Aile Hekimliği Uygulaması Ülkemizde 2005 yılında başlamıştır. 2010 yılı sonunda tüm illerimizde geçiş tamamlanmıştır. Günümüze kadar gerek mevzuat, gerek uygulama anlamında çok büyük, çok hızlı değişmeler yaşanmıştır ve yaşanmaya devam etmektedir. Sahadaki uygulayıcı olan Aile Hekimleri bu süreç içinde uyum sağlayan, sağlamaya çalışan, bu arada sorunları ortaya koyan, duyurmaya çalışan, düzelmesi için uğraş veren konumundadır. Uygulamanın her basamağında şüphesiz büyük emekler verilmekle birlikte en doğruya ve standartlara ulaşma çabası ile, uygulama içinde mağduriyetler yaşanmaması çabası ile Aile Hekimlerinin rolünün büyüklüğü aşikardır. Hal böyle iken yaşanan sıkıntılar anında mail gruplarıyla, sosyal paylaşım gruplarıyla, kurumsal görüşmelerle paylaşılmakta ve çözüm önerileri de beraberlerinde sunulmaktadır. Tüm bunların yanında Tek Çalışan Aile Hekimlerinin genelin dışında da yine bazıları mevzuattan, bazıları uygulamadan kaynaklanan sorunları mevcuttur. Aksayan yönlerin düzelmesi çok önemlidir. Bu bildiri Yeni Yapılandırılan Aile Hekimliği Mevzuat Çalışmaları açısından Tek Çalışan Aile Hekimlerinin tek çalışıyor olmaktan kaynaklanan sorunlarını ortaya koymak, çözüm önerilerinde bulunmak ve düzeltmelerin çıkacak mevzuata eklenerek mağduriyetimizin giderilmesi amacıyla AHEF e ve Bakanlığımıza sunulmak üzere hazırlanmıştır. 1 / 9
1) Güvenlik: Tek hekimli Aile Sağlığı Merkezlerinde güvenlik ilk sıradaki sorundur. Bir Aile Hekimi ve bir Aile Sağlığı Elemanından oluşan birimde mevzuatta olmamasına rağmen uygulama zorunluluğundan çalıştırılan bir personel var. Yani toplamda 2 ya da 3 kişi. Aile Hekimi bir odada, Aile Sağlığı Elemanı farklı bir odada hizmet veriyor. Her ne kadar çalışan personel hizmetli-temizlik işçisi olarak alınmış olsa da öncelikli görevi ön büro yani hasta kabul oluyor. Hastanelerde profesyonel kadro, emniyet güçleri, güvenlik şirketi olduğu halde bile sürekli şiddet olaylarıyla karşılaşırken, belki de hayatında daha önce hiç çalışmamış bir kişinin karşılamada durduğu ve içeride ayrı odalarda birer kişinin çalıştığı ortamda güvenlikten bahsedilemez. Her an can korkusuyla, hekimlerin yanında şiddetten korunma amaçlı yöntemlerle hizmet verilmeye çalışılması zulüm gibi gelmektedir. Her an kim bağırdı, kim ne isteyecek, kim beni tehdit edecek, hatta öldürülecek miyim? psikolojisiyle bir doktordan ne kadar verim alınabilir. Tek Aile Hekimliği çalışanları işte bu güvenlik sorunu, sürekli mobbing ve iş yükü fazlalığı nedeniyle kronik yorgunluk, tükenmişlik sendromu yaşamaktadırlar. Güvenlik sorununun çözümü; herkesin kendi sağlık sorumluluğunu almasındadır. Uygunsuz davrananın sağlık hakkı etkilenmelidir, ASMde hizmet veren kişilerin de hakları olduğunu bilinmelidir, ciddi, caydırıcı cezalar anında uygulanmalıdır. 2) İzin-rapor: Yerimize birini bulmak sorun, bulanlar çeşitli gerekçelerle kabul edilmiyor (mobil gün ve saatleri, ASMlerin birbirine uzaklığı gibi), yerine bakma koşulları mevzuatta belirtilmediği halde yarım gün gidilip bakacak gibi şifai ve sıkıntılı bir uygulama mevcut. İzin alan hekim pozisyonuna görevlendirme yapılıp yapılmadığına da bakılmaksızın ücret kesintisi yapılmaktadır. Halbuki çok hekimli ASMlerde aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının izin alması halinde kimse ne konum değişikliği yapmak zorundadır ne de kendi hastasını ihmal etmek. İzin-rapor gibi durumlarda yerine birinin bulunması tek çalışan hekimlerin ASMinde çok büyük bir sorun teşkil etmektedir. Özellikle Bakanlığın zorunlu tuttuğu, vilayet onayıyla görevlendirildiğimiz bir programa bağlı eğitimlerde ki bu hizmet içi eğitimdir, yerine birinin bulunması ya da ücret kesintisi yapılmasını mobbing olarak hissetmekteyiz. Tek çalışılan ASMlerde izin-rapor ve Bakanlık eğitimlerinde yerine birini bulmak zorunluluğunun kaldırılması bir çözüm olarak görünmektedir. 3) Cari Gider Dengesizliği: Çok hekimli ASMde aynı masraflar bölüşülürken, tek hekimli ASMlerde aynı masrafı tek kişi karşılamaktadır. 1. Kira 2. Isınma (Kömür-Doğalgaz) 2 / 9
3. İşçi Ücreti, Primi, Vergisi 4. Elektrik-Su-Telefon-İnternet 5. Tıbbi Sarf Malzemesi Ve İlaç Giderleri 6. Temizlik Malzemeleri 7. Kırtasiye Giderleri 8. Jeneratör Bakım Ve Yakıtı 9. Bakım Ve Onarım İşleri Tek başına çalışan aile hekimleri için istisnai düzenlemeler yapılmalıdır. Tek kişilik ASM de çalışan hekimler ile çok kişilik ASMlerde çalışan hekimlere aynı koşullarda cari gider ödenmesi adaletsiz bir uygulama olarak görülmektedir. Tek hekim çalışılması Aile Hekimliği Uygulamasının ruhuna aykırı görünmektedir. Hekime düşen nüfusun azaltılıp en az 2 hekim olacak şekilde çalışılması ve bu arada ücretin aynı kalmasının sağlanması ya da Cezaevi hekimleri gibi uygulanacak katsayı artışı ile bu sorun çözülecektir. 4) İş yükü fazlalığı: Koruyucu sağlık hizmetine vakit yetmemektedir. A.S.E. ve A.H.nin iş yükü analizi iyi yapılarak mevcut nüfuslara göre zaten fazla olan görevlerine her gün yenileri eklenmemelidir. 3 / 9
* 15-49 Yaş Kadın İzlemleri * Aile Planlaması Hizmetleri * Gebe İzlemleri-Aşılamaları * Bebek İzlemleri * Bebek Aşılamaları * Topuk Kanı İşlemleri * Kişi Kayıtları * Ev Halkı Tespit Kayıtları * Kronik Hastalıklar İzlemleri * Hasta Muayenesi * Misafir Hasta İşlemleri * Filyasyon 4 / 9
* Raporlar * Sağlam çocuk taramaları * Mobil Hizmet * Defin İşlemleri * Adli Nöbet * Laboratuvar İşlemleri * Enjeksiyon * Pansuman * Program Güncellemeleri * ESK dan veri alma-veri gönderme kaydetme * KDS Kontrolü 5 / 9
* KPS Bilgilerinin Kontrolü * Medulaya Reçete Gönderme * Müdürlükten evrak alma-okuma-değerlendirme-cevap yazma-evrak teslimi * Aşı-Malzeme talebi ve Müdürlükten gidilip alınması * ASMnin tıbbi olmayan sarf malzemelerinin, tıbbi sarf malzemelerin takibi, sürekliliğin sağlanması, bunların alım işlemleri * Elektrik, su, telefon, internet hizmetlerinin sürekliliğinin takibi ve fatura ödeme işlemleri * Kömür alımı, kalorifer yakılmasını sağlama * Jeneratör Bakım ve Yakıtı * Tıbbi ve diğer demirbaş temini, bakımı * Sigortalı temizlik amaçlı personel çalıştırma * Çalışan personelin eğitimi * Prim ve vergilerin ödenmesi 6 / 9
* Muhasebeciyle anlaşarak, muhasebe ücretinin ödenme işlemleri 5) Personel sıkıntısı: SGK kurallarına göre personeli 2 saat çalıştırıp 2 saatlik parttime sigorta yaptırısak vereceğimiz maaş 150 tl, sigorta primi ile 250 tl yi bulduğu için kimse ayda 150 tl ye evinden kalkıp da hergün 2 saat gelmiyor. Tüm gün çalıştırıp tam sigorta yaptırırsak maliyet 1100 tl ye çıkıyor, cari gider 1400 tl olunca geriye kalan 300 tl gibi az bir bütçe ile de ASMnin diğer masrafları karşılanmıyor. SGK korkusu ile başvurulan hileler de insanı sürekli şikayet korkusuna bırakıyor. Tek hekimlerin cari giderlerinde farklı kıstaslar olmalı. Tek hekim çalışanlar haftada 10 saat çalışacak temizlik görevlisi aslında yeterli iken pratikte hem işleyiş hem de güvenlik açısından tam gün bir personel çalışmak zorunda kalmaktadır. Hasta Kabul olmadan diğer işlemler yapılamaz. Sadece 2 kişi varken bile vatandaş sıra kavgası yapıyor, bir düzenleme olması ve bu işlerle dışarıda birinin ilgilenmesi gerek. Bu kişinin olmaması ya da bu konuda tecrübeli olmaması zaten hekimin tüm enerjisini almaktadır. Vatandaş yoldan geçerken bedava diye ha bire hekime bir şey sormaktadır. Danışma rolü üstlenen hekim kendi işine de doğru dürüst odaklanamamaktadır. Aslında bir tıbbi sekreter gereklidir. Kalabalık ASMlerde giriş bankosundan bu sorularına cevap alıp dönmek zorundalarken, tek hekimli ASMde hekimi görmeden gitmek istememe, direk muayene odasına girip, alakasız bir konuda hekimin asenin bütün enerjisinin almayı hak görmeleri. 6) ASM dışı hizmetler: ASM dışı hizmetler için tek çalışılan ASMlerde, Merkeze uzaklığa da bağlı olarak daha çok vakit gerekmektedir. Bu dış işler için bir kişinin çıkıp diğerinin ASMde kalması, hizmetlerin yerine getirilmesi açısından (örneğin ev ziyareti, asla tek kişiyle gerçekleştirilebilecek bir hizmet değildir) da, güvenlik açısından da sorun teşkil etmektedir. 7) Mobil günlerinde hizmet aksaması: Tek hekimli aile sağlığı merkezinde Mobil hizmet günleri veya zaman diliminde ASM kapalı olduğu için mobil bölgede olmayan hastaların tepki ve hatta şikayetiyle karşı karşıya kalınmakta. Sadece muayene değil, yetersiz personel sebebiyle enjeksiyon, pansuman, bebek-çocuk izlem ve takibi ve aşılama gibi koruyucu hizmetler de aksamakta; bu durum aile hekimi ve ASEnin sorumluluklarını yerine getirmesine rağmen performans kesintisiyle karşılaşmalarına sebep olabilmektedir. 8) Hasta sayısı düşüklüğü: Tek hekimli birimler merkeze 15 kmden daha yakın olsalar bile daha çok köy-kasabada kurulu oldukları için ve merkezde yaşayan insanların 7 / 9
mantıken merkez dururken köye gidip hizmet alıp tekrar merkeze dönüp ilaç vb ihtiyaçlarını karşılaması imkansızdır. Kaldı ki köy ve kasabadaki vatandaş da zaten ilaç için vs merkeze gitmem gerekecek diyerek kayıtlarını merkezdeki birimlere aldırma eğilimindedirler. Hal böyle olunca tek hekimli ASMlerde hekimin de ASEnin de çalışma performansı özverili bir şekilde sürerken bu durumun morallerine ve aylık gelirlerine tam tersi yansıması kaçınılmazdır. 9) Sınıf atlamada zorluğu: D sınıfı ve C sınıfı olmak istense ek personel alınmalı ki ona verilecek ssk-muhasebe ücreti alınacak 280 tl den fazla ki, sınıf atlamak için gerekli tek kriter bu değil, başka yapılması gereken masraflar da mevcut. C grubu olurken ek personel istenmemesi önerimizdir. ÖNERİLER: 1) Güvenlik açısından ASM hizmet düzenini bozan, şiddet içeren davranışları olan kişilere acilen ve caydırıcı yaptırımlar uygulanması, sağlık hakkının kısıtlanması. 2) Tek çalışılan ASMlerde izin-rapor ve Bakanlık eğitimlerinde yerine birini bulmak zorunluluğunun kaldırılması, ücret kesintisi yapılmaması. 3) Tek hekim çalışılması Hekim Seçme açısından Aile Hekimliği Uygulamasının ruhuna aykırı görünmektedir. Hekime düşen nüfusun azaltılıp en az 2 hekim olacak şekilde çalışılması ve bu arada ücretin aynı kalmasının sağlanması ya da Cezaevi hekimleri gibi uygulanacak katsayı artışı yapılması, bu katsayının ASMde çalışan Aile Hekimi sayısına göre ayarlanması. 4) İş yükü analizi yapılarak mevcut nüfuslara göre zaten fazla olan görevlere her gün yenileri eklenmemesi. 8 / 9
5) C grubunda ek personel istenmemesi. 6) Güvenlik ve personel sıkıntısı düşünülerek tek hekimli ASMlere Bakanlığımız tarafından temizlik veya güvenlik görevlisi verilmesi. Dr. Esin ÇALIŞKAN AKAHED Aksaray Aile Hekimleri Derneği 9 / 9