Türkiyede Endemik Florozis: Isparta Örneği

Türkiyede Endemik Florozis: Isparta Örneği Doç. Dr. Ayşe Diljin Keçeci*, *Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti AD. Öğretim Üyesi, Isparta Doç. Dr. Ayşe Diljin Keçeci 1968- Ankara da dünyaya geldi. İlk ve orta öğrenimini İzmir de tamamladı. 1986-1991 yılları arasında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinden 1991 yılında mezun oldu. 1992-1997 yılları arasında Ege Üniversitesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim dalında doktora çalışmasını yürüttü. 1994-1996 yılları arasında 15 ay süreyle Almanya, J.W. Goethe üniversitesinde bulundu. 1998 yılında Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı nın kurucu öğretim üyesi olarak göreve başladı. 2006 yılında Endodonti Anabilim Dalı nın kurulmasına öncülük etti. Kanal Anatomisi ve Kök Kanal Tedavisine Giriş adlı ders kitabı SDÜ yayını olarak yayımlanmıştır. Halen Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı Başkanlığını yürütmektedir. G iriş Yer altı sularındaki flor miktarının 0,6-1,5 mg/l yi geçmesinin dünyada 25 ayrı ülkede 200 milyon insanı etkileyen önemli bir sağlık sorunu olan florozisi yarattığı bilinmektedir (Ayoob ve Gupta 2006). Yeraltı sularında 1-25 mg/l, tatlı sularda 0.01-0,3 mg/l düzeyinde flor bulunurken, bu değerler deniz suyunda 0,8-1,4 mg/l, göl ve nehirlerde ise mg/l civarındadır. Flor elementinin bulunduğu bir diğer kaynak atmosferdir. Havadaki doğal flor konsantrasyon değeri 0,5 ng/m3 olarak kabul edilmektedir. Atmosferdeki emisyon değeri ile birlikte kabul edilen miktar 3 ng/m3 tür (Keçeci 2001, WHO 1996, WHO 1984). Doğal içme suyu ve kaynaklarında flor konsantrasyonu günlük optimal flor dozundan daha yüksek olan coğrafi bölgelerde yaşayan bireylerde görülen endemik florozis günümüzde majör bir halk sağlığı problemidir (Oruc 2008). Toplumların beslenme şekillerinin dünya üzerinde farklılıklar gösterebileceğinden hareket ederek günlük flor alımının 1/3-2/3 ünün içme sularından (1ppm) karşılanması önerilmektedir (WHO 2006). İnsan vücudunda, toplam flor miktarı 2-3 gram dır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (ADA) nın tavsiye ettiği günlük flor alımı erkekler için 4, kadınlar için 3 mg dır. Florozis vücutta sadece iskelet sisteminde değil birçok organ ve sistemde halk sağlığını tehdit eder. Dişler ve iskelet sistemi üzerindeki belirgin etkileri dışında, diğer organlar üzerine etkisine dair kesin hükümler çıkarılmasa da endokrin sistem, gastrointestinal sistem, sinir sistemi etkileri, hematolojik ve respiratuvar etkileri hakkında önemli ipuçları vardır (Varol ve Varol 2010). Ülkemizdeki en yoğun endemik florozis bölgesi olan Isparta da, bu sorun halen yaşanmakta, dental problemler estetik ve psikolojik kaygılardan, dişlerdeki aşırı doku kaybına bağlı fonksiyonel bozukluklara kadar değişmektedir (Keçeci ve ark 2003) Dental florozis oluşumu Minenin olgunlaşması sırasında aşırı flor ortamdaki proteazları inhibe ederek matris yapısını bozar. Mine formasyonunun matris sekresyon fazındaki bu durum porların oluşumuna ve minenin strüktürel görünümünün değişmesine neden olur. Oluşan pörözlü mine yapısı, ortamdaki florid iyonlarını ve diğer molekülleri kolayca absorbe eder (Whitford 1994, Vieira ve ark 2005, Aoba ve Fejerskov 2002, Pendrys 2000). Minenin florid etkilerine en hassas olduğu dönem erken maturasyon fazı olmakla birlikte, çok yüksek dozlarda formasyonun tüm aşamaları etkilenmektedir (Whitford 1994, Pendrys 2000). Bireyin ilk sekiz yaşı içerisinde, mine formasyonu aşamasında floridin sistemik alımında, hidroksiapatitteki hidroksil iyonunun yerine geçerek floroapatit oluşması dişe direnç kazandırır. Bu yeni yapıda florid, fazladan hidrojen köprüleri kurarak minenin hidroksiapatit yapısını stabilize eder (Browne ve ark. 2005, Aoba ve Fejerskov 2002). Buna karşın mine yapısında pörözite ve interkristalin boşluklar- 60 Dental Klinik Dergisi 01/2012

Şekil 1. Tylstrup- Fejerskov indeksine göre TFI 0-3 skorlarının şematize görüntüsü. Soldaki bireyde florozis bulunmuyor. Ortadaki ve sağdaki resimler hafif düzeyde florozisli dişleri olan Isparta lı bireylere aittir. da artış oluşması ileri vakalarda mine yapısının zayıflamasına neden olur (Aoba ve Fejerskov 2002, Hong ve ark 2006) Klinik Bulgular Dental florozis gelişimsel orijinli olduğu için simetrik dişler aynı derecede mine değişimi gösterir. Ayrıca sürmeden önce aynı süre flora maruz kalmış dişlerde sürdükten sonra aynı şiddette florozis gözlenir. Bununla beraber farklı yüzeyler, sürme sonrası değişik etkilere maruz kalırlar, ağız içinde aynı sürede bulunan dişlerin tüm yüzeylerinden aynı skor beklenmemelidir (Fejerskov ve Ekstrand,1996). Florozisin klinik görünümü diş yüzeyi boyunca uzanan beyaz opak çizgilerden, minenin yüzeyini kaplayan beyaz görünüme kadar değişebilmektedir. İleri safhalarda ise, mine pöröz (mineralizasyonu bozuk) bir hal alır, minenin yüzeyel tabakasının üst kısmı sürme sonrası kırılır ve açığa çıkan, yüzeyin altındaki pöröz mine lekelenip, renklenir (Manji ve ark 1986) (Şekil 1) Dental florozisin daha şiddetli formlarında sürmeyi takiben, minenin yüzeyel tabakasının büyük bir kısmı hızlı bir şekilde aşınmaktadır. Bu durum alttaki çabuk renklenen pöröz minenin açığa çıkmasına neden olur (Fejerskov ve ark.1996). Sürme sonrası etkilenme, sürme anındaki siddetin derecesine bağlı olarak zamanla artabilir, yıllarla beraber artarak daha ileri yaşlarda siddetli mine değişiklikleri yaratabilir. Bu nedenle dental florozisin şiddetini farklı populasyonlarda karşılaştırırken aynı yaş grubu ele alınmalıdır (Cutress ve Suckling 1990). Florozisin hafif formundaki ince beyaz çizgiler ancak deneyimli gözlemciler tarafından farkedilebilirken, daha belirgin formunda, diş yüzeyinde beyaz nokta seklinde sahalardan, geniş opak alanlara, minede çukurcuklardan minenin kırılarak dökülmesine kadar farklı görünüm ortaya çıkabilir. Genel olarak oluşan lekeler, pörözitenin derecesine baglıdır. Fakat bireyin diyet alışkanlıkları da burada etkili olacaktır. Bu yüzden renklenme tek basına şiddetin derecesini belirlemez (Fejerskov 1990,Den Besten 1999) Dental florozisin çok siddetli formlarında, diş sürdüğünde tebeşirimsi beyazdır. Dişteki pörözitenin derecesi minenin fiziksel kuvvetini azaltır ve minenin yüzeyel tabakasında kırılmalar olur. Dış minenin bazı kayıpları kesici kenar ve tüberkül tepeleri boyunca yer alır. Daha ileri olgularda okluzal yüzeylerin hızlı bir şekilde aşınması gözlenir(fejerskov ve ark 1996, Clark ve ark 1990, Rwenyonyi 2000). Süt dişlenmesindeki florozis, genellikle daimi dişlerden daha nadir ya da hafif siddette görülmektedir. 01/2012 Dental Klinik Dergisi 61

Şekil 2. TFI 4-6 skorlarının şematize görüntüsü ilgili hastalara ait görüntülerle verilmiştir. Dünyada ve ülkemizde florozis Florozis; Dünya Sağlık Örgütü (WHO 2010) nce içme suyundaki flor seviyesinin 1,5 mg/litre nin üzerinde olduğu ülkelerde özellikle Suriye, Ürdün, Mısır, Libya Cezayir, Kenya, Irak, İran, Afganistan, Tayland, Hindistan, Çin ve Türkiye gibi geniş bir coğrafyada görüldüğü bildirilen; tamsayısı bilinmemekle birlikte dünyada milyonlarca insanı etkileyen, dental ve iskeletsel bulguları olabilen bir hastalıktır. Türkiyedeki endemik florozis bölgeleri genellikle volkanik aktiviteye sahip veya florid rezervleri bulunan bölgeler ile sanayi kuruluşları çevresindedir. Isparta, Edirne-Habiller Köyü, Elazığ, Uşak- Eşme-Güllü Köyü, Aydın-Buharkent, Muğla-Yatağan, Kırşehir, Van Muradiye Aşağıyılanlı ve Gökcekaynak Köyü, Eskişehir-Beylikova-Kızılcaören Köyü, Konya-Seydişehir, Samsun-Vezirköprü Tendürek Volkanı civarı Doğubeyazıt, Çaldıran (Uslu 1980, Uslu ve Göğüş 1981, Pamukcu ve Sel 1995, Işıklı vd 2000, Tokalıoğlu vd 2001, Kayar 2002, Oruç 2008) olarak sayılabilir. Isparta Örneği 1955 yılında Isparta da icme suyu olarak kullanılan sularda flor düzeyi 1,88-3,29 mg/i olarak bulunmuştur (Ata 1995). Aynı yıl Yumurturuğ/ Isparta ilinde yaptığı çalışmasında Isparta nın flor düzeyini 4,03 ppm olarak bildirmiştir. 1976 yılında Isparta da içme ve kullanma sularında florür konsantrasyonunu 1,45-4,30 mg/i olarak saptanmıştır (Usmen E, 1997). Isparta ilinin 1040 m rakımda kuru ve nispeten sıcak (son 62 yılda, yıllık ortalama sıcaklık 12 C, yıllık maksimum ortalama sıcaklık 18,1 C, maksimum sıcaklık 37,5 C) bir iklime sahip olması ve en önemlisi 1995 yılına kadar içme suyu kaynağı olarak flor oranı yüksek, volkanik kayaların çevirdiği bir krater gölü olan Gölcük ten sağlamış olması yüksek florozis prevalansını açıklamaktadır. Bu yıldan itibaren 0,23 mg/i lik florür konsantrasyonuna sahip olan Eğirdir Gölü ana kaynak olarak kullanılmaktadır.resmi kaynaklarda Isparta merkezinde içme suyu flor konsantrasyonunun, 1995 yılına kadar 1.4-2,6 mg/i iken, bu yıldan sonra 1-1.5 mg/i arasında olduğu bildirilmektedir (Isparta Belediyesi, 2000.) Davraz ve ark.(2008) Isparta da 1990-2003 yılları arasında florid konsantrasyonunundaki zamansal değişiklikleri ve bölgesel dağılımı coğrafya bilgi sistemi yardımıyla incelemişlerdir. 1990 62 Dental Klinik Dergisi 01/2012

Şekil 3. TFI 7-9 skorlarının şematize görüntüsü ilgili hastalara ait görüntülerle verilmiştir. Okla gösterilen dişlerde mine tabakasının ciddi kaybı dikkati çekmektedir. yılında aşırı flor oranlarına her bölgede rastlamış 1995 yılında şehrin bazı bölgelerindeki içme suyu kaynağının Eğirdir gölünden sağlanması ile 2003 yılında içme suyundaki florür içeriği azalmıştır. Tüm yıllarda konsantrasyon yağmurlu dönemlerde kuru ve sıcak döneme göre daha düşük olmuştur Gölcük kaynağında florid konsantrasyonu 1.81-3.95 mg/l olarak bildirilmiştir (Davraz ve ark. 2008). Isparta ilinde içme suyundaki florür miktarının yüksek olması çok uzun yıllardan beri bilinmektedir. Çalışmalar daha çok sulardaki ve kayalardaki yüksek florür konsantrasyonu ve dental florozis üzerinde yoğunlaşmıştır (Pekdeger 1992, Irlayıcı, 1993). Kır E (1996) tez çalışmasında Isparta İl inde 8 adet örnekleme istasyonundan toplanan su örneklerini analiz etmiş ve aylık değişiklikleri 1 Şekil 4. Isparta da florozisli bireylere ait görüntüler. Mine hipoplazileri ve renklenmeler simetrik olarak ortaya çıkmakta, bazı vakalarda beslenme ve ağız hijyeni koşullarına göre değişiklikler gözlenmektedir. a) 50 yaşında kadın hastada koyu renklenmeler, b) 10 yaşında erkek hastada minedeki pitler ve koyu renklenme, c) 29 yaşında kadın hastada simetrik, koyu renklenmeli florozis dikkati çekmektedir d) 40 yaşında kadın hasta kliniğimize ağartma tedavisi için başvurmuştur. e) 23 yaşında kadın hastamızda florozise bağlı yoğun pitler (çukurcuklar) ağartma tedavisinde dentin hassasiyetine yol açabilir. f) 12 yaşındaki erkek hastada tüm dişlerde belirgin bir opasite ya da tebeşirimsi beyaz görüntü tipik bir TFI 4 örneğidir. 01/2012 Dental Klinik Dergisi 63

yıl boyunca takip etmiştir. Bunların ana kaynakları olan üç bölgede yıllık en düşük ve en yüksek flor seviyeleri sırasıyla Gölcük krater gölü için 0.79 ve 1.55 mg/l, Eğirdir gölü için 0.14 ve 0.35 mg/l ve Andık deresi için 2.55 ve 3.40 mg/l olarak rapor edilmiştir. 2003 yılında Türkiye nin su flor haritasının çıkarıldığı bir başka çalışmada (Ulusu ve ark 2003) ise, Isparta merkezde su flor konsantrasyonunun 0,15-1,90 mg/l arasında olduğu bildirilmiştir. Keçeci ve ark (2010) Isparta nın Deregümü köyünde flor oranını 1,83 mg/l olduğunu, 12-65 yaşlarında rastgele seçilen 300 bireyde TF 1-8 seviyesinde florozis bulgularının görülme sıklığını %97 olarak bildirmişlerdir. Thylstrup-Fejerskov (1978), yılında oluşturduğu bu sistemde dental florozisi, biyolojik temellerine dayandırarak 10 kategori ile histopatolojik bulgular ve florozisin makroskopik görüntüsünü birleştirerek gruplandırmıştır. 10 skorlu hassas bir sınıflama sistemi olarak klinik, analitik ve epidemiyolojik çalısmalarda kullanılmasının uygun olacağı belirtilmektedir (Pereira ve Moreira 1999). Bu indeks florozisin gözle inceleme derecesine göre histolojik görünümleriyle iliskili olarak oluşturulmuştur (Şekil 2. ) Florozis Isparta da bir sorun teşkil etmeye devam etmekte, çözüm ise yeni neslin korunması için su kaynaklarının kontrolü ve halkın bilinçlendirilmesinden geçmektedir. KAYNAKLAR 1. Aoba T, Fejerskov O. Dental fluorosis: chemistry and biology. Crit Rev Oral Biol Med. (2002);13:155-70 2. Ata P. Isparta da Endemik Floroz ve Dis Hekimliği, İstanbul Matbaası, (1995)İstanbul,. 3. Ayoob S., Gupta A. K.. Fluoride In Drinking Water: A Review On The Status And Stress Effects. Environ Monit Assess Critical Reviews In Environmental Science And Technology, (2006) 36: 433 487). 4. Browne D, Whelton H, O Mullane D. Fluoride metabolism and fluorosis. J Dent. (2005);33:177-86. 5. Clark DE, Navia JM, Manson- Hing LR, Duncan HE. Evaluation of alveolar bone in relation to nutritional status during pregnancy. J Dent Res. 1990 69(3):890-5. 6. Cutress TW, Suckling GW. Differential diagnosis of dental fluorosis. J Dent Res1990;69 Spec No:714-20;discussion 721. 7. Davraz A., Sener E., Sener S. Temporal variations of fluoride concentration in Isparta public water system and health impact assessment (SW-Turkey). Environ Geol (2008) 56:159 170 8. Den Besten PK. Mechanism and timing of fluoride effects on developing enamel. J Public Health Dent 1999;59(4):247-51. 9. Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaard 2nd. ed, (1996)69-152). 10. Fejerskov O, Manji F, Baelum V. The nature and mechanism of dental fluorosis in man. J Dent Res 1990;69 Spec No:692-700;discussion 721. 11. Hong L, Levy SM, Broffitt B, Warren JJ, Kanellis MJ, Wefel JS, Dawson DV. Timing of fluoride intake in relation to development of fluorosis on maxillary central incisors. Community Dent Oral Epidemiol. (2006), 34: 299-309. 12. Irlayıcı A. Isparta ovası hidrojeolojisi ve yeraltı suları ile ilgili çevre sorunları, SDÜ.,Fen Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi (1993) 13. Isparta Belediyesi Fen İşleri Müdürlüğü, Isparta İçme suları raporu (2000). 14. Işıklı B ve Kalyoncu, C. Eskişehir Yöresindeki İçme Sularında Florür Düzeyleri. Ekoloji Çevre Dergisi, (2000). 9(36):28-30. 15. Kayar A. Kapadokya Bölgesi İçme SuyuKaynaklarında Fluor Düzeyleri ve Bu Bölgenin Koyunlarında Fluorosis ile ilgili Semptomların Saptanması Üzerine Araraştırmaları. Turk J Vet Anim Sci., (2002) 26:747-751. 16. Keçeci A.D., Şahintürk H., Albayrak G., Investigation Of The Psychological Effects Of The Esthetic Concern Due To Dental Fluorosis, Türk Dişhekimleri Birliği 10. Uluslararası Dişhekimliği Kongresi, Kongre Kitabı s:148-149, Antalya, Haziran, 2003 17. Keçeci AD. Dental Florozis. Ege Diş Hek Fak Derg; (2001) 22: 91-102. 18. Keçeci AD., Üreyen Kaya B,Güldaş E, Şener E. Isparta da Dental Florozis Yeni Nesilde Ortaya Çıkıyor Mu? Görülme Sıklığı Nedir?- Deregümü Köyü Örneği. TDB 17. Uluslararası Diş Hekimliği Kongresi. 24-26 Haziran 2010, Bursa. 19. Kır E. Isparta ili içme suyu kaynaklarında nitrat, fosfat ve florür dagılımının arastırılması (Yüksek Lisans Tezi). Süleyman Demirel Üniversitesi, Fen Bilimleri Enstitüsü, Kimya Anabilim Dalı 1996;16-28. 20. Manji F, Baelum V, Fejerskov 0, Gernert W. Enamel changes in two low fluoride areas of Kenya. Caries Res (1986); 20: 371 380. 21. Oruc N. Occurrence and Problems of High Fluoride Waters in Turkey: an Overview. Environ Geochem Health. (2008);30(4):315-23.) 22. Pamukçu T, Sel T Kızılırmak havzası yüzey sularında flor tayini. Türk Veteriner Hekimliği Dergisi; (1995) 7(2):31-32. 23. Pekdeger A, Ozgur O, Schneider HJ Hydrogeochemistry of fluoride in shallow aqueous systems of the Golcuk area, SW Turkey. In: Proceedings of the 7th international symposium on water rock interaction, Utah, (1992) pp 821 824 24. Pendrys DG. Risk of enamel fluorosis in nonfluoridated and optimally fluoridated populations: Considerations for the dental professional. J Am Dent Assoc. 2000 131:746-55. 25. Pereira AC, Moreira BW. Analysis of three dental fluorosis indexes used in epidemiologic trials. Braz Dent J 1999;10(1):1-6. 26. Rwenyonyi CM, Birkeland JM, Haugejorden O, Bjorvatn K. Age as a determinant of severity of dental fluorosis in children residing in areas with 0.5 and 2.5 mg fluoride per liter in drinking water. Clin Oral Investig. (2000) 4:157-61. 27. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol.; (1978) 6:315-28. 28. Tokalıoğlu Ş, Şahin U, Kartal Ş, Metintaş S. Determination of Fluoride and Some Metal Ion Levels in the Drinking Waters in Kayseri Province. Turk J Chem., (2001) 25:113-29. Ulusu T, Ölmez S, Köse MR, Üstündağ M, Aycan E. T.C. Saglık Bakanlıgı Ana Çocuk 30. Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlügü Türkiye nin Su Fluor Haritası. Ankara:Bakanlık Basımevi, 2003;185. 31. Uslu B. Endemik Fluorosis. Anadolu Üniversitesi Dergisi, (1980) 1019-1021. 32. Uslu B, GÖĞÜŞ T. Endemik. Florosis Hacettepe Bulletin of Medicine Surgery, (1981) 14:45-54. 33. Usmen E, Atilla A, Batırbaylıgil, Nil A, Seval Ö. Türkiye genelinde sulardaki flor seviyeleri. TDB Dergisi. (1997); 39: 42-43. 34. Varol E, Varol S. Çevresel bir Hastalık Olarak Florozis ve İnsan Sağlığı Üzerine Etkisi- TAF Prev Med Bull 2010; 9(3): 233-238 35. Vieira AP, Hanocock R, Eggertsson H, Everett ET, Grynpas MD. Tooth quality in dental fluorosis genetic and environmental factors. Calcif Tissue Int. (2005) 76:17-25. 36. Whitford GM. Intake and Metabolism of Fluoride, Adv Dent Res. (1994);8:5-14. 37. WHO 1984- Environmental Health Criteria, No. 36. Florine and fluorides. Geneva, World Health Organization,1984 38. WHO 1996- Guidelines for drinking-water quality, 2nd ed. Vol. 2.Health criteria and other supporting information. Geneva, World Health Organization, (1996): 231 237. 64 Dental Klinik Dergisi 01/2012