Periferal Dev Hücreli Granüloma Tedavisi: Bir Olgu Raporu

OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 49-53, 2005 Periferal Dev Hücreli Granüloma Tedavisi: Bir Olgu Raporu Treatment of Peripheral Giant Cell Granuloma: A Case Report *Dt. Abdullah S. ERTUĞRUL, *Yrd.Doç.Dr. Sema S. HAKKI, *Prof.Dr. Tamer ATAOĞLU, **Yrd. Doç.Dr. Burak DEMİRALP, ***Doç.Dr. Mustafa C. AVUNDUK *Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı **Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı ***Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı ÖZET Periferal Dev Hücreli Granüloma (PDHG), irritasyon veya travmalar sonucu meydana gelen bir lezyondur. Diş çekimi, periodontitis, kötü restorasyonlar veya uyumsuz protez irritasyonları travmanın temel nedenlerindendir. Bu raporda, tedavisi ve histopatolojisi ile bir PDHG vakası sunulacaktır. Kırk yaşında bayan bir hasta alt çenesinde büyük bir kitle, çiğneme, fonasyon problemi ve dişlerinde mobilite şikayeti ile kliniğimize başvurmuştur. Alt çenede sağ kanin ile 2. premolar arasında yapışık dişetinde yerleşim gösteren saplı lezyon cerrahi olarak eksize edildi. Lezyon ile komşu olup, mobilitesi yüksek olan sağ alt 1.ve 2. premolar dişler, rekürense neden olabileceğinden çekildi. Alınan doku histopatolojik olarak incelendi. Bu vakada, lezyonun yetersiz oral hijyen ve periodontitis nedeniyle olabileceği düşünülmektedir, altı aylık takipte nüks izlenmemiştir. ABSTRACT Peripheral giant cell granuloma (PGCG) is considered to be a lesion caused by local irritation or trauma. Tooth extraction, periodontitis, inadequate restorations or ill-fitting dentures are primarily causes of trauma. In this report, a PGCG case will be presented with treatment and histopathology of the lesion. A 40-year-old woman was presented with complaining with a big nodule at her mandible, mastication, and phonation problem and teeth mobility. The lesion was localized on attached gingiva of mandibular right canine to right second premolar and it was removed by surgical treatment. Related teeth with lesion were extracted due to severe mobility and possibility of recurrence of lesion. Lesion was examined histopathologically. In this report, the reason of lesion was probably poor oral hygiene and periodontitis and there was no recurrence at 6 months in the case. ANAHTAR KELİMELER Periferal dev hücreli granüloma, Cerrahi tedavisi KEYWORDS Peripheral giant cell granuloma, Surgical treatment

50 GİRİŞ Periferal dev hücreli granuloma (PDHG) tümör benzeri büyüyen ve genellikle oral kavitede gözlenen bir lezyondur. PDHG, ağızda, dişeti ve alveolar kretin periostundan köken alarak gelişim göstermektedir 1. PDHG nin etyolojisi tam olarak belirlenememekle birlikte, travmatik faktörlerin başlıca neden olduğu düşünülmektedir. Periodontal cepler, travmatik diş çekimleri, periodontal cerrahi, malpoze dişler, hatalı protezler ve restorasyonlar, diştaşı, dental plak, gıda birikimi, ortodontik tedavi 2,3, hormonal değişimler 4, hiperparatiroidizm 5 PDHG nin oluşmasına neden olan faktörlerdendir. Klinik olarak PDHG sıklıkla dişeti veya dişsiz alveolar krette görülmekte ve genellikle kırmızı, kırmızı-mavi renktedir. Lezyonların çapı pek çok vakada 3 cm den küçük, saplı veya sapsızdır ve ülsere olmayabilir 6. Lezyonlar genellikle asemptomatiktir ve hastalar travma ile birlikte dişetinde kanama ve ağrı şikayeti ile başvurmaktadır 7. Lezyon genellikle 40-60 yaş arası kadınlarda, gıda birikimine daha uygun olan mandibular premolar ve molar bölgelerinde lokalize olmakta, boyutları 2-5 cm (ortalama 3.2 cm) arasında değişmekte ve komşuluğunda olduğu bölgede, alveol kemik kaybına sebep olabilmektedir 8. Histolojik olarak incelendiğinde PDHG, kapsülsüz, çok çekirdekli dev hücrelerden oluşmaktadır 9. Bazı PDHG lezyonlarında histeosit-makrofaj 10 ve osteoklastlar da tespit edilmiştir 11. Bu genç dev hücreler ve içeriğinde belirtilen diğer hücrelerin nodüler yapı oluşturup fibrosepta ile birbirlerinden ayrılması ile PDHG nın ana histolojik yapısı oluşmaktadır 10. PDHG ye neden olan lokal faktörlerin elimine edilip ardından lezyonun cerrahi olarak ağız ortamından uzaklaştırılması tedavinin temelini oluşturmaktadır 1. Lezyonun komşuluğundaki dişlerin kök yüzeylerinin düzeltilmesi ve dental plağın uzaklaştırılması lezyonun tekrarlama olasılığını azaltmaktadır. Sonuç olarak iyi bir periodontal tedavi ve cerrahi yaklaşım ile lezyonun tekrar oluşması önlenebilmektedir 2. Bu raporda piyojenik granuloma yada dev hücreli granüloma ön tanısı ile cerrahisi yapılan hastanın, klinik durumu, tedavisi ve histopatolojik bulguları ve 6 aylık takibi sunulmaktadır. OLGU RAPORU Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalına ağız tabanındaki şişlik şikayeti ile başvuran 40 yaşındaki bayan hasta muayene edildi. Ekstraoral olarak herhangi bir patolojiye rastlanmayan hastanın, sistemik olarak herhangibir hastalığı olmadığı öğrenildi. İntraoral muayenesinde, hastanın oral hijyeninin iyi olmadığı, dişetlerinin son derece ödemli olduğu, orta düzeyde periodontitisi olduğu tespit edildi (Resim 1). Mandibulada sağ kanin ve premolar dişler arasındaki papilin lingualinden kaynaklanan lezyon teşhis edildi (Resim 2). Hastanın lezyon bölgesinde travma hikayesi bulunmamaktaydı ve travmaya sebep olup irritasyon yaratacak bir protez de kullanmıyordu. Lezyon klinik olarak kırmızı, parlak, yer yer ülsere ve tek bir nodül şeklindeydi. Lezyon bölgesindeki dişlerden mandibuler sağ kaninin mobilite skoru 2 iken 1. ve 2. premoların mobilitesi 3 düzeyindeydi. Mandibuler sağ 1. ve 2. premolar dişlerin vitalitesi kontrol edildi ve dişlerin devital olduğu tespit edildi. İkinci premolar dişin distal yüzeyinde çürük olduğu izlendi. Periapikal radyografide alveolar kemiğin trabekülasyonunda değişiklik olduğu ve 1. premoların mezialinde kökün orta üçlüsüne kadar kemik kaybı olduğu izlendi (Resim 3). RESİM 1 Cerrahi operasyon öncesi intra-oral görüntü. Oral hijyen iyi değildi ve periodontal dokular sağlıksızdı

51 RESİM 2 Alt çenede sağ kanin ve I. premolar arasından saplı lezyonun görüntüsü önüne alınarak, prognozu olumsuz etkileyeceği düşünüldüğünden, lezyona komşu olan her iki premoların da çekimine karar verildi. Kitlenin sapının bulunduğu bölgede, kemikten çok ciddi kanama izlendi. Periost elavatörü yardımı ile kanamanın geldiği bölgedeki kemiğe 15 dakika basınç uygulandı ve 1 saat süre ile kanama kontrolü yapıldı. Bölge süture edildi ve postoperatif önerilerde bulunuldu. Cerrahi sonrası yine bir hafta süre ile klorheksidin gargara kullanımı önerildi. Hastaya amoksisilin grubu bir antibiotik reçete edildi. Çıkarılan nodül, %10 luk formaline konularak, pyojenik granüloma ya da dev hücreli granüloma ön tanısı ile Selçuk Üniversitesi Patoloji Anabilim Dalı na gönderildi. Nodülün büyüklüğü 3 cm, genişliği 2 cm idi. Doku örnekleri ototeknikon takibinden sonra parafine gömüldü ve mikrotom ile kesitleri alındı. Kesitler Hematoksilen Eozin (HE) ile boyandı. Preparatlar Nikon Eclipse E400 ışık mikroskobu ile incelendi ve Nikon Coolpix 5000 ile fotograflandırıldı. Aynı şekilde Nikon micrometre lamı da kalibrasyon için fotograflandırıldı Bütün fotograflar bilgisayar ortamına aktarıldı ve burada Clemex Vision Lite 3.5 görüntü analizi rogramı ile analiz incelendi.. İşleme başlanmadan önce Nikon micrometre lamı kullanılarak görüntü analizi programında uzunluk kalibrasyonu yapıldı. Histopatolojik Değerlendirme RESİM 3 Lezyon bölgesinden alınan periapikal radyograf Periodontal tedavi ve cerrahi yaklaşım Başlangıç tedavisi olarak hastadaki mevcut diştaşları ve plak uzaklaştırıldı ve hastanın oral hijyeni motive edildi. Takiben, 2. seansta kök yüzeyi düzleştirilmesi yapıldı ve %0.2lik klorhekzidin glukonat gargara önerildi. Bir hafta sonraki randevuda, lokal anestezi altında lezyon eksizyonel insizyon ile çıkarıldı. Premolar dişlerin devital olması, mobilitelerinin de 3. derece olması göz Tümör kapsülsüz gelişim gösteren bir yapıya sahiptir ve oval nükleuslu, belli belirsiz nükleollü, eozinofilik stoplazmalı uniform mezanşimal hücrelerde oluşmaktadır. Mitotik aktivite mevcut değildir. Stromal hücreler fuziform görünümlüdür ve zeminde bol miktarda kollajen demetleri seçilmektedir. Ayrıca bol miktarda kronik iltihaba ait hücreler tümör içerisinde ve çevre fibrovaskuler dokuda görülmektedir. İnce bant şeklindeki fibrovaskuler doku tümörü yüzeyel epitelden ayırmaktadır. Genişlemiş venler ve kapillerler dikkat çekici bulunurken, yüzeyde ülserasyon saptanılmamıştır. Çok sayıda multinükleer dev hücre tespit edilmiştir. Dev hücreler osteoklast tipinde olup

52 soluk veziküler nükleoller ve parlak eozinofilik stoplazma içermektedir. Damarlar şişkin endotelle döşenmekte bazı alanlarda ise ekstravazasyon izlenmektedir. Eski kanama alanlarında hemosiderin pigment birikimi göze çarpmakta olup metaplastik veya osteoblastik yeni kemik oluşumları bulunmamasına karşın distrofik kalsifikasyon tesbit edilmiştir (Şekil 6,7). Histolojik olarak PDHG, şişmiş ovoid ve spiral şekilli mezenşimal hücrelerin proliferasyonu sonucu oluşmuş dev hücrelerden oluşmaktadır. Dev hücreler sadece birkaç çekirdekten veya geniş pek çok düzineler halinde veziküler çekirdekten Sonuç Patolojik inceleme sonucunda, lezyonun PDHG olduğu rapor edildi. Cerrahi sonrası 1. haftada süturlar alındı ve 4 hafta sonrasında kontrole çağrıldı. Cerrahi işlemden 5 hafta sonra iyileşme sorunsuz gerçekleşti (Şekil 4) ve hasta takibe alındı. Altı aylık takipte lezyon ile ilgili nüks izlenmedi ve hastanın periodontal durumunun başlangıç seansına kıyasla, nispeten daha iyi olduğu gözlendi (Şekil 5). RESİM 4 Operasyon sonrası 5. haftadaki görüntü Tartışma PDHG her yaş grubunda izlenebilen ve oral kavitenin dişeti ve alveoler kret bölgelerinde gözlenen bir lezyondur. Literatürde, lezyonun kadınlarda gözlenme oranı % 60 iken erkeklerde % 40 düzeyinde olduğu bildirilmiştir. Oral kavite içinde ise mandibuler molar ve premolar bölgelerinde PDHG ye daha sıklıkla rastlanmaktadır 1. Bizim olgumuzda da, lezyonun hem lokalizasyonu hem de görülme yaşı ve cinsiyet açısından literatür ile uyumluluk göstermektedir. Pek çok olgu raporunda lezyonun 0.1-3 cm çapında olduğu bildirilmiştir 12. Buna karşın lezyon çapını 5 cm olarak belirtildiği vakalar da mevcuttur 8. Sunduğumuz vakada lezyonun boyunun 3 cm olduğu tespit edildi. PDHG klinik olarak pyojenik granuloma ile benzerlik göstermektedir. PDHG ile pyojenik granuloma arasındaki başlıca fark PDHG de sıklıkla kemik rezorpsiyonunun görülmesidir 13.Ayrıca lezyon klinik olarak kırmızı, kırmızı-mavi renklerde ve bazı vakalarda yüzeyinin ülsere olduğu teşhis edilmiştir 14. Benzer olarak sunulan olguda lezyon kırmızı, saplı ve ülsere yüzeyli olduğu tespit edilmiştir. Lezyonun sapının olduğu bölgede alveolar kemikte rezorpsiyon izlenmesi de literatür ile teşhisimiz açısından tutarlıdır. RESİM 5 Operasyondan 6 ay sonraki görüntü RESİM 6 Lezyonun histopatolojisi (bar=0.1 mm)

53 KAYNAKLAR RESİM 7 Lezyonun histopatolojisi (bar=0.05 mm) oluşurken diğerleri küçük piknotik çekirdekten oluşmaktadır 8. PDHG deki dev hücrelerin kaynağı hala kanıtlanmamıştır 15. Bazı araştırmacılar çok çekirdekli dev hücrelerin osteoklastlardan 11 kaynaklandığını savunurken, diğerleri makrofajlardan kaynaklandığını ileri sürmektedir 10. Bizim histopatojik incelememizde de çok sayıda, çok çekirdekli osteoklast-benzeri dev hücre tespit edilmiştir. Ağız içindeki lezyonların tedavisinin planlanmasında hasta ile ilişkili faktörlerin dikkate alınması gerekmektedir. Tedavinin başarısı, hastanın idame randevularını takip etmesinin yanı sıra, oral hijyen alışkanlıklarını kazanması ile mümkün olmaktadır. Bizim olgumuzda, sosyo-kültürel seviye düşük olduğundan oral hijyen motivasyonu tam olarak sağlanamamıştır. Ancak hastanın periodontal durumunun, ilk randevusuna göre daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Tam bir motivasyon sağlanamamakla birlikte, 6 aylık takipte nüks izlenmemiştir. Bu tür vakalarda, idame fazında görülme sıklığının bireysel faktörler göz önüne alınarak belirlenmesi gerekmektedir. 1. Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma. Clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:94-99. 2. Gunhan M, Gunhan O, Celasun B, Mutlu M, Bostanci H. Estrogen and progesterone receptors in the peripheral giant cell granulomas of the oral cavity. J Oral Sci 1998;40:57-60. 3. Wolfson L, Tal H, Covo S. Peripheral giant cell granuloma during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;96:519-523. 4. Whitaker SB, Bouquot JE. Identification and semiquantification of estrogen and progesterone receptors in peripheral giant cell lesions of the jaws. J Periodontol 1994;65:280-283. 5. Burkes EJ Jr., White RP Jr. A peripheral giant-cell granuloma manifestation of primary hyperparathyroidism: Report of a case. J Am Dent Assoc 1989;118:62-64. 6. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J.Oral & Maxillofacial Patology: Soft tisue tumors W.B. Saunders Company;1995:373-374. 7. Regezi JA, Sciubba JJ. Red-blue lesions. In: Regezi JA, Sciubba JJ, Fletcher J, eds. Oral Pathology: Clinical Pathological Correlations, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999:130-131. 8. Bodner L, Peist M, Gatot A, Fliss DM. Growth potential of peripheral giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:548-551. 9. Flaggert JJ 3rd, Heldt LV, Gareis FJ. Recurrent giant cell granuloma occurring in the mandible of a patient on high dose estrogen therapy for the treatment of Sotos syndrome. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:1074-1076. 10. Tiffee JC, Aufdemorte TB. Markers for macrophage and osteoclast lineages in giant cell lesions of the oral cavity. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1108-1113. 11. Bonetti F, Pelosi G, Martignoni G, et al. Peripheral giant cell granuloma: Evidence for osteoclastic differentiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:471-475. 12. Kfir Y, Buchner A, Hartsen LS. Reactive lesions of the gingiva: A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol 1980;51:655-661. 13. Nedir R, Lombardi T, Samson J. Recurrent peripheral giant cell granuloma associated with cervical resorption. J Periodontol 1997;68:381-384. 14. Hirshberg A, Kozlovsky A,Schward D,Mardinger O, Kaplan I. Peripheral giant cell granuloma associated with dental implants. J Periodontol 2003;74:1381-1384. 15. Pammer J, Weninger W, Hulla H, Mazal P, Horvat R. Expression of regulatory apoptotic proteins in peripheral giant cell granulomas and lesions containing osteoclastlike giant cells. J Oral Pathol Med 1998;27:267-271. İLETİŞİM ADRESİ Yrd.Doç.Dr. Sema S. HAKKI Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Kampüs, 42079, Konya, TURKEY Fax: +90 332 241 00 62 E-mail: sshakki@selcuk.edu.tr, sshakki@yahoo.com