PULMORENAL SENDROM Pulmoner- Renal Sendrom; PRS; SİSTEMİK VASKÜLİT: küçük pulmoner ve renal arterioller ile venüllerin ve alveolar kapillerlerin sistemik vasküliti. PULMORENAL SENDROM = DAH + RPGN DİFFÜZ ALVEOLAR HEMORAJİ RAPİDLY PROGRESSİF GLOMERÜLO NEFRİT PROGRESSİF DİSPNE, HIZLI İLERLEYEN RENAL FONKSİYON KAYBI, HEMOPTİZİ ( hastaların %95 inde var), TİT DE NEFRİTİK SEDİMENT DİFFÜZ ALVEOLAR İNFİLTRASYON, o DİSMORFFİK ERİTROSİT VE / VEYA HEMATOKRİTTE DÜŞME. o ERİTROSİT SLENDİRLER Pulmorenal sendrom genellikle eş zamanlı başlayan diffüz alveolar hemoraji ve glomerülonefrit ile karakterize hastalıktır. Hemen tamamı otoimmün kökenlidir. Tanı serolojik testler ile, bazen de akciğer, böbrek biyopsisi ile konur. Tedavide immün süressif ilaçlar, kortikosteroid ve sitostatikler kullanılır. Pulmorenal sendrom tek bir antite, tek bir hastalık değil bir sendromdur ve birçok sebebe bağlı olabilir. Akciğer ve böbrek tutulumu eş zamanlı olmak zorunda değildir. Pulmoner ve renal sendromlar uzun aralıklar ile gelişebilir. Bu nedenle alveolar hemoraji ve glomerülonefrit gibi pulmoner ve renal sendromların varlığı aradan çok zaman geçmiş olsa bile akla pulmorenal sendromu getirmelidir. Pulmorenal sendromdaki pulmoner patoloji: küçük damarları, arteriolleri, venülleri ve sıklıkla alveolar kapillerleri tutan vaskülittir. Pulmorenal sendromda ki renal patoloji: küçük damarları tutan ve fokal segmenter prolifaratif glomerülonefrite yol açan vaskülittir. Pulmorenal Sendrom Etyolojisi: Pulmorenal sendromlar hemen her aman altta yatan bir otoimmün hastalığa bağlı dır.bu sendromun prototipi Goodpature sendromudur. Ayrıca Sistemik Lupus Eritematosus, granülomatöz poliangiitis, mikroskobik poliangiitis, diğer kollektif doku hastalıkları, ilaca bağlı vaskülitler de pulmoorenal sendroma yol açabilir.
Nadiren IgA ya bağlı nefropatiler, IgA ya bağlı vaskülitler ve IgA ya bağlı immün kompleks böbrek tutulumlarının seyrinde de pulmorenal sendromlar görülür. Ayrıca rapidly progressif glomerülo nefritlerin seyri sırasında akut böbrek yetmezliği + volüm yüklenmesi + pulmoner ödem ve hemoptizi görülür. EN SIK GÖRÜLEN PULMORENAL SENDROM SEBEPLERİ HASTALIK GURUBU KONNEKTİF DOKU HASTALIKLARI ÖRNEK DERMATOMYOZİT, POLİMYOZİT, PROGRESSİF SİSTEMİK SKLEROZ, ROMATOİD ARTRİT, SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS, GOODPASTURE SENDROMU
RENAL HASTALIKLAR SİSTEMİK VASKÜLİTLER DİĞER İDİOPATİK İMMÜN KOMPLEKS GLOMERÜLONEFRİTLER, İMMÜNGLOBÜLİN A NEFROPATİSİ, RAPİDLY PROGRESSİF GLOMERÜLONEFRİT KONGESTİF KALP YETMEZLİĞİ, BEHÇET HASTALIĞI, KRYOGLOBÜLİNEMİ, EOZİNOFİLİK GRANÜLOMATOZİS + POLİANGİİTİS, IGa BAĞLI VASKÜLİT, MİKROSKOBİK POLİARTERİTİS, İLAÇ ( PROPİLTHİOÜRASİL VB. ) KALP YETMELİĞİ Semptomlar ve şikayetler: Pulmorenal sendromda tutulan organa ve hastalığın şiddetine bağlı olarak şikayetlerin sırası ve ağırlığı değişebilir, en sık görülen şikayetler: Dispne, Öksürük, Ateş, Hemoptizi, Ödem, Hematüri dir. Pulmorenal Sendrom Tanısı: Klinik bulgular Akciğer filmi ( PA AC AC BT)nde buzlu cam görünümü, konsolide
alanlar, Otoimmün hastalıkalr taraması: anti GBM, c- ANCA, p-anca, anti ds- DNA, ANA,.. Bronkoskopi, BAL: hemosiderin yüklü makrofajlar görülmesi, Renal biyopsi : kresentlerin varlığı. Bir hastada hemoptizi varlığı; altta pnemoni, karsinom, bronşiektazi vb. yok ise, diffüz parenkimal infiltrasyon var ise ve böbrek tutulumu işaretleri de var ise pulmorenal sendromu akla getirmelidir. İlk yapılacak testler serolojik testlerdir. Nadiren serolojik testlerin tanı koyamadığı vakalarda böbrek ve akciğer biyopsisi gerekir. Pulmorenal sendrom düşündüğümüz vakalarda ilk yapılacak testler: İdrar tahlili ( idrarda hematüri ve / veya eritrosit slendir varmı?= glomerulonefrit bulgusu) Serum kreatinin ve böbrek fonksiyon testleri ( renal tutulum varmı?), Hemogram ( anemi varmı?), Akcieğr filmi ( infiltrasyon varmı?), Daha sonra şüphemizi doğrulamak için serum antikor testleri isteriz: Anti glomerüler bazal membran antikoru Anti-GBM ( goodpasture sendromu), Anti ds DNA antikoru ve azalmış serum kompleman seviyesi ( SLE için), Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA, PR3-ANCA, c ANCA), ( Poliangiitis için), Myeloperoksizas a karşı ANCA (MPO-ANCA yada perinükleer anca (p- ANCA)) ( mikroskobik poliangiitis için) Kesin tanı akciğer biyopsisinde küçük damar vasküliti yada böbrek biyopsisinde glomerülonefriti göstermek ile konur. Pulmoner fonksiyon testlerinin yada bronkoalveoler lavaj incelenmesinin tanısal değeri yoktur. Ancak heoptizisi olmayan ancak pulmoner infiltrasyonu ve glomerülonefriti olan vakalarda broko alveoler lavaj ile kanama varlığının gösterilmesi değerli olabilir. Ardışık yıkamalarda kanamanın aynı şekilde devam
etmesi diffüz alveolar kanamayı gösterir. Pulmorenal Sendrom Tedavisi: Kortikosteroid ve siklofosfamid kullanımı hastaların %90 ında düelme sağlar, %70 tam remisyon sağlar. İmmün süpresyon tedavinin ana dayanağıdır. Bu amaçla Kortikosteroidler, Siklofosfamid, Plazma aferez yapılabilir. Standart yaklaşım indüksiyon olarak İV metilprednizolon 500 1000 mg 1X1 3 5 gün uygulamaktır. Cevap alınmaya başlandıktan sonra doz azaltılarak devam edilir 1 mg /kg prednizolon 1X1 2-4 ay içerisinde azaltılarak kesilir. Siklofosfamid ancak sistemik generalize hastalık hali var ise kortizon tedavisine eklenmeli 0,5 1 mg /m2 iv puşe ayda bir. Rituximab siklofosfamid yerine kullanılabilir. Goodpasture sendromu ve bunun gibi ağır vaskülitelrde plazma aferez tedavi için kullanılabilir. İlk tedavisden sonra düşük doz kortikosteroid ve / veya siklofosfamid ile idame tedavisine başlanır ve tedavi 6-12 ay devam ettirilir. İpucu: Açıklanamayan pulmoner ve renal semptomlar farklı zamanlarda ortaya çıksalar dahi pulmorenal sendrom düşünülmelidir. Akla PRS geldiğinde otoantikor testleri hemogram ve idrar bakılmalı akciğer filmi çekilmelidir. Tanı için gerekirse pulmoner renal biyopsi yapılmalıdır. Alttaki otoimmün hastalık tedavi edilmelidir.
İDRARDA SİLENDİR NEDİR, NEYİ GÖSTERİR? Silendirler böbrek tübüllerinde (DTC=Distal toplayıcı kanallar) oluşan, silindirik puro şekilli oluşumlardır. Bütün silendirler bir böbrek mukoproteini olan Tamm- Horsfall proteininden oluşur. Tamm- Horsfall proteini henle kulpunun distal ucundan ve toplayıcı kanallardan az miktarda salgılanır. İdrarda bazı silendirlerin bol görülmesi genellikle bir hastalığı işaret eder. Silendirlerin oluşumu İdrar silendirleri sadece toplayıcı kanalların distal ucunda oluşur (DTC). Propksimal kanallar ve Henle kanalında silendir oluşmaz. Silendir protein materyalin tüp içinde konsantrasyonundan başka bir şey değildir. Oluşan silendir idrarla atılır ve sedimentte görülür. Silendirler hernekadar Tamm- Horsfall proteinlerinden oluşsa da duruma bağlı olarak içlerinde eritrositler, lökositler, bakteriler, renal epitel hücreleri, yağ vakuolleri ve bunların dejenertif formlarını içerebilir. Ayrıca plazma protein agregatları yani immün globülinler, fibrinojen,
immün kompleksler, globülinler de silendirler içinde yer alabilir. Silendir tipleri İdrar sedimentinde gördüğümüz silendirler başlıca 2 guruba ayrılır 1- Hücresiz ( asellüler) silendirler 2- Hücreli ( cellüler) silendirler Asellüler silendirler Hyalin silendir Granüler silendir Waxy (mumsu) silendir Fatty ( yağlı) silendir Sellüler silendirler Eritrosit silendirler Lökosit silendirler Bakteriyel silendirler Epitelyal silendriler Asellüler silendirler Hyalin Silendir Hyalin silendirler en sık görülen silendirlerdir, tam olarak konsantre olmuş ve sıkıştığı toplayıcı tüpün şeklini almış Tamm-Horsfall mukoproteinidir. İçerisinde hücre görülmez, sediment de zor görülür. Hyalin silendirler sağlıklı insanlarda da görülürler. Dehidratasyon, diüretik kullanımı, egzersiz, susuzluk, oruç vb idrarın konsantre olduğu durumlarda normal insanlarda idrarda bolca görülürler. Varlıkları bir hastalığa işaret etmez.
Granüler Silendir Granüler silendirler ya hücresel silendirlerin dejenerasyonu ile yada plazma proteinleri ve immünoglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu ile oluşurlar. İnce yada kaba dokulu bir görüntüsü olabilir. Bariz puro şekli ve koyu rengi ile kolay görünürler. Aşırı egzersiz sonrası normal insanlarda görülebilirse de kronik böbrek hastalıkları ve akut tübüler nekroz da sık görülürler. Waxy (Mumsu) Silendir Waxy yani mumsu silendiriler hücresel silendirlerin dejenere olmuş halleridir. Dejenere olmuş hücrelerden ibaret olduklarından hücresiz silendir kabul edilirler. Çok refraktil olduklarından mikroskopta kolay görülürler. Daha çok kronik hasar görmüş tübüllerden kaynaklanırlar yani ciddi kronik renal hastalıklar, renal amiloidoz da waxy slendir çok görülür. Waxy silendirler; Böbrek yetmezliği silendiri diye de bilinirler.
Fatty Yağlı Silendir Yağlı silendirler lipitten zengin epitel hücrelerin dejenerasyonu ile oluşurlar. Silendirin protein yapısı içerisinde yağ vakuolleri dikati çeker. Refraktil lipid damlacıkları nedeniyle kolay görülürler. Nefrotik sendrom, hipotiroidizm gibi tübüler dejeneratif hastalıklarda sık görülür. Sellüler Silendirler Sellüler silendirler idrar sedimentinde görülebilen eritrosit, lökosit, renal tübüler epitel hücreleri gibi bütün hücrelerden oluşabilir. Sellüler silendirler Tamm Horsfall mukoproteini içerisinde konsantre olmuş hücrelerden oluşur.
Eritrosit Silendir Eritrositler den oluşan silendirler 1- Glomerülonefritlerde ( glomerüllerde eritrosit sızıntısı vardır) 2- Ciddi Tübüler hasarlarda görülür. Lökosit Silendirler Lökosit silendirler akut piyelonefrit de sık görünürler ayrıca glomerülonefritlerde, akut insterstisyel nefritelrde Lupus nefritinde ve akut papillar nekroz da sık görülür. Glomerülonefritte Lökosit ve eritrosit slendirler birlikte görülür.
Renal tübüler Epiteliyal Silendir Böbrek tübül epitellerinden oluşur. Renal tübüler nekrozda, CNV nefriti gibi viral hastalıklarda böbrek nakli sonrası doku rejeksiyonu sırasında idrarda sık görülür. RTE silendir = nakil böbrek rejeksiyonu.. Bakteriyel Silendirler Bakteriyel silendirler Tamm- Horsfall mukoproteini (hyalen matrix) içerisinde konsantre olmuş bakterilerden oluşur. Saf bakteri yada bakteri lökosit karışımından oluşan slendirler görülebilir. Granüler slendirlere bener ve onlarla karışırlar. Sedimentte bol lökosit ve bakteri vardır. Bakteri slendir idemek için gram boyamak gerekir. Akut piyelonefrit ve intrensek renal enfeksiyonlar sırasında sık görülür.
Özet Silendir Neden oluşur Neyi gösterir Normal kişilerde Dehidrtasyonda, Konsantre olmuş Tamm- Aşırı egzersiz gibi sıvı Hyalen Silendir Horsfall mucoproteininden ( kayıplarının sık olduğu Hyalen Matrix) oluşur. durumlarda idrarda görülür. Granüler Silendirler Waxy mumsu Silendirler casts (böbrek yetmezliği silendirleri) Fatty Yağlı Silendirler Eritrosit silendir Lökosit Silendir Çeşitli hücre tiplerinden oluşabilir, hücrelerin hyalen matrix içerisinde dejenerasyonu sonucu Plazma proteinlerinin aggregasyonu sonucu Immunglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu sonucu oluşurlar. Birçok hücreden oluşabilir son nokta dejenere olmuş hücre silendiri görüntüsüdür Mukoprotein Hyalen matriz içerisinde lipid damlacıkları görülür. Tübül şeklini almış eritrositler Tübül şeklini almış beyaz küreler genelde PNL dir Aşırı egzersize bağlı olarak, Kronik böbrek hastalıkalrında, Akut tübüler nekrozda görülür. Ciddi kronik böbrek hastalıkları, Böbrek amiloidozonda Tübüler dejenerasyon, Nefrotik sendrom, Hipotiroidizm de görülür. Piyelonefrit Glomerülonefrit Akut insterstisyel nefrit ve Lupus nefritinde görülür Glomerulonefrit
Epitelyal silendir Bakteriyel Silendirler Renal tübüler epitellerden oluşan silendir dir Hyalen matrix içerisine hapsolmuş bakterilerden oluşur Renal tübüler nekroz, CMV gibi virel hastalıkalr Böbrek transplant rejeksiyonunda görülür. Akut piyelonefritte, İntrensek renal enfeksiyonlarda sık görülür. HIZLI BETA TESTİ Rapid Beta antigene test; Strep swab test, Hızlı strep testi; Strep test; Direct antigen screen; Beta-Hemolytic Strep Culture, Throat; Group A Beta Streptococcus Culture, Throat; Rapid Strep Screen; RoutineThroat Culture; Screening Culture for Group A Beta Streptococcus; Strep Throat Screen A Grubu Beta Hemolitik Streptokoklar (beta) doğada yaygın olarak bulunan ve insanlarda boğaz enfeksiyonlarına, cilt enfeksiyonlarına sebep olan bakterilerdir. Beta enfeksiyonları çok ciddi yan etkilere ve komplikasyonlara yol açtıkları için erken dönemde teşhis ve tedavileri çok önemlidir. Beta hemolitik streptokoklar en çok bademcik enfeksiyonuna yol açarlar ancak nadiren cilt enfeksiyonu da yapabilirler. Boğaz ağrısı ve ateşi olan her çocuk mutlaka beta enfeksiyonu açısından test edilmelidir. Hızlı streptokok antijen testi boğaz örneğinde streptokok antijeni arayan hızlı bir serolojik testtir. Boğaz enfeksiyonları sırasında etkenin beta mikrobu olup olmadığına bakmak için kullanılır. Test A gurubu Streptokok antijeni ( Beta mikrobu) arar. Boğaz enfeksiyonlarında beta mikrobu
iki şekilde bakılır 1- Kültür: Beta hemolitik streptokok kültürü en az bir gün sürer. Çok spesifik bir testtir ancak vakit alır. 2- Hızlı Beta Testi: Beta hemolitik streptokok antijenlerinin varlığına bakan ve iki saatte sonuç veren pratik bir testtir. Hızlı Beta hemolitik streptokok antijen testinin pozitif olduğu hastalara kültür yapılmaz. Hızlı beta testi negatif ancak klinik bulgular beta düşündürüyor ise kültür yapılabilir., Hızlı beta testi nasıl yapılır? Hızlı beta antijen testi boğaz örneklerinden yapılır. Örneğin bademcik enfeksiyonu düşünülen alandan uygun örnek üzerinde yapılması gerekir. Hızlı antijen testi ne kadar doğru? Hızlı beta antijen testinin spesifitesi % 60 70 arasındadır. Yani beta hastalarının hepsinde pozitif olmaz ancak pozitif ise doğrudur. Bu durumda hızlı beta antijen testi negatif ise kültür yapılmalıdır. Boğaz kültürüne antibiyogram yapılmaz. Boğaz kültürü ve hızlı beta testi örnekleri kısa süre içinde test edilmelidir, beklemek gerekiyor ise boğaz örnekleri oda ısısında bekletilmeli buzdolabına konulmamalıdır. Hızlı beta antijen testi örneği nasıl alınır? Örnekler boğaz kültüründe olduğu gibi iltihaplı bademcik dokusundan ve farinksden pamuklu çubuk ile kazıyarak alınmalıdır. Örnekler tükürük ile karıştırılmamalı bu nedenle dil abeslang ile iyice bastırılmalıdır. Mümkün ise iki örnek alınmalı hızlı beta antijen testi negatif bulunur ise diğer örnekten kültür ekilmelidir. Hızlı beta antijen testi pozitifliği ne
demek? Hızlı beta antijen testi pozitifliği alınan boğaz örneğinde beta mikrobu var demektir. Ancak ne hızlı test nede kültür boğazda bulunan beta mikrobunun enfeksiyona mı yoksa taşıyıcılığa mı bağlı olduğunu söyleyemez. Eğer klinik bulgular enfeksiyon lehine ise hızlı test pozitifliği antibiyotik başlamak için yeterli sebeptir. Hızlı test sensitivitesi düşük bir testtir yani her beta hastasında pozitif olmaz ancak spesifik bir testtir yani pozitif ise neredeyse %99 beta enfeksiyonu vardır. Yani hızlı beta testin pozitifliğinden şüphelenmiyoruz. Hızlı beta testi negatif ne demek? Beta testi sensitivitesi düşük bir testtir (%60-70) yani 100 beta hastasının sadece 60-70 inde test pozitif oluyor. Bu durumda hızlı test negatifliği durumunda mutlaka kültür yapılmalıdır. Yani hızlı beta testin negatifliğinden şüpheleniyoruz. Boğaz kültürüne neden antibiyogram yapılmaz A grubu Beta Hemolitik Streptokoklar doğal olarak penisiline duyarlı mikroplardır. Tedavide bütün penisilin ve penisilin türevleri etkilidir bu nedenle beta hemolitik streptokok kültürlerine antibiyogram yapılmaz. Kültür için vakit kaybedilmez erken dönemde tedavi başlanır. Bet aenfeksiyonlarının en önemli komplikasyonları olan Glomerülonefrit, Romatizmal ateş erken antibiyoterapi ile önlenebilir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi başlanması beta enfeksiyonları için çok önemlidir. Referanslar: 1. 2. Ohio Academy of Family Physicians. 19 May 2006. OAFP protests Giant Eagle s in-pharmacy strep test pilot program. [Online.] http://www.ohioafp.org/wfmu/index.php?issue=113&article=112 6.d. Ohio State Medical Association. 25 November 2004. Concerns arise over strep tests at grocery store chains. [Online.] http://osma.org/news/strep-tests.cfm.
3. Centers for Disease Control and Prevention. 1 September 2005. Group A streptococcal (GAS) disease general information. [Online.] http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/ groupastreptococc al_g.htm. 4. U.S. Food and Drug Administration. 2 August 2006. Cautionary note: use of backup testing for negative rapid group A strep tests. [Online.] http://www.fda.gov/cdrh/oivd/laboratory.html#tip7. BADEMCİK Bademcik; Tonsillit; Bademcik iltihabı; Tonsillit bademciklerin iltihabıdır. Farenjitten farklı olarak sadece bademciklerde yerleşmiş iltihaba tonsillit denir. Farenjit ise bademciklerin de içinde yer aldığı boğaz (orofarinks) bölgesinin yaygın iltihabıdır. Bademcik dokusu immün sistemin önemli bir parçasıdır, boğaz geçişi üzerinde yer alan bu lenfoid doku boğazı enfeksiyondan korur. Yaş ile birlikte bademcik dokusu küçülmeye başlar. Yaşla birlikte bademcik dokusu küçüldükçe enfeksiyon riski de azalır. Erişkinlerde bademcik enfeksiyonu nadir görülür. Bademcik iltihabı boğaz ağrısı, yutma zorluğu, ses kısıklığı, bademcikler üzerinde kızarıklık ve beyaz kripta enfeksiyonları şeklinde kendini belli eder. Bademcik iltihabı kimlerde görülür? Bademcik iltihapları sık görülür. En sık erken çocukluk döneminde yani 5 10 yaş arasında ve genç erişkinlerde 15 25 yaş arası görülür. Bademcik enfeksiyonları kış aylarında daha sık görülür. Bademcik şikayetleri nelerdir? Bademcik enfeksiyonlarında en çok görülen şikayetler:
Boğaz ağrısı, 48 saatten uzun sürebilir, kulağa vurabilir, Yutma güçlüğü, Ses kısıklığı, Küçük çocuklarda karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı olabilir. Muayenede ise Boğazda kızarıklık, lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet, bademcikler üzerinde iltihap görülür. Bademcik iltihabı genellikle ateş ile seyreder. Bademcik iltihabının sebebi nedir? Bademcik iltihabı birçok sebebe bağlı olabilir. En sık görülen sebebi viral enfeksiyonlardır, ayrıca bakteriyel sebeplere de bağlı olabilir. Beta mikrobu (A gurubu Beta hemolitik Streptokok; GABHS) sık görülen ve en önemli bademcik enfeksiyonu sebebidir. Beta ya bağlı bademcik enfeksiyonu ani başlayan ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, yutma zorluğu, bademcikler üzerinde sarı beyaz eksüda, ağrılı hassas anterior cervikal lenfadenopati ile karakterizedir. Beta enfeksiyonu zamanında teşhis ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavi edilmeyen beta enfeksiyonu romatizmal ateş, glomerülonefrit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Viral bademcik enfeksiyonları ise daha hafif seyirlidir, ağrı ve ateş daha hafif seyreder. Coxakivirüslere bağlı bademcik enfeksiyonlarında (herpangina) ise bademcik üzerinde ve yumuşak damakta küçük sıvı dolu veziküller görülür, veziküller birkaç gün içinde patlar ve ağrılı aft benzeri kırmızı zeminli lezyonlar kalır. Çocuğun boğaz ağrısı artar yutması zorlaşır. İnfeksiyöz mononükleozis ( glandular ateş ) genellikle gençlerde görülen ağır bir viral bademcik enfeksiyonudur. Bademcikler ileri derecede iltihaplı, prülan eksüdalı, lenf bezleri şiş ve ağrılıdır. Hastada ateş, aşırı halsizlik, hatta letarji görülür. Enfeksiyöz mononükleoz da dalak şişer nadiren karaciğer tutulumuna ve agranülositoz a yol açar. Herpes virüs tonsilliti gençlerde görülen çok ağrılı bademcik enfeksiyonudur. Muayene ile bademcik enfeksiyonunun viral mi bakteriyel mi olduğunu söylemek zordur. Gereksiz ilaç tedavilerinden kaçınmak için sebebe yönelik testler yapılmalıdır. Birçok bakteri ve virüs bademcik enfeksiyonuna sebep
olsa da sadece önemli olan birkaçı için testler yapılır. Özellikle çocuklarda beta enfeksiyonu; gençlerde beta, enfeksiyöz mononükleoz ve herpanjina taraması yapılır. Erişkinlerde Neisseria gonore ye bağlı tekrarlayan bademcik enfeksiyonları görülebilir. Yaşlılarda tek taraflı bademcik enfeksiyonu malinitelerde görülür. HİV pozitif Çocuklarda nadiren HİV e bağlı bademcik iltihapları görülebilir. HİV e bağlı cervikal lenfadenopatiler, orofaringeal kandidiazis ve otit sık görülür. Bademcik enfeksiyonları nasıl teşhis edilir? Bademcik enfeksiyonu ile gelen her vakada beta taraması yapılmalıdır. Beta enfeksiyonu her yaşta görülebilir ve tedavi edilmez ise ciddi komplikasyonlara yol açar. Hızlı beta testi çabuk sonuç veren bir antijen testidir, güvenilir bir testtir, boğazda A gurubu beta hemolitik streptokok varlığını güvenilir bir şekilde gösterir. Beta enfeksiyonu olan hastalarda hızlıca doğru tedavinin başlanmasına yardımcı olur. Boğaz kültürü en az 1 gün alır. Gençlerde ilave olarak infeksiyöz mononükleozis taraması gerekebilir. Şiddetli ağrı ve yumuşak damak enantemleri varlığında coxakivirüs ve herpesvirüs taraması gerekir. İnfeksiyöz mononükleozis te agranülositoz ve karaciğer tutulumu nedeniyle hemogram ve karaciğer enzimlerine de emutlaka bakılmalıdır. Beta enfeksiyonu tanısı nasıl konur? Ne hızlı antijen testleri nede boğaz kültürü beta tanısını koymakta yeterli değildir. Çünkü her iki test de beta taşıyıcılığı ile beta enfeksiyonunu birbirinden ayıramaz. Bu nedenle beta teşhisi hem klinik hem de laboratuvar testleri ile birlikte konulmalıdır. Beta tanısı CENTOR kriterleri ile laboratuvar sonuçları toplanarak konulur. Laboratuvar testlerinden hızlı beta antijen testi ve / veya beta kültür sonucu pozitif olmalıdır ayrıca 4 CENTOR kriterinden en az ikisi var olmaldır: Beta enfeksiyonunun klinik tanısında CENTOR kriterleri: 1. Ateş, 2. Bademcikler üstünde prülan eksüda varlığı, 3. Öksürük olmaması,
4. Ağrılı anteriör cervikal lenfadenopatilerin varlığı. Yukarıdaki kriterlerden hiçbirinin olmaması yada sadece bir kriter olması durumunda A gurubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu tanısı konulamaz. Bademcik enfeksiyonlarında tedavi Ateş ve boğaz ağrısı olan her çocuk mutlaka beta yönünden araştırılmalıdır. Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Bademcik enfeksiyonları da dahil olmak üzere üst solunum yolları enfeksiyonları toplumda çok sık görülen ve bulaşıcı enfeksiyonlardır. Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında istirahat edilmeli, kalabalık ortamlardan uzak durmalı, bol sulu gıda alınmalı, basit ateş düşürücü ve ağrı kesiciler ile şikayete yönelik tedavi yapılmalı ve hastalığın geçmesi beklenmelidir. Gereksiz antibiyotik kullanımı ne şikayetlerin daha hızlı gerilemesini sağlar nede komplikasyon gelişimini önler. Bademcik enfeksiyonlarında ne zaman antibiyotik başlanmalıdır? Bademcik enfeksiyonları genellikle viral etkenlere bağlıdır ve antibiyotik gerekmez ancak aşağıdaki durumlarda ise gecikmeden antibiyotik başlanmalıdır: Kanıtlanmış beta enfeksiyonu, Peritonsiller apse, Geçirilmiş romatizmal ateş, İmmüno süpressif hastada gelişen boğaz enfeksiyonu, Diyabetik çocukta boğaz enfeksiyonu, Bademcik enfeksiyonu ve CENTOR>3 ise, Orta kulak enfeksiyonu, sinüzit gibi komplikasyonlar gelişti ise antibiyotik başlanmalıdır. Bademcik enfeklsiyonu sırasında aşağıdaki durumlarda hasta hastaneye yatırılmalıdır: Solunum yolunu tıkayacak derecede boğaz iltihabı ( hırıltılı solunum başlar başlamaz hastaneye gidilmelidir),
Epiglottit varlığında (çocuk tükürüğünü yutamıyor ise epiglotit şüphesi vardır solunumu tıkanabilir derhal hastaneye götürülmelidir), Sinüzit, otit gibi komplikasyon gelişti ise ( kulak ağrısı iltihabi burun akıntısı, baş ağrısı, yüz ağrısı olur), Peritonsiller, retrotonsiller apse gelişti ise, İleri derecede yutma zorluğu var veya Çocuk gıda alamıyor ise, Şiddetli bulantı kusması var ise, İdrar miktarı çok azaldı ise, Şuur bulanıklığı var ise, İnfeksiyöz mononükleozis hastasında karaciğer tutulumu yada agranülositoz gelişimi var ise hasta yatırılmalıdır. Hastaya antibiyotik başlandı ise Beta enfeksiyonu yada bademcik enfeksiyonları nedeniyle antibiyotik başlandıysa bu antibiyotik EN AZ ON (10) GÜN devam edilmelidir. Kesinlikle doz atlanmamalı, 10 günden önce bırakılmamalıdır. Antibiyotik kutuları 5 7 günlük verilebilir ancak bu durumda mutlaka doktorunuzu uyarınız. Doktorunuza ulaşamaz iseniz bile tedavinizi 10 günden önce bırakmayınız. Depo penisilin enjeksiyonları 2 haftalık ilaç sağlar. Enfeksiyöz mononükleozis teşhisi konulan hastalara amoksisilin verilmemelidir. Penisilin alerjik hastalara erithromisin, klaritromisin verilebilir. Çocuklarda beta enfeksiyonları kayıtları düzgün tutulmalıdır. Her boğaz enfeksiyonu beta açısından mutlaka test edilmelidir. Bademciklerin alınması en son düşünülmesi gereken işlem olmalıdır: Ne zaman bademcikler alınmalıdır? 1- Tonsillit atakları artarak devam ediyor ve aşağıdaki kriterlerin hepsi tutuyorsa a. Yılda 5 ve daha fazla kanıtlanmış beta atağı, b. Boğaz enfeksiyonları sırasında çocuğun genel durumunda bozulma, gelişiminde aksama, yada
2- Bademcik enfeksiyonları ile alevlenen guttat psöriazis var ise, yada 3- Büyük bademciklere bağlı uyku apnesi yada gün içinde uyuklama yada büyüme gelişmede gerileme var ise bademcikler alınmalıdır. Erişkinde ise yılda 5 ve daha fazla bademcik enfeksiyonu atağı ve ataklar sırasında genel durumda bozulma oluyor ise bademcikler alınabilir. Bademcikler üst solunum yollarını enfeksiyonlardan koruyan önemli lenf dokularıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar lenf dokusunu bozar, bozulan bademcik dokusu enfeksiyonlar için saklanma yeri haline döner. Bu durumda bademciklerin alınması boğaz florasının normale dönmesine yardımcı olur. Bademciklerin alınması akut hastalıkların tedavisi değildir. Kronik tekrarlayan bademcik enfeksiyonlarında atakların sayısını azaltmak için yapılır. Bademciklerin alınması farenjit enfeksiyonunu ve boğazda beta enfeksiyonunu tamamen önlemez sıklığını azaltır. Özellikle Tekrarlayan ciddi bademcik enfeksiyonları var ise, Büyük bademcik dokusu nefes almayı zorlaştırıyor yada tıkayıcı uyku apnelerine yol açıyorsa, Bademcik dokusunda malignite düşündüren alanlar var ise, Büyüme gelişmeyi etkileyen boğaz enfeksiyon atakları var ise, Bir yıl içinde yedi bademcik enfeksiyonu olduysa, İki yıl boyunca yılda 5 bademcik enfeksiyonu geçirdiyse yada Üç yıl içinde yılda üç bademcik enfeksiyonu olduysa bademcik dokusunun alınması gerekir. Bademciklerin alınması boğaz enfeksiyonu atak sayısını azaltır ancak hiçbir zaman tamamen yok etmez. Tonsillit geçirmez ama farenjit, larenjit geçirir. Bademcik enfeksiyonu komplikasyonları nelerdir? Bademcik dokusu lenfoid dokudur ve enfeksiyonu komşu dokulara ilerleyebilir en sık görülen komplikasyonlar: Peritonsiller apse, Akut orta kulak enfeksiyonu,
Beta enfeksiyonu ise beta mikrobuna bağlı komplikasyonlar görülebilir: 1. Romatizmal ateş, 2. Sydenham korea sı, 3. Glomerülonefrit, 4. Kızıl, Streptokokal enfeksiyonlara bağlı guttate psöriazis alevlenmeleri, Büyük bademcik dokusuna bağlı 1. Solunum sıkıntısı, 2. Tıkayıcı uyku apnesi, 3. Gün içi uyuklama sık görülen komplikasyonlardır. Tonsillektomi operasyonlarına bağlı olarak gelişen komplikasyonlar: Kanama, Tat duyusuna bozulma, Sık ortakulak enfeksiyonları, Bademcikleri alınan çocuklarda poliomyelit riski fazladır. Bademcik enfeksiyonlarının prognozu: Hastalık genellikle bir hafta içinde düzelir. Evde sigara içilen ailelerin çocuklarında boğaz enfeksiyonları, astım, alerjik solunum yolları hastalıkları, alt solunum yolları enfeksiyonları sık görülür. Referanslar: Healthy Children American Academy of Pediatrics http://www.healthychildren.org National Institute of Allergy and Infectious Diseases http://www.niaid.nih.gov Canadian Society of Otolaryngology
http://www.entcanada.org Health Canada http://www.hc-sc.gc.ca Respiratory tract infections; NICE Clinical Guideline (July 2008) 2. Management of sore throat and indications for tonsillectomy; Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN (April 2010) 3. Sore throat acute; NICE CKS, October 2012 (UK access only) 4. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB; Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5;11:CD000023. 5. British National Formulary 6. Munir N, Clarke R; Indications for tonsillectomy: the evidence base and current UK practice. Br J Hosp Med (Lond). 2009 Jun;70(6):344-7. 7. Karaman E, Enver O, Alimoglu Y, et al; Oropharyngeal flora changes after tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Nov;141(5):609-13. Epub 2009 Oct 1. 8. Indications for Tonsillectomy: Position Paper; ENTUK, December 2009 9. Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy guidance; IPG150 NICE 2005 10. Burton MJ, Glasziou PP; Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus nonsurgical treatment for Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001802. 11. Sargi Z, Younis RT; Pediatric obstructive sleep apnea: current management. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2007;69(6):340-4. Epub 2007 Nov 23. Page 4 of 5 12. Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS, et al ; Tonsillectomy may cause altered tongue sensation in adult patients. J Laryngol Otol. 2009 May;123(5):545-9. Epub 2008 Jul 30. 13. Schwentner I, Schmutzhard J, Schwentner C, et al; The impact of adenotonsillectomy on children s quality of life. Clin Otolaryngol. 2008 Feb;33(1):56-9. 14. Cheraghi M, Salvi S; Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr. 2009
Aug;168(8):897-905. doi: 10.1007/s00431-009-0967-3. Epub 2009 Mar 20. KREATİNİN KLİRENSİ Creatinine clearance; Kreatin Klirensi; Cc Cl; Kandaki kreatinin miktarının ne hızla temizlendiğini gösteren ve böbrek fonksiyonları hakkında detaylı bilgiler veren bir testtir. Ölçüm için kan ve idrar örneği gerekir. Kan ve idrarda kreatinin miktarı ile ve günlük idrar miktarı ile hesaplanarak bulunan bir değerdir. Kreatin klirensi yaşla birlikte düşer ( her 10 yılda bir 6,5 ml/min/1,73m2 azalır). Kreatin klirensi böbrek glomerülerinden kan akışını hesaplamakta da kullanılır (Glomerular Filtration Rate= GFR) ancak filtre edilen kreatinin in küçük bir kısmı geri emildiğinden GFR ölçümü olağandan fazla çıkabilir ki bu durum böbrek hastalıklarında daha fazla olur. Kreatin klirensi normal değeri: Erkeklerde: 97-137 ml/dk. Kadınlarda: 88-128 ml/dk dır. Kreatin klirensini düşüren hastalıklar nelerdir? Akut tübüler nekroz, Mesane tıkanması, Konjestif kalp yetmezliği, Susuz kalmak ( dehidratasyon), İleri böbrek hastalıkları, Glomerülonefritler, Böbrek yetmezliği, Böbrek kan akımının bozulduğu durumlar ( şok, vb), İdrar çıkışının tıkandığı hastalıklar da kreatin klirensi düşer.
Aşağıdaki durumlar test sonucunu olumsuz etkiler: 24 saatlik idrar toplama hatası, Gebelik, Aşırı egzersiz hesaplamayı bozar. Referanslar: Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 116. İDRARDA KREATİNİN 24 Saatlik İdrarda Kreatinin; Spot idrarda Kreatinin; Creatinine urine; Kreatinin kas metabolizmasının atık maddesidir ve tamamı böbrekler den atılır. Kan ve idrar kreatinin miktarı böbrek fonksiyonları hakkında değerli bilgiler verir. İdrarda kreatinin 24 saatlik idrarda yada anlık idrarda bakılabilir. Aşağıdaki ilaçlar test sonucunu etkiler, testten önce kesilmeleri gerekir: Sefalosporin gurubu antibiyotikler, Cimetidin, Cisplatin benzeri kemoterapi ilaçları, Gentamisin, Trimetoprim kreatinin seviyesini etkiler. İdrarda kreatinin testi ne için istenir? Test böbrek fonksiyonlarını ölmek amacıyla istenir. Böbrek fonksiyonlrının önemli bir göstergesi olan kreatin klirensi ölçümü için idrarda kreatin bakılmalıdır. İdrarda kreatinin normal değeri nedir? İdrada kreatinin miktarı ( 24 saatlik idrarda ) 500 ila 2000 mg /gün arasında
değişir. Sonuç kas kitlesi yaş ile ilişkilidir. Kas kitlesine oranla normal değer : Erkekler için 14 26 mg/kg/gün, Kadınlar için 11 20 mg/kg/gün dür. idrar kreatinin miktarı tek başına çok anlam ifade etmez, kan kreatini ile birlikte böbrek fonksiyonlarının ifadesinde değerlidir. İdrar kreatinin seviyesi birçok hastalıkta değişir: Glomerülonefrit, Aşırı et tüketimi, Piyelonefrit ( böbrek iltihabı), Böbrek yetmezliği, Kas hastalıkları, Myasteniya gravis, Dehidratasyon ( susuz kalmak ), Rabdomyoliz, İdrar yolu tıkanmaları idrar kreatinin seviyesini etkiler. Referansler: Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 116. KOMPLEMAN Complement; Kompleman immün sistemin yardımcı proteinleridir, 9 adet proteinden oluşur C1 den C9 a dek adlandırılır. İltihabi reaksiyonlarda yer alır test kanda ve diğer vücut sıvılarında bakılır. Total kompleman aktivitesi ( CH50, CH100) kompleman sisteminin tamamını test
etmekte kullanılan laboratuar testleridir. C3 ve C4 en sık test edilen kompleman proteinleridir. Kompleman testi neden istenir? Kompleman testi immün sistemin hastalıklarının takip edilmesinde özellikle otoimmün hastalıkların alevlenmelerini tespit ve tedaviye verdikleri cevabı ölçmek için istenir. Örneğin bir Sistemik Lupus Eritematozus hastasında aktif dönemde C3- C4 düşük bulunur, tedavi ile seviye yükselir. Kompleman sistemi vücudun her yerinde aynı değildir örneğin romatizma da kanda kompleman seviyesi normal hatta yüksek bulunurken iltihaplı eklem sıvısında çok düşük bulunur. Ağır enfeksiyonlar sırasında C3 kompleman düşer. C3 alternatif kompleman sisteminin göstergesidir ve sıtma gibi Paraziter hastalıklar ve ağır mantar hastalıklarında da düşer. Kompleman seviyesinin normal değeri nedir? Total kan kompleman seviyesi : 41 ila 90 hemolitik unit C1: 16 to 33 mg/dl C3: Erkek: 88 ila 252 mg/dl Kadın: 88 ila 206 mg/dl C4: Erkek: 12 ila 72 mg/dl Kadın: 13 ila 75 mg/dl Not: normal değerler laboratuarlar arasında değişiklik gösterebilir. Kompleman seviyesini arttıran hastalıklar nelerdir? Bazı kanserler, Bazı enfeksiyon hastalıkları, Ülseratif kolit sırasında kompleman seviyesi artar. Kompleman seviyesini düşüren hastalıklar: Siroz, Glomerülonefrit gibi böbrek hastalıkları, Herediter anjioödem, Hepatit,
Böbrek transplant rejeksiyonu, Lupus nefriti, Kötü beslenme, Sistemik Lupus Eritematozus alevlenmeleri sırasında kompleman düşer. Kompleman proteinleri iltihabi olaylar sırasında sırayla aktive olarak birbirlerine yapışır ve zararlı maddelerin ortadan kaldırılması için immün sistemi harekete geçirirler. Örneğin: Aktive olmuş kompleman sistemi bakterinin zarını delerek ölmesini sağlar. BETA MİKROBU Beta; Beta Mikrobu; Beta Hastalığı;A Gurubu Beta Hemolitik Streptokok Enfeksiyonu; GABHS; Beta enfeksiyonu basit bir soğuk algınlığı gibi başlar fakat kalıcı kalp hastalıklarının, böbrek yetmezliklerinin ve eklem hastalıklarının en önemli sebebidir. Beta enfeksiyonu laboratuvar testleriyle kolayca teşhis edilebilir. A gurubu Beta Hemolitik Streptokok (halk arasındaki adıyla Beta mikrobu ) doğada yaygın olarak bulunan bir mikroptur. Beta enfeksiyonu basit bir boğaz enfeksiyonu gibi başlasa da kalp, beyin, böbrekler ve eklemler de kalıcı hasarlar yapan çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Beta mikrobu nasıl bulaşır? Beta mikrobu kişiden kişiye bulaşır. Bulaşma genellikle çocuklar arasında oyunlar sırasında temas ile, öpüşme ile yada gıdalar aracılığıyla olur. Kreş, yuva, okul gibi kalabalık ortamlar bulaşmayı kolaylaştırır.
Beta mikrobu hangi hastalıklara neden olur? A Gurubu Beta Hemolitik Streptokoklar Boğaz enfeksiyonlarına ( Farenjit ) Romatizmal ateş ( kalp kapakları, böbrek yetmezliği, eklem hasarı ve beyin tutulumuyla seyreden sistemik hastalık ) Kızıl hastalığına ( farenjit ile beraber döküntü ) Yara ve cilt enfeksiyonlarına ( Sellülit, Lenfanjit, Piyodermi ) İnvaziv Beta enfeksiyonuna ( Kas ve derin dokulara kadar ilerleyen şiddetli enfeksiyon, bakteriyemi, toksik şok ) neden olur. Beta enfeksiyonu ve taşıyıcılığı nasıl tespit edilir? Beta mikrobu insanların boğazında hastalık yapmadan uzun süre bulunabilir. Bu kişiler taşıyıcıdır. Taşıyıcılık ve beta anjini boğaz kültürü ve hızlı beta testiyle tespit edilebilir. Beta enfeksiyonu aile içinde ya da okullarda kişiden kişiye atlayabilir, çocuklarda sık ve tekrarlayan anjin ve farenjite neden olabilir. Bu nedenle hastalık şikayeti olmasa bile aile bireylerinin veya okul mevcudunun beta taşıyıcılığı yönünden taranması gerekebilir. ÜRE BUN; Blood Urea Nitrojen; Üre insan vücudunda nitrojen metabolizmasının son ürünüdür. Yağ, protein ve karbonhidrat tüketimi sonucu karaciğerde üre oluşur. Üre böbreklerden atılır. Bkz: BUN Üre için normal Değerler: Erkek: 10-50 mg/dl Kadın: 10-50 mg/dl
Üreyi arttıran sebepler: Böbrek hastalıkları, Dolaşım bozuklukları, böbreğin yeterince kanlanamaması, İdrar yollarının tıkanması, Protein metabolizmasının artması, Aşırı protein alımı, Üreyi Azaltan Sebepler: Karaciğer yetmezliği, siroz, Bazı böbrek hastalıkları, Beslenme bozukluğu, Hormonal hastalıklar, Gebeliğin son dönemi Böbrek üstü bezi hastalıklarında üre miktarı azalır. KREATİNİN Kreatinin protein metabolizmasının atık ürünüdür. Vücuttaki kas kitlesi ne kadar fazlaysa kreatinin de o kadar çok üretilir. Tamamı idrarla atılır. Kan kreatinin miktarı metabolizma ve böbrek fonksiyonları hakkında çok önemli bilgiler sunar. Aşağıdaki ilaçlar kan kreatinin seviyesini etkiler: Aminoglikozid gurubu antibiyotikler, Cimetidin ( mide ilacı ) Kemoterapi ilaçları, Sefalosporinler gibi böbreğe zarar veren ilaçlar, Ağrı kesiciler, Trimetoprim kullanımı sırasında kreatinin seviyesi etkilenir. Kreatinin testi ne için istenir? Kreatinin testi böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla istenir. Kreatinin
tamamen böbrekten atılır, eğer böbrek fonksiyonları bozulursa artmaya başlar, idrardaki miktarı da düşmeye başlar. Kreatinin normal değeri: Kreatinin erkekte 0,7 ila 1,3 mg/dl, kadında 0,6 ila 1,1 mg/dl arasında dır. Kadınlarda düşük olmasının sebebi kas kitlesinin daha az olmasından kaynaklanır. Kreatinin seviyesini arttıran sebepler: Akut tübüler nekroz, Dehidratasyon ( susuz kalma), Diyabetik nefropati ( şeker hastalığına bağlı böbrek hasarı), Eklampsi ( gebelik zehirlenmesi), Glomerülonefrit, Böbrek yetmezliği, Kas hastalıkları, Piyelonefrit ( böbrek iltihabı), Şok, kalp yetmezliği ve buna benzer sebepler dolayısı ile böbrek kan akımının azaldığı durumlar, Rabdomyoliz,, İdrar yollarında tıkanma, Kan kratinin seviyesini düşüren sebepler: Kas hastalıkları ( kas kitlesini eriten hastalıklar), Myasteniya gravis, Referanslar: Landry DW, Bazari H. Approach to the patient with renal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 116.