Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Behçet Hastalığı Behçet hastalığı nedir? Behçet sendromu veya Behçet hastalığı(bh), nedeni bilinmeyen sistemik bir vaskülittir (yani kan damarlarının yangısıdır). Ana semptomları, tekrarlayan ağız veya genital ülserler, göz, eklem, cilt, kan damarları ve sinir sistemi tutulumudur. Behçet hastalığı adını, 1937 yılında hastalığı tanımlamış olan, bir Türk doktoru, Prof. Dr. Hulusi Behçet in adından almıştır. Ne sıklıkta görülür? BH dünyanın bazı bölgelerinde daha sık görülür. BH nın coğrafik dağılımı tarihi ipek yolu nun dağılımı ile benzerlik gösterir. Başlıca, Japonya, Kore, Çin, İran, Turkiye, Tunus ve Fas gibi Uzak Doğu, Orta Doğu ve Akdeniz bölgesinde görülür. Yetişkin popülasyonundak ortalama görülme sıklığı, Japonya da 1/10.000; Türkiye de 1-3/10.000, Kuzey Avrupa da sıklığı, 1/300.000 dir. Birleşik Devletler ve Avusturalya dan da vakalar bildirilmiştir. Yüksek riskli popülasyonlarda bile çocuklardaki BH nadiren görülür. Tüm BH nın yaklaşık %3 ünde tanı kriterleri 16 yaşından once tamamlanır. Hastalığın başlangıç yaşı ortalama 20-35 yaş civarındadır. Her iki cinste de eşit oranda görülür; ancak erkeklerin hastalığı daha ağır seyreder. Hastalığın nedenleri nelerdir? Hastalığın nedeni bilinmemektedir. BH nın gelişiminde genetik yatkınlığın rolü olabilir. Bilinen belli bir tetikleyici yoktur. Bazı merkezlerde nedene ve tedaviye yönelik araştırmalar yaplmaktadır. Hastalık kalıtsal mıdır? BH da belirlenmiş bir kalıtım şekli yoktur; ancak bazı genetik duyarlılıklardan şüphelnilmektedir. Sendroma, özellikle Akdeniz ve Orta Doğu menşeli hastalarda, bazı kalıtsal etkenler (HLA-B5 gibi) bildirilmiştir. Bu hastalıktan etkilenmiş ailelerle ilgili vaka yayınları vardır. Neden benim çocuğumda bu rahatsızlık var? Olması engellenebilir miydir? Hastalığın nedeni belli değildir. BH önlenemez. Bulaşıcı mıdır? Hayır değildir. Hastalığın ana belirtileri nelerdir? 1) Oral ülserler(aftlar): Bu lezyonlar neredeyse her zaman mevcuttur. Oral ülserler hastaların üçte ikisinde başlangıç semptomudur. Çocukların çoğunda, çockluk çağında görülen diğer rekürren ülserlerden ayrılamayan, multipl minor ülserler vardır. Geniş ülserler nadir görülürler; ancak tedavi edilmeleri güçtür. 2) Genital ülserler: Erkek çocuklarda ülserler çoğunlukla skrotumda, nadiren de peniste lokalizedir. Yetişkin erkek hastalarda bu ülserler neredeyse her zaman skar bırakarak iyileşirler. Dış genital organlar kızlarda da etkilenir. Bu ülserler oral ülserlere benzerler. Puberte öncesi çocuklarda genital ülseler daha az görülürler. Erkeklerde tekrarlayan orşit (testiküler inflamasyon) atakları görülebilir.
3) Cilt tutulumu: Farklı cilt lezyonları görülür. Akne benzeri lezyonlar sadece puberte sonrası çıkarlar. Eriteme nodosum kırmızı, ağrılı, nodüler lezyonlardır, genelde alt ekstremitelerde görülürler. Bu lezyonlar sıklıkla ergenlik öcesi çocuklarda görülürler. Paterji reaksiyonu Behçet Hastalarının ciltlerinin iğne ile delinmesi neticesinde ortaya çıkan cilt reaksiyonudur. Behçet Hastalığı nda tanı koydurucu bir testtir. Önkolun steril iğne ile delinmesinden 24-48 saat sonar papül veya pustul oluşmasıdır. 4) Göz tutulumu: Hastalığın en ciddi klinik belirtilerinden birisidir. Görülme sıklığı yaklaşık %50 dir; ancak erkeklerde bu sıklık %70 e kadar yükselir. Kızlar daha nadir etkilenirler. Hastaların çoğunda bilateral olarak görülür. Göz tutulumu hastalık başladıktan sonra ilk üç yıl içinde görülür. Göz hastalığınn seyri kroniktir ve aralıklarla alevlenmeler görülür. Her ataktan sonra değişen düzeylerde görme kaybına neden olan yapısal hasarlar ortaya çıkar. 5) Eklem tutulumu: Eklem tutulumu BH lı çocukların yaklaşık %30-50 sinde görülür. Genelde ayak bilekleri, dizler, el bilekleri ve dirsek eklemleri tutulur ve dörtten az eklem etkilenir. Bir kaç hafta surer ve kendiliğinden iyileşir. 6) Nörolojik tutulum: Nadiren, BH lı çocuklarda nörolojik problemler ortaya çıkabilir. Nöbetler, artmış intrakraniyal basınca bağlı baş ağrıları ve serebral semptomlar karakteristiktir. En ciddi formları erkeklerde görülür. Bazı hastalarda psikiyatrik problemler de ortaya çıkabilir. 7) Damar tutulumu juvenil BH lı hastaların %12-30 unda görülürler ve kötü gidişatın habercisi olabilir. Sıkça etkilenen bir damar grubu alt bacak kaslarının toplardamarlarıdır; buradaki yangı (inflamasyon) şiş ve agrılı bacağa neden olur. 8) Gastrointestinal tutulum: Genellikle uzak doğu kökenli hastalarda daha sık görülür. Barsaklarda endoskopi ile ülserler görülür. Hastalık her çocukta aynı şekilde mi görülür? Hayır. Bazılarında oral ülserler ve bazı cilt lezyonları ile orta ağırlıkta seyreder; bazılarında ise göz ve sinir sistemi tutulumu görülür. Aynı zamanda kızlar ve erkekler arasında da bazı farklar mevcuttur. Erkeklerde hastalık, göz ve damar tutulumu ile kızlara nazaran daha ağır seyreder. Çocuklarda görülen hastalık, yetişkinlerde görülenden farklı mıdır? Ergenlik dönemi referans alındığında da bazı farkların olduğu görülür. Ergenlik dönemini geçirmiş çocuklarda hastalığın seyri yetişkinlerdeki seyrine benzer. Ailesel vakalar çocuk BH da yetişkinlere göre daha sık görülürler. Genel olarak, bazı farklılıklar olsa da çocuklardaki BH yetişkinlerdeki şekline benzer. Hastalığın tanısı nasıl konulur? Tanı çoğunlukla klinik olarak konulur. Bir çocuğun BH için tanımlanmış uluslararası kriterleri doldurabilmesi bir ile beş yılı bulabilir. Tanı konulması genelde ortalama üç yıl kadar gecikir. BH için özel bir laboratuvar bulgusu yoktur. Hasta çocukların bir kısmı HLA-B5 taşırlar ve bu gen hastalığın daha ağır formlarıyla ilişkilidir. Paterji testi hastaların yaklaşık %60-70 inde pozitif olarak bildirlimiştir ancak bu oran ırklara gore değişkenlik gösterir. Vasküler ve sinir sistemi tutulumu tanısını koyabilmek için özel görüntüleme yöntemleri gerekebilir.
Çoklu sistem tutulumuna neden olan bir hastalık olduğu için, göz tedavisi için oftalmologların, cilt tedavisi için dermatologların ve sinir sistemi tutulumu için nörologların, bu hastalığın tedavisinde birlikte çalışmaları gerekir. Testlerin önemi nedir? 1) Paterji deri testi tanı için önemlidir. Behçet Hastalığı Uluslararası Çalışma Gurubu nun klasifikasyon kriterlerinden birisidir. Steril bir iğne ile ön kol iç yüzü 3-5 kez delinerek yapılır. Çok az acı verir ve 24-48 saat sonra değerlendirilir. Bu aşırı cilt reaksiyonu kan alınan yerlerde veya operasyon bölgelerinde de görülebilir, o nedenle BH olan çocukalrda gereksiz girişimlerden kaçınılmalıdır. 2) Bazı kan tetkikleri hastalığın ayırıcı tanısında kulanılırlar ancak hastalığa özel kesin bir laboratuar testi yoktur. Genel olarak inflamasyon artışını gösteren testler BH da orta seviyede yükselirler. Orta derece anemi ve artmış beyaz küre sayısı saptanabilir. Eğer hasta, hastalık aktivitesi ve ilaç yan etkileri yönünden takip edilmiyorsa, bu testleri tekrarlamaya gerek yoktur. 3) Vasküler ve sinir sistemi tutulumu olan çocuklar için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Hastalık tedavi edilebilir mi? Hastalık remisyona girebilir ancak alevlenmeler olabilir. Kontrol altına alınabilir ancak tam olarak tedavi edilemez. Tedavi seçenekleri nelerdir? Hastalığa özel bir tedavi yoktur, çünkü hastalığın nedeni bilinmemektedir. Farklı organ tutulumları farklı tedavileri gerektirir. Göz, damar ve sinir tutulumu olan hastalara ciddi tedaviler verilmelidir. BH na yönelik mevcut tedavilerin neredeyse tamamı yetişkin hastalardaki çalışmalardan elde edilmiştir. Ana ilaçlar aşağıda sıralanmıştır: a) Kolşisin: bu ilaç önceleri BH nın tüm klinik belirtilerinin tedaviler için kullanılmıştır; ancak yakın zamanda yapılmış olan bir çalışmaya gore eklem problemleri ve eritema nodozum tedavisinde daha etkilidir. Ülşserlerde de etkin olabilir. b) Kortikosteroidler: İnflamasyonu kontrol etmede oldukça etkilidirler. Steroidler çoğunlukla göz, sinir sistemi ve damar tutulumu olan çocuklara, genellikle de yüksek oral dozda verilirler (1-2 mg/kg/gün). Gerğinde hızlı yanıt almak maksadıyla damardan daha yüksek dozlarda da verilebilirler. Lokal steroidler genelde oral ülserleri ve göz hastalıklarını tedavi etmede kullanılırlar. c) Immunosupresif ilaçlar: ciddi hastalılğı olan, özellikle göz ve major organ tutulumu olan çocuklarda uygulanırlar. Azathioprin, Cyclosporin-A ve Cyclophosphamide bu grup ilaçlardandır. d) Anti-agregan ve antikoagülan tedavi: damar tutulumunun olduğu seçilmiş vakalarda kullanılır. Hastaların büyük çoğunluğunda aspirin yeterli olacaktır. e) Oral ve genital ülserler için lokal tedaviler kullanılır. f) Anti-TNF tedavisi: bu yeni gurup ilaçların kullanımı bazı merkezlerde değerlendirilmektedir. g) Talidomit bazı merkezlerde major oral ülserlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Hastaların izlem ve tedavileri bir takım çalışmasını gerektirir. Bu takımda pediyatrik romatolog, oftalmolog, ve bir hamatolog bulunmalıdır. Hasta ve ailesinin tedaviyi yürüten doctor ve merkezle sürekli irtibat halinde olması gereklidir. Ilaç tedavisinin yan etkileri nelerdir?
1) İshal, kolşisinin en sık görülen yan etkisidir. Nadiren beyaz küre veya trombosit düşüklüğüne neden olabilir. Kullanılan tedavi dozlarında beklenmemekle birlikte azospermi (sperm sayısında azalma) de tanımlanmıştır. 2) Kortikosteroidler en etkili antiinflamatuar ilaçlardırlar; ancak uzun süreli kullanımlarının şeker hastalığı, hipertansiyon, osteoporoz, katarakt gelişimi, ve gelişme geriliği gibi ciddi yan etkileri olduğu için kullanımları sınırlıdır. Steroid kullanmak zorunda olan çocukları ilacı günde bir kez sabah dozu şeklinde almalı ve uzun süreli kullanımlarda kalsiyum preparatları tedaviye eklenmelidir. 3) Immunosupresif ilaçlar: Azathioprin in karaciğer toksisitesi vardır, beyaz küre sayısını azaltabilir ve enfeksiyona yatkınlık yaratabilir. Cyclosporin-A nın böbrek toksistesi vardır; ve hipertansiyona neden olabilir. Aynı zamanda vücut kıllarında da artışa neden olabilir. Cyclophosphamide genel olarak kemik iliği süpresyonuna ve mesane sorunlarına neden olur. Uzun süreli yüksek dozda kulanımı kısırlığa yol açabilir. Bu tedavileri alan hastalar yakın olarak takip edilmeli ve aylık veya iki ayda bir kan ve idrar tetkiki yaptırmalıdırlar. Tedavi süresi ne kadardır? Bu sorunun standart bir cevabı yoktur. Genel olarak immünsüpresif tedavi, hasta iki yıl boyunca remisyonda ise en az iki yıl kadar surer. Ancak, göz ve vasküler tutulumda tam remisyonu elde etmek zor olduğu için tedavi yıllarca boyu devam edebilir. Bu durumlarda tedavi ve dozlar klinik belirtilere göre değiştirilir. Yeni veya tamamlayıcı tedavi seçenekleri var mıdır? BH için böyle bir tedavi yoktur. Periyodik olarak yapılması gereken kontroller nelerdir? Periyodik kontrollar hastalığın aktivitesivini ve tedaviyi ve özellikle de çocuklar için önemli olan göz inflamasyonunu monitorize etmek için gereklidir. Göz muayenesi, üveit tedavisinde deneyimli bir göz uzmanı tarafından yapılmalıdır. Kontrollerin sıklığı hastalığın aktivitesi ve kullanılan ilacın türüne bağlıdır. Hastalık ne kadar surer? Genelde hastalığın seyri remisyon ve alevlenme periyotlarından oluşur. Hastalığın aktivitesi genelde zamanla azalır. Hastalığın uzun dönem prognozu (tahmini seyri ve sonucu) nasıldır? Çocukluk çağı BH nın uzun dönem takipleri ile ilgili olarak yeterli veri yoktur. Eldeki bilgilere gore BH olup, tedavi gereksinimi olmayan bir çok hasta vardır. Ancak, göz, sinir sistemi, ve vasküler tutulumu olan hastaların özel tedavi ve takip ihtiyaçları vardır. BH, vasküler tutulum (pulmoner arter rüptürü veya diğer periferal anevrizmalar), ciddi merkezi sinir sistemi tutulumu ve intestinal ülserasyonlar ve perforasyonlar gibi nadir görülen vakalarda ölümcül olabilir. Morbiditenin ana nedeni göz hastalığıdır. Çocuğun gelişimi steroid tedavisine bağlı olarak geri kalabilir. Tamamiyle iyileşmek mümkün müdür? Hafif hastalığı olan çocuklarda tam iyileşme görülür; ancak hastaların çoğunda uzun remisyon dönemlerini takip eden alevlenmeler görülür. Hastalık çocuk ve ailenin günlük hayatını nasıl etkiler?
Diğer kronik hastalıklar gibi, BH da hasta ve ailesinin günlük hayatını etkiler. Göz tutulumunun ve diğer major organ tutulumunun olmadığı hafif seyirli bir hastalıksa, aile genelde normal bir hayat surer. Bu gurupta en sık sorun yaratan durum tekrarlayan oral ülserlerdir. Ağrılı olan bu lezyonlar yeme ve içmeye engel teşkil edebilirler. Göz tutulumu da aile için ciddi sorun yaratabilir. Okula etkisi nasıldır? Kronik hastalığı olan çocukların eğitimlerine devam etmeleri gereklidir. BH da da göz ve major organ tutulumu yoksa hasta okuluna düzenli olarak devam edebilir. Görme bozukluğu özel eğitim programlarını gerektirebilir. Spora etkisi nasıldır? Cilt ve mukoza tutulumu olan çocuklar spor aktivitelerine katılabilirler. Eklem tutulumunun olduğu dönemlerde spordan kaçınmak gereklidir. BH da artrit kısa sürelidir ve sekelsiz olarak iyileşir. Hasta inflamasyon geçtikten sonra spora başlayabilir. Ancak göz ve vasküler tutulumu olan hastalar aktivitelerini sınırlandırmalıdırlar. Uzun süreli ayakta durmak, alt ekstremite dammar tutulumu olan hastalarda önerilmemektedir. Diyet konusunda kısıtlama var mıdır? Diyetle ilgili herhangi bir kısıtlama yoktur. Iklim, hastalığın seyrini etkiler mi? İklimin BH üzerinde bilinen bir etkisi yoktur. Çocuk aşı olabilir mi? Hastanın hangi aşıları olacağına doctor karar vermelidir. Eğer hasta immunosüpresif (steroid, azathioprin, cyclosporine-a, cyclophosphamide, anti-tnf vs.) bir ilaçla tedavi ediliyorsa, canlı, attenue virus aşıları (kızamık, kızamıkçık, kabakulak, polio Sabin) ertelenmelidir. Canlı virus taşımayan (tetanus, difteri, polio Salk, hepatiti B, pertussis, pneumococcus, haemophilus, meningococcus) aşılar uygulanabilir. Cinsel hayat, gebelik, doğum kontrolü üzerindeki etkileri nasıldır? Cinsel hayat ile ilgili ana problemlerden birisi de genital ülserlerin gelişimidir. Ağrılı olan bu ülserler, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratabilirler. BH olan bayanların hastalığı dah hafiftir ve normal bir gebelik geçirirler. Doğum kontrolü özellikle immünosüpresif tedavi alan hastalarda önemlidir ve hastalar doktorlarına doğum kontrolü ve gebelik konusunda danışmalıdırlar.