Doç.Dr. Şevkat Bahar Özvarış

Dersin Adı : AİLE PLANLAMASI Dersin Sorumluları: Prof.Dr. Ayşe Akın Doç.Dr. Şevkat Bahar Özvarış Dersin Amacı: Tıp Fakültesi Dönem III öğrencileri, aile planlamasının tanımı, nüfus sağlık ilişkisi, kontraseptif yöntemlerin sınıflandırılması ve kontraseptif yöntemlerle ilgili bilgi sahibi olacaklardır. Dersin Hedefleri: 1. Aile planlamasında karşılanmayan gereksinim, Türkiye deki nüfus politikaları, Türkiye deki doğurganlığın düzenlenmesi hizmetlerinin durumunu açıklayabilme 2. Aile planlaması yöntemlerini sınıflayabilme 3. Modern ve geleneksel aile planlaması yöntemlerinin etki mekanizması, etki düzeyini, olumlu ve olumsuz yanlarını, kimlerin kullanabileceğini ve kullanma kurallarını karşılaştırabilme Dersin Metni: AİLE PLANLAMASI 1. GİRİŞ 1.1. Nüfus ve Sağlık Hızlı nüfus artışı, birlikte getirdiği ekonomik, çevresel, hızlı kentleşme ve diğer sosyal sorunlar nedeni ile "sağlığı" DOLAYLI olarak olumsuz etkilemesinin yanısıra "AŞIRI DOĞURGANLIK" nedeni ile de "sağlığı" DOĞRUDAN olumsuz etkilemektedir. Günümüzde 6 milyarı aşan dünya nüfusu tarih öncesi dönemde 10 milyon, milattan hemen sonra, 250-300 milyon, 1800'lerde ise 1 milyardı. 1800-1900 yılları arasında yaklaşık 130 yılda iki misline yani 2 milyara ulaştı. Oysa bu günkü artış hızı ile dünya nüfusuna 1 milyar daha eklenmesi sadece 11 yılda gerçekleşecektir. Halen dünya nüfusu her gün 260.000 kişi, yılda da 94 milyon artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde nüfusun iki misline çıkması 130 yıl alırken bu süre gelişmekte olan ülkelerde 20-35 yıldır. Artan yıllık nüfus, en fazla Asya ve Afrika'da, en az da Avrupa'dadır. Dünya nüfus artışının %80'ini, Türkiye'nin de içinde olduğu 25 ülke oluşturmaktadır. Dünyanın pek çok fakir ülkesinin nüfusu, gelecek 30 yıldan daha az sürede iki misline çıkacaktır. Örneğin, kişi başına geliri 120 ABD$ olan Tanzanya 19 yıl sonra, 350 ABD$'ı

olan Hindistan 34 yıl sonra iki misline çıkarken, kişi başına geliri 23.730 ABD$'ı olan Japonyanın nüfusu 211 yıl sonra iki misli olacaktır. Pek çok gelişmekte olan ülkede, doğurganlığın azalışı, gelişmiş ülkelerin geçmişteki durumuna göre daha hızlı olarak başarılmıştır. Örneğin, kadın başına 6 çocuktan 3,5'a düşüş, ABD'de 58 yılda gerçekleşirken, Sri Lanka'da 12 yılda Çin'de ise 7 yılda meydana gelmiştir. Bu süre Türkiye için 30 yıldır. Günümüzde pek çok ülke aile planlaması uygulamasını giderek daha fazla desteklemektedir. Halen dünyada 44 ülke aile planlamasını tam olarak desteklemekte, 31 ülke ilke olarak desteklerken, sadece 18 ülke pronatalist nüfus politikası izlemektedir. Nüfus artış hızının yüksek olduğu ülkelerde doğal olarak doğurganlıkta yüksektir ve sonuçta AŞIRI DOĞURGANLIK söz konusudur. Aşırı doğurganlığın olduğu ülkelerde erken evlenme, adolesan gebelikler, ileri yaş gebelikleri, 2 yıldan kısa aralıklarla olan ve çok sayıdaki gebeliklerin, istenmeyen gebeliklerin görülme sıklığı fazladır. Tüm bu özellikteki gebelikler RİSKLİ GEBELİKLER olup kadın, anne ve çocuk sağlığını son derece olumsuz etkiler. Yapılan hesaplamalara göre, gelişmekte olan ülkelerde, aile planlaması uygulamaları ile riskli gebelikler önlenebilse, anne ve çocuk morbidite ve mortalitelerinde %30-40 oranında azalma meydana gelir. Diğer bir ifade ile eğer gelişmekte olan ülkelerde, aile planlaması hizmetleri başarılı olarak verilebilirse, aşırı doğurganlık ve riskli gebeliklerin azalmasına bağlı yaklaşık %30-40 oranında anne ve bebek ölümleri önlenebilir. Kadın, anne ve çocuk sağlığını son derece olumsuz etkileyen aşırı doğurganlık, kadının sosyal statüsü ile yakından ilgilidir. Bu ilişkiyi 99 ülkede kadının toplumsal statüsüne göre doğurganlık durumunu değerlendiren bir araştırma açık olarak göstermektedir. Bu araştırma sonuçlarına göre: Kadının Statüsü % Toplam doğurganlık (Kadın başına çocuk) İncelenemeyen 7.9 - Çok çok iyi - - Çok iyi 6.3 1.9 İyi 15.3 2.1 Orta 9.7 2.9 Düşük 28.4 3.9

Çok düşük 21.8 4.0 Çok çok düşük 10.6 5.9 Görüldüğü gibi dünyanın 99 ülkesinde yapılan değerlendirme sonucu, "Geri-Güçsüz ve Gebe" sloganını doğrular niteliktedir. Tüm dünyada ancak özellikle de gelişmekte olan ülkelerde kadının statüsü ile ilgili göstergeler (eğitimi, ekonomik bağımsızlığı) son derece olumsuzdur. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların çoğu, üreme dönemi süresince ya gebedir ya da emziriyordur. Anemi, jinekolojik hastalıklar, obstetrik komplikasyonlar ve bunların olumsuz sonuçları doğurganlığın yüksek olduğu bölgelerde yüksek, istenilmeyen gebelikler ve bunların sonlandırılmasına bağlı anne ölümleri özellikle de düşüğün yasa dışı olduğu bölgelerdeki ülkelerde çok yüksektir. Tüm sözü edilen olumsuz durumların yani, riskli gebeliklerin, aşırı doğurganlığın, istenmeyen gebeliklerin ve bunlara bağlı olumsuz sonuçların önlenmesi, uygun aile planlaması yöntemlerinin uygulanması ile mümkündür. 1.2. Dünyada Aile Planlaması Uygulamaları: Halen dünyada çoğu gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere yaklaşık 900 milyon üreme döneminde aile mevcuttur. Bu ailelerin dünya genelinde %43'ü gebelikten korunmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu oran %42 iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran (Çin hariç) sadece %27'dir. Tüm dünyada en yaygın kullanılan kontraseptif yöntem, kadın ve erkekteki cerrahi sterilizasyon olup bunu Rahim İçi Araçlar (RİA) ve Oral Kontraseptifler (Hap) izlemektedir. Kontraseptif kullanmanın da, tüm yaşam olaylarında olduğu gibi belli bir riski vardır, ancak bu risk, kontraseptif kullanılmadığında olabilecek anne ölüm riski ile kıyaslanamayacak kadar azdır. Kaldı ki aile planlaması hizmetlerinde, yeterli danışmanlık yapılarak uygun kişiye en uygun yöntemin uygulanması sağlandığı zaman, kontraseptiflerin riski yok denecek düzeydedir. Aile planlaması uygulamalarının, kadın, anne ve çocuk, morbidite ve mortalitesini azaltmasının yanı sıra yaşam niteliğini yükseltici, çocukların daha iyi eğitilmelerinin sağlanması, ailenin kişi başına düşen ekonomik imkanların artması, kadının statüsünü dolaylı olarak artırması gibi olumlu etkileri de vardır. 1.3. Türkiye'de Aile Planlaması Uygulamaları 1.3.1. İzlenen Politikalar

Planlı kalkınma döneminin başladığı 1960'li yıllarda ülkemizde, önceki yıllardan farklı bir nüfus politikası uygulanmaya başlanmıştır. Bu yıllardan itibaren Türkiye'de nüfus sorunları tartışmaya açılmış ve tartışmalar sonucu T.B.M.M.'nin 10.4.1965 tarihinde kabul ettiği 577 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu ile kişilerin istediği zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olma özgürlüğü tanınmıştır. Bu yasada, aile planlamasıyla ilgili toplumun bilgilendirilmesi ve eğitimi, geriye dönebilen kontraseptif yöntemlerin uygulanması serbest bırakılmış, isteyerek düşük (küretaj) ve cerrahi sterilizasyona ise sadece tıbbi nedenlerin varlığında izin verilmiştir. 557 Sayılı Yasa ile 1965 yılından bu yana yürütülen aile planlaması çalışmalarının sürekliliği ve etkililiği zaman zaman değişiklikler göstermiştir. 1961'den bugüne kadar uygulamaya konulan 5 yıllık kalkınma planlarında nüfus politikalarıyla ilgili değişik görüşler yer almıştır. İlk üç planda hızlı nüfus artışının ekonomik kalkınma üzerindeki etkileri belirtilmiş ve bu etkileri ortadan kaldırarak ekonomik kalkınmanın sağlanması için çözüm yolları aranmış ve nüfus planlaması ekonomik bir refah aracı olarak düşünülmüştür. Dördüncü, beşinci ve altıncı beş yıllık kalkınma planlarında ise ekonomik kalkınma yerine, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin temel sağlık hizmetleri ile birlikte götürülmesine önem verilerek, konu tamamen sağlık açısından ele alınmıştır. Ayrıca 1982 Anayasası bir reform anlayışı ile 41.maddede nüfus politikasına bir açıklık kazandırmıştır. Ailenin korunması başlığı altında Anayasa'nın 41.maddesinde; ailenin Türk toplumunun temeli olduğu belirtilmektedir. "Devlet ailenin huzur ve refahı ile özellikle ananın ve çocukların korunması ve aile planlamasının öğretilmesi ile uygulanmasını sağlamak için gerekli tedbirleri alır, teşkilatı kurar" diyerek, konunun anayasal bir hak olduğunu ve ne kadar önem taşıdığını açıkça ortaya koymaktadır. Kalkınma planları çerçevesinde 1965 yılından beri ailelerin kendi istek ve iradeleri esas alınarak götürülen hizmetlerin sonucu, aile planlamasından yararlananaların sayısında büyük artışlar kaydedilmiştir. Bu artışlara rağmen istenen sonuca ulaşıldığı söylenemez. Bu nedenle, yaklaşık 30 yıldır uygulanan yasanın güncelleştirilmesi, gebeliği önleyici yöntemlerin ülke düzeyinde yaygınlaştırılması ve istenmeyen gebeliklerin sağlıklı bir biçimde sonlandırılabilmesi, dolayısı ile isteyerek düşüklere bağlı meydana gelebilecek anne ölümlerinin engellenmesi için 1983 yılında mevcut yasada değişiklik yapılarak daha kapsamlı ve daha liberal hale getirilmiştir. 2827 Sayılı bu yeni yasanın getirdiği yenilikler:

Etkili aile planlaması yöntemlerinin uygulanmasında eğitim sonu sertifikalandırılmış ebe ve hemşirelerden de yararlanılması, Aile planlaması yöntemi olarak kadında ve erkekte istek üzerine cerrahi sterilizasyon uygulanması, Gebeliklerin 10 haftaya kadar istek üzerine sonlandırılması, Erken dönemde menstrüel regülasyon (MR) yöntemi ile gebeliğin sonlandırılmasında, uzman hekim denetiminde eğitim sonu sertifikalandırılmış pratisyen hekimlerden de yararlanılması, Aile Planlaması hizmetleri için sektörlerarası işbirliğinin arttırılmasıdır. 1.3.2. Göstergeler Türkiye'de ölümlülükteki hızlı düşmeye karşın doğurganlıkta yavaş düşme izlenmektedir (Tablo1) Tablo 1. Türkiye'de yıllara göre kaba ölüm hızı ve toplam doğurganlık hızı YILLAR Kaba Doğum Hızı (Binde) Kaba Ölüm Hızı (Binde) Toplam Doğurganlık Hızı (Bir kadına düşen) 1960-1965 42.9 16.4 6.19 1965-1970 39.0 13.5 5.31 1970-1975 34.5 11.6 4.66 1975-1980 32.2 10.0 4.33 1980-1985 30.8 9.0 4.05 1989* 29.0 7.0 3.39 1990 29.7 7.9 3.4 1993** 23.0 7.0 2.7 1998*** 23.4 7.0 2.6 Kaynak: DPT, T.KOCAMAN'ın çalışmaları *DİE1989 Türkiye Nüfus Araştırması **1993 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ***1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Yıllara göre toplumun aile planlaması yötemlerini bilme oranları artmış olmasına rağmen araştırmalar, toplumun yöntemlere ilişkin yanlış ve eksik bilgisinin yaygın olduğunu göstermektedir. Örneğin, hapların kansere neden olması, rahim içi aracın mideye

kaçabileceği, vazektominin cinsel iktidarsızlığa yol açabileceği, tüplerin bağlanmasının adetleri kesebileceği gibi yanlış bilgiler toplumda hala yaygındır (Tablo 2). Tablo 2. Yıllara göre aile planlaması yöntemleri ile ilgili halen evli olan kadınların bilgi düzeyleri (%) Bilinen Yöntem 1978 1983 1988 1993 1998 Hiç birini bilmeyenler 11.7 6.3 1.8 0.9 1.1 Herhangi bir yöntem bilen 88.6 93.7 98.3 99.1 98.9 Modern yöntem bilen 86.2 90.8 97.5 98.6 98.7 Hap 81 85 94 95.7 95.8 Rahim İçi Araç 68 75 94 97.1 97.0 Kondom 52 55 76 80.8 85.1 Tüplerin Bağlanması 39 28 65 75.6 83.4 Vazektomi 9 19 28 35.1 45.0 Kaynak: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları Türkiye de halen ailelerin %63.9 u gebelikten korunma yöntemi kullanmaktadır. Tüm korunanların %59 u modern, %41 i geleneksel yöntemle korunmaktadır. Diğer bir ifade ile ailelerin %38 i etkili yöntem kullanmaktadır. İsteyerek yapılan düşükler de oldukça yaygındır (Tablo 3). Ülkemizde 100 canlı doğuma karşılık 20.9 isteyerek düşük yapılmakta olup, aile planlamasında karşılanamayan gereksinim ise %35.6 gibi çok yüksektir. Tablo 3. Yıllara göre aile planlaması yöntemi kullanma durumu (%) 1963 1978 1983 1988 1993 1998 Toplam Kullananlar 22.0 50.0 61.1 63.4 62.6 63.9 Rahim İçi Araç - 4.0 8.9 14.0 18.8 19.8 Hap 1.0 8.0 9.0 6.2 4.9 4.4 Kondom 4.3 4.0 4.9 7.2 6.6 8.2 Cerrahi Sterilizasyon - - 0.1 1.8 0.9 4.2 Geri Çekme 10.4 22.0 30.1 25.7 26.2 24.4 Diğer 12.0 12.1 8.6 8.5 3.2 2.9 Toplam Etkili Yöntem 5.3 18.0 27.2 31.0 34.5 37.7 Toplam Etkisiz Yöntem 22.4 32.0 34.2 32.3 28.1 25.5

Aile Planlamasında - - 49.7 48.3 40.0 35.6 Karşılanamayan Gereksinim** İsteyerek Düşük 7.6 16.8 19.0 23.6 18.0 15.7 Kaynak: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları **Artık çocuk istemediği veya gebe kalmayı geciktirmek istediği halde hiç yöntem kullanmayanlarla, etkisiz yöntem kullananların toplam oranı. Türkiye de üreme dönemindeki halen evli kadınların %62.1 i artık çocuk istememektedir. Tablo 4 de evli kadınların başka çocuk isteme durumları, yaşayan çocuk sayısına göre irdelenmektedir. Çocuk istmeyenlerin büyük çoğunluğunu 2 ve daha fazla yaşayan çocukları olanlar teşkil etmektedir. 2 ve daha fazla çocuğu olanların %80.9 u daha fazla çocuk istememektedir. Tablo 4. Yaşayan çocuk sayısına göre evli kadınların çocuk isteme durumu (%) - 1998 Yaşayan Çocuk Sayısı Çocuk İstiyor Çocuk İstemiyor Emin Değil 0 88.0 2.0 1.1 1 21.0 20.8 5.3 2 14.0 80.9 4.0 3 5.5 90.5 1.3 4+ 3.8 91.2 0.6 Toplam 25.9 62.1 2.8 Kaynak: 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Sonuç olarak Türkiye de aileler çocuk sayısını kısıtlamak istemekte ve bunun için de yöntem kullanmakatadırlar. Ancak sorun, etkisiz yöntemlerin yaygın olarak kullanılması ve kontraseptif prevalansın, kadının eğitim durumu, yerleşim yerinin türü ve bölgelere göre çok farklılık göstermesidir. Türkiye de illere göre 15-49 yaşdaki evlenmiş kadınların 5 ve daha fazla çocuk doğurma yüzdeleri incelendiğinde; Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesinde %53, Batı Anadolu illerinde ise %24.8 olduğu görülmektedir (DİE 1989 Türkiye Nüfus Araştırması). Bölgelere göre son yılda gerçekleşen doğumların 35 yaşdan sonra olma yüzdesi incelendiğinde de Doğu ve Güneydoğu Anadolu illerinde %17 olmasına karşılık, Batı illerinde bu oran %6 dır (DİE 1989 Türkiye Nüfus Araştırması). Türkiye ortalaması olan oran

%10 dur. Yine 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre 40-49 yaşlarındaki kadınların ortalama canlı doğum sayısı; Kentte 4, Kırda 5, Batı da 3.4, Doğu da 7, eğitimsiz grupta 5.6 ortaokul ve üstü grupta 1.8 dir. Tüm bu sonuçlar, Türkiye de doğurganlık ve riskli gebeliklerin sık görüldüğünü ve bölgesel farklılıkların olduğunu, yerleşim yerinin türünün ve kadını eğitim durumunun önemli faktörler olduğunu göstermekte, hizmetlerin buna göre götürülmesi gereğini ortaya koymaktadır. Türkiye de 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre her 5 doğuma karşılık 1 isteyerek düşük olması yanında her 3 doğumdan biri planlanmamış gebelik sonucu olmaktadır. Planlanmamış ve istenmemiş gebelik sonucu olan doğumlar toplamın yüzde 30 unu teşkil etmektedir. Planlanmamış gebelikler ve doğumlar Türkiye de ailelerin aile planlaması konusunda bilinçlenmesinden çok bunu sağlamada yani hizmete ulaşmadaki yetersizliği göstermektedir. Yalnızca bu planmamış gebelikler ve doğumlar önlendiğinde, doğurganlığın 1/3 oranında azalacağı varsayılabilir. Hizmete ulaşmayı engelleyen faktörlerin iyi tanımlanması başarı yönünden de önemlidir. Bu faktörler; Hizmetin yetersiz verilmesinin yanı sıra kadının toplumsal statüsünün düşüklüğü (özellikle eğitimin düşük, ekonomik özgürlüğün olmaması) kırsal yerleşim, bölgesel özellikler ve diğer psiko-sosyal faktörler, hizmetin yaygınlığı yanında, uygunluğu (özellikle doğum ve düşük sonu aile planlaması programlarının öncelik taşıması, değişik hizmet modelleri gibi) ve niteliği kadar özellikle hizmet almayı engelleyen diğer faktörler de (çok seçenek sunma, doğru ve ayrıntılı bilgilendirme, personelin bilgili ve teknik olarak yeterli olması, yöntem kullananların izlenmesi gibi anahtar ögeler) hizmette çözüm bekleyen önemli unsurlardır. Tablo 5. Türkiye de anne ve çocuk sağlığı ile ilgili göstergeler Toplam Nüfus (1998) 64.8 Milyon 15 Yaş Altı Nüfus (Çocuk) (1990) 19.745.352 (%35) 15-49 Yaş Grubu Kadın Nüfusu (Anne) (1990) 14.098.160 (%25) Bebek Ölüm Hızı (0-1 yaş) (1998) 42.7 (binde) Anne Ölüm Hızı (1982) (Yüzbin canlı doğumda) 132 Anne Ölüm Hızı (1997) (Türkiye, 53 il 615 hastanede) (yüzbin C.D.) 49.2 Doğum Öncesi Bakım Alan Gebe Oranı (1998) 67.0 (%) Sağlıklı Doğum Oranı (1998) 81.0 (%) Ev Doğumu Oranı (1998) 27.0 (%)

Sağlıksız Doğum Oranı (1998) 19.0 (%) Gebelikte Anemi (Kansızlık) Oranı (1977) 50 (%) Kaynaklar: DİE Nüfus Sayımı 1990, Ulusal Beslenme Sağlık ve Besin Tüketimi Araştırma Raporu 1977, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998. Hastane Kayıtlarından Türkiye de Anne Ölüm Nedenleri Araştırması 1997. Türkiye de Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı ile ilgili göstergeler bu grubun sağlık düzeyinin oldukça düşük olduğunu göstermektedir. Bu açıdan aile planlaması hizmetlerine ağırlık ve öncelik verilmesi, riskli gebeliklerin aile planlaması hizmetleri ile önlenerek ana çocuk sağlığı düzeyinin yükseltilmesi ayrı bir önem kazanmaktadır. 1.3.3. Aile Planlaması Hizmetlerini Sunmada Örgütlenme Modeli Ana ve çocuk sağlığı hizmetleri, dolayısıyla aile planlaması (AÇSAP) hizmetlerinin sorumluluğu 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile Sağlık Bakanlığına verilmiştir. 665 Sayılı Yasa ile kurulan Ana ve Çocuk Sağlığı Müdürlüğü ile 557 Sayılı Yasa ile kurulan Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü 1982 yılında birleştirilmiştir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, AÇSAP hizmetlerinin ülke düzeyinde planlanması, mevcut sorunların ortaya konulması, bu sorunlara yönelik özel programların yürütülmesi, değerlendirilmesi ve denetiminden sorumludur. Sağlık Bakanlığı- AÇSAP Genel Müdürlüğünün yanısıra, Temel Sağlık Hizmetleri ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüklerinin de AÇSAP hizmetlerinin sunumunda doğrudan rolü ve sorumluluğu vardır. Esasen Sağlık Bakanlığının pek çok hizmet ve destek birimlerinin topluma sağlık hizmeti sunmada doğrudan ya da dolaylı olarak sorumlulukları vardır ve hizmet zincirinde yer almaktadırlar. Sağlık sektörünün doğrudan sorumlu olduğu aile planlaması dahil üreme sağlığı hizmetlerinde, yani toplumun üreme sağlığı ve kontraseptiflerle ilgili bilgilendirilmesi ve klinik hizmet verilmesinde Sağlık Bakanlığı dışında üniversitelerin, Sosyal Sigortalar Kurumunun, 1580 Sayılı Yasa ile yerel yönetimlerin, özel hekimlerin, çeşitli yasal düzenlemelerle de diğer kamu kurum ve kuruluşları ile gönüllü kuruluşların da çeşitli örgütlenme modelleri ile bu hizmeti sunmakta ya da katkıda bulunmakta önemli bir yerleri ve rolleri vardır. Sağlık Bakanlığı Merkez ve Taşra Örgütü Sağlık Bakanlığı merkez düzeyinde, aile planlaması hizmetinin verilmesinde pek çok Genel Müdürlüğün rolü vardır. (Şekil 1 ve 2) Ana ve Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü nün temel görevi ise konu ile ilgili sorunları ve standartları belirlemek, bunlara

uygun programlar planlamak, uygulamak, uygulatmak, izlemek ve değerlendirmek, sektör içi ve sektörler arası işbirliği ve koordinasyonu sağlamaktır. Türkiye deki halen mevcut sistemde aile planlamasında bilgilendirme, eğitim, danışmanlık ve klinik uygulamalar, il düzeyinde Sağlık Müdürlüklerine bağlı sağlık birimlerince verilmektedir. En uç birim olan Sağlık Evlerinde ve Sağlık Ocaklarında, üreme sağlığı/ap danışmanlığı, RİA, hap, kondom ve enjekte edilen kontraseptif (KS) yöntemlerle ilgili de klinik hizmet sunulmaktadır. Hastanelerdeki aile planlaması kliniklerinde ise RİA, hap, kondom ve enjekte edilen KS yöntemler dışında cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu, vazektomi) ve gebeliğin sonlandırılması hizmetleri de verilmektedir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinde ise, kentsel alanlarda ve gecekondu bölgelerinde nüfus yoğunluğu fazla olan yörelerde, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, aile hekimliği uzmanı ile birlikte aile planlamasında özel eğitilmiş pratisyen hekim ve diğer personel tarafından RİA, enjeksiyon KS uygulamaları, hap ve kondom dağıtımı yapılmaktadır. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin diğer birinci basamak sağlık kuruluşlarından farkı, konu ile ilgili daha fazla eğitilmiş ve uzmanlaşmış bir kadro ile özellikle kadınların daha rahat başvurup hizmet alabildikleri birimler olmasıdır. Ancak, Türkiye de bu birimlerin hepsi aile planlaması hizmeti sunmamaktadır. Sağlık evleri ve sağlık ocaklarında aile planlaması hizmetlerinin rutin olarak sunulamamasında temel neden eğitilmiş personel eksikliği iken hastanelerdeki neden, bu hizmete öncelik verilmemesidir. Aile planlaması hizmeti sunmada kamu sektörünün rolü daha ağırlıklıdır. Örneğin, 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasına göre tüm modern yöntemlerin %56 sı kamu sektörünce verilmiştir. Uygulanan RİA ların %72 si de kamu sektöründe uygulanmıştır. Ancak hap ve kondom temininde özel sektör daha ağırlıklıdır. Hap kullananların %74 ünde, kondom kullananların %67 sinde kaynak özel sektördür. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin, birinci basamak sağlık kuruluşlarından, olması gereken diğer bir farkı da; bu birimlerin il düzeyinde konu ile ilgili diğer birimlerdeki sağlık personeline (hekim ve diğer) eğitim vermesi yani il düzeyinde eğitim merkezi olarak fonksiyon görmeleridir. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin eğitim fonksiyonunun daha güçlendirilmesi ve eğitim merkezi olarak yaygınlaştırılmaları, önemli bir sorun olan sağlık personelinin Üreme Sağlığı ve Aile Planlamasında hizmet içi eğitimine kalıcı bir çözüm getirecektir ki, bu da hizmet niteliğini ve kullanımını artıracak önemli bir husustur. Sağlık Bakanlığının sorumluluğunda sunulan AP hizmetlerinde diğer önemli bir husus da, kontraseptif malzemenin teminidir. Şöyleki; Türkiye de SB tarafından dağıtımı yapılan KS malzemenin %90 ı US-AID kuruluşu tarafından bağış olarak veriliyordu. Oysa 1999 yıllı

sonu itibariyle bu bağışlar durdurulmuştur. Bu durumun istenmeyen gebeliklerin ani artışına yol açmaması için ihtiyacı olup maddi gücü olmayanlara bu tür malzemelerin SB tarafından temin edilerek, bu hizmetin verildiği birimlerce daha önceleri olduğu gibi ücretsiz dağıtılması, maddi gücü olanlara da, özel sektöre kıyasla daha düşük maliyetle sunulabilmesi gerekmektedir. Kullanıcıları sağlıklı kişiler olan bu hizmetin sürekliliğinde, KS malzemenin karşılanabilir maliyetle temini son derece önemlidir. Yine bu tür malzeme giderlerinin sosyal güvenlik sistemi içerisinde karşılanabilmesinde gerekli anlayış ve yasal değişiklikler için mutlaka çaba gösterilmelidir. Aksi takdirde ülkede aşırı doğurganlık ve onun olumsuz sonuçları ile ilgili olumlu giden eğilimlerin zaman içinde tersine dönmesi şaşırtıcı olmayacaktır. Şekil 1. Aile Planlamasında Klinik Hizmeti Sunmada Örgütlenme Modeli (Sağlık Bakanlığı Sistemi) Sağlık Müsteşar Müsteşar Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü İlaç Ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Diğer Genel Müdürlükler Aile Planlaması İle İlgili: Temel Sağlık Hizmetleri Hastane Hizmetleri Sağlık Personeli Eğitimi Plan-program Programların Uygulanması Değerlendirme Koordinatörlük Standartların Belirlenmesi Sorunların Belirlenmesi İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ AÇSAP Merkezi Devlet Hastanesi Sağlık Ocağı Sağlık Evi

Şekil 2. Aile Planlaması Hizmeti Veren Diğer Kuruluşlar ve Sosyal Sigortalar Kurumu ÇALIŞMA VE SOSYAL ÇALIŞMA BAKANLIĞI YÖK TIP FAKÜLTELERİ HASTANELERİ DİĞER KAMU KURULUŞLARI DİĞER SEKTÖRLER SSK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ÜNİVERSİTELER SSK HASTANELERİ TIP FAKÜLTELERİ HASTANELERİ HASTANELER ÖZEL HEKİMLER, ECZANELER, YEREL YÖNETİMLER, GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına bağlı Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, sosyal güvenlik hizmetlerinin yanısıra, mevcut hastane ve dispanserleri ile Türkiye nüfusunun yaklaşık 1/3 ünden fazlasına sağlık hizmeti vermektedir. Son yıllarda mevcut hastanelerinde oluşturduğu aile planlaması kliniklerinde aile planlaması hizmetlerini de vermektedir. Ancak, geleneksel olarak, Sosyal Sigortalar Kurumunun, koruyucu sağlık hizmetlerini birincil görevi olarak görmememsi, aile planlaması hizmetlerinin tüm SSK birimlerinde rutin hizmetin bir parçası olarak yerleşmesini geciktirmiştir. Oysa yine SSK tarafından gerçekleştirilen bilimsel bir değerlendirmeye göre, aile planlaması hizmetlerinin verilmesi kurumun üreme sağlığında verdiği tedavi hizmetlerine göre çok daha maliyet etkindir. Üniversiteler Üniversitelerin Tıp Fakülteleri, üreme sağlığı/aile planlaması ile ilgili alanlarda hekimlerin mezuniyet öncesi ve sonrası eğitimleri, araştırma ve klinik hizmetler sunmaktadırlar. 1992 yılında Hacettepe Üniversites, Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalının koordinasyonunda başlatılan bir eğitim programı ile son sınıf öğrencilerinin aile planlamasında sertifika eğitimi, 17 Tıp Fakültesine yaygınlaştırılmış olup halen sürdürülmektedir. Özel Hekimler Aile planlaması hizmetlerinin sunumunda özel hekimlerin de önemli rolü vardır. Örneğin; 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre, RİA kullananların %27.5 i bu hizmeti özel hekimlerden almaktadır. Kamuda yarı süreli çalışan özel hekimlerin, aile planlaması ve gebelik sonlandırma hizmetlerini, çalıştıkları kamu kuruluşu yerine özel muayenehanelerine kaydırma çabalarının, hizmet almada engel oluşturduğu bilinen gerçeklerdendir. Kamu İktisadi Kurumları Yarı resmi ya da resmi kuruluşlara ait poliklinik ve hastanelerde de aile planlaması hizmetleri verilmektedir. Yerel Yönetimler Gerek 1580 Sayılı Yasa ve gerekse 1593 Sayılı Yasa uyarınca Belediyeler, özellikle Büyükşehir Belediyeleri ile İl Yerel Yönetimleri bünyesinde kurulan hastanelerin Aile Planlaması Klinikleri, Belde Sağlık Evleri Aile Planlaması Hizmetleri ve Aile ve Nüfus Planlaması Danışma Servisleri ile hizmete katkıda bulunmaları gerekmektedir. Bu katkı, yerel yönetim kadrolarının özelliğine göre değişiklik göstermektedir.

Ülkemizde, aile planlaması konusunda, ulusal vakıflar, dernekler gibi gönüllü kuruluşlar da verilen hizmetlere katkıda bulunmaktadırlar. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (UNFPA), UNESCO, Japon Uluslararası İşbirliği Kuruluşu (JICA), USAID, IPPF gibi uluslararası kuruluşlarla da, aile planlaması konusunda işbirliği yapılmaktadır. 1.3.4. Aile Planlaması ile ilgili mevcut olumlu yönler ve geliştirilmesi, iyileştirilmesi gerekenler: Olumlu Yönler: Halk, aile planlamasına motivedir ve bu hizmetleri almak istemektedir. Aile planlaması konusunda yasal engel yoktur. Hizmetler, devletin destek ve denetimindedir. Hizmet için mevcut sağlık sistemi son derece uygundur ve alt yapı oldukça tamdır. Hizmet vermede sağlık insan gücü sayıca yeterlidir. Sağlık Bakanlığı nın dışında SSK, Üniversiteler ve diğer kamu kuruluşlarının sağlık birimleri, sağlık personeli eğitimi ve hizmette önemli rol oynamaktadırlar. Gönüllü kuruluşlar ve diğer kamu sektörleri giderek artan oranda konuya ilgi duymakta ve katkıda bulunmaktadırlar. Geçen 30 yılda toplumun konu ile ilgili bilgilendirilmesi, motivasyonu ve uygulamalarında önemli mesafeler alınmıştır. Eğitim ve uygulama hizmetlerinde standartlar geliştirilmiş, belli kurallar konulmuştur. Toplumun sosyal yapısındaki değişiklikler, Aile Planlaması uygulamalarını olumlu yönde etkileyecek şekilde gelişmektedir. Bebek ve Çocuk ölüm hızlarındaki azalma, ilk evlenme yaşında az da olsa ileriye kayma, kadının statüsündeki bir miktar yükselme, Aile Planlaması hizmetleri açısından olumlu yönlerdir. Konunun bilimsel yönünü inceleyecek, araştıracak insan gücü ve teknik kapasite mevcuttur. Geliştirilmesi İyileştirilmesi Gerekenler: Devletin, karar vericilerin, aile planlaması ile ilgili politikalarının daha berraklaşması ve konunun özellikle Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı yönünden öneminin kavranması ve vurgulanması, Sağlık Bakanlığı nın Aile Planlaması eğitim hizmetlerinde sorumluluğu olan Genel Müdürlüklerinin arasındaki işbirliği ve koordinasyonun güçlendirilmesi

(özellikle AÇSAP, Temel Sağlık Hizmetleri, Tedavi Hizmetleri, Sağlık Eğitimi ve Personel Genel Müdürlükleri), Sağlık Bakanlığı ile diğer sektörler arasındaki işbirliği koordinasyon ve iletişimin geliştirilmesi (Bilgilendirme, eğitim ve hizmette, kaynak israfı ve tekrarların önlenmesi için) gerekmektedir. Hizmet vermede geliştirilmesi gerekenler: Aile planlamasında bilgi, tutum ve davranışta, kırsal-kentsel, bölgesel ve eğitim düzeyine göre önemli farklılıklar vardır. O halde hizmet vermede ağırlık, ihtiyacı olan kesime verilmelidir. Toplumu bilgilendirme ve eğitim için gerekli materyal ve iletişim yollarının artırılması, yaygınlaştırılması. (Erkeklerin hedeflenmesi, erkek sağlık personelinden yararlanma, toplumun insan gücünden yararlanma.) Mevcut tüm Temel Sağlık Hizmetleri birimlerince Aile Planlaması hizmetlerinin verilebilmesi için gerekli olan eğitilmiş personel ve lojistik desteğin temini. Sağlık personelinin Aile Planlaması eğitiminin (hekim ve diğer) üniversiteler ve Sağlık Bakanlığı nca mezuniyet öncesi dönemde yeterince verilmesi. Mezuniyet sonrası eğitim yapan merkezlerin sayılarının artırılmasının yanı sıra standartlarının da gözden geçirilmesi. Bu merkezlerin, sağlık personelinin tazeleme kurslarını da yürütmesi. Mevcut kontraseptif yöntem çeşidinin artırılması. Hizmet vermede 1. ve 2. basamak sevk zincirinin oluşturulması ve işletilmesi. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı olan her hastanede mutlaka bir aile planlaması kliniğinin kurulması. Tüm aile planlaması uygulamaları için (geriye dönebilen ve kalıcı yöntemler için) başvuruların, sağlık kuruluşlarınca, diğer rutin tedavi hizmetlerinden ayrı bir sistem içinde de ele alınması. Kendilerine yeterli danışmanlık hizmetlerinin verilmesi. Abortus için başvuranlara, mutlaka kontraseptif hizmetinin de verilmesi. Postpartum aile planlaması hizmetlerinin yaygınlaştırılması. Aile planlaması ile ilgili gerek Sağlık Bakanlığı nın gerekse diğer kuruluşların yürüttüğü araştırmalar sonucu, elde edilen olumlu bulguların ülke programlarında yaşama geçirilmesi, genellenmesi için bir sistem oluşturulması, son derece önemlidir. Sonuç Olarak:

Türkiye deki Kadın, Anne ve Çocuk Sağlığı göstergelerinin düzeyi ve yüksek riskli gebeliklerin yaygınlığı, aile planlaması hizmetlerine, diğer sağlık hizmetleri arasında öncelik vermeyi gerektirmektedir. Konu ile ilgili toplum hazırdır, hizmetle ilgili kuruluşlar ilgilidir ve pek çok çaba gösterilmektedir. Alınan mesafeler küçümsenmeyecek ölçüdedir, ancak hala pek çok yapılması gerekenler vardır. Daha planlı ve programlı olarak yürütülecek çalışma ve sektörlerarası işbirliği ile kısa sürede daha olumlu sonuçların alınması güç olmayacaktır. Eğer Türkiye de; riskli gruplara yönelik başarılı Aile Planlaması hizmetleri verilebilse, mevcut anne ve bebek ölümlerimizin en az üçte birinin bu yaklaşımla önlenebileceği de hatırda tutulması gereken diğer önemli bir noktadır. II. KONTRASEPSİYON 2.1. Giriş Kontrasepsiyonun tarihi insanlık kadar eskidir. İnsanlar gebeliğin cinsel ilişki sonucu ortaya çıktığını anladıklarından bu yana, çeşitli usullerle bunu önleme çabalarına da girmişlerdir. Bu konuda yazılı en eski belge, MÖ 2700 yılında Çin de yazılmış olan bir tıp kitabındaki kontrasepsiyon ve düşük yaptırmaya ilişkin reçetelerdir. Mısır daki, Kahun veya Petri papirusu (MÖ 1850) ve Elbers papirusunda (MÖ 1500) tanımlanan çeşitli vajinal kontraseptif tamponlar da yine konu ile ilgili tarihi belgelerdir. Yine milattan önceki dönemlerde Arapların çölü geçerken, gebe kalmaması için develerin uterusuna yuvarlak taşlar koydukları da günümüze ulaşan bilgiler arasındadır. Modern çağda, özellikle toplumların fertilite kontrolünü, giderek bir insan hakkı olarak görmeye başlaması ve aşırı doğurganlıkla sağlık ve refah arasındaki ilişkinin iyi anlaşılması, konu ile ilgilenenleri, bilimsel gerçekleri ve uygun teknolojileri araştırmaya ve geliştirmeye yöneltmiştir. Örneğin kondomlarla ilgili çalışma ilk 1564 de başlamış, 1838 de ilk diyafram yapılmış, spermisitlerin kullanıma sunulması 1885 lerde gerçekleştirilmiştir. Rahim içi araçların (RİA) ilk tanımlaması 1909 da Richter, 1929 da Grafenberg tarafından yapılmıştır. Hormonal kontraseptiflerin ilki olan oral hapların, Rock, Pincus ve Garcia nın 1956 ve 1958 deki yayınlarından sonra üzerinde daha da yoğun çalışılmaya başlanılmış, daha sonraları da hormonal kontraseptiflerin implant ve enjeksiyon şekilleri, cerrahi sterilizasyonun da daha basit-kolay teknikleri geliştirilmiştir. 2.2. Kontraseptif Yöntemler Günümüzde kullanılan kontraseptif yöntemlerin sınıflandırılması:

I. Hormonal kontraseptifler Kombine oral haplar Mini haplar Post koital haplar Depo enjeksiyonlar Deri altı implantalr Hormon içeren RİA lar Vajinal halkalar II. Rahim içi araçlar III. Bariyer yöntemler Kondom Diyafram Spermisitler IV. Cerrahi Sterilizasyon Tüp ligasyonu Vazektomi V. Doğal aile planlaması VI. Emzirme ve gebeliğin önlenmesi VII. Geleceğin kontraseptif yöntemleri. 2.2.1. Aile Planlaması Hizmetlerinde Danışmanlık Danışmanlık yüzyüze konuşma sırasında bir kişinin diğerine yardımcı olmasıdır. Özellikle aile planlaması hizmetlerinde danışmanlık hem hizmeti alan hem de veren açısından en önemli bölümü oluşturur. Mutlaka eksiksiz yerine getirilmelidir. Danışmanlık yapıldığında kişiler kendilerine en uygun aile planlaması yöntemini seçebilirler, seçilen yöntem doğru ve uzun süreli kullanılır. Danışmanlık süreci KAYNAK sözcüğü ile sembolize edilen aşağıdaki aşamalar izlenerek yapılmalıdır. Karşılayarak selamlayınız. Kendinizi başvuran kişiye adınızla tanıtın. Dostça,rahat bir ortam yaratarak özel ilgi gösterin. Ziyaretinin ve alacağı hizmetin gizliliği ve benzeri konularla ilgili kurallarınızı açıklayın. Başvuran kişiye, aile planlaması konusundaki düşüncelerini ve varsa kaygılarını sorun; genel bilgi verin.

Alaka göstererek sorular sorun. Yaşı, evlilik durumu, gebelik sayısı, tıbbı öz geçmişi ve aile planlaması ile ilgili öyküsünü sorun. Bu aşamada kişiyi tanıyın. Diğer aşamaları kişinin gereksinimine göre izleyin. Yöntemlere ilişkin bilgi verin. Başvuran kişinin kaygılarını da göz önüne alarak aile planlaması konusunda bilgi verin. Sunulabilecek tüm yöntemleri, kullanımlarını, olumlu, olumsuz yönlerini anlatın. Bu aşamada resimli rehber, broşürler, yöntem örnekleri gibi malzemeler de kullanarak anlattıklarınızın, iyi anlaşılmasını sağlayın. Nasıl bir yöntem seçeceğine yardımcı olun. Yöntem seçmede başvuranın adına karar vermeyin; yöntemi seçmesine izin verin. Yöntem seçiminde endişesi varsa zaman tanıyın. Seçilen yöntem için daha fazla bilgi verin ve verdiğiniz bilgileri size tekrarlamasını isteyin. Bir yöntem seçildikten sonra, hizmeti veren gerekli tıbbi değerlendirmeyi yaparak, yöntemin uygunluğunu belirler böylece yöntem kesinleştirilir. Açıklayıcı bilgilerle yöntemin kullanılmasını öğretin. Kullanıcıya, seçilen yöntemin kullanım kurallarını açıklayın ve bunları tekrarlamasını isteyin. Ayrıca, soru sorması ve kaygı duyduğu noktalar varsa bunları dile getirmesi için cesaretlendirin. Kontrol için gelmesini önerin. İzleme için kontrol gününü belirleyin; kontrole gelmesini destekleyin. Tablo. Dünyada en yaygın kullanılan kontraseptif yöntemlerin prevalansı (1990) Kontraseptif Yöntem Kullanıcı Sayısı (milyon) % İlk kullanım yılı için başarısızlık hızı (100 kadında) Modern Yöntemler Tüp ligasyonu 163 30 0.4 RİA 110 20 3 Kondom 91 17 1-8 Hap 49 9 12 Vazektomi 45 8 0.2 Enjeksiyonlar/İmplantlar 11 2 18-28 Vajinal Bariyerler 8 1 - Geleneksel Yöntemler Geri çekme 41 7 18 Takvim 32 6 20

Toplam 550 100 2.2.2. Hormonal Kontraseptifler Kombine Oral Kontraseptifler (KOK, Hap) Her yönü ile ayrıntılı olarak incelenmiş, etkili ve emniyetli kontraseptif yöntemlerdir. Halen dünyada 100 milyondan fazla kadın oral kontraseptif kullanmaktadır. Kombine oral kontraseptifler sentetik östrojen (Ethynyl estradiol veya mestranol) ve çeşitli progestinlerden (norethindrone, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, norgestrel, levonorgestrel, norethynodrel, desogestrel, norgestimate) birini içerir. KOK ların içerdiği hormon miktarı giderek azaltılmış, aynı koruyuculukta ancak östrojen miktarı 30-35 mikrogram olan düşük doz haplar günümüzde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Etki Mekanizması KOK ların içerdikleri, östrojen ve progestinin etkisi ile, ovulasyonu inhibe ederek, endometrial tabakayı etkileyerek, servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin uterus içerisine geçmesini engelleyerem gebeliği önler. Düşük doz KOK ların teorik etkililiği çok yüksek olup ilk yıl için %99.9 oranında etkilidir. Ancak kullanım etkililiği ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir (Tablo 6). Tablo 6. Ülkelere göre çeşitli kontraseptif yöntemlerin ilk kullanım yılındaki başarısızlık hızları (%) Ülke Oral KS RİA Takvim Geri çekme Latin Amerika Bolivya 10.5 3 21.2 34.8 Brezilya 5.4 13 22.8 20.7 Kolombiya 7.7 5.3 24.8 20.1 Dominik Cumh. 11.8 3.6 19.9 29.2 Guatemala 9.8 7.7 24.6 12 Meksika 5.4 1.5 3.7 4

Peru 5.9 4.2 23.6 17.3 Asya Endonezya 2.7 1.9 10.8 8.5 Sri Lanka 7.2 3.4 13 11.5 Tayland 2.8 2.5 14.8 7.4 Kuzey Afrika Mısır 6.9 1.8 38.4 10.3 Fas 8.6 1.1 30.5 11.5 Tunus 5.4 2.7 14.2 12.5 Kullanımı: KOK lar 28 günlük, 21 veya 22 günlük paketler halindedir. Adetin birinci veya beşinci günü başlanan 28 günlük paketlerde, her siklusun son haftasında alınan 7 hap demir içerir, hormon içermez. Bu 7 hapın temel amacı kadının hergün hap alma alışkanlığını kaybetmemesidir. 21 veya 22 haplık paketlerdeki her hap hormon içerir. Paketteki haplar bitene dek her gün bir hap alınır. Daha sonra 6 veya 7 gün hap almaya ara verilir. Bu süre içinde menstrüel kanama olur. Menstrüel kanama olmasa bile 21 günlük haplarda 7 gün 22 günlük haplarda 6 gün sonra yeni pakete başlanılmalıdır. Haplar her gün bir adet ve aynı saatte alınmalıdır. Eğer bir hap unutulursa: Unutulan hap, hatırlandığı an alınmalı, o güne ait hap ta normal zamanında içilmelidir. İki hap unutulduğunda: Adet siklusunun birinci yarısında ise iki gün üst üste ikişer hap alınır. Bir hafta süre ile, ek bir yöntem kullanılması da uygun olur. Adet siklusunun ikinci yarısında 2 hap alınması unutuldu ise; o paket atılır ve yeni bir pakete başlanır. Bir hafta süre ile de ek bir yöntemle korunulur. Üç hap unutuldu ise; Paket atılıp hemen yeni bir pakete başlanır. Bir hafta süre ile ek bir yöntemle korunulur. Olumlu Yönleri: Kullanımı kolay, son derece etkili ve cinsel ilişki zamanından bağımsız yöntemlerdir. Adet kanamaları, miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir. Demir eksikliği anemisi riskini azaltır. Premenstruel gerginlik ve endometriyozisle ilgili şikayetler azalır. Dismenoreyi tedavi eder.

Aknelere iyi gelebilir. Benign meme hastalıklarını (Kist, Fibroadenom vb.) azaltır. Benign over kistlerinin oluşumunu azaltır. Romatoid artrist riskini azaltır. Ektopik gebeliği önler. Endometriyal kanser riskini azaltır. Over kanseri riskini azaltır. Pelvik enfeksiyon riskini azaltır. Osteoporoz riskini azaltır Etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiştir. Bırakıldığı zaman fertilite kısa sürede geri döner. Beklenen yaşam süresini uzatır. Görüldüğü gibi oral kontraseptiflerin gebeliği önlemede çok etkili olmalarının yanı sıra, kadın sağlığına kontraseptif olmayan pek çok yararları vardır. Bu yararlar günümüze dek yapılan pek çok kesitsel ve prospektif (kohort) çalışma sonuçlarında da ortaya konulmuştur. Olumsuz Yönleri: Her gün hap alınmasının hatırlanması gerekir. Bazı kadınlar kilo alabilir Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir. Bazı ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbuzaton, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle) etkileşimi vardır. Çok ender olmakla birlikte, özellikle sigara içen kadınlarda, dolaşım bozukluklarına neden olabilir. Kan basıncını yükseltebilir. Klamidya enfeksiyon riskini artırır. Kullanım Endikasyonları: Çok etkili ve geriye dönebilen kontraseptif yöntem kullanmak isteyenler. Aşırı adet kanaması nedeniyle anemisi olanlar. Adet ağrısı olanlar Benign over kisti öyküsü olanlar, Adet düzensizliği olanlar, Ektopik gebelik öyküsü olanlar, Premenstrüel yakınmaları ya da siklus ortası (ovulasyon ağrısı) ağrısı olanlar,

Ailesinde endometriyal veya over kanseri öyküsü olanlar, Benign meme hastalıkları olanlar, Tekrarlayan pelvik enfeksiyon öyküsü olanlar için kombine oral kontraseptifler UYGUN yöntemlerdir. Kullanım Kontrendikasyonları: Halen gebe veya gebelik kuşkusu olanlar, Meme kanseri veya meme kanseri öyküsü olanlar, Geçmişte veya halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalığı (tromboflebit, felç, akciğer embolisi vb.) olanlar, Genital organ kanseri olanlar, Kalp hastalığı veya kuşkusu olanlar, Akut karaciğer hastalığı olanlar kombine oral kontraseptifleri KULLANMAMALIDIR. Kombine OKS lerin ilk seçenek olmaması gereken, kullanılıyor ise özenle ve sık izlenilmesi gereken durumlar: Emzirenler (bebek 6 aydan küçük ise) 35 ve daha ileri yaşta olup, günde 15 veya daha fazla sigara içenler. Nedeni bilinmeyen vajinal kanaması olanlar, Migren, şiddetli başağrısı ya da epilepsisi olanlar, Depresyonu olanlar Gebelik sırasında veya daha önce hap kullanırken sarılık geçirmiş olanlar, 40 yaşını geçmiş ve diyabet, kardiyovasküler, serebro-vasküler hastalık riski taşıyanlar. Hipertansiyonu olanlar (KB>140/90 veya tek kontrolde diyastolik 110 mmhg veya fazla ise) Hareketi engelleyen büyük ameliyat geçirme veya 4 hafta içerisinde böyle bir ameliyat geçirecek olanlar. Tüm bu belirtilenlerin görülme sıklığı toplumumuzda sık değildir. Önemli olan ve vurgulanması gereken kombine OKS lerin ilk başlanılmasında bir sağlık personelinin, başvurana yönelteceği bazı sorularla kontrendikasyonları kolayca saptayabileceğidir. Uygun vaka seçildiğinde kombine oral kontraseptiflerin son derece emniyetli ve güvenilir olduğu unutulmamalıdır.

Kombine oral kontraseptif kullananlarda görülebilecek yan etkiler: Mide bulantısı Göğüslerde duyarlılık Adet miktarının azalması, amenore veya adetler arası lekelenme Baş ağrısı Baş dönmesi Kilo artışı Oral kontraseptif kullananların çoğu hiçbir yan etki ve yakınma olmaksızın yönteme uzun yıllar devam ederler. Yöntemden memnuniyette, yönteme başlarken verilen danışmanlık hizmeti çok önemlidir. Yöntemi kullanacak kişiye, yukarıdaki yan etkilerden bazılarının, başlangıçta görülebileceğini, sağlık açısından hiçbirinin önemli olmadığı, bunların zamanla kendiliğinden geçeceği, danışmanlık sırasında anlatılmalı; Eğer harhangi bir endişesi olursa sağlık kuruluşuna hemen başvurabileceği belirtilmelidir. Bu durumda yöntem kullanıcı, yönteme ilişkin kendisini daha rahat hisseder. Kombine Oral Kontraseptif kullananlarda sağlık yönünden önemli olabilecek uyarı işaretleri: Şiddetli karın ağrısı Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı Şiddetli başağrısı, kuvvet ya da his kaybı Şiddetli uyluk ya da bacak ağrısı Ani görme kaybı ya da bulanık görme, konuşma bozukluğu. Tüm bu uyarı işaretlerinin özenle değerlendirilmesi özellikle de trombo-embolik olaylar yönünden incelenmesi gerekir, bu nedenle kombine OK kullananlarda bu belirtilerden herhangi biri ya da gebelik kuşkusu varsa veya depresyon, sarılık, memede kitle gelişirse, kullanıcı mutlaka bir sağlık kuruluşunda incelenilmelidir. Oral Kontraseptif Kullananların İzlenmesi: Yeterli bir başlangıç incelemesi ile OK başlanan kadınlar, yöntemi uzun yıllar başarılı olarak emniyetle kullanabilirler. İlk kez OK başlandığında birinci izleme yönteme başlamayı izleyen ilk 3 ay içerisinde yapılmalıdır. Bundan sonra, kullanıcının 6-12 aylık aralıklarla kontrolü yeterlidir. İzlemede, yan etki ve komplikasyonları kolayca belirleyen kontrol listeleri kullanılabilir. OK lerin pek çok yan etkisi, kullanımın ilk üç ayında kendiliğinden geçer. Ancak üçüncü aydan sonra da bazıları devam ediyorsa; hormon içeriğinin ya da miktarının

değiştirilmesi ile yan etkiler ortadan kaldırılabilir. Böylece yöntemin uzun süreli kullanımı sağlanacaktır. Günümüzde kullanılan OK lerin hormon miktarı çok düşük olduğundan kullanımda, süre olarak bir sınır konulması gerekmez, yani kullanıcı korunmak istediği süre yönteme devam edebilir. Ayrıca yönteme bir süre ara vermek de gereksizdir. Kullanana bir yarar sağlamadığı gibi, böyle bir uygulamanın tıbbi bir dayanağı da yoktur, kaldıki kullananı gereksiz olarak gebelik riskine sokar. OK kullananlarda yılda bir kez pelvik muayene ve meme muayenesi yapılması tercih edilen uygulamalardır. Mini Haplar Yalnız progestin içerirler. Mini haplarda, kombine OKS lara oranla daha düşük dozda progestin bulunur ve östrojen içermezler. Etki mekanizması: Mini haplar gebeliği; Servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin geçişini engelleyerek, % 40-60 oranında ovulasyonu engelleyerek, Tubal motiliteyi etkileyerek, Endometriyumu incelterek implantasyonu engelleyerek önlerler. Kombine OKS lara göre etkileri biraz daha düşüktür. Yine de emzirenlerde %98.5 oranında, emzirmeyenlerde %96 oranında gebeliği önler. Kullanımı: Mini haplar, adetin 1. günü başlanır ve her gün aynı saatte 1 hap alınarak sürdürülür. Yani adet döneminde ara verilmez. Kombine OKS larda 1 hap unutulmaması genellikle sorun yaratmadığı halde mini haplarda, hap almadaki 3 saatten fazla süredeki gecikme bile yöntemin etki derecesini azaltır. Bu nedenle mini hap kullanacaklara bu durum danışmanlık yapılırken iyi anlatılmalıdır. Hap alınması geciktirildi ya da unutuldu ise KOK larda tanımlandığı gibi davranılmalı, ancak mini haplarda unutma dönemini izleyen bir hafta süre ile ek yöntem kullanılmalıdır. Kullanıcıya haplarını sürekli alırken son 7 hapı aldığı dönemde adet kanamasının olacağı hatırlatılmalıdır. Mini haplar emzirenler için de çok uygun yöntemdir. Emzirenler, doğumu sonrası hemen mini hapa başlayabilirler. Postpartum amenoresi olan kadına ikinci aydan sonra mini hap başlanacaksa gebelik ekarte edilmelidir. Olumlu Yönleri:

Östrojen içermedikleri, progestin miktarı da çok düşük olduğu için endikasyonları daha geniştir. Emzirenler için uygundur, anne sütünün miktarını azaltmaz, niteliğini değiştirmez. İleri yaş grup kadınlara da çok uygundur. Kombine OK lara göre yan etkileri daha azdır. Adet miktarını azaltır. Metabolik etkileri azdır. Cinsel ilişkinin zamanından-bağımsız yöntemlerdir. Olumsuz Yönleri: Emzirme dışındaki koruyuculuğu daha azdır. Ara kanaması, lekelenme, amenore ve adet düzensizliği daha sıklıkla görülür. Mini hap alınması geciktirilirse veya unutulursa gebelik olasılığı artar. Dış gebelik (enderdir) Kullanım Endikasyonları: Emzirenler Östrojen in yan etkisi nedeni ile hap kullanamayanlar. İleri yaş kadınlar Kullanım kontrendikasyonları: Fonksiyonel over kisti tanısı olanlar Ektopik gebelik öyküsü olanlar Gebelik Aktif karaciğer hastalığı Tanı konulmamış vajinal kanama Meme kanseri tanısı olan kadınlar, mini hap kullanmamalıdırlar. Ayrıca meme nodülleri, depresyon, hipertansiyon ve migreni olan kadınlar eğer mini hap kullanıyorlarsa daha sık izlenmelidirler. Rifampisin, antikonvülzan ve hipnotik ilaçların kullanımının, mini hapın etkisini azaltabileceği hatırda tutulmalıdır. Yan Etkileri: Amenore Kanama/lekelenme Başağrısı Alt karın/pelvik ağrı (dış gebelik ekarte edilmeli) Memede duyarlık

Göğüs ağrısı (Kardiyo-vasküler hastalık yönünden araştırılmalı) Sarılık (Aktif karaciğer veya safra kesesi hastalığı araştırılmalı) Bulantı/baş dönmesi (Belirtiler, pelvik muayene ve test ile gebelik ekarte edilmelidir). Kullananların İzlenmesi: Ülkemizde halen içerisinde etinodiol diasetat (0.5 mg) bulunan tek bir preparat bulunmaktadır. Başvuran bu yöntemi istiyor ise, herhangi bir kontrendikasyon da yoksa ilk gelişte 3 aylık daha sonra da 3 er aylık mini hap verilebilir. Danışmanlıkta özellikle adet düzensizliği ile ilgili yan etkilerin başvurana daha başlangıçta iyi açıklanması gerekir. Bu etkinin sağlık yönünden bir sakınca teşkil etmediği iyi anlatılmalıdır. Post Koital Kontrasepsiyon Acil kontrasepsiyon gerektiren durumlarda kullanılır. Kontraseptif amaçlı, sürekli kullanılmamalıdır. Kondom yırtılması, diyaframın yer değiştirmesi, RİA nın düşmesi, hap alınmanın unutulması veya cinsel tecavüz gibi durumlarda acil kontrasepsiyona ihtiyaç vardır. Geçmişte bu amaçla, birkaç gün süreyle yüksek doz östrojen kullanımı önerilmiş, uygulanılmıştır da ancak ciddi yan etkileri nedeni ile artık kullanılmamaktadır. Günümüzde çeşitli post koital rejimler denenmişse de halen üzerinde durulan üç uygulama vardır. 1-Post koital haplar; Korunmasız koitusu izleyen ilk 72 saat içerisinde, halen sık kullanılan kombine OKS lardan (ethinyl estradiol 50 mcg ve norgestrol 1 mg içeren) 2 hap alınır. 12 saat sonra aynı doz tekrarlanır. Tedavi ilk 12-24 saat içerisinde başlatılırsa daha etkilidir. 72 saatten daha sonra başlandığında ise etkisizdir. Bu yöntem Yuzpe rejimi olarak bilinmektedir ve günümüzde en sık kullanılan post koital uygulamadır. 2-RU-486 Antiprogesteron ajan olan RU-486 da post koital kontrasepsiyon amaçla kullanılabilir. Halen üzerinde çalışmalar sürmekle birlikte yapılan çalışmalar, korunmasız koitusu izleyen 72 saat içerisinde tek doz 600 mg RU-486 verildiğinde yan etkilerinin az, kontraseptif etkisinin ise yüksek olduğunu göstermektedir. 3-Post koital RİA uygulaması; Korunmasız koitusun olduğu bir siklusta ovulasyonu izleyen 5-7 gün içerisinde, RİA uygulanması gebeliği önlemede çok etkilidir. Hormonal kontrasepsiyona göre daha az kullanılır. Bunun nedeni, acil kontrasepsiyon gerektiren durumdaki vakaların, özellikle de cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) riski nedeni ile RİA için uygun olmama olasılığıdır. Post koital uygulanan gerek hormon, gerekse RİA, fertilizasyonu etkileyebilir veya endometriyumu implantasyona uygunsuz hale geriterek gebeliği önlerler. Post koital hapın bulantı, kusma gibi yan etkileri olabilir. Çok enderde olsa gebelik meydana gelip, devam edebilir.post koital kontrasepsiyon yöntem uygulananlar, 3-4 hafta

sonra mutlaka izlemeye çağrılıp değerlendirilmelidirler. Post koital hap alındığında kusma oldu ise, doz antiemetik tedavi ile birlikte tekrarlanılmalıdır. Enjekte edilen kontraseptifler En yaygın kullanılan, enjekte edilen KS ler progestin içerirler. 1960 lardan beri kullanılan depo progestinlerin özellikle son 15 yılda klinik incelemeleri ve saha uygulamaları uluslararası sağlık kuruluşlarınca iyi değerlendirilmiş, emniyetli ve etkili olarak nitelendirilmişlerdir. Halen en yaygın kullanılan, enjekte edilen depo progestinler: Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) Her dozu 150 mg DMPA içerir; 3 ayda bir İM. Uygulanır. Noretisteron enantat (NET-EN) her dozu 200 mg NET-EN içerir 2 ayda bir IM uygulanır. Etki mekanizması Ovulasyonu suprese eder Servikal müküsü kalınlaştırarak spermlerin geçişini engeller, Endometriyumu ince, atrofik hale getirir. Yukarıdaki üç etki mekanizmasının kombinasyonu sonucunda gebeliği, cerrahi sterilizasyon düzeyinde çok etkili olarak önler. (İlk kullanım yılındaki başarısızlık hızı 100 kadın yılında 0.1 den azdır). Kontraseptif etki uygulamayı izleyen 24 saat içerisinde başlar. Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi 5-7 ay kadar gecikebilir. Kullanımı: İlk enjeksiyon adet siklusunun ilk 5 günü içerisinde intramüsküler yapılmalıdır. Bundan sonraki enjeksiyonlar DMPA için 3 ay sonra NET-EN için 2 ay sonra tekrarlanmalı ve kadın korunmak istediği sürece bu aralıklar izlenmelidir. Devam enjeksiyonları mutlaka ilk enjeksiyon tarihine göre + 7 gün içerisinde yapılmalıdır. Enjekte edilen depo-progestinler adet gecikmesi, adet düzensizliği veya adet miktarında azalmaya neden olabilirler, bu nedenle yöntemi kabul edenlere yapılacak danışmanlıkta bu hususlarda kişi iyice aydınlatılmalı ve bu belirtilerin sağlık yönünden hiçbir sakıncası olmadığı anlatılmalıdır. Yine danışmanlıkta, yöntem bırakıldığında doğurganlığın dönmesinde bir süre gecikme olabileceği (5-7 ay) belirtilmelidir. Yöntemi kullanmak isteyen, post-partum vaka ise; Eğer emziriyor ise ilk enjeksiyon postpartum 6 hafta sonra yapılmalıdır. Bu süre geçirildi ve post partum amenore devam