Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi

Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Dilara İNAN*, Rabin SABA*, İlhan GÖLBAŞI**, İsa AK**, Cengiz TÜRKAY**, Latife MAMIKOĞLU* * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, ANTALYA ÖZET Bu çal flmada, Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Klini i nde 1993-1999 y llar aras nda, aç k kalp cerrahisi uygulanan 1476 hastada geliflen postoperatif mediastinitler retrospektif olarak de erlendirilmifl ve insidans %1.3 olarak bulunmufltur. Çal flma, postoperatif mediastinit geliflen olgularda risk faktörlerini tan mlamak amac yla olgu-kontrol çal flmas fleklinde dizayn edildi. Risk faktörleri preoperatif, operatif ve postoperatif dönemlere ayr larak de erlendirildi. Preoperatif faktörlerden; diabetes mellitus varl, fonksiyonel s n f IV, operasyon öncesi uzun süreli (> 3 gün) antibiyotik kullan m, postoperatif faktörlerden; yo un bak mda uzun süreli yat fl, uzun süreli santral venöz kateter varl ve reoperasyon istatistiksel olarak anlaml oranda mediastinit geliflimine katk da bulunan risk faktörleri olarak belirlendi. Cerrahi giriflimin tipi ve süresi postoperatif mediastinit geliflimiyle iliflkili bulunmad. Postoperatif mediastinit tan mlanan hastalar n hepsinde kesi yerinde pürülan ak nt vard ; atefl, sternal ayr lma ve a r di er bulgulard. Mediastinit geliflen hastalarda mortalite %20 olarak saptand. Hastalar derin cerrahi debridman ve uzun süreli parenteral antibiyotikle tedavi edildi. Anahtar Kelimeler: Postoperatif mediastinit, Risk faktörleri SUMMARY Risk Factors for Postoperative Mediastinitis After Open Heart Surgery At the Cardiac Surgery Department of the Akdeniz University Hospital, between 1993 and 1999, postoperative mediastinitis developed in 20 of 1476 patients who had underwent open-heart surgery; the incidence was found to be 13%. These cases were analyzed in a case-control study designed to identify risk factors for postoperative mediastinitis. The following significant risk factors were identified; as preoperative factors: History of diabetes mellitus, functional class IV, preoperative prolonged (> 3 days) antibiotic use, as postoperative factors: Prolonged stay in the intensive-care unit, prolonged central venous catheterization and reoperation. Type and duration of surgery were not significantly associated with postoperative mediastinitis. All patients with postoperative mediastinitis had purulent discharge on surgical wound, and other clinical manifestations were fever, sternal dehiscence and sternal pain. The mortality rate was 20% (4 of 20) among the patients with mediastinitis. All patients were treated with extensive debridement and long term parenteral antibiotics. Key Words: Postoperative mediastinitis, Risk factors Flora 2002;7(1):57-62 57

İnan D, Saba R, Gölbaşı İ, Ak İ, Türkay C, Mamıkoğlu L. Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Kardiyovasküler ve torasik cerrahideki gelişmelerden önce sıklıkla özefageal perforasyon veya orofarengeal odaktan komşuluk yoluyla yayılım sonucu oluşan akut mediastinitler, günümüzde sıklıkla median sternotomileri takiben gelişen postoperatif infeksiyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır [1].Postoperatif mediastinitler, median sternotomilerin nadir görülen ancak en çok korkulan komplikasyonudur. Görülme insidansı düşük olmasına karşın ilişkili olduğu mortalite yüksektir [2-6]. Bunun yanısıra sternotomi sonrası cerrahi alan infeksiyonu gelişen hastalarda ortalama maliyet komplikasyonsuz olgulara göre 2-3 kat artar [5,7]. Cerrahi sonrası gelişen mediastinitlerle ilgili pekçok risk faktörü üzerinde tartışılmıştır, ancak merkezler arasında risk faktörleri değişkenlik göstermekte hatta çelişmektedir. Bu farklılıklar muhtemelen hasta seçimiyle, antibiyotik profilaksisiyle ve kullanılan tekniklerle ilişkilidir [2]. Hastanemizde 7 yıllık süre boyunca gelişen cerrahi sonrası mediastinitler risk faktörlerini, etken olan mikroorganizmaları ve mediastinit sonrası görülen mortalite oranını ortaya koymak amacıyla gözden geçirildi. Bu amaçla olgu-kontrol çalışması şeklinde bir değerlendirme yapıldı. MATERYAL ve METOD Çalışma, 1998 yılına kadar 350, daha sonra 480 yataklı olan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi nde yürütüldü. 1993-1999 yılları arasında cerrahi sonrası mediastinit gelişen olgular retrospektif olarak saptandı. Olguların saptanmasında 3 kaynak kullanıldı: 1. İnfeksiyon hastalıkları konsültanlarının konsültasyon kayıtları, 2. Kardiyovasküler cerrahi servisinin kardiyak ameliyat kayıtları, 3. İnfeksiyon kontrol servisinin kayıtları. Olguların Tanımlanması Çalışma periyodu boyunca kardiyovasküler cerrahi girişim geçiren hastalarda şu kriterlerden en az birisi saptandıysa cerrahi sonrası mediastinit olarak tanımlandı: 1. Mediastinal örnekten yapılan kültürde herhangi bir mikroorganizma izolasyonu, 2. Reoperasyon gerektiren hastalarda operasyon sırasında mediastinit kanıtlarının saptanması, 3. Şunlardan birisi, ateş (aksiller > 38 C), göğüs ağrısı veya sternal instabilite varlığı ve mediastenden pürülan drenaj veya mediastenden pürülan drenaj varlığında kan kültüründen ya da mediastinal akıntının kültüründen mikroorganizma izole edilmesi. Eğer üreyen mikroorganizma, cilt florası elemanlarından birisi ise (koagülaz-negatif stafilokok, difteroidler gibi) en az 2 kültürde aynı mikroorganizmanın üremesi durumunda etken olarak kabul edildi. Kontrol Grubunun Seçilmesi Predispozan faktörlerin değerlendirilmesi için mediastinitli hastalar kontrol grubuyla karşılaştırıldı, bu amaçla olgu grubundaki her bir hasta için opere edildiği tarihten önceki veya sonraki 1 ay içinde median sternotomi yapılmış, ancak cerrahi sonrası mediastinit ve diğer sistem infeksiyonları gelişmemiş hastalar kontrol grubu olarak seçildi. Risk Faktörleri Risk faktörü olarak şu karakteristikler kaydedildi; yaş, cins, altta yatan hastalıklar, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) fonksiyonel sınıfı, daha önce geçirdiği operasyonlar, preoperatif 10 gün içinde 3 günden fazla antibiyotik kullanımı, operasyon tarihi, operasyon tipi, operasyon süresi, postoperatif bulgular (ateş, yoğun bakımda kaldığı gün sayısı, mekanik ventilasyon ve santral venöz kateterin kaldığı gün sayısı, vazoaktif ilaç gereksinimi). Klinik Bulgular Ateş, sternum üzerinde ağrı, sternal ayrılma, cerrahi alanda akıntı varlığı, medikal ve cerrahi tedavi ile sonuç klinik bulgular olarak kaydedildi. Mikrobiyolojik Bulgular Pürülan akıntı kültürü, sternal ayrılma varlığında cerrahi alandan veya anterior mediastinal boşluktan iğne aspirasyonuyla veya cerrahi onarım yapıldığı zaman, doğrudan mediastinal boşluktan elde edilen materyalden yapılmış olan mikrobiyolojik inceleme kaydedildi. Olguların çoğunda eş zamanlı alınmış kan kültürleri vardı. Aerobik şartlarda inkübe edilmiş olan; identifikasyon ve duyarlılık testleri standart önerilere göre alınmıştı [8]. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler Ki-kare ve t-testi (iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi) ile yapıldı. Parametrik test varsayımları yerine getirilmediğinde, t-testinin nonparametrik karşılığı olan Fisher kesin Ki-kare testi uygulandı. Tüm testlerde p değeri 0.05 ten küçük bulunduğunda anlamlı kabul edildi. 58 Flora 2002;7(1):57-62

Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi İnan D, Saba R, Gölbaşı İ, Ak İ, Türkay C, Mamıkoğlu L. BULGULAR Yedi yıllık çalışma periyodu boyunca median sternotomi yapılan 1476 hastanın 20 sinde cerrahi sonrası mediastinit geliştiği saptandı, insidans %1.3 idi. 1993-1999 yılları arasında cerrahi sonrası mediastinitlerin yıllık dağılımlarına bakıldığında herhangi bir epidemik yığılım gözlenmedi (Şekil 1). Risk Faktörleri Cerrahi sonrası gelişen mediastinitlerin risk faktörleri preoperatif, intraoperatif ve postoperatif olarak değerlendirildi. Cerrahi sonrası mediastinit gelişen hastaların ve kontrol grubunun demografik verileri ve operasyon öncesi risk faktörleri Tablo 1 de sunulmuştur. Mediastinit gelişen hastalarda kontrol grubuna göre yaş, cinsiyet, operasyon öncesi yatış süresi açısından anlamlı fark saptanamazken, diabetes mellitus varlığı, NYKC fonksiyonel sınıf IV te bulunma ve operasyon öncesi uzun süreli antibiyotik kullanımı istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla saptandı. Operasyon sırası ve sonrasındaki risk faktörlerine bakıldığında; operasyon tipi ve süresi mediastinit gelişen hastalarda kontrol grubuna göre farklı değildi (Tablo 2). Postoperatif değişkenler analiz edildiğinde cerrahi sonrası mediastinit gelişen hastaların, mediastinit gelişene kadar geçen yoğun bakımda yatış süresinin ve santral venöz kateter kalış süresinin istatistiksel olarak anlamlı oranda daha uzun olduğu, bu hastaların kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda daha sık reoperasyon gerektirdiği saptandı. Mediastinit gelişen grupta kontrol grubuna göre ortalama mekanik ventilasyon süresi yaklaşık 4 kat daha uzun saptandı, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Klinik Bulgular Cerrahi sonrası mediastinit gelişen hastalarda en sık rastlanan bulgu, hastaların hepsinde saptanan belirgin pürülan akıntıydı. Bunun dışında hastaların %95 inde ateş, %85 inde sternal ayrılma, %65 inde sternal bölgede ağrı saptandı. Mikrobiyolojik Bulgular Cerrahi sonrası mediastinit gelişen hastaların 15 (%75) inde etken/etkenler izole edildi (Tablo 3). Etkenin saptandığı 15 hastanın hepsinde, etken mediastinal örneklerden izole edildi, bir infeksiyon poli- 2 1.5 % 1 0.5 0 1993 1994 1995 1996 Yıllar 1997 1998 1999 Şekil 1. Mediastinit olgularının yıllara göre dağılımı. Tablo 1. Hastalara ve kontrol grubuna ait demografik veriler, operasyon öncesine ait risk faktörleri Olgu grubu Kontrol grubu (n= 20) (n= 20) p Ortalama yaş 58.15 ± 8.3 52.2 ± 11.6 AD Erkek/kadın 16/4 18/2 AD Diabetes mellitus 12 (%60) 3 (%15) < 0.05 Fonksiyonel sınıf IV 10 (%50) 3 (%15) < 0.05 Daha önce cerrahi uygulanması 3 (%15) 1 (%5) AD Preoperatif ortalama yatış süresi (gün) 7.65 ± 5.8 8.5 ± 5.2 AD Preoperatif antibiyotik kullanımı 15 (%75) 4 (%20) < 0.05 AD: Anlamlı değil. Flora 2002;7(1):57-62 59

İnan D, Saba R, Gölbaşı İ, Ak İ, Türkay C, Mamıkoğlu L. Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi Tablo 2. Mediastinit gelişen hastalar ve kontrol grubunda operasyona ve sonrasına ait risk faktörleri Olgu grubu Kontrol grubu (n= 20) (n= 20) p Operasyon süresi (dakika) 210.2 ± 46.6 198 ± 45.8 AD Kapak replasmanı 5 (%25) 4 (%20) AD By-pass 15 (%75) 16 (%80) AD Postoperatif ilk 3 günde ateş 15 (%75) 9 (%45) AD Yoğun bakımda ortalama yatış süresi (gün)* 11.05 ± 10.8 3.55 ± 0.8 < 0.05 Reoperasyon 9 1 < 0.05 Vazoaktif ilaç kullanımı 17 (%85) 14 (%70) AD Ortalama mekanik ventilatör süresi (gün)* 2.2 ± 5.6 0.6 ± 0.5 AD Ortalama santral venöz kateter süresi (gün)* 5.8 ± 5.6 2.1 ± 0.4 < 0.05 AD: Anlamlı değil. * Mediastinit gelişene kadar geçen süre. Tablo 3. Mediastinit gelişen hastaların klinik örneklerinden izole edilen etkenler İzolasyon yeri Organizma Mediasten Kan Plevra Kateter Gram-pozitif bakteri (n= 20) Metisiline dirençli Staphylococcus aureus 13 3 1 - Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus 1 - - - Enterokok - 1 - - Koagülaz-negatif stafilokok - 1* - - Gram-negatif bakteri (n= 6) Acinetobacter spp. 2 1-1 Enterobacter gergoviae - 1 - - Pseudomonas spp. - - - 1 Toplam 16** 7 1 2 * Koagülaz-negatif stafilokok hastanın 3 ayrı kan kültüründe üredi. ** Mediasten örneklerinin biri polimikrobiyal. mikrobiyaldi. Yedi hastada kan kültüründe üreme oldu, 4 hastada kan kültüründe üreyen etken, bu hastaların mediastinal kültüründe üreyen etkenle aynıydı. Bunların dışında 1 hastanın plevral sıvı örneği, 2 hastanın kateter kültüründe üreme saptandı. Hastaların tüm kültürlerinde toplam 26 etken izole edildi, 26 etkenin 19 (%73) unu gram-pozitif mikroorganizmalar oluşturuyordu. Mediastinal örneklerden izole edilen 16 etkenin 13 (%81) ü metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) idi. Tedavi ve Sonuç Tüm hastalar parenteral antibiyotik ve cerrahi debridman yapılarak tedavi edildi, ortalama tedavi süresi 26.2 ± 11.3 gündü. İzlem sırasında, cerrahi sonrası mediastinit gelişen grupta 4 hasta kaybedildi, kontrol grubunda kaybedilen hasta olmadı. Kaybedilen hastaların risk faktörlerine bakıldığında, bu hastaların yaşayanlara göre daha yaşlı oldukları, yoğun bakımda kalış sürelerinin daha uzun olduğu istatistiksel olarak anlamlı oranda saptandı, ayrıca bu hastalarda baktereminin daha sık olduğu ve daha fazla oranda diabetes mellitus varlığı tespit edildi, ancak bunlar istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 4). TARTIŞMA Cerrahi sonrası gelişen mediastinitlerin insidansı çeşitli yayınlarda %0.7-2.5 arasında değişmektedir [2-7,9]. Bizim çalışmamızda, 7 yıllık süre boyunca 60 Flora 2002;7(1):57-62

Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi İnan D, Saba R, Gölbaşı İ, Ak İ, Türkay C, Mamıkoğlu L. Tablo 4. Ölen ve yaşayan mediastinit hastalarının karşılaştırılması Yaşayan olgu Ölen olgu (n= 16) (n= 4) p Ortalama yaş 56.25 ± 7.5 65.75 ± 7.6 < 0.05 Preoperatif ortalama yatış süresi (gün) 8.4 ± 6.1 4.5 ± 2.8 AD Yoğun bakımda ortalama kalış süresi (gün) 7.8 ± 7 24 ± 14.4 < 0.05 Bakteremi varlığı 4 (%25) 3 (%75) AD Diabetes mellitus 9 (%56.3) 3 (%75) AD AD: Anlamlı değil. median sternotomi yapılan hastaların %1.3 ünde mediastinit gelişmiştir. Mediastinitli hastalarda bildirilen mortalite oranı ise %14-40 arasındadır [2-7,9]. Bizim saptadığımız oran ise %20 olmuştur. Postoperatif mediastinit gelişmesi açısından şimdiye kadar pekçok preoperatif risk faktörü tanımlanmıştır, bunlar arasında kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, obezite, diabetes mellitus, preoperatif yatış süresi, cinsiyet vardır [5,10-14]. Bu yayınlardan farklı olarak olgu kontrol çalışması şeklinde olan çalışmamızda diabetes mellitus, NYKC fonksiyonel sınıf IV ve preoperatif uzun süreli (> 3 gün) antibiyotik kullanımını istatistiksel anlamlı risk faktörleri olarak bulduk. Yaş ve cinsiyet mediastinit gelişimiyle anlamlı birliktelik göstermiyordu. Bu bulgu, prospektif olarak yapılmış bir çalışmadaki yaş ve kadın cinsiyetin anlamlı olduğu bulgusuyla zıtlık gösterirken diğer pekçok çalışmayla benzerlik gösteriyordu [2,3,5,15-17]. Bazı çalışmalarda ise erkek cinsiyet anlamlı olarak bildirilmişti [12]. Diyabetik hastalarda infeksiyonlar diyabetik olmayanlara göre daha ağır seyretmekte ve hiperglisemi ciddi hastalarda nozokomiyal infeksiyon gelişiminde risk faktörü olabilmektedir [18,19]. Diyabetin cerrahi sonrası mediastinitlerde ve cerrahi alan infeksiyonlarının oluşmasında bağımsız risk faktörü olduğu ve infeksiyon riskini 5 kat arttırdığı çeşitli yayınlarda saptanmıştır [5,13,14,17,20]. Cerrahi sonrası mediastinit gelişiminde operasyona ait risk faktörleri olarak, by-pass cerrahisi, acil ameliyatlar, ameliyat süresinin uzunluğu, kardiyopulmoner by-pass süresinin uzunluğu bildirilmiştir [2,4,9,20,21]. Bizim bulgularımız sonucu bu faktörlerin hiçbirisi operatif risk faktörü olarak saptanmadı. Yoğun bakım ünitesinde yatış süresinin uzunluğu, santral venöz kateter kalış süresinin uzunluğu ve reoperasyon postoperatif risk faktörleri olarak saptandı. Bu daha önce bildirilen yayınlarla uyumluydu [2,3, 9,21,22]. Solunum yetmezliği nedeniyle uzamış mekanik ventilasyon, düşük kardiyak output, intraaortik balon pompası ihtiyacı gibi nedenlerle hastanın yoğun bakımda uzun süre kalması gerekebilir, yoğun bakımda uzun süre kalış nozokomiyal patojenlerle kütanöz ve mukozal kolonizasyona yol açacaktır, bu da mediastinit gibi postoperatif infeksiyonların artışına neden olur [3]. Uzamış santral venöz kateter süresi ise; kateter kolonizasyonu ve infeksiyonu gelişme riskini arttıracak, bu da cerrahi alan infeksiyonu gelişme riskine katkıda bulunacaktır. Reoperasyon çoğunlukla acil koşullarda yapılır, daha fazla doku travmasına neden olur ve genellikle daha kritik hastalara uygulanır, böylece mediastinit riskini arttırır [3,23]. Çalışmamızda mediastinit etkeni olan mikroorganizmalar daha önce tanımlanan etkenlerle benzerdi [2,4,5,12,23]. Mediastinal bölgeden izole edilen gram-pozitif organizmalar gram-negatiflere göre fazlaydı, bu gram-pozitif organizmaların %81 ini metisiline dirençli Staphylococcus aureus oluşturmaktaydı. Bu bulgu merkezimizdeki kardiyovasküler cerrahi servisindeki profilaktik antibiyotik rejiminin gözden geçirilmesini gerektirebilir, ancak bunun için bu birimdeki tüm cerrahi alan infeksiyonları gözönüne alınmalıdır. Postoperatif mediastinit tedavisinde, cerrahi drenaj ve debridmanla birlikte parenteral antibiyotik uygulanması tüm araştırmacılar tarafından kabul görmüş bir yaklaşımdır [1]. Çalışmamızdaki hastalarda empirik antibiyotik tedavisine stafilokokları ve gramnegatif aerobik basilleri kapsayacak bir kombinasyonla başlandı, kültür sonuçlarına göre gerekiyorsa modifiye edildi, cerrahi drenaj ve debridman tüm olgulara uygulandı. Mortalite oranımız %20 idi, yaşlı hastalarda ve yoğun bakımda uzun süre kalan hastalarda mortalite, istatistiksel olarak anlamlı yüksekti, bu bulgu; durumu daha ağır hastaların yoğun bakımda daha uzun süre kalmasıyla ilişkili olabileceği gibi, yoğun bakım- Flora 2002;7(1):57-62 61

İnan D, Saba R, Gölbaşı İ, Ak İ, Türkay C, Mamıkoğlu L. Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Gelişen Mediastinitlerde Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi da uzun süre kalan hastaların daha dirençli nozokomiyal patojenlere maruz kalabilmesi ve bu hastalara daha fazla girişim yapılmasıyla da ilgili olabilir. Ayrıca kaybedilen hastalarda bakteremi oranı, yaşayanlara göre yüksekti, ancak bu bulgu sepsisin eşlik ettiği olgularda ölüm oranının daha yüksek olduğu şeklinde yorumlanmadı. Cerrahi sonrası mediastinitlerde pekçok perioperatif risk faktörü tanımlanmıştır. Yayınlanan bulgular arasındaki farklar, hatta çelişkiler çalışmanın dizaynı, lokal ve ülkesel epidemiyolojik farklılıklar, uygulanan profilaksi rejimleri ve cerrahi prosedürlerle açıklanabilir. Postoperatif mediastinit gelişimi hospitalizasyon süresini uzatarak ve ek uygulamalar gerektirerek maliyeti arttırmakta, üstelik tüm tedavilere karşın yüksek mortalite oranını devam ettirmektedir. Bu yüzden risk faktörleri belirlenerek, yüksek riskli hastaların tanımlanması, preoperatif dönemde bu faktörlere yönelik; diyabetin kontrol altına alınması, kilo verdirilmesi, kronik obstrüktif akciğer hastalarının akut ataklarının tedavi edilmesi, profilaktik antibiyotik rejimlerinin düzenlenmesi gibi girişimlerle hastanın hazırlanması postoperatif mediastinit gelişme insidansını azaltacaktır. KAYNAKLAR 1. Rupp ME. Mediastinitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:941-9. 2. Farinas MC, Peralta FG, Bernal JM, et al. Suppurative mediastinitis after open heart surgery: A case-control study covering a seven year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis 1995;20:272-9. 3. Ottino G, de Paulis R, Pansini S, et al. Major sternal wound infection after open heart surgery: A multivariate analysis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1987;44:173-9. 4. Munoz P, Menasalvas A, Quiros JCLB, et al. Postsurgical mediastinitis: A case-control study. Clin Infect Dis 1997;25:1060-4. 5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Sternal wound complications after isolated coronary artery by-pass grafting: Early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-87. 6. Rodriguez-Hernandez MJ, Alarcon A, Cisneros JM, et al. Suppurative mediastinitis after open heart surgery: A comparison between cases caused by gram-negative rods and by gram-positive cocci. Clin Microbiol Infect 1997;3:523-30. 7. Nelson RM, Dries DJ. The economic implications of infection in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1986;42: 240-6. 8. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1998. Performance standards antimicrobial susceptibility testing: Eight informational supplement. Document M100-S8, Vol. 18, No: 1. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. 9. Newman LS, Szczukowski LC, Bain RP, Perlino CA. Suppurative mediastinitis after open heart surgery. A case control study of risk factors. Chest 1988;94:546-53. 10. Kluytmans J, Mouton J, Ijzerman E, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor for wound infections after cardiac surgery. J Infect Dis 1995;171:216-9. 11. Cohen A, Katz M, Katz R, Hauptman E, Schacner A. Chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing coronary artery by-pass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:574-81. 12. Demmy TL, Park SB, Liebler GA, et al. Recent experience with major sternal wound complications. Ann Thorac Surg 1990;49:458-62. 13. Vuorisalo S, Haukipuro K, Pokela R, Syrjala H. Risk features for surgical site infections in coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:240-7. 14. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk F. Risk factors for surgical wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987;156:967-73. 15. Breyer RH, Mills SA, Hudspeth AS, Johnston FR, Cordell AR. A prospective study of sternal wound complications. Ann Thorac Surg 1984;37:412-6. 16. Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH, et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: A review of 7949 consecutive operative procedures. Ann Thorac Surg 1985;40:214-23. 17. Slaughter MS, Olson MM, Lee JT Jr, Ward HB. A fifteen year wound surveillance study after coronary artery by-pass. Ann Thorac Surg 1993;56:1063-8. 18. Babineau TJ, Bothe A. General surgery considerations in the diabetic patient. Infect Dis Clin North Am 1995;9: 183-93. 19. Mc Mahon MM, Bistrian BR. Host defenses and susceptibility to infection in patients with diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 1995;9:1-9. 20. Grossi EA, Esposito R, Harris LJ, et al. Sternal wound infections and use of internal mammary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:342-7. 21. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: Classification and management. Ann Thorac Surg 1996;61:1030-6. 22. The Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: A prospective, multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200-7. 23. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984;38:415-23. Yazışma Adresi: Dr. Dilara İNAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ANTALYA Makalenin Geliş Tarihi: 03.08.2000 Kabul Tarihi: 14.01.2002 62 Flora 2002;7(1):57-62