TAfi HASTALI INDA PERKÜTAN NEFROL TOTOM (PNL)

TAfi HASTALI INDA PERKÜTAN NEFROL TOTOM (PNL) Veli YALÇIN*, Mehmet ÇET NKAYA* Böbrek tafllar 1970 li y llara kadar aç k cerrahi yöntem ile tedavi edilmekteydi. lk defa 1976 y l nda Fenstrom un perkütan nefrolitotomi trakt ndan tafl almas yla bafllayan perkütan cerrahi, elektrohidrolik litotripsi (EHL) ve ultrasonik litotripsi (USL) cihazlar n n gelifltirilmesi ile perkütan nefrolitotripsi (PNL) minimal invaziv bir yöntem olarak tüm böbrek tafllar n n tedavisinde aç k cerrahiye tercih edilen bir yöntem halini alm flt r. Ekstrakorporal flok dalga litotripsisi (ESWL) 1980 de kullan ma girmesiyle tafl tedavisinde de ifliklikler yaflanm fl ancak ESWL nin tedavideki limitleri belirlenince günümüzde PNL tafl tedavisinde standart bir tedavi haline gelmifltir. Günümüzde böbrek tafllar n n endoskopik tedavisi ço unlukla antegrat olarak PNL, retrograt olarak üreterorenoskopi (URS) ile retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) ya da laparoskopik yöntem ile yap lmakta. Aç k cerrahi ise çok az bir oranda seçilen hastalara uygulanmaktad r. PNL Endikasyonlar : ESWL nin yap lamad durumlar n hepsi PNL nin endikasyonlar n oluflturur, ço u rölatif endikasyonlard r. 1-Tafl boyutu: 2 cm'den büyük tafllarda, staghorn (geyik boynuzu) tafllarda renal fonksiyon kayb n n önlenmesi için PNL ile ya da kombine (PNL+ESWL) yöntemlerle tedavi uygulan r. 2-Sert Tafllar: PNL, sert, ESWL ile zor fragmante olan ya da fragmente olamayan tafllar için daha uygun bir tedavi seçene idir. ESWL ile k r lamayan sert tafllar, sistin, Ca oxalat monohidrat ve brushite (Ca fosfat dihidrat) tafllar. 3-Alt Kaliks Tafllar : Büyük alt kaliks tafllar n n ESWL tedavisi kaliseal yap n n anotomik özelli i nedeniyle istenilen sonucu vermemektedir. - nfindibulo-pelvik aç n n 70 ' den az olmas, - nfindibular uzunlu un 3 cm'den fazla olmas, - nfindibular geniflli in 5 mm' den az olmas. Bu 3 anatomik özelli in varl nda ESWL baflar s n n %50'nin alt na düfltü ünü göstermifllerdir. PNL büyük alt kaliks tafllar nda seçenektir. 4-0bstrüksiyon: Üretero-pelvik bileflkede (UPJ) yerleflen pelvis tafllar nda PNL sonras UPJ darl geliflme insidensi yüksektir. UPJ darl kl hastalarda PNL ile hasta tafltan ar nd r ld ktan sonra endopyelotomi ile darl k da tedavi edilir. Kaliseal divertikül içinde tafl olgular nda da hem tafl hem de kaliseal divertikül PNL ile etkili bir flekilde tedavi edilir. 5-Enfeksiyon: Enfeksiyon tafllar n n (struvite) tedavisinde tercih edilen yöntem PNL' dir. 6-Kesin Sonuç Al nmas Gereken Durumlar: Baz durumlarda (pilotlarda oldu u gibi) hastalar n kesin olarak tafltan ar nd r lmas gerekmektedir. Bu tür hastalarda PNL uygun bir tedavi alternatifidir. 7-ESWL kontrendikasyonu ya da baflar s zl : ESWL baflar s zl n n nedeni tafl n sert olmas ya da pasaj n n mümkün olmamas d r. Obez hastalarda ESWL tafl n odaklanmas ndaki yetersizlik nedeniyle baflar s z olmaktad r. 8-Anatomik Varyasyon: Atnal böbreklerde PNL ile tafl tedavisi baflar l bir flekilde uygulanmaktad r. Transplant böbreklerde tafl nadirdir. PNL tedavisi bu olgularda güvenli ve etkili olmaktad r. 9-Bilateral Tafllar: Simultane bilateral PNL güvenli bir flekilde yap labilir. PNL komplikasyonlar nedeni ile aç k cerrahiye geçilebilir, operasyon nefrektomi ile sonuçlanabilir, embolizasyon gibi invaziv ifllemlere gerek duyulabilir. Bu nedenle hastalara detayl olarak ifllem anlat lmal ve onay al nmal d r. PNL için mutlak kontrendikasyon kanama diatezi ve aktif üriner enfeksiyon olup anatomik anomaliler (adele ve iskelet), tafl yükü, tafl n pozisyonu, arteriovenöz malformasyonlar ve renal neoplazmlar rölativ kontrendikasyonlard r. Hasta Haz rl : Hastan n preop rutin tetkiklerinin yap lmas, ifllem esnas nda gerekti inde kullan lmak üzere en az bir ünite kan temini önemlidir. Üriner enfeksiyon varl nda antibiyotik teda- * stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal

96 TAfi HASTALI I PERKÜTAN NEFROL TOTOM (PNL) visi ile idrar n steril hale getirilmelidir. Tafl görüntüleme yöntemlerinden en fazla ürografi kullan lmas na ra men flüphe duyulan olgularda ya da anatomik anomalilerde CT (bigisayarl tomo rafi) gerekebilir. Girifl Yerinin Seçimi: Baflar l bir PNL için mutlaka iyi bir girifl yeri seçilmelidir. Girifl için posterior kalis seçilmeli ve posteriolateral olmal, Tek kalis tafllar nda direk tafla ulafl lmal, Üst kalis ve pelvis tafllar nda üst kalisten, pelvis ve üst üreter tafllar için üst ve orta kalis girifli, alt ve üst kalis tafllar nda alt ve üst kalis girifli uygulanmal d r. Staghorn ve multipl tafl varl nda birkaç trakt oluflturulabilir. Üst pol ve orta pol giriflleri tercih edilmelidir. Anomalilerde girifl yeri seçiminde uygun anatomiye göre CT de erlendirilerek girifl yap labilir. Pelvis renalise direk girifl arteryel yaralanma yapabilir. Hasta Pozisyonu ve Access Oluflturma Teknik ve Yöntemi Hastaya genel anestezi alt nda litotomi pozisyonunda 6-F open-end üreter kateteri sistoskop yard m ile böbre e yerlefltirilip foley sonda konularak tespit edilir. Sonra hasta katetere ve sondaya özen gösterilerek prone pozisyonuna getirilir. Hastan n bu pozisyonda gö sü, bacaklar ve boynu slikon pedlerle desteklenir. Hastan n temizli i ve örtülmesi tamamlan r. Hastan n ve tafl n pozisyonuna göre C kollu skopi yerlefltirilir. Skopi eflli inde iki farkl aç ile 900 ve 250-300 aç larla böbrek ve tafl lokalizasyonu yap l r. Do rudan tafla girifl ya da uygun kalise girifl için üreter kateterinden opak madde verilerek kalis görünür hale getirilir. Sisteme hava verilmeside yararl olabilir. 250-300 aç ile tafla ya da uygun kalise girifl 18-G i ne ile yap l r. deal girifl yeri 12. kot alt ya da posterior axiller hatta yak nd r. Bu aç da tafl-i ne ucu-i ne ayn hatta görülmelidir. nenin derinli i 900 e imle kontrol edilerek tafla yada toplay c sisteme ulafl larak girilir. nenin tafla de mesi ya da tafl n oynamas veya i neden idrar gelmesi sisteme girildi ini gösterir. Uygun yerden sisteme girilmifl ise i nden 0.038 inc k lavuz tel geçirilerek, kalise, pelvise veya üretere itilerek dilatasyon dilatatörlerle 14 F e kadar yap l r. Double lümen kateter ile bir ikinci klavuz tel girilerek biri emniyet klavuz tel olarak kullan lmak üzere ucu d flardan tespit edilir. Di er klavuz tel amplatz dilatatörler ile ya da balon dilatatörler ile dilatasyon için kullan l r. Trakt dilatasyonu için ideal durum klavuz telin üretere geçmesidir, dilatasyonda kolayl k oluflturur. Klavuz telin kaliste veya tafl n etraf nda bükülmesi dilatasyonu güçlefltirir, trakt kaybedilebilir bu nedenle emniyet telinin yarar fazlad r. Dilatasyon için metal teleskopik, amplatz bükülebilir dilatatörler ya da balon dilatatörler kullan labilir, ekonomik olan metal ve bükülebilir amlatz dilatatörlerdir. Biz kendi departman m zda balon dilatatör kullanmaktay z, zaman kazand rmas avantaj d r, pahal oluflu dez avantaj d r. Klavuz tel üzerinden nefromax balon dilatatör geçirilip uygun pozisyona yerlefltirilip 14-16 atmosfer bas nca fliflirilerek üzerinden amplatz flit nazikçe hafif döndürme hareketleri ile balon üzerinden itilerek sisteme geçirilip balon indirilerek ç kar l r. Sadece flit sistemde b rak l r. Ayn ifllem bükülebilir dilatatörlerle 20-22 F e kadar dilatasyon sonras üzerinden amplatz flit geçirilerek sisteme girilir. Klavuz tel flit içinde b rak labilir ancak genellikle çal flmada zorluk ç - karabilir, emniyet klavuz telin flit d fl nda oluflu avantaj yarat r. Bazende üreter kateterinden itilen klavuz tel flitten d - flar al narak through and through dedi imiz bir yandan öbür tarafa access oluflturulabilir. Amplatz flitin avantajlar ; trakt n kaybolmas n önler, irigasyon s v s n n ak fl n sa layarak böbrek içi bas nc n n düflüflünü, p ht, tafl parçalar ve debrisin boflalmas n sa lar, üst kalis girifllerinde s v n n plevraya kaç fl n engeller. 30 F ten ç - kabilecek tafl parçalar n forsepslerle al nmas na olanak verir. Amplatz flitten geçirilen rijid nefroskop ile kalis ve toplay c sisteme girilerek görülen tafllar küçük ise bütünüyle, büyük ise pnömotik, ultrasonik litotriptörler ile parçalara ayr l p forsepslerle al narak sistemden ç kar l r. Elektrohidrolik (EHL) ve laser litotriptörleri flexibl aletlerde kullan labildikleri için özellikle rijid aletlerle al namayan tafllara ulaflmada kullan l rlar, sert tafllar n k r lmas nda da yard mc d rlar. Skopi ile kontrol edilerek tafllar parçalan p bütünüyle temizlendikten sonra Stone free hale gelmifl ise ya da bir nedenle iflleme son verilecek ise amplatz flit ç kar l r, through and through Access klavuz teli yada emniyet klavuz teli üzerinden toplay c sisteme 14 F malecot, reentery malecot, pig tail nefrostomü tüpü hatta foley kateter bile yerlefltirilebilir. Hastan n takibinde tüpten hematürik idrar n gelmemesi ile 48-72 saat içinde çekilen nefrostogramda geçifl varl, extravazasyon olmay fl ile kateter al nabilir ya da tüpün bir gün kapat larak kontrol edilip al nmas ile hasta taburcu edilebilir. PNL ile Karfl laflt rmal Sonuçlar: PNL de tafl büyüklü ü ve yap s baflar oran n art rmaktad r. Artan tafl boyutuna parelel olarak ESWL nin baflar oran n n düflmesi PNL yi tek bafl na ya da ESWL ile kombine kullan lmas PNL yi seçkin yöntem haline getirmektedir. Staghorn tafllarda ESWL ile %50, PNL ile %73, PNL+ESWL ile %81 ve aç k tafl cerrahisi ile %82 baflar oranlar bildirilmifltir.

KL N K GEL fi M 97 Tafl yükü 3cm den büyük oldu unda ESWL ile baflar azalmakta ve %43 e varan ek tedaviler ile baflar art r lmakta, PNL de ise ayn grupta %100 e yak n baflar ve %8 e yak n ek tedavi gerektirmektedir. Tafl yükü azald kça 2-3cm aras ESWL ile baflar %87-90 ek tedavi %27 civar nda, PNL de ise baflar %100 ek giriflim %0 oranlar nda bulunmaktad r. 1-2cm alt kalis tafllar nda ESWL ile %71, PNL ile %100 stone free oranlar elde edilebilir. Sistin tafllar nda da PNL ESWL ye üstündür. Sert sistin tafllar nda ESWL ye rezistan olanlarda PNL seçilen yöntemdir. PNL ile tafl tedavisi yan nda mevcut patolojiler UPJ darl, kalis divertikülü, infindubular darl k gibi patolojilerde ifllem esnas nda tedavi edilebilir. Hangi tafllara ilk seçenek olarak PNL uygulanmas tecrübeli ellerde bile yap lmamas sorusu mevcuttur? Stoghorn, büyük ve kompleks tafllar olan yaklafl k 5-6 kalisi dolduran ve infindubular stenoz ile birlikte olan, bir kaç trakt ile temizlenmesi mümkün olmayan tafllara anatrofik nefrolitotomi iyi bir seçenektir. KOMPL KASYONLAR Genellikle komplikasyolar access, dilatasyon veya tafllar n k r larak ç kar lmas s ras nda oluflmaktad r. Enfeksiyon ve kanama ile ilgili komplikasyonlar s kt r. Enfeksiyon varl - nda ifllem yap lmamal antibioterapi ile tedavi sonras giriflim yap lmal d r. Enfeksiyon ile ilgili komplikasyonlar PNL de %20 civar ndad r. 1- Kanama: Kanama böbre e i ne ile girilmesini takiben, dilatasyon veya nefroskop ile tafllar n k r larak ç kar lmas s ras nda oluflabilmektedir. "Amplatz" çal flma k l f n n ç kar lmas ndan veya ifllemden saatler, günler sonra da kanama görülebilir. Nefrostomi kapat l p eksternal kompresyon uygulanmas, nefrostomi trakt ndabalon kateter fliflirilmesi erken evrelerde kanamay ço unlukla önlemektedir. fllem sonras intravenöz mannitol infüzyonu ve 30-40 dakika nefrostomi tüpünün klemplenmesi ile venöz kanamalar n her zaman kontrol edildi i bildirmektedir. Hematüri perkütan tafl cerrahisinden sonra neredeyse tüm vakalarda görülmektedir. Ancak ço unlukla ilk 48-72 saatte kendili inden durmaktad r. Gecikmifl kanama sebebi perkütan cerrahi hastalar nda % 0,5-1,2 olas l kla görülen pseudoanevrizma veya arteriovenöz fistül geliflimidir. Tan s nda anjiyografi, tedavisinde embolizasyon yap lmaktad r. Embolizasyonun önleyemedi i, parsiyel, hatta total nefrektomi gereken vakalarda bildirilmektedir. Perkütan cerrahi sonras kan transfüzyon oran %1-30 aras ndad r. Operasyon süresine, afl n büyüklü üne, yap lan Access say s na ba l olarak transfüzyon oran yükselmektedir. 2- Perferasyon: Böbrek toplama sistemi ifllemin herhangi bir evresinde perfore olabilmektedir. Ancak ço unlukla agresif trakt dilatasyonu veya tafl k rma ifllemi perforasyona neden olmaktad r. Bu y rt klar ve delikler cerrahi sonras e er böbrek iyi drene ediliyorsa süratle kendili inden iyileflmektedirler. Nefrostomi tüpünün çekilece i zaman verilen kontrast maddenin üreteropelvik bileflkeden rahatl kla geçti i görülmelidir. Operasyon s ras nda üretere geçen küçük bir tafl parças n n üreteri obstrükte etmesi, kontrol edilmeden nefrostomi çekilmesini takiben traktan idrar drenaj na veya iyileflen perforasyonlardan tekrar aç lmayla retroperitoneal ürinoma oluflmas na sebep olabilecektir. 3- Darl k Geliflmesi: Üreteropelvik bileflke veya kalikseal infundibulum ifllem s - ras nda travmatize edilebilir ve % 0,1-0,9 hastada ileri dönemde bu bölgelerde daralma görülebilir. 4- Komflu Organ Yaralanmas : a-akci er, plevra: 12. kosta üstünden yap lan "access" lerde % 10 plevra içinde s v toplanmas olmaktad r. E er "access" 11. kosta üzerinden yap l rsa hidro veya pnömotoraks insidans da yükselmektedir. fiüphe üzerine çekilen akci er grafisinde intraplevral s v saptan rsa gö üs tüpü yerlefltirilmelidir. Akci erlere travmay önlemek için böbre e yap lan tüm interkostal giriflimler akci erler sönük durumdayken (ekspirasyonda) yap lmal d r. Ne kadar önlem al n rsa al ns n yaklafl k % 0,1-3 perkütan nefrolitotomide hidro veya pnömotoraks geliflmektedir. b- Kolon, duodenum: Normal olarak böbre in anteriorunda ve hafifçe medialinde yer alan kolonun perkütan nefrolitotomi s - ras nda % 0.2 vakada perfore olabilece i bildirilmektedir. Çeflitli sebeplerle genifllemifl kolon varl ve çok zay f hastada lateralden yap lan "access" kolon perforasyonu aç s ndan risk oluflturmaktad r. Kolonda genifllemeden flüphelenildi- inde bilgisayarl tomografi ile de erlendirme gerekli olmaktad r. Atnal böbrek oldu unda da posterior yerleflimli ve retrorenal kolon varl olas l n n artmas perkütan giriflimler öncesinde bilgisayarl tomografi yap lmas n gerektirmektedir. E er ifllem sonras çekilen nefrostografide kolonda kontrast madde görülürse gastrointestinal sistem ile üriner sistem birbirinden ayr lmaya çal fl lmal d r. Bunu gerçeklefltirmek için üriner sisteme bir double J stent, kolon içerisine de Foley veya Council kateter yerlefltirilir ve bu flekilde bu iki sistem aras nda fistül geliflimi önlenmeye çal fl l r. On gün son-

98 TAfi HASTALI I PERKÜTAN NEFROL TOTOM (PNL) ras nda çekilen grafilerde e er üriner ve gastrointestinal sistemler aras nda iliflki olmad gösterilirse tüpler çekilebilir. Kolon perforasyonu intraperitoneal ise aç k cerrahi eksplorasyon peritoniti önlemek için gerekecektir. Duodenuma i ne ile girifller ço unlukla nazogastrik dekompresyon ve nefrostomi tübü yerlefltirilmesi ve hiperalimentasyon ile konservatif olarak tedavi edilir. c- Karaci er, dalak: Karaci er ve dalaktan i ne ile oluflan travma sonras kanamalar s kl kla konservatif tedavi ile durmaktad r, ancak bu kanamalar nedeniyle aç k cerrahi eksplorasyona al nan vakalarda olmaktad r. d-safra kesesi yaralamalar : Access temininde i ne ile girifl esnas nda oluflmakta, safra mayinin görülmesi yeterlidir. Safra peritoniti oluflabilir. Kolesistektomi yap lmal d r. 5- Ekstravazasyon ve S v Emilimi: Perkütan nefrolitotomi s ras nda tercih edilen irigasyon s v - s serum fizyolojiktir. Bu s v n n ekstravazasyonu ya retroperitoneuma, ya intravasküler kompartmana, ya da periton içine olabilmektedir. Toplama sisteminde oluflan perforasyonlar s v n n ektravaze olmas na neden olmaktad r. Aç lan genifl venlerden de sistemik dolafl ma s v n n geçmesi mümkündür. Retroperitoneal fazla miktar ekstravazasyan_oldu unda nefrostomi konularak ifllemin sonland r lmas gerekmektedir. drar n nefrostomi ile drenaj sonras nda bu perforasyonlar süratle iyileflmekte, retroperitoneal s v da konservatif izlem sonucunda absorbe olmakta ve ço unlukla sorun yaratmamaktad r. Intravasküler ekstravazasyon durumunda s v k s tlamas, diüretikler uygulan r ve serum elektrolitleri yak n olarak takip edilir. ntraperitoneal ekstravazasyon ender olarak görülmektedir, nab z bas nc nda daralma, diastolik kan bas nc nda artma ve hastan n ventilasyonunda zorluk önemli klinik bulgulardand r. Diüretik kullan m ile bu s v n n mobilizasyonu ve at m birkaç gün içinde mümkün olmaktad r. Abdominal distansiyon çok belirgin oldu unda peritoneal tap yaparak s v boflaltma ile hastalar n rahatlad bildirilmektedir. 6- Üreteral Avülsiyon: Üreteral avülsiyon çok ender görülmekte tedavisi ancak aç k onar m ile mümkün olmaktad r. Mukozal y rt klara ise %5 oran nda rastlanmaktad r. Bu üreteral y rt klar n büyük k sm daralma olmadan sistemin nefrostomi ile drenaj sonras nda iyleflmektedirler. Üreteral y rt k oldu unda manipülasyona devam edilmesi avülsiyona sebeb olabilece inden kaç - n lmas gerekmektedir. 7- Enfeksiyon ve Sepsis: Perkütan nefrolitotomi öncesinde hasta idrar n n steril olmas gerekmektedir. Buna ra men infeksiyon tafl olan hastalarda preoperatif bakteri üretilemese de postoperatif %30 unda bakteriüri görülebilmektedir. Perkütan veya endoskopik giriflimlerden sonra %1,2 oran nda septik flok bildirilmifltir. Etkinli i tam olarak gösterilemesede, antibiyotik profilaksisi, birçok endoürolji merkezinde steril idrar olan hastalarda preoperatif uygulanmakta ve postoperatif 48 saat veya nefrostmi kateteri çekilene dek sürdürülmektedir. Preoperatif steril idrar olan hastalarda postoperatif hemodinamik hiçbir bozukluk olamadan sadece atefl görülmesinin mutlak bakteriyolojik nedenli olmad ileri sürülmektedir. Bu hastalarda hastanede yat fl süreleri de uzamamaktad r. Dolay - s yla her postoperatif ateflte bakteriyolojik de erlendirme yap lmayabilece i belirtilmektedir. 8-Ölüm: Myokard infarktüsü ve buna ba l aritmi %0,1 0,7 hastada görülmektedir. Uygun preoperatif haz rlama ve t bbi tedavi bu komplikasyonlar azaltacakt r. Perkütan nefrolitotomiden sonraki 4.günde geliflen ve fetal seyreden pulmoner pulmoner emboli bildirilmifltir. Buna perkütan cerrahiye özgü bir komplikasyon olarak de erlendirmektense cerrahi ve anestezi komplikasyonu olarak görmek gerekti i söylenmektedir. SONUÇ: PNL 2 cm den büyük tafllarda (tafl komposizyonuna, yerleflim yerine, böbrek anatomisine, böbrek anomalilerine, kemik ve iskelet anomalilerine ba l olarak), ESWL nin baflar s z oldu u tafllarda baflar ile uygulanan yaklafl k %90 a yak n stone free ile morbiditesi az, erken iyleflme sa layan, cerrah n tecrübesi ile birlikte teknik ekipman gerektiren mikro invaziv cerrahi bir ifllemdir. KAYNAKLAR: Fernstrom I, Johansson B: Percutaneous pyelolithotomy. Scand J Urol Nephrol 10:257,1976. Kurth K, Hohenfellner R, Altwein JE: Ultrasound litholapaxy of a staghorn ca1culus. J.Uro1117: 242, 1977 Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E: Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 2: 1265, 1980. Marshall VF: Fiberoptics in urology. J Urol 91: 110, 1964. Elbahnasy AM, Clayman RV, Shalhav AL, et al: Lowerpole caliceal stone c1earance after shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic spatial anatomy. J Endourol12: 113, 1998 Ramakumar S, Segura JW: Renal ca1culi percutaneous management. Urol Clin North Am 27: 617, 2000. Jones DJ, Wickham JE, Kellet MJ: Percutaneous nephrolithotomy for ca1culi in horseshoe kidneys. J Urol 145: 481, 1991. Bailey IS, Griffin P, Evans C, et al: Percutaneous surgery

KL N K GEL fi M 99 of the transplanted kidney. Br J Uro163: 327, 1989. Minnon CJ, Garcia TE, Garcia DE, et al: Percutaneous nephrolithotomy in transplanted kidney. Urology 38: 232, 1994. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al: Cormparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 138: 485, 1987. McDougall EM, Denstedt JD, Brown RD et al: Cormparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of renal calculi in lower pole calices. J Endourol 3: 265, 1989. Badlani GH. Nephrostomy Drainage - Use of Reentry tubes for Nephrostomy Drainage. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 71-72. Bercowsky E, Shalhav AL, Figenshau RS, Elbahnasy AM, Clayman RV. Pediatric percutaneous nephrostolithotomy. J Endourol, 12 supll 1: S79-270, abs F4-14, 1998. Cadeddu JA, Chen R, Bishoff J, Micali S, Kumar A, Moore RG, Kavoussi LR. Clinical significance of fever after percutaneous nephrolithotomy. Urology, 52: 48, 1998. Callaway TW, Lighardh G, Basata S, Sylven M. Percutaneous riephrolithotomy in children. J Urol, 148: 1067, 1992. Candela J, Davidoff R, Gerspach J, Ballman GC. "Tubeless" percutaneous surgery: a new advance in the technique of percutaneous renal surgery. Tech Urol, 3: 6, 1997. Carson CC III, Danneberger JE, Weinerth JL. Percutaneous lithotripsy in morbid obesity. J Urol, 139: 243, 1988. Carson CC, Nesbitt JA. Peritoneal extravasation during percutaneous lithotripsy. J Urol, 134:125, 1985. Clayman RV, Elbers J, Miller RP, et al. Percutaneous nephrostomy: assessment of renal damage associated with semi-rigid (24 F) and balloon (36 F) dilation. J Urol, 138: 203, 1987. Davidoff R, Bellman GC. Influence of technique of percutaneous tract creation on incidence of renal hemorrhage. J Urol, 157: 1229, 1997. Denstedt JD. Dilation of the Nephrostomy Tract - Balloon Dilation of the Nephrostomy Tract. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia WB Saunders 1995: 49-51. Denstedt JD. Intracorporeal Lithotriptors. In: Smith's Textbook of Endourology. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW, (eds). St. Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, Inc. 1996: 60-77. Dushinski JW, Lingeman JE. Simultaneous bilateral percutaneous nephrolithotomy. J Urol, 158: 2065, 1997. Eshghi M, Stroumbakis N. Percutaneous Nephrostomy - Fluoroscopic Access in the oblique position. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 29-36. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology, 52: 696, 1998. Janetschek G, Kunzel KH. Percutaneous nephrolithotomy in horseshoe kidneys. Br J Urol, 62: 117, 1988. Jones DJ, Kellett MJ, Wickham JEA. Percutaneous nephrolithotamy and the solitary kidney. J Urol, 145: 477,1991. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for apen stone surgery in an endourology center. U rology, 45: 218, 1995. Kessaris ON, Smith AD. Percutaneous Nephrostomy - Fluoroscopic Access in Prone Position With C-arm. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 10 17. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F, Cantos E. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR, 148: 177, 1987.. LeRoy AJ. Dilation and Maintenance of the Nephrostomy Tract. In: Smith's Textbook of Endourology. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW, (eds). St. Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, Ine. 1996: 225 232. LeRoy AJ. Percutaneous Access. In: Smith's Textbook of Endourology. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW, (eds). St. Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, Inc.201-210. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In Campbell's Urology, 8th edition, ch 99, 2002. McDougall EM, Liatsikos EN, Dinlenç CZ, Smith AD. Percutaneous approach to the upper urinary tract. In Campbell's Urology, 8th edition, ch 98, 2002. O'Keeffe NK, Mortimer AJ, Sambrook PA, Rao PN. Severe sepsis following percutaneous or endoscopic procedures for urinary tract stones. Br J Urol, 72: 277, 1993. Pardalidis NP, Smith AD. Complications of Percutaneous Renal Procedures. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 179-185. Press SM, Smith AD. Dilation of the Nephrostomy Tract - Use of Plastic Malleable Dilators Amplatz System. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 51-59. Roth RA, Beckmann CF. Complications of extracorporeal shock-wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Urol Clin North Am, 15: 155, 1988. Saltzman B, Khasidy LR, Smith AD. Elevated renal pelvic pressures during percutaneous renal procedures: reduction by use of working sheath. Urology, 30: 472,1987.

100 TAfi HASTALI I PERKÜTAN NEFROL TOTOM (PNL) Seemann O, Alken P. Dilation of the Nephrostomy Tract - Use of Metal Dilators. In: Controversies in Endourology. Smith AD (ed). Philadelphia, WB Saunders 1995: 41-49. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Barrett DM, Benson RC Jr, May GR, Bender CE. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases. J U rol, 134: 1077, 1985. Segura JW. Complications of percutaneous lithotripsy. Baltimore, American Urological Association Stone Update, February 1993, 355. Skoog SJ, Reed MD, Gaudier FA Jr, Dunn NP. The posterolateral and the retrorenal colon: implication in percutaneous stone extraction. J Urol, 134: 110, 1985. Stoller ML, Bolton D, Lezin M St, Lawrence M. Percutaneous nephrolithotomy in the elderly. Urology, 44: 651,1994. Streem SB, Geisinger MA. Combination therapy for stgahorn calculi in solitary kidneys: functional results with long-term followup. J Urol, 149: 449, 1993. Streem SB. Stone Extraction. In: Smith's Textb-ook of Endourology. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, Ungeman JE, Preminger GM, Segura JW, (eds). St. Louis, Missouri, Quality Medical Publishing, Ine. 1996: 239 263. Vallancien G, Capdeville R, Vieillon B, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrostomv. J Urol. 134: 1185. 1985.