GEBE KADINLARDA KLAMİDYA ENFEKSİYONU SEROPREVALANSI Serdar KÖMEÇ Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Tez Danışmanı Prof. Dr. Selahattin ÇELEBİ Doktora Tezi - 2013
T.C. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GEBE KADINLARDA KLAMİDYA ENFEKSİYONU SEROPREVALANSI Serdar KÖMEÇ Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Doktora Tezi Tez Danışmanı Prof. Dr. Selahattin ÇELEBİ ERZURUM 2013
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I ÖZET... II ABSTRACT... III SİMGELERVE KISALTMALAR DİZİNİ.....IV TABLOLAR DİZİNİ... V 1. GİRİŞ.... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Elemanter Cisim.....2 2.2. İnisiyal cisim...3 2.3. Klamidya Enfeksiyonları.... 4 2.3.1. Chlamydia.Trachomatis.......6 2.3.2. Kadınlarda Klamidyal Enfeksiyonların Oluşturduğu Komplikasyonlar.....13 2.3.3. Genitoüriner traktus klamidyal enfeksiyonlarda tedavi.....14 2.4. Laboratuvar Tanı......16 2.4.1. Hücre Kültür Yöntemi.........16 2.4.2. Enzyme İmmuno-assay.....17 2.4.3. Polimeraz Zincir Reaksiyonu(PCR)..... 18 3. MATERYAL VE METOT...21 3.1. Hastalar ve örnekler...21 3.2. Gerekli Materyaller... 21 4. BULGULAR... 23 5. TARTIŞMA... 25 6. SONUÇ VE ÖNERİLER......31 KAYNAKLAR... 32
EKLER... 39 EK-1. ÖZGEÇMİŞ..39 EK-2. ETİK KURUL ONAY FORMU.......40
TEŞEKKÜR Çalışma sırasında bilimsel katkıları ile bana yardımcı olan, eğitimim süresince yardımlarını esirgemeyen, tez danışmanım ve hocam Prof. Dr. Selahattin ÇELEBİ ye en içten teşekkür ve saygılarımı sunarım. Ayrıca Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bölüm Başkanı Prof. Dr. Ahmet AYYILDIZ başta olmak üzere diğer tüm öğretim üyelerine; Bana maddi ve manevi her türlü desteği veren aileme, en içten teşekkürlerimi ve şükranlarımı sunarım. I
ÖZET Gebe Kadınlarda Klamidya Enfeksiyonu Seroprevalansı Amaç. Erzurum Özel Buhara Tıp Merkezine, gebelik esnasında kontrol amacıyla başvuran (Mart 2012- Eylül 2012) 500 kadından alınan vagen sürüntüsü ve kan örneklerinde antijen ve antikor araştırması yapıldı. Materyal ve Metot. Antijen araştırmak için, ticari olarak temin edilen monoklonal antikorla kaplı, immunokromatografik test kiti (Hexagon Chlamydia Rapid Test Kit Human Diagnostics, Almanya) kullanıldı. Antikor taraması ise Abbott un Chlamydiazyme (EIA) kitleriyle yapıldı. Araştırmaya alınan 500 gebe kadın 20-24, 25-29, 30-34 ve 35 ve üstü yaşlar olmak üzere dört yaş grubunda toplandı. Toplam 500 örneğin 6 sında (%1.2) klamidya antijeni pozitif bulundu. 20-24 yaş grubu ile 25-29 yaş grubu kadının hiçbirisinde klamidya antijeni saptanamazken, 30-34 yaş grubu toplam 90 kadının 4 (%4.4) ve 35 ve üstü yaş grubu 60 kadının 2 (%3.3) sinde antijen pozitif olarak bulundu. Bulgular. Klamidya IgG antikoru, toplam 500 kadının 58 inde (%11.6) pozitif bulundu. Yaş gruplarından 20-24 gruptaki (toplam 140) hastanın 8 i (%5.7), 25-29 gruptaki (toplam 210) hastanın 14 ü (%6.7), 30-34 gruptaki (toplam 90) hastanın18 i (%20.0) ve 35 ve üstü yaş gruptaki (toplam 60) hastanın18 i (%30.0) IgG antikoru pozitif bulundu. Diğer taraftan 20-24 yaş arası kadınların 1 inde (%0.7) ve 35 ve üstü yaş arası kadınların 2 sinde (%3.3) klamidya IgM antikoru pozitif saptanırken diğer yaş grubu kadınlarda IgM tespit edilemedi. Toplam 500 kadından alınan kan örneklerinin 3 ünde (%0.6) IgM antikoru olumlu bulundu. Sonuç. Antijen ve antikor tarama sonuçları yurtiçi ve yurtdışı çalışma sonuçlarıyla kıyaslanarak tartışıldı. Klamidya antijen pozitifliği yukarı yaş grubu (36 2) kadınlarda daha yüksek olarak bulundu. Anahtar Kelimeler: Gebe, Immunoglobulin, Klamidya. II
ABSTRACT Seroprevalence of Chlamydıa Infections ın Pregnant Women Aim. Antigen and antibody research was performed in vaginal swabs and blood samples taken from women who came to Özel Buhara Tıp Merkezi during their pregnancy period. (2012 March-September). 2012 Material and Method. In order to research antigens, immunochromotographic test kit covered with monoclonal antibodies (Hexagon Chlamydia Rapid test Kit in Human Diagnostic. Germany) which was provided commercially was used. Antibody scan was performed with Abbotts Chlamiydiazyme Kit (EIA). Five hundred pregnant women involved in research were separated into four age groups as. 20-24, 25-29, 30-34 and over. In total, in six of 500 samples chlamydia antigens tests gave positive result (%1.2). In 20-24 and 25-29 age groups any of chlamydia antigens wasn t determined. Antigen tests in four women (%4.4) of 30-34 age group including 90 women and two (%3.3) of 35and over age group including 60 women indicated positive result. Results. Chlamydia IgG antibody suggested positive result in totally 58 of 500 women (%11.6). IgG antibody was confirmed positively in 8 of 140 patients (%5.7), 14 of 210 patients (%6.6), 18 of 90 patient (20.0) and 18 of 60 patient (% 30.0) in age groups of 20-24, 25-29, 30-34 and 35 and over respectively. On the other hand Chlamydia IgM antibody was ascertained positively in one woman (%0.7) of 20-24 age group and two women (%3.3) of 35 and over age group. In other age groups IgM antibody wasn t determined. Totally, in three (%0.6) of blood samples taken from 500 women showed positive result for IgM antibody. Conclusion. Outcomes of antigen and antibody scans were compared with national and international study results. Chlamydia antigen positivity was found high in old age (36 2) women group. Key Words: Chlamydia, Immunoglobulin, Pregnant III
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ PID : Pelvic Inflammatory Dısease WHO : Dünya Sağlık Örgütü LGV : Lenfogranuloma venerum MIF EIA : Microimmun floresan : Enzyme Immuno Assay NAAT : Nükleik Asit Amplifikasyon testi DFA : Direk Fluoresan Antikor Testi LCR : Ligaz Zincir Reaksiyonu CDC : Centers for Disease Control and Prevention IV
TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 4.1. Toplam 500 Kadının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı 23 Tablo 4.2. Klamidya Antijeni Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi 23 Tablo 4.3. Klamidya Antikoru (IgG) Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi 24 Tablo 4.4. Klamidya Antikoru (IgM) Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi 24 Tablo 5.1. Türkiye de Yapılan Bazı Çalışmalarda C.trachomatis Prevalansı 28 V
1. GİRİŞ Klamidyalar zorunlu hücre içi bakterileridir. Yirminci yüzyılın başlarında nisbeten küçük olmaları ve yapay ortamlarda üreyememeleri gerçeğinden hareketle virüs oldukları düşünülmüştür. Fakat antibiyotiklere olan duyarlılıkları hem DNA ve hem de RNA içermeleri ve kompleks bir enzim aktiviteleri olması nedeniyle de bakterilere daha yakın olduğu ve hatta gerçek bir bakteri grubu olduğu anlaşılmıştır. 1 Kadın genitoüriner traktusu nun enfeksiyonları, asemptomatik lokalize mukozal enfeksiyonlardan pelvik inflamatuar hastalığa (PID), tubal infertiliteden ektopik gebeliğe kadar gelişen geniş bir spektruma sahiptir. Son yıllarda, klamidya enfeksiyonu cinsel yolla bulaşan en yaygın hastalık tipi olduğu kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre; dünya genelinde 89 milyon klamidyal enfeksiyonu bulunmaktadır. Son çalışmalarda klamidyal enfeksiyonların çoğunun asemptomatik olduğu ve adolesan yaş grubunda %40 lara ulaşan enfeksiyonun söz konusu olduğu belirtilmektedir. Bu gerçek, asemptomatik enfekte genç kadınların klamidyal enfeksiyonların uzun dönem etkilerine maruz kaldıklarını göstermesi bakımından son derece önemlidir. 2 Klamidyaların ürogenital sistemde oluşturdukları belirgin yada inaparan enfeksiyonların yanısıra, kardiyovasküler enfeksiyonlara, solunum yolu enfeksiyonlarına ve bunun gibi birçok enfeksiyonlara neden olduğu bilinmektedir. 3 Erzurum ve yöresinde klamidyal enfeksiyonlara yönelik çalışmanın çok az veya uzun yıllardır yapılmamış olması nedeniyle bu bölgedeki gebe kadınlarda enfeksiyon seroprevalansını belirlemek için bu çalışmayı amaçladık. 1
2. GENEL BİLGİLER Chlamydiaceae familyası içinde sadece Chlamydia cinsi bulunur. Bu cins içindeki bakterilerin dört türü vardır. Bunlardan C.trachomatis, C.pneumoniae ve C.psittaci insanda en sık enfeksiyona neden olan türlerdir. C.pecorum ise çok nadir karşılaşılan bir Chlamydia türüdür. Chlamydia lar zorunlu hücre içi parazit mikroorganizmalardır. 1 Hem bu özellikleri ve hem de 0.45 µm lik filtrelerden geçebilmeleri nedeniyle virüslere benzetilmişlerdir. Ancak, hem DNA hem de RNA içermeleri, gram negatif bakterilerinkine benzer hücre duvarlarının olması, ikiye bölünerek çoğalmaları, ribozomlarının olması, kendi nükleik asit, lipid gibi yapılarını kendilerinin sentezleyebilmeleri ve metabolik aktivitelerini sağlayan çeşitli enzimlerinin bulunması ve birçok antibakteriyel ilaçtan etkilenmeleri nedeniyle prokaryot canlılar (bakteri) olarak kabul edilmektedirler. Ancak birçok bakteriden farklı bazı özelliklere de sahiptirler. 2 Örneğin hücre duvarlarında peptidoglikan tabakaları yoktur. Bu nedenle insanın bazı sekresyonlarında bulunan ve peptidoglikan tabakayı parçalayarak vücut savunmasında rol alan lizozim klamidyalara etkili değildir. Aynı nedenle peptidoglikan sentezini inhibe ederek etki gösteren beta laktamlar ve glikopeptidler gibi antibiyotiklerden etkilenmezler. Ayrıca, sadece hücre içinde üreyebilirler ve hücre dışında çoğalamazlar. Üremek için enfekte ettikleri konak hücrelerin metabolizmasına gerek duyarlar. Bu nedenle klamidyalar sentetik besiyerlerinde üreyemezler, üretilebilmeleri için canlı ortamlar gereklidir. Klamidyalar iki farklı morfolojik formda bulunurlar. 3,4 2.1. Elemanter cisim Chlamydia lar vücuda elemanter cisim adı verilen yapılarla girerler. Elemanter cisimler diğer forma göre küçük (0.3 µm çaplı) yapılardır. Enfeksiyözdür ve bakterinin 2
bulaşmasından sorumludur. Oldukça rijittir, zor parçalanır ve hiçbir zaman çoğalamaz. Elemanter cisimler konak hücresine tutunarak endositoz ile hücre içine girerler. Hücrede, bakteri tarafından fagolizozom füzyonu engellenir ve mikroorganizma parçalanamaz. Fagolizozom füzyonunun engellenmesi dışında, bakteri hücre duvarında bulunan karboksile bir şeker ve sisteinden zengin proteinler sayesinde hücre içinde yaşayabilir ve çoğalabilir. İnsan hücresinde bir fagozom içinde hapsedilen elemanter cisimler, burada morfolojik değişim göstererek inisiyal cisimlere dönüşürler. 1 2.2 İnisiyal cisim (retikülat cisim). Bunlar elemanter cisimlere göre daha büyük (0.5-1µm) yapılardır. İnisiyal cisimler metabolik olarak aktiftir ve ikiye bölünerek çoğalırlar. Chlamydia ların çoğalma yeteneğinde olan formu inisiyal cisimlerdir. İnisiyal cisimler kendi DNA, RNA ve proteinlerini sentezleyebilir, ancak enerji sağlayacak enzimleri yoktur. Bu nedenle enerjiyi konak hücreden sağlarlar ve Chlamydia lara bu yüzden enerji parazitleri adı da verilmektedir. İnisiyal cisimler, elemanter cisimlere göre çok daha frajildir ve kolaylıkla tahrip edilebilir, ancak hücre içinde yaşama yetenekleri inisiyal cisimleri bu dış etkilerden korumaktadır. Hücre içinde bölünerek çoğalan inisiyal cisimler, enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 24 saat sonra morfolojik değişim göstererek, yeniden elemanter cisimlere dönüşürler. Hücre içinde oluşan elemanter cisimler, hücre içinde bulundukları fagozomları doldururlar ve bir fagozom içinde 100-1000 adet elemanter cismi bulunabilir. Hücre içinde elemanter ve inisiyal cisimlerle dolu olan vakuollere inklüzyon cismi adı verilir. Enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 48-72 saat sonra vakuoller parçalanarak hücre dışına yayılırlar ve yeni hücreleri enfekte ederler. 1,3 3
2.3. Klamidya Enfeksiyonları Klamidya cinsi mikroorganizmalar arasında enfeksiyon etkeni olarak belirlenen türler Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae ve Chlamydia psittaci olmak üzere üç grupta toplanmıştır. Chlamydia pecarum hayvanlardan izole edilen bir türdür. İnsanlarda enfeksiyon yapan bu üç klamidya türünün üçü de zorunlu hücre içi parazitidir. Türlerin üçü de insanlarda solunum yolu enfeksiyonuna neden olabilir. Chlamydia pneumoniae, son yirmi yılda izole edilmiş sıklıkla toplum kökenli bronşit ve pnömonilere yol açan önemli bir etkendir. Kapalı toplumlarda insandan insana damlacık enfeksiyonu şeklinde hızla yayılarak 1-3 hafta içerisinde bütün aile üyelerini (< 3 yaş çocuklar hariç) enfekte eder. İnkübasyon süresi 15-23 gündür. Çoğunda alt solunum yolu enfeksiyonuna neden olur. Chlamydia pneumoniae erişkin bronşit ve sinüzit olgularının %5 inde etken olarak saptanırken bakım evlerinde yaşayan yaşlılarda serolojik olarak akut bronşitlerin %12 sinden sorumlu etken olarak saptanmıştır. 2,3 Primer olarak enfekte olanların 1/10 unda pnömoni gelişir. Küçük çocuklarda daha az (< %5) ergenlik dönemlerinde artarak %20 ye varan oranlarda ve erişken toplum kökenli pnömoni (TKP) lerinin %10-20 sinde patojen ajan olarak saptanır. Yeniden oluşan enfeksiyonları, klinik olarak daha hafif seyreder ve pnömoni oluşturma eğilimi daha azalmıştır. Elli yaş üzeri insanların yarısından fazlası Chlamydia pneumoniae ile enfekte olmuştur. Klamidya enfeksiyonu oluşma sıklığı açısından özel bir mevsim yoktur. Her mevsimde birbirine yakın oranlarda görülür. 3-5 Klinik seyri nonspesifiktir ve diğer atipik pnömonilere benzer. Rinit, boğaz ağrısı, ses kısıklığı gibi üst solunum yolu semptomları ile başlayan tablo haftalar sonra; 4
öksürük, ateş şeklinde devam eder ve nihayet haftalarca persistan öksürük, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık şeklinde devam eder. 6 Erişkin yaş grubunda kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler ilk sırada yer almaktadır. Kardiyovasküler hastalıkların çoğunu aterosklerotik kalp hastalıkları oluşturmaktadır. Bu nedenle aterosklerozu başlatan ve hızlandıran sebepler üzerinde yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Aterosklerozdaki hasara cevap modelinde infeksiyonların damar endotelinde hasara yol açarak aterosklerozu başlattığı veya hızlandırdığı ileri sürülmektedir. 7 Seroepidemiyolojik ve moleküler çalışmalara göre Chlamydia pneumoniae ile aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar arasında bir ilişki saptanmasına rağmen aterosklerozun gelişmesinde, Chlamydia pneumoniae enfeksiyonunun etki mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir. 8,9 Chlamydia pneumoniae nın arter duvarında kolonize olarak arter duvarının yapısını bozmak suretiyle aterosklerotik plağın oluşumunu kolaylaştırdığı veya imunolojik mekanizmaları tetikleyerek inflamasyon ve dejenerasyona yol açarak aterom plağının stabilizasyonunu bozduğu ileri sürülmüştür. 10 İmmunosuprese hastalarda Chlamydia pneumoniae infeksiyon riski veya ağırlığında artış olup olmadığı net olarak belirlenememiştir. Kistik fibrozisli hastalarda akut ataklara neden olmakta, orak hücreli anemisi olan çocuklarda enfeksiyon ve akut solunum problemlerine yol açabilmektedir. İnsanlarda Chlamydia psittaci enfeksiyon insidansı oldukça düşüktür. Enfeksiyon kuşların kurumuş çıkartılarının inhalasyonla alınmasıyla bulaşır. Kuş ve kümes hayvanlarıyla ilgili işlerde çalışanlarda meslek hastalığı olarak görülür. Chlamydia psittaci asıl olarak papağan ve diğer kuş türlerinde 5
enfeksiyonlara neden olan bir Chlamydia türüdür. C.psittaci rezervuarı olan bu hayvanların kan, doku, dışkı ve tüylerinde bulunmaktadır. Enfeksiyon tablosu Chlamydia pneumoniae ya benzer. Bu iki pnömoni klinik ve rutin laboratuar tetkikleriyle ayırt edilemezler. Ancak kümes hayvanlarıyla uğraş hikayesi psittaci pnömonisi kaynaklı olduğunu düşündürür. Ateş, titreme, baş ağrısı, terleme, kas-eklem ağrıları, faranjit şeklinde belirti ve bulgular oluşur. Hafif seyreden solunum yolu enfeksiyonundan pnömoniye kadar değişen klinik tablolarda bir seyir izler. Atipik seyirli pnömoni ile birlikte splenomegali saptanması kuvvetle Chlamydia psittaci pnömonisini düşündürmelidir. Subklinik seyirli enfeksiyonlar da olabilir. 11 2.3.1. Chlamydia trachomatis Sadece insanlarda enfeksiyon oluşturan bakterilerdir. Trahom ve lenfogranuloma venereum olmak üzere iki biyovarı ve toplam 15 serovarı vardır. C.trachomatis biyovar lenfogranuloma venereum içinde üç serovar (L 1, L 2, L 3 ) yer alır ve lenfogranuloma venereum etkenidirler. C.trachomatis biyovar trahom içinde ise 13 serovar bulunur. Bunlardan A, B, Ba ve C serovarları trahom etkenidir. D, E, K serovarları ise primer olarak genital enfeksiyonlardan sorumludurlar, ayrıca yenidoğanlarda ve erişkinlerde göz ve yenidoğanlarda solunum yolu enfeksiyonlarına neden olabilirler. Trahom biyovarı primer olarak siliasız mukoza hücrelerine afinite gösterir. Bu hücreler üretra, endoserviks, endometrium, tubalar, anorektal bölge, solunum yolu ve konjunktivada bulunur. Bu nedenle trahom biyovarının enfeksiyonları sadece bu bölgelerde görülebilir. Genital sistem enfeksiyonlarının bulaşma yolu cinsel ilişkidir. C.trachomatis in bulaştırıcı özellikteki elemanter cisimleri heparin sülfat aracılığı ile konak epitel hücrelerindeki sialik asit reseptörlerine yapışır ve hücre içine girerler. Konak hücresine giren elemanter cisimler inisiyal cisimlere dönüşürler. Hücre içinde bölünerek çoğalan 6
inisiyal cisimler, enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 24 saat sonra mofolojik değişim göstererek yeniden elemanter cisimlere dönüşürler. Hücre içinde oluşan elemanter cisimler, konak hücresi içindeki fagozom ları doldururlar ve elemantel ve inisiyal cisimlerle dolu olan bu vakuollere inklüzyon cismi adı verilir. Enfeksiyonun başlangıcından yaklaşık 48-72 saat sonra da vakuolleri parçalayarak hücre dışına yayılırlar ve yeni hücreleri enfekte ederler. Bu inisiyal cismin ikiye bölünme süresi 2-3 saattir ve bu döngü 7-21 günlük bir süre içinde enfeksiyonu başlatacak kadar çok bakterinin oluşmasına neden olur. Bu nedenle hastalıklarının inkübasyon süresi 7-21 gün arasında değişmektedir. Elemanter cisimlerin hücreyi parçalaması inflamatuar yanıtı uyarır ve sitokinlerin salınımına neden olur. Sürekli tekrarlayan hücre hasarları ve C.trachomatis e ait ısı şok proteinleri konak inflamatuar yanıtının giderek artmasına yol açar ve enfeksiyonun klinik belirti ve bulguları ortaya çıkar. C.trachomatis enfeksiyonlarının en önemli histolojik komplikasyonu mukozalarda oluşan skorlar ve buna bağlı olarak ta infertilite ve ektopik gebelikler gibi komplikasyonlara neden olmasıdır. 1 C.trachomatis enfeksiyonları -Trahom Konjunktiva ve korneanın körlüğe neden olabilen kronik bir enfeksiyonudur. En sık görülen göz enfeksiyonlarındandır ve enfeksiyonlara bağlı körlüğün en önemli nedenidir. C.trachomatis in trahom biyovarı içinde yer alan A, B, Ba ve C serovarları etkendir. Enfekte kişilerin gözlerindeki kontamine salgının damlacıklar, eller, havlular aracılığı ile sağlam kişiye geçmesi sonucu bulaşır. Endemik bölgelerdeki çocuklarda trahoma neden olan C.trachomatis in solunum yolları ve gastrointestinal sistemde kolonize olmaları nedeniyle, solunum yoluna ait damlacıkların veya dışkının kontaminasyonu ile de bulaşma görülebilir. Hastalık tüm konjunktivayı kaplayan diffüz 7
folliküler konjunktivit şeklinde başlar. Başlangıç yeri genellikle üst göz kapağıdır. İleri dönemlerde konjunktival skar gelişimi sonucu göz kapağında içe dönme görülür. Buna bağlı olarak, korneal ülserasyon, skarda artış ve pannus formasyonu (korneada damarlanma) ortaya çıkar. Hastalık tedavi edilmezse körlükle sonuçlanır. Tanı; klinik bulgular, gözden alınan kazıntı örneklerinin iyot ile boyanması ve kahverengi inklüzyon cisimlerinin görülmesi, hücre kültürü ve antijen arama testleri ile konulabilir. Tedavi amacıyla topikal yolla tetrasiklin ve sistemik olarak ta tetrasiklin veya eritromisin kullanılır. Cerrahi olarak göz kapağı deformitelerinin düzeltilmesi, körlük gelişim riskini azaltabilir. 1,3 -Erişkinlerde inklüzyon konjunktiviti Genital enfeksiyonlara neden olan C.trachomatis serovarları (D-K) ile oluşur. 18-30 yaşlarda, büyük olasılıkla hastada var olan genital Chlamydia enfeksiyonundan otoinokülasyon ile bulaşır. Trahomdan farklı olarak alt göz kapağından başlar. Mukopürülan akıntı, keratit, korneal infiltrasyonlar ve nadiren korneal vaskülarizasyon ile seyreder. Trahoma göre çok daha selim seyirlidir ve körlüğe neden olmaz. Tedavide sistemik olarak tetrasiklin veya eritromisin ile birlikte, lokal tetrasiklinler kullanılır. 1 -Yenidoğanda inklüzyon konjunktiviti Genital C.trachomatis enfeksiyonu olan annelerden doğan bebeklerde görülür ve doğum kanalından bulaşır. Etken, genital enfeksiyonlara neden olan C.trachomatis serovarlarıdır (D-K). Klinik olarak kızarıklık, göz kapaklarında şişkinlik ve pürülan akıntıyla seyreder. Tedavi edilmezse skar ve korneal vaskülarizasyon gelişebilir. Tedavide sistemik olarak eritromisin kullanılır. Genital enfeksiyolara neden olan C.trachomatis serovarları erişkinlerde de linklüzyon konjunktivitine neden olabilirler. Enfeksiyon hastada var olan genital Chlamydia enfeksiyonundan otoinokülasyon ile 8
bulaşır ve mukopürülan akıntı, keratit, korneal infiltrasyonlar ve nadiren korneal vaskülarizasyon ile seyreder. 1,3 -Yenidoğan pnömonisi Genital C.trachomatis enfeksiyonu olan annelerden doğan bebeklerde, doğum kanalından bulaşmaya bağlı olarak gelişir. Etken, genital enfeksiyonuna neden olan C.trachomatis serovarlarıdır. (D-K). Genellikle doğumdan sonraki 2-3 hafta içinde ortaya çıkar ve ilk bulgu çoğu kez rinittir. Hastalık süresince bebeklerde ateş hiç görülmez. Tedavi amacıyla kullanılacak ilaç eritromisindir. 1,6 -Ürogenital enfeksiyonlar Ürogenital sistem enfeksiyonlarına yol açan serotipler C.trachomatis in trahom biyovarının D-K serovarlarıdır. Kadın genitoüriner traktusunun enfeksiyonları asemptomatik lokalize enfeksiyonlarından (PID) tuba infertiliteden ektopik gebeliğe kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre dünyada 89 milyon klamidyal enfeksiyonlu olgu vardır. Klamidyal enfeksiyonların çoğunun asemptomatik olduğu ve adolesan yaş grubunda %40 lara ulaşan enfeksiyon olduğu bilinmektedir. Ürogenital trachomatis infeksiyonları erkeklerde, kadınlarda ve anneden geçiş ile yeni doğanda, çeşitli klinik tablolar ve bazen de sekellere yol açması nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunu olabilmektedir. İnfeksiyonların çoğunlukla asemptomatik bir seyir göstermesi, etken izolasyonundaki güçlükler ve hala optimal bir tanı yönteminin geliştirilememiş olması infeksiyonun yaygınlaşmasına, özellikle kadınlarda ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. 1 N.gonorrhoeae dışında kalan mikroorganizmalarla oluşan nongonokoksik üretrit olguların %40-60 ından C.trachomatis in sorumlu olduğu bildirilmektedir. Bulaşma yollarının aynı olması nedeni ile gonokoksik üretrit ile birlikte olma olasılığı da yüksektir. Özellikle bu hastalarda sadece gonoreye yönelik tedavi uygulanması 9
C.trachomatis i eradike etmemekte ve vakaların büyük çoğunluğunda tablo, postgonokoksik üretrit şeklinde devam edebilmektedir. Kadınlarda C.trachomatis infeksiyonları; farklı klinik tablolar şeklinde seyretmekte ve infeksiyonun oranı incelenen toplumların sosyo-ekonomik seviyeleri, yaşları, klinik bulgu gösterip göstermemeleri, kontrasepsiyon yöntemleri ile yakından ilişkilidir. C.trachomatis in majör klinik görünümü mükopürülan endoservisittir. Hastalar sıklıkla asemptomatik olup servikal incelemelerinde mükopürülan özellikte akıntı dikkat çeker. Endoservikal klamidyal enfeksiyonlarda en önemli risk; servikste oluşan hasar sonucu infeksiyonun bilinmeyen mekanizmalar ile yukarı bölgelere taşınması sonucu erken veya geç dönemde ortaya çıkan komplikasyonlardır. 1,12 Servikal infeksiyonu olan kadınlarda klinik olarak sessiz geçirilen salpenjit atakları tubal infertilite ve ektopik gebeliğin en önemli hazırlayıcısıdır. Gebe kadınlarda da sıklıkla asemptomatik bir seyir gösterir. Bu nedenle vajinal doğum sırasında infekte anneden doğan bebeklerde %50 oranında klamidyal konjuktivit ve %10 oranında yenidoğan pnömonisi gelişme riski bulunmaktadır. Bunun yanı sıra gebe kadının enfekte olması pramatürite, ölü doğum, neonatal ölüm riskini de arttırabileceği bildirilmektedir. 1,3 Üretrit Üretra, Chlamydia enfeksiyonlarda sıklıkla tutulan bir bölgedir. C.trachomatis ile enfekte erkeklerin eşlerinin %15-25 inde C.trachomatis kültür pozitiftir. Seksüel olarak aktif kadınlarda C.trachomatis semptomatik üretritin bir sebebidir. Şiddetli idrar yapma isteği (Urygency) ve disüri şikayetiyle başvuran ve rutin idrar kültürü negatif sonuç vermiş, afebril kadınlar araştırıldığında, büyük oranda C.trachomatis tesbit edilmektedir. Dolayısıyla açıklanamayan piyüri ve kültür negatif sistitlerde 10
C.trachomatis enfeksiyonu akla gelmelidir. Üretrayla birlikte endoserviksten de kültür alınması C.trachomatis için pozitif test olasılığını artıracaktır. C.trachomatis araştırmasında kültür tercih ediliyorsa sonuç aynı gün alınamayacağından E.coli gibi sık rastlanan üriner trakt patojenlerinde C.trachomatis e karşı ortak etkili doksisiklin veya trimetoprin/sulfemetoksazol gibi antibiyotikler 7 gün süre ile verilir. Eğer kadın C.trachomatis için pozitif bulunmuşsa partneri de tedavi edilmeli ve bu süre içerisinde cinsel ilişkilerden kaçınılmalıdır. İleri araştırmaların yapılamadığı fakat C.trachomatis enfeksiyonu için risk grubundan olan hastalar eşleriyle birlikte C.trachomatis enfeksiyonu gibi kabul edilerek ampirik olarak tedavi edilmelidir. 12 Endoservisistit Kadın genital traktusunda C.trachomatis ile en fazla enfekte olan yer endoservisttir. Bu enfeksiyonların çoğu asemptomatiktir ve yalnızca pelvik tarama muayeneleriyle saptanabilir. Endoservikal klamidyal enfeksiyon ların yarısından çoğu klinik bulgular verecek kadar güçlü inflamasyon cevabı uyandırmaz. Buna karşılık tanı konup tedavi edilmezse çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Bunlar arasında PID, infertilite ve ektopik gebelik sayılabilir. Gebelik sırasında tedavi edilmemiş klamidyal servisitlerin artmış prematür membran rüptürü, prematür doğum, düşük doğum ağırlığı, spontan abortus ve intrauterin ölüm sıklığıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Uygun tedavi ile bu risk azaltılabilir veya tamamen ortadan kaldırılabilir. Vaginal doğum sırasında yeni doğan enfekte olabilir ve enfekte annelerden doğan bebeklerin %60-70 i Klamidya enfeksiyonu için seropozitiflik gösterecektir. Enfekte serviks ile karşılaşmış yeni doğanların %50 kadarında neonatal konjuktivit, %10-16 sında klamidyal pnömoni gelişecek ve %15-20 si onsekizinci aya kadar nazo farenkslerinde mikroorganizmayı taşıyacaklardır. Erkeklerde üretritin eş değeri olarak kabul edilir. Karakteristik semptom 11
ve bulgu olmamasına karşın yeşil veya sarı mukopürülan akıntının olması ve endoservikal sekresyonun gram boyamasında her mikroskobik gözlem sahasında on veya daha fazla polimorf çekirdekli lökosit görülmesi Klamidya enfeksiyonu ile güçlü korelasyon gösterir. Bu klinik bulguların prediktif değeri gebelikte daha düşüktür. Klamidyal enfeksiyonların patognomonik bulguları olmasa da sensivite ve spesifitesi düşük olan bu klinik bulguların varlığında hastaların C.trachomatis enfeksiyonu için gerekli testler yapılması ve pozitif bulunursa hem hasta hem de partneri tedavi edilmelidir. Alternatif bir yaklaşımda, C.trachomatis için test etmeden bu hastaları ve eşlerini ampirik olarak tedavi etmektir. Günümüzde önerilen, tüm gebelerin ve yüksek riskli kadınların C.trachomatis yönünden taranmasıdır. Fakat hem maddi hem de teknik zorluklar bunun önündeki engellerdir. 12 Endometrit ve Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID) Günümüzdeki veriler ışığında C.trachomatis in PID nin sebeplerinden biri olduğu tartışılamaz bir gerçektir. Fakat N.gonorrhoeae ve diğer mikroorganizmalara göre önemi incelenen popülasyona göre değişmektedir. Klamidyanın neden olduğu PID nin klinik tablosu diğer organizmaların yol açtığı PID den büyük farklılık göstermez. Fakat gonokokkal PID ye göre semptomlar daha az şiddetle olabilir. En önemli şikayet devamlı veya dönem dönem olan alt karın ağrısıdır. Ateş olabilir veya olmayabilir; vaginal akıntıda ateş görülebilir. Sıklıkla semptomlar gonokokkal PID de olduğu gibi mensturasyonla birlikte veya ondan sonraki haftada başlar. Pelvik muayenede, uterin hassasiyeti ve ağrılı serviks hareketli unilateral veya bilateral adneksiyel ağrı saptanır. Genişlemiş fallop tüpleri genelde palpe edilemez, saptanabilirse kuvvetle hastalığı düşündürür. Büyük bir adneksiyal kitle, aerobik veya anaerobik mikroorganizmaların neden olduğu, C.trachomatis nin genelde yer almadığı 12
bir tubaovaryen abseyi düşündürür. Önceden esas olarak N.gonorrhoeae nin sebep olduğu düşünülen Fitz-Hugh-Curtis sendromu olarak bilinen perihepatitise neden olmaktadır. Bu durumda PID klinik tablosuna sağ üst kadran ağrısı ve karaciğer palpasyonu eklenecektir. Fitz-Hugh-Curtis sendromu tanısı konulurken, PID li hastaya yanlışlıkla kolesistit tanısı konmasına dikkat edilmelidir. 13,14 2.3.2.Kadınlarda Klamidyal Enfeksiyonların Oluşturduğu Komplikasyonlar Kadınlarda genital C.trachomatis enfeksiyonlarının en önemli geç dönem komplikasyonları obstrüktif tubal infertilite ve ektopik gebeliktir. Westrom ve arkadaşlarının çalışmaları PID obstrüktif tubal infertilite arasındaki ilişkiyi açıkça göstermiştir. Bu çalışmalarda skarlı fallop tüpleri olan kadınların serumlarında, C.trachomatis spesifik antikorlar, tüpleri normal anatomiye sahip kadınlara göre yüksek bulunmuştur. Benzer şekilde diğer serolojik çalışmalarda C.trachomatis ile yapısal hasara uğramış fallop türlerinin bir sonucu olan ektopik gebelik arasındaki ilişkiyi ortaya koymuşlardır. C.trachomatis, tubada hasar oluşturan ve buna bağlı komplikasyonların gelişmesine neden olan en önemli organizmadır. C.trachomatis, diğer organizmalara göre daha hafif formda enfeksiyon oluşturmakta bu da tanı ve tedaviyi geciktirmekte ve neticede skarlama riskini arttırmaktadır. Obstrüktif infertilite ve ektopik gebelik tesbit edilen kadınların çoğu önceden PID geçirdiklerine dair öykü vermediklerinden büyük olasılıkla bunların geçmişte subklinik tubal enfeksiyon geçirmiş olduklarını ve N.gonorrhoeae den ziyade C.trachomatis in böyle bir enfeksiyonda rol aldığı düşünülmektedir. 10 13
2.3.3. Genitoüriner traktus klamidyal enfeksiyonlarda tedavi Klamidyal enfeksiyonların tedavisinde çeşitli antibiyotikler kullanılmaktadır ve henüz antimikrobiyal resistans sorunu yoktur. Klamidyal enfeksiyonlarda eskiden kullanılan tetrasiklinler artık önerilmemektedir. Bunun yerini günde iki kez alınarak daha iyi hasta uyumu sağlayan dok sosiklin almıştır. Doksisiklin gibi kullanılan ve onun gibi etkili olan minoksilin, iç kulakta oluşturduğu geçici toksisite nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır. C.trachomatis enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan diğer bir ilaç, yeni makrolid antibiyotiklerden azitromisindir. Komplike olmayan klamidyal enfeksiyonlarda bir gramlık doz uygulanmasıyla çok iyi etki sağlar. Tek dezavantajı nisbeten yüksek fiyatı olabilir, ayrıca PID de yeterince çalışılmamıştır. Tedavideki alternatif ilaçlar eritromisin ve ofloksasindir. Eritromisin hem doksosiklin hem de azitromisine göre daha az etkilidir ve gastrointestinal yan etkileri komliyansı azaltır. Günde iki ve yedi gün süre ile kullanılan ofloksasin, C.trachomatis e karşı etkili bulunmuştur. Fakat doksisilin ile kıyaslandığında kullanım kolaylığı sağlamadığı gibi, bazı dezavantajları da vardır. İn vitro olarak teratojen olduğu gösterildiğinden gebelerde kullanılmamakta, kartilaj formasyonunu bozduğundan 17 yaş altı kullanımı önerilmemektedir. Bunlara ek olarak nisbeten pahalı bir ilaçtır. Gebelikte klamidyal enfeksiyonlarda önerilen tedavi, B grubu olarak kabul edilen ve gastrointestinal yan etkileri çok az olan azitromisin dir. Gebelerde klamidyal enfeksiyonlarda ikinci olarak tercih edilecek ilaç, eritromisin bazdır, (2gr, / gün, 7 gün). Özellikle birinci trimesterdeki hastalarda görüldüğü gibi bu dozu tolere edemeyenlere ilacın dozu günde dört defa 250 mg a düşürülüp tedavi süresi iki haftaya uzatılabilir. Eritromisin estolat, ilaca bağlı hepatotoksisite den dolayı gebelikte kontrendikedir. Alternatif ilaçlar ise sulfisoksazol ve amoksisilindir. Sulfisoksazol, tüm sulfonamid ler gibi, yenidoğanda 14
albümine bağlanıp hiperbiluribinemi oluşturma riskinden dolayı gebeliğin sonuna yakın kullanılmamalıdır. Klamidyalarda pepdidoglikan bulunmamasına rağmen, penisilinlere duyarlıdır. Bu amaçla amoksisilin, 500 mg dozda üç kez verilebilir. Fakat sefalosporinler gibi diğer β-laktam antibiyotiklerin hiçbir etkilerinin olmadığının bilinmesi gerekir. 13 Doksisilin ve eritromisin, LGV (Lufogranuloma venerum) tedavisinde de etkilidir ancak süresi üç haftaya uzatılmalıdır. Fakat enfekte lenf nodları olan bubolar insizyondan ziyade iğne aspirasyonuyla aspire edilmelidir, çünkü kronik lenfokutanöz fistül gelişme riski, insizyonla yapılan drenajda daha fazladır. C.trachomatis enfeksiyonu cinsel temasla geçtiği için partnerinde tedavisi reenfeksiyonun önlenmesi açısından gerekebilir. Pelvik inflamatuar hastalığı söz konusu olduğunda tedavi rejimi, C.trachomatis, N.gonorrhoeae ve anaerobik bakterileri de içermelidir. Doksisilin veya azitromisin tedavisinden sonra, semptomlar devam etmiyorsa veya reenfeksiyondan süphelenilmiyorsa, hastaların C.trachomatis için tekrar test edilmesine gerek yoktur. Çünkü bu tedaviler oldukça etkindir, fakat eritromisin tedavisinin tamamlanmasından üç hafta sonra, kür açısından, hastaların tekrar değerlendirilmeleri söz konusu olabilir. 13,15 15
2.4. Laboratuvar Tanı Genel olarak bakıldığında C.trachomatis tanısında kullanılan yöntemler; sitolojik yöntemler, hücre kültürü, antijen tayin yöntemleri (EIA, direkt floresan antikor testi; (DFA ve hızlı testler) ve serolojik yöntemler (indirekt fluoresan antikor testi, mikro immün fluoresan; MIF testi ve EIA) ve moleküler biyolojik tanı testleri (hibridizasyon ve nükleik asit amplifikasyon testleri; NAAT) şeklinde sınıflandırılabilir. Cinsel temasla bulaşan hastalık etkenleri arasında C.trachomatis gelişmiş ülkelerde en yaygın patojenlerden biri olarak kabul edilmektedir. Günümüzde C.trachomatis için kullanılan laboratuar tanı yöntemleri C.pneumoniae ve C.psicatti için bazı farklılıklar göstermekle birlikte prensipte aynıdır. Chlamydia türleri ile karşılaştırıldığında C.trachomatis infeksiyonlarının tanısı yönünde odaklanmış bulunmaktadır. 16,17 2.4.1.Hücre kültür yöntemi Chlamydia enfeksiyonlarının tanısında standart metod olarak günümüze kadar gelmiştir. Ancak son yıllarda geliştirilmiş olan moleküler tanı yöntemi arasında C.trachomatis tanısında kullanılan en popüler testler NAAT dır. Hücre kültürü çok pahalı ve yoğun dikkat ve çalışma isteyen bir yöntem olduğu için her laboratuarda uygulanma imkanı yoktur. Tanı amacıyla bakıldığında önemli olan laboratuarda kullanılacak testin maliyetinin ucuz olması, güvenilir ve pratik özellik göstermesi çok sayıda muayene maddesinin incelenmesine olanak sağlaması ve hızlı sonuç vermesi gibi kriterler o testin günümüzde popülaritesinin artmasında önemli rol oynamaktadır. Chlamydia infeksiyonlarının tanısında laboratuvarın koşulları bir merkezden diğerine farklılık göstermektedir. Her laboratuar ayrı ayrı değerlendirildiğinde; örneğin rutin hizmet veren sınırlı imkanları olan laboratuarların çok geniş boyutta, bir referans laboratuvarına kadar değişik imkanları olan merkezlerde seçilen test maddi imkanları 16
ölçüsünde belirlenmekte; böylece seçilen tanı yönteminin özelliği her laboratuvarda başka bir tanı yöntemini ön plana getirmektedir. Bugün bir laboratuarda tarama veya doğrulama testi için başvurulan yöntem bir diğer yerde tam tersi yönde işlem görmektedir. 16,18 2.4.2.Enzyme immuno-assay Genital C.trachomatis infeksiyonlarının tanısında kullanılan temeli EIA prensibine dayanan hızlı testler birçok ticari laboratuarda klasik EIA testlerinin yerini almıştır. Onbeş dakika gibi kısa sürede sonuç vermesi tek örneğin çalışılmasına imkan sağlaması ve maliyetin düşük olması bu testleri günümüzde popüler hale getirmiştir. Bununla birlikte bir diğer tanı yöntemi olan DFA testi ile de tek örnek bağımsız olarak kısa süre içerinde incelenebilir. DFA testinin duyarlılığı, hızlı testlerle karşılaştırıldığında çok daha yüksektir. Ancak Fluoresan mikroskobu ve sonuçların yorumlanmasında deneyimli kişilere gereksinim vardır. Temeli EIA prensiplerine dayanılan hızlı testlerle ilgili, sonucu olumlu ya da olumsuz, çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Konuyla ilgili çalışmalarda olumsuz yorumlar daha çok testlerin düşük duyarlılığıyla ilgilidir. Ancak bazı çalışmalarda ise duyarlılık %75 lerin üstündedir. Genel olarak bu testler değerlendirildiğinde; (özellikle veneroloji kliniklerinde) hasta klinik inceleme sonrası, laboratuar sonucu hemen alındığından ve pozitif sonuç veren olgularda tedaviye hemen başlanabileceğinden, ileriki komplikasyonların önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. 16 Moleküler tanı yöntemleri arasında büyük paya sahip olan NAAT lerinin standardizasyonu sorunu günümüzde önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu amaçla standardizasyon sorunu hemen hemen çözülmüş sayılabilen ticari kitler bugün için NAAT leri arasında referans yöntem olarak düşünülebilmektedir. Bugün 17
ticari olarak hazırlanmış ve birçok laboratuarda kullanılan NAAT leri başta üç grupta toplamak mümkündür. Bu testler polimeraz zincir reaksiyonu; PCR (Roche Moleculer System, Brancburg, NJ) ligaz zincir reaksiyonu; LCR (Abott laboratorises, Abott Park, IL) ve transkripsiyon esaslı amplifikasyon; TMA (Gene Probe, Inc.La Jolla CA) dır. 16 2.4.3.Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Muayene maddelerinde çok sınırlı sayıda bulunan Chlamydia DNA sını primer ve enzimler yardımıyla arttırarak saptanabilir hale getirmektedir. Bu test; diğer NAAT lere inhibitör etkenlerden en fazla oranda etkilenen test olarak karşımıza çıkmaktadır. PCR da C.trachomatis için geliştirilmiş pritmer setleri aşağıdaki gen dizilerini hedeflemiştir; a-major dış membran proteini (Major outer membrane protein) b-16s RNA c-endojen plasmid Belirtilen primer setleri kullanılarak Chlamydia infeksiyonlarının laboratuar tanısında PCR tekniği ile önemli gelişmeler sağlanmıştır. Chlamydia türleri arasında ürogenital sistem infeksiyonlarından sorumlu C.trachomatis in PCR tekniği ile belirlenmesi en çok araştırılan konulardan biri olmuştur. Tanıda kullanılan PCR tekniği, belirli merkezlerde araştırma amacıyla klasik yöntemlerle, home brew ya da ticari Amplicor TM PCR kiti kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Klasik PCR da DNA ekstraksiyonu, amplifikasyon ve amplifikasyon ürünlerinin incelenmesi gibi yöntemler, her laboratuarın kendi olanakları ve seçtikleri metod doğrutusunda uygulanmaktadır. 17 18
Roche Diagnostics Systems tarafından geliştirilen ticari Amplicor TM PCR kiti üretral, servikal ve idrar örneklerinin incelenmesine imkan sağlamıştır. Plasmide spesifik primerlerin kullanıldığı bu kit ile elde edilen sonuçlar oldukça tatminkardır. Bu kit ile, muayene maddelerinde DNA ekstrasyonunu takiben uygun primer çifti ile amplifikasyon yapılmakta, sonuçlar mikrotitrasyon plaklarında kolorimetrik yöntemle değerlendirilmektedir. Amplifikasyon sırasında timin yerine urasil kullanımı ve daha sonra oluşan bağların urasil-n glikozilaz enzimi ile harap edilmesi bir önceki PCR ürünleri ile oluşabilecek kontaminasyonun önlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Amplicor TM PCR kiti ile üretral örneklerde başarılı sonuçlar elde edilmesi, ancak servikal örneklerde istenilen sonucun alınamaması muayene maddelerinde C.trachomatis için, PCR pozitifliğini inhibe eden birtakım faktörlerin bulunduğunu düşündürmektedir. Amplicor TM PCR kitinde, kullanım kolaylığı nedeni ile basitleştirilen ekstraksiyon işleminin servikal örnekler için bir dezavantaj oluşturabileceği bazı çalışmalarda vurgulanmıştır. Özellikle klasik PCR da komplike ekstraksiyon işlemlerinin uygulanması servikal örneklerde elde edilebilecek yalancı negatif sonuçların alınmasını ortadan kaldırmaktadır. Bazı araştırıcılar inhibisyon durumunu önleyebilmek için alınan örnekleri 37 o C de bir gece bekletmekte yada dondurup çözme yöntemini tercih etmektedirler. 18 Her ne kadar inhibitör etkenlerden kaynaklanan özellikler PCR testinde olumsuz özellik olarak düşünülmekte ise de, birlikte hücre kültürü ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, PCR testini yinede ön plana getirmektedir. 17,18 Hücre kültürü C.pneumoniae tanısında başvurulan yöntemler arasındadır. Ancak bu testlerin standardizasyonu şu ana kadar sağlanamamıştır. C.pneumoniae infeksiyonların tanısında kullanılan testlerin sayısı C.trachomatis ile 19
karşılaştırıldığında sınırlı kalmaktadır. Tanıda genellikle alternatif test bulunmamakta, en duyarlı ve güvenilir yöntem olan MIF testi (Mikroimmün Floresan Testi) halen geçerli tek test olarak kullanılmaktadır. 18 MIF testinde C.pneumoniae elementer cisimcikleri antijen olarak kullanılmakta, bunlara karşı hasta serumunda IgM, IgG ve IgA sınıfı spesifik antikorlar araştırılmaktadır. Tanıda spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi (1/16 veya daha yüksek titre) ya da IgG düzeylerinde görülen dört kezlik artış anlamlı olarak kabul edilmektedir. Ayrıca 1/512 veya daha yüksek titrede saptanan tek yönlü pozitiflik aktif infeksiyonun göstergesi olarak düşünülmektedir. Her üç antikorun ayrı ayrı araştırılarak yorumlanması, tanı da akut ve kronik enfeksiyonların belirlenmesinde önem taşımaktadır. 18 20
3. MATERYAL VE METOT 3.1.Hastalar ve örnekler Erzurum Özel Buhara Tıp Merkezine; gebelik esnasında kontrol amacıyla başvuran 500 gebe (Mart 2012- Eylül 2012) kadından alınan vagen sürüntü ve kan örneklerinde antijen ve antikor araştırması yapıldı. Antijen taraması; Vaginal sürüntü örnekleri alındı. C.trachomatis antijeni, ticari olarak temin edilen monoklonal antikorla kaplı immunokromatografi test ile (hexagon Chlamydia rapid test kit human diagnostics, Almanya) araştırıldı. Membran üzerine emdirilmiş spesifik monoklonal antikor-boya kompleksine, hasta örneklerinde bulunan antijenin bağlanıp antikor-antijen kompleksi oluşturması esasına dayanmaktadır. Örnekler, kitle beraber sağlanan ekstrasyon sıvısı içinde inkübe edilerek antijenlerin ekstrasyonu sağlandı. İnkübasyon süresi sonunda, test kartındaki çukurcuğa bu sıvıdan üç damla damlatılarak kartlar etüvde (37 o C lik) yarım saat inkübasyona bırakıldı. İnkübasyon sonunda test alanında antijen ( eğer varsa) antikor birleşmesinden oluşan bant şeklinde renklenme görülmesi durumunda test pozitif olarak kabul edildi. 18,19 Antikor taraması; Mikro ELISA yöntemi ile Abbott un chlamydiazyme kitleriyle yapıldı. 18,20 3.2.Gerekli Materyaller - Onbin devirli santrifüj 21
- Otomatik pipetler - ELISA cihazı (otomatik) - Antikor araştırma test kitleri (chlamydiazyme abbott) - Antijen araştırma kitleri (human diagnostic rapid test) - Buzdolabı - Derin dondurucu - Etüv (37 o C lik) - Pastör fırını - Vortex - Eküvyon çubukları 22
4. BULGULAR Çalışmaya alınan beş yüz gebe kadın 20-24, 25-29, 30-34 ve 35 ve üstü olmak üzere dört yaş grubunda toplandı. Tablo 4.1. Toplam 500 Kadının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı Yaş Grubu Sayı (%) 20-24 140 (28.0) 25-29 210 (42.0) 30-34 90 (18.0) 35 ve üstü 60 (12.0) Toplam 500 (100.0) Antijene yönelik çalışma sonuçları Tablo 2 de ve antikora yönelik çalışma sonuçları ise Tablo 3 ve Tablo 4 de görülmektedir. Tablo 4.2. Klamidya Antijeni Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi Yaş Grubu Pozitif Sayı (%) Negatif Sayı (%) Toplam Sayı (%) 20-24 - 140 (100.0) 140 (100.0) 25-29 - 210 (100.0) 210 (100.0) 30-34 4 (4.4) 86 (95.6) 90 (100.0) 35 ve üstü 2 (3.3) 58 (96.7) 60 (100.0) Toplam 6 (1.2) 494 (98.8) 500 (100.0) 23
Tablo 4.3. Klamidya Antikoru (IgG) Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi Yaş Grubu Pozitif Sayı (%) Negatif Sayı (%) Toplam Sayı (%) 20-24 8 (5.7) 132 (94.3) 140 (100.0) 25-29 14 (6.7) 196 (93.3) 210 (100.0) 30-34 18 (20.0) 72 (80.0) 90 (100.0) 35 ve üstü 18 (30.0) 42 (70.0) 60 (100.0) Toplam 58 (11.6) 442 (88.4) 500 (100.0) Tablo 4.4. Klamidya Antikoru (IgM) Saptanan Örnek Sayı ve Yüzdesi Yaş Grubu Pozitif Sayı (%) Negatif Sayı (%) Toplam Sayı (%) 20-24 1 (0.7) 139 (99.3) 140 (100.0) 25-29 - 210 (100.0) 210 (100.0) 30-34 - 90 (100.0) 90 (100.0) 35 ve üstü 2 (3.3) 58 (96.7) 60 (100.0) Toplam 3 (0.6) 497 (99.4) 500 (100.0) 24
5. TARTIŞMA Chlamydia trachomatis cinsel yolla bulaşan hastalıklar içerisinde en sık karşılaşılan etkenler arasındadır. 1 Kadınlarda en sık servisit, erkeklerde üretrit ile seyreder. Ayrıca pelvik inflamatuar hastalık, epididimit, prostatit gibi ciddi komplikasyonlara da neden olur. 21 İnfekte anneden vaginal yolla doğan bebeklerde konjunktivit ve pnömoni etkeni olabilir. ABD ve Avrupa ülkelerine kıyasla Ülkemizde (Türkiye) Chlamydia enfeksiyonlarına yönelik çalışmalar daha az sayıdadır. Gelişmiş ülkelerde yıllık görülme sıklığının saptanmasının yanı sıra gelecek yıllarda da ne sıklıkta görüleceği tahminleri üzerine araştırmalar yapılmaktadır. Yurdumuzda bu konuyla ilgili detaylı çalışmanın yapılamamasını ekonomik maliyetlere bağlamakla açıklanabilir. Ülkemizde klamidya enfeksiyonları nın bildirilmesinin zorunlu olması daha son on yıla dayanmaktadır. Bunun yanı sıra bu etkeni tanımlamada, laboratuar tetkiklerinin maliyeti oldukça pahalı ve deneysel çalışmalar zor ve titizlik isteyen uygulamalardır. Araştırmaların çoğunluğu bizimde yaptığımız gibi serolojik yöntemlere dayanmaktadır. Hücre kültürü çalışmaları yapan merkez sayısı oldukça azdır. 22,23 Zorunlu hücre içi paraziti olan C.trachomatis in izolasyonu için standart yöntem; hücre kültüründe etkenin üretilmesidir (24) Ancak yukarda da belirtildiği gibi teknik zorluklar, teorik olarak %100 olan duyarlılık oranını %70 lere kadar düşürmektedir. 1985 yılından itibaren hücre kültür yöntemlerine alternatif olarak geliştirilen EIA yöntemi, yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü nedeniyle oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. 24,25 Türkiye de C.trachomatis infeksiyonları üzerine yapılan çalışmalarda, pozitiflik oranı kadınlarda %2.1 ile %25, erkeklerde ise %10 ile %23 arasında değişmekte olduğu 25
görülmektedir. Diğer taraftan ABD ve Avrupa ülkelerinde C.trachomatis prevalansı kadınlarda %1.3 ile %19.2, erkeklerde ise %1.0 ile %27.1 arasında olduğu bildirilmektedir. 26-28 Bizim çalışmamızda ise seropozitiflik, direkt antijene yönelik araştırma sonuçları %1.2 (ortalama) olarak saptanırken, direk antikora yönelik çalışma sonuçları ise IgM ortalama %0.6, IgG ortalama %11.6 olarak bulundu. Klamidya antijeni, 20-29 yaşları arasında 350 kadının hiçbirinde saptanamadı. Otuz ve daha yukarı yaşlardaki kadınların 30-34 yaş arasındakilerde %4.4 lük bir oranla en yüksek seviyede antijen pozitifliği tespit edildi. Tablo 2 ye bakıldığında genç ve ileri yaşlardaki kadınlarda antijen saptama yüzdesinin daha düşük olduğu görülecektir. Genç yaşta ya da evliliğin ilk on yılında Chlamydia antijeninin görülmemesini, şu anki verilerle izah etmekte güçlük çekmekteyiz. Ancak bu durumu çalışılan yöntemlerin sensitivitesine ve bölgemizdeki kültürel yaşam koşullarına bağlayabiliriz. Klamidya IgM pozitifliği ise Tablo 3 de görüldüğü gibi 20 24 yaş grubu 140 gebe kadından sadece 1 (%0.7) inde ve 35 ve üstü yaş grubu toplam 60 kadının 2 (%3.3) sinde pozitif bulunmasına karşılık, 25 34 yaş grubu 300 kadından alınan kan örneklerinin hiçbirisinde IgM antikorları saptanamadı. Hastaların 6 sında klamidya antijeni ve 3 ünde de ve IgM antikorunun pozitif bulunması bu hastalarda enfeksiyonun aktif dönemde olduğunu düşündürmektedir. Tablo 2 deki antijene yönelik çalışma ile Tablo 4 deki IgM antikoruna yönelik çalışma sonuçları birlikte incelendiğinde inaparan klamidya enfeksiyon riskinin bölgemizde %0.6 ile %1.2 arasında olduğu görülecektir. 26
Tablo 2 deki pozitif sonuçlarla Tablo 4 deki pozitif sonuçlara bakıldığında, 20-24 yaş grubu 140 gebe kadından alınan kan örneklerinin sadece birinde (%0.7) IgM antikoru pozitif olduğu görülürken, hiçbirisinde klamidya antijen pozitifliği saptanmamıştır. Diğer taraftan 25-29 yaş grubu toplam 210 gebe kadın kan örneklerinin hiçbirisinde antijen ve IgM antikor pozitifliğinin olmadığı görülmüştür. Klamidya antijen pozitifliğinin daha yukarı yaş grubu gebe kadınlarda yüksek olduğu ve buna paralel olarak IgM pozitifliğinin de yüksek olduğu gözlenmektedir. Klamidya antijen pozitifliğinin 30-34 ve 35 ve üstü yaş grubu kadınlardaki IgM pozitifliğinin kıyasla daha yüksek olmasının bir anlam ifade etmediği kanaatindeyiz. Antijen varlığı bakterinin aktif olarak vücutta bulunduğunu gösterirken IgM pozitifliğinin enfeksiyon esnasını veya enfeksiyonun son dönemi ve bağışıklığın başlangıç günlerini gösterdiği kabul edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde klamidya enfeksiyonlarının bildirimi zorunludur. Bildirimi zorunlu olan ülkeler arasında ülkemiz de yer almaktadır. Klamidya bakterisinin ciddi enfeksiyonlar oluşturmasına paralel olarak klinik tablosu görülmeyen inaparan enfeksiyonlara da neden olduğu bilinmektedir (29,30). Enfeksiyonun klinik seyri konağın direncine savunma mekanizmasına ve bakterinin virulansına bağlı olarak değişmektedir. İster inaparan ister çok ciddi tablolar oluşturan klamidya bulaşı halk sağlığı açısından çok önemlidir. Bu nedenle hemen hemen her ülkede bu konudaki çalışmaların maliyeti yüksek olmasına rağmen hızla devam etmektedir. 31-37 Filipinler de sağlıklı kadın ve seks çalışanlarına yönelik bir çalışmada C.trachomatis infeksiyon prevalansını %6.3 olarak saptamışlardır. Bizim çalışmamıza alınan gebe kadınların gebelik dışında herhangi bir klinik sorunları olmadığından dolayı saptadığımız antijen ve IgM antikorlarının bir inaparan klamidya enfeksiyon belirtisi olduğu kabul edilebilir. Klinik 27
belirti vermeyen klamidyal bulaşlı kadınlarda doğum esnasında bu bakteriyi çocuğa bulaştırma riski oldukça yüksek orandadır. 37-40 Türkiye de yapılan bazı çalışmalarda C.trachomatis in pozitiflik oranı, kadınlarda %2.1 ile %25, erkeklerse ise %10 ile %23 arasında değişmektedir. Bizim yaptığımız bu çalışmanın sonuçları, Türkiye deki yapılan diğer çalışma sonuçlarıyla uyumlu olduğu görülmektedir. Ülkemizde yapılan bazı çalışmaların sonuçları Tablo 5 de verilmektedir. Tablo 5.1. Türkiye de Yapılan Bazı Çalışmalarda C.trachomatis Prevalansı Hasta Cinsiyeti C.trachomatis Bölge Yöntem Kaynak Sayısı % 64 K 25 Düzce EIA, PCR 27 50 K 87 İstanbul DFA, EIA 41 65 K 23 Gaziantep DFA 42 106 K 10.9 Malatya SIA 43 100 K 15 İzmir EIA 44 101 K 24.7 Ankara DFA 45 142 K 2.1 Bursa EIA 46 SIA: Solid İmmun assay Bizim çalışmamız ve Tablo 5 deki çalışmaların hemen hemen tümü antijene ya da antikora yönelik çalışmalardır. Bu testlerin özellikle özgüllüklerinin düşük olması sorun yaratmaktadır. 47 Bu taramalar moleküler esaslı ve hücre kültürü ile doğrulanmış olması daha kesin yüzdeler 28
elde etmeyi sağlar. CDC verilerine göre ABD de C.trachomatis prevalansı kadınlarda %1.3 ile %19.2 (ortalama 6.3), erkeklerde %10 ile %27.1 (ortalama 6.4) oranındadır (37). Avrupa ülkelerinde ise C.trachomatis prevalansı, kadınlarda %1.7 ile %17 arasında, erkeklerde %13 oranında bildirilmiştir. 48,49 Klamidya ile enfekte annelerin çocuklarının, %11-20 sinde pnömoni, %20-40 ında konjuktivit geliştiği bazı çalışmalarla bildirilmiştir. 47,50 Genital sistem infeksiyonları birçok etken tarafından oluşturulabilir. Özellikle tekrarlayan vaginal akıntı şikayeti olan kadınlarda servikal enfeksiyonlar ve özellikle klamidya servisiti akılda bulundurmak gerekir (51,52). Chlamydia trachomatis enfeksiyonunun kazanılmasında rol oynayan risk faktörlerinin başında genç yaş, düşük sosyo ekonomik düzey, cinsel aktivite sıklığı, partner sayısı ve kadınlarda non-bariyer kontrasepsiyon yöntemlerinin kullanılması yer almaktadır. Batı Ülkerlerinde genç yaş (24 yaş ve altı), C.trachomatis enfeksiyonu için önemli bir risk yaşı olarak belirtilmektedir. Bizim çalışmamız dahil ülkemizde yapılan diğer çalışmalar, enfeksiyon yaşının yurdumuzda daha yüksek (ortalama 36 ± 2 yaş) olduğunu göstermektedir. 53 Son yıllardaki C.trachomatis enfeksiyonlarındaki artışın en önemli nedenli enfeksiyonun genellikle asemptomatik seyretmesi ve bakterilerin toplumda hızla yayılma olanağı bulmasıdır. C.trachomatis enfeksiyonunun kadınlarda sıklıkla inaparan seyretmesi enfeksiyonun toplum içerisinde yayılmasında kadınların erkeklerden daha fazla rolü olduğunu gösterir (54). Tüm dünyada her yıl yaklaşık 80-90 milyon yeni C.trachomatis enfeksiyonu olgusunun ortaya çıktığı, bu sayının ABD de 3 milyon ve Avrupa da 10 milyon olduğu bildirilmektedir. 55 29