ENDODONTİK TEDAVİLER VE ENDİKASYONLARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİK TEDAVİLER VE ENDİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mehmet Nur Olcay Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Oğuz Aktener İZMİR 2007

ÖNSÖZ Hiçbir restorasyon materyalinin doğal diş kalitesine ulaşamadığı günümüzde, Endodontik Tedaviler, en önemli Diş Hekimliği uygulamalarından birini teşkil etmektedir. Dişlerin çekimi yerine, ağızda tutulması prensibine dayanan Endodonti, ilerleyen teknoloji ile beraber çok geniş uygulama alanları bulmuştur. Bu çalışmada, bu uygulamaların endikasyonları ve kısmen uygulanma şekilleri anlatılmıştır. Öğrencilik hayatım boyunca yardımlarını esirgemeyen değerli tez hocam Sayın Prof. Dr. B. Oğuz Aktener e teşekkürlerimle İzmir 2007 Mehmet Nur Olcay 2

İÇİNDEKİLER 1. Giriş.. 1 2. Genel Bilgiler.....2 3. Endodontik Tedavininin Endikasyonları..3 3.1 Pulpa Kuafajları 3 3.1.1 Direkt Pulpa Kuafajı...4 3.1.2 İndirekt Pulpa Kuafajı 10 3.2 Pulpa Amputasyonları.13 3.2.1 Vital Amputasyon 16 3.2.2 Parsiyel Amputasyon..18 3.2.3 Mortal Amputasyon...20 3.3 Kök Kanal Tedavisi 23 3.4 Endodontik İmplantlar..33 3.5 Endodontik Cerrahi...38 3.6 Kök Amputasyonları.46 4. Özet...48 5. Kaynaklar..49 6. Özgeçmiş 50 3

1. GİRİŞ Günümüz diş hekimliğinde en önemli hedef insanların kendi doğal dişlerini eldeki olanaklar dâhilinde en iyi şekilde tedavi ederek, bu dişlerin mümkün olan en uzun süre ağızda estetik, fonasyon ve fonksiyon bakımından faydalı halde kalmasını sağlamaktır. Bunu sağlamak için de, en çok diş kaybına sebep olan pulpa hastalıkları ve periapikal doku hastalıklarından etkilenmiş dişlerin tedavi edilebilecek olanlarının dikkatli bir şekilde seçilerek, tedavilerinin gelişen endodonti bilimi imkânlarında yapılması gerekir. Endodontik tedavi endikasyonları çok geniş kapsamlı olup, ağızdaki her diş endodontik tedavi ile çekime başvurulmadan tedavi edilerek fonksiyon ve estetiğini devam ettirebilir. Devital bir dişin çekimi, diş sorununu çözmede kısa vadeli bir girişim olmaktadır. Bu bağlamda endodontik tedavi, diş hekimine ve hastaya dişleri kurtarma fırsatını vermektedir. Gençler ve orta yaşlıların da azı dişlerinde endodontik tedaviler oldukça fazla yapılır. Bazen pulpitisli bir dişin tedavi edilerek ağızda bırakılması, bir köprü yapmak için ayak olarak iki dişin kesilmesi gereğini ortadan kaldırır. 4

2.GENEL BİLGİLER Endodonti, pulpa ve periapikal dokuların hastalıkları ile bu hastalıkların etiyolojisi, önlenmesi, tanı ve tedavisini konu edinen bir diş hekimliği dalıdır. Bu alan, 19.yy.la kadar antikçağ ve ortaçağ tıp tedavi metotları yardımıyla sadece ağrının dindirilmesiyle sınırlı kalmıştır. Ağrıyı dindirmek için endodontik yönden en aşırı uygulama olan diş çekimi bir tarafa bırakılacak olursa, pulpa ve kanal tedavilerinin tarihte trepanasyon işlemiyle başladığını söyleyebiliriz. Tarihte ilk bilinen endodontik tedavi vakası 2000 yıl öncesine dayanmaktadır. Endodontinin modern çağı 1943'de başlamıştır. Son 40 yılda endodontide düşünülebileninde ötesinde gelişim ortaya çıkmış ve Amerika Diş hekimleri Birliği (A.D.A.) 1963'te Endodonti'yi bir bilim dalı olarak tanıtmıştır. Günümüzde başarılı bir endodontik tedavi kanalların tam olarak boşaltılması, dezenfeksiyonunun tam olarak sağlanması ve kök kanallarının özelliklede apeksin tam olarak doldurulmasını içermektedir. Özellikle 1980'lerde Endodonti dünya çapında önemli gelişmeler göstermiştir. Bu gelişme ve değişimleri iki ana nedene bağlanabildiği belirtilmiştir (1). Buna göre; Biyolojik bilimlerdeki yeni anlayış; mine, dentin ve pulpanın morfolojik ve fizyolojisi, biyokimyası, çürük mekanizması, kalsifikasyon teorileri, pulpa yaşlanması ve pulpitislerin değerlendirilmesi gibi konulara değişik açıdan bakmamızı sağlamıştır. Teknolojik alanlardaki gelişmeler; Bunlar arasında yüksek devirli turlardaki gelişmeler, giromatik sistemler, değişik kanal genişleticileri, sonik ve ultrasonik kanal aletleri, kanal boyunu ölçen elektronik aletler, değişik kanal antiseptikleri ve kanal dolgu maddeleri, kanal dolgu yöntemleri, enjeksiyon sistemleri ve yeni adheziv sistemler sayılabilir. 5

3.ENDODONTİK TEDAVİNİN ENDİKASYONLARI 3.1. PULPA KUAFAJLARI Pulpa kuafajları vital pulpa tedavileri başlığı altında yer alır. Amaç pulpanın vitalitesini korumak, etkilenen kısmının iyileştirici doku dostu maddelerle pansumanını yapıp bütünlüğünü ve sağlığını korumasına yardımcı olmaktır. Pulpa kuafajında teşhisin, klinik bulguların, endikasyonların, tedavi de uygulanan materyalin doku dostu olup olmamasının ve tedavide uygulanan onarımların kenar sızıntısı gösterip göstermemelerinin büyük önemi vardır (1). Dentin çürüğünden kaynaklanan toksik enfeksiyöz etkenlerin pulpada önce akut bir iltihaba neden olacağını ve bununda ağrıya yol açacağı bilinmektedir. Pratikte bunun tam akside olabilir. Diş çürüğü yavaş ilerleyen bir olaydır. Çoğu kez pulpa, normalde, bu ilerlemeye uygun yavaş hızda gelişen kronik iltihapla cevap verir; ancak kimyasal veya termal yaralanma durumunda, tamamen akut bir reaksiyon gösterebilir. Eğer piyojenik stafilokoklar ve streptokoklar pulpaya hücum etmişse, polimorfonüklear lökositler sahneye çıkar ve bir abse oluşur veya diffüz süpürasyon varlığında pulpa parçalanır. Bu yolla, kronik pulpitis akut hale geçebilir. İltihap hastada önce soğuğa daha sonrada sıcağa karşı ağrıya neden olur. Dentin çürüğünden pulpaya iltihabın geçişi mikropların virulansı, lokal faktörler, çürük harabiyetinin yayılma hızı, pulpanın daha önceki durumu başta olmak üzere, birçok faktörler etkilidir. Derin çürüklerde semptomların yokluğu, pulpanın hiçbir değişikliğe uğramadığını göstermez. Diğer bir deyimle, bazı dişlerde pulpada değişiklik olduğu halde klinik belirti yoktur. Bunu pratiğe uygularsak; Dişte hiçbir ağrı olmasa bile, derin çürüklerin varlığında, pulpada iltihabi veya dejeneratif bir değişikliğin olduğunu kabul etmeliyiz. Böylece pulpaların, hala canlılığını koruma olasılığının varlığını da düşünmeliyiz. Burada, pulpa iltihabının kaynağı olan çürük dentinin ortadan kaldırılması, iltihabi reaksiyonun yavaşça geriye dönmesine neden olacaktır. Bu bilgiler ışığında pulpaya uygulanan tedavi şekli, pulpanın canlı olup 6

olmamasına, pulpa hastalığının ilerleme durumuna, pulpa eğer kaza sonucu açılmışsa hastanın diş hekimine erken veya geç gitmesine göre değişir. Kuafaj, pulpası canlı olan, pulpa odasına çürüğün çok yaklaştığı veya pulpa odasında küçük bir delik açılmış dişlerde yapılır. Amaç dişin pulpasının canlı olarak korunması ve hasar gören kısımda dentin oluşumunun uyarılmasıdır. Bunu sağlamak içinde kavitenin tabanına sekonder dentin oluşumunu uyarıcı maddeler konur (2). Kuafajlar Direkt ve indirekt olmak üzere iki başlık altında uygulanır. 3.1.1. DİREKT PULPA KUAFAJLARI Direkt pulpa kuafajı, travmatik kırıklar ya da derin dentin çürüklerin temizlenmesi sırasında açılan pulpanın korunması olarak tanımlanır. Koruma tıbbi ya da tıbbi olmayan materyallerin doğrudan pulpa hücrelerine temas edecek şekilde yerleştirilerek uygulanır (Şekil - 1) (3). A B C Şekil 1. Direkt kuafaj tekniği. A kuafaj materyali kavitenin tabanını ve pulpanın açılan kısmını örter, B: Çinko-oksit öjenol simanın koruma alanı, C: Amalgam Restorasyon. Alaçam, direkt kuafaj tedavi yöntemini, dentin yapma gücünü yitirmemiş ve enfekte olmamış pulpanın travmayla veya kavite preparasyonu sırasında perfore edilmesi veya yaralanması halinde doku dostu olan bir kimyasal maddeyle örtülerek 7

canlılığını korumasını sağlamak amacıyla yapılan tedavi şeklinde tanımlamış ve direkt pulpa kuafajının endikasyonlarını aşağıdaki şekilde belirtmiştir. Hastanın genel fiziksel durumunun iyi olması Pulpanın yalnız hiperemi evresinde bulunması Hastanın tedavi esnasında spesifik veya nonspesifik bir hastalığının bulunmaması Perforasyon alanının çok küçük olması sayısının birden fazla olmaması Perfore edilen pulpadan çıkan kanın normal sürede pıhtılaşması ve cerahatli bir eksuda içermemesi Sistemik bir kan hastalığı (Lösemi, hemofili gibi) olmaması Diyabetli olmaması Kan dolaşımını bozan genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması gerekir. Pulpa Kuafaj Materyalleri, kalsiyum hidroksit, çinko-oksitojenol, glukokortikoidler, siyanoakrilatlar, formaldahit-krezol preparatları ve gluteraldehitler, biyolojik maddeler, doku adhezivleri olarak belirtilmiştir (1, 2). Kalsiyum Hidroksit Bu maddeler içinde günümüzde en yaygın kullanılan kalsiyum hidroksittir. Kalsiyum hidroksit diş hekimliğinde ilk defa Nygren tarafından 1838'de kullanılmıştır. Fakat uzun süre gereken ilgiyi görmemiş, ancak 100 sene geçtikten sonra 1930'da Hermann tarafından "calxyl" halinde kullanılınca dikkatleri üzerinde toplamıştır (2). Bir toprak alkalisi olan kalsiyum grubun diğer üyeleri olan Baryum ve Radyum hidroksitleri gibi ileri derecede bazik özellik gösterir. Bu nedenle kuvvetli asitlerle karşılaştıklarında onları süratle nötralize eder ve kalsiyum tuzlarını meydana getirir (4). Kalsiyum hidroksitin asıl önemli özelliği salt kimyasal özelliklerine değil bu özelliklerin biyolojik olaylardaki görünümüne bağlıdır. Karbondioksite karşı afinitesi nedeniyle COz'in kimyasal ayıracı olarak kullanılır. Ca(OH)2 karşılaştığı bütün kimyasal, biyokimyasal hatta biyolojik ortamlarda mevcut CO 2 ile hemen CaC03 meydana getirir. Bu özelliklerinden dolayı Ca(OH)z; diş hekimliğinde, direkt ve 8

indirekt kuafajda, pulpotomide, kanal medikamenti, geçici ve kalıcı kanal dolgu maddesi olarak kullanılmaktadır (5). Kalsiyum iyonları doku tarafından iyi tolere edilir, hücre proliferasyonu, kan koagülasyonu ve mineralizasyon açısından önem taşır. Su ve diğer eriticilerdeki süspansiyon halinde kullanılır. Kalsiyum hidroksit pulpaya yüzeysel olarak etkide bulunmakta, alkalen ph'sı ile bir yandan kostik etki yapmakta, bir yandan enzimleri bloke etmektedir. Ca(OH)2 ile meydana getirilen koagülasyon nekrozu alanı altındaki rezerv mezenşim hücreleri önce fibroblastlara, sonra matriksi hazırlayacak odontoblastlara dönüşürler (Şekil - 2). Matriks asit mukopolisakkaritler ve glikoproteinlerden oluşur. Matriksde biriken Ca++ iyonları sistemik sirkülâsyondan gelir (1). Kalsiyum hidroksit etkisiyle kaybolan enzimatik faaliyet, yeni değişime uğrayan hücrelerde yedi gün sonra tekrar başlar. Yapılan araştırmalarda 12. günde ilk tamir dentininin görülebildiği, dentin köprülerinin ortalama 3-4 hafta içinde oluştuğu anlaşılmıştır (2). Perfore olan bir pulpa dokusunda kuafaj maddesi altında oluşan doku reaksiyonları özetle; pulpa hücrelerinin göçleri, proliferasyonları ve diferansiyasyonlarından oluşur. Kalsiyum hidroksitin yararlı etkileri, hidroksil iyonlarının neden olduğu kimyasal yaralanma (OH) - iyonları plazma proteinlerini nötralize eder ve apikal zonda daha zayıf kimyasal bir etkiye neden olur), vital doku karşısında kesin ve sınırlı bir nekroz oluşturması, kalsiyum iyonlarının doku tarafından iyi tolere edilmesi şeklinde tanımlanmıştır (1). Cengiz (1983)' de yaptığı bir yayında, Stanley, White ve McKy 108 diş üzerinde tersiyer dentinogenezis hızını araştırdıkları çalışmalarında ilk tamir dentinini 12 günde gözlediklerini bildirmektedir. Tersiyer dentinogenezis hızı devamlı olarak artarak 27. ve 28. günde 3,5 mikron/gün' e ulaşmaktadır. Bu hızını 48. güne kadar koruyarak devam etmekte ve giderek hızı azalmaya başlamaktadır. 72. günde 0,7 4 mikron/gün, 132. günde 0,23 mikron/gündür. Bu bilgilere göre 2,5 aylık bir sürede yaklaşık olarak 0,15 mm, 6 aylık bekleme sonunda O,25mm'Iik bir dentin kalınlığı elde edilebileceği ortaya çıkmaktadır (5). 9

Şekil 2. Ca(OH)2 etkisi ve Ca(OH)2 ile örtülmüş pulpanın iyileşme süreci. A: Ca(OH)2 uygulamasından 24 sat sonra, B: 2-3 hafta sonra, C: 4-5 hafta sonra, D:8 Hafta sonra Kalsiyum hidroksit CaO tozu ile steril saf suyun karıştırılmasıyla oluşur. Ayrıca piyasada Reogan, Calxyl, Pulpdent, Oycal, Hypo-cal gibi hazır patlarda mevcuttur (2). Glukokortikoidler Adrenokortikal hormonlardan glukokortikoidlerin iltihabi işlemleri ~ durdurucu ve ağrı dindirici etkileri vardır. Kortikosteroidler fibroblastik aktiviteyi azaltmakta, dolayısıyla odontoblast aktivitesi üzerine de depressan etki yapmakta ve sert doku oluşumunu azaltmaktadır. İltihabın baskılanması, bununla beraber mikroorganizmaların faaliyetlerinin engellenmemesi kortikosteroidlerin kombinasyonlar halinde kullanılmasının önemini arttırmaktadır (1). Kortikosteroidlerin bilinen özellikleri, mikro sirkülasyonda sürekliliği sağlaması, Lysosomeleri stabilize etmesi, prostoglandin sentezini ve nötrofil kemotaksisini inhibe etmesidir. Kortikosteroidlerin terapötik etkileri aşağıdaki gibidir (2); 10

~ Anti-enflamatuar etkileri o Eksüdasyonu, ateşi, ağrıyı azaltır. ~ Anti-alerjik etkileri o İltihabı ve antikor yapımını -azaltır. ~ Anti-şok etkileri vardır. ~ Anti-toksiktir. ~ ACTH yapımını inhibe eder. ~ Tümör gelişimini inhibe eder. Formaldehit - Krezol Preparatları Ve Gluteraldehit Pedodontik endodontide kullanılır (1). Siyanoakrilatlar Cvek ve arkadaşlarının (1987 ) yaptığı çalışmalarda sert doku bariyerinin oluştuğu fakat bunun devamlılık göstermediğini, pulpada koronal kaviteye doğru profilerasyon oluştuğunu ve birçok vakada pulpanın perforasyonunu koronal kavitenin duvarlarında kemik benzeri doku apozisyonunun takip ettiğini bildirmişlerdir. Bu sebeplerden dolayı siyanoakrilatların Ca(OH)2'ye bir alternatif olamayacağını bildirmişlerdir(1) Çinkooksit Öjenol Kullanım konusu tartışmalıdır. Bazı hekimler iyi sonuçlar elde ettiklerini ileri sürerken, diğerleri direkt pulpa tedavilerinde pulpanın perfore olmadığı derin çürüklerdeki kadar başarı oranı elde edilmediğini bildirmektedirler. Kronik iltihap uzun süre devam ederek internal rezorbsiyona neden olabilmektedir. (Magnusson 1971, Nixon ve Hannah 1972) Sonuç olarak pulpa nekroza gidebilmektedir. Bununla beraber Tronstad ve Mjör (1972) maymunlarda pulpitisli dişlerde ZOE ile kuafajın Ca(OH)ı'den daha iyi sonuç verdiğini ileri sürmüşlerdir (1). (1) Biyolojik maddeler Dentin veya fildişi parçaları, kıkırdak, kemik kollagen, mukopolisakkaritler v.b 11

Doku Adhezivleri Cyanoacrylate, butyl ester v.b (1). Yukarıda belirtilen direkt, indirekt pulpa kuafajı ve vital amputasyonda kullanılan maddelerin ortak özelliklerini Alaçam şöyle tanımlamıştır; Doku dostu olmalı Tersiyer dentin yapımını uyaracak nitelikte olmalı Alkalen reaksiyon göstermeli Çürük asitlerini nötralize etmeli ph'sı pulpanınkine eşit olmalı Pulpayı irrite etmemeli Antiseptik olmalı Direkt kuafaj uygulama tekniği aşağıda belirtildiği gibi açıklanmaktadır (2); Eğer pulpa açılmışsa, hemen lastik örtü takarak, kavitenin temiz tutulması gerekir. Ayrıca muayenehanede her zaman içinde steril muayene takımının yanında ekskavatör, yuvarlak frezler, küçük streril pamuk tamponlar bulunan kuafaj takımının bulunması gerekir. Bir kez pulpa açıldı mı, kavite içinde asla çürük dentin bırakılmamalıdır. Pulpa yarasının üzerine "Perhydrol" (%30 H 2 0 2 ) ile ıslatılmış steril bir pamuk konur. Pamuk yarayı örterken indirekt kuafajdaki durumun tersine etrafta ki çürük dentin, orta büyüklükte bir yuvarlak frezle temizlenir. Çürük dentinden kalabilecek enfekte maddeleri temizlemek için bütün kavite ve pulpa yarasının üzeri %3'Iük H 2 02 ile yıkanıp kanama hemen durdurulmalıdır. Pulpa dokusunun üstü pıhtı ile örtülmeden, kuafaj maddesi hemen yerleştirilmelidir. Pıhtı oluşursa, basınç yapılacaktır, buda zararlı olacaktır. Bu yüzden kuafaj maddesi basınç yapılmaksızın, tabanı örtecek şekilde pulpa yarasının üzerine konur. Yara üzerindeki kuafaj maddesinin üzerine çabuk sertleşen ve marjinal adaptasyonu iyi olan bir çinko-oksit öjenol simanla örtülür. 12

Direkt kuafajın başarısını engelleyen en büyük faktör tekrar enfekte olmasıdır. Geçici dolgu maddesiyle kapatılırsa, tekrar enfekte olma olasılığı yüksektir. Bu yüzden aynı seansta daimi dolgu maddesiyle kavite doldurulabilir. Direkt pulpa kuafajının başarısı, tedavinin başlamasından önceki pulpanın durumuna dayanır. Bu tedavide, başarılı sonucuna varabilmek için, pulpa yarasının üzerinin sert bir doku ile örtülmesi ve pulpanın canlılığını korumuş olması gereklidir. Dentin köprüsünün pulpa deliğinin üzerini kapatması, aylar ve çoğu kez yıllarca sürer. Bazen de pulpa, yıllarca tersiyer dentin yapmaksızın canlı kalabilir. Direkt pulpa kuafajından sonra radyografide dentin köprüsü belirli olarak görülse bile, bu, kuafajın tam bir başarı ile sonuçlandığını göstermez. Bazen tersiyer dentin tabakasının arasında yumuşak doku parçaları kalabilir ve bu parçalar pulpanın dıştan tekrar enfeksiyonuna neden olabilir. Ara sırada, pulpadaki bu hücre diferansiyasyonu ve matriks sentezi, tersiyer dentinin oluşumu için gerekliyken; zamanla pulpanın dejenerasyonu ve nekrozuna neden olabilir. Schraeder'e göre kuafajda hangi madde kullanılırsa kullanılsın özellikle derin çürük sonucu pulpa açılmalarında kuafaj maddesinin dentin yapıcı olduğu kadar antibakteriyel ve antienflamatuar özelliklerinin olması gerekir. Bu üç özelliğe sahip tek bir madde olmadığından dentin yapıcı kalsiyum hidraksitin anti-bakteriyel ve anti-enflamatuar özellikli maddelerle birlikte kullanılması gerekir. Bu maddelerde kortikosteroid-antibiyotik preparatlardır (örneğin: ledermix) (2). Direkt pulpa kuafajında postoperatif gözlemde dikkat edilecek hususlar; Başarılı bir tedavinin sonunda pulpa bir reaksiyon göstermez, yalnız tedaviden sonraki günlerde diş termal irritasyonlara karşı biraz duyarlı olabilir. Spontan ağrı olmamalıdır. Hipersensivite devam ettiğinde ve spontan ağrı bulunduğunda vaka başarısız olarak değerlendirilir. Ayrıca kalsifiye bir bariyer oluşumu başarı için kriter olarak gösterilse de, başarılı olan her vakada saptanmamaktadır (1). 3.1.2. İNDİREKT PULPA KUAFAJI Derin dentin çürüklerinde kavite preparasyonu yapılırken, mantarlaşmış ve 13

nekrotik dentin dokusunun kaviteden uzaklaştırılması sırasında pulpanın perforasyonundan kaçınmak amacıyla, pratikte yaygın olarak kalan bir kısım çürük dentin doku dostu bir madde ile örtülmekte, diğer bir deyişle indirekt kuafaj tedavisi uygulanmaktadır (Şekil - 3). Bu doku dostu kimyasal madde çürüğün ilerlemesini önlerken, aynı zamanda tersiyer dentin oluşumunu da sağlamaktadır (1). Şekil 3 İndirekt pulpa kuafajı Dentin çürüğü pulpaya çok yaklaşmışsa fakat pulpa odası açılmamışsa kuafaj maddesi ile pulpa arasında çok ince de olsa bir dentin tabakası vardır. Bu dentin tabakasının üzerine kuafaj maddesini koyarak yapılan tedaviye indirekt kuafaj denilir (2). indirekt kuafaj çok derin dentin çürüğü olgularında ve bir travma ile kronu kırılan dişlerde pulpanın üzerinde çok ince bir dentin tabakasının var olduğu durumlarda uygulanır. Teknik ve amaç aynen direkt kuafajdaki gibidir. Aradaki fark i kuafaj maddesinin açık pulpa yarası üzerine değil çok ince bir dentin tabakasının üzerine konmasıdır. Sonuç olarak her ikisinde de kuafaj maddesinin altında tamir dentini teşekkül eder (Şekil - 4). indirekt kuafaj yapmak için birinci şart, pulpanın canlı olmasıdır. Ayrıca bir radyografi alınarak radyografi de periapikal dokuların normal olduğu görülmelidir. 14

Şekil 4. Sekonder dentin oluşumu. K: Kavite, SO: Sekonder dentin tabakaları, P: Pulpa. Alaçam indirekt kuafajda kullanılan materyalleri kalsiyum hidroksitli bileşikler, çinko-oksit ojenol ve diğer bileşiklerin kullanılışı olarak belirtmiştir. Bunlardan kalsiyum hidroksit ve çinko oksit-ojenol direkt kuafajda anlatılmıştır. Diğer bileşikler antibiyotikli patlar, formaldehit-krezol bileşikleri, dentin tozları, fildişi tozu, enzimler ve matriks öğeleri, glukokortikoidler, polikarboksilat simanlar, değişik florürler sayılabilir. Bayırlı ise kullanılacak madde seçimini kavite tabanındaki dentinin durumuna göre yapılabileceğini belirtmiştir. Buna göre şayet kavitenin tabanında sert dentin varsa, çinko-oksit ojenol simanları kullanılır. Kavitenin tabanında yumuşak, asit etkisinde kalmış dentin varsa, kurutucu ve alkali etkileri nedeniyle kalsiyum hidroksit preparatları tercih edilir. İndirekt kuafaj tekniği aşağıda belirtildiği gibi açıklanmaktadır (1); Kavitedeki çürük tabakası keskin ekskavatör ve frezlerle hazırlanıp temizlenirken pulpa tavanında ve boynuzunun hemen üzerinde bulunan renkli, nekrotik dentin tabakası pulpayı perfore etmeyecek şekilde temizlenir. Bu arada diş tükürükten tamamıyla izole edilir. Pulpanın üzerinde son kalan dekalsifiye dentin tabakası 15

bırakılır. Kavite serum fizyolojik ile yıkanır. Ilık havayla kurutulduktan sonra pulpanın yüzeyini örtecek şekilde Ca(OH)2 konur. Bu da ılık havayla kurutularak üzerine ZOE patı yerleştirilir ve kavitenin tamamı geçici dolgu maddesiyle kapatılır. İndirekt pulpa kuafajından beklenen faydalar şöyle sıralanmaktadır. Nötralizasyon: Çürük mikro florasında azalma ile asidik, enfekte, yumuşamış dentinin sertleşmesi İltihabın azaltılmasıyla pulpanın korunması, kan dolaşımının düzeltilmesi Fibroblastlar, diferansiye olmamış mezanşimal hücrelerin ve odontoblastların stimülasyonu Pulpa canlılığının devam ettirilmesi İndirekt pulpa kuafajın postoperatif gözlem sürecinde dikkat edilecek noktalar şu şekilde belirtilmiştir (1); Tedavi sonrası ağrı kesilmez, 2. ve 3. gün ağrı şiddetlenirse hastaya hiç vakit kaybetme~en kliniğe gelmesi önerilir. Ayrıca tedaviyi takip eden ilk 10 gün içinde dişin termal uyaranlara karşı duyarlı olabileceği, bununla beraber spontan ağrıların olmaması gerektiği hastaya bildirilir. 6 8 haftalık bekleme devresini sonrasında kavite tabanında bırakılan dokunun durumuna göre diş tekrar açılabilir veya açılmayabilir. Restorasyondan 1 yıl sonra diş radyografik olarak kontrol edilir ve vitalitesine bakılır. Radyografik değerlendirmede komşu dişin pulpasına göre kavitenin ebatlarına bakılması çoğu defa indirekt olarak pulpanın durumunu gösterir. 3.2. PULPA AMPUTASYONLARI Travma ya da çürük nedeniyle pulpa açılması görülen genç daimi dişler ve başlangıç tedavisi için pulpotomi tekniği en çok tercih edilen yöntem şekline gelmiştir. Pulpotomi, kanal içerisindeki canlı hücrelerin bırakılıp koronal pulpanın üst kesimlerinin cerrahi olarak temizlenmesi (amputasyon) işlemi olarak tanımlanır. Geride bırakılan sağlıklı ve canlı hücreler kullanılan ilaç yada pulpa tedavi yöntemi uygulamaları sonucunda ampute edilmiş kök pulpasının üzerinde dentin köprüsü oluşturur (Şekil 5) (3). 16

Şekil 5. LIFE ile yapılan Ca(OH)2 pulpotomisi ile oluşan dentin köprüsü(ingle) Pulpanın koronal kısmının çıkarılıp kök bölümünün yüzeyinde oluşturulan dentin tabakasıyla canlı olarak kalması amacıyla yapılan operasyonlara amputasyon denilir (1). Pulpa odasındaki pulpa kısmının çıkarılıp kanallardakinin canlı veya cansız olarak korunmasına amputasyon denir. Bu ameliye canlı pulpada anestezi altında yapılırsa vital amputasyon, pulpa ilaçlarla nekroze edildikten sonra yapılırsa mortal amputasyon adını alır. Amputasyon yapmanın düşünülmesine neden, birçok dişte kanallara girerek pulpayı çıkarmanın çok zor ve bazen imkânsız olmasıdır. Gerçekten, en iyi kanal dolgusu pulpanın kendisidir; bu düşünce pulpayı kanalda bırakma fikrine yol açmış ve böylece amputasyon doğmuştur. Amputasyon sayesinde apekste doku devamlılığı da bozulmayarak olduğu gibi korunmaktadır (2). Pulpa iltihapları geriye dönebilir (Reversible) ya da ilerleyici (Progresive) olarak ikiye ayrılabilir. Pulpada şiddetli dejeneratif veya yaşla ilgili değişiklikler olmadığı zaman ve pulpaya gelen dış etki orta derecede bulunduğu durumda, pulpa buna karşı geçici bir hiperemi veya iyileşebilir bir iltihap reaksiyonu ile cevap verir. 17

Bununla beraber, şartlar karşıt durumda ise, iltihabi reaksiyon ilerleyerek akut veya kronik pulpa iltihabı şeklinde sürer ve nekroz ile sonlanır. Koşullar bu yönde gelişirse Amputasyon gereği ortaya çıkmaktadır (6). Pulpa amputasyonlarının endikasyonları aşağıdaki gibi belirtilmiştir; Pulpanın hiperemi evresinde olması (1), (2) Hastanın genel fiziksel durumunun iyi olması (1) Hastanın tedavi esnasında spesifik ve non-spesifik bir hastalığının bulunmaması (1) Sistemik bir kan hastalığının bulunmaması (1) Kan dolaşımını etkileyen genel bir metabolizma bozukluğunun bulunmaması (1) Periodontal-endodontal bir sorunun bulunmaması (1) Apeksi henüz teşekkül etmemiş bir dişte, kuron kırığını takiben pulpa açılmışsa ve olaydan en geç 72 saat sonra tedaviye başlanırsa (1). (2) Direkt kuafaj yöntemi uygulanırken preparasyon anında, perforasyon alanının çok büyük veya pulpanın birden fazla yerden perfore olmuş bulunması (1), (2) Protez yapmak amacıyla, kuronun çok fazla kesilmesi zorunlu olan dişlerde (2) Pulpanın patolojik durumu uygun, kökleri aşırı derecede eğri, kök kanal tedavisi yapılamayacak dişlerde (1) Pulpa amputasyonlarının kontrendikasyonları aşağıdaki gibi belirtilmiştir (3). Süt dişi fizyolojik kök rezobsiyonu kökün uzunluğunun üçte birinden daha fazla ise, Kron ve pulpa çevresi restore edilemeyecek durumda ise, Amputasyon sırasında oluşan kanamanın çok koyu kıvamlı olduğunda ya da kanamanın olmadığı durumlarda, Perküsyonda hassasiyeti n belirlendiği ve/veya total ya da parsiyel kök pulpası nekrozlu gingivitislerin neden olduğu mobilite varlığında, buna ilaveten furkasyo veya periapikal bölgede radyografik bulgu olması durumunda, 18

3.2.1. VİTAL AMPUTASYON Enfekte olmamış bir pulpanın koronal bölümünün kesilip çıkartılmasıyla kök bölümünün yüzeyinde (kesim alanında) neoformatif bir dentin tabakasının oluşturulması amacıyla yapılan operasyona vital amputasyon denir. Başarılı bir tedaviden sonra pulpanın kök bölümü canlı olarak kalır. Bu operasyona pulpotomi, parsiyel pulpektomi, koroner pulpektomi gibi isimlerde verilir (1). Tamamen steril şartlar altında, anestezi ile pulpa odasının boşaltılıp, kalan canlı kök pulpası üzerine, yeni dentin yapımını uyaran bir pat konmasına vital amputasyon denir (2). Vital pulpa amputasyonu geniş pulpa perforasyonlarında ve enfekte olmamış açık apeksli dişlerde kabul edilen bir tedavidir. Apikal kök oluşumunun devamı için uygulanır (1). Vital amputasyon tekniği aşağıdaki şekilde açıklanmıştır (1). Yeterli derinlikte anestezi sağlanmasından sonra rubberdam takılır veya otomaton, pamuk rulolar ve tükürük emicisi yardımıyla operasyon alanında izolasyon sağlanır. Steril bir rond frezle çürük temizlenir ve pulpa tavanına kadar dentin kaldırılır. Pulpaya girmeden önce nekrotik dentin talaşları kaviteden tamamen uzaklaştırılır. İşlemler sırasında kavite sık sık %3'lük oksijen li su veya serum fizyolojik ile yıkanır. Kavite steril pamuk tamponcuklarla kurutulur. Steril ve keskin bir frezle pulpanın perfore edildiği yerden girilerek pulpa tavanını örten dentin çepeçevre kesilir ve kron pulpası bir ekskavatör uygulamasıyla çıkarılır. Meydana gelen kanama yine kavitenin %3'lük oksijenli su atuşmanı, serum fizyolojik veya saf suyla yıkanmasıyla durdurulmaya çalışılır ve steril tamponcuklarla kurulanır. Bundan sonra bir rond frezle kanalların veya kanalın ağzından 1-2mm girilerek hem kanal ağızları genişletilmiş, hem de kanal pulpasından bir bölüm çıkartılmış olur. İşlemin yapılmasının nedenleri; yara yüzeyinin küçültülüp darlaştırılması, pulpa artığı kalabileceğinden muhtemel bir enfeksiyonun gelişmesinin engellenmesi ve yara yüzeyinin ileride yeni bir çürük veya dolgu sızıntısıyla mikroorganizmaların ulaşamayacağı derin bir yere taşınması olarak sayılabilir. Kavite steril pamuk tamponcuklarla kurutulduktan sonra doymuş kalsiyum hidroksit eriyiği ile yıkanır ve 19

kurulanır. Hemorojiyi kontrol etmek için pamuk tampon 3 5 dakika kanal ağızlarında bırakılır. 5 dakika geçmesine rağmen halen kanayan pulpalarda çoğunlukla pulpanın irreversbl olarak hastalandığından şüphelenilmelidir. Kavitenin dentin talaşı ve pulpa kalıntılarından arındığı görüldükten sonra, basınç yapmadan kanalların ağzıyla birlikte kavite tabanı kalsiyum hidroksitle kapatılır. Kalsiyum hidroksit tabakasının kalınlığı 2mm'den az olmamalıdır. Dentin bu kalın tabaka altında daha uygun koşullarda oluşur. Kalsiyum hidroksit sonradan yerleştirilen diğer materyallerin asidini daha büyük yeterlilikte nötralize eder. Bundan sonra kalsiyum hidroksit tabakasının üzerine dayanıklı, akselere ZOE patı yerleştirilir. D A B C Şekil 6 Ingle Genç daimi dişe Ca(OH)2 Pulpotomisi A: Canlı pulpa B: Kalsiyum hidroksit C: Çinko oksit öjenol-hızlı oluşan sement D: Amalgam dolgu. Altı hafta sonra tekrar radyografi alınırsa pulpa odasının tabanında kanal ağızlarındaki kök pulpasının üzerinde yeni bir tamir dentini köprüsü oluştuğu gözlenir. Dentin köprüsü oluşumu için gelişen olaylar pulpa kuafajında anlatılan olayların aynısıdır. Kalsiyum hidroksitle yapılan bazı vital amputasyon olgularında tamir dentini oluşmadığı, buna karşılık kök kanallarında iç rezorbsiyon görüldüğü bildirilmiştir (2). 20

Vital amputasyonda başarısızlık nedenleri aşağıdaki gibi açıklanmıştır (1); Anlatılan endikasyon kuralları dışında hareket edilmiştir. Tedavi sırasında asepsi ve antisepsiye uyulmamış, aletler ve operasyon sahasında sterilizasyon sağlanmıştır. Tedaviden sonra bir kontaminasyon vardır ve devam etmektedir. Vital amputasyondan önce pulpayı tedavi için irritan kimyasal bir ajan veya ajanlar kullanılmıştır. Doku dostu olmayan patlar uygun olmayan koşullarda kullanılmıştır. Hastada önceden teşhis ve tedavi edilmemiş bir enjeksiyon odağı vardır. 3.2.2. PARSİYEL AMPUTASYON Genellikle parsiyel amputasyon pulpotomi prosedürünün bir uzantısı olarak tanım/anır. Parsiyel amputasyon kontrolü güç olan kanamanın görüldüğü durumlarda ani karar verilerek uygulanır. Bu durum genellikle negatif fistül veya radyografik bulgular dışında ani diş ağrılarıyla belirti verir (3). Parsiyel amputasyon özellikle travma sonucu kronu kırılarak pulpası perfore olan dişlerde başvurulan ve koronal pulpa dokusunun 1 2 mm derinliğinde alınması ve yara yüzeyinin Ca(OH)ı ile kaplanması şeklinde yapılan işlemdir. Bu tekniği ilk defa Cvek uygulamıştır (1). Metodu savunanlar servikal amputasyon tekniği ile karşılaştırdıklarında şu avantajları ileri sürmektedirler (1); Hücreden zengin koronal pulpa dokusu korunmaktadır. Böylece dah~ yüksek bir iyileşme potansiyeli sağlanmaktadır. Servikal alanda fizyolojik olarak dentin birikimi devam etmektedir. (servikal amputasyon tekniğinde bu durum kaybolmakta, dentinal duvarlar bu bölümde zayıflatılmış olmaktadır.) Parsiyel amputasyonu takiben kök kanal tedavisine gerek kalmamaktadır. Dişin doğal rengi ve translusentliği devam etmektedir. Koronal bölümde canlı pulpa dokusu kaldığından çeşitli vitalite testleri 21

kolaylıkla uygulanabilmektedir. Parsiyel amputasyon uygulama metodu aşağıdaki şekilde anlatılmıştır (1 ); Anestezinin sağlanmasından sonra diş rubberdam ile izole edilir. Pulpa, çevresindeki dentinle birlikte aerotora takılan bir elmas veya tungsten karbid frezle 2mm derinliğinde ve su soğutması altında kaldırılır. Oluşan kanama steril serum fizyolojik ile kontrol altına alınır. Pulpa yarası steril pamuk tamponlarla kurulanır ve bir Ca(OH) 2 bileşiğiyle örtülür. Kavite ZOE ile kapatılır. Daha sonra uygun bir daimi restorasyon yapılır. Dişler 6 hafta sonra klinik ve radyografik olarak kontrol edilir. Bir yıla kadar 3'er aylık ve daha sonrada daha uzun periyotlarla muayeneler yapılır. Vital ve parsiyel amputasyonda postoperatif gözlemde dikkat edilmesi gereken durumlar (1); Amputasyon sonrası hasta geçici bir rahatsızlık duymalı uygulamayı takip eden gün artık rahat olmalıdır. Klinik ve radyografik muayene tedaviden sonra 6. ve 8. haftalarda ve 2 yıla kadar birkaç aylık aralarla yapılmalıdır. Başarı kriterleri; semptomların bulunmaması, pulpanın vital olması, radyografinin kalsifiye köprü oluşumunu göstermesi ve kök ucunun devamlı bir gelişimi ile hiçbir periapikal lezyon ve internal rezorbsiyon meydana gelmemesidir. Radyografide kalsifiye köprünün görülmesi mutlaka tamamlanmış olduğunu veya pulpanın sağlıklı durumda bulunduğunu göstermez. Klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda amputasyondan %70 civarında başarı oranı beklenmemesi gerektiği ileri sürülmüştür. (Hallet ve Porteus,1963, Hawes ve arkadaşları, 1964, Masterton,1966) Çalışmalarda süt dişlerinde Ca(OH) 2 kullanılarak yapılan vital amputasyon tedavilerinde daha fazla internal rezorbsiyon görülerek daha düşük başarı oranı bildirilmektedir. Parsiyel amputasyon vakalarında Cvek ve Lundberg (1983) 8 yıllık gözlemle histolojik olarak sağlıklı pulpa yapısını göstermişlerdir. Bununla beraber Moodnik (1963) Ca(OHh 'le yapılan amputasyon sonrası kök apeksinin gelişiminin bitişini takiben sıklıkla kalsifikasyonun devam ederek kök kanalının progressiv olarak kalsifiye hale geldiğini bildirmiştir (1). 22

3.2.3. MORTAL AMPUTASYON Devitalize edilmiş bir pulpada koroner bölümünün çıkarılıp, mumifiye edilmiş kök pulpasının bırakılarak periapikal paradonsiyumdan gelen sementoblastların sementogenetik fonksiyonları ile foramen apikaleyi kapatmalarının sağlanması işlemine mortal amputasyon denir (1) (3). Pulpanın nekroze edilmesinden sonra, sadece kuron kısmının çıkarılarak kalan kök pulpasının kokuşmadan korunmasıdır. ilk mortal amputasyon 1863'te Amerikalı bir diş hekimi tarafından yapılmıştır. Bugüne kadar pek çok dişte uygulanmış, endikasyonun hatalı olmaması ve tekniğe tümüyle uyulması koşuluyla, başarılı sonuçlar elde edilmiştir (2). Alaçam'a göre mortal amputasyonun endikasyonları; Vital amputasyon endikasyonu konan vakaların hemen hemen hepsi mortal amputasyon içinde endikedir. Özellikle vital amputasyonun endike olmasına rağmen, alerji ve psişik nedenler gibi çeşitli sebeplerle anestezi yapılamayan olgularda endikedir. Apikal bölüme girişin olanaksız olduğu ve pulpanın iltihabi durumunun amputasyon endikasyonunu geçmediği çok köklü dişlerde mortal amputasyon yapılır. Mortal amputasyonda en çok kullanılan maddeler(2); Oxpara Gysi'nin Trio Patı Buckley'in formocresol patı Aldyfor Dr. Sargenti'nin <N2 Normal> patı Chlorthysol Klinik uygulama aşamaları şu sırayla yapılmaktadır (1); 1. Seans: Dişin izolasyonu sağlandıktan sonra ekskavatör ve yuvarlak frezlerle çürüklü doku/ar temizlenip, pulpa odasında küçük bir perforasyon yapılır. Kanama olursa oksijenli su ile tampone edilip durdurulur. Perforasyon bölgesine 23

arsenik veya başka bir devitalizan konur. Kavite ZOE patıyla basınçsızca kapatılır. Hastaya 48 saat sonra gelmesi söylenir. 2. Seans: Geçici dolgu maddesi çıkartılıp kavite Black kurallarına göre genişletilir. Pulpa adasının tavanı kaldırılarak kron pulpası keskin bir ekskavatörle kanal ağızlarından kesilerek çıkarılır. Kanama olursa oksijenli suya batırılmış pamuk tampon la durdurulmaya çalışılır. Kanal girişinden daha yuvarlak bir frezle kanal ağızlarından 2mm kadar içeri gidilir. Böylece hem kanal ağızları genişletilmiş hem de amputasyon yüzeyi dişeti kenarı hizasında bırakılmamış ve köke doğru kaydırılmış olur. Bu sayede pulpa ısı değişikliklerinden etkilenmez ve ileride kale çürüğü oluşursa amputasyon patının dışarı sızması önlenmiş olur. Kavite tekrar oksijenli su ve bir antiseptik maddeyle silinip, kurulanır. Kanal ağızlarına ve pulpa adasının tabanına bir amputasyon patı yerleştirilir. Pat konulurken pulpanın üzerine fazla basınç yapılmamalıdır. Amputasyon patının üzeri ZOE ile kapatılarak radyografi alınır. 3. Seans: Bir hafta veya on gün sonra radyografiyle patın ve dişin durumu incelendikten sonra kaide oluşturularak daimi dolgu maddesi konur. Alaçam'a göre mortal amputasyon sonrası iyileşmede histolojik olaylar şöyle özetlenmiştir; Amputasyonda 2 ay - 2 yıl içinde total fiksasyon olmaktadır. Mortal amputasyondan birkaç yıl sonra alınan radyografiler kök kanalının 1/3 üne kadar kireçlendiğini, mikroskobik incelemeler bu kireçleşmenin sement dokusundan oluştuğunu göstermektedir. Aslında mortal amputasyonda tedavi sementogenetik faaliyetle foramen apikalenin tıkanmasıyla tamamlanır. Terapötik pulpotomi olarak da adlandırılan formokrezol amputasyonu, diş pulpasının tümünün çıkarılıp, kök kanalının mekanik olarak genişletilip antiseptik maddelerle steril hale getirilmesinden sonra, kök ucuna kadar tamamen doldurulmasıdır (2). Özellikle süt dişlerinin tedavilerinde kullanılır. Formakrezolün etkisi doku hücrelerinin ve mikroorganizmaların destrüksiyonları ve fiksasyonları üzerinde temellenmiştir (1). Uygulanışında koronal pulpa kanal ağızlarına kadar çıkarılıp hemoroji kontrol altına alınıp formokrezolle nemlendirilmiş pamuk pelet en az 5dk. uygulanır. Daha 24

sonra eşit miktarlarda formokrezol ve öjenol çinko oksit tozuyla krem kıvamında karıştırılarak ampute pulpanın üzerine uygulanır. Ayrıca formokrezolle ıslatılmış pamuğun 3 4 gün dokuyla temasta bırakılmasıyla ve formokrezol patı yerine pulpa dokusuyla ZOE patının temasta bırakılması da kullanılmaktadır (Şekil 8). Metodun başarı oranı %71 97 olarak gösterilmiştir (1 ). Mortal amputasyonda başarısızlık nedenleri şu şekilde sıralanabilir (1); Kök pulpasındaki enfeksiyon dikkate alınmadığında sementogenezis yerine periapikal lezyonlar gelişir. Kullanılan arsenik patının veya formolün tespit edici ve antiseptik özellikleri bırakılan enfekte pulpa parçasının sterilizasyon ve fiksasyonunda yeterli olmamaktadır. Operasyon sırasında asepsi ve antisepsi kurallarına uyulmamıştır. Uygun bir amputasyon patı seçilmemiştir veya kullanılan pat bayatlamıştır. Endo-Periodontal sorunlarla veya spesifik veya non-spesifik bir hastalık sonucu, hematojen yolla retrograd olarak bir enfeksiyon başlamıştır. 25

Şekil 8 Formokrezol amputasyonu uygulaması aşamaları. A: Pulpa odası tavanının kaldırılıp pulpanın açığa çıkarılması B: Koronal pulpanın rond frezle ampute edilmesi ve kuru pamuk ya da epinefrinle kanamanın kontrolü C: Formokrezolün 5 dakika uygulanması. Böylece pamuktaki formokrezolün ortama geçmesi sağlanır. D: Formokrezolün uzaklaştırılmasından hemen sonra çinko oksit kaide konur ve geçici kuron yerleştirilir. 3.3. KÖK KANAL TEDAVİSİ Diş pulpasının tümünün çıkarılıp, kök kanalının mekanik olarak genişletilip antiseptik maddelerle steril hale getirilmesinden sonra, kök ucuna kadar tamamen doldurulmasıdır (2). Kron ve kök pulpasının, yani pulpa dokusunun tamamının veya tamamına yakın bir bölümünün anestezi altında veya devitalize edilerek çıkartılmasını takiben, kök kanallarının mekanik olarak genişletilip mikroorganizmalardan arındırılmaya çalışılmasından sonra kök ucuna kadar tamamen doldurulması işlemine denir. Endodontik tedavinin başarısı, hastanın ve dişin seçimine, doğru teşhise, iyi planlanmış bir tedaviye ve tedavinin başarılı bir hekim elinde hep aynı felsefe, metot, performans ve uygun aletlerle özenle yapılmasına bağlıdır (1). Konvansiyonel kanal tedavilerinde amaç, arzu edilmeyen zararlı etkilerden periapikal dokuların irritasyonunu engellemek için kök kanal sistemini en iyi şekilde 26

doldurmaktır (7). Kök kanalının tam olarak doldurulması ve likit sızdırmaz bir örtücülüğün sağlanması, başarılı endodontik tedavilerin önemli şartlarından bir tanesidir (3). Kök kanal tedavisinin üç esası vardır, bunlara "Endodonti triadi" denir. Bunlar(2); I-Doğru teşhis, II-Pulpa boşluğunun tamamen temizlenip, genişletilmesi, lll-hazırlanan pulpa boşluğunun çok iyi doldurulması, Dişlerde kanal tedavisine endikasyon gösteren durumlar; Pulpanın iltihaplı olduğu durumlarda (1) (6), Pulpanın nekroze veya gangrenli olduğu durumlarda (1) (6), Çürük, atrizyon, erozyon, abrazyon veya travma veya travma gibi nedenlerle pulpanın açıldığı ve direkt kuafaj ve amputasyon tedavisinin endike olmadığı durumlarda (1) (2), İatrojenik nedenlerle iltihaplanan pulpanın alınmasında veya kron preparasyonu sırasında pulpanın perforasyonunda (1) (2), Post-core tip restorasyon uygulanması gerektiğinde sağlıklı veya hastalanmış pulpanın alınması amacıyla (1) (6), Periodontal protez uygulamalarından önce (2) (6), Protetik tedavilerde fazla uzamış, yandaki boşluğa doğru eğilmiş dişler var olduğunda veya diş dudak tarafına doğru fazla eğilmişse bu dişleri normal seviyeye getirmek için fazla miktarda kesmek gerektiğinde (2) (6), Periapikal doku hastalıklarında (2), Pulpa soysuzlaşmalarında (2), Kök rezorbsiyonlarında (2), Kök kanal tedavisinin kontrendikasyonları aşağıdaki gibi gruplandırılmaktadır; Hasta ile ilgili faktörler Hastanın yaşı (1) (6), Hastanın genel sağlık durumu (1) (6), Diş ve çevre dokular ile ilgili faktörler Yetersiz periodontal destek (1), 27

Kanal enstrümantasyonu yapılamadığında (1), Kanalın orta veya koronal üçlüsünde kırılan aletle tıkanmış olduğu durumlarda Kanalda ileri derecede kalsifikasyon varsa Aşırı eğri kökler varsa Restore edilemeyen dişler (1), Periapikal lezyonla birlikte ve apikal kök rezorbsiyonu bulunması (1) (6), Ağız planlaması açısından önem taşımayan dişler (1), Vertikal kırıklar(1) (6), Kök ucu oluşumu tamamlanmamış dişler (6), Periapikal ve periodontal lezyon bulunması (6), Bayırlı kök kanal tedavi şekillerini aşağıdaki gibi sınıflandırmıştır; I-Pulpası canlı olan dişte kök kanal tedavisi: Anestezi ile Pulpayı nekroze ederek II- Pulpası nekroze dişte kök kanal tedavisi: Kronik enfekte dişte Akut enfekte dişte III- Apeks oluşumu tamamlanmamış dişte kök kanalı tedavisi "Apeksifikasyon" IV- Apikal cerrahide kök kanal tedavisi Genel olarak kök kanalı tedavisinin safhaları şunlardır (2); o Anestezi o Canlı pulpanın nekroze edilmesi Pulpanın nekroze edilmesi için uygulanan metotlar fiziksel ve kimyasal olmak üzere iki gruba ayrılır. Kimyasal metotta kullanılan maddelerden en önemlileri arsenik ve paraformaldehid'tir. o Kanal ağızlarının bulunması Kanal ağızlarının bulunması için pulpa anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. 28

Pulpa odası kavite esaslarına uyularak açıııp, kron pulpası çıkarıldıktan sonra uygun bir alet ile kanal ağızları aranır. Pulpa odasının tabanında dentin dokusu beyaz renkte ve kanal ağızları koyu renktedir. o Dişin uzunluğunun hesaplanması Kanal tedavisinin iyi yapılabilmesi için, diş uzunluğunun doğru olarak hesaplanması gerekir. Dişin uzunluğu, gerçek uzunluğundan fazla hesaplandığı takdirde; kanal aletleri ve dolgu maddesi, foramen apikaleden dışarı çıkar, akut apikal periodontitis ve post operatif ağrıya sebep olabilir. Zedelenen periapikal dokularda, sement, periodontal membran ve alveol kemiğinin rejenerasyonu noksan olacağından iyileşme çok gecikir ya da hiç olmaz. Dişin boyu aslından kısa olarak hesaplandığında ise kanalın bir kısmı temizlenmeden kalıp kanal içerisinde kalan enfekte maddelerden dolayı ağrı devam eder ve mikrobiyolojik kontrollerde daima pozitif kültür elde edilir. Böylece kanal iyi doldurulamaz ve sonuçta periapikal lezyon oluşur. Diş uzunluklarının doğru olarak saptanabilmesi için dişlerin ortalama uzunluklarını gösteren liste diş hekiminin kolayca görebileceği bir yerde bulunmalı ve tedavi esnasında üzerinde milimetrik işaretler olan veya özel olarak endodonti için hazırlanmış bir cetvel bulundurulmalıdır. Dişin kronunda bir işaret noktası bulmak gerekir. Kronu sağlam olan ön dişlerde kesici kenar, arka dişlerde en yüksek tüberkülün ucu işaret noktası olarak alınır (Şekil 9). Eğer dişin kronu sağlam değilse, kırılmayacak şekilde bir çıkıntı işaret noktası olarak seçilir. İşaretleri olan veya özel olarak endodonti için hazırlanmış bir cetvel bulundurulmalıdır. Dişin kronunda bir işaret noktası bulmak gerekir. Kronu sağlam olan ön dişlerde kesici kenar, arka dişlerde en işaret noktası olarak alınır (Şekil 9). Eğer dişin kronu sağlam değilse, kırılmayacak şekilde bir çıkıntı işaret noktası olarak seçilir. 29

Şekil - 9 Kuronu sağlam olan ön dişlerde (soldaki) kesici kenar, arka dişlerde en yüksek tüberkülün ucu, işaret noktası olarak alınır. Dişin uzunluğunu ölçmek için kanal eğeleri kullanılır ve bunların üzerine istendiğinde hareket edebilen lastik veya çelik bir rondel geçirilir. Diş uzunluğunun hesaplanmasında kullanılan en geçerli yöntem; alınan ilk radyografi üzerinde dişin boyu ölçülür ve bulunan rakamdan 2mm çıkartılarak bulunan uzunluğun, kanala sıkı sıkıya giren bir kanal aleti üzerine lastik veya çelik rondel ile işaretlenip rondelin, diş üzerinde kabul edilen işaret noktasına temas edinceye kadar aletin kanal içerisine sokulması ve bu durumda radyografi alınması esasına dayanır. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, bulunan uzunluktan emniyet payı olarak O.5mm çıkarılarak çalışılmasıdır. Kök kanal boyunu ölçmek için elektrikli aletlerde vardır. Bunlar Sona-Explorer, Endometer, Forameter, Neosono-D ve Neosono-M, Endoguyd, Endodontic Meter, Foramatron'dur. Kök kanalları mekanik ve kimyasal olarak genişletilmektedir. Kimyasal genişletme kalsifiye kanalları genişletmek için kullanılır. Bu amaçla da kalsiyum çözücü solüsyonlar kullanılır. Bunların içerisinde en iyisi EDTA (ethylene- di amine- tetrasetik asit) preparasyonudur. EDTA, dar, kireçli kanalları temizlemek ve foramen yakınındaki artıkları eritmek için kullanılır. Kanalların mekanik olarak genişletilmesi ve bu amaçla kullanılan aletler International Standarts Organization (ISO) ve Federation Dentaire Internationale (FDI) tarafından 4 grup altında toplanmıştır. 1.Grup: Yalnız el ile kullanılan endodontik aletler; K-type fıle (Kerr) ve H- 30

type fıle, K-type reamer, R-type rasp (rattail files), tirnerf, kanal sondaları, dolgu "plugger" leri ve dolgu "spreader" leri. 2. Grup: Makine ile döndürülen endodontik aletler; Bunlar piyasemen, angldruva veya özel olarak hazırlanmış angldruvalar ile kullanılır. Bunların keskin olan baş kısımları, birinci gruptakiler gibidir; yalnız "B 2 reamer", "quater -turn reamer" ve lentülo onlara ilave edilir. 3. Grup: Makine ile döndürülen endodontik aletler: Bir parça sap ve baş vardır. Bunlar B-1 Reamer, G-Type, P-Type ( peeso ), A-Type, D-Type, O-Type, KO- Type, T-Type ve M-Type reamers ve root facer olarak sıralanır. 4. Grup: "Endondontik points" Endodontik sivri uçlar; Bunlar "paper points" sivri uçlu kağıtlar ve "fillinf points" kanal dolgusu sert maddeleri ( Güta- Perka ve Gümüş Konlar ) dır. Kök kanalının yıkanması Kök kanallarında genişletmeden sonra smear tabakası oluştuğunu ilk kez Mc. Comb. ve Smith göstermişlerdir. Araştırıcılar Scanning Elektron Mikroskobu (SEM) kullanarak yaptıkları çalışmalarında, bu tabakanın sadece dentin talaşları değil odontoblast uzantıları, pulpa dokusu ile bakteri içeren nekrotik ve canlı dokuları yapısında bulundurabileceğini belirtmişler ve kanal dolgu maddelerinin mekanik ve kimyasal yapışmasını engelleyebileceğini vurgulamışlardır. Erdilek (1988) EDTA ve NaOCI ile irrige edip smear tabakasını uzaklaştırdığı dişleri kanal dolgu maddesi olarak kullandığı CaO ve %80'lik glikolden hazırlanan pat ile doldurup aldığı enine kesitlerde CaO'in dentin kanallarına penetrasyonunun oldukça iyi olduğunu saptamıştır (8). Kalan bu artıkları pulpa odası yoluyla dışarı çıkarmak içinde kanalları yıkamak gerekir. Tedaviye başlamadan önce pulpası canlı olan dişlerde, kanalların yıkanması büyük bir fayda sağlamazsa da, nekroze pulpalı dişlerde çok faydalı olur. Bugün kök kanallarını yıkamak için en çok kullanılan iki solüsyon, sodyum hipoklorid ve hidrojen peroksittir. Bundan başka son yapılan araştırmalarda EDTA solüsyonlarının da çok etkili olduğu saptanmıştır. Kök kanalının antiseptik maddeler ile sterilizasyonu Bu maddeleri şu şekilde sınıflandırılır. Spesifik olmayanlar 31

I- Hipoklorid solüsyonları; Sodyum hipoklorid, kloramin - T, kloroazodin II- Peroksit'ler; Hidrojen peroksit. III- Fenol birleşikleri; Fenol, Paraklorofenol, Krezol, Trikrezol formalin, Kreozot, Öjenol, Timon, Kresatin IV- Dört değerli amonyum bileşikleri V- Rivanol VI- Gümüş nitrat VII- Ozon VIII- Asitler; Sülfürik asit, tuz asidi, fenosülfonik asit. IX- Elektrikle ilaçlama Spesifik olanlar; Sülfonamidler, antibiyotikler, kortikosteroidler. Kök kanallarının mikrobiyolojik kontrolü; Bütün kök kanallarının tedavilerine başlandığında, kanalların boşaltıldığı seansta ( bu birinci veya ikinci seans olabilir) materyal alınarak mikrobiyolojik kontrol yapılabilir. ilk materyallerden pozitif kültür elde edilen enfekte kanallarda; bir kaç kez antiseptik uygulanır ve kanal dolgusunda~ önce materyal alınarak tekrar mikrobiyolojik kontrol yapılır. Negatif kültür elde edilirse, kanal doldurulabilir. Ancak kanalı doldurmadan önce iki kez negatif kültür elde etmek gereklidir. Kök kanalların doldurulması Kanalın tamamen doldurulmasını gerekli kılan sebepler şunlardır: Kanalın dolmamış kısmına periapikal bölgeden gelecek olan eksüdayı önlemek. Burada biriken proteinlerin parçalanması, periapikal bölgeyi irkilterek rezorbsiyonuna sebep olur. İyi dolmamış veya kısmen dolmuş kanalın içine devamlı olarak akan eksüdanın kan serumundan geldiği ve suda eriyen proteinler, enzimler ve tuzlardan ibaret olduğu iddia edilmiştir. Kanalın dolmamış kısmında bakteriler kalır. Bu bakterilerin kolayca periapikal dokuların içine taşınarak, orada iltihap sebebi olmalarını önlemek. Kök kanalı güzelce genişletilip, temizlenip, antiseptik tedavi yapılsa bile, dentin kanalcıkları içinde mikroorganizmalar var olabilir. Kanal apikal ve lateral olarak tam dolarsa bunlar, orada yaşayamazlar. Fakat yukarıda belirtildiği gibi kök ucundaki foraminaları ve yan kanalları doldurmak pratikte her zaman mümkün olmaz. 32

Kök kanalı güzelce genişletilip gerekli antiseptik uygulamalardan sonra aşağıdaki durumlara uygunsa, doldurulabilir: Dişte hiç ağrı olmamalı ve tamamen rahat durumda olmalıdır. Kanal kuru olmalıdır. Kanaldan hiçbir eksüda veya sıvı gelmemelidir. Bir fistül yolu olmamalıdır. Tedaviden önce fistül yolu varsa kapanmış olmalıdır. Kanalda hiçbir kötü koku olmamalıdır. Kötü kokunun varlığı, enfeksiyonun devam ettiğini gösterir. Kanalın ağzını kapatan geçici dolgu maddeleri sağlam ve yerinde olmalıdır. Mümkünse ard arda iki negatif kültür elde edilmelidir. Kök kanalı dolgu maddeleri Grossman'a göre şu şekilde 4 gruba ayrılır; Simanlar Çinko fosfat, Çinko-oksit ojenol ve Polycarboxylate simanları Patlar İyodoformlu pat, Grossman simanları (Proco Sol Nonstaining Cement, Grossman's Sealer), N2 Preparatları (N2 Normal, N2 Medical), Endomethasone, Traitement-SPAO, AH26, Oiaket, Creystin-W, Kalsiyum hidroksitli kanal patları, Sentetikler (Lee Endo-Fill, Hydron, Silicon kök kanalı dolgu maddeleri, Plastikler Katı maddeler Amalgam kök kanalı dolgu maddesi, Güta-Perka Kanal dolgu maddelerinin ortak özellikleri şöyledir; Fiziksel özellikler ~ Çalışma zamanı ~ Akıcılık ~ Kalınlık ~ Katılaşma zamanı ~ Hacim değişikliği ~ Erimesi ve bozulması Biyolojik özellikleri ~ Akut sistemik reaksiyonlar 33

~ Temas edince irkiltici etkiler ~ İmplante edildiklerinde reaksiyonlar ~ Uzun süreli cevaplar Grossman'a göre iyi bir kanal dolgusunda aranılan özellikler şunlardır; Kanalın asepsisini sağlamak için veya dentin kanalcıkları içinde kalmış olan mikroorganizmalara karşı bakteriyostatik olmalıdır. Karıştırıldığında kanal duvarına iyi adezyon sağlayabilmek için krem kıvamında olmalıdır. Sertleşme esnasında büzülmemelidir. Tozun partikülleri, likitle kolayca karışabilmesi için, çok ince olmalıdır. Gerektiğinde kolayca çözülebilmesi için bazı eriticilerde eriyebilmelidir. Hermetik bir dolgu yapabilmelidir. Radyografik kontrol için radyoopak olmalıdır. Canlı dokular için tahriş edici olmamalıdır. Kullanılırken yarı sert olup sonradan yavaşça sertleşmelidir. Doku sıvılarında erimemelidir. Diş maddesini boyamamalıdır. Kanal tedavisi sırasında karşılaşıla bilinecek komplikasyonlar neden olan aletlerin tipine göre ikiye ayrılır (2); I- Frezlerin neden olduğu komplikasyonlar II- Kanal aletlerinin neden olduğu komplikasyonlar ~ Kanal duvarında çentik oluşması, ~ Kök perforasyonları, ~ Kanalda alet kırılması, ~ Aletin yemek veya nefes borusuna kaçması, Kök kanal tedavisinin başarısında incelenmesi gereken kriterler (2); Başarı için şunlar aranır; Dişte hiçbir rahatsızlık olmamalıdır ve diş normal fonksiyonunu yapabilmelidir. Etrafındaki dokular normal görünüş ve normal kıvamda olmalıdır. Radyografide lamina dura normal görülmelidir. Başarısızlık belirtileri şunlardır; 34

Diş rahatsızdır ve anormal bir görünüşü vardır. Etrafındaki yumuşak doku, elle muayenede anormal cevap verir. Radyografi incelendiğinde: Periapikal lezyon aynı büyüklükte kalmış veya genişliği biraz azalmıştır; fakat tam iyileşmemiştir. Kök kanal tedavisinden hemen sonra bir lezyon oluşmuştur. Daha önce var olan lezyonun genişliği, tedaviden sonra artmıştır Semptomlara, doku cevabına ve radyografik değerlendirmelere zıt bulgular vardır. Ingle 1965'de kök kanal tedavisinin başarısızlık nedenlerini on üç sınıfa ayırarak, bunları üç genel grup halinde toplamıştır (3); I-Kök ucunun anatomik yapısı, II-Kanal genişletme ve doldurma hataları, III-Diş seçimindeki hatalar. Kök kanal tedavisindeki başarısızlık sebeplerini şöyle sıralayabiliriz (2); Cinsiyet Yaş Genel sağlık durumu Dişler Pulpanın durumu Kök etrafındaki dokuların durumu Periodontal hastalık bulunması Kuronlu dişler ve köprü ayakları Bakteriyolojik kontrol Teknikle ilgili komplikasyonlar Kanalın genişletilmesi Kök kanalı antiseptikleri Kök kanalı dolgu maddesi Kanal dolgu maddesinin tipi (taşkın veya noksan dolgu) İmmünoloji 35

3.4. ENDODONTİK İMPLANTLAR Günümüzde periodontal desteğini kaybetmiş dişler için başvurulan tedavi yöntemi genelde çekim olmaktadır. Diş hekiminin görevi mümkün olan en uzun süre dişleri ağızda tutmaktır. Bu bakış açısıyla, mobilitesi artmış dişleri ağızda tutmaya yönelik endodontik implantlar denenmeye değer bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır (9). Endodontik implantlar ağızda mevcut olan bir dişin kök kanalından geçerek, dişi çevreleyen ve böylece dişe mekanik bir direnç sağlamayı amaçlayan elemanlardır. Amaç dişteki devrilme eksenini daha apikale almaktır. Genel olarak implant kavramından farklı olarak bu uygulamada, sonradan yapılacak bir protetik restorasyona destek olmaktan ziyade, tek bir dişin korunması amaçlanır (10). Endodontik implantın yapılabilmesi; lezyonun tipine, oklüzyona, ilgili bölgenin anatomik konumuna, hastanın genel sağlık durumuna, beslenme bozukluğu olup olmamasına bağlıdır. Daha çok üst orta keser, alt keser dişler bölgesine ve nadiren premolarlara uygulanabilir. Hastanın yaşı tedavinin sonucunu pek fazla etkilemez. Ancak genel sağlık durumu iyi olmayan hastalarda implant girişiminden kaçınılmalıdır (10). Endodontik implantların ilk klinik uygulamasının 1943 yılında Uruguaylı Strock kardeşler tarafından yapıldığı bildirilmektedir (11). Teknikte günümüze değin pek bir değişiklik olmamasına rağmen kullanılan implant materyali açısından bir takım gelişmeler olmuştur. Günümüzde çok çeşitli implant materyalleri kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucunda implant için en ideal materyalin titanyum olduğu anlaşılmıştır. Çok nadirde olsa bazı bireylerde titanyuma karşı alerjik reaksiyonlar olduğu saptanmıştır. 1964 yılında implant materyali olarak saf alüminyum oksit (Al 2 0 3 ) kullanılmıştır. Bu materyalin seçimindeki amaç; materyalin, çekmeye, aşınmaya, yırtılmaya ve kırılmaya karşı genel direncinin iyi olmasıdır. 1989 yılında Nordlund'da yayınlanan araştırmada, saf alüminyum okside zirkonyum oksit (ZrO 2 ) eklendiği ve bu metalik kombinasyonun saf alüminyum oksidin kırılma direncini iki kat arttırdığı bildirilmiştir (12). Günümüzde ayrıca implant materyali olarak Krom-Kobalt (Cr- Co), cerrahi vitalyum, demir, kurşun, altın, porselen, iridioplatin de kullanılmaktadır. %65 Kobalt, %30 Krom ve %5 Molibdenden oluşan non elektrolitik bir alaşımın bulunuşu ile başarılı sonuçlar alınmıştır (9). Endodontik implant endikasyonları aşağıdaki şekildedir; Başarılı bir şekilde köprü ayağı olarak hizmet verecek bir dişi n kök uzunluğunu uzatmak gerektiğinde (Şekil 10) (9), 36

Kron kök oranını düşüren apikal bölgenin çıkarılmasının gerekli olduğu transversal kök kırıklarında (9), İzole periodontal sorunlu dişin çekimi sonucu protetik tedavinin zor olduğu durumlarda (Şekil 11) (9), Pulpa nekrozu nedeniyle apeks formasyonu tamamlanmamış dişlerde kök uzunluğunu arttırmak için (9), internal rezorbsiyon görülen eksternal perforasyona uğramış dişin rezorbe kökünün çıkarıldığı durumlarda (9), Kökünün büyük bir kısmının kaybedildiği apikal rezeksiyon uygulanmış dişlere (9), Hemisekşın uygulanmış ve aşırı mobil dişlere, altında daimi dişin bulunmadığı süt dişleri, reimplante edildiği halde aşırı mobil ise (9), Mevcut periodontal hastalıklı diş, komşu dişe yeterli desteklik sağlayamadığı durumlarda (9), Endodontik implantların kontrendikasyonları şu şekildedir; Endodontik implant uygulanacak bölgenin daha önce ışın tedavisi görmüş olması durumunda (9), Apekse kadar uzanan periodontal cebin varlığında (ancak bukkal ve lingualdeki kemik yüksekliği de periodontal sondalarla ölçülmelidir. Yani radyografi tek başına yeterli değildir.) (Şekil 12) (3), Bruksizimli vakalarda (9), Daha önce endodontik tedavi yapılmış ve bu tedavide başarısız olunmuş dişlere (9), Birden çok keser dişin periodontal yıkımında ve komşu dişe yeterli desteklik sağlanamadığında (Şekil 13) (3), İmplantın kemikten yumuşak dokuya taşmasına neden olacak fasiyolingual yönde eğimli dişlere (Şekil 14) (3), Mandibular kanal, mental foramen, maxiller sinüs, burun tabanı gibi anatomik oluşumların operasyon bölgesine yakın olduğu durumlarda, (Şekil 15) (3) (13) (14) Dişin apeksi altında 7mm'den az vertikal kemiğin bulunduğu durumlarda (9), Çene kemiklerinde ya da ekstiremite kemiklerinin ikisinde birden daha önce 37

görülmüş kemik enfeksiyonu varlığında (9), Kanama hastalığı hikâyesi olanlarda (9), Romatizmal kalp hastalığı, diyabet ve diğer sistemik hastalıklara sahip hastalarda (9), Şekil-10 Şekil-11 Şekil-12 Şekil -13 38

Şekil-14 Şekil - 15 Endodontik implant için kullanılan materyaller aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır (9); Biotoleran Materyaller: Paslanmaz çelik, Cr-Co-Mo alaşımlar, altın alaşımlar Bioinert Materyaller: Titanyum, tantalyum, alüminyum, oksit seramiği Bioaktif Materyaller: Kalsiyum fosfat seramikleri, tri ve tetra kalsiyum fosfatlar, hidroksilapatit, cam seramikleri Bioinert ve Osteotopik Yapıya Sahip Materyaller Endodontik implant materyallerinde aranılan özellikler şunlardır (9); Biokompobilite Yüksek direnç İyi derecede retansiyon Kolay ve çabuk uygulama olanağı (15) İnert ve elektriği iletmez olmalıdır (3) Endodontik implant yapımında kullanılan aletler şunlardır (9); Cerrahi set (Bisturi, bisturi ucu, raspatoryum, hemostatik pens, dikiş iğnesi, 39

dikiş ipi, port-egü, ekartör, motor-frez sistemi), Kök pulpasını ekstripe etmede kullanılan tirnerfler, Kök kanalını genişletmede kullanılan hedström ya da boyterloklar, Kemik preparasyonunda kullanılmak üzere 40mm. Uzunluğunda ve 50 60 80 140 no'lu reamer'lar, (16) İmplantın giriş kavitesinden taşan bölümünü kesmek için kullanılan elmas ya da karbid frezler. Endodontik implantların yapım teknikleri şunlardır (9); Periapikal Cerrahi ile Uygulanan Yöntem * Travma sonrası kök kırığı görülen durumlarda endodontik implant uygulanması ** Apikal rezeksiyon sonucunda mobilite gösteren dişlere endodontik implant uygulanması *** Eksternal kök rezorbsiyonu sonucu periodontal desteği kaybolmuş dişlere endodontik implant uygulanması Periapikal Cerrahi Olmadan Uygulanan Yöntem Endodontik implantların prognozu aşağıdaki şekildedir; Transdental fiksasyon tekniğinin diğer kemik içi implant tiplerine göre daha iyi bir prognoza sahip olmasının nedeni koronalde kalan kök kısmıyla birlikte periodonsiyumun da doğal hali ile korunarak ağız ortamından gelebilecek mikrobiyal ataklara karşı diş ünitinin kendi korunma mekanizmasının varlığını sürdürmesidir. Ancak operasyon bölgesi enfekte ise prognoz iyi değildir. Kullanılan implant materyalinin cinsi de prognozu etkileyen faktörlerden birisidir. implant materyali biouyumlu, korozyona dirençli, baskılara dayanıklı, kolay uygulanabilir, ucuz ve kolay bulunmalıdır (11). (9); Endodontik implantların başarısızlık nedenleri aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır ~ Vaka seçiminde yapılan hatalardan kaynaklanan başarısızlık ~ Klinik uygulamada yapılan hatalardan kaynaklanan başarısızlık 40

3.5. ENDODONTİK CERRAHİ Cerrahi tedavinin endike olduğu durumlar aşağıdaki şekildedir (1); Radyolusentlik gösteren dişler ve tedavinin kısa sürede tamamlanması gereken dişler söz konusu ise Tekrarlayan akut alevlenmeler Endodontik tedavide başarısızlık olasılığı olan köklerde Kök ucunda yalnızca apikal yönden ulaşılabilen dişler. (Kalsifik dejenerasyonlu dişler, Post-core tip restorasyon uygulanmış dişlerde meydana gelen periapikal patolojili durumlar) Drenajın acilen gerekli olduğu ancak kök kanal yoluyla sağlanamadığı durumlar Boşaltma ve tıkama için en uygun yolun apexin uzaklaştırılması olduğu vakalarda Cerrahi tedavi için yanlış endikasyonlar aşağıdaki şekildedir (1); Apexin tam olarak tıkanmasını imkânsız hale getiren kapanmamış kök uçlarında Taşkın dolgular Sürekli ağrı Daha önceki tedavinin başarısızlığı. (Sıklıkla karşılaşılan başarısızlık nedenleri: a) Aksesuar kanalların varlığı b) Apikal sızdırmazlığın olmayışı c)yetersiz enstrüman kullanımı) Kök boyunun 1/3 veya daha fazlasını içine alan kemik ve periapikal dokunun geniş harabiyeti Kök apexinde kistik bir yapı Apikal sement ve dentinde harabiyet gösteren ve kök apeksinde krater tarzında erozyon bulunan dişler Negatif kültür elde edilmemesi İnternal rezorbsiyon Aşırı apikal kurvatür Pulpanın devitalize olduğu apikal kırıklar I-Yanlış Klinik Uygulama Sonucu Cerrahi işlemler Alet kırılması Basamak oluşumu Kök perforasyonu II-Biyopsi Amacıyla Yapılan Cerrahi işlemler 41

Malignitenin medikal hikâyesi Periapikal lezyon bulguları Dudak parestezisi Endodontik cerrahi de yararlanılan flep uygulamaları (1); İdeal bir flep hazırlanmasında dikkat edilmesi gerekilen özellikler; Flebin en geniş yeri tabanı olmalıdır. İnsizyonun kemik defekti üzerine gelmesi önlenmelidir. Lezyonun tümünün flebe dâhil edilmesi. Sivri köşeleri n önlenmesi. İnsizyonun alveoler kret üzerinde olmasının önlenmesi. Oluşabilecek düzensizliklerin önlenmesi. Dişeti cebine horizontal insizyon yapılması. İnsizyonların mukogingival bileşimde olmasının önlenmesi. Periost üzerindeki yanlış uygulamaların önlenmesi. Retraksiyona özen gösterilmelidir. Endodontik cerrahide kullanılan flep çeşitleri ve özellikleri şöyledir (1); A B C D E Şekil 16 A: Semilunar flep. B: Luebke - Ochsenbein flebi. C: Trapezoidal flep. D: Dişeti flebi. E: Trianguler flep 42

I-Semilunar Flep: En büyük avantajı uygulanmasının kolay olması ve yumuşak dokulardan kemiğe doğru düz, horizontal bir insizyondan ibaret olmalıdır. insizyon dişeti marjininden uzakta yapıldığı için iyileşmede ağrı olmaz veya kuran restorasyonuna gerek kalmaz. Dezavantajları; Yeterli bir cerrahi alan sağlanabilmesi için lateral ekstansiyolar gerekebilmektedir. Eğer lateral ekstansiyon sağlanamazsa, retraksiyon sırasında lambolar yırtılabilir ve skar formasyonuyla birlikte geç iyileşen alanlara sebep olunabilir. Yapışık dişeti minimal miktardaysa f1ep, ilgili dişin cep derinliğine kadar uzanır. Cerrahi sırasında sütüre edilecek uçlar retrakte edildiği için iyileşme diğer flepler kadar çabuk değildir ve skar formasyonuyla sonuçlanabilir. Lezyon beklenenden daha geniş olduğunda insizyon cerrahi defekti de içine alacak şekilde bitirilir. Bu flep genelde mukogingival bileşimden başladığı veya mukogingival bileşim üzerinde yer aldığı için iyileşmede gecikme görülür ve skar oluşur. Bölgede jaket kuronu olan veya periodontal cerrahi sonrası jaket kuron kullanacak olan hastalar gibi marjinal dişetinin şekil ve kontürünün korunmasının gerektirdiği durumlarda semilunar insizyon endike olur. Derin periodontal cep, sınırlı miktarda yapışık dişeti, çok geniş lezyon varlığında semilunar flep kontrendikedir. II-Vertikal Flep: Dokunun kaldırılması amacıyla vertikal insizyonlar yapıldığı için vertikal flep olarak adlandırılmasına rağmen bu tip fleplerde daima horizontal insizyon genelde dişeti cebinde yer alır. Bu bölgedeki insizyon dişin boynu etrafında epitelyal ataşmanın kesilmesiyle yapılır. Tek vertikal insizyon yapıldığında tek vertikal, iki vertikal insizyon yapıldığında çift vertikal flep ismi verilir. Avantajları cerrahi işlem sırasında f1epin uçları maniple edilmediği için en uygun iyileşme meydana gelmesi ve bölgede maksimum açıklık sağlandığı için operasyonda görüş alanının mükemmel olmasıdır. Dezavantajları bölgedeki dişlerin kök yüzeylerinin açılması, dişeti düzensizliklerinin meydana gelebilmesi, insizyonun horizontal bölümle birleşiminde keskin uçların oluşabilmesidir. 43

III-Palatal Flep: Bazı vakalarda palatinal dokuların retraksiyonu için f1ep kullanımı gerekli olabilmektedir. Bu vakalar; Retrograd dolgu, perforasyon tamiri, üst 1. küçük azı veya azının palatinal kökünün apisektomi veya kök amputasyonu, ön grup dişlerin palatinal yüzeylerinin perforasyon veya rezorbsiyon tamiri. IV-Ochsenbein-Luebke Flebi: Vertikal ve semilunar f1eplerin avantajlarını içermektedir. Bu flebin horizontal insizyon hattı dişeti cep derinliğinden en az 2mm. uzakta yapıldığında, özellikle kuron taşıyan bireyler cerrahi sonrası iyileşmeden olumsuz şekilde etkilenmezler. Operasyon sahasında iyi bir görüş alanı sağlanır, bunun yanı sıra flep marjinal dişetine uzanmadığı için çok az kaldırılır. Flebin herhangi bir dişte sonlanma gerekliliği olmadığı için kesin genişliği gösteren bir ölçü yoktur. Cerrahi sırasında f1ep uçları maniple edilmez. Bu nedenle sütür marjinlerinin kanlanması çok iyidir. Horizontal insizyonun dişeti cebine uzandığı durumlarda sütür atılması daha kolaydır. Dişetinde düzensizlikler oluşturma olasılığı yoktur. Bu flebin dezavantaj vertikal ve horizontal insizyonların birleşim yerinde keskin noktaların oluşturulmaması için deneyimli olmayı gerektirmesidir. Kontrendikasyonları az sayıdadır. Dişeti cebi etrafında minör periodontal cerrahi gerektiğinde bölgenin açılması için tek veya çift vertikal insizyon yapılabilir. Yapışık dişeti minimal miktarda olduğunda horizontal insizyon mukogingival bileşime kadar uzanabilir. Periapikal cerrahide kök kanal dolgusu aşağıdaki şekillerde anlatılmıştır (1 ); I-iki basamaklı veya dolgunun önceden yapıldığı teknik; Periapikal cerrahi öncesi kanal dolgusu iki çeşit vakada yapılır. Bunlar; kanal dolgusu başarısız olan vakalar ve kanal dolgusundan önce rutin tedavi sırasında cerrahinin gerekli olduğu olgulardır. Kanalın cerrahi işlemden önce doldurulması gerektiğinde operasyondan hemen önce dolgu yapılır. Kanalın cerrahi işlemden birkaç gün önce doldurulması, operasyon öncesi alevlenme veya iltihap ihtimalini arttırır. İki basamaklı veya önce doldurmalı metotta rutin cerrahi dışı tedavide olduğu gibi rubber-dam uygulanır ve bilinen şekilde kanal doldurulur. Kanal doldurulup, rubber-dam uzaklaştırıldıktan sonra cerrahi işlem ikinci basamaktır. Dolgu öncesi kanal preparasyonu: Başarılı bir dolgu için maksimum düzeyde 44

genişletme yapılır. Aynı seansta kanal dolgusunda kullanılacak asıl guta-perka kon veya konlar seçilip radyografik olarak da uygunlukları kontrol edilir. Apikal cerrahiden önce taşkın kanal dolgusu pek çok taraftar bulmaktadır. Taşkın dolgunun kemiğin uzaklaştırılıp apeksi bulmada yol göstereceği ve ideal tıkanmayı sağlayacağı düşünülmektedir. Her vakada taşkın kanal dolgusu yapmaktansa önce vakayı inceleyip ondan sonra karar verilmesi fikri daha geçerlidir. Apeksin aşırı genişletildiği vakalarda kanal dolgusunun başarılı olarak yapılması güçtür. Bu nedenle iyi bir kanal dolgusu yapmak için bilinen yöntemlerin uygulanması daha doğrudur. Dolgu öncesi dezenfeksiyon; Acil dezenfeksiyon birkaç dakika süren, f1ep açılmadan önce yapılan bir girişimdir. Böylece mikroorganizma popülâsyonu en aza indirilip cerrahi sırasında kalan dokunun inoküle olma şansı azaltılmış, postoperatif ağrı olasılığı da düşürülmüş olur. Kanal dolgusu; Kanal doldurma metodu guta-perka ile lateral kondensasyondur. Kanal doldurulduktan sonra kavite geçici dolgu maddesiyle kapatılıp radyografi alınır. Küretaj ve apisektomi; Kanal dolgusundan sonra apikal cerrahiye geçilir. işlemi etkileyecek bir durumla karşılaşılmaması için dolgu sonrası alınan radyografide operasyon öncesi radyografiden farklı, gözden kaçan bir durum olup olmadığı incelenmelidir. Operasyon alanının hazırlanması; Yeterli derinlikte bir anestezi sağlanır. Mandibular, mental ve superior posterior blokaj enjeksiyonları ağrı eliminasyonunda daha etkili olmaktadır. Blokaj anestezisi sağlandıktan sonra hemostazi sağlamak için lokal infiltrasyon ile vazokonstriktörlü anestezik solüsyonlar uygulanır. Tükürük emici ve tamponlar yerleştirilir. Flebin açılması; Periosttan kemiğe doğru önce vertikal sonra horizontal insizyonlar yapılır. Yarım kalınllk flepten yararlanıldığında periostun mukozadan disseksiyonu için gerekli modifikasyonlara başvurulabilir. Uçların kemikten ayrılması için periodontal küret, periostu kemikten tamamen ayırmak için periost elevatörü kullanılır. Flep periost elevatörüyle kaldırıldıktan sonra yumuşak dokuyla kemik arasına retraktör yerleştirilir. 45

Şekil - 17 Apikal rezeksiyon işlemi 1. Rezeksiyon endikasyonu 2. İnsizyon, flep kaldırılması ve periostun elevasyonu. 3. ve 4. Lezyona ulaşılması. 5. Patolojik dokunun temizlenmesi 6. Apisektomi. 7. Küretaj. 8. Kavite kenarlarının son olarak düzeltilmesi ve sütür. Kök apeksinin lokalizasyonu; Flep kaldırıldığında defekt direkt olarak görülüyorsa granülasyon dokusu ve apeksin üzerindeki kısımlar küçük bir cerrahi küretle kaldırılır. Defekt direkt gözükmediğinde endodontik sond kemikte defektin muhtemel olması gereken yere yerleştirilir ve genelde patoloji bölgesinde ince olan kemik tabakası sondun basıncı ile kaldırılarak defekt ortaya çıkarılır. Defektin ve radyolusentliğin gözlenemediği vakalardaysa daha önceden ölçülmüş eğe bukkal kemik üzerinde dişin uzun ekseni boyunca yerleştirilir. Eğenin uç kısmına denk gelen bölgedeki kemik aerotorla kaldırılıp apekse ve lezyona ulaşılır. Küretaj; Patoloji bölgesi lokalize edildikten sonra küretlerle kavitenin dış yüzeyinde sert kemik tabakalar kalıncaya kadar iltihabi doku tamamen kürete edilir. Daha sonra kök ucu cerrahi veya periodontal küretle temizlenir. Apisektomi; Apikal bölgede iyileşmeyi geciktirecek nekrotik sement ve i1tihaba 46

zemin hazırlayan doldurulmamış bölgeler ve temizlenmemiş lateral kanalların ortadan kaldırılması amacıyla kökün apikal kısmının kesilmesi işlemine apisektomi denir. Fakat bu görüş artık pek geçerli değildir. Nekrotik sementin büyük bölümü kökten hiç parça kesilmeden apikal cerrahi sırasında periodontal küret yardımıyla uzaklaştırılabilmektedir. Bu işlem iltihaplı dokunun kökün lateral, palatinal veya lingualinde olduğu vakalarda yani yeterli küretajın yapılamadığı büyük lezyonlu vakalarda yapılması gerekir. Ayrıca retrograd dolgu gerektiğinde kanalın preparasyonu ve dolgusu için apisektomi uygulanır. II-Post Rezeksiyon Dolgu Tekniği. Dezavantajları; iki basamaklı tekniğe oranla cerrahi seansında daha fazla zaman harcanması, flebin retraksiyonda kaldığı sürenin uzunluğuna bağlı ağrı ve ödem gibi postoperatif problemlerde artış, konların kondensasyonu sırasında periapikal dokudan kan sızıntısı olduğu ve genelde sert dentin matriksi bulunmadığı için dolgunun uygun şartlarda yerleştirilmemesi ve rubberdam kullanılmadığı için hastanın irritasyona neden olacak kanal irriganlarıyla direkt temasa maruz kalabilmesi sayılabilir. Avantajları; Apeksin direkt olarak görülebilmesi, acil dezenfeksiyon yapılmadığı, rubberdam uygulanmadığı, radyografide asıl guta perka konunun görülmesi gerektiği için operasyon öncesi ve sonrası tüm işlemler için geçen toplam süre kısalmaktadır. Aynı zamanda kanalın apikalinde veya periapikal dokularda alet veya dolgu maddesi kaldığında, kanal dolgusundan önce bu parçanın cerrahi olarak uzaklaştırılabilmesi de diğer bir avantajdır. Retrograd dolgu işlemleri şöyledir; Endikasyonları; Akut semptomlu dişler, iyi uyumlandırılmış post core yapısı taşıyan, kalsifiye kanallar gösteren, sökülmesi mümkün olmayan ve tam tıkama oluşturmamış dolgular veya kırık aletleri taşıyan dişler ve cerrahi olarak açıldığında kanal dolgusunun sızdırmazlığı konusunda en ufak bir şüphe duyulduğunda retrograd dolgu uygulanmalıdır. Preparasyon Çeşitleri; Retrograd dolgular için kavite hazırlanmasında genel olarak Klâs 47

I veya slot (dar ve uzun açıklık) veya Matsura tipi preparasyonlar yapılmaktadır. Retrograd dolgu maddeleri aşağıdaki şekilde anlatılmıştır (1); Retrograd bir dolgu maddesi periapikal dokular tarafından iyi tolore edilmelidir, ebatsal olarak stabil olmalıdır, erimemelidir, manipülasyonu kolay olmalıdır, çabuk donmalıdır, bakteriyostatik olmalıdır, radyoopak olmalıdır, karsinojen etkisi bulunmamalıdır ve yeterli bir apikal örtü oluşturmalıdır. Denenen materyaller arasında amalgam, guta-perka ve gümüş koniar, altın yaprak, kompozit rezinler, cavit, ZOE simanlar, çinko fosfat siman, polikarboksilat siman, cam iyonomer siman, dentin bonding ajanları, titanyum ve polimer kaplı vidalar ve seramik parçalar sayılabilir. Abdal ve Retief tarafından 16 çeşit retrograd dolgu materyali boya mikro sızıntısı ve marjinal adaptasyon yönünden incelenmiştir. Araştırıcılar Adeptic ve ASPA'nın en iyi tıkamayı sağladığı, bunu çinkosuz amalgamın takip ettiğini ve Cavit polikarboksilat simanın en kötü örtüyü meydana getirdiğini bildirmişlerdir. Thirawat ve Edmunds (1989) lateral kondensasyon, birlikte uygulanan kavite verniği+retrograd amalgam, retrograd etoksibenzoik asit siman, retrograd cam iyonomer siman, retrograd kompozit rezin, retrograd dentin bonding ajanı ve kompozit rezin ve retrograd bonding ajanı tatbik ettiği dişlerde boya penetrasyonu çalışması yapmışlar ve en az sızıntıyı son dört grupta bulduklarını bildirmişlerdir. Postoperatif öneriler şöyledir (1 ); Operasyon sonrası hastanın direkt olarak evine giderek istirahat etmesi istenir. Anestezinin süresinin dolmasına yakın bir analjezik tavsiye edilebilir. Dikişleri muayene için evde dudak ve yanakların çekilmemesi istenir. Bu işlem dokularda yırtılmalara neden olabilir. Diş fırçalamanın normal şekilde yapılacağı, yalnızca operasyon alanında dikkatli davranılması söylenir. Acil durumlarda hastanın hemen hekimi ile bağlantı kurması istenir. Periapikal cerrahinin komplikasyonları şöyledir (1); Parestezi Komşu dişlerin pulpalarının devitalizasyonu 48

Komşu dişin kökünde hasar Akut enfeksiyon Nasal kavite veya maxiller sinüs perforasyonu 3.6. KÖK AMPUTASYONLARI Kök amputasyonları çok köklü dişlerde sorunlu olan kök veya köklerin uzaklaştırılması diğer ağızda kalacak köklerin kanal tedavilerinin yapılması ve kron bölümünde gerekli düzeltme ve sabitleştirmelerin yapılması işlemidir. Yapılan bu operasyonlarda temel kural, ağızda bırakılan diş bölümlerinin işlevlerini tam olarak yerine getirebileceği şekilde sağlıklı bir periodontal çevrenin yaratılmasıdır. Genelde kök amputasyonlarında yapılan işlemlerin özelliğine göre hemiseksiyon veya radisektomi terimleri kullanılmaktadır. Hemiseksiyon, üst azı ve küçük azılarda meziyalden distale ve alt azılarda bukkalden linguale tüm dişin bölünmesi ve patolojik kökün çıkarılmasını içerir. Radisektomi ise, üst çene arka grup dişler bölgesinde küçük ve büyük azı dişlerinde yapılan kök ayırma ve çıkarma işlemleridir. Radisektomide sorunlu olan kök kronla birleştiği yerden kesilerek çıkarılır (1). Kök amputasyonu için periodontal endikasyonlar şöyledir (1); Çok köklü dişlerde tek bir kökü tutan ciddi vertikal kemik kaybı Odontoplasti ile düzeltilmeyecek furkasyon invazyonları Proksimal bölgelerde yeterli hijyenin sağlanmasını engelleyen komşu diş köklerinin istenmeyen yakınlığı Kökün yüzeyinden alveol plağının kalkması sonucu kökün sorun yaratacak şekilde açığa çıktığı durumlar. Kök Amputasyonu için Endodontik Ve Restoratif Endikasyonları (1); Köprü veya splint içindeki ayak veya destek dişlerin ileri sorunları; Tek veya çok köklü dişlerde meydana gelebilir ve ciddi destek yapı kaybına, vertikal kök kırığına veya endodontik başarısızlığa bağlı olabilir. Köprü veya splintin uzaklaştırılması yerine yeterli destek bulunduğunda ilgili dişin sorunlu kökü, kron bölümü köprü içinde bırakılarak çekilebilir. 49

Endodontik başarısızlık; Endodontik tedavi çok köklü dişlerin tek bir kökünde başarılı olmadığında ve tekrar tedavi imkânsız olduğunda ve apikal cerrahi yapılamadığında dişin çekilmemesi için başarısızlıkla karşılaşılan köke amputasyon yapılabilir. Köklerde vertikal fraktür; Vertikal fraktürlerin prognozu iyi değildir. Çok köklü dişlerde vertikal fraktürün tek bir kökte bulunduğu durumlarda, diğer köklerde bir sorun yoksa, kırık olan kök çıkarılıp, kalan bölüm restore edilebilir. Çok köklü dişlerin restore edilmesini olanaksızlaştıran geniş harabiyetler; Bu durum furkasyon çürükleri, kök çürükleri, travma ve endodontik tedavi sırasında veya post-core preparasyonlarında geniş kök perforasyonlarının sonucu olarak meydana gelebilir. Kök Amputasyonlarının Kontrendikasyonları (1); Destek kemik yetersizliği ve geride kalan diş yapılarının restore edilelemeyecek durumda bulunması Ampute edilecek kök haricindeki köklerin apikaline ulaşılamadığı ve tam olarak doldurulamadığı dişler Separasyonu imkânsız olan kök kaynaşımları Amputasyon yapıldıktan sonra geride kalan bölüm zayıf olduğunda ve komşu dişler mükemmel destek şartları sağlayabildiklerinde sorunlu diş çekilebilir. Hastanın kuron ve yeni dişeti şekli ilişkisini kolaylıkla devam ettiremeyeceği, hasta motivasyonunun elde edilemediği olgular. 50

4. ÖZET Günümüzde Endodontik Tedaviler, en önemli Diş Hekimliği uygulamalarından birini teşkil etmektedir. Dişlerin ağızda tutularak işlevlerini koruması prensibine dayanan Endodonti, ilerleyen teknoloji ile beraber çok geniş uygulama alanları bulmuştur. Doğru endikasyon, uygun yöntemler, iyi bir bilgi-beceri ile beraber hasta uyumunun sağlandığı vakalardan çok iyi sonuçlar alınabilmektedir. Bu nedenle radikal yaklaşımlardan önce mutlaka endodontik-konservatif yaklaşımlar göz önünde bulundurulmalıdır. 51

KAYNAKLAR 1. Alaçam, T.: Endodontik Tedavi. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1990. 2. Bayırlı, G. : Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Yayınları, Yayın no:3350, 1985. 3. Ingle J.I.: Endodontics, Third edition. Philadelphia, Lea-febiger, 1985. 4. Gökay, N., Cengiz, T : Kalsiyum hidroksitin konvansiyonel kanal dolgu maddeleri ile kullanılma olanakları -invitro çalışma- Ege Üniv. Diş hekimliği Faküıtesi Dergisi 1991; 12: 176-178 5. Cengiz,T.: Endodonti, 6. baskı, Ege Üniv. Diş Hek. Fak. Yayınları, No: 5, 1983. 6. Bayırlı, G.: Endodontik Tedavi. istanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Yayınları, Yayın no:3588, 1991. 7. Harty, FJ., Parkins BJ., Wengraf AM. : The success rate of apicoectomy. A retrospective study of 1016 cases. Br Dent J 1979; 129 : 407-413 8. Erdilek, N.: Smear tabakasının genleşici CaO'in dentin kanallarına penetrasyon u üzerindeki etkilerinin araştırılması. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Faküıtesi Dergisi 1988; 9:19-25 9. Toman, M.: Endodontik implantlar, Bitirme Tezi, E. Ü. Diş hekimliği Fakültesi,1999 10. Sandalll P., Yalçın S., Tosun T., Anıl A, Özdemir T.: Endodontik implantların klinik uygulama!arı. Oral implantoloji Dergisi 1994 ; 1 :32-35 11. Yalçın S., Fıratlı E. : Endodontik implantlar. Oral implantoloji Dergisi 1995 ; 2:25-29 12. Cheryl L.: Dental implant in resorbed root. Journal of Oral Implantology. 1993; vol.xixlno.two: 152-155 13. Martin S.; Anatomic considerations for dental implants. Journal of Oral Implantology 1991; vol. XVII/no.one: 16-21 14. Özkal Ş., Yaman Z., Gürbüzer B., Erkan Z.: Periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde endodontik implant ve hidroksilapatit uygulamaları. Oral implantoloji Dergisi 1996;2: 17-22 15. Önal B., Ertürk S., Kuduğ A: Endodontik titanyum pimleri klinik uygulaması. Bir yıllık sonuçlar. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Dergisi 1991; 12:270-273 16. Richard E. Waltor, Mahmoud Tarabinejad.; Principles and Practice of Endodontics: Endodontic Adjunts: S.447 52

ÖZGEÇMİŞ Mehmet Nur Olcay 1981 Yılında Mardin in Mazıdağı ilçesine bağlı Aykut Köyü nde doğdu. İlköğreniminin bir kısmını doğduğu köyde, bir kısmını da Diyarbakır Kazım Karabekir İlköğretim Okulu nda; Ortaöğrenimini Diyarbakır Nevzat Ayaz Anadolu Lisesi nde tamamladıktan sonra Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandı. 53