54 Yýrtýklý Retina Dekolmanýnda Maküler Dekolman Yüksekliðinin ve Maküler Retina Kalýnlýðýnýn Görsel Sonuca Etkisi Yýrtýklý Retina Dekolmanýnda Maküler Dekolman Yüksekliðinin ve Maküler Retina Kalýnlýðýnýn Görsel Sonuca Etkisi * Berkant Kaderli 1, Remzi Avcý 2, Bülent Yazýcý 3, Ali Yücel 2, Öner Geliþken 2 ÖZET Amaç: Makülayý içine alan yýrtýklý retina dekolmanýnda (RD) maküla alanýndaki dekole retina yüksekliðinin ve kalýnlýðýnýn postoperatif görsel prognozla iliþkisini araþtýrmak. Gereç ve Yöntem: Temmuz 2000 - Aðustos 2001 tarihleri arasýnda maküler tutulumlu yýrtýklý RD tanýsý konulan 38 hastanýn 38 gözü (25 erkek, 13 kadýn; ortalama yaþ 57) çalýþma kapsamýna alýndý. Preoperatif muayenede düzeltilmiþ görme keskinliði, B- mode ultrasonografi (USG) ile maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý kaydedildi. Tüm olgulara skleral çökertme cerrahisi uygulandý. Ortalama izlem süresi 5.8 aydý (2.1-12.9 ay). Preoperatif görme keskinliði, maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý ile postoperatif görme keskinliði arasýndaki iliþki deðerlendirildi. Ýstatistiksel analiz için korrelasyon ve Mann- Whitney U testleri kullanýldý. Bulgular: Preoperatif görme keskinliði ile maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý arasýnda anlamlý bir iliþki bulunamadý (p=0.11 ve p=0.31). Yine postoperatif görme keskinliði ile maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý arasýnda anlamlý bir iliþki yoktu (p=0.12 ve p=0.30). Bununla birlikte, hastalar görme keskinliðine göre iki gruba ayrýldýðýnda, postoperatif görme keskinliði 0.4'ün altýnda olan hasta grubunda maküler dekolman yüksekliði, postoperatif görme keskinliði 0.4 veya üstünde olan hasta grubuna göre anlamlý ölçüde daha fazlaydý (p=0.006). Sonuç: Ultrasonografik maküler dekolman yüksekliði ile görsel sonuç arasýnda anlamlý bir 1 Uzm. Dr., Uludað Üniversitesi, Göz Hastalýklarý A.D., Bursa 2 Prof. Dr., Uludað Üniversitesi, Göz Hastalýklarý A.D., Bursa 3 Yrd.Doç.Dr., Uludað Üniversitesi, Göz Hastalýklarý A.D., Bursa * Bu çalýþma, 23-26 Eylül 2001 tarihinde Ýzmir'de yapýlan 35. Türk Oftalmoloji Kongresinde poster olarak sunulmuþtur.
Ret - Vit 2003; 11 : 54-60 55 iliþki yoktu. Bununla birlikte, postoperatif görme keskinliði 0.4'ün altýnda kalan hastalarda maküla dekolmaný yüksekliði anlamlý ölçüde daha fazlaydý. Çalýþmamýzda USG ile ölçülen maküler retina kalýnlýðý ile postoperatif görsel iyileþme arasýnda anlamlý bir iliþki yoktu. Ancak oküler USG retinal kalýnlýðý ölçmek için duyarlý bir yöntem olmayabilir. Anahtar Kelimeler: Görsel sonuç, Maküler dekolman yüksekliði, Maküler retina kalýnlýðý, Yýrtýklý retina dekolmaný. THE EFFECT OF MACULAR DETACHMENT HEIGHT AND MACULAR RETINAL THICKNESS ON POSTOPERATIVE VISUAL PROGNOSIS IN RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT SUMMARY Purpose: To investigate the effect of macular detachment height and macular retinal thickness on visual prognosis in rhegmatogenous retinal detachment (RD) involving the macula. Materials and Metods: Thirty-eight eyes of 38 patients (25 males, 13 females, mean age 57 years) with RD involving the macula were recruited between July 2000 and August 2001. Preoperative examination consisted of best corrected visual acuity and B-mode ultrasonography (USG) measurements. Macular detachment height and macular retinal thickness were measured with B-mode USG. For treatment, all patients underwent scleral buckling procedure. The mean postoperative follow-up was 5.8 months (2.1-12.9 mounts). The relationship between the last postoperative visual acuity and preoperative visual acuity, macular detachment height and macular retinal thickness were assessed. Correlation analysis and Mann-Whitney U tests were used for statistical analyses. Results: There was no correlation between preoperative visual acuity and macular detachment height and macular retinal thickness (p=0.11 and p=0.31). There was also no correlation between postoperative visual acuity and macular detachment height and macular retinal thickness (p=0.12 and p=0.30). However, when patients were divided into two groups according to their postoperative acuity, the macular detachment height was significantly high in patients with a final postoperative visual acuity less than 0.4, compared to patient group with postoperative visual acuity equal to 0.4 or more (p=0.006). Conclusion: There was no correlation between macular detachment height measured by B-mode USG and postoperative visual result. However, the macular detachment was significantly high in patients with a final postoperative visual acuity less than 0.4. There was no correlation between macular retinal thickness measured by B- mode USG and postoperative visual acuity. However, B-mode USG may not be a suitable method to evaluate macular retinal thickness because of its low sensitivity. Key Words: Macular detachment height, macular retinal thickness, rhegmatogenous retinal detachment, visual prognosis Ret - Vit 2003; 11 : 54-60
56 Yýrtýklý Retina Dekolmanýnda Maküler Dekolman Yüksekliðinin ve Maküler Retina Kalýnlýðýnýn Görsel Sonuca Etkisi Güncel tedavi yöntemleriyle yýrtýklý RD'nda %90-95 oranýnda anatomik baþarý saðlanabilir1,2. Buna raðmen, özellikle makülanýn dekole olduðu gözlerde görsel baþarý oraný tatminkar deðildir3. Bir dizi pre ve postoperatif faktör görsel sonucu etkilemekle birlikte, bunlardan en önemlisi maküler tutulumun varlýðýdýr4-6. Bununla birlikte, maküler tutulumu olan gözlerde de görsel sonuç hastadan hastaya farklýdýr2-4. Bazý çalýþmalarda, görsel sonuçlardaki farklýlýðýn maküladaki retina dekolman yüksekliðine baðlý olabileceði öne sürülmüþtür2,4,5-8. Bu çalýþmalarda maküler dekolman yüksekliði, subjektif fundoskopik yöntemlerle ölçülmüþtür. Optical coherence tomography (OCT) ile yapýlan yeni bir çalýþmada, preoperatif görmenin düþük olduðu gözlerde maküler dekolman yüksekliðinin daha fazla olduðu saptanmýþtýr9. Çalýþmamýzda, makülayý içine alan yýrtýklý RD'nda maküler retinal yükseklik ve kalýnlýðýn pre ve postoperatif görme keskinliðine etkisi araþtýrýldý. Maküler bölgedeki retina yüksekliðinin ve kalýnlýðýnýn ölçümü için, önceki çalýþmalardan farklý olarak objektif bir yöntem, B-mode oküler USG kullanýldý. GEREÇ ve YÖNTEM Temmuz 2000 - Aðustos 2001 tarihleri arasýnda kliniðimize baþvuran ve maküler tutulumlu yýrtýklý RD tanýsý konulan hastalar çalýþma için deðerlendirmeye alýndý. Preoperatif görmeyi olumsuz etkileyebilecek korneal opasite, katarakt, arka kapsül opasitesi, göziçi basýncý yüksekliði, vitre bulanýklýðý, optik sinir patolojisi, üveit hikayesi veya bulgularý, epiretinal membran gibi herhangi bir maküler patolojisi olan ve önceden RD cerrahisi geçirmiþ hastalar çalýþmaya alýnmadý. Bu kriterler doðrultusunda yapýlan deðerlendirmede baþlangýçta 47 hastanýn 47 gözü çalýþmaya alýnmasýna raðmen, postoperatif takipte nüks RD sebebiyle vitrektomi yapýlan 5 hasta, epiretinal membraný oluþan 1 hasta, vitreus bulanýklýðý geliþen 1 hasta ve takipleri yapýlamayan 2 hasta çalýþmadan çýkartýldý. Hiçbir hastada çalýþmadan çýkartýlmayý gerektirecek ciddi intraoperatif komplikasyon geliþmedi. Baþlangýçta kaydedilen 47 olgudan 9'u yukarýda sayýlan nedenlerle çalýþma dýþýnda býrakýlýrken, 38'i çalýþmayý tamamladý. Görme keskinliði ölçümü Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) eþelinde refraktif düzeltme ile, refraksiyonu ölçülemeyen hastalarda ise pinhole yardýmýyla yapýldý. Biyomikroskopik muayene yapýldý ve göz içi basýnçý ölçüldü. Fundus muayanesi Goldmann'ýn üç aynalý lensi ile yapýldý ve bulgular dekolman kartýna kaydedildi. B-mode USG ile maküladaki sensoriyel retina ile retina pigment epiteli arasýndaki uzaklýk (maküler dekolman yüksekliði) ve maküladaki sensoriyel retina kalýnlýðý (maküler retina kalýnlýðý) deðerlendirildi. Ölçümler ayný kiþi tarafýndan (R.A.), hasta oturur pozisyonda iken standart prob ve yatay kesitte yapýldý. Her hastaya üç ölçüm yapýldý ve ortalamasý alýndý. Ultrasonografide maküla bölgesi, optik sinirin 2 disk çapý temporalinde ve 1/2 disk çapý aþaðýsýnda yer alan bölge olarak belirlendi ve bu bölgede maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý ölçüldü. Yýrtýklý RD'nýn tedavisinde 28 göze silikon sünger ile lokal skleral çökertme yapýldý; 10 göze ek olarak silikon ray ile skleral çevreleme yapýldý. Onsekiz göze retina altý sývý boþaltýmý ve 8 göze de sülfürheksaflorid gazý enjeksiyonu yapýldý. Postoperatif olarak
Ret - Vit 2003; 11 : 54-60 57 hastalara topikal kortikosteroid ve antibiyotik damla verildi. Ýzlem süresi ortalama 5.8 aydý (2.1-12.9 ay). Preoperatif görme keskinliði, maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý ile son muayenede ölçülen postoperatif görme keskinliði arasýndaki iliþki korrelasyon analiziyle deðerlendirildi. Parmak sayma düzeyindeki görme keskinliði, pay bölümüne metre olarak görme mesafesi, payda bölümüne 60 yazýlarak elde edilen sayýsal deðerlere dönüþtürüldü10. Hem bu sayýsal deðerler, hem de ETDRS eþelinde ölçülen ondalýk (decimal) deðerler, resiprokal karþýlýklarýnýn logaritmasý hesaplanarak bulunan LogMAR (the logaritm of the minimal angle of resolution, LogMAR=log(1/ondalýk eþdeðer)) birimlerine dönüþtürüldü. El hareketlerini görmeye karþýlýk düþen LogMAR birimi 3.0 olarak kabul edildi11. Ýstatistiksel analiz için Pearson korrelasyon analizi ve Mann-Whitney U testi kullanýldý. BULGULAR Çalýþmaya alýnan 38 hastanýn 13'ü kadýn, 25'i erkekti; ortalama hasta yaþý 57 idi (veri aralýðý:19-78 yýl). Dokuz gözde psödofaki, 5 gözde de yüksek miyopi bir risk faktörü olarak RD'na eþlik ediyordu. Yirmisekiz hastada RD'na yolaçan bir veya birden fazla yýrtýk/delik saptanýrken, 10 hastada yýrtýðýn yeri saptanamadý. Preoperatif görme keskinliði ortalama 0.04 (1.88 LogMAR), postoperatif görme keskinliði ise ortalama 0.3 (0.64 LogMAR) düzeyindeydi. B-mode USG'de ortalama maküler dekolman yüksekliði 1.72 mm (0.5-4.4 mm), ortalama maküler retina kalýnlýðý ise 0.9 mm (0.5-1.2 mm) idi (Tablo 1). Tüm gözlerde ilk giriþimde retinal yatýþma saðlandý. Ýzlemde lokal çökertme yapýlan 2 göz ve lokal çökertme ile birlikte göziçi gaz tamponadý uygulanan 1 gözde sýnýrlý nüks RD geliþti. Her 3 gözde de lokal skleral çökertmenin repozisyonu ile retinal yatýþma saðlandý. Preoperatif ve postoperatif görme keskinlikleri arasýnda anlamlý bir baðýntý yoktu (p=0.09). Preoperatif görme keskinliði ile maküler dekolman yüksekliði ve maküler retina kalýnlýðý arasýnda da anlamlý bir iliþki saptanmadý (p=0.11 ve p=0.31). Yine postoperatif görme keskinliði ile maküler dekolman yüksekiði ve maküler retina kalýnlýðý arasýnda anlamlý bir iliþki yoktu (p=0.12 ve p=0.30). Bununla birlikte, hastalar görme keskinliklerine göre iki gruba ayrýldýðýnda, postoperatif görme keskinliði 0.4'ün altýnda olan hasta grubunda (n=25) maküler dekolman yüksekliði, postoperatif görme keskinliði 0.4 veya üstünde olan hasta grubuna (n=13) göre anlamlý ölçüde daha fazlaydý (p=0.006). Ayrýca maküler dekolman yüksekliði 1.5 mm ve altýnda olan (n=18) gözlerdeki postoperatif görme keskinliði, maküler dekolman yüksekliði 1.5 mm'nin üzerinde olan (n=20) gözlere göre daha yüksek olmaya eðilimliydi (p=0.05). TARTIÞMA Makülanýn etkilenmediði yýrtýklý RD'nda ameliyattan sonra hastanýn yüksek görme keskinliði genellikle korunur12. Ancak, ilk baþvuruda hastalarýn %75'inde maküla tutulmuþ durumdadýr13. Makülanýn etkilenmediði RD'lý gözlerin %85'i postoperatif 0.4 veya daha fazla görmeye kavuþtuðu halde, makülanýn dekole olduðu grupta bu oran %50'yi geçmez3. Çeþitli çalýþmalarda preoperatif görme keskinliði makülanýn etkilendiði veya etkilenmediði bütün RD olgularýnda görsel
58 Yýrtýklý Retina Dekolmanýnda Maküler Dekolman Yüksekliðinin ve Maküler Retina Kalýnlýðýnýn Görsel Sonuca Etkisi Tablo 1. Çalýþmada ele alýnan preoperatif deðiþkenlere ve postoperatif görsel sonuçlara iliþkin veriler. Deðiþkenler Ortalama Deðer aralýðý Yaþ 57.0 ± 7.8 19-78 MDY (mm) 1.72 ± 0.8 0.5-4.4 MRK (mm) 0.9 ± 0.2 0.5-1.2 Preoperatif ondalýk GK 0.04 ± 0.07 EH - 0.4 Postoperatif ondalýk GK 0.3 ± 0.2 0.02-1.0 MDY: Maküler dekolman yüksekliði; MRK: Maküler retinal kalýnlýk; GK: Görme keskinliði; EH: El hareketi. düzelme ile iliþkili en önemli etken olarak bildirilmiþtir7,8,14-18. Bazý araþtýrmacýlar, maküler dekolmanlý hastalarda preoperatif görmenin sýklýkla 0.1'in altýnda olduðunu ve bu hasta grubunda preoperatif görme keskinliði ile postoperatif görsel düzelme arasýnda zayýf bir baðýntý bulunduðunu belirtmektedir10. Olgularýn %79'unun 0.1'in altýnda bir preoperatif görmeye sahip olduðu serimizde, preoperatif ve postoperatif görme keskinlikleri arasýnda anlamlý bir baðýntý bulunmamasý bu görüþü desteklemektedir. Maküler dekolman yüksekliði hem preoperatif, hem de postoperatif görme keskinliðini etkileyen önemli bir etmen olabilir. Machemer7, maymunlarda iyatrojenik RD oluþturmuþ ve yaptýðý histopatolojik inceleme sonucunda, fotoreseptörler ile retina pigment epiteli arasýndaki mesafe arttýkça fotoreseptör hücre dejenerasyonunun da arttýðýný gözlemiþtir. Ýlk birkaç günde retinanýn iç nükleer tabakasýnda ödem geliþmeye baþlamýþ, zamanla iç nükleer tabakada mikrokistler oluþmuþ, 10-12 haftalýk bir süreçte bu kistik boþluklar gittikçe büyümüþ ve iç nükleer ve pleksiform tabakaya kadar uzanmýþtýr. Ondört haftayý aþan RD'nda ise retina tamamen ince duvarlý kistlerden oluþan multikistik bir yapý haline gelmiþ ve hem iç, hem de dýþ tabakalarda ileri derecede hücresel kayýp ve atrofi geliþmiþtir. Yukarýda belirtilen deðiþiklikler, sýð dekole gözlerde daha az ve daha yavaþ geliþmiþtir. Bu bulgularýn ýþýðýnda Machemer7, RD'nda meydana gelen retinal deðiþikliklerin dekolmanýn süresi ile birlikte, retinal yükseklikle de iliþkili olduðu sonucuna varmýþtýr. Ross ve Kozy2, RD süresinin 1 haftadan kýsa olduðu hastalarda preoperatif süre ile görsel sonuç arasýnda bir baðýntý bulamamýþ ve maküler dekolman yüksekliðinin görsel sonuçlardaki farklýlýktan sorumlu olabileceðini belirtmiþtir. Maküler dekolmanýn yüksekliðinin artmasý ile görsel prognozun kötüleþtiðini bildiren klinik çalýþmalarda, maküler dekolman yüksekliði subjektif olarak fundoskopik muayene ile belirlenmiþtir4,5,11,16. Ayrýca bir çalýþmada, doðrudan maküler dekolmanýn yüksekliði yerine, RD'nýn toplam yaygýnlýðý dikkate alýnmýþtýr16. Karþýlaþtýrýlan gruplar oluþturulurken, RD'nýn geniþliði arttýkça, maküler dekolman yüksekliðinin de ayný oranda arttýðý varsayýlmýþtýr. Oysa maküler
Ret - Vit 2003; 11 : 54-60 59 tutulum RD geniþliðinden baðýmsýz olarak sýð veya büllöz þekilde olabilir17. Yakýn zamanda Hagimura ve ark.9, maküler tutulumlu 25 RD'lý gözde OCT bulgularý ile preoperatif görme keskinliði arasýndaki iliþkiyi incelemiþtir. Yazarlar, intraretinal ayrýþmanýn (dýþ retinal dalgalanma olsun veya olmasýn) ve maküler dekolman yüksekliðinin kötü görsel prognoz ile iliþkili olduðunu saptamýþtýr. Ýntraretinal ayrýþma görme kaybýnýn süresi ile deðil, maküler dekolmanýn yüksekliði ile iliþkili bulunmuþtur. Ayrýca intraretinal ayrýþmanýn ve dýþ retinal dalgalanmanýn eþlik ettiði gözlerde, maküler dekolman yüksekliðinin anlamlý derecede daha fazla olduðu gözlenmiþtir. Bildiðimiz kadarýyla daha önce maküler dekolman yüksekliðini ölçmek ve görsel prognoza etkisini araþtýrmak için oküler B- mode USG kullanýlmamýþtýr. Ultrasonografi ile öncekilerden farklý olarak objektif biçimde dekole maküla yüksekliðini ölçmek olanaklýdýr. Çalýþmamýzda ultrasonografik maküler dekolman yüksekliði ile postoperatif görme keskinliði arasýnda bir baðýntý yoktu. Ancak, hastalar postoperatif görme düzeyine göre iki gruba ayrýldýðýnda, postoperatif görmesi 0.4'ün altýnda olan grupta maküler dekolman yüksekliði, postoperatif görmesi 0.4 ve üstünde olan gruba göre anlamlý ölçüde daha fazlaydý. Bu bulgu, maküler dekolman yüksekliðinin görsel iyileþmeyi etkilediði savýný desteklemektedir. Çalýþmamýzda USG ile maküler retinal kalýnlýk da ölçüldü; ancak bu ölçümle görsel sonuç arasýnda anlamlý bir baðýntý yoktu. Hagimura ve ark.9 retinal kalýnlýðý ölçmek için OCT kullanmýþ ve maküler retinal kalýnlýðýn görsel sonucu etkilediði sonucuna varmýþtýr. Muhtemelen USG, maküler retinal kalýnlýðý ölçmek için yeterince duyarlý bir yöntem deðildir. B-mode oküler USG'nin aksiyel rezolüsyonu 400 µm iken, OCT'de bu deðer 10-20 µm'dir9,18. Maküler retinal yüksekliðin ve kalýnlýðýn görsel iyileþme üzerine etkisini araþtýrmak amacýyla, OCT gibi çözünürlüðü yüksek yöntemler kullanmak daha uygun olabilir. KAYNAKLAR 1. Wilkinson CP, Bradford RF: Complications of draining subretinal fluid. Retina 1984:4:1-4. 2. Ross WH, Kozy DW: Visual recovery in macula-off rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmology 1998;105:2149-2153. 3. Wilkinson CP: Rhegmatogenous retinal detachment. In Yanoff M, Duker JS (ed): Ophthalmology. The CV Mosby Co. London, 1999:8.39.1-8.39.8. 4. Tani P, Robertson DM, Langworthy A: Prognosis for central vision with anatomic reattachment in rhegmatogenous retinal detachment with macula detached. Am J Ophthalmol 1981;92:611-620. 5. McPherson AR, O'Malley RE, Butner RW, et al: Visual acuity after surgery for retinal detachment with macular involvement. Ann Ophthalmol 1982;14:639-645. 6. Kaufmann PL: Prognosis of primary rhegmatogenous retinal detachment: Accounting for and predicting final visual acuity in surgically reattached cases. Acta Ophthalmol 1976;54:61-74. 7. Machemer R: Experimental retinal detachment in the owl monkey. II Histology of retina and pigment epithelium. Am J Ophthalmol 1968:66:396-410. 8. Davidorf FH, Havener WH, Lang JR: Macular vision following retinal detachment surgery. Ophthalmic Surg 1975; 6:74-81. 9. Hagimura N, Suto K, Iida T, et al: Optical coherence tomography of the neurosensory retina in rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol 2000;129:186-190. 10. Yazýcý B, Geliþken Ö, Avcý R, et al: Prediction of visual outcome after retinal detachment surgery
60 Yýrtýklý Retina Dekolmanýnda Maküler Dekolman Yüksekliðinin ve Maküler Retina Kalýnlýðýnýn Görsel Sonuca Etkisi using the Lotmar visometer. Br J Ophthalmol 2002;86(3):278-81. 11. Friberg TR, Eller AW: Prediction of visual recovery after scleral buckling of macula-off retinal detachments. Am J Ophthalmol 1992;114:715-722. 12. Michels R, Wilkinson CP, Rice TA: Results of retinal reattachment surgery. In: Retinal Detachment. The CV Mosby Co. St. Louis, 1990:917-958. 13. Burton TC: Recovery of visual acuity after retinal detachment involving the macula. Trans Am Ophthalmol Soc 1982;80:457-497. 14. Wooh WH, Burdon MA, Green WT, et al: Comparison of pars plana vitrectomy and scleral buckling for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Curr Opin Ophthalmol 1995;6(3):76-79. 15. Hasanreisoglu B, Aksünger A, Or M ve ark.: 1015 yýrtýklý retina dekolmaný olgusunda klasik dekolman cerrahisi sonuçlarý. Ret-Vit 1996;1:482-487. 16. Kressig I: Prognosis of return of macular function after retinal rettachment. Mod Probl Ophthalmol 1977;18:415-429. 17. Kanski JJ: Clinical Ophthalmology. Butterworth- Heinemann Co. London 1999;353-394. 18. Fisher YL, Ciardella AP: Contact B-scan ultrasography. In Yanoff M, Duker JS (ed): Ophthalmology. The CV Mosby Co. London, 1999:8.7.1-8.7.2.