KADINLARIN YAŞ VE EĞİTİM DÜZEYLERİNE GÖRE DOĞURGANLIK ÖZELLİKLERİ VE AİLE PLANLAMASI YÖNTEM TERCİHLERİ

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ KOORDİNATÖR: PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ KADINLARIN YAŞ VE EĞİTİM DÜZEYLERİNE GÖRE DOĞURGANLIK ÖZELLİKLERİ VE AİLE PLANLAMASI YÖNTEM TERCİHLERİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. KEMAL TÜRÜTHAN İSTANBUL - 2009

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ KOORDİNATÖR: PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ KADINLARIN YAŞ VE EĞİTİM DÜZEYLERİNE GÖRE DOĞURGANLIK ÖZELLİKLERİ VE AİLE PLANLAMASI YÖNTEM TERCİHLERİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. KEMAL TÜRÜTHAN Danışman Doç. Dr. NEŞE YÜCEL İSTANBUL - 2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimdeki değerli katkılarından dolayı Sayın Başhekimimiz Prof. Dr. Hamit OKUR a, Uzmanlık eğitim sürem boyunca derin bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen, en iyi şekilde yetişmemiz için her zaman bizleri destekleyen Aile Hekimliği Koordinatörümüz, Dahiliye Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Aytekin OĞUZ a, Uzmanlık eğitim ve tez çalışmalarımda bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, hoşgörülü yaklaşım ve desteğini gördüğüm tez danışmanım 4. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Neşe YÜCEL e, Eğitimimiz süresince bizimle sabırla ilgilenen, tüm bilgi ve deneyimlerini bizlere aktarmaya çalışan Aile Hekimliği Koordinatör Yardımcımız Sayın Uzm. Dr. Arzu AKALIN a, Uzmanlık eğitim sürecimde katkıları bulunan değerli hocalarım; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uzm. Dr. Müferret ERGÜVEN e, 2. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Canan ERENGÜL e, Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ ye, İhtisas sürecimdeki bütün destekleri ve sabırları için eşim Dr. Gülen TÜRÜTHAN ve kızım Ilgın a Teşekkür ederim. Dr. Kemal TÜRÜTHAN İstanbul, 2009 i

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i KISALTMALAR iii TABLO LİSTESİ iv ŞEKİL LİSTESİ vi ÖZET vii ABSTRACT ix GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 KONTRASEPTİF YÖNTEMLERİN SINIFLAMASI 4 HORMONAL OLMAYAN YÖNTEMLER 6 HORMONAL YÖNTEMLER 13 STERİLİZASYON 21 KONTRASEPTİF AŞILAR 22 GEREÇ VE YÖNTEM 25 BULGULAR 27 TARTIŞMA 61 SONUÇ 71 KAYNAKLAR 74 EKLER 79 ii

KISALTMALAR CYBH DM DMPA DSÖ FSH GnRH HIV KOK LH OYD OY PID RİA SHBG TNSA : Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar : Diyabetes Mellitus : Depo Medroksiprogesteron Asetat : Dünya Sağlık Örgütü : Follikül Stimülan Hormon : Gonadotropin Salgılatıcı Hormon : İnsan Bağışıklık Yetersizliği Virusu : Kombine Oral Kontraseptif : Lüteinizan Hormon : Okur-Yazar Değil : Okur-Yazar : Pelvik İnflamatuar Hastalık : Rahim İçi Araç : Seks Hormon Bağlayıcı Globülin : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları iii

TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1 : Çalışmaya katılan kadınların yaş ortalaması 27 Tablo 2 : Kadınların yaş gruplarına göre dağılımı 28 Tablo 3 : Kadınların eğitim durumlarına göre dağılımı 29 Tablo 4 : Kadınların ortalama doğurganlık özellikleri 30 ve standart sapma değerleri Tablo 5 : Kadınların yaş gruplarına göre ortalama doğurganlık özellikleri 33 ve standart sapma değerleri Tablo 6 : Yaş gruplarına göre doğurganlık özelliklerinin ikili karşılaştırması 34 Tablo 7 : Kadınların yaş gruplarına göre doğurduğu çocuk sayısı 35 Tablo 8 : Kadınların yaş gruplarına göre yaşayan çocuk sayısı 37 Tablo 9 : Kadınların yaş gruplarına göre düşük sayısı 38 Tablo 10: Kadınların yaş gruplarına göre küretaj sayısı 39 Tablo 11: Kadınların yaş gruplarına göre toplam gebelik sayısı 40 Tablo 12: Kadınların yaş gruplarına göre doğurganlık özelliklerinin 41 Spearman korelasyon analizi ile değerlendirilmesi Tablo 13: Eğitim durumlarına göre doğurganlık ortalamaları, 44 standart sapma değerleri ve karşılaştırma sonuçları Tablo 14: Eğitim durumlarına göre doğurganlık özelliklerinin 45 ikili karşılaştırmaları Tablo 15: Kadınların eğitim durumlarına göre doğurduğu çocuk sayısı 46 Tablo 16: Kadınların eğitim durumlarına göre yaşayan çocuk sayısı 47 Tablo 17: Kadınların eğitim durumlarına göre düşük sayısı 48 Tablo 18: Kadınların eğitim durumlarına göre küretaj sayısı 49 Tablo 19: Kadınların eğitim durumlarına göre toplam gebelik sayısı 50 Tablo 20: Kadınların yaş gruplarına göre son gebeliklerinin sonlanma şekli 52 iv

Sayfa No Tablo 21: Kadınların son gebeliklerinin sonlanma şekline göre 53 yaş ortalamaları, standart sapmaları ve sayıları Tablo 22: Kadınların son gebeliklerinin sonlanma şekline göre 53 ikili karşılaştırmalar Tablo 23: Kadınların eğitim durumlarına göre son gebeliklerinin 54 sonlanma şekli Tablo 24: Kadınların yaş gruplarına göre kullandığı aile planlaması 55 yöntem sınıflaması Tablo 25: Kadınların eğitim durumlarına göre kullandığı aile planlaması 57 yöntem sınıflaması Tablo 26: Kadınların yaş gruplarına göre kullandığı aile planlaması yöntemi 58 Tablo 27: Kadınların eğitim durumlarına göre kullandığı aile planlaması yöntemi 60 v

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1: Kadınların yaş gruplarına göre yüzdelik dağılımı 28 Şekil 2: Kadınların eğitim durumlarına göre yüzdelik dağılımı 29 Şekil 3: Kadınların yaş gruplarına göre doğurduğu çocuk sayısı ortalaması 31 ve yaşayan çocuk sayısı ortalaması Şekil 4: Kadınların yaş gruplarına göre düşük sayısı ortalaması 32 ve küretaj sayısı ortalaması Şekil 5: Kadınların yaş gruplarına göre toplam gebelik sayısı ortalaması 32 Şekil 6: Kadınların eğitim durumlarına göre doğurduğu çocuk 42 sayısı ortalaması ve yaşayan çocuk sayısı ortalaması Şekil 7: Kadınların eğitim durumlarına göre düşük sayısı ortalaması 43 ve küretaj sayısı ortalaması Şekil 8: Kadınların eğitim durumlarına göre toplam gebelik sayısı ortalaması 43 Şekil 9: Kadınların son gebelik sonlanma şekline göre yaş ortalamaları 51 vi

ÖZET Amaç: Bu çalışma kadınların yaş gruplarına ve eğitim düzeylerine göre; doğurganlık özellikleri, aile planlaması yöntemlerini kullanıp kullanmama ile etkili yöntemleri kullanma oranları ve yöntem kullananların da hangi yöntemleri tercih ettiklerini saptamak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Gereç ve Yöntem: Bu araştırmada, İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniklerine başvuran kadınlar anket uygulanarak prospektif olarak değerlendirilmeye alınmıştır. Bulgular: Anket uygulanan toplam 507 kadının yaşları 16 ile 51 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 30,04±6,95 dir. Kadınların 506 sı doğurganlık çağı kabul edilen 15-49 yaş aralığında bulunmaktadır. İlköğretim ve altında tahsili olanlar çoğunluğu (%81,7) oluşturmaktadır. Kadınların doğurduğu çocuk sayısı ortalamasının 2,07, yaşayan çocuk sayısı ortalamasının 2,00 ve toplam gebelik sayısı ortalamasının 2,59 olduğu saptandı. Yaşları arttıkça doğurduğu çocuk sayısı, yaşayan çocuk sayısı, kendiliğinden düşük ve isteyerek düşük sayısının arttığı; fakat eğitim düzeyinin artmasıyla doğurulan çocuk sayısı ortalaması ve yaşayan çocuk sayısı ortalamasının hızla düştüğü görüldü. Kadınların %11,0 nın herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmadığı, %25,4 ünün geleneksel yöntemlerle ve %63,5 inin modern yöntemlerle korunduğu saptandı. Kadınların yaş grupları (p=0,162) ve eğitim düzeyi (p=0,323) ile kullandığı aile planlaması yöntem sınıfı (modern veya geleneksel) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü (ki-kare test, p>0,05). Kontraseptif yöntem kullanımında %23,1 ile kondom ilk sırada, %16,8 ile RİA ikinci sırada, %16,6 ile geri çekme üçüncü sırada, %14,0 ile KOK dördüncü sırada yer almıştır. Kadınların yaş gruplarıyla kullandığı aile planlaması yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0,000 ki-kare test, p<0,05). Kadınların eğitim düzeyi ile kullandığı aile planlaması yöntemi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0,082 ki-kare test, p>0,05). vii

Sonuç: Aile planlamasının başarısını gösteren modern yöntem kullanım oranı artmaktadır. Kadınların tercihinde geleneksel bir yöntem olan geri çekmenin ağırlıklı yerini modern bir yöntem olan kondom almaya başlamıştır. Ancak bu verilerin diğer çalışmalarla desteklenmeye ihtiyacı vardır. Anahtar Sözcükler: Aile planlaması, eğitim düzeyi, modern yöntem, yaş. viii

THE WOMEN S FERTILITY PROPERTIES ACCORDING TO AGE AND EDUCATION LEVEL, AND THEIR FAMILY PLANNING METHOD CHOICES ABSTRACT Aim: This workout was achieved for the purpose of determining; the fertility properties, the family planning method usage or disuse, the effective method usage proportion and the chosen method in the method using population, according to age and education level of women. Materials and Methods: In this study, the women that applied to the Gynecology and Obstetrics Policlinics of Istanbul Goztepe Training and Research Hospital were evaluated prospectively with usage of survey. Results: The survey applied women quantity is 507, these women s ages are among 16 year-old to 51 year-old and the median age is 30.04±6.95. 506 of women are among the ages of 15-49 that is being accepted as fertility age. The ones, that primary or less educated, constitute the majority (81.7%). The average birth number was determined as 2.07, the average of alive children number was determined as 2.00 and total gestation number was determined as 2.59. With increasing in the age, the birth number, alive children number, spontaneous abortion and elective abortion numbers were increasing; however, with increasing in the education level, the birth number average and alive children number average were decreasing. It was determined that 11.0% of women did not use any contraceptive method, 25.4% of women were using conventional methods and 63.5% of women were using modern methods. It was detected that there was no statistical significance between women s, age group (p=0.162) and education level (p=0.323), and used family planning method class (modern or conventional) (chi-square test, p> 0.05). In contraceptive ix

method usage, condom is at the first place with 23.1%, intrauterine device (IUD) is at the second place with 16.8%, withdrawal method is at the third place with 16.6%, and the combined oral contraceptives (COC s) are at the fourth place with 14.0%. It was determined that there was statistical significance between the women s age groups and used family planning method (p=0.000 chi-square test, p<0.05). It was determined that there was no statistical significance between the women s education level and used family planning method (p=0.082 chi-square test, p>0.05). Conclusion: Modern method usage proportion that showes family planning succession is increasing. In the choices of women, condom that is one of the modern methods substitutes withdrawal method that is one of the conventional methods, mostly. However these data need to be supported by other studies. Keywords: Age, education level, family planning, modern method. x

GİRİŞ VE AMAÇ Kişilerin istedikleri kadar ve istedikleri zaman çocuk sahibi olmalarına, ailelerinin büyüklüğünü belirlemelerine aile planlaması denir. Nüfus planlaması hem sağlık hem de iktisat politikalarının oluşturulmasında kullanılabilecek bir yaklaşımdır. Dünya ölçeğinde bakıldığında aile planlaması hızlı nüfus artışının önlenmesi için gereklidir (1). Ülke genelinde bakıldığında ise çocuk sayısındaki aşırı artış; birçok ailenin çocuklarının sağlıklı beslenmesi, eğitimi ve diğer ihtiyaçları için gerekli olan parayı aile bütçelerinden ayırmalarını olanaksız kılmakta, aynı zamanda çocuklarının kişisel gelişimi için gerekli olan zaman ve ilginin de azalmasına yol açmaktadır. Günümüzde aile planlaması genel kadın sağlığı ve güvenli annelik programlarının da ayrılmaz bir parçasıdır. Kadınlar, cinsel ilişkiye girmeye başladıktan sonra menopoza kadar geçen sürede, gebe kalmaya çalıştıkları ve gebe oldukları yıllar dışında istenmeyen gebelik riskine maruz kalmaktadırlar (1). Ülkemizde gebelik riski altında olan kadınların %31,7 si herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmamakta ve tüm doğumların %18,8 i istenmeyen veya planlanmamış doğumlar olarak rapor edilmektedir (2). Aile planlaması kadınların güvenli bir gebelik geçirmesi için de gereklidir. İki yıldan daha sık aralıklarla, 18 yaşın altında, 35 yaşın üstünde, dört ve üzerinde doğum yapmak annede psikolojik ve fizyolojik tükenmeye, anne ve bebek ölümlerinde artışa yol açmaktadır (3). 1

Çiftler veya kişiler tarafından verilebilecek en önemli ve en hassas kararlardan biri aile planlamasıdır. Karar mekanizması, kişinin eğitimine, dini yapısına ve sahip olduğu etik, kültürel yapıya bağlı olarak çalışmaktadır. Bu nedenle aile planlaması yöntem ve tekniklerinin şekil ve uygulamalarının farklılığı, kişisel özgürlük ve kararlılığı artıran faktör olacaktır (4). Bu çalışmada ise Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Poliklinikleri ne başvuran kadınların yaş gruplarına ve eğitim düzeylerine göre; doğurganlık özellikleri, aile planlaması yöntemlerini kullanıp kullanmama ile etkili yöntemleri kullanma oranları ve yöntem kullananların da hangi yöntemleri tercih ettiklerini saptamak amaçlandı. 2

GENEL BİLGİLER Aile planlaması için gebeliğin önlenmesine kontrasepsiyon, bu amaçla kullanılan yöntemlere de kontraseptif yöntemler denir (1). Bir çok kişi, çocuk sayılarını uygun zaman aralıklarında planlamak amacıyla kontrasepsiyonu kullanırlar. Bazı kişiler hastalıkları ve sağlık problemleri nedeni ile kontrasepsiyon arayışı içinde olabilirler. Sağlık problemleri nedeni ile kontrasepsiyon kullanırken, yan etkisi en az olan uygun kontrasepsiyon seçimi de önem taşır (4). Ülkemizde kontraseptif yöntem kullanımı ile ilgili en önemli kaynak Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü nce yürütülen Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları nın (TNSA) verileridir. Bu araştırmada koitus interruptus, doğurganlık belirtilerine dayalı yöntemler ile laktasyon amenoresi geleneksel yöntemler olarak olarak sınıflanmıştır. TNSA nın verileri, 15-49 yaş arasındaki evli kadınların herhangi bir yöntem kullanma oranının 1988 de %63,4 iken 2008 de %73,1 e yükseldiğini, herhangi bir geleneksel yöntemi kullananların oranının 1988 de %32,3 iken 2008 de %27,1 e gerilediğini ve herhangi bir modern yöntem kullanma oranının ise 1988 de %31,0 iken 2008 de %46,0 a yükseldiğini göstermektedir; bu da 20 yıllık süreçte geleneksel yöntemlerin kullanımında azalmayı ve modern yöntemlerin kullanımında ciddi ancak yeterli olmayan bir artışı işaret etmektedir (5). Kontraseptif yöntemler yapılarında hormon olup olmadığına, sperm için bariyer oluşturup oluşturmadığına, cerrahi işlem yapılıp yapılmadığına ve kalıcı veya geçici olmalarına göre sınıflanabilirler (1). 3

KONTRASEPTİF YÖNTEMLERİN SINIFLAMASI 1. Hormon içermeyen yöntemler A) Doğal yöntemler a. Koitus interruptus (geri çekme) b. Doğurganlık belirtilerine dayalı yöntemler c. Laktasyonel amonere B) Bariyer yöntemleri ve spermisitler a. Erkek kondomu b. Kadın kondomu c. Diyafram d. Servikal başlık e. Spermisitler C) Rahim içi araçlar (RİA) a. Progesteronlu RİA (hormonal) b. Levonorgestrelli RİA (hormonal) c. Bakırlı RİA 2. Hormonlu yöntemler A) Mini haplar B) Deri altı implantları C) Enjeksiyonlar D) Kombine oral kontraseptifler (KOK) E) Erkeklere uygulanan hormonlar 3. Sterilizasyon A) Vazektomi B) Tüp ligasyonu 4. Kontraseptif aşılar 5. Koitus sonrası kontrasepsiyon (Kontraseptif yöntemlerin sınıflaması 1 numaralı kaynaktan değiştirilerek alınmıştır). 4

KONTRASEPTİF YÖNTEMLERİN KULLANIMI İLE İLGİLİ TANIMLAR Halen kullanıcı: Bir toplumda, incelenen zaman kesitinde, herhangi bir gebeliği önleyici yöntem kullanan kadınlar. Önceden kullanmış olan: Bir toplumda, incelenen zaman kesitinde, doğurganlık çağının herhangi bir döneminde herhangi bir gebeliği önleyici yöntem kullanmış, fakat halen kullanmayan kadınlar. Yeni kullanıcı: Bir toplumda, belirli bir süre içinde gebeliği önleyici yöntem kullanmaya yeni başlayan kadınlar. Pearl formülü: Bir kontraseptif yöntem kullanmaya başlayan 100 kadından bir yıl içinde gebe kalanların oranını verir (1). KONTRASEPTİF YÖNTEMLERİN ETKİNLİĞİ Yöntem kullanmaya başlayan kadınlar takibe gelmeseler bile kontraseptif yöntemi kullandıkları zamanlar göz önüne alınarak kaçıncı ayda yüzde kaçının gebe kaldığı bulunabilir. Yaşam tablosu analizi adı verilen bu yöntem ile aylık yöntem başarısızlığı oranı hesaplanabilir (1). Bir kontraseptif yöntemin etkinliğini artıran en önemli faktörlerden biri de düzenli ve zamanında kullanılmasıdır. Sterilizasyon, RİA lar ve implantlar dışındaki yöntemlerde düzenli kullanım özellikle önemlidir. Bir kontrasepsiyon yöntemi önermeden önce hastaya en uygun yöntemin seçimi için danışmanlık verilmelidir (1). 5

1. HORMONAL OLMAYAN YÖNTEMLER A) Doğal yöntemler: a. Geri çekme (koitus interruptus) Ülkemizde en sık kullanılan kontraseptif yöntemdir. Cinsel ilişki sırasında erkeğin cinsel organının, ejakülatın gelmesinden önce vajinadan çıkarılarak semenin vajina dışına boşaltılmasına dayanan bir yöntemdir. Bu yöntemin herhangi bir maliyeti olmaması ve her an uygulanabilir olması en önemli avantajıdır. Ancak, başarısızlık oranı yüksek olan bu yöntemde bazı ayrıntılara dikkat edilmelidir. Genç kişiler erişkinlere göre ejakülasyon üzerinde daha az kontrol sağlayabildikleri için geri çekmedeki başarısızlıkları daha yüksektir. Aynı şekilde erken boşalma eğilimi gösteren erkekler için de uygun bir yöntem değildir. Bu yöntemi kullanan kadınların, bir yıl içinde mükemmel kullanımda %4, tipik kullanımda ise %19 gebe kalma riskleri olduğu bilinmelidir (1). b. Doğurganlık belirtilerine dayalı yöntemler 1. Servikal mukus yöntemi (Billings metodu): Servikal mukusun siklik hormonların etkisi altında özellik değiştirmesi ve bu değişikliklerin kişi tarafından tespit edilmesi üzerine oluşturulmuş bir yöntemdir. Ovulasyondan 24-48 saat önce serumda yükselen preovulatuvar östrojenlerin etkisi ile servikal mukus su gibi akışkan ve berrak hal alır. Bunun aksi ovülasyon sonrası progesteron etkisi ile mukus kalınlaşır ve koyu, bulanık bir hal alır. Bu yöntemin dezavantajı vajinal enfeksiyonlar esnasında hatalı verilerin ortaya çıkmasıdır (4). 2. Bazal vücut ısısı yöntemi: Yöntem siklus boyunca sabahları bazal vücut ısısının çok duyarlı bir termometre ile ölçülmesine dayanır. Ovülasyondan sonra korpus luteumdan salgılanan progesteron hormonu termojenik etki ile vücut ısısını 0,2-0,5 C arasında yükseltir ve siklusun sonuna kadar bu seviyede seyreder. Isı artışının üçüncü günü fertil sürenin sonlandığı gündür. Bu yöntemin uygulandığı dönemlerde antipiretik ajanların kullanılması ve başka nedenlere bağlı ateş artışı, tekniğin güvenilirliğini ortadan kaldırır (1, 4). 6

3. Takvim yöntemi: Takvim yöntemi menstrüel siklusun fertil günlerinde çiftin cinsel ilişkiden kaçınması prensibine dayanır. Takvim yöntemi; düzenli menstrüel siklusu olan kadınlarda, ovülasyonun bir sonraki menstrüel kanamadan 12-14 gün önce olacağı, oositin fertilizasyonunun ovülasyondan sonraki 24 saat içerisinde olabileceği ve spermin vajinal kanal veya uterusta 72 saat boyunca canlı kalıp fertilizasyon kapasitesini koruyabileceği varsayımlarına dayanır. Son altı aylık dönemdeki en kısa siklustan 18, en uzun siklustan 11 çıkarılarak fertil günler belirlenir. Bu yöntemin mükemmel kullanımda bile bir yıl içinde %9 gebe kalma riski vardır (1, 6). c. Laktasyonel amonere Özellikle gelişmekte olan ülkelerde emzirmenin doğumdan sonraki dönemde gebe kalmayı önlediği düşünülmektedir. Laktasyonun kontraseptif etkinliği annenin beslenmesine, emzirmenin sıklığına, bebeğe verilen ek gıdaların miktarına bağlıdır. Annenin beslenmesi kötü ise kontraseptif etkinlik artar. Gece dahil tüm gün boyunca düzenli aralıklarla emziren ve amoneresi olan kadınlarda ilk altı aylık kontraseptif etkinlik %98 olup oral kontraseptiflere eşittir. Tam ve düzenli emzirme ile kadınların %70 nin altı ay boyunca, %37 sinin bir yıl boyunca amenoresi olur ve kontraseptif etkinlik %92 dir (1, 7). Çocuğa verilecek ek gıdalar kadında amenore olsa bile ovülasyon ve gebelik şansını artırırlar. Tam ve düzenli emziren kadınlarda postpartum ilk 10 haftada ovülasyon kesinlikle olmaz ancak düzensiz ve az emziren kadınların %50 sinde postpartum altıncı haftadan önce ovülasyon gözlenir. Bundan dolayı düzensiz emziren kadınlarda postpartum üçüncü haftada, düzenli emzirenlerde de postpartum üçüncü ayda kondom, minihap veya RİA gibi bir kontraseptif yöntem başlanmalıdır (1). Laktasyon sırasında amenore ve ovülasyonun baskılanmasından sorumlu en önemli hormon prolaktindir. Memenin emme ile uyarılması prolaktin seviyesini yükseltmektedir. Yüksek prolaktin seviyesi hem pulsatil gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) salgısını önler, hem de pozitif geri bildirimle dopamin salımını artırarak GnRH salımını baskılar (8). Doğumdan sonra düzensiz emziren veya hiç emzirmeyen kadınlara aile planlaması danışmanlığı verilmelidir. Emziren kadınlarda KOK kullanımı önerilmez. 7

KOK içindeki östrojen sütün miktarını ve besleyici niteliğini azaltabilir, loğusa kadında hareketi engelleyecek bir durum varsa tromboemboli riskini artırabilir. Normal doğum sonrasında; sadece progesteron içeren minihaplar ilk dört hafta içinde, sadece progesteron içeren enjeksiyonlar ve deri altı implantlar eğer kadın emzirmiyorsa ilk dört hafta içinde, emziriyorsa altıncı haftadan sonra uygulanabilirler. Uygun hastalarda RİA veya tüp ligasyonu laktasyon döneminde uygulanabilir (1, 9). B) Bariyer yöntemleri ve spermisitler: Kondom ve diyafram gibi yöntemler her ilişkide kullanıldıklarında cinsel yolla bulaşan hastalıklara (CYBH) ve pelvik inflamatuar hastalığa (PID) karşı koruyucudurlar (1). a. Erkek kondomu Kondom cinsel ilişki sırasında penis üzerine geçirilen kauçuk ya da poliüretan bir kılıftır. Kondomun hem bulaşıcı hastalık hem de gebeliğin önlenmesindeki etkinliğini azaltan en önemli faktör kondom yırtılmasıdır (1). Cinsel ilişki sırasında kondom yırtılma oranı %1-12 iken, her 23 kondom yırtılmasından biri gebelikle sonuçlanmaktadır (10). Kondomlar kolay bulunurlar ve hiçbir yan etkisi yoktur. Ciddi servikal displazi ve invaziv serviks kanseri riskinde %60-80 azalma sağlarlar. RİA veya hormonal kontrasepsiyon kullanıldığı halde CYBH geçişi riski taşıyan her ilişkide kondom kullanılmalıdır. Cinsel duyarlılığı azalttıklarından erken boşalmanın önlenmesine yardımcı olabilirler ancak bazı erkeklerde duyarlılığın azalması ereksiyonun güçleşmesine yol açabilir. Ayrıca, kadın ya da erkeğin lateks allerjisinin olduğu, gebeliğin tıbbi açıdan kesinlikle kontrendike olduğu durumlarda başka bir yöntem kullanılmalıdır. Eğer ilişkiden sonra kondomun kaydığı veya yırtıldığı fark edilirse 72 saat içinde acil kontrasepsiyon yöntemlerinden biri uygulanmalıdır. Kondom ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %3, tipik kullanımda ise %12 gebe kalma riski varken bu risk spermisitlerle birlikte kullanım ile %0,1 e kadar da düşebilmektedir (1). 8

b. Kadın kondomu Kadın kondomu poliüretan ya da lateks bir kılıf ile iki eğilebilir poliüretan halkadan oluşmaktadır. Kapalı uçtaki küçük halka kondomun vajene yerleştirilerek orada kalmasını sağlar. Daha geniş olan ve açık uçta bulunan diğer halka da vajen dışında kalır. Tipik kullanımda %21, mükemmel kullanımda ise %5 bir yıllık gebe kalma riski mevcuttur (1). Ancak daha önemlisi insan bağışıklık yetersizliği virusu (HIV) infeksiyonu bulaşma riskini %97 azaltmasıdır (11). c. Diyafram Diyafram kenarları bükülebilen, kubbe şeklinde, kauçuktan yapılmış, 50 ile 105 milimetre çapındaki değişik boylarda bir araçtır. Cinsel ilişkiden önce arka kenarı arka fornikse, ön kenarı ise pubis kemiğinin arkasına gelecek şekilde vajene yerleştirilir. Yerleştirmeden önce serviksin üzerine gelecek olan iç kısmına spermisitli krem veya jel sürülmesi etkinliğini artırır (1). Doğru bir kullanım için ilişkiden en fazla altı saat önce uygulanmalı ve ilişkiden sonra altı saat yerinde tutulmalıdır. CYBH lere karşı koruması kondomdan az, servikal başlıkla benzerdir. Diyafram ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %6, tipik kullanımda ise %18 gebe kalma riski vardır (1). d. Servikal başlık Hasta uyumu düşük, bir yıllık gebelik riski yüksek bir yöntemdir. Bu yöntemi tercih eden kadınlar önce spekulum muayenesi ile değerlendirilmeli 24 ile 32 milimetre çapındaki başlıkların en iyi oturanı seçilmelidir. Yerleştirildikten sonra vajene spermisit uygulanır ve en fazla 48 saat yerinde kalabilir. Servikal başlık ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %9, tipik kullanımda ise %20 gebe kalma riski vardır. Kontrasepsiyon etkinliğini azaltan en önemli sebep ilişki sırasında başlığın kaymasıdır (1). e. Spermisitler Spermisitler tek başlarına veya diğer mekanik bariyer aile planlaması yöntemleri ile kullanılabilen kimyasal bariyer yöntemlerdir. En yaygın nonoksinol 9 ve oktoksinol kullanılır. Vajenden emilmezler ve kullanımları sırasında oluşan gebeliklerde anomali riski artmaz (1). Bakterilerin neden olduğu CYBH leri %25 azaltırlar (12). 9

Spermisitler jel, köpük, tablet, film ve fitil şeklinde uygulanabilirler. İlişkiden 15 dakika önce uygulanmalı ve ilişkiden 6-8 saat sonraya kadar vajen içinde kalmalı, vajinal yıkama yapılmamalıdır. Spermisitler ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %6, tipik kullanımda ise %26 gebe kalma riski vardır. Genellikle diğer bariyer yöntemlerle beraber kullanılırlar ve oldukça pahalıdırlar (1). C) Rahim içi araçlar: RİA lar ülkemizde geri çekme yönteminden sonra en sık kullanılan aile planlaması yöntemidir. Günümüzde en çok tercih edilen RİA lar progesteronlu, levonorgestrelli ve bakırlı olanlardır. Bakırlı RİA lardan T380 en etkili bulunmuştur. Etkinliğin en önemli nedenlerinden biri 380 milimetre bakıra eş değer yüzey alanı sunmasıdır (1). Bakırlı RİA lar öncelikle intrauterin ortamı değiştirerek kontraseptif etki sağlarlar. RİA hem yabancı cisim olduğu için hem de saldığı bakır aracılığıyla enflamatuvar reaksiyon oluşturur. Bu reaksiyon hem direkt spermisit etki oluşturur, hem de spermatozoaların lökositler tarafından fagozitozunu sağlar. Bu intrauterin çevrenin endometriumdaki silli hücrelerin yüzeyindeki mikrovilluslarda değişiklik yaparak sperm geçişini önlediği düşünülmektedir. Ayrıca, salınan bakırın sperm motilitesi üzerine inhibitör etki yarattığı öne sürülmüştür. Sonuçta RİA lar spermin uterus tüplerine ulaşmasını engellerler (1, 13). Progesteron salan RİA lar oluşturdukları yabancı cisim reaksiyonunun yanı sıra içerdikleri progesteron sayesinde servikal mukusu koyulaştırıp spermin geçişini önlerlerken endometrial atrofi de yaparlar. Bakırlı RİA larla karşılaştırıldığında progesteronlu RİA lar hem çok pahalıdır hem de her yıl değiştirilmeleri gerekir. Öte yandan düzenli kontrollere gelen kadınlar bakırlı T380 i 10 yıl boyunca yüksek etkinlikte kullanabilirler. Progesteronlu RİA lar ise bakırlı RİA ların kontrendike olduğu menoraji, dismenore, Wilson hastalığı gibi durumlarda ya da bir-iki yıl içinde gebelik planlanıyorsa kullanılabilirler (1). RİA lar kadın gebe olmadığı sürece herhangi bir zamanda uygulanabilirler. Ancak, uygulamanın menstrüasyon sonrasına veya postpartum dönemde uterusun gebelik öncesi boyutlarına döndüğü altıncı haftaya ertelenmesi RİA ların uterus dışına atılma oranını azaltmaktadır. Atılma açısından izlenmek şartıyla sezaryen 10

doğum sırasında veya normal doğum sonrasında plasenta ayrıldıktan hemen sonra, düşük veya istemli küretaj sonrasında RİA güvenle uygulanabilir (13). RİA uygulanan 1000 kadından birinde PID, 2,2 sinde ise uterus perforasyonu oluşabilir. RİA uygulamadan önce bimanuel pelvik muayene ile uterus aksının belirlenmesi, servikal stenozu olan vakalarda dikkatli olunması ve postpartum dönemde uterusun yumuşak olduğunun akıldan çıkarılmaması uterus perforasyonunun önüne geçebilir. Uygulama sırasında fazla ağrısı ve kanaması olan kadınlarda, RİA ipinin serviksten sarktığı görülmeyenlerde perforasyon riski akılda tutulmalıdır (14). RİA kullanımının kontrendike olduğu durumlar (1): Genel: 1. Gebelik 2. Akut veya iyileşmemiş servisit 3. PID, endometrit veya pelvik tüberküloz 4. Düzensizleşmiş uterus kavitesi 5. Uterus veya serviks kanseri 6. Tanısı konmamış vajinal kanama 7. Ağır bağışıklık yetmezliği (Örn; HİV infeksiyonu, kemoterapi) 8. Birden fazla kişiyle cinsel ilişki kurma veya birden fazla eşi olan kişiyle cinsel ilişki kurma Bakırlı RİA için ek olarak: 1. Uterus kavitesinin < 6 veya 9 > santimetre olması 2. Bakır allerjisi 3. Wilson hastalığı 4. Ağır anemi 5. Menoraji 6. Şiddetli dismenore Progesteronlu RİA için ek olarak: 1. Uterus kavitesinin < 6 veya 10 > santimetre olması 2. Ektopik gebelik öyküsü 3. Diyabetes Mellitus (DM) Hastaya uygulama öncesi veya RİA çekilirken antibiyotik profilaksisi gerekli değildir (15). Endokardit riski olan kişilerde dahi antibiyotik profilaksisi gerekli bulunmamıştır (16). 11

Bakırlı RİA uygulamasından sonra menstrüel kanama miktarı %30 artar. Non-streoidal antiinflamatuvar drug uygulaması bu problemi ve menstrüel krampları azaltabilir. RİA sı olan olgularda PID varsa uygun antibiyotiklerle stabil serum düzeylerine ulaşıldıktan sonra RİA çekilebilir. Bu yaklaşım bakteriyemi riskini azaltmak için gereklidir (1). Levonorgestrelli RİA lar ise, 32 milimetre uzunlukta, T harfi şeklinde bir gövde ile gövdenin uzun koluna yerleştirilmiş bir kapsülün içinde 52 miligram levonorgestrel içerir ve 24 saatte 20 mikrogram salgılayacak şekilde ayarlanmıştır (17, 18). Ülkemizde Mirena adıyla mevcut bulunmaktadır. Levonergestrelli RİA beş yıl süreyle kullanılır, bu sürenin sonunda kontrasepsiyonun devamı isteniyorsa çıkarılır ve aynı seansta yenisi takılır. Levonorgestrelli RİA ilk kez uygulanıyorsa adetin 3-5. günleri arasında takılması önerilmekte ve küretajı takiben de uygulama yapılabilmektedir (17). Doğumdan sonraki uygulamalarda en ideal dönem sekizinci haftadır, bu dönemde levonorgestrelin süte karışması minimaldir ve fetus üzerine olumsuz bir etkisi olmadığı kabul edilir (19). Levonorgestrelli RİA ların uygulamanın ilk altı ayında görülen kanama düzensizlikleri ve maliyetinin yüksek oluşu gibi olumsuzluklarının yanı sıra güvenilir kontraseptif etkinliği ve reversibl oluşu gibi olumlu yanları da mevcuttur (17). RİA varlığında gebelik testi pozitifleşirse ektopik gebelik mutlaka hatırda tutulmalıdır. RİA lar intrautrerin gebeliği önlemede ektopik gebelikten daha etkin olduğundan RİA varlığında oluşan gebeliklerin %5-8 i ektopik yerleşimlidir. RİA ya rağmen gebe kalan olgular gebeliğin devamını isteyebilir. Eğer gebelik küçükse ve RİA servikse doğru yer değiştirmişse RİA dışarı çekilebilir. RİA yerinde iken devam eden gebeliklerin %30 na yakın bir kısmında abort, erken membran rüptürü ve preterm doğum gibi komplikasyonlar görülmektedir (1, 20). Bir yıl içinde gebe kalma riski bakırlı RİA lar için %0,8, levonorgestrelli RİA lar için %0,1 civarındadır. Bakırlı RİA lar vazektomiden sonra ikinci en iyi maliyet etkin aile planlaması yöntemidir. RİA çıkarıldıktan sonra kadınların %69 u ilk üç ay içinde, %89 u ilk 12 ay içinde gebe kalabilmektedirler. Tüm bu özellikleri, RİA ları ülkemizde en fazla tercih edilen modern aile planlaması yöntemi haline getirmiştir (1). 12

2. HORMONAL YÖNTEMLER A) Minihaplar: Minihaplar yalnız progesteron türevi içeren ve her gün, ara verilmeden kullanılan bir aile planlaması yöntemidir. Preperatın içinde 0,3 miligram noretindron veya 0,5 miligram etinodiol diasetat vardır. Minihap kullananların bazal follikül stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) seviyeleri normal olmakla birlikte ovülasyon öncesi LH nın tepe yapması görülmez. Bu bulgu folikül varken ovülasyonun olmamasının veya ovülasyonun tamamen baskılanmasının mekanizmasını oluşturur. Ayrıca devamlı hap kullanımı ile endometrium baskılanıp implantasyona uygunluğunu kaybederken servikal mukus kalınlaşır ve sperme geçirgenliği ortadan kalkar (1). Minihapların en etkin kullanımı için her gün aynı saatte alınmaları önerilir. Progestinin servikal mukusun geçirgenliğini azaltıcı etkisi ağızdan alındıktan 2-4 saat sonra başlar ve 22 saat sonra azalır. Eğer hap alımı üç saatten fazla gecikirse 48 saat boyunca kondom kullanılmalı ya da cinsel ilişkide bulunulmamalıdır. Minihaplar ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %0,5, tipik kullanımda ise %3 gebe kalma riski vardır (1). Minihap kullanıcılarında en sık görülen sorun düzensiz kanamalardır. Emziren annelerin de süt miktarını artırırlar ve süte çok az miktarda geçtiklerinden bebeklerin büyüme hızı üzerinde olumsuz etkilerinin olmadığı gösterilmiştir. Kullanımına son verildikten hemen sonra doğurganlığa dönüş olur (1). B) Deri altı implantları: Deri altı implantlar günümüzdeki en etkili aile planlaması yöntemlerinden biridir. Ülkemizde daha öncesinde, altı kapsülden oluşmuş, 34 milimetre uzunluğunda, 2,4 milimetre genişliğinde ve toplam 216 miligram levonorgestrel içeren Norplant mevcutken, halen 40 milimetre uzunluğunda, 2 milimetre kalınlığında tek çubuktan oluşmuş ve toplam 68 miligram etonorgestrel içeren İmplanon bulunmaktadır. Değişik ülkelerde Norplant 2, Jadelle ve Nesteron adlı 13

preperatlar da kullanıma sunulmuştur (1). Kullanım süreleri Norplant için üç yıl ve İmplanon için beş yıl olarak belirlenmiştir (21). Deri altı progestin içeren implantlar ovülasyon öncesi LH nın artışını baskılarlar. Ovülasyon olduğu halde gebelik oluşmasını önleyen diğer mekanizmalar servikal mukusun azalıp koyulaşarak sperm penetrasyonunu önlemesi, endometriumun salgı bezlerini azaltarak oluşturduğu atrofiden dolayı implantasyonun engellenmesi ve fallop tüplerinde silier aktivitenin azalmasıdır (1). İmplantların gebeliği önlemedeki etkinliği sterilizasyona yakındır. Etkinlikleri hastanın ağırlığı, seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) seviyesi ve yaşından etkilenir. Eğer hasta kilosu 70 kilogramın üstündeyse yıllık başarısızlık oranı %0,3 den %1 e çıkar. Levonorgestrel SHBG seviyesini düşürerek serbest levonorgestreli arttırır ve vücuttan atılma hızlanır. Genç kadınlarda gebe kalabilme daha kolay olduğundan implantların başarısızlık oranı biraz daha yüksektir (1, 22). İmplantlar için en uygun uygulama zamanı menstrüel siklusun ilk 5-7. günleridir ve daha ilk siklusta ovülasyonu engelleyebilirler. Servikal mukus değişiklikleri birkaç saat içinde başlar. Emziren annelerde anne serumundaki ilacın %12 si süte geçtiği için implantlar postpartum üçüncü veya dördüncü haftalarda uygulanabilir (1). Kadınların %90 ı implant uygulamasından memnun kalır. Uygulandıktan sonra kadının hatırlaması gereken bir şey olmadığından, adölesanlar, zeka seviyesi düşük olanlar, bazı psikiyatrik rahatsızlığı olanlar gibi yöntem kullanımında uyum sorunu olanlar için ideal seçenektir. Karbonhidrat metabolizması, karaciğer fonksiyonları, tiroid fonksiyonları, adrenal fonksiyonları, koagülasyon, immunglobulin seviyesi ve kan biyokimyasını etkilemezler. Kadınların yarısında implantların çıkarılmasını takip eden üç ay içinde ovülasyon olurken kalan yarısında ise ovülasyon 10 aya kadar gecikebilir (1, 21). İmplant kullanan kadınlarda en sık görülen yan etki düzensiz vajinal kanama, kanama günlerinde artış veya lekelenmedir. Norplant kullananların üçte birinde altı ay içinde amenore oluşur, İmplanon kullananlarda düzensiz aralıklarla kanama ve amenore oranı Norplant kullanıcılarından biraz daha yüksektir. Eğer kanaması olan kadınlarda aniden amenore gelişirse mutlaka gebelik yönünden test edilmelidir. Progestin implantları kullananlarda oluşan gebeliklerde anomali riski artmaz. İmplantlar CYBH lara karşı koruma sağlamazlar (1). 14

Levonorgestrel içeren implantlar hem hafif androjenik yan etkileri ile kilo artışına yol açabilirler, hem de SHBG seviyesini azaltıp serbest androjenleri artırarak akneye yol açarlar. Uygulamadan sonraki ilk altı ay içindeki kan progestin seviyesinin en yüksek olduğu zamanlarda kadınlarda şiddetli depresyon, panik bozukluk, obsessif kompulsif bozukluk ve agorofobi rapor edilmiş ve tüm olguların %5 nin yöntemi bırakmasından sorumlu tutulmuşlardır. İmplant uygulaması sonrası kadınların %4,5 unda oluşabilen lokal deri irritasyonu, kızarıklığı ve enflamasyon zamanla kaybolan önemsiz sorunlardır. Eğer enfeksiyon oluşursa önce oral antibiyotik tedavisi yedi gün denenmeli ancak enfeksiyon geçmezse implant çıkarılmalıdır (1). İmplantlar KOK ların kullanılamadığı birçok durumda kullanılabilirler. İmplantlar koagülasyon yatkınlığı, tromboemboli, DM, hipertansiyon ve kardiyovasküler riski olanlarda kullanılabilir. Meme kanseri ile siroz, adenom, aktif hepatit ve kanser gibi karaciğer problemi olanlarda kullanımı önerilmez. Ayrıca epilepsi ilaçları gibi karaciğer enzimlerini indükleyen ilaçları kullananlarda progestin etkinliği azalacağından yöntem başarısızlığı artar. İmplantlar çıkarıldıktan sonraki bir yıl içindeki gebelik oranı %76-100 olarak rapor edilmiştir (1). C) Enjeksiyonlar: Enjeksiyon şeklinde uygulanan hormonlar düzenli kullanıldıklarında cerrahi sterilizasyona yakın bir aile planlaması etkinliğine sahiptirler (1). Ülkemizde Depoprovera adıyla her üç ayda bir uygulanan 150 miligram depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) ve Mesigyna adıyla her ay uygulanan 50 miligram noretindron enantat ve 5 miligram estradiol valerat karışımı mevcuttur. Enjeksiyonlar ovülasyonu baskılayarak etki ederler. Menstrüasyonun ilk beş günü içinde ilk enjeksiyon yapılır. Doğum sonrası dönemde eğer anne emziriyorsa altıncı haftadan sonra, eğer emzirmiyorsa 3-4. haftalarda ilk DMPA enjeksiyonu yapılabilir (1). Estrojen içeriğinden dolayı Mesigyna emziren annelerde doğum sonrası ilk altı ay kullanılmaz. Takip eden enjeksiyonlar yönteme göre bir ay veya üç ay sonra yapılmalıdır. Yöntem bırakıldıktan sonra kadınların %82 si ilk yıl içinde gebe kalabilirken küçük bir kısmı 18 ay içinde gebe kalamaz (23). 15

Enjeksiyon yöntemlerinde mennuniyetsizliğe yol açan en sık yan etki menstrüel değişikliklerdir. Üç aylık DMPA kullanımı sırasında kadınların %46 sında amenore ve diğer %46 sında irregüler kanama veya lekelenme oluşmaktadır. Amenore oranı altı aylık kullanımda %53 e ve 9 aylık kullanımda %58 e çıkar (1, 24). Enjeksiyon yöntemlerin bir, iki, dört yıllık kullanımlarında sırasıyla 2,4, 3,6, 6,2 kilo artışı yaptığı bulunmuştur. Bu yan etkinin önüne geçmek için düzenli beslenme ve egzersiz miktarının artırılması yeterli olmaktadır. Ayrıca DMPA kemik mineral yoğunluğunda laktasyon zamanındakine benzer bir azalmaya yol açmaktadır. Bu etki ovülasyonun baskılanması sonrasında estradiol üretiminin olmamasına bağlıdır. Ancak yöntem bırakıldıktan sonraki 12-24 ay içerisinde yaşa uygun kemik mineral yoğunluğu geri kazanılır (1). DMPA nın kontrendike olduğu durumlar (1): Bilinen veya şüphelenilen gebelik Tanı konmamış vajinal kanama Aktif tromboflebit veya özgeçmişinde derin tromboemboli öyküsü olanlar Şu anda veya geçmişte serebrovasküler hastalığı olanlar Karaciğer hastalığı Meme kanseri şüphesi DMPA; kompleks migren ağrıları, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, DM, lipid bozuklukları, sistemik lupus eritamatozus gibi klinik durumlar ile 35 yaş üstü sigara içicilerinde ve postpartum dönemde (emzirenlerde altıncı haftadan sonra) uygun bir aile planlaması yöntemi olabilir. Tüm bu olguların yanı sıra menoraji/dismenoresi olanlarda, premenstrüel sendrom semptomları olanlarda, endometriozise bağlı dismenoresi olanlarda, antikonvülzanlara dirençli epilepsilerde, hemoglobinopatilerde, zeka bozukluğu olup menstrüel hijyeni sağlanamayanlarda, endometrial hiperplazide, menopozal kadınların vazomotor semptomlarında, ovülasyon ağrısı olanlarda, metastatik meme ve endometrium kanseri olanlarda DMPA tedavi amaçlı kullanılabilir. Üç aylık DMPA enjeksiyonu ile korunmada bir yıl içinde %0,3 gebe kalma riski vardır (1). 16

D) Kombine oral kontraseptifler (KOK): KOK lar estrojen ve progestin karışımı içeren aile planlaması yöntemleridir. Ya siklusun 1-21. günleri arsında alınıp yedi gün ara verilir ya da her gün aynı saatte alınmasında düzensizlik yaratmamak için 22-28. günlerinde plasebo tabletler içeren formları vardır (1). 24 günlük etkin madde ve dört günlük plasebo içeren yeni bir form ise 2009 yılı içinde ülkemizde kullanıma sunulmuştur. İçerisinde 50 mikrogram ethinyl estradiol bulunanlar yüksek doz KOK, 20-35 mikrogram ethinyl estradiol bulunanlar ise düşük doz KOK olarak tanımlanmaktadırlar. KOK lar GnRH uyarımının hipofiz bezinden gonadotropin salgılatmasını engelleyerek bazal FSH ve LH düzeylerini düşürür. Folikül oluşumunu ve siklus ortasında LH nın tepe yapmasını engellerler. Korpus luteum oluşmaz ve progesteron salgısı görülmez. Ayrıca içerdikleri progestinler nedeniyle de servikal mukusu yoğunlaştırarak sperm geçişini engellerler (1). KOK içerisindeki estradiol miktarı damar hastalıklarına etkileri için belirleyicidir. Karşılaştırmalar 50 mikrogram estradiol içeren hapların düşük doz estradiol içerenlerden daha fazla pıhtılaşma sistemini aktive ettiğini, daha fazla kalp krizine ve felce yol açtığını göstermektedir. Yeni düşük doz haplarda bu riskler daha az da olsa daha önce tromboz geçirmiş olanlarda, vasküler hastalığı olanlarda, koroner arter hastalarında, lösemi hastalarında KOK kullanımı kontrendikedir. Obez ve hipertansif kişiler endotel hasarı fazla olduğundan tromboza daha yatkındırlar. Sigara tüketimi yüksek doz KOK kullanan kadınlarda kalp krizi riskini artırır. Ayrıca, sigara kullanımı KOK ister düşük ister yüksek doz olsun felç riskini %50 artırmaktadır. KOK kullanan kadınlarda fibrinojen seviyesi yükselir, antitrombin 3 seviyesi düşer ve protrombin zamanı kısalır (1). Estrojenler karbonhidrat metabolizmasını etkilemez ancak progestinler insüline antagonistik etki gösterirler. Antagonistik etkiye rağmen glikolize hemoglobin düzeylerinde artış görülmediğinden düşük dozlu, düşük androjenik yan etkili progesteron içeren haplar diabetik kadınlarda kullanılabilirler (1). Günümüzde yeni üretilen progestinlerin androjenik yan etkisi olmadığından estrojenlerin lipid profili üzerindeki olumlu etkisini azaltmazlar. 17

Uzun süreli kullanımlarda yüksek doz estrojen içeren haplar karaciğerin benign adenomu riskini artırırken düşük dozlu haplar daha güvenlidir. KOK kullanımının kesin kontrendike olduğu durum akut veya kronik kolestatik karaciğer hastalığıdır. Siroz veya akut fazı geçmiş hepatitler KOK kullanımı ile kötüleşmezler (1). Halen KOK kullanmaya devam eden kadınlarda meme kanseri göreceli riski 1,2 dir ve bu risk artışı KOK kullanımının bırakılmasından 10 yıl sonra hiç KOK kullanmamışların seviyesine iner (25). KOK kullanım süresi meme kanseri riskini daha fazla artırmaz (26). Bir yıl KOK kullananlarda endometrium kanseri %50 azalırken 12 yıllık kullanımda %72 azalır. KOK kullanımı bırakıldıktan sonra da koruyuculuk devam eder (27, 28). KOK lar over kanserine karşı koruyucu etki gösterirler. KOK kullanım süresi arttıkça koruma oranı artmaktadır. Bir yıl KOK kullanımı sonrasında %50 azalma ve 10 yıl kullanım sonrasında %80 azalma gözlenir (1, 29). KOK kullanımı bırakıldıktan 15-20 yıl sonra bile koruyucu etki devam eder (30). Düşük dozlu estrojen içeren haplar da over kanserinde %40 azalma sağlarlar (31). KOK lar vulva, vajen ve serviksin yassı epitel hücreli kanser riskini artırmazlar. Diğer yandan şiddetli servikal intraepitelyal neoplazi riskinde ve serviksin adenomatöz kanserlerinde hafif artışa yol açarlar (1). İlk gebelikten önce uzun süre KOK kullananlarda gestasyonel trofoblastik hastalık riski artmıştır (32). Halen KOK kullanmakta olanlarda özellikle tiroid papiller kanserinde %50 oranında artış gözlenmiştir. Bu risk kullanım bırakıldıktan 10 yıl sonra hiç KOK kullanmamışlar düzeyine iner (1, 33). KOK lar safra asidi üretimini düşürerek, kolon florasını değiştirerek ve kolon epitel çoğalmasını baskılayarak kolon kanserinde %50 azalma sağlarlar (1). KOK lar istenmeyen gebelik, küretaj, ektopik gebelik ve maternal mortalitede azalmanın yanında over kanserinde, endometrium kanserinde, fonksiyonel over kistlerinde, uterus leiomyomunda, PID ve endometriyozis oluşumunda da azalma sağlamaktadırlar. Ayrıca kolon kanserinde, aterosklerozda, romatoid artritte, fibroadenom ve kistik meme hastalıklarında düşüş sağladıkları gibi dismenore, akne ve hirsutizm ile polikistik over sendromunun tedavisinde de yararlıdırlar. Kemik mineral dansitesindeki azalmanın ve yoğun menstrüel kanamaya bağlı demir 18

eksikliği anemisinin önlenmesinde, ayrıca oligoanovulatuvar kadınlarda düzenli menstrüel siklus elde etmede de etkindirler (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), KOK ların kullanımının uygunluğunu dört gruba ayırmıştır: Grup 1. Yöntem kullanımında kısıtlama olmayan durumlar. Grup 2. Yöntem kullanmanın avantajlarının dezavantajlarından daha fazla olduğu durumlar. Grup 3. Yöntemin riskleri genelde yararlarından fazladır ve bir doktor yöntemin kullanılması gerektiğini bildirmeden kullanılmamasının daha iyi olacağı durumlar. Grup 4. Yöntemin kullanılmaması gereken durumlar (1). KOK ların kullanılmaması gereken durumlar (DSÖ grup 4): 35 yaş ve üstünde, günde 15 ve daha fazla sigara içen kadınlar Hipertansiyonu olan hastalar (160/100 milimetre civa ve üzeri) Şu anda veya geçirilmiş tromboembolik hastalığı olanlar Şu anda veya geçirilmiş iskemik kalp hastalığı olanlar Komplike olmuş kalp kapak hastalıkları Uzun süre immobilizasyon gerektiren major cerrahi veya bacak ameliyatları Geçirilmiş serebrovasküler olay (inme) öyküsü Fokal nörolojik semptomlu migren Şu anda meme kanseri olanlar Aktif viral hepatiti olanlar Ağır dekompanse karaciğer sirozu Benign veya malign karaciğer tümörleri Doğumdan sonra emziren kadınlarda postpartum ilk 6 hafta (1) KOK ların kullanılmamasının daha uygun olduğu durumlar (DSÖ grup 3): 35 yaş ve üzerinde günde 15 ten daha az sigara içen kadınlar Hipertansiyonu kontrol altında tutulanlar Nörolojik semptomu olmayan 35 yaş üstü migren olguları Meme kanseri öyküsü olup beş yıldır remisyonda olanlar Safra kesesinde taş olanlar Daha önce KOK kullanırken kolestatik sarılık geçirmiş olanlar 19

Hafif kompanse karaciğer sirozu Ağır hiperlipidemisi olanlar Rifampin veya griseofulvin kullananlar Valproik asit dışında bir antikonvülsan ilaç kullananlar Emziren kadınlarda postpartum altı hafta ile altı ay arası (1) KOK lar ile korunmada bir yıl içinde mükemmel kullanımda %0,1, tipik kullanımda ise %3 gebe kalma riski vardır (1). E) Erkeklere uygulanan hormonlar: Erişkin erkekte spermatogenez hipotalamustan salgılanan GnRH ile hipofizden salgılanan FSH ile LH nın kontrolü altındadır. Testosteron hem hipotalamus hem de hipofiz üzerinde etki göstererek LH salgısını baskılar (1). Erkekte gonadotropin salgısı üzerinde fizyolojik bir rolü olup olmadığı henüz bilinmemekle birlikte dışarıdan verilen progesteron veya sentetik gestagenler FSH ve LH seviyelerini baskılarlar (34). Haftalık 200 miligram intramusküler testosteron enantat uygulanan erkeklerin %70 inde altı aylık uygulama sonunda azospermi elde edilmiştir. Azospermi oluşan olgularda gebelik gözlenmemiş ancak oligospermik olgularda %1,4-8,1 arasında gebelik oranları bildirilmiştir. Sık enjeksiyonların uygulamayı güçleştirmesinden dolayı hazırlanan 200 miligramlık peletlerin dört tanesinin lokal anestezi altında alt abdominal duvara subkutan olarak yerleştirilmesi de beş ay süren etkin bir kontrasepsiyon sağlamaktadır (1). Progesteronların testosteronlarla birlikte verilmesi hem daha çabuk azospermi sağlanmasına, hem de testosteron dozunun azaltılabilmesine olanak sağlamaktadır. Bu amaçla kullanılabilen progestagenlere örnek olarak siproteron asetat, desogestrel ve noretisteron verilebilir (1). Günümüzde erkek kontrasepsiyonu için kullanılan en etkin hormon kombinasyonu testosteron ve progesterondur. Diğer yandan fizyolojik seviyenin üzerinde testosteron enjeksiyonlarının akne, kilo alımı ve kardiyovasküler riski artırabilecek lipoprotein değişikliklerine yol açabileceği unutulmamalıdır (1). 20

3. STERİLİZASYON A) Vazektomi: Vazektomi lokal anestezi altında vas deferensin bir kısmının kesilip çıkarılmasını kapsar ve kadın sterilizasyonundan daha kolaydır. Ucuz ve etkin bir aile planlaması yöntemi olmakla birlikte ülkemizde erkeklerin binde biri tarafından kullanılmaktadır. Vazektomi ile korunmada bir yıl içinde %0,05 gebe kalma riski vardır. İşleme bağlı hematom veya enfeksiyon nadiren görülür. Psikolojik veya cinsel fonksiyonlar etkilenmez. Yapılan meta-analizler vazektomi sonrasında testis ve prostat kanserinde artma olmadığını göstermiştir (1). Vazektomi sonrası geri dönüşüm işlemi uygulamalarında değişik başarı oranları bildirilmiştir. Vazektomi sonrası üç yıl içinde geri dönüşüm işlemi uygulanırsa %70-80 oranında gebelik elde edilebileceğini gösteren çalışmalar vardır (35). B) Tüp ligasyonu: Tüp ligasyonu, tuba uterinaların bağlanması veya eksizyonu ile spermlerin oosite ulaşmasının engellenmesini sağlar. Tüp ligasyonu laparotomi veya sezaryen doğum sırasında, minilaparotomiyle ve laparoskopik olarak uygulanabilir. Herhangi bir abdominal operasyon uygulanacak kadınlarda histerektomi yapılmayacaksa ve daha fazla çocuk istemiyorlarsa tüp ligasyonu önerilebilir. Tüp ligasyonu için sezaryen yapılmaz ancak sezaryen doğum yapan olgularda intraoperatif, vajinal doğum yapmış olgularda ise postpartum ilk 72 saat içinde umblikus altına yapılan yaklaşık dört santimetrelik kesi ile tüp ligasyonu uygulanabilir. İlk 72 saat içinde tüp ligasyonu uygulanmamışsa postpartum altıncı haftada, uterus involüsyonu tamamlanınca tüp ligasyonu uygulanabilir. Tuba oklüzyonu için Pomeroy ligasyonu, Parkland ligasyonu, Hulka klipleri, Filshie klipleri, Yoon halkası ve bipolar koter kullanılabilir (1). Tüp ligasyonu sırasında anesteziye, daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi sonucu oluşmuş yapışıklıklara, geçirilmiş PID, obezite ve DM bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyonların yarısı maske anestezisine bağlıdır. Laparoskopi sırasında endotrakeal entübasyon şarttır, çünkü maske anestezisi aspirasyon riskini 21

artırır. İşleme bağlı ölüm tüp ligasyonu sırasında 100.000 işlemde 4,7 iken, vazektomide 0,5 tir (1). Tüp ligasyonu ile korunmada bir yıl içinde %0,05 gebe kalma riski vardır. Tüp ligasyonu sonrasında gebelik isteyen kadınlara geri dönüşüm için mikrocerrahi uygulanabilir. Geri dönüşümün en başarılı olduğu yöntem tüpün en fazla bir santimetrelik kısmına hasar veren klip yöntemidir. Klip yöntemi sonrası uygulanan mikrocerrahi ile %84-100 gebelik elde edilebilirken, Pomeroy ligasyonu sonrasında geri dönüşüm başarısı %50-76 dır. Elektrokoagülasyon uygulanmış yöntemler sonrası tüp anastomozunun başarı şansı çok daha düşüktür (1, 36). Tüp ligasyonu menstrüel siklusu etkilemez. Meme ve endometrium kanserine karşı etkisi yoktur ancak over kanserine karşı %80 lere varan koruma sağlar. Over kanserindeki azalma overin onkojenik virüslere ve çevresel karsinojenlere (örneğin; perine veya vajene uygulanan pudra, jel, köpük) daha az maruz kalmasına bağlanmaktadır. Aynı zamanda enfeksiyonun pelvik peritona yayılmasını engelleyerek PID leri azaltır (1). 4. KONTRASEPTİF AŞILAR Kontraseptif amaçlı aşı geliştirme çalışmalarında kullanılan moleküller ya gamet üretimini (GnRH, FSH, LH), ya gamet fonksiyonunu (zona pellisuda proteinleri ve sperm antijenleri) ya da gametin üretimini (insan koryonik gonadotropini) hedef almaktadır (37). Gamet üretimini hedefleyen aşıların (GnRH, FSH, LH a karşı geliştirilenler) yan etkilerinden dolayı kontraseptif amaçlı kullanımı tercih edilmemektedir. İmplante olmamış embriyonun hücre dışı matriksini oluşturan zona pellusida proteinlerine ve çeşitli sperm proteinlerine karşı geliştirilen aşılar da henüz çok fazla klinik kullanım alanı bulamamıştır (1). Gametin üretimini hedefleyen aşılardan en önemlisi insan koryonik gonadotropininin beta alt ünitesini hedefleyenlerdir. LH ile çapraz reaksiyon oluşturmakla birlikte klinik olarak over disfonksiyonuna yol açmazlar. Gözlenen dezavantajlarından bazıları; her kadında antikor oluşmaması, antikorların ancak 30-60 gün süreyle saptanabilir düzeylerde kalması ve antikor oluşturabilmenin üç ay sürmesidir (1). 22