TOTOMİ Eğitimi & PNL Komplikasyonları ve Önlemleri

Transkript

1 PERKÜTAN NEFROLİTOTOM TOTOMİ Eğitimi & PNL Komplikasyonları ve Önlemleri Dr. Sinan ZEREN İstanbul Cerrahi Hastanesi

2 Böbrek ve Üreter Taşlar ları Aktif çalışan bir üroloji departmanında nda ameliyatların %30 u

3 PNL Dünya genelinde böbrek b brek taşı op.lar larının %5 i (2000) 67 ülkeden 695 ürolog ile anket, %70 PNL yapıyor yor (2005)

4 PNL Başar arı oranı yüksek Major komplikasyon oranı çok düşükd

5 PNL Eğitimi Usta-çırak eğitimie Simulatörlerin kullanımı Robotlar

6 İYİ BİR R PNL UYGULAMASI Genel renal anatomiyi iyi bilme Hastayı preop iyi değerlendirme erlendirme (görünt ntüleme) Cihazlar ve aletleri iyi tanıma PNL tekniği i hakkında bilgi sahibi olma Operasyon planı Böbreğe e giriş Ameliyatı emniyetli bir şekilde sürds rdürme rme ve sonlandırma Alternatif uygulamalar hakkında bilgi sahibi olma Postop takip

7 PNL ÖĞRENME RENME EĞRİSİE Tanrıverdi ve ark., (Eur( Urol 2007) 104 olgu 15 olguluk grupları karşı şılaştırma 60 olgu sonrası ameliyat süresinde s ve floroskopi zamanında nda plato Op zamanı 2.4st (ilk 15 ort.).) 1.5st ( ort.) Floroskopi zamanı 17.5dk (ilk 15 ort.).) 8.9 ( ort.)

8 PNL ÖĞRENME RENME EĞRİSİE Allen ve ark., J Endourol olguluk grupları karşı şılaştırma Sonuçlar ları 1600 olgu deneyimli senior cerrah ile karşı şılaştırma 60 olgu sonrası ameliyat süresinde s plato 142dk (ilk 15 ort.).) 92dk ( ort.) 115 olgu sonrası floroskopi zamanında nda plato 596sn (ilk 15 ort.).) 293sn ( ort.)

9 PNL EĞİE ĞİTİMİ Floroskopi zamanının n kısalmama k nedenleri: Daha komplike olguların üstlenilmeye başlanmas lanması Taştan arınmay nmayı sağlamaya daha çok çalışma

10 PNL ÖĞRENME RENME EĞRİSİE Lee ve ark., J Urol 2004 Üroloji uzmanlık k eğitimi e itimi sırass rasında 24 den fazla perkütan giriş uygulaması yeterli

11 PNL EĞİE ĞİTİMİ Departmandaki endoürolojik alt yapı Aynı isimli, farklı özellikli aletler Aletlerin çeşitliliği Benzer amaç için in farklı özellikli (değişik ik forseps ağıa ğızları, ) Farklı amaçlar ları da gerçekle ekleştirebilirlik (fleks( fleksıbl nefroskopi, ) Cihazların n kalitesi (litotript( litotriptör,, X-ray, X )

12 PNL EĞİE ĞİTİMİ de la Rosette ve ark., Eur Urol 2008 inceleme yazısı Uzmanlık k eğitimi e itimi sırass rasında Yeterlilik Mükemmellik 24 olgu 60 olgu 100 olgu Taş merkezleri (özellikle( kompleks taşlarda)

13 PNL EĞİE ĞİTİMİ Ameliyat süresi, s Floroskopi süresi değerlendirmede erlendirmede yeterli mi? Taştan arınma oranları? İkinci seans gerekliliği? i? Komplikasyonlar? Geçirilmi irilmiş ameliyatlar? SWL ler ler? Ek patolojiler? Anomalik böbrekler? brekler?.. BENZER KARŞILA ILAŞTIRMALI ÇALIŞMALARIN ARTMASIYLA SONUÇLAR DAHA GERÇEK EKÇİ OLACAKTIR.

14 PNL Eğitimi Usta-çırak eğitimie Simulatörlerin kullanımı Robotlar

15 PNL EĞİE ĞİTİMİ

16 Perkütan Nefrolitotomi (PNL) Komplikasyonları

17 Perkütan Cerrahi Perkütan renal drenaj Whitaker testi Renal kist apsirasyonu ve skleroterapi Renal biyopsi Perkütan nefrolitotomi Antegrad endopyelotomi Perkütan tümör r rezeksiyonu Perkütan endopyeloplasti Kalisiyel divertikül (taşlı/ta /taşsız) Perkütan infundibuloplasti Üreteral striktür insizyon veya dilatasyonu Nefrolitiyazis için in perfüzyon kemoliz Perkütan kryoablasyon veya radyofrekans ablasyon

18 Perkütan Cerrahi Kontrendikasyonları Mutlak Düzeltilmemiş kanama diyatezi Hidatik kist şüphesi Rölatif İdrar yolu enfeksiyonu Anesteziye engel olan medikal komorbiditeler Vücut yapısı

19 PNL, teknik üreteral kateterizasyon böbreğe perkütan giriş A - iğneyle giriş, B - kılavuz tel yerl., C - trakt dilatasyonu D - kılıf f (sheath( sheath) ) yerleştirilmesi E - nefroskopi taşların n bütün b n veya kırılarak k çıkarılması intrakorporeal litotripsi,, forsepsler nefrostomi yerleştirilmesi

20 PNL, postop postop 1.gün: mobilize, bol oral sıvı, s kontrol DÜS D S + antegrad nefrostogram rezidü taşlar? lar? belirgin ekstravazasyon? mesaneye geçiş? grafilerin sonucuna göre g nefrostomi çekilir hasta gün g n sonra normal işi ve gücüne g döner

21 PNL TAŞTAN TAN TEMİZLENME (%90) MAJOR KOMP. (%1)

22 PNL, komplikasyonlar hemoraji (%2-11) ateş, sepsis (% ) 2.6) pnömotoraks motoraks-hidrotoraks (% ) 0.4) pelvis renalis laserasyonu (%8-15) UP bölge b striktürü (% ) 0.8) pseudoanevr., AV malform.. veya fistül (% ) kolon yaralanması (% 0.1)

23 Perkütan Cerrahi Komplikasyonları (görülebilen) Ateş Transfüzyon gerektiren kanama Ekstravazasyon Geçici üreteral obstrüksiyon Hidro/hemotoraks İnfundibuler stenoz Sepsis Pnömotoraks Ürinom Kontrast allerjisi Barsak perforasyonu Renal pelvik laserasyon Üreteral avülziyon Üreteropelvik bileşke veya üreterde striktür Nefroplevral veya nefrokütan tanöz fistül Derin ven trombozu, pulmoner emboli ile birlikte veya değil

24 ÇUKUROVA ÜROLOJİ (Haz.1997 Eyl. 2004) 1150 renal ünit PEROP KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR GİRİŞİM BELİRG RGİN N KOMPLİKASYON KASYON YOK 1042 (%90.6) HEMORAJİ 183 (%15.9) 51 olguda perop transfüzyon (%4.4) PERFORASYON (belirgin) 7 (%0.6) HEMOTORAKS 1 (%0.09) ÜRETERE KAÇAN AN TAŞLAR 1 (%0.09) ÜRETERDE KALAN KILAVUZ TEL PARÇASI ASI 1 (%0.09) PREOP ZOR ÜRETERAL KATETERİZASYON 1 (%0.09) KALP YETMEZLİĞİ 1 (%0.09) AMELİYAT ESNASINDA SKOPİ ARIZALANMASI 3 (%0.26)

25 ÇUKUROVA ÜROLOJİ (Haz.1997 Eyl. 2004) 1150 renal ünit ERKEN POSTOP KOMPLİKASYONLAR KASYONLAR GİRİŞİM Transfüzyon gerektiren HEMORAJİ 180 (%15.6) 38 0 C ın üzerine çıkan ATEŞ 211 (%18.4) UZAMIŞ ISLATMA 31 (%0.3) ÜRETER TAŞLARI 9 (%0.8) 5 olguya üreteroskopi (1 i avülziyon lziyon......boari flep), 4 olgu takip PERİRENAL RENAL HEMATOM (2.GÜN N NEFREKTOMİ) PERİRENAL RENAL KOLLEKSİYON YON (7.gün ekplorasyon) ARTERİOVEN OVENÖZ Z FİSTF STÜL L (1 i embolizasyon,, 1 i 1 i takipte düzeldi) d BÖBREK BREK KİSTK STİNDEN GEÇME NEDENİYLE UZAMIŞ İDRAR DRENAJİ HİPOTERMİ,, METABOLİK K ASİDOZ (1 olgu takip) MI (1 i postop 1.gün n EX, 1 i 1 i koronere devir, takip) SEREBRAL PROBLEMLER (1 i i yoğun bakıma devir, 9.gün n EX, 2 si 2 takip, taburcu) LOJDA TAŞ (3 olgu, takip) NONFONKSİYONE BÖBREK B BREK (1 olgu, takip, nefrektomi, xantogranülomat lomatöz piyelonefrit) UP DARLIK ŞÜPHESİ (1 olgu, DJ stent yerleştirildi) ANGINA PECTORIS (1 olgu, medikal tedavi)

26 İYİ BİR R PNL UYGULAMASI Genel renal anatomiyi iyi bilme Hastayı preop iyi değerlendirme erlendirme (görünt ntüleme) Cihazlar ve aletleri iyi tanıma PNL tekniği i hakkında bilgi sahibi olma Operasyon planı Böbreğe e giriş Ameliyatı emniyetli bir şekilde sürds rdürme rme ve sonlandırma Alternatif uygulamalar hakkında bilgi sahibi olma Postop takip

27 PNL üreteral kateterizasyon

28 PNL hasta pozisyonu

29 PNL C-kollu floroskopi kullanımının n avantajları C-kolu açılandırarak derinlik hissinin algılanması

30 PNL - J uçlu? hidrofilik uçlu? - mümkünse üreter içine - ikinci emniyet teli (safety wire) kılavuz tel geçiriliyor

31 DİLATATÖRLER rijid metal koaksiyel semi-rijid Amplatz balon

32 PNL Amplatz dilatasyon

33 KILIFLAR (SHEATH)

34 KILIFLAR (SHEATH) İntrarenalntrarenal basınc ncı 16 cm H 2 O nun altında tutar 75 cm yükseklikten y irrigasyonda intrarenal basınç; Amplatz kılıfla cm H 2 O Kılıf f kullanılmazsa lmazsa cm H 2 O

35 düşük k basınçlı irrigasyon üst trakt TCC tm

36 antegrad endopyelotomi düşük k basınçlı irrigasyon

37 KILIFLAR (SHEATH) Diğer bazı avantajları: - intrapelvik basınc ncı düşük k tutarak sıvıs yüklenmesi, sepsis ve ekstravazasyona engel olur. - traktı tampone eder. - kan ve debris çıkışını kolaylaştırarak görüntg ntüyü iyileştirir. - iri taşlar ların n bütün b çıkarılabilmesine olanak tanır.

38 PNL sheath (kılıf) yerleştiriliyor

39 İRRİGASYON SIVILARI ISITILMALI (mümk mkün olduğunca unca vücut v ısısına yakın) HİPOTERMİ KOMP.: - koagulasyon bozuklukları - asidoz - ilaçlar ların enzimatik yıkımının n azalması - postop titreme ile aşıa şırı oksijen tüketimit - artmış vasküler direnç nedeniyle doku oksijenizasyonunun bozulması

40 üst pol girişi Plevral, pulmoner yaralanma riski subkostal giriş daha emniyetli (triang( triang.) sheath le aşağı çekme foley traksiyon Hemoraji riski üst segmentlerde vasküler dallanma daha fazla subkostal damarların n yaralanma ihtimali

41 üst pol girişi 240 üst pol girişi intratorasik komp. supra 11.kot %23.1 supra 12.kot %1.4 subkostal %0.5 Preminger,, J Urol 2001

42 hemopnömotoraks motoraks 30-y, E Preop YBB Preop IVP

43 hemopnömotoraks motoraks 30-y, E Supracostal PNL ( 11. kot üzeri)

44 hemopnömotoraks motoraks 30-y, E hemo-pneumothorax Göğüs s tüpüt

45 hemopnömotoraks motoraks 30-y, E postop YBB nefrostogram

46 hemoraji

47 hemoraji Kaye tamponad kateter

48 hemoraji FLEKSIBL NEFROSKOPİ

49 psödoanevrizma & AV fistül Geç kanama

50 39y, E psödoanevrizma & AV fistül Sağ SWL (1 seans) 1987 Sağ PNL girişimi imi 1989 Sağ pyelolitotomi ay hastanede yatış Yakl ünite kan transfüzyonu??

51 39y, E psödoanevrizma & AV fistül

52 39y, E psödoanevrizma & AV fistül Postop 3.gün antegrad nefrostogram Aynı gün nefrostomi çekildi

53 39y, E psödoanevrizma & AV fistül Postop 5.gün anjioembolizasyon

54 39y, E psödoanevrizma & AV fistül Postop 9.gün sekonder anjioembolizasyon

55 39y, E psödoanevrizma & AV fistül Postop 10.gün eksplorasyon kanayan odak yok?? Nefrektomi

56 66y, E psödoanevrizma & AV fistül Soliter böbrek, brek, AC Ca

57 66y, E psödoanevrizma & AV fistül Soliter böbrek, brek, AC Ca

58 53-y, E böbrek brek kisti / PNL

59 56-y, E böbrek brek kisti / PNL Perkütan kist ablasyonu

60 56-y, E böbrek brek kisti / PNL

61 56-y, E böbrek brek kisti / PNL Şubat 2002 Mart 2002 Nisan 2002 Ekim 2002

62 56-y, E böbrek brek kisti / PNL

63 Staghorn Taşlar

64 Staghorn Taşlar, PNL

65 45 y E non-opak opak taşlar

66 lomber herni

67 KOLON YARALANMASI barsak dinlendirme & antibiyotik ekstraperitoneal Nefrostomi tüpünü geri çek DJ stent Foley kateter intraperitoneal Açık k cerrahi ekstravazasyonu kontrol et Nefrostomi tüpünü perikolik bölgeye geri çek Foley kateteri çek Nefrostomi tüpünü çıkart güng

68 PNL işlemine i ne zaman son verilmeli? Taşlar tamamen temizlendiğinde inde Ulaşı şılamayacak, ufak rezidüel el fragmanlar kaldığı ığında Perkütan giriş yolu kaybedildiğinde inde Kanama varsa (hemodinami( hemodinamiği bozacak tarzda) Ciddi perforasyon ve sıvıs absorbsiyonu mevcutsa Komşu u organ yaralanması gözlenirse

69 PNL Komplikasyonları SONUÇ Perkütan taş cerrahisinde karşı şılaşılabilecek komplikasyonlar hakkında ameliyatı yapan cerrahın n bilgi sahibi olması önemlidir. Riskli hastalar preop iyi değerlendirilmeli, erlendirilmeli, operasyona gerekli önlemler alınm nmış olarak uygun zamanda girmelidirler. Komplikasyon oluştu tuğunda unda farkına varmak en az bu durumun tedavisini planlamak ve yapabilmek kadar önemlidir.