin buna ilişkin diğer idari düzenlemelerinin bütün idari, mali, teknik ve hukuki hüküm ve şartları ile bunlarda yapılacak tüm değişiklikleri aynen kabul ettiğimizi ve yükümlülüklerimizi yerine getireceğimizi, başvuru ile ilgili TSE tarafından gerçekleştirilen hizmetler ve görevlendirilen heyetlerin ulaşım, konaklama ve harcırah giderlerine ait tahakkuk ettirilecek faturaları hiçbir ihtar ve ihbara lüzum bırakmadan ödeyeceğimizi, başvuru ile ilgili belgelendirmenin gerektirdiği bilgi, doküman ve mekanlara TSE tarafından görevlendirilecek uzman vb. kişinin/kişilerin erişimini sağlayacağımızı, başvuru konusu belgelendirme işlemlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili her türlü tedbiri alacağımızı, başvuruyla ilgili olarak istenen tüm idari ve teknik dokümanların ve bilgilerin tarafımızca eksik ve/veya hatalı teslim edilmesinden doğacak gecikme ve işlemlerin sonuçlarından sorumlu olacağımızı ve TSE adına görevlendirilen personel ile bu formda irtibattan sorumlu olarak beyan edilen kişi/kişiler tarafından başvuru konusu ile ilgili olarak yürütülecek her türlü iş ve işleme ait kayıt altına alınacak rapor ve benzeri tüm sonuçları kabul edeceğimizi, TSE adına görevli personele tüm bu işlemler esnasında her türlü kolaylığı sağlayacağımızı, başvuruda bulunduğumuz ürünle ilgili TSE tarafından belge, logo ve/veya marka kullanma yetkisi verilmeden ürün,numune ve bunların ambalajları ile reklam, katalog vb. fiziki veya dijital ortamlar üzerinde TSE ye ait marka, logo ve benzerlerini kullanmayacağımızı, her türlü anlaşmazlık halinde Türkiye Cumhuriyeti kanunları uygulanacağını, doğacak ihtilaf halinde ifa yeri mahkemeleri ve icra daireleri ile birlikte Ankara mahkemeleri ve icra daireleri de yetkili olacağını kabul ve taahhüt ederiz. /We, hereby, acknowledge that we exactly agree on each administrative, financial, technical and legal provisions and terms included in TSE Certification Directive, TSE Product Certification Procedures and Principles and TSE Product Certification Pricing Principles and Price Lists and other related administrative TSE arrangements together with amendments and changes to be made on the same and will fulfill our responsibilities; will pay invoices to be accrued for services to be provided by TSE in connection with the application, for travel, accommodation fees and other related allowance without giving rise to any notice or request; will make available information, documents and access to places required by certification process to person(s) to be assigned by TSE; will take each action and/or measure relating to occupational health and safety during the certification process; will be responsible for any delay arising from insufficient or faulty delivery of any administrative or technical document requested for the application and for results of related transactions; will agree on any report or similar document to be prepared for any work or procedure to be conducted in relation to the application by person(s) to be stated as the contact person in this form and other personnel to be assigned by TSE; will assist the personnel assigned by TSE in such work; will not use any TSE mark, logo, etc. on any product, sample and package of the same and any hard or soft promotion material such as catalogs before TSE grants the power to use the said certificate, logo and/or mark for any product, sample and their packages; that in case of any dispute courts and execution offices of where the agreement is made and Ankara Courts and execution offices will be competent and laws of Turkish Republic will apply. Yukarıda verilen bilgiler ve taahhütümüz çerçevesinde, hukuken sahibi bulunduğumuz ürün ve tescilli ticari marka(lar)/tescilli ürün ad(ları) için yaptığımız ürün belgelendirme başvurusunun TSE Belgelendirme Yönergesi ve TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları na uygun olarak değerlendirilmesini talep ederim./within the framework of the information provided above, we request evaluation of our product certification application for the products and registered trademark(s) / brand name(s) we legally own, in accordance with TSE Certification Directive and TSE Product Certification Procedures and Principles. Başvuru sahibi adına resmi yetkili olarak / Formally act on behalf of the applicant. Adı ve Soyad/ Name and Surname : Kaşe / Stamp : Tarih / Date: İmza / Signature : Sayfa 4 / 5
Lütfen aşağıdaki dokümanları TSE web sayfasından (www.tse.org.tr) inceleyiniz/please review the following documents from the TSE web site (www.tse.org.tr). * İlave Açıklamalar ve Teknik Dokümanlar için /Supplementary Technical Documents: İlave teknik dokümanlar konusunda Ürün Belgelendirme Başvuru Rehberine bakınız/for additional technical documents Please refer to Product Certification Aplication Guide from TSE web page (www.tse.org.tr). ** TSE Belgelendirme Yönergesi, ilgili TSE Ürün Belgelendirme usul ve esasları ve ilgili TSE Ürün Belgelendirme Ücretlendirme Esasları ve Ücret Çizelgeleri ni www.tse.org.tr web sayfasından inceleyiniz./ Please refer to TSE Certification Directive, TSE Product Certification Procedures and Principles and TSE Product Certification Pricing Principles and Price Lists from TSE web page (www.tse.org.tr). AŞAĞIDAKİ DOKÜMANLARI EKLEYİNİZ / ADD TO THIS DOCUMENT a) Başvuru sahibi kuruluşun yasal statüsünü gösteren resmi bir belge/an official document stating legal status of the applicant organization. b) Başvuru sahibi kuruluşu temsil ve ilzama yetkili olan kişinin/kişilerin imza sirküleri (Noter tasdikli)/book of authorized signature of the person(s) with representative and binding authority of the applicant organization c) Marka tescil belgesi onaylı sureti. /Notarised copy of certificate for registration of trademark. d) Başvuru sahibi kuruluş ile üretici kuruluş birbirinden farklı ise, aralarında yapılan sözleşme (Sözleşme, TSE Belgelendirme Yönergesi ve TSE Ürün Belgelendirme Usul ve Esasları nın bütün idari, mali, teknik, hukuki hüküm ve şartlarını aynen kabul edildiğine ve yükümlülüklerin yerine getireceği taahhütünü içermelidir.) /If the applicant organization and the owner of the production site are different from each other, the document showing the agreement between them. e) Avans dekontu/prepayment Receipt (TSE den belgeli kuruluşlardan istenmez.) f) Sektöre özel mevzuat şartlarının yerine getirildiğine dair, noter onaylı izin belgeleri suretleri/copies of documents signed by an authority, stating that legal legislation requirements are fulfilled related with the sector g)ayniyet beyanı/identity declaration Sayfa 5 / 5