VİRAL HEPATİT BİLDİRİMLERİ Uz. Dr. Raika Durusoy İçerik planı Giriş: Sürveyansın önemi, bildirimlerin yetersizliği Yeni bulaşıcı hastalık bildirim sistemi Bildirme yükümlülüğü Hangi olgular bildirilmeli? Viral hepatitlerin bildirimi nasıl yapılmalı? Sağlık Bakanlığı istatistikleri nasıl oluşuyor? Çift bildirimler, il dışı vakalar ne oluyor? Sonuç: Lütfen bildirim yapalım. Kaynaklar Viral hepatitler, ülkemizde bildirimi zorunlu olan bulaşıcı hastalıklar arasındadır. Bulaşıcı hastalık sürveyansı, öncelik belirleme, planlama, kaynak aktarımı, salgınları öngörme ve erkenden saptama ve hastalık önleme ve kontrol programlarının izlemi ve değerlendirilmesinde belirleyici role sahiptir. Dolayısıyla hastalık sürveyansı, sağlık hizmetinin en uygun biçimde sunumunu ve maliyet-etkin sağlık stratejilerini sağlamada sağlık sistemlerinin kritik bir bileşenidir (1). Uzun dönemdeki eğilimleri izlemek, uluslararası karşılaştırmalar yapmak ve önleme programlarının maliyet ve yararlarını analiz etmek gibi farklı amaçlarla sürveyans verilerinin kullanımı giderek artmaktadır (2). Ülkemizde yapılan bildirimlerin yetersiz olduğu, Sağlık Bakanlığı istatistiklerinin gerçeği yansıtmadığı çeşitli ortamlarda dile getirilmektedir ancak bildirim düzeyi ile ilgili yapılmış araştırma sayısı çok azdır. İzmir Behçet Uz Çocuk Hastanesi nde yapılan bir çalışmaya göre 1999 yılında bu hastanenin laboratuvarında hepatit A tanısı alan tüm olguların (351 olgu) %30,8 i İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilmişti (3). Bu olgular içinde İzmir ilinde oturan olguların bildirilme oranı ise %36,2 ydi. İl Sağlık Müdürlüğü kayıtlarında hepatit A olarak yer alan diğer olguların bir kısmının gerçekte hepatit B ya da C olduğu gözlenmişti. Aynı araştırıcının İzmir ilindeki seroloji laboratuvarlarını dolaşarak yaptığı araştırmada ise 2003 yılında ildeki laboratuvarlarda saptanmış 560 hepatit A olgusunun %31,6 sının, 380 hepatit B olgusunun %12,1 inin ve 148 hepatit C olgusunun %1,4 ünün bildirildiği belirlenmişti (4). Bu bölümün amacı, hepatitlerle ilgilenen tüm tıp disiplinindeki hekimlerin bildirimler konusunda farkındalığını arttırmak, hekimlere bildirimin hangi durumda, nasıl yapılacağı bilgisini aktarmak ve viral hepatit bildirimi yapmanın günlük pratiklerinin bir parçası haline gelmesini sağlamaktır. Yeni bulaşıcı hastalık bildirim sistemi Sağlık Bakanlığı nın 24.02.2004 tarih ve 1534 sayılı Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi ile bulaşıcı hastalık bildirim sistemi yenilenmiştir. 2005 yılının başından itibaren geçerli olan yeni bildirim sisteminin getirdiği en önemli değişiklik, hastalıklar için standart vaka tanımları getirmesidir. Vaka tanımında yer alan klinik ve/veya laboratuvar kriterlerini sağlayan olgular bildirilecektir (5). 30 Mayıs 2007 tarihinde Resmi Gazete de yayınlanan Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği ile bildirimi zorunlu hastalıklarla ilgili yasal düzenleme yönerge düzeyinden yönetmelik düzeyine çıkarılmıştır. Yönetmeliğin ekinde bildirimi zorunlu hastalıkların listesi ve vaka tanımları yer almaktadır (6). 235
Özel hekim Özel sağlık kurumları Sağlık Ocakları SSK Hastaneleri SB Devlet ve Araştırma Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Belediye Hastaneleri Kamuya Ait Diğer Hastaneler Form 014 Form 014 Günlük İl Sağlık Müdürlüğü Aylık Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Daire Başkanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı Şekil 1. Grup A hastalıkların bildirim şeması (5 no.lu kaynak Ek 1 den sadeleştirilmiştir). Yeni bildirim sisteminde bildirimi zorunlu 51 bulaşıcı hastalık yer almaktadır. Hastalıklar bildirim şekillerine göre dört gruba ayrılmıştır. Viral hepatitler bu sınıflandırmada A grubunda yer almaktadır. Grup A bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıkların bildirimi ülke genelinde hasta kabul eden ve tedavi düzenleyen bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek kişi ve özel kuruluşlardan yapılır (Şekil 1). Bildirme yükümlülüğü Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi ne göre bildirimi zorunlu olan bir bulaşıcı hastalığın ihbarı ve bildiriminden Sağlık Bakanlığı nın belirlediği usul ve esaslar çerçevesinde sağlık hizmeti veren bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek kişiler ve özel kuruluşlar sorumludur. Her kurum ve kuruluşta bildirimlerin takibi ve yapılmasından sorumlu bir birim veya sağlık personeli belirlenir. Kurum ve kuruluşlar konu ile ilgili kişilerin isimlerini İl Sağlık Müdürlüklerine bildirir. Sorumlu olduğu halde bildirim yapmayan ve bu yönerge hükümlerine uymayan bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek kişi ve özel kuruluşların ilk tespitlerinde İl Sağlık Müdürlüğü tarafından uyarı yazısı yazılır ve 1 ay içinde düzenlemelerin yapılması talep edilir. Hata nevi gözetmeksizin yönerge hükümlerine aykırı davranışlara ısrarla devam eden kişi veya kurum sorumluları hakkında yürürlükteki mevzuatın ilgili maddeleri gereği, Kamu sağlığını tehlikeye düşürücü davranışlardan dolayı Cumhuriyet Savcılıklarına İl Sağlık Müdürlükleri tarafından suç duyurusu yapılır (5). Görüldüğü gibi bildirim yapmak, bütün hekimlerin önemli bir sorumluluğudur. Bildirimin yapılmaması, bir salgının atlanması gibi kamu sağlığını tehlikeye düşürücü bir sonuca yol açabilir. Bu nedenle hekimler sorumluluklarını bilmeli ve aslında zor olmayan ve zaman almayan bulaşıcı hastalık bildirimini nasıl yapacaklarını öğrenerek bu bildirimleri yapmalı ve bir yandan da ulusal istatistikle- 236
AKUT VİRAL HEPATİT VAKA TANIMI Klinik tanımlama: Bir kişide ani başlayan sarılık, koyu renkli idrar, iştahsızlık, halsizlik, bulantı, sağ üst kadran hassasiyeti, idrarda bilirubin artışı ve serum ALT düzeyinin yükselmesiyle karakterize hastalık. [NOT: Çoğunlukla asemptomatik ve/veya anikterik seyredebileceği hatırlanmalıdır.] Tanı için laboratuvar kriterleri: Hepatit A tanısı için: Anti-HAV IgM pozitifliği Hepatit B tanısı için: HBsAg ve/veya anti-hbc IgM pozitifliği Hepatit C tanısı için: Anti-HCV pozitifliği ve tamamlayıcı testlerle (RIBA, HCV-PCR) doğrulama. Hepatit D tanısı için: HBsAg ve/veya anti-hbcigm pozitifliği ile birlikte Anti-HDV pozitifliği Hepatit E tanısı için: Anti-HEV IgM pozitifliği Vaka Sınıflandırması: Olası Vaka: Tanı için gerekli laboratuvar kriterlerinin araştırılamadığı veya tamamlanamadığı durumlarda; karaciğer fonksiyon testlerinde anormal değişikliklerle birlikte ve bu değişikliklerin başka nedenlerle açıklanamadığı durumlarda klinik ve geçiş uyumlu tüm vakalar olası akut viral hepatit olarak bildirilir. Kesin Vaka: Hepatit A: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu ve anti-hav IgM pozitif bulunan vaka veya (b) Klinik tanımlama ile uyumlu ve laboratuvarca doğrulanmış bir A Hepatiti vakasıyla epidemiyolojik olarak ilişkili vaka Hepatit B: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu, anti-hbcigm ve/veya HBsAg pozitif bulunan vaka Hepatit C: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu, tanı için gerekli laboratuvar kriterleri ile doğrulanmış vaka Hepatit D: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu, HBsAg ve/veya anti-hbc IgM pozitif ve anti-hdv pozitif bulunan vaka Hepatit E: (a) Klinik tanımlama ile uyumlu ve anti-hev IgM pozitif bulunan vaka veya (b) Klinik tanımlama ile uyumlu ve Hepatit A, B, C göstergeleri negatif ve anti-hev IgG pozitif vaka veya Kutu 1. Bildirimi zorunlu bir hastalık olarak akut viral hepatit vaka tanımı (Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2005) 237
... /... / 20... Form 014 İl Sağlık Müdürlüğü ne BİLDİRİMİ ZORUNLU HASTALIKLAR FİŞİ (U. Hıfzıssıhha Kanunu Mad. 57-64) GÖNDERENİN: Adı Soyadı:... Mesleği:... Kurum Adresi:... İş Adresi:... (Form 014 Arka Yüz) HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ HASTALIK DURUMU Cinsiyeti E o K o T.C. Kimlik No. Hastalığın Adı Soyadı Adı Teşhisi Olası o Kesin o Baba adı Başladığı Tarih Doğum Tarihi Mesleği Halen Yattığı Yerin Adresi ADRESİ: İli İlçesi Muhtarlığı Sokağı Ev No. Ev/Cep Tel. Ölmüşse Tarihi: DÜŞÜNCELER: Şekil 2. Form 014 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi (Bu sayfadan çoğaltılıp kullanılabilir). 238
rimizin gerçeği yansıtmasına katkıda bulunmalıdır. Hangi olgular bildirilmeli? Sağlık Bakanlığı nın yayınladığı Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi nde (Sürveyans Rehberi) bildirimi zorunlu her hastalık için ayrıntılı vaka tanımları yer almaktadır. Sürveyans Rehberi nde yer alan viral hepatit vaka tanımları aşağıdaki kutuda sunulmaktadır (7). Olgular, vaka tanımında belirtilen kriterleri sağlama düzeylerine göre olası ya da kesin vaka olarak sınıflandırılıp bildirilmelidir. Diğer bildirimi zorunlu hastalıklar ve vaka tanımları ile ilgili bilgi edinmek isteyenler Sürveyans Rehberi ne internet adresinden ulaşabilirler: http://sbu.saglik.gov.tr/bhbs/. Sürveyans Rehberi 2004 yılından itibaren çok sayıda basılarak bütün sağlık kurumlarına dağıtılmıştır. Ayrıca CD si hazırlanıp çoğaltılarak yine sağlık kurumlarına dağıtımı yapılmıştır. Viral hepatitlerin bildirimi nasıl yapılmalı? Yukarıdaki vaka tanımına uyan olguların bildirimi, ülke genelinde hizmet veren bütün sağlık kuruluşlarından yapılacaktır. Hepatit B ve Hepatit C bildirimleri yalnızca akut dönemde tespit edilen vakalar için yapılacaktır. Kronik vakaların bildirimleri yapılmayacaktır. (İstisnai olarak bazı illerin sağlık müdürlükleri kronik vakaların ve/veya taşıyıcıların da bildirimini isteyebilir.) Akut viral hepatitlerin de aralarında bulunduğu Grup A hastalıkların bildirimi, Şekil 2 de yer alan Form 014 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi ile İl Sağlık Müdürlüğüne olası vaka ve tipi belirtilerek kesin vaka şeklinde yapılır. İl merkezi dışındaki ilçelerde hizmet veren sağlık kurumları (tüm yataklı tedavi kurumları, serbest çalışan hekimler, poliklinikler, dispanserler v.b.) İlçe Grup Başkanlıklarına, İl merkezinde hizmet veren sağlık kurumları da İl Sağlık Müdürlüğüne GÜNLÜK olarak Form 014 ile bildirim yapacaklardır. Salgın durumlarında ise olgular İVEDİ olarak (24 saat içinde, telefon, faks veya e-posta ile) İl Sağlık Müdürlüğüne ihbar edilecektir. İl Sağlık Müdürlüğü ve ilgili sağlık kuruluşu hemen filyasyon çalışmalarını başlatacaktır. Olası bir salgının erken tespiti açısından olası vakalar, laboratuvar sonucu beklenmeden bildirilmelidir. Laboratuvar sonucu geldikten sonra kesin vaka olarak tekrar bildirilebilirler. Hastanelerde genelde bildirimlerin ya da resmi yazışmaların İl Sağlık Müdürlüğüne iletilmesinden sorumlu bir birim bulunur ve hastanede çalışan hekimlerin doldurdukları formları bu birime iletmesi yeterlidir. Hekimin çalıştığı kurumun bilgisayar olanakları uygunsa laboratuvarda tespit edilen olgular belirlenebilir, laboratuvar sonuçlarına bildirim yapılmasını hatırlatıcı uyarılar eklenebilir, hatta vakaların Form 014 lerinin otomatik olarak hazırlanması dahi sağlanabilir. Kurumda çalışmayan hekimlerin formu faksla veya posta ile İl Sağlık Müdürlüğüne iletmesi uygun olacaktır. Umumi Hıfzıssıhha Kanunu kapsamında yapılan bu bildirimlerden posta ücreti alınmaz. Bildirimin zamanındalığı açısından faksla göndermek yerinde olacaktır. Form 014 doldurulurken bazı noktalara dikkat edilmesi önemlidir: - Sağlık Müdürlükleri tarafından elektronik veritabanları kullanıldığı için olguların TC kimlik numaralarının, adres ve telefon bilgilerinin eksiksiz doldurulması 239
ve doğru yazılması önemlidir. Kimlik numarası ve adres bilgisi, olgunun hangi birinci basamak sağlık kurumuna bağlı olduğunun belirlenebilmesi için gereklidir. Filyasyon çalışmasını yapacak olan kurum, olgunun bağlı bulunduğu birinci basamak kurumudur. Olgunun filyasyon çalışması ve gerekirse temaslıların korumaya alınması, suyun incelenmesi için bu adrese gidilecektir. - Hastalığın başladığı tarih alanının da doldurulması önemlidir çünkü olası bir salgın durumunda salgın incelemesi için önemli bir bilgidir ve olgu burada belirtilen tarihe göre ilgili ayın istatistiklerine dahil edilecektir. - Mümkünse olgunun laboratuvar tetkikinin açık yazılması yararlı olacaktır. Bildirimden sonra yapılan işlemler ve Sağlık Bakanlığı istatistiklerinin hazırlanışı Bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalık olgusuyla karşılaşan hekim, Form 014 ile bildirimini İl Sağlık Müdürlüğü ne gönderdikten sonra yapılan işlemler şunlardır: Eğer vaka il dışında ikamet etmekte ise, form vakanın oturduğu ile gönderilir. Birçok ilde Form 014 ler il bazında bir veritabanına kaydedilmektedir (Form 016). Vaka o ilde yaşayan bir olgu ise veritabanına kaydedilir, bu arada aynı olgunun daha önce başka bir hekim ya da kurum tarafından bildiriminin yapılıp yapılmadığı kontrol edilmiş olur. Dolayısıyla olguyu ilk gören hekim ben değilim, o yüzden bildirim yapmam gerekmez diye düşünmemek gerekir; olguyu ilk gören hekim bildirimi yapmamış olabileceği için mutlaka bildirilmelidir. Olgunun ikinci kez bildirilmiş olmasının sakıncası yoktur çünkü sağlık müdürlükleri çifte bildirimleri ayıklamaktadır. İl sağlık müdürlüğü, vakanın filyasyon (hastalığın nereden kaynaklandığının bulunması) çalışmasının yapılması ve kaydının tamamlanması için Form 014 ün bir kopyasını olgunun adresinin bağlı bulunduğu birinci basamak kurumuna (sağlık ocağı veya aile hekimi) gönderir. Birinci basamak kurumu, vakayı kendi Form 016 sına kaydeder ve ay sonunda Form 017 ye olguların yaş ve cinsiyete göre dökümü olarak müdürlüğe gönderir. Her olgunun önleyici müdahale için önemi vardır. Örneğin hepatit B li bir olgu bildirildiğinde aile içi temaslı bireylerden aşısız olanlar ücretsiz olarak aşılanır (8) ya da hepatit A lı bir olgu saptandığında su ile ilgili inceleme yapılır ve önlemler alınır. Sürveyans, olgularla ilgili veri toplanması, bu verinin değerlendirilmesi, buna göre önlemlerin alınmasından oluşan bir döngüdür. Bu döngü içerisinde olguların erken saptanıp risklerin hızlı analiz edilip önlem alınması önemlidir. İl sağlık müdürlüğü aylık olarak Form 014 lerin dökümünü Sağlık Bakanlığı na gönderir. Viral hepatitlerde olası ve kesin vakalar il sağlık müdürlüğüne bildirilirken bakanlığa sadece kesin vakaların sayısı bildirilir. Sağlık Bakanlığı nın viral hepatit morbidite ve mortalite verileri her yıl Temel Sağlık Hizmetleri İstatistik Yıllıkları ile bakanlığın internet sitesinde yayınlanmaktadır. Bildirim sistemi değişikliği öncesinde Sağlık Bakanlığı yayınladığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü istatistik yıllıklarında hepatit A ve B nın vaka ve ölüm sayıları ile morbidite ve mortalite hızlarını ülke çapında ve il bazında yayınlarken 2005 ve 2006 istatistik yıllıklarında hepatit C ve E de istatistiklere eklenmiştir (9, 10). Görüldüğü gibi istatistik yıllıklarındaki rakamlar tamamen hekimlerin bakanlığa yaptığı bildirimlere dayanmaktadır. Bu nedenle sorumluluğumuzu bilelim ve daha duyarlı olalım. İstatistiklerin gerçeği yansıtmasını sağlamak hekimler olarak elimizde. Sonuç Bildirim, viral hepatit olgusuyla karşılaşan tüm hekimlerin önemli bir sorumluluğudur. 240
Gerçekte zor olmayan ve zaman almayan bildirim işleminin yapılması, hem salgınların erken saptanması, sağlamların korunması gibi yönleriyle kamu sağlığı açısından önemli bir görev, hem yasal açıdan önemli bir sorumluluk, hem de ülkenin viral hepatit istatistiklerinin gerçeği yansıtması konusunda önemli bir katkıdır. Unutmayalım, öğrenelim, çok az zamanımızı ayıralım ve bildirelim. KAYNAKLAR 1. DSÖ. Communicable Diseases, İsviçre: 2000. 2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. Arnold, Londra: 1994. 3. Durusoy R. The Direct Cost of Hepatitis A in Izmir Dr. Behçet Uz Pediatric Hospital in 1999: International Public Health Congress: "Health 21 in Action", İstanbul: 2000. 4. Durusoy R. Bulaşıcı hastalık bildirimlerinin laboratuvar tanısıyla desteklenmesi: İzmir ilinde bir yöneylem araştırması, TÜBİTAK proje raporu: 2005 5. Sağlık Bakanlığı. Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimi Sistemi Yönergesi, 24.02.2004 sayı: 1534. 6. Sağlık Bakanlığı. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliği, Resmi Gazete, 30.05.2007, sayı: 26537. 7. Sağlık Bakanlığı. Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Ankara: 2005. 8. Sağlık Bakanlığı. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi, 30.11.2006 sayı: 18607 (2006/120). 9. Sağlık Bakanlığı. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı 2004. http://www.saglik.gov.tr/istatistikler/temel2004/index.htm Erişim tarihi: 29.11.2008. 10. Sağlık Bakanlığı. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı 2006. http://www.saglik.gov.tr/tr/istatistik/2006/menu.doc Erişim tarihi: 29.11.2008. 241