ACİL SERVİSTE GÖREV ALAN SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ÇOCUKLARDA DENTAL TRAVMA SONRASI DİŞ VE ÇENE YARALANMALARINA YAKLAŞIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

TC EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI ACİL SERVİSTE GÖREV ALAN SAĞLIK ÇALIŞANLARININ ÇOCUKLARDA DENTAL TRAVMA SONRASI DİŞ VE ÇENE YARALANMALARINA YAKLAŞIMLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Handan ÇİFTÇİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ece EDEN İZMİR-2011

ÖNSÖZ Acil serviste görev alan sağlık çalışanlarının çocuklarda dental travma sonrası diş ve çene yaralanmalarına yaklaşımlarının değerlendirilmesi konulu tez çalışmam da bana yardımcı olan ve yol gösteren Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Ece EDEN e ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Timur KÖSE ye teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2011 Stj. Dt. Handan ÇİFTÇİ 2

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ... 2.GENEL BİLGİLER.....2 2.1.Dental Travmaya Maruz Kalmış Kişilerde Alınacak İlk Önlemler...4 2.2.YaralınınMuayenesi....7 2.3. Dental Travmaların Klinik Şekillerine Göre Sınıflandırılması.....9 2.3.1.Ellis Sınıflandırması...9 2.3.2.Andreasen Sınıflandırması.....10 2.3.2.1.Dental Sert Doku ve Pulpa hasarları......10 2.3.2.2.Periodontal Doku Hasarları.......11 2.3.3.Çetingül Sınıflandırması......11 2.4.Dental Travmaların Tedavileri.. 13 2.4.1.Genel Prensipler.....14 2.4.1.1.Yumuşak Doku Yaralanmaları......14 2.4.1.2.İmmobilizasyon. 14 2.4.2.Yaralanmanın Çeşidine Göre Tedavi.....17 2.4.2.1.Kronun Tam Olmayan Kırığı...17 2.4.2.2.Komplike Olmayan Kron Kırığı....18 2.4.2.3.Komplike Kron Kırığı....19 2.4.2.4.Kron-Kök Kırığı....20 2.4.2.5.Kök Kırığı.. 22 2.4.2.6.Sarsıntı...23 2.4.2.7.Sublüksasyon.....24 2.4.2.8.Ekstrüzyon...24 2.4.2.9.Antero-posterior Lüksasyon..24 2.4.2.10.İntrüzyon..25 2.4.2.11.Avülsiyon...25 3.GEREÇ VE YÖNTEM 28 3.1. Sağlık Personelinin Dental Değerlendirme Anketi...29 3

3.2. Protokol.. 32 4.BULGULAR 33 5.TARTIŞMA...40 6.KAYNAKLAR 45 7.ÖZGEÇMİŞ...46 4

1.GİRİŞ VE AMAÇ Çene ve yüz bölgesine gelen travmalar sonucunda dişlerde ve çevre dokularında yaralanmalar oluşur. Travma sonucu yaralanmalar her yaş ve cinsiyette görülmesine rağmen çocukluk döneminde daha sık gözlenir. Çocuğun fiziksel aktivitesinin artması ile dental yaralanma sıklığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çeşitli nedenlerle çocukluk döneminde oluşan dental travmalar yaralanmanın derecesine göre daimi diş gelişimi ve normal okluzyon üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini de etkiler. Yaralanmanın oluş biçimi ve geçen zaman travma hikayesinde önemlidir. Ayrıca bunlar tedavi şekillerini önemli ölçüde belirler..diş travmasına uğramış tüm hastalar acil müdahale nerede yapılmış olursa olsun, diagnozun tamamlanması ve tedavinin devamı için mutlaka dişhekimine başvurulmalıdır. Travma vakaları genellikle mesai saatleri dışında ya da okul ortamında meydana geldiğinden ebeveynler ve öğretmenler çoğu zaman dental travma sonucu yaralanmış bir çocuğu ilk görme şansına sahiptirler. Bu nedenle de genel olarak, acil serviste görev yapan sağlık çalışanları sıklıkla gerçekleşen ilk bakımı sunan kişilerdir. Bu sebeple dental travmaya uğramış çocuklarda düzgün ve uygun tedavi sağlamak için acil servisteki sağlık çalışanlarının dental travma sonrası tedavilerin temel prensipleri konusunda yeterince eğitim almış olmalı ve hastayı bir diş hekimine göndermenin aciliyeti konusunda bilgi sahibi olmalıdırlar. Bu çalışmanın amacı, acil serviste görev yapan tüm sağlık çalışanlarının dental yaralanmalar konusundaki bilgi seviyelerinin belirlenmesi ve karşılaştıkları dental yaralanmalardaki tutumlarını değerlendirmektir. 5

2.GENEL BİLGİLER Dental travmalar, özellikle çocuklarda, diş çürüğünden sonra en sıklıkla rastlanılan sorunlardan biridir. Çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen ön diş yaralanmaları, gerek çocuk gerekse aile üzerinde fiziksel ve psikolojik sorunlar yaratır. Fonksiyon, konuşma ve estetik görünüşün etkilenmesi, aile ve çocukta korku ve endişeye neden olur. Çetingül e göre, dental travma etiyolojisinde ilk sırayı alan etken düşmedir.(1) Mc Tigue nin yaptığı araştırmaya göre, travmatik diş yaralanmalarının en önemli nedenleri bisiklet ve merdivenden düşme iken, diğer nedenlerin sırasıyla diğer çocuklarla çarpışma, başka objelere vurma, spor kazaları kavga ve trafik kazaları olduğu saptanmıştır. Mc Tigue, çocuklarda kontak sporların dental travma için risk olduğunu bildirmiştir.(2) Travmatik diş yaralanmalarının görülme sıklığı çalışmaların yapıldığı ülkelere, çalışmaya dahil edilen çocukların yaş guruplarına, cinsiyete ve travmatik yaralanmaya neden olan faktörlere göre değişiklik gösterse de çocukların yaklaşık % 50 si okul çağı yaşından önce travmatik yaralanmaya maruz kalmaktadır. 6 ay 2,5 yaş arası, motor koordinasyonun yeteri kadar gelişmediği hayatın ilk yıllarındaki diş yaralanmaları, oldukça sıktır. Erkeklerde travmatik diş yaralanmalarının görülme sıklığının (%63,9) kızlara(% 36,1) göre daha fazla olduğu görülmüştür. Yaşlara göre dağılımı incelendiğinde; yaşları 7-10 arasında değişen erkek çocuklarında, yaşları 11-14 arasında değişen erkek çocuklara göre daha fazla yaralanma olduğu görülürken, kızlarda yaş arttıkça travmatik diş yaralanma vakalarının arttığı saptanmıştır. Süt dentisyonda travmatik diş yaralanmalarının görülme sıklığında 6

erkekler ve kızlar arasında belirgin bir fark yoktur. Travmatik yaralanmaların meydana geldiği aylara bakıldığında yaralanmaların görülme sıklığının sonbahar- kış döneminde (%55,7) bahar-yaz döneminden(%44,3) daha fazla olduğu bildirilmiştir. (1,3,4) Çocuklarda travmaların, % 11-30 u süt, % 22 oranı kalıcı dişleri etkilediği gösterilmiştir. Üst çenede alt çeneye göre daha fazla rastlanmaktadır ve en fazla üst orta kesici dişler etkilenmektedir. Üst ileri itimli vakalarında travma sonrası dişlerin etkilenme oranı 5 kat fazladır. Süt dişine gelen travma, dişte kırıktan ziyade dişi tutan destek dokularda hasar meydana getirir, çünkü çocuklarda kemik iliği ve kemik esnekliği daha fazladır. (10) Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti A.B.D. nda yapılan bir araştırmada, süt dişlenme döneminde en sık meydana gelen yaralanma, ekstrüziv lüksasyondur. Daimi dişlenme döneminde en sık rastlanan yaralanma türü de komplike olmayan mine- dentin kırıkları olarak bildirmiştir. Eronat, çalışmasında süt dişlerinde en çok rastlanan dental travma tipi lüksasyon, daimi dişlerde en çok rastlanan dental travma tipini de kron kırıkları olarak bildirmiştir.(5,6,7) Travma sonrası, dişhekimine başvurana kadar geçen süre önemlidir. Travmatik yaralanma sonrası çocuğun hekime götürülme zamanı incelendiğinde çocukların büyük bir kısmının 1-6 ay arasında hekime götürüldüğü, ilk 24 saat içerisinde hekime götürülen çocukların çok az olduğu ve travmatik yaralanma sonrası çocukların %15 inin ilk müdahale yaptırdıkları bildirilmiştir.(3) Yapılan bir araştırmada, dental travmayı takiben kliniğe başvurma süresi 1 saat ile 10 gün arasında değişmektedir.(8) Çalışkan ın(4) çalışmasında travma sonrasında kliniğe başvurma zamanı % 34,2 oranında 1 saat ile 10 gün arasındadır.% 65,1 i de 1 ay ile 15 sene arasında dental 7

yardım talebinde bulunmuştur. Yapılan diğer araştırmada travmayı takiben hemen dişhekimine gitme oranı %15 olurken, %84 ü 1 ay ile 10 yıl arasında değişen sürelerle diş hekimlerine dişlerini tedavi ettirmişlerdir.(4) 2.1. DENTAL TRAVMAYA MARUZ KALMIŞ KİŞİLERDE ALINACAK İLK ÖNLEMLER Dental travmalar her zaman acil olarak değerlendirilmelidir. Ağrıyı hafifletmek, yer değiştirmiş dişlerin repozisyonunu sağlamak ve prognozu iyileştirmek için tedaviye hemen başlanmalıdır. Eksiksiz bir anamnez, doğru teşhis ve tedavinin yapılabilmesi için çok önemlidir.(5) 1. Öncelikle hastanın acil tedavisi önemlidir. Eğer travmanın boyutları ciddi ise ilk akla gelmesi gereken şey hayati tehlikedir. Bu durumda hastanın nörolojik ve hayati fonksiyonları kontrol edilmelidir. - Solunum hızı ve derinliği kontrol edilmeli. - Kan basıncı ölçülür. - Göz - kulak - burundan sıvı ve kan gelip gelmediğine bakılır. - Pupilla refleksine bakılır. - Boyun ve kas hareketlerinde kısıtlılık olup olmadığına bakılır. - Duyular kontrol edilir. - Kooperasyon bozukluğu olup olmadığına bakılır. Hasta yabancı bir cisim yuttuysa ya da diş parçasını yuttuysa veya aspire ettiyse hayati tehlike söz konusudur. Bu durumda göğüs, karın, pelvis bölgesinden radyografi alınmalıdır. 2. Travma sonucunda yumuşak dokularda da bir yaralanma olabilir. 8

-Ekstraoral yumuşak dokular: Ekstraoral olarak hastanın baş ve boyun bölgesinde deride laserasyon (yırtık), abrazyon (sıyrık) ve kontüzyon (ezilme) olup olmadığı kontrol edilmelidir. Eğer laserasyon varsa derinliği belirlenmelidir. -Intraoral yumuşak dokular: Dentoalveolar yaralanmalarda intraoral yumuşak doku yaralanmaları çok sık görülür. Klinik muayeneden önce ağızdaki pıhtı temizlenmeli ve ağız serum ile yıkanmalıdır. Derin abrazyonlarda anestezi yapılır ve cerrahi fırçalarla yara yıkanır ve debris uzaklaştırılır. Yara debristen uzaklaştırılınca topikal antibiyotik uygulaması yeterlidir. Derin abrazyonlarda gevşek bir bandaj yapılabilir. Kanamalı alan genellikle gazlı bezle tampona cevap verir ve kanama durur. Intraoral yumuşak doku muayenesinde dudak, dil, yanak, damak ve ağız tabanında laserasyon, yumuşak doku kaybı ve bu bölgeleri besleyen damarlardaki hasar tespit edilmelidir. Laserasyon olduğu durumlarda, diş veya kırık diş parçası gibi yabancı cisimlerin yumuşak dokulara gömülüp gömülmediği radyolojik olarak incelenmelidir. Laserasyon tedavisi dört aşamadan oluşur: yıkama, debridman, hemostaz ve dikiş. Yıkama: Cerrahi yıkama solüsyonları kullanılarak yara mekanik olarak temizlenir. Anestezi gerekmez. En son bol serum ile suda eriyebilen materyaller uzaklaştırılır. Debridman: nekrotize dokunun yaradan uzaklaştırılmasıdır. Maksillofasiyal alanda özellikle kanı seven debridman minimum tutulmalıdır. Sadece doku nekrozu varsa debridman yapılmalıdır. Hemostaz: Doku kapatılmadan kanama kontrolünün sağlanmasıdır. Kanama devam ederse oluşacak hematoma bağlı olarak dikiş atabilir. Kanama klample bağlama ve koter ile durdurulur. Özellikle alt dudak yaralanmalarında labial arter kesilmişse klamplenir ve bağlanır. Tüm doku tabakalarının doğru bir şekilde karşı 9

karşıya getirilmesi ile yaranın ideal kapatılması sağlanır. Laserasyon sadece dişeti ve alveol mukozasında ise tek kat dikişle kapatılır. Eğer laserasyon kas dokusunu içeren dil ve dudakta ise önce rezorbe olabilen bir dikiş kasa konur sonra mukoza dikilir. En son deri dokusu dikilir. Cilt dikişleri postoperatif 4-6 gün içerisinde alınmalıdır. 3. Travma geçirmiş hastanın ağrısını dindirmek veya kanamayı kesmek için yapılan ilk tedavi önemlidir. Kazayı takiben hasta en yakın diş hekimi veya doktora gitmek zorunda kalabilir. İlk tedavi yapıldıktan sonra kendi diş hekimine gider. Böyle durumlarda ilk tedavide ne yapıldığının mümkünse o tedaviyi yapan diş hekimi veya doktordan öğrenilmesi gerekir. 4. Acil servise travma sebebiyle başvuran hastaların büyük çoğunluğu gerilim ve korku içindedir. Bu sebeple sağlık çalışanı herşeyden önce gerek hastaya gerekse hastanın ailesine karşı güven verici ve sakin olmalı, hastayı rahatlatmalıdır. 5. Sağlık çalışanları kliniğe travma nedeniyle gelen hastada yapılacak ilk işlem ayrıntılı bir anamnez almaktır. Yaralanmanın türü ne olursa olsun iyi ve etkin bir tedavi yapabilmek için doğru bir tanı koymak gerekir. O halde iyi bir anamnez alınması önemlidir. Bunun için de hastadan ve yakınlarından şu bilgiler öğrenilmelidir: 1- Hastanın adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, adres ve telefonu. 2-Yaralanmadan itibaren geçen zaman Bu uygulanacak tedavi şeklinin saptanması ve prognozun tahmini için önemlidir. Genelde hastaların % 30-35 kadarı olaydan kısa bir süre sonra hekime başvurmaktadır. 3-Yaralanmanın olduğu ortam 10

Tetanoz tedavisine gereksinme olup olmadığının bilinmesi açısından önemlidir. 4-Yaralanmanın oluş şekli Travmanın meydana getireceği zarar tahmin edilir. Ayrıca çene yüz bölgesinde başka zararların olup olmayacağı konusundaki şüpheleri açıklamaya yardımcı olacaktır. 5-Yaralının Genel Sağlık Durumu Yaralanmadan sonra bilinç kaybı, amnezi, baş ağrısı, kusma, eksitasyon ve gözleri odaklamada güçlük gibi belirtilerin olup olmadığı öğrenilir. Bu belirtiler beynin olaydan etkilendiğini gösterir. Ayrıca kanama, alerji gibi tıbbi sorunlarının bulunup bulunmadığı da öğrenilmelidir. 6-Travmaya uğrayan dişlerin daha önce bir zarar görüp görmediği ya da herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığının bilinmesi önemlidir. 2.2.YARALININ MUAYENESİ Dikkatli bir extra ve intraoral muayene sonucu mevcut semptomlar belirlenir ve değerlendirilir. 2.2.1.Yumuşak doku yaraları Yüzde, dudaklarda yırtılma, kanama ve şişlikler gözlenir. Kronu kırık bir dişle beraber dudakta kesik yarası ve şişlik var ise kırık kron parçasının dudağa batmış olmasından şüphe edilmelidir. 11

2.2.2.Yüzde ve dental arktaki deformasyonlar Değişik düzeydeki kırıklardan şüphe edilmesinin nedeni olacaktır. 2.2.3.Dişlerde pozisyon değişiklikleri Travmaya uğrayan dişlerde kron ya da kök kırıkları, lüksasyon ya da alveol kemiği kırığı düşünülmelidir. 2.2.4.Bir ya da birden fazla dişin birlikte hareket etmesi Tek bir dişin hareketli oluşu yalnız o dişteki zararı, birkaç dişin birlikte hareket etmesi ise Processus kırığını düşündürmelidir. 2.2.5.Fonksiyon Bozukluğu Yaralının açma kapama fonksiyonları bozulmuşsa bir kırık, eğer yalnızca açma kapama hareketlerinde bir veya iki dişin ağrısından yakınması varsa dişlere ait zararlar düşünülecektir. 2.2.6.Perküsyona hassasiyet Dişe hafif bir perküsyon yapıldığında keskin ve net bir ses duyulması ve belirgin bir hassasiyetin varlığı periodonsiyumun zarar gördüğünün işaretidir. 2.2.7.Dişte renk değişikliği Bu belirti travmadan hemen sonra ortaya çıkabildiği gibi geç dönemde de görülebilir. Erken renk değişikliği pulpada bir kanamayı ifade eder ve pembe renktedir. Geç renk değişikliği gri olup pulpa nekrozunun belirtisidir. 12

2.2.8.Vitalite kontrolü Travma sonrası dişlerde vitalite değerlendirmesi yanıltıcıdır. Dişin travma sonrası yaşadığı şok ve süt dişlerinin vitalite cevabının yanıltıcı olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Kalıcı dişlerde travma sonrası vitalite kontrolü hasta doğru şekilde bilgilendirilerek yapılmalı ve kaydedilmelidir. Başlangıçta, travmadan kısa bir süre sonra vitaliteye olumlu yanıt alınmaması nekroz olarak değerlendirilmemelidir. Çünkü kontrol randevularında dişin vitalitesinin geri dönmesi mümkündür. 2.2.9.Radyolojik tetkik Travmaya uğramış dişlerden mutlaka periapikal radyografi alınmalıdır.alınan radyografi de pulpa odasının genişliği, kırık hattı, periodantal ligamentteki yaralanmanın miktarı, daha önceden geçirilmiş tedaviler ve süt dişi ile kalıcı diş germi arasındaki ilişki değerlendirilir. Süt dişi ile daimi diş germi arasındaki ilişkinin sagital yöndeki değerlendirmesi için okluzal radyografi alınır. Çene kemiklerindeki kırıklar panaromik radyografi ile değerlendirilir.(1) 2.3.DENTAL TRAVMALARIN KLİNİK ŞEKİLLERE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Travmaya uğramış dişler ve bu diş kırıklarına uygulanacak tedavilerin belirlenmesi için çeşitli araştırıcıların farklı sınıflandırma biçimleri aşağıdaki gibidir. 2.3.1. Ellis Sınıflandırması 1.sınıf travmalar: Sadece mineyi ilgilendiren kron çatlak ve kırıkları, 13

2. sınıf travmalar: Mine ve dentini ilgilendiren kron çatlakları, 3. sınıf travmalar: Mine, dentini içine alan ve pulpanın açıldığı kron kırıkları, 4. sınıf travmalar: Travma sonucu devitalize olmuş dişlerdir. Kron da kırık olabilir ya da olmayabilir, 5. sınıf travmalar: Yerinden tümüyle çıkmış dişler, 6. sınıf travmalar: Kök kırıkları, 1/3 apikalinde, kökün 1/3 ortasında, kökün 1/3 servikalinde olabilir. Kronda kırık olabilir veya olmayabilir. 7. sınıf travmalar: Dişin yerinden oynaması. Kök kron kırığı yoktur. Diş birçok yönde yer değiştirir. 1-labiale, 2-linguale, 3-alveolün içine, 4-alveolün dışına, 5-tamamıyla yerinden çıkar, 8. sınıf travmalar: Tüm kronun dişeti seviyesinde kırıldığı ve yerinden oynadığı durumlar. 2.3.2. Andreasen ın Sınıflandırma 2.3.2.1.Dental sert doku ve pulpa hasarları, a-kronda çatlaklar, b- Sadece mine ve dentini içine alan kron kırıkları (komplike kron kırıkları) kırıkları c-mine, dentin ve sementi içine alan pulpanın açılmadığı kron ve kök 14

kırıkları d-mine, dentin ve sementi içine alan pulpanın açılmadığı kron ve kök e-kök kırıkları; dentin, sement ve pulpayı etkiler. 2.3.2.2. Periodontal doku hasarları a-konküzyon b-sublüksasyon c-dişin ekstrüzif lüksasyonları d-dişin intrüzif lüksasyonları e-dişin lateral lüksasyonları f-eksartikülasyon(7) 2.3.3. E.Çetingül ün Sınıflandırması A.Dişleri ilgilendiren zararlar B.Çevre dokuları ilgilendiren zararlar A. Dişleri ilgilendiren zararlar 1-Kron kırığı a.parsiyel a.1-mine kırığı a.2-mine dentin kırığı(pulpa kapalı) 15

a.3-mine dentin kırığı(pulpa açık) Kron kırıkları Mine-Dentin Pulpa açık(1) Mine-Dentin Pulpa kapalı(2) Mine(3) Kök kırıkları Oblik kırıklar(7) Horizontal kırıklar apikal(6) medial(5) servikal(4) Şekil.1-Dişlerde kron ve kök kırıklarının sınıflandırılması(1) 2-Kron kök kırığı B.1-oblik B.2-vertikal 3-Kök kırığı 3.1-servikal 3.2-medial 3.3-apikal 4.Lüksasyon 16

4.1-Basit konküzyon: Küçük bir travmayla oluşan, çok hafif bir mobilite gösteren, perküsyonla ya da dişlerin birbirine değmesiyle varolan spontan ağrının artığı bir yaralanma şeklidir. 4.2-Sublüksasyon: Dişte kırık, sallanma ve yer değiştirme meydana gelmemiştir. Periodonsiyumdaki hafif yaralanmadan dolayı perküsyon hassasiyeti vardır. 4.3-Antero-posterior yönde lüksasyon: Dişin sagital düzlemde labial ya da palatinal/lingual yönde yer değiştirmesiyle meydana gelen yaralanma şeklidir. 4.4-İntrüzyon: Dişin uzun ekseni boyunca ya kısmen ya da tamamen alveol soketine gömülmesidir. 4.5-Ekstrüzyon: Dişin alveol soketinden yükselerek mobilite göstermesidir. 4.6-Eksartikülasyon: Dişin total olarak alveol soketini terk etmesidir. Bu durumdaki dişler reimplante edilebilirler.(1) 2.4. DENTAL TRAVMALARIN TEDAVİLERİ Süt dişlenme döneminde travmaya uğramış çocuklardaki uyum zorluğu nedeniyle mümkün olan en basit tedavi şekli tercih edilmelidir. Bunun yanı sıra, daimi dişi korumak esas amaç olmalıdır. Özellikle kron kırığı ve pulpası açık süt dişlerinde genellikle tercih edilecek en basit tedavi şekli çekim olacaktır. Süt dişlerinde %7-13 oranında görülür. 2 yaşın altındaki çocuklarda avülsiyon ile sonuçlanan travmalarda %95 sürekli dişte zarar meydana gelir. Yaşın ilerlemesi ile daimi dişte yapı bozukluğu görülme yüzdesi azalır. Süt dişi reimplantasyonunun önerilmemesinin nedeni ankiloz, rezorpsiyon, ve sürme bozukluğuna neden 17

olmasıdır.(10) Travmaya maruz kalan dişlerin sınıflandırılması, hasarın büyüklüğüne ve yerine göre yapılmıştır. Her sınıftaki dişlerin tedavi şekli de birbirinden farklıdır. Travma nedeniyle zarar görmüş dişin tedavisinde önemli olan dişin korunup korunamayacağı, korunabilecekse ne kadar süre ile korunabileceğine karar verip tedaviye yönlendirebilmektir. 2.4.1.GENEL PRENSİPLER 2.4.1.1.Yumuşak doku yaralanmaları: Dişeti ve ağız mukozası yaralanmalarında serum fizyolojik ve hidrojen peroksit ile travma bölgesi debrisden temizlenir. İyot, klorheksidin gibi yüzey antiseptiklerinden yararlanılır. Küçük yumuşak doku yırtılmaları lokal anestezi altında ipek sütür ve atravmatik iğne ile sütüre edilir. Dudaktaki derin kesilmelerde sütür atılır. Eğer dokular lasere ve kontamine ise antitetanoz serum ve antitetanoz toksoidi sistemik antibiyotik tedavisiyle birlikte verilir. Dudakların çok fazla şişmiş olması tedaviyi bir kaç gün erteler. 2.4.1.2.İmmobilizasyon: Pulpa ve periodontal dokularda daha fazla yaralanmayı engellemek ve doku iyileşmesini kolaylaştırmak için sorunlu diş çoğunlukla sabitleştirilir. Kök fraktürlü dişler veya kaza sonucu anormal mobilizasyon ekstrüzyon veya lateral lüksasyon gösteren dişler mezyal ve distaldeki sağlam alveol destekli dişlere splintlenmelidir. Diş deplase olduğunda hafif parmak basıncıyla yerine yerleştirilir ve işlem genellikle anestezisiz olarak başarılır. Diş pozisyonunu aldığında okluzyon kontrol edilir Genel bir kaide olarak mobil olan veya lükse olan dişler 4-6 hafta süreyle splintlenir. Kök fraktürlü dişler sıkı olarak 6-8 hafta splintlenir. Avülse dişler reimplante edilip 2 hafta splinte edilir. Daha uzun süreli fiksasyonlar 18

daha sık ve yaygın replasman rezorpsiyonuna neden olmaktadır.(4) Dental yaralanmalarda kullanılan splint çeşitleri Diş hekimliğinde travmayı takiben etkilenen diş, akut periodontal lezyonlardan dolayı meydana gelen artmış mobiliteyi engellemek için komşu dişlere splintlenmektedir. Splintleme ile birlikte dişlere etki eden kuvvetlerin yönü modifiye edilmektedir. Lateral kuvvetler, kemik bütünlüğünün restore edimesi ve periodontal ligament fibrillerinin yeniden düzenlenmesiyle daha çabuk iyileşme sağlayan ve diş destek dokuları için daha az zararlı olan vertikal kuvvetlere dönüştürülmektedir. Başarılı bir tedavi için önemli iki faktör mevcuttur: İyileşmesi istenen dokulara hafif derecede kuvvet gelmesi ve travmatize sokette dişlerde kontrollü hareket (yaklaşık 50 μm). Klinikte en sık kullanılan splint tipleri ortodontik tel-kompozit splint ( Şekil.2 ), titanyum travma splint(şekil.3), kompozit splint, titanyum halka splint, braket splint ve Ribbond THM dir Şekil.2- Ortodontik tel kompozit splint(12) Periodontal liflerin iyileşmesini hızlandırmak ve travmatize dişlerin fizyolojik hareketi için splintlerin pasiflik ve fleksibilite özelliklerine sahip olması gerekmektedir. Yapılan çalışmalar yüksek fleksibilitesi olan splintlerle stabilize edilen dişlerde kök rezorbsiyonunun daha az oranda görüldüğünü, rijid splintle splintlenen dişlere oranla periodontal liflerde reorganizasyonun daha iyi olduğunu göstermiştir. 19

Flippi ve ark. diş mobilitesi (periotest değerleri), cep derinliği, plak birikimi, sondlamada kanama ve splint uygulama ve uzaklaştırma süresi gibi parametreler açısından dört farklı splint çeşidini değerlendirmişlerdir. Araştırılan splintleme metodları ortodontik tel-kompozit splint, buton-braket splint, rezin splint ve titanyum travma splinttir. Titanyum travma splintin ve ortodontik tel-kompozit splintin diş mobilitesine normal dişlerin fizyolojik mobilitesine en yakın seviyede izin verdiğini, rezin splintin ise fizyolojik mobiliteden daha az bir mobiliteye izin verdiğini saptamışlardır. Fiksasyon ve uzaklaştırma için gerekli olan en kısa sürenin titanyum travma splinte ait olduğunu bildirmişlerdir. Şekil.3- Titanyum Travma Splint(12) Hasta açısından bakıldığında splintin rahat olması, ağız hijyeni, konuşma ve yemek yemeyi engellememesi önemlidir. Ek olarak splintler yumuşak dokuları irrite etmemelidir. Flippi ve ark. dudakları en fazla irrite eden ve konuşmaya en fazla engel olan splint çeşidinin buton-braket splint olduğunu, diş etini en fazla irrite eden ve diş fırçalamaya en fazla engel olan splintin ise rezin splint olduğunu belirlemişlerdir. Periodontal parametreler hastanın oral hijyen alışkanlıklarına göre değişim göstermiştir. Sonuç olarak kullanımı en uygun olacak splintler olarak ortodontik tel-kompozit splint ve titanyum travma splinti önermişlerdir.(12) 1-Akrilik Splint: Hastadan elde edilen alçı model üzerinde akrilikten hazırlanır. Dişlerin üzerine geçirilerek tatbik edilir. Tutuculuğu arttırmak için siman 20

ya da soğuk akrilikten yararlanılabilir. Genelde süt dişlerinin lüksasyonlarında kullanılır. 2-Tel+Kompozit Şine: 0.5 mm çapındaki yuvarlak ya da yarım yuvarlak kroşe tellerinin ya da 0.35 mm lik ligatür telinden bükülerek elde edilmiş bir telin kompozitle dişlerin üzerine fiske edilmesinden ibaret bir yöntemdir. Lükse dişler parmakla repoze edilirken kompozit uygulaması dikkatle yapılmalıdır 3-Kompozit şine: Anestezi altında lükse dişlerin elle repozisyonu yapılırken komşu dişlere kompozitle tutturulur. Daha sonra dişlerin vestibül yüzlerinde 2 mm kalınlıkta bir kaç dişi kapsayan kompozit bir bant yapılır. 4- Tel-Akrilik Şine : Şine tellerinin dişlere ligatür telleriyle bağlanması ve üzerinin akrille örtülmesi şeklinde uygulanan bir yöntemdir. Akrilleme fiksasyonunun daha stabil hale getirilmesi için yapılan bir işlemdir. Ağrı söz konusu olduğunda lokal anestezi altında uygulanmalıdır. 5- Transdental Fiksasyon : Dişin kanalından kemiğe kadar metal. bir tij yerleştirilir. Bu tijlerin titanyumdan üretilmiş olması tercih edilmelidir. 6-Ortodontik Traksiyon Uygulaması: Gömülü bir kanin dişin oklüzyon düzlemine ve dental kavse yerleştirilmesi için kullanılan düzenek intrusyona uğramış diş içinde uygulanır. 2.4.1.3. Expoze Dentinin Korunması : Splintler dişleri sabitleştirip, dentin ve pulpayı korursa da bir çok vakada ideal bir örtü için yetersiz kalırlar. Böyle olgularda expoze dentini koruyacak bir restorasyon gerekir. (1) 2.4.2. YARALANMANIN ÇEŞİDİNE GÖRE TEDAVİ 2.4.2.1. Kronun tam olmayan kırığı : (Mine kırığı) Travma sonrası minenin tam olmayan kırığı yada çatlaklar genelde 21

ciddi problemler oluşturmazlar. Yinede pulpanın damarlanmasının travmadan zarar görmüş olabileceği düşünülerek 6-8 hafta süreyle vitalite konrolü yapılmaktadır. Çatlaklar çoğunlukla özel bir tedavi gerektirmemektedir. Bazen duyarlılık giderici çarelere başvurulur. Bu amaçla en çok fluoridli bileşikler kullanılmaktadır. Mine dokusu ile sınırlı kırıklarda keskin kenarların möllenmesi, aşındırma yapılması ya da kompozit rezinle restorasyon yapılması tavsiye edilmektedir. Radyografik kontroller ve vitalite kontrolleri ihmal edilmemelidir. Hem mine çatlaklarında hem de mineden küçük parçalar koptuğunda ve sarsıntı veya sublüksasyon bulunmadığında pulpa nekrozu ender olarak görülür. Ancak sublükse dişlerde pulpa nekrozu daha sık görülür. Diş başlangıçta vital olup 2 ay sonra vitaliteye cevap vermezse kök kanal tedavisi yapılmalıdır. 2.4.2.2.Komplike olmayan kron kırığı(pulpayı içermeyen kron kırığı) Pulpa açılmamış olsa da kırık yüzey üzerindeki plaktan kaynak alan bakteri toksinleri ve diğer irritanların açılan dentin tübülleri aracılığı ile pulpayı irrite etmesi sonucu hipersensitive oluşacaktır. Bu durumda amaç açılan dentin yüzeyinin diş restore edilinceye kadar temiz olarak korunması olduğundan dentin kalsiyum hidroksit kaide veya CIS ile örtülmelidir. Acil tedavi kalsiyum hidroksit uygulamasını takiben öjenol içeren bir yapıştırma simani ile geçici akrilik kron uygulaması şeklindedir. Restorasyonda eğer estetik bozulmuşsa kompozit yapılır. Restorasyon madde kaybı fazla yapılmadan asit - etching yöntemi ile tutuculuk artırılarak yapılır. Kırık dentine ulaşmamışsa kaide konmaz kırık dentine ulaşmışsa kompozit monomerinin dentin kanaları aracılığıyla pulpaya zarar vereceği düşünülerek kaide konur. Ve kompozit restorasyon yapılır. Madde kaybı fazla ise pinli kompozit ve kron restorasyon yapılır. Tedaviden sonra periodik olarak (1-3-6 aylık) vitalometrik ve 22

radyografik kontroller yapılır. Eğer dişte kalsifikasyon apeks gelişiminde durma, external rezorpsiyon, internal rezorpsiyon, periapikal enfeksiyon, vitalometrik tedaviye olumsuz yanıt vs. varsa endodontik tedavi endikedir. Süt dişlerınin tedavileri: Tedavi daimi dişlerle aynı olmakla beraber minenin keskin kenarlarının möllenmesi çoğunlukla yeterlidir 2.4.2.3.Komplike kron kırığı(pulpayı içeren kron kırığı) Bu tür kırıklarda seçilecek tedavi şekli pulpa dokusunun açık kaldığı süreye perforasyonun boyutlarına ve kök gelişimine bağlı olarak değişir. Bu değerlendirmeye göre tedavi pulpotomi veya pulpektomi olabilir. Apeksi açık dişlerde, küçük perforasyonlarda ve travma süresi bir saati geçmeyen olgularda pulpanın örtülenmesi uygundur. Bu işlem kalsiyum hidroksit ile yapılır. Son yıllarda travmatik olarak açılan küçük pulpa perforasyonlarında dentin bonding ajanı kullanımı önerilmektedir. Önceki yaralanmalar veya çürük sonucu oluşan dejeneratif ve iltihabi değişimlerin işareti olan parsiyel pulpa kalsifikasyonu gösteren dişler, pulpa örtülenmesi ve arnputasyon için kontrendikedir. Geniş perforasyonlar ve kök gelişiminin tamamlanmadığı dişlerde amputasyon tercih edilmelidir. Pulpa kuafaj: : Küçük travmatik yaralanmalardan sonra ilk birkaç saat içinde tavsiye edilir. Bazı araştırıcılar birkaç gün sonrada başarılı olunabileceğini söylemişlerdir. Kesin süre belli olmamakla beraber süre arttıkça dokudaki hasar artışına bağlı olarak başarı şansı azalmaktadır. Tedavide perforasyon alanına pat yerleştirilmeden önce kırık yüzeyi ıslak bir pamuk peletle silinir ve kurulanır. Kırık alanına direk hava verilmekten kaçınılmalıdır. Çıplak dentin ve pulpa perforasyonu bölgesi kalsiyum hidroksit ile kapatılır. Amputasyon: Düşünce olarak sağlıklı doku alanına patin 23

uygulanması işlemidir. Son yıllarda Cvek amputasyonu ya da parsiyel amputasyon işlemleri klasik arnputasyona tercih edilmektedir. Bu işlemle hem kök oluşumunun tamamlanması teşvik edilmekte hemde servikal bölgede kron pulpasının korunması sağlanarak dişin kırılganlığı azaltılmaktadır. Uygulamada birkaç mm'lik pulpa dokusu alınır ve genelde servikal alandan çıkarılır. İltihaplı olduğu düşünülen tüm doku kaldırılmalıdır. Böylece pat iltihapsız dokuya yerleştirilir. Amputasyon tekniğinde doku kaldırılmasında çoğunlukla su soğutması altında yüksek devirli elmas frez kullanılmaktadır. Bu uygulamanın alttaki pulpa dokusuna en az düzeyde hasar verdiği ileri sürülmüştür. Etkili bir soğutma mümkün olmadığında, ısınmayı azaltmak için düşük devirde rond frez kullanılır. İşlemler esnasında hemoroji nemli pamukta kontrol altında tutulur. Kuru pamuk kullanıldığında üzerinde pıhtılaşmalar oluşmakta ve kaviteden çıkarıldığına yeni kanamalar oluşabilmektedir. Pulpa örtülenmesi ve amputasyonu takiben diş 2-4 yıl gözlem altında tutulur. Apeks kapanınca kanala yeniden girilip girilmemesi tartışma konusudur. Kanalda bırakılan pulpa dokusunda total kalsifikasyon ve nekroz oluşabileceği ileri sürülmesine rağmen özenli bir vaka seçimi ve iyi bir klinik teknikle kök kanal tedavisine gerek kalmayacağı bildirilmiştir. Kanala yeniden giriş için en ideal endikasyonun post yerleştirilmesi gereken olgular olacağı ileri sürülmüştür. Süt Dişlerinin Tedavileri: Pulpa perforasyonu olan süt dişlerinde de pulpatomi yada kanal tedavisi yapılabilir. Çocukla iletişim zorluğu varsa çekim yapılabilir. 2.4.2.4.Kron-Kök Kırıkları Bazen kron kırığı epitelyal ataşmanın altına doğru gelişir. Bu durumdaki hasta ilk görüldüğünde kron hala yerindedir. Periodontal membran 24

veya dişeti vasıtasıyla tutunmaktadır. Çoğunlukla kırık mezyodistal olarak transversdir ve labiolingual yönde subgingival olarak uzanır. Hastaya öncelikle L.A. Uygulanır. Öncelikle kırığın apikal genişlemesi araştırılır. Bir bisturi yardımıyla lingual olarak periodontal ataşman bölümü kesilir. Bazen kırık hattı alveol kemiğinin bir miktar alınmasını veya ortodontik ekstrüzyonunu gerektirebilir. Anterior dişlerde oluşan, kron ve kök yüzeyini diagonal olarak keser kron - kök kırıkları chisel tipi kırık olarak adlandırılır. Bunlar kron kırığına benzer ama köküde içerdiğinden daha komplikedir. Kron kök kırıkları genellikle komplike olgulardır. Hekimi kararsızlığa düşürürler. Bu olgularda aşağıdaki tedavi seçenekleri uygulanabilir: - Diş Çekimi: koronal kırık kök 1/3 ten fazla ise ve dişin uzun aksında olan kırıklarda endikedir. - Kırık yüzeyin cerrahi olarak çıkarılması: Koronal kırığın kök 1/3 (servikal üçlü) veya daha azı ile sınırlı olduğu durumlarda uygulanabilir. Anestezi altında kınk parçalar çıkartılır. Gütayla kanal dolgusu yapılır. Kırık yüzeyi gingivektomi ile açığa çıkarır. Diş post destekli porselen bir kron ile restore edilir. - Apikal parçasının ortodontik olarak ekstrüzyonu: Koronal kemiğin kökün 1/3 veya daha azı ile sınırlı olduğu durumlarda uygulanabilir. Lokal anestezi altında kırık parçalar çıkarılır. Apeksi kapalı dişlerde pülpektomi, apeksi açık dişlerde servikal pulpotomi yapılır. Kırık yüzey ortodontik kök ekstrüzyonu ile açığa çıkarılır. 25

Kök yüzeyi açığa çıkarıldıktan sonra gingivektomi ile gingival kontur düzeltilebilir. Diş geçici olarak restore edilir ve 6 ay süre ile komşu dişlere splintlenir. Daimi restorasyon yapılır. -Apikal parçanın cerrahi ekstrüzyonu: Koronal kırık kökün ½ sinden az ise endikedir. Antibiyotik ve lokal anestezi altında pulpektomi yapılır. Periodontal ligament insize edilir ve diş çekilir. Kök yüzeyi kırık açısından gözlenir. Diş alveoler kretin 1 mm koronalinde repoze edilir. Radyografi alındıktan sonra diş stabilize edilir. 2-3 hafta içinde transplantın tutması beklenir. 6 ay sonra daimi kök kanal tedavisi 2 ay içinde restorasyon yapılır. Süt dişlerinin tedavisi: Genellikle çekim yapılması tavsiye edilir. 2.4.2.5. Kök Kırığı : Kök kırıklarında 7-10 yaşlarında daha fazla rastlanır. Hemen hemen tamamı erupsiyonunu ve kök gelişimini tamamlamış dişlerde görülür. Kökleri tam oluşmamış dişler ise daha elastiktirler ve alveolde daha gevşek olarak tutulurlar. Maksiller santral kesicilerde kırıklar daha fazla görülürler. Kök kırıklarının oluşum nedenleri: Pin ve post yerleştirilirken Çarpmalar Kök kanal dolgusu esnasında lntrakoronal restorasyonlar yerleştirilirken 26

Post ve pinlerin korozyonlara uğrayıp deformasyon göstermeleri sonucu. Kanalda doğal olarak bulunan ve yapay olarak oluşturulan düzensizlik veya basamağa kanal sond ve fulvarlarının baskısı. Kırık oluşurken belirgin bir ses meydana gelir ve hastada reaksiyon oluşur. Olay daha sonra klinik belirti vermeyip 1-2 yıl içinde bir radyolüsentlik gelişebilir. Kök kırıklarının tedavisinde önce kırığın lokalizasyonu ve şekli röntgenle anlaşılır. (kırığı hemen takiben röntgende kırık hattı görülmeyebilir. Bunun nedeni kırık parçaları arasında zamanla oluşan ödem, kanama ve granülasyon dokusu nedeni ile koronel kısmın yükselmesidir). Tedavisi: Eğer kırık hattı dişetine çok yakınsa, koronal parçanın çekimi, apikal parçanın da ortodontik ekstrüzyonu yerinde olur. Kırık parça deplase ise, koronal parçanın repozisyonu ve radyografik kontrolünü takiben asit etch/rezin splint ile dişin stabilizasyonu gerekir. Splintleme süresi 2-3 aydır. Hasta en az 1 yıl periodik radyografi ve vitalite kontrollerine alınmalıdır. Süt Dişlerinin Tedavileri: Süt dişlerinde kök kırığı olgularında kırık parçalarda kayma yoksa, dokunulmadan ağızda bırakılır. Splintleme önerilmez. Ancak fragmanlarda mobilite varsa koronal parçanın çıkarılarak apikal parçanın yerinde bırakılması tavsiye edilir.(7) 2.4.2.6. Sarsıntı: Bu olgularda tedavi pek gerekmez, ancak duyarlılık azalıncaya kadar dişin okluzyona sokulmaması, ısırması, çiğneme yapılmaması tavsiye edilir. 14 gün süreyle yumuşak diet önerilir. Bir yıl boyunda periyodik radyolojik takip ve vitalite kontrolleri yapılır. 27

2.4.2.7. Sublüksasyon: Subluksasyon veya luksasyon oluştuğunda travma apeksteki kan damarlarını sıkıştırır. Kan desteğini keserek pulpayı anoksiye götürür. Sublukse dişte periodontal ligamentte tam kopma olmaz, fakat travma sonucu periodontal ligament boşluğunda ve komşu kemikte hemoloji oluşur. Sublukse dişin bir miktar mobilitesi bulunabilir, ancak çoğu kez splintlemeyi gerektirecek düzeyde değildir. İleri derecede sallanma varsa, dişin 2 hafta splintlenmesi, bu süre içinde nekroz yada irreversible pulpa iltihabı oluşursa kök kanal tedavisi önerilir. Travma sonrası sublukse dişlerin vitaliteleri kaydedilir ve hasta yaklaşık 1 ay için değerlendirmeye alınır. Vital sonuç alındığında 3 ay, 6 ay, 1 yıllık ve daha ileri değerlendirmeler yapılır. Başlangıçta reaksiyon alınmış sonra kaybedilmişse diş endodontik tedaviye adaydır. Tüm sublüksasyon vakaları güta-perka kanal dolgusuyla tedavi edilir. İnternal rezorpsiyon kökü perfore etmedikçe kalsiyum hidroksit tedavisi endike değildir. 2.4.2.8.Ekstrüzyon: Dişin normal yerine repozisyonu gerekir. Bu işlem anestezi altında parmak basısıyla yapılabildiği gibi, ortodontik olarak da gerçekleştirilebilir. 2-3 hafta süreyle dişin stabilizasyonu yapılmalıdır. Ancak marjinal kemik kırığı varsa, splint süresi 6-8 haftaya uzatılmalıdır. Dişin apeksi kapalı olduğunda genellikle kanal tedavisi gerekir. Bu işlem splintin çıkarılmasından hemen önce yada 1-2 hafta içinde yapılmalıdır. 2.4.2.9.Antero-posterior lüksasyon: Kazadan kısa süre sonra hasta görülmüş ise diş hafif bir baskı ile repoze edilir ve uygun bir yöntemle fiksasyonu yapılır. Fiksasyon 4-6 hafta sürdürülmelidir. Apeksi kapalı dişlerde çoğunlukla pulpa nekrozu görüldüğünden fiksasyonu takiben endodontik tedavi yapılmalıdır. 28

2.4.2.10.İntrüzyon: Tedavide genel olarak 3 yöntem önerilir. - Sponton Reerüpsiyon : Apeksi açık dişlerde tercih edilir. Enfeksiyondan korunmak için antibiyoterapi uygulanır ve ağız hijyenine özen gösterilir. Spontan reerüpsiyon süt dişleri için düşünülmemelidir. Şayet dişin entrüzyonu vestibül yönde ise ve daimi diş jermi zarar görmemişse bu düşünce doğru tercih olacaktır. -Cerrahi Repozisyon: Uygun anestezi sağlandıktan sonra intrüzyona uğramış diş davye ile nazik bir şekilde tutulup repozisyonu sağlanır sonra fikse edilir. Apeksleri kapanmamış dişlerde endodontik tedavi için acele edilmemelidir. Apeksi kapalı dişlerde ise endodontik tedavi hemen yapılmalıdır. Şayet alveol kırığı varsa fiksasyon 6 hafta yoksa 4 hafta yeterli olacaktır. Bir intrüzyon olgusunda en çekinilen sonuç progresif replasman rezorpsiyonudur. Çünkü bunun sonucu ankilozdur. Bu olaydan kaçınmak için repozisyon, uygun bir fiksasyon ve endodontik tedavi uygulanmalıdır. -Ortodontik Traksiyon : Apeksi kapalı dişlerde uygulanır. Olaydan bir kaç gün sonra yapılması tavsiye edilir. Bu bekleme ödem ve ağrının azalmasına neden olacağı için daha rahat olacaktır. %90 olguda pulpa nekrozu görüldüğünden dişin alveoldeki yerini almasını takiben fiksasyonu yapılır ve akabinde endodontik tedavi uygulanır. Alveol kenarının altına inen servikal bölge kırığının olması halinde aynı uygulama yapılır. İyileşme sağlandıktan sonra uygun bir protetik restorasyon yapılır. 2.4.2.11.Avülsiyon: Bu durumdaki dişler reimplante edilerek yerinde tutulabilirler. Reimplantasyonda göz önünde tutulacak esaslar şunlardır: Dişin saklanması ve temizlenmesi Alveolün dışında geçen zaman 29

İmmobilizasyon Antibiyoterapi Radiküler tedavi yapılması Rezortif olayların takibi Dişin saklanması ve temizlenmesi: Dişin travma sonrası saklanma ortamı kök rezorpsiyonu olasılığı bakımından önemlidir. Kuru olarak saklanması tamamıyla kontrendikedir. Tükrük içinde, fornix vestibüli de, süt içerisinde tutulması mümkündür. Periodantal ligamentler, dişin alveolünü terk etmesinden itibaren 6 saat kadar süt içerisinde tutulacak olursa vitalitesini koruyabilmektedir. En ideal saklama yeri süttür. Bu şekilde rezorpsiyon ve ankiloz olasılığı da azalmaktadır. Hekime ulaştırılan diş kontamine olmuşsa serum fizyolojik emdirilmiş gaz tamponlar yardımıyla nazik bir şekilde temizlenmelidir. Alveolün dışında geçen süre: Dişin dışarıda kalma süresi başarıyı önemli ölçüde etkiler. 30 dk dan önceki reimplantasyon da %90 başarı, 30-90 dk da%43, 90 dk sonrası %7 başarı şansı vardır. İmmobilizasyon: Dişin yerine yerleştirilmesinde sonra uygun bir telle fiksasyonu yapılacaktır. Fiksasyonda en iyi sonuçlar tellerin 2 hafta kadar kısa bir süre bırakılmasıyla elde edilir. Rijit ve uzun süre telli olarak tutulması pulpa nekrozu, iltihabi rezorpsiyon riskini ve sonuçta kökün ankilozu olasılığını arttırmaktadır. Tellemede dişin fizyolojik mobilitesi korunmalıdır. Antibiyoterapi : Etkili bir antibiyoterapi de ihmal edilmemelidir. Radiküler tedavi yapılması: Dişe extraoral endodontik tedavi yapmanın ankiloz olasılığını arttıracağı görüşü yaygındır. Bu nedenle fiksasyonu takiben endodontik tedavisi yapılmalıdır. Bu tedavi geçici olarak 30

kalsiyum hidroksit ile yapılmalıdır. Böylece periapikal alanda ph artacak ve osteoklastik aktivite engellenecektir. Ancak bu şekilde iltihabi rezorpsiyon olayının gelişmesi engellenir ve paradontal fibrillerin yeniden oluşması stimüle edilir. Geçici kanal tedavisi 6 hafta, 3 ay ve 6 ay sonra kontrol edilir, gerekirse yenilenir. Apeksifikasyon gözlendikten sonra kesin kanal tedavisi yapılacaktır. Apeksi kapalı dişlerin kanalının geçici doldurulmasında kalsiyum hidroksit kullanılması yaygındır. Ancak bu işlem apeksi açık dişlere yapılmamalıdır. Onlara öncelikle revaskülarizasyon şansı verilmelidir. Çünkü vitalitelerini kazanma şansı yüksektir.(1,7,11) 31

3.GEREÇ VE YÖNTEM Acil serviste görev yapan sağlık çalışanlarının dental travma yönetimi hakkında bilgi seviyelerin saptamak ve dental travmaya uğramış çocuklara yaklaşımlarının değerlendirilmesi ile ilgili 18 maddelik bir anket formu tasarlandı(ek-1). Ankette katılımcı adı belirtilmemiş sadece cinsiyet, çalışmakta olduğu hastane gibi bilgiler mevcut olup, sağlık çalışanlarının acil servisteki görevleri sırasında karşılaştıkları vakaları, vakaların çocuklarda olma sıklığını, travmaya uğramış dişlerin klinik durumunu, çeşitli tedavi seçeneklerini içermektedir. Ayrıca sağlık çalışanlarının travma sonrası ilk müdahalesi sorgulanmaktadır. Çalışma grubunu oluşturan sağlık çalışanları İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve İstanbul Esenyurt Devlet Hastanesinde görev yapanlar olarak belirlendi. Bu amaçla, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğünden gerekli izinler alındı(ek-2). Hastanelerin yönetimleri ve her bir çalışan konu hakkında bilgilendirildi. Çalışmaya 26 doktor, 31 hemşire, 11 sağlık memuru olmak üzere toplam 68 sağlık çalışanı katıldı. Anket 2010 Temmuz ayı boyunca ve araştırıcı tarafından birebir sorularak dolduruldu. 32

SAĞLIK PERSONELİNİN DENTAL TRAVMA DEĞERLENDİRME ANKETİ(EK -1) Değerli meslektaşım, bu anket Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dental Travma konulu mezuniyet tezi için hazırlanmıştır. Anket ile dental travma görmüş çocuklara acil serviste görev alan sağlık personelinin yaklaşımlarına rehber olabilecek veriler elde etmek amaçlanmaktadır. Çalışma sonuçlarının sağlıklı olabilmesi için lütfen her bir soruyu içtenlikle cevaplayınız. İsim belirtmenize gerek yoktur, cevaplarınız gizli tutulacaktır. Bu anket bilimsel araştırmalar dışında kesinlikle kullanılmayacaktır. İlginiz için teşekkür ederim HANDANÇİFTÇİ 1. Cinsiyetiniz: ( ) a.kadın ( ) b. Erkek 2. Mezun olduğunuz okul ve yılı:. 3. Herhangi bir alanda uzmanlık yaptınız mı? ( ) a.hayır ( )b.evet ( Alan:..Yıl: Yer:.. 4. Ne zamandan beri acil serviste çalışıyorsunuz?:. 5. Ne sıklıkla acil serviste çalışıyorsunuz?:. 6. Rastladığınız kafa ve yüz bölgesine gelen travmalarda diş ve çene bölgesinin etkilenme yüzdesi nedir? ( ) a. 1-20 ( ) b. 21-40 ( ) c.41-60 ( ) d. 61-80 ( ) e. 81-100 7. Karşılaştığınız travma vakalarını ne sıklıkla çocuklarda rastladınız? ( ) a. 1-20 ( ) b. 21-40 ( ) c.41-60 ( ) d. 61-80 ( ) e. 81-100 8. Travmaya uğramış çocuklarda travmaya neden olan sebepler nelerdir? ( )a.düşme ( )b.trafik kazası ( )c.spor/oyun ( )d.diğer(.) 9. Genel sağlık durumu tehdit altında olmayan bir çocukta dişler ve çenelerle ilgili en sık karşılaştığınız problem nedir? ( ) a. Yumuşak doku yarası 33

( ) b. Sallanan diş ( ) c. Travma sonrası kırılan diş ağrısı ( ) d. Yerinden çıkmış diş(avülse diş) ( ) e. Çene kırıkları ( ) f. Fonksiyon kaybı(yemek yiyememe, konuşamama..) ( ) g. Diğer: (Belirtiniz) 10. Kaza sonucu kalıcı dişi yerinden çıkmış, genel sağlık durumu tehdit altında olmayan bir çocuk ile karşılaşırsanız ne yaparsınız? ( ) a. Çocuğu hemen diş hekimine yönlendiririm ( ) b. Dişi soketine(çıkan yerine) yerleştirir, hemen diş hekimine yollarım ( ) c. Çocuğun ağzını çeşme suyu ile yıkar, dişi ıslak gazlı beze sararım ( ) d. Çocuğun ağzını serum fizyolojikle yıkar, diş ile ilgili bir şey yapmam ( ) e. Diğer(.) 11. Kaza sonucu dişte ve dişlerde kırık meydana gelmiş, genel sağlık durumu iyi bir çocukta ne yaparsınız? ( ) a. Çocuğu hemen diş hekimine yönlendiririm ( ) b. Çocuğa dişleri için hemen diş hekimine gitmesi gerektiğini mutlaka söylerim ( ) c. Diş ile ilgili bir şey yapma gereği duymam ( ) d. Diğer(.) 12. Travma sonrası diş hekimine danışmanın aciliyeti nedir? ( ) a. Hemen ( ) b. Birkaç saat içinde ( ) c. 30 dk. İçinde ( ) d. Ertesi günden önce ( ) e. Diğer( ) 13. Yerinden çıkan diş kirli ise ne yaparsınız? ( ) a. Diş yüzeyini ovar, fırçalarım ( ) b. Su ile çalkalarım ( ) c. Steril serum fizyolojik ile yıkarım ( ) d. Hidrojen peroksit ile yıkarım ( ) e. Diğer(..) 14. Yerinden çıkan diş kırık ise ne yaparsınız? 34

( ) a. Yinede sokete yerleştiririm ( ) b. Kırık dişi diş hekimine yollarım ( ) c. Kırık parçayı dert etmem ( ) d. Diğer(.) 15. Diş hekimine gidene kadar yerinden çıkan diş nereye konmalıdır? ( ) a. Buz ( ) b. Çeşme suyu ( ) c. Süt ( ) d. Islak gazlı bez ( ) e. Steril serum fizyolojik ( ) f. Pamuk ( ) g. Çocuğun ağzı ( ) h. Herhangi bir aseptik sıvı ( ) ı. Diğer(..) 16. Dental travmalarla ilgili eğitim almak sizce önemli mi? ( ) a. Evet ( ) b. Hayır 17. Dental travmalarla ilgili bilgi seviyenizden memnun musunuz? ( ) a. Evet ( )b. Hayır 18. Dental travmalarla ilgili bir eğitim programına katılmak ister misiniz? ( ) a. Evet ( ) b.hayır 35

EK-2 36

4. BULGULAR Anket çalışmamız 3 hastanede uygulanmıştır. Katılımcıların hastanelere göre dağılımı Şekil.4 te görülmektedir. % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 n=20 İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi n=22 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi n=26 İstanbul Esenyurt Devlet Hastanesi % Şekil.4-Çalışma grubunun çalıştıkları hastanelere göre dağılımı (%) %29,4 ü İstanbul Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde, %32,4 ü İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde, % 38,2 si ise İstanbul Esenyurt Devlet Hastanesi nde görev yapmaktadır. Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının % 60,3 ü kadın, % 39,7 si erkektir. Çalışma grubunun mezuniyet yıllarına göre dağılımı Şekil.5 de görülmektedir. 100 % Şekil.5-Çalışma grubunun mezuniyet yıllarına göre dağılımı(%) 50 % 0 2000-2010 1977-1999 37

Katılımcıların %86,8 i herhangi bir dalda uzmanlık yapmazken, %10,3 ü acil tıp, % 2,9 u çocuk cerrahisi alanında uzmanlıklarının olduğunu bildirmiştir. Uzmanlık yapan katılımcıların % 87,5 i 2000-2010 yılları arasında, % 12,5 i ise 1988-1999 yılları arasında uzmanlıklarını tamamlamışlardır. Katılımcıların ortalama 3 yıldan beri acil serviste görev yaptıkları ve ayda ortalama 16 gün acil serviste çalıştıkları elde edilen bilgiler arasındadır. Katılımcıların deneyimlerine göre karşılaştıkları vakalarda kafa ve yüz bölgesine gelen travmalarda diş ve çenelerin etkilenme yüzdeleri Şekil.6 da görülmektedir. Katılımcıların yaklaşık yarısı(%47,1) vakaların %20 sinden azında bu tür yaralanmalarla karşılaştıklarını bildirmişlerdir. 50 n=32 40 n=16 n=17 30 20 n=3 n=0 % 10 0 %1-20 %21-40 %41-60 %61-80 %81-100 Şekil.6-Katılımcılara göre diş ve çenelerin etkilendiği yaralanma oranları(%) Katılımcıların karşılaştıkları travma vakalarının ne sıklıkla çocuklarda rastladıkları Şekil.7 te gösterilmiştir. Katılımcıların% 35,3 ü vakalardan sadece %20 ve daha azının çocuklarda gördüklerini rapor etmişlerdir. 38

% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 n=24 n=17 n=16 n=11 n=0 %1-20 %21-40 %41-60 %61-80 %81-100 % Şekil.7-Katılımcılara göre vakaların çocuklarda olma sıklığı(%) Katılımcıların karşılaştıkları travma vakalarında %75 i düşme sonucunda, % 16 sı trafik kazası, % 8,8 i spor/ oyun gibi faaliyetler nedeniyle olduğu konusunda bilgi vermişlerdir. Elde edilen bilgilere göre genel sağlık durumu tehdit altında olmayan bir çocukta dişler ve çenelerle ilgili karşılaştıkları en sık problemler % 57,4 ü yumuşak doku yarasıdır. Bunu % 22,1 i travma sonrası kırılan diş ağrısı, % 13,2 si sallanan diş, % 4,4 ü çene kırıkları, % 1,5 i avülse( yerinden çıkmış) diş, % 1,5 i fonksiyon kaybı( yemek yiyememe, konuşamama) gibi problemler izler. Kaza sonucu daimi dişi avülse olmuş, genel sağlık durumu tehdit altında olmayan bir çocuk ile karşılaşan katılımcıların hastaya yaklaşımlarıyla ilgili tercihleri Şekil.8 de gösterilmiştir. Buna göre avülse dişle acil servise başvuran hastayı katılımcıların%54,4 ü hemen diş hekimine yönlendirmeyi tercih ederken, %30,9 u çocuğun ağzını serum fizyolojik ile yıkayıp, diş ile ilgili bir şey yapmamayı uygun bulmuştur. Katılımcıların sadece % 7,4 ü dişi sokete yerleştirip, diş hekimine yollamayı tercih etmiştir. 39

% Diğer n=n=0 Islak bezle dişhekimine gönderme n=5 Sokete yerleştirme Ağzı serum fizyolojikle yıkama n=5 n=21 % Dişhekimine yönlendirme n=37 0 10 20 30 40 50 60 Şekil.8-Katılımcıların acil servise avülse olmuş dişle başvuran hastaya yaklaşımları(%) Dental travmaya uğramış, kaza sonucunda dişte ve dişlerde kırık meydana gelmiş, genel sağlık durumu iyi bir çocukta hangi tedavinin uygulanması gerektiği ve öneriler ile ilgili elde edilen bulgularda katılımcıların; % 52,9 unun çocuğu hemen diş hekimine yönlendirmeyi tercih ettiği saptanmıştır. % 42,6 sı çocuğu dişleri için hemen diş hekimine gitmesi gerektiğini mutlaka söyleyeceğini, % 1,5 i diş ile ilgili bir şey yapmamayı uygun bulduğunu, % 3 ü ise kırık dişe ne yapacağından emin olmadığını bildirmiştir. Dental travma sonrası diş hekimine danışmanın aciliyeti ile ilgili elde edilen bilgilerde katılımcıların; % 25 i hemen diş hekiminin fikrini almak istediğini rapor etmiştir. Buna karşılık % 33,8 i birkaç saat içinde gitmesi gerektiğini uygun bulurken, 40

%11,8 i 30 dk. geciktirmenin hiçbir mahsuru olmadığını düşündüğünü, % 23,5 i ertesi günden önce gitmesini yeterli bulmuş olduğunu bildirmiştir. % 5,9 u ise diş hekimine danışmanın aciliyetiyle ilgili herhangi bir fikri olmadığını saptamıştır. Dişin yerinden tümüyle çıktığı (avülsiyon) vakalarda dişin kirli olması ya da dişte kırık olup olmaması konusunda bilgi alınmaya çalışılmıştır. Dental travma sonucu diş yerinden çıkmışsa ve kirli ise dişe ne uygulanacağı ile ilgili sorulan bir soruda elde edilen sonuçlar Şekil.9 da gösterilmiştir. Buna göre katılımcıların % 70.6 sı steril serum fizyolojik ile yıkamayı uygun bulduklarını bildirmiştir. 80 70 n=48 60 50 40 30 20 10 n=7 n=4 n=1 N=8 0 Serum fizyolojikte yıkama Su ile çalkalama Dişi ovalayıp fırçalama Hidrojen peroksit ile yıkama Hiçbir fikre sahip değil % Şekil.9-Diş Travma yerinden sonucu çıkmışsa diş avülse ve kirli olmuş ise dişe ve ne aynı uygulanacağı zamanda ile kırık ilgili ise katılımcıların katılımcıların değerlendirmesi bunu ne şekilde değerlendirdiği incelenmiştir ve katılımcılara kırık parçanın önemini sorgulamak için bunlara ne yapılması gerektiği ile ilgili bir soru sorulmuştur ve katılımcıların; 41

% 55,9 u diş hekimine göndermeyi önerirken, %10,3 ü yinede sokete yerleştirmeyi uygun bulduğunu bildirmiş, % 27,9 u kırık parçayla ilgilenmeyeceğini, etmiştir. % 5,9 u ise kırık parçayla ilgili ne yapacağından emin olmadığını rapor Avülse dişin sokete yerleştirilmediği durumlarda diş hekimine gidene kadar saklanma koşulları tedavinin prognozu için önem taşır. Bu konuda sorulan soruya katılımcıların verdiği yanıtların yüzdeleri Şekil.10 da görülmektedir. Buna göre katılımcıların çoğu (%61,8) dişi ıslak gazlı bezde tutmayı önermiştir. 70 60 50 40 30 20 10 0 n=42 n=14 n=6 N=1 n=2 n=1 n=1 n=1 n=0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1-buz 2-çeşme suyu 3-süt 4-ıslak gazlı bez 5-serum fizyolojik 6-pamuk 7-çocuğun ağzı 8-aseptik bir sıvı 9-diğer Şekil.10-Katılımcılara göre avülse dişin diş hekimine gidene kadar saklanma koşulları(%) Dental travma yönetimi hakkında bilgi seviyeleri sorgulanan katılımcıların % 30,9 u dental travma ile ilgili bilgi seviyesinden memnun iken % 69,1 i memnun değildi. Bu konuda verilecek bir eğitim programının önemi konusunda % 91,2 si 42