Seramik ortodontik braketlerin Nd:YAG lazer ile hızlı sökümü

ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Seramik ortodontik braketlerin Nd:YAG lazer ile hızlı sökümü Gülhane Tıp Derg 2016;58:348-352 Gülhane Tıp Fakültesi 2016 doi:10.5455/gulhane.199776 Fidan Alakuş Sabuncuoğlu(*), Seyda Ersahan(**) ÖZET Bu çalışmanın amacı seramik ortodontik braketlerin iki farklı güçte Nd:YAG lazer ile sökümü için etkili bir yöntem geliştirmektir. Bu çalışmada 30 yeni çekilmiş insan daimi üstçene 1.küçük azı dişleri kullanıldı ve 10 luk rastgele üç gruba ayrıldı. I. grup kontrol grubu olup, lazer uygulaması yapılmadı. II. grup 2W gücündeki Nd:YAG lazer tarama metoduyla 5 saniye uygulandı, III: 3W gücündeki Nd:YAG lazer tarama metoduyla 5 saniye uygulandı. Dişler sonra kuronları açığa çıkacak şekilde dikey bir pozisyonda self cure akriliğe gömüldü. Polikristalin seramik raketler standart bir işlemle tüm dişlere yapıştırıldı ve grup II,III örnekleri bir Nd:YAG lazer ile tarandı. Tüm dişler makaslama bağlanma dayanımı (SBS) testine tabii tutuldu. Her bir örnek için artık adeziv indeksi (ARI) incelendi. İstatistikel analiz tek yönlü varyans analizi ve Tukey karşılaştırma testleri ile anlamlılık seviyesi 0.05 olacak şekilde yapıldı. Her bir grup için ortalama makaslama test sonuçları şöyledir: I, 13.30 ±1.05; II, 8.25 ±0.69; III, 5.97 ±0.77. I. grup (kontrol grubu) en yüksek SBS değerlerini gösterirken, III. grup (3W lı Nd:YAG lazer grubu) en düşük SBS değerlerini gösterdi ve grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlendi. Her bir örnek için ARI skorları değerlendirildi İstatiksel analizler anlamlılık seviyesi 0.05 ile tek yönlü varyans analizi ve Tukey testi kullanıldı. Mevcut Bulgular seramik ortodontik braketlerin sökümü için uygun özelliklerdeki Nd:YAG lazerden faydalanmanın mümkün olduğunu göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Makaslama bağlanma dayanımı, Nd:YAG lazer, debonding SUMMARY Rapid debonding of ceramic orthodontic brackets with a Nd:YAG laser The purpose of this study was to develop an effective method for debonding ceramic orthodontic brackets with two different power Nd:YAG laser. In this study 30 freshly extracted upper first premolar human teeth were used and randomly divided into three groups of 10. Group I was the control group, with no laser application performed; Group II, Nd:YAG laser with 2W for 5 seconds with the scanning method; Group III, Nd:YAG laser with 3W for 5 seconds with the scanning method. The teeth were embedded in self cure acrylic in a vertical position so that the crowns were exposed. Polycrystalline ceramic brackets were bonded to all teeth with a standard procedure and the teeth in group II and III were scanned with an Nd:YAG laser and then subjected to shear bond strength (SBS) test. The adhesive remnant index (ARI) was then evaluated for each specimen. Statistical analysis was performed using one-way analysis of variance and the post hoc Tukey tests, with the significance level set at 0.05. Mean shear bond values for each group were as follows: I, 13.30 ±1.05; II, 8.25 ±0.69; III, 5.97 ±0.77. While group I (control group) showed the highest SBS values, group III (Nd:YAG laser with 3W group) showed the lowest SBS values and a statistically significant difference was observed between groups. The evaluation of ARI scores demonstrated more adhesive was left on the enamel surface with Group I. The current findings indicate that it is possible to benefit from Nd:YAG laser with appropriate parameters for debonding ceramic orthodontic brackets Key words: Shear bond strength, Nd-YAG laser, debonding *Maraşal Çakmak Hastanesi Diş Servisi Erzurum/Türkiye **Beytepe Murat Erdi Eker Devlet Hastanesi, Oran Polikliniği Diş Servisi, Oran/Çankaya, Ankara/Türkiye Ayrı Basım İsteği: Fidan Alakuş Sabuncuoğlu Maraşal Çakmak Hastanesi Diş Servisi Erzurum/Türkiye (fidansabuncuoglu@yahoo.com.tr) Makalenin Geliş Tarihi: 21 Ağustos 2015 Kabul Tarihi: 08 Nisan 2016 Çevrim İçi Basım Tarihi: 30 Aralık 2016 Giriş Ortodontik tedavi gören erişkin hasta sayısı arttıkça, metal braketlere karşı estetik üstünlüğü olan seramik braketlerin kullanımı gündeme gelmiştir.1 Seramik braketlerin estetik, boyanma ve şekil değişimine karşı direnç ve yüksek bağlanma dayanımı avantajları geçmiş çalışmalarda bildirilmiştir (1-5). Ancak avantajlar arasında gösterilen bu yüksek bağlanma dayanımı, braketlerin sökümü sırasında birtakım sorunlara yol açabilir. Kopma bölgesi braket-yapıştırıcı ara yüzeyinden mine-yapıştırıcı ara yüzeyine taşınır. Mine-yapıştırıcı ara yüzeyinde meydana gelen kopmalarda minede hasar oluşma olasılığını artırmaktadır (3-5). Seramik braketlerin çıkarılması esnasında oluşabilecek hasarı en aza indirebilmek için mekanik (6), elektrotermal (7), ultrasonik (1,8) ve lazer debonding (2,9-12) gibi çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Mekanik debonding tekniği ilk geliştirilen teknik olup, özel penslerle sıyırma-bükme kuvveti uygulanması esasına dayanır. Kuvvet uygulama esnasında braket ve/veya minede oluşabilecek çatlak ve kırık gibi olası risklerinden dolayı günümüzde pek tercih edilmemektedir (1,13-15). Ultrasonik teknik ise ultrasonik ucun braket-yapıştırıcı ara yüzündeki yapıştırıcıyı aşındırması esasına dayanır (8). Alternatif olarak geliştirilen elektrotermal ve lazer debonding yöntemlerinin kullanım prensibi aynı olup, braket-rezin ara yüzeyindeki adeziv ısı enerjisinden yararlanılarak yumuşatılmakta ve braketin sökülmesini kolaylaştırmaktadır (16,17). Lazer yardımıyla braketlerin çıkarılmasında lazer ışını ile uygulanan enerji emilir ve braket üzerindeki ince tabakada ısıya çevrilir (2). Bu ısı enerjisi de yapıştırıcının yumuşamasını ve büzülmesini ve böylelikle de braketin daha kolay çıkarılmasını sağlar (2). Lazer kullanımı ile ilgili farklı lazer tipleri (2,9), enerji boyları (10,12), farklı braket tipleri (2,9) ve adezivler (9,10) kullanılarak birçok çalışma yapılmıştır. Tozlu ve ark nın (18) yaptıkları çalışmada, polikristalin seramik braket sökümünden önce taramalı şekilde uygulanan Er:YAG lazerin söküm aşamasında braketlerin makaslama bağlanma dayanımında (shear bond strength-sbs) azalmaya sebep olduğu ve minede hasar oluşturmadan daha kolay söküm yapıldığı sonucuna varılmıştır. Strobl ve ark (9) polikristalin ve monokristalin seramik braketler üzerinde yaptıkları çalışmada, söküm öncesi CO2 ve YAG lazer uygulamanın söküm esnasında uygulanan SBS değerini azalttığı ve monokristalin seramik braketlerin sökümü için polikristalin seramik braketlere göre daha az kuvvette lazer enerjisine gerek duyduğu sonucuna varılmıştır. Obata ve ark (19) yüksek atım ve normal atım uyguladıkları CO2 lazer hem in vivo hemde in vitro çalışmalarnda yüksek atım CO2 lazerin (2W,3W) daha etkili olduğu sonucuna varmışlardır. Ma T ve ark (12) ile Rickabaugh ve ark (20) yaptıkları çalışmada modifiye ettikleri söküm pens ve CO2 lazer uygulamalarının hemen ardından uyguladıkları sökümün daha etkili olduğu sonucuna 348 Aralık 2016 Gülhane Tıp Derg

varmışlardır. Mimura ve ark nın (10) iki farklı adeziv 2,2-Bis[4- (2-hidroksi 3-metakroloksipropoksi) fenil propan (BIS-GMA) ve metil metakrilat bazlı (MMA) kullanarak yaptıkları çalışmada ise diğer çalışmalardan farklı olarak CO2 lazer uygulama ile aynı anda söküm kuvveti uygulamışlardır. MMA grubunda BIS-GMA grubuna göre söküm sonrası diş üzerinde daha fazla adeziv kaldığı sonucuna varmışlardır. Hayakawa nın (21) çalışmasında ise 2.0J ya da daha fazla kuvvetteki Nd:YAG lazer kullanımının seramik braketlerin sökülmesinde etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. Bütün bu çalışmalar söküm öncesi lazer uygulanmasının söküm sırasındaki avantajlarını göstermektedir. Ancak kullanılan lazerin tipi ve lazer enerjisinin seviyesine göre, söküm sırasındaki SBS değerleri ve mine yüzeyinde kalan artık adeziv miktarı değişebilmektedir. Bu in-vitro çalışmada, polikristalin seramik braketlere söküm öncesi farklı enerji seviyelerinde Nd:YAG (2W ve 3W) lazer uygulamasının mine bağlanma dayanımı ve kopma tipleri üzerine etkisini değerlendirmek amaçlandı. Gereç ve Yöntemler Çalışmamızda 30 adet ortodontik tedavi amacıyla yeni çekilmiş, çürüksüz, sağlam üst çene 1. küçük azı dişi kullanıldı. Dişler mine yüzeyinde herhangi bir çatlak varlığı veya malformasyon mevcudiyeti açısından 20x büyütmede stereomikroskop (Discovery V8 Stereo,Carl Zeiss MicroImaging GmbH, Göttingen, Almanya) altında incelendikten sonra çalışmaya dahil edildi. Diş yüzeyindeki olası plak ve yumuşak doku artıkları yüzeyin su ve fırça yardımıyla temizlenmesiyle uzaklaştırıldı ve sonrasında da hazırlanan dişler test aşamasına geçene dek %0.1 timol lu solüsyonda bekletildi. Resim1:Akriliğe gömülmüş diş Resim2:Söküm öncesi lazer uygulanması 30 adet polikristalin alumina braket aynı araştırmacı tarafından yapıştırıldı (S.E.). Temizlenip kurutulmuş mine yüzeylerine ince bir tabaka halinde Transbond XT primer (3M Unitek, Monrovia, CA, ABD) uygulandı ve 10 saniye boyunca ışık cihazı (Demetron LC, SDS Kerr; light output: 400 mw/cm2) kullanılarak polimerize edildi. Braket kaidesine Transbond XT adezivi (Unitek/3M Dental Products, Monrovia, Calif.) konulup, polikristalin seramik braketler (Transcend series 6000, 3M Unitek, Monrovia, Calif) diş yüzeyinde uygun pozisyona getirilip hafifçe bastırılarak yerleştirildi ve artık adeziv keskin bir küret yardımıyla temizlendi. Adeziv braketin dört bir tarafından 10 saniye olacak şekilde toplam 40 saniye ışıkla polimerize edildi ve dişlerin kökleri mine yüzeyleri açıkta kalacak şekilde akrilik bloklara (Orthocryl, Dentaurum, Ispringen, Almanya) gömüldü (Resim 1). Braketler yapıştırıldıktan sonra örnekler 24 saat süreyle 37ºC de distile suda bekletildi. Sonrasında örneklere ağız ortamının ısısı ve nemini taklit etmek amacıyla, termal stres uygulamasına geçildi. Bu amaçla sıcaklık dereceleri sabitlenmiş iki ayrı su tankı ve örnekleri bu sulara batıracak şekilde bir düzenek hazırlandı. Hazırlanan örnekler 5 C ile 55 C sıcaklıktaki su banyolarına sırayla 500 kere batırılarak termal stres oluşması sağlandı. Her bir banyoda bekleme süreleri 20 saniye, banyolar arası transfer süreleri 10 saniye olacak şekilde ayarlandı. Örnekler rastgele 3 gruba ayrıldı. (I) Kontrol grubu örneklere koparma testinden (SBS testi) önce herhangi bir işlem uygulanmadı (n=10). (II) II. grup örneklere ise SBS testinden önce 2W gücünde Nd:YAG lazer ile braket üzerinde tarama yapıldı (n=10). 2W gücünde ve orta-kısa darbe modunda (MSP; 100 ms, 10 Hz, 2W) Nd:YAG lazer (2970-nm dalgaboyu; LightWalker, Fotona, Slovenya) ile hava ve suyla, kontak modunda, pulsasyon enerjisi 120 mj olacak şekilde ve braket yüzeyinden 2 mm uzaklıktan braket slotuna parelel olacak şekilde üst distal köşeden başlanıp, üst mezial braket kanatı ve alt mezial köşede sonlanacak şekilde ters S harfi 5 saniye uygulandı (Resim 2). (III) III. grup örneklere ise SBS testinden önce 3W gücünde Nd:YAG lazer ile braket üzerinde tarama yapıldı (n=10). 3W gücünde ve orta-kısa darbe modunda (MSP; 100 ms, 10 Hz, 3W) Nd:YAG lazer (2970-nm dalgaboyu; LightWalker, Fotona, Slovenya) ile hava ve suyla, kontak modda, pulsasyon enerjisi 120 mj olacak şekilde ve braket yüzeyinden 2 mm uzaklıktan braket slotuna parelel olacak şekilde üst distal köşeden başlanıp, üst mezial braket kanatı ve alt mezial köşede sonlanacak şekilde ters S harfi 5 saniye uygulandı (Resim 3). Örneklerin bağlanma dayanımı universal bir test cihazı ile değerlendirildi (Shimadzu Autograph AG-IS, Kyoto, Japan). Instron cihazının bıçak sırtı şeklinde sonlanan metal ucu, 0.5mm/dak hız uygulayacak şekilde diş-braket ara yüzeyine paralel olarak yerleştirildi ve SBS testi uygulandı. Elde edilen kırılma değerleri (Newton) kaydedilerek megapaskal a çevrildi (MPa=N/mm2 x 0,980665). Braketler söküldükten sonra kopma bölgesi ve kopma tipini belirlemek için kopma yüzeyleri 10 x büyütme ile stereomikroskop (Olympus SZ61; Olympus Optical Co, Tokyo, Japan) altında incelendi ve ARI (adhesive remnant index) sistemine göre 0 ile 3 arasında skor verildi (skor 0: Diş yüzeyinde hiç adeziv kalmamıştır, <%10; skor 1: Diş yüzeyinde %50 den daha az adeziv kalmıştır; skor 2: Diş yüzeyinde %50 den daha fazla adeziv kalmıştır; skor 3: Tüm adeziv diş yüzeyinde kalmıştır, >90%). İstatistiksel analiz Tüm istatistiksel hesaplamalar için MS Excel 2003 (MS Excel 2003 1985-2003 Microsoft Corporation) ve SPSS for Win Ver 2000 (SPSS INC, Chicago, IL, USA) paket programları kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov- Smirnov testi ile değerlendirildi. Gruplar arasında SBS testi açısından belirgin fark olup olmadığı, tek yönlü varyans analizi (One way ANOVA) ile test edildi. Gruplar arasında SBS testi açısından belirgin fark olduğunda hangi grubun farklı olduğu Tukey testi ile belirlendi. Anlamlılık derecesi P < 0.05 olarak kabul edildi. Bulgular Her bir grubun ortalama SBS değerleri, standart sapmaları, maksimum ve minimum değerleri Tablo 1 de sunuldu. Buna göre değerler sırayla; I, 13.30 ±1.05; II, 8.25 ±0.69; III, 5.97 ±0.77. Gruplar arasında farklılık belirlemek için tek yönlü ANO- VA ve Tukey testleri uygulandı (P < 0.05). III. grupta gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı ve en düşük SBS değeri (P < 0.05), I. grupta ise istatiksel olarak anlamlı (P < 0.05) en yük- Seramik Ortodontik Braketlerin Farklı Güçte Nd:YAG 349

sek SBS değeri tespit edildi. Grup I, II ve III arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (P < 0.001). Tablo 1: Gruplarda saptanan SBS değerleri, standart sapmaları, maksimum, minumum değerleri. SBS I. grup Sayı Ortalama Std. Sapma Max. Min. (kontrol) 10 13.30 1.05 14.7 11.56 II. grup 10 8.25 0.69 9.08 7.12 III. grup 10 5.97 0.77 6.89 4.26 ARI skorlamasına göre kopma analiz değerleri Tablo 2 de gösterildi. I. Gruptaki (kontrol grubu) örneklerin %30 unun mine yüzeyinin yarısından azı adezivle kaplı iken, %50 sinin yüzeyinin yarısından fazlası adezivle ve %20 sinde yüzeyin neredeyse tamamı adezivle kaplıdır. II. Gruptaki örneklerin %50 sinin mine yüzeyinin yarısından azı adezivle kaplı iken, %40 ının yüzeyinde neredeyse hiç adeziv artığı kalmamıştır. Ancak yine de örneklerin %10 unun yüzeyinin yarısından fazlası adezivle kaplıdır. III. Gruptaki örneklerin %50 sinin mine yüzeyinde neredeyse hiç adeziv artığı kalmamış iken, %40 ının mine yüzeyinin yarısından azı ve %10 unun yüzeyinin yarısından fazlası adezivle kaplıdır. Tablo 2: Grupların Artık Adeziv indeksi değerler Gruplar 0 1 2 3 I. grup 0 3 5 2 II. grup 4 5 1 0 III. grup 5 4 1 0 Skor 0: Diş yüzeyinde hiç adeziv kalmamış (<10%); Skor 1: Diş yüzeyinde %50 den daha az adeziv kalmıştır; Skor 2,: Diş yüzeyinde %50 den daha fazla adeziv kalmıştır; Skor 3: Tüm adeziv diş yüzeyinde kalmıştır (>90%). Tartışma Seramik braketler daha iyi bir estetik görüntüye sahip olsa da söküm sırasında mine ve braket kırıkları, çatlakları sık görülen problemlerdendir (1-5). Strobl ve ark (9) seramik braketlerde lazerle yapılan söküm işleminin güvenli ve basit bir metot olduğunu bulmuşlardır. Lazer kullanılarak rezin ayrıştırması ısı ile yumuşatma veya termal ayrıştırma (termal ablasyon) veya foto ayrıştırma (fotoablasyon) sonucunda olmaktadır (2). Isı ile yumuşatma direkt rezinin, braketin veya dişin ısıtılması ile oluşur. Termal ablasyon bir sökme kuvveti veya ısı artışı olmadan yapışma yüzeyine gaz basıncı uygulanması ile daha hızlı bir süreçtir (2). Fotoablasyon da ise yüksek enerjili lazer ışığının materyal ile etkileşimi ve termal ayrıştırmadaki gibi yüzeye uygulanan gaz basıncı ile braketin diş yüzeyinden ayrılması sağlanmaktadır (2). Tocchio ve ark da (2) söküm öncesi lazer kullanımın mekanizmasını, termal yumuşama, termal ablasyon ve fotoablasyon olmak üzere 3 temel olaya bağlamıştır. Araştırmacıya göre, termal yumuşama sırasında sıcaklık braket boyunca ısının adezive ulaşması ve adeziv rezinin parçalanması ile sonuçlanır. Termal ablasyon ve fotoablasyon da ise, yüksek enejide lazer kullanımı ve ani sıcaklık artışı ile gerçekleşmektedir. Kısaca, lazerin düşük kuvvetlerinde ısısal yumuşama olurken, yüksek enerjilerde termal ablasyon ve fotoablasyon gerçekleşmektedir. Düşük enerjiler de braket ve diş arasındaki bonding ajan yumuşar ve braket dişten kayarak sökülürken, daha yüksek enerjilerde uygulanan lazer sonucunda bonding-resin atomlarında patlama olur ve birbirinden ayrılma gerçekleşir (2). Bundan dolayı lazer ışığının önce brakette emilmesi ve indirekt olarak adezivi etkilemesi yerine, lazerin direkt rezine uygulanmasının, termal ablasyon ve fotoablasyonun etkisini arttırdığına inanılmaktadır (2). Tocchio ve ark ına (2) göre yüksek kuvvette Nd:YAG lazer braket yüzeyine uygulandığında braket-bond ara yüzeyine ulaşıncaya kadar braket içindeki enerjiyi yayar. Bu enerji, ışık enerjisi ya mekanik yapısının sonucu olarak braket taban alanından geri yollanır ya da rezin yüzeyinde emilir. Emilen enerji kısmen lokalize yüksek ısı enerjisine çevrilir. Bu da termal yumuşama veya termal ablasyonla sonuçlanır. Bu mekanizma hızlı termal genişleme veya patlamaya sebep olur ve rezinin vaporizasyonu da ufak bir patlamayla gerçekleşir. Patlamayla oluşan basınç debonding kuvveti olarak görev yapar (2). Tocchio ve ark (2) göre eğer braketler sert bir şekilde sökülürse ve söküm süresi 0.5sn den daha fazla ise, tek atımdan daha fazla uygulama gerekir ve termal yumuşatma braketin kopmasına neden olur. Ters olarak, eğer söküm sert bir şekilde oluyorsa ve 0.5sn den daha kısa sürüyorsa; ayrıştırma braketin kopmasına neden olur. Bizim de çalışmamızda 3W gücünde Nd:YAG lazer, 2W gücünde uygulanan Nd:YAG lazere göre söküm aşamasındaki SBS değeri daha düşük bulunmuştur. Bunun neticesinde yüksek enerjide kullanılan Nd:YAG lazerin, debonding kuvvetinin daha düşük olduğu görüşünü desteklemekteyiz. Yapılan çoğu çalışmada CO2 lazerin dalga boyu seramik braketler tarafından daha kolay emildiği için tercih edilmiştir (9,20). Fakat bu durumda da, seramik braketlerin fazla ısınmasının pulpa dokusunda ısı artışına sebep olduğu bildirilmiştir (10,12). Bu sebeple farklı lazer tipleri de tercih edilmeye başlanmıştır. Hayakawa (21), yüksek enerjide Nd:YAG lazerin CO 2 lazer kadar seramik braketler tarafından emilim göstermediğini, ancak söküm aşamasını kolaylaştıracak yumuşama ve ablasyon olaylarının gerçekleştiğini göstermiştir. Biz de bu nedenlerden dolayı yüksek enerjili Nd:YAG lazeri (seramik braketler tarafından daha az absorbe edilmesi avantajı (21) kısa süreli (pulpa dokusunda olası etkileri önlemek için) olarak uyguladık. Bu çalışmada polikristalin seramik braketlere söküm öncesi farklı güçte Nd:YAG lazer uygulamasının (2W ve 3W), bağlanma dayanımı (SBS değeri) ve kopma tipi üzerine etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. Çalışmamızda elde edilen bulgu III. grup en düşük SBS değeri (5.97 MPa) gösterdiği, II. III. gruba göre biraz daha fazla SBS değeri (8.25MPa) ve I. grup ise en yüksek SBS değeri (13.30 MPa) gösterdiği şeklindedir. Klinik çalışmalar göstermektedir ki 6-8MPa değerindeki kuvvet, braketlerin sökülmesinde yeterlidir (22). Fakat seramik braketlerde bu değer herhangi bir lazer uygulaması yapılmazsa mine de hasar oluşturacak 20MPa seviyesine kadar çıkabilmektedir (23,24). Bu çalışmanın braket sökümü öncesi lazer kullanımının söküm aşamasındaki SBS değerini azalttığı bulgusu, genel olarak yapılan diğer çalışmalarla uyumludur (2,9,10,12,20). Çalışmamızda braketler koparıldıktan sonra 10x stereomikroskop büyütme ile mine yüzeyleri incelenmiştir. III grupta örneklerin %50 sinde yüzeyde neredeyse hiç adeziv artığı kalmamıştır, bunun da uygulanan lazerin adeziv üzerine termal etkisinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. I. grupta örneklerin %20 sinin neredeyse tüm yüzeyi ve %50 sinin de 350 Aralık 2016 Gülhane Tıp Derg

yüzeyinin yarısından fazlasının rezin artığı ile kaplı olduğunu gözlemledik. Bu çalışmanın ARI skor Bulguları da seramik braket sökümü öncesi yüzeyde lazerle tarama yapmanın hem sökümü kolaylaştıracağı hem de mine yüzeyinde oluşabilecek olası hasarı önleyebileceği yönündedir. Hayakawa nın (21) farklı enerjide (2 Joul ve 3 Joul) Nd:YAG lazer ile monokristalin ve polikristalin seramik braketlerin sökümü üzerinde yaptığı çalışmasında, lazer uyguladıktan sonra, SBS testi uygulanmış fakat çalışmada zamanlama hakkında ayrıntılı bilgiden bahsedilmemiştir. Bizim çalışmamızdan farklı olarak seramik braketlerin en zayıf noktası olduğu düşünülen diş eti tarafındaki mesiodistal hattın ortası ve seramik braket kanadının her dört köşesine lazer uygulaması yapılmıştır. Çalışmanın sonucunda, bizim çalışmamız sonuçlarına uyumlu olarak, Nd:YAG lazerin 2.0 J veya daha fazla enerjide kullanımının seramik braketlerin söküm aşamasında etkili olduğunu bulmuştur. Bai ve ark (25) seramik braketlerin söküm aşamasında, farklı enerjide (5W, 3W, 2W) Nd:YAG lazer kullanarak yaptıkları çalışmanın sonucunda, bizim çalışmamızda olduğu gibi, en iyi sonucu 3W ve 3 saniye uyguladıkları grupta elde ettiklerini bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda lazer uygularken, tek bir noktadan uygulamak yerine, daha fazla zaman almasına rağmen pulpada ısının fazla artmasını önlemek ve dokunun soğumasına izin etmek amacıyla üst distal köşeden başlayarak tarama şeklinde 2W ve 3W kuvvet de lazeri 5 sn kullanmayı tercih ettik. Bunlardan seramik braketlerin sökümü sırasındaki SBS değeri ve ARI indeks açısından, 3W Nd:YAG lazer kullanılan grubun en başarılı olduğu sonucuna vardık. Adeziv rezinler tiplerine göre farklı ısı derecesi ile yumuşama gerçekleştirmektedir. Rueggeberg ve Lockwood (26) yaptıkları çalışmada farklı adeziv tiplerinde bonding ve adeziv yumuşamasının 44 C ile 228 C arasında olduğunu belirtmişlerdir. Bu sıcaklık düzeyi lazer uygulaması sonrası pulpa dokusuna zarar vereceği için, seramik braketler de kullanılan adezivin dikkatli seçilmesi gerektiğini ve uygun adeziv seçiminin önemini vurgulamışlardır (26). Yapılan çalışmalarda Transbond XT adezivin seramik braketlerde kullanıldığında yüksek çekme (tensile) kuvvetine dayanımı görüldü (27). Bizde çalışmamızda bu özelliğinden dolayı, Transbond XT (Unitek/3M Dental Products, Monrovia, Calif.) adezivi kullanmayı tercih ettik. Yapılan çalışmalarda pulpadaki ısı artışı 6 C ulaşınca geri dönüşümü olmayan hasara yol açtığı gösterilmesine rağmen, lazer uygulaması sırasında oluşan ısının pulpaya olan etkisi üzerine çelişkili sonuçlar bulunmuştur (28-34,38). Bazı çalışmalarda lazerin olumsuz etkisi olmadığı, bazı çalışmalarda ise kullanılan lazerin tipi ve gücüne göre pulpa üzerine olumsuz etki yapabileceği tespit edilmiştir. Liu ve ark (14) seramik braketlerin sökümü için farklı enerji de Nd:YAG lazer kullanılarak pulpa üzerinde meydana gelen histolojik değişiklikleri inceledikleri hayvan çalışmasında, çok yüksek enerjili Nd:YAG lazer uygulamasının pulpa dokusuna zarar verebileceğini ve seramik braketlerin sökümü aşamasında 3W ve 3 saniye Nd:YAG lazer uygulanmasının pulpa hasarının önlenmesi için uygun olduğunu bildirmişlerdir. McCarthy (35), Nd:YAG lazer uygulamadan önce ve hemen sonra pulpa vitalitesini değerlendirdiği çalışmada, vitalitede değişiklik olmadığı sonucuna ulaşmıştır. Benzer şekilde, White (28), 20 yaş dişi çekilmeden 3 dakika önce uyguladığı Nd:YAG lazer sonrası pulpa da bir değişiklik olmadığı sonucuna varmıştır. Bu çalışmaların aksine, Melcer (33) ise, CO2 lazer ile yaptığı çalışmanın sonucunda, pulpada kan akımının azaldığı ve tamir dokusunun oluştuğunu gözlemlemiştir. Shoji ve Horiuchi (32), Nd:YAG lazer ile yaptıkları çalışmada, lazer uygulandıktan 4 hafta sonra pulpa da düşük seviyede kalsifiye dokular tespit etmişlerdir. Enerji seviyesi arttıkça pulpanın dentin tamir dokusu arttığı görülmüştür. Yapılan in-vitro çalışmalar sonucunda, normal braket söküm aşamasında, pulpa kavitesindeki sıcaklık Zach ve Cohen in (36) belirlediği kabul edilebilir sınırları geçmediği görülmüştür. Fakat bu durum seramik braketlerde farklılık göstermekte ve kabul edilebilir sınırları aştığı tespit edilmiştir. Sernets ve Kraut (37) yaptıkları çalışmada seramik braketlerin elektrotermal sökümü sırasında, 3 saniyenin altında uygulanması pulpa da 5 C geçmeyen sıcaklığa sebep olurken, 3 saniyeyi geçen termal uygulamalar pulpa odasındaki sıcaklığı 10-15 C kadar çıkarabileceği tespit edilmiştir. Fakat yinede pulpanın termal toleransı hakkında net bir bilgi yoktur. Obata nın (11) çalışmasına göre, pulpa odasındaki sıcaklık artışı ilk 3 saniyede başlar, zirveye ulaşır ve 50-60 saniyede geri dönüşüm gerçekleşir. Genelde termal uygulama 3 saniye uygulanır söküm olmazsa 5 dakika ara verilmeden uygulamaya tekrar geçilmemelidir. Dokunun soğuması ve pulpanın kendine gelmesi için 2-3 dakika yeterlidir. Pulpa odasındaki sıcaklık artışı 5.5 C e ulaşınca nekroz geliştiği için, pulpa ısısını arttırmadan uygun lazer enerjisi kullanılması önemlidir. Biz çalışmamızda lazer uygulama süresini 5 saniye olarak belirledik, ancak çalışmanın en büyük eksikliği SBS değerleri ve ARI skor karşılaştırmalarının yanında ilave metotlarla pupa odası ısı artışının değerlendirilmemesidir. Sonuç Sonuç olarak, bu çalışmada seramik braketlerin söküm aşamasında SBS değerinin söküm öncesi uygulanan lazer sayesinde azaldığı ve söküm aşamasında olabilecek mine hasarlarının önemli ölçüde önlendiği gösterildi. Braketin kolay sökümü ve söküm esnasındaki olası mine hasarının önlenmesi açısından en iyi sonuç 3W enerjide 5 saniye uygulanan Nd:YAG lazer ile elde edilmiştir. Fakat yüksek enerjili Nd:YAG lazer uygulamasının pulpa üzerinde etkisini araştıran başka çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu ve bunların ardından da in vivo uygulamalara geçilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Bishara SE, Trulove TS. Comparisons of different debonding techniques for ceramic brackets: an in-vitro study. Part 1. Background and methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:145-153. 2. Tocchio RM, Williams PT, Mayer FS, Standing KG. Laser debonding of ceramic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:155-162. 3. Swartz ML. Ceramic brackets. J Clin Orthod 1988;22:82-8. 4. Jerioudi MJ. Enamel fracture caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99:97-99. 4. Bishara SE, Fehr DE, Jakobsen JR. A comparative study of the debonding strengths of different ceramic brackets, enamel conditioners, and adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:170-179. 5. Wool AL. A better debonding procedure. AmJ Orthod Dentofacial Orthop 1992;102:84-86. 6. Bishara SE, Trulove TS. Comparisons of different debonding techniques for ceramic brackets: an in-vitro study. Part II. Findings and clinical implications. Am J Seramik Ortodontik Braketlerin Farklı Güçte Nd:YAG 351

Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:263-273. 7. Krell KV, Courey JM, Bishara SE. Orthodontic bracket removal using conventional and ultrasonic debonding techniques, enamel loss, and time requirements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:258-266. 8. Strobl K, Bahns TL,Willham L, Bishara SE, Stwalley WC. Laser aided debonding of orthodontic ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1992;101:152-158. 9. Mimura H, Deguchi T, Obata A, Yamagishi T, Ito M. Comparison of different bonding materials for laser debonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:267-273. 10. Obata A, Tsumura T, Niwa K, Ashizawa Y, Deguchi T, Ito M. Super pulse CO2 laser for bracket bonding and debonding. Eur J Orthod 1999;21:193-198. 11. Ma T, Marangoni RD, Flint W. In vitro comparison of debonding force and intrapulpal temperature changes during ceramic orthodontic bracket removal using carbon dioxide laser. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:203-210. 12. Theodorakopoulou LP, Sadowsky PL, Jacobson A, Lacefield W. Evaluation of the debonding characteristics of 2 ceramic brackets: An in vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125:329-336. 13. Liu JK, Chung CH, Chang CY, Shieh DB. Bond strength and debonding characteristics of a new ceramic bracket. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128:761-765. 14. Azzeh E, Feldon PJ. Laser debonding of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:79-83. 15. Sheridan JJ, Brawley G, Hastings J. Electrothermal debracketing: part I, an in vitro study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 89:21-27. 16. Sheridan JJ, Brawley G, Hastings J. Electrothermal debraeketing: part II, an in vivo study. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986; 89:141-145. 17. Tozlu M, Oztoprak MO, Arun T. Comparison of shear bond strengths of ceramic brackets after different time lags between lasing and debonding Lasers in Medical Science November 2012, Volume 27, Issue 6, pp 1151-1155 18. Obata A. Effectiveness of CO2 laser irradiation on ceramic bracket debonding. J Jpn Orthod Soc 1995;54:285-295. 19. Rickabaugh JL, Marangoni RD, McCaffrey KK. Ceramic bracket debonding with the carbon dioxide laser. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:388-393. 20. Hayakawa K. Nd:YAG laser for debonding ceramic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: 638-647. 21. Reynolds IR. A review of direct orthodontic bonding. Br J Orthod 1975;2:171-178. 22. Joseph VP, Rossouw E. The shear bond strengths of stainless steel and ceramic brackets used with chemically and light-activated composite resins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97: 121-125. 23. Gwinnett AJ. A comparison of shear bond strengths of metal and ceramic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93: 346-348. 24. Bai D, Liu XL. The effects of Nd:YAG laser-aided debracket on the bonding strength of brackets and the temperature of pulp cavity. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2004 ; Aug;22(4):287-289. 25. Rueggeberg FA, Lockwood P. Thermal debracketing of orthodontic resins..am J Orthod Dentofac Orthop 1990;98:56-65. 26. Bordeaux JM, Moore RN, Bagby MD. Comparative evaluation of ceramic bracket base designs. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994;105:552-560. 27. White J,Goodis H,Rose C,Daniels T Study of effects of Nd:YAG laser on pulps of extracted human teeth. Unpublished. 1990. 28. Adrian C,Bernier J,Spraque W.Laser and the dental pulp. J Amer Dent Assoc. 1971;83:113-117. 29. Stern R, Renger H,Howell F.Laser effects on vital dental pulps.brit Dent J.1969:152:26-28. 30. Powell G, Whisenant B, Morton T.Carbon dioxide laser oral safety parameters for teeth. Lasers in Surgery and Medicine.1990;10:389-392. 31. Shoji S, Horiuchi H. Histopathological changes of dental pulp after irradiation by Argon,Carbondioxide or Nd:YAG laser in rats. Lasers in Dentistry. Elsevier Science Publishers BV,Amsterdam,1989;253-258. 32. Melcer J.More than ten years of CO2 laser research and clinical applications in dentistry:clinical Results. Laser in Dentisry. Elsevier Science Publishers BV,Amsterdam,1989;41-46. 33. Lanaunay Y, Mordon S, Cornil A,Brunetaud J, Moschetto Y. Thermal effects of lasers on dental tissues. Laser in Surgery and Medicine 1987; 7:473-477. 34. McCarty D. Vitality of lased teeth. Abstarct.Supplement (ISSN 0243-7228),1990. 35. Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg Oral Med Oral Path 1965;19:515-530. 36. Sernetz F, Kraut J. Laboratory evaluations on thermal debondingof dental brackets. J Clin Dent 1991;2:87-91. 37. Uysal D. Güler C. Diş Hekimliğinde Lazer. Bir Literatür derlemesi. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. Supplement: 6; 2012, 44-53. 352 Aralık 2016 Gülhane Tıp Derg