T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü SAYI : B100THG0100008 KONU : Özürlü Kimlik Bilgi Formu 24.10.03 * 20198... VALİLİĞİNE GENELGE Başbakanlığın 20 Haziran 2002 tarih ve 2002/22 sayılı Genelgesi, 01.01.2003 tarihinden itibaren tüm kuruluşların faaliyet alanları çerçevesinde düzenleyecekleri kimlik kartı, beyanname ve diğer her türlü belge üzerinde T.C. Kimlik Numarasının yer almasının sağlanma zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenle, Özürlüler için Kimlik Kartı Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik 03.01.2003 tarih ve 24982 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Yönetmelik değişikliği nedeniyle, kimlik kartı başvuru evrakı arasında bulunan Özürlü Kimlik Bilgi Formu nun 1 ci sayfasında değişiklik yapılmıştır. Formun A-Nüfus Kayıt Bilgileri başlığı altında bulunan Nüf.Cüz.Seri No: ibaresi T.C.Kimlik No: olarak değiştirilmiştir. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığının düzenlediği kimlik kartlarının niteliğini, şeklini, verilişini ve buna ilişkin diğer usul ve esasları tespit eden, Özürlüler İçin Kimlik Kartı Yönetmeliği nin Kimlik Bilgi Formunun Doldurulması ve Değiştirilmesi başlıklı 6 ncı maddesi; Özürlü Kimliği Bilgi Formunun özürlünün sağlık kurulu raporu aldığı hastanede sosyal çalışmacı ya da sosyal hizmet uzmanı yoksa psikolog tarafından iki nüsha olarak doldurulmasını takiben hastane yönetimince Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğüne gönderileceğini belirtmiştir. Özürlü vatandaşlarımızın mağdur edilmemesi ve gereksiz yazışmalara mahal verilmemesi açısından örneği ekte bulunan Özürlü Kimliği Bilgi Formunun kullanılmasının temini hususunda; Bilgilerinizi ve gereğini arz/rica ederim. EKLER: EK: 1- Özürlü Kimliği Bilgi Formu (1.sayfası) 2- Resmi Gazete Fotokopisi (3 sayfa) Prof.Dr.Sabahattin AYDIN Bakan a. Müsteşar Yardımcısı DAĞITIM Gereği için: İl Valiliklerine Milli Savunma Bakanlığına Yüksek Öğretim Kurumu Başkanlığına Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığına (Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü) Bilgi için: Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığına Sosyal Hizm. ve Çoc. Esir. Kurumu Gen. Müd
ÖZÜRLÜ KİMLİĞİ BİLGİ FORMU Form No : İl Kodu : Tarih: A- NÜFUS KAYIT BİLGİLERl Adı ve Soyadı: Cinsiyeti: ( ) K ( )E Doğum Yeri ve Tarihi : Baba Adı: Anne Adı : Nufusa Kayıtlı Olduğu Yer: İl: İlçe: Mahalle/Köy: Cilt No: Aile Sıra No: Sıra No: T.C. Kimlik Numarası: Veriliş Tarihi: Kan Grubu: B- ADRES BİLGİLERİ: İl: Köy/ Mahalle: Kapı No: Telefon No: İletişim Kurulacak Kişi ve Telefon: İlçe: Cadde/ Sokak: Posta Kodu: C- ÖZÜRE İLİŞKİN BİLGİLER: C 1- Özür Grubu (Birden fazla seçenek işaretlenebilir. ) ( ) Ortopedik ( ) Görme ( ) İşitme ( ) Dil ve Konuşma ( ) Zihinsel ( ) Ruhsal veya Duygusal ( ) Süreğen Hastalık ( ) Diğer (Belirtiniz)... C2- Özür Nedeni ( ) Doğum Öncesi ( ) Bilinmiyor ( ) Doğum Sırası ( ) Doğum Sonrası C3- Doğum Sonrası ise nedenini belirtiniz. ( ) Kazalar ( ) Hastalıklar ( ) Diğer (Belirtiniz)... C4- Özürlü, günlük yaşam aktivitelerini nasıl yerine getirebiliyor? ( ) Yardım almadan ( ) Az yardımla ( ) Başkasına tam bağımlı D- KULLANDIĞI YARDIMCI CİHAZ, ARAÇ VE GERECE İLİŞKİN BİLGİLER,
Özürlünün sürekli kullandığı: Protez (Belirtiniz ) Ortez (Belirtiniz ) Tekerlekli sandalye ( ) Mekanik ( ) Akülü ( ) Motorsuz Koltuk değneği, İşitme cihazı, Beyaz Baston, Diğer (Belirtiniz)... E- ÖZÜRLÜNÜN SOSYALDURUMUNA İLİŞKİN BILGILER 1.Medeni Durumu ( ) Evli ( ) Bekar 2.Özürlü kiminle yaşıyor? Anne ve baba ile Eşi ile Yakınları ile Yalnız Anne veya baba ile Çocukları ile Kuruluş bakımında Diğer (Belirtiniz)... 3.Özürlünün anne ve babası akraba mı? 3A-Cevap evet ise açıklayınız Anne babanın yakınlık derecesi:... F- ÔZÜRLÜNÜN EĞİTİM VE ÇALIŞMA DURUMLARINA İLİŞKiN BİLGİLER 1.Eğitim Durumu ( son bitirdiği okul temel alınır ) Eğitimsiz... Okur-yazar... Okulun bulunduğu il ve adı Okul öncesi... İlkokul... Ortaokul... İlköğretim... Lise... Meslek Lisesi... Lisans... Lisansüstü... Özel eğitim... Diğer ( Belirtiniz )... 2.Özürlünün, varsa mesleğini yazınız 3. Özürlü, herhangi bir beceri veya meslek edindirme kursuna katılmış mı?
3A- Cevap evet ise uygun seçeneği işaretleyiniz. İş ve İşçi Bulma. Kurumu MEB Yaygın Eğitim Vakıf Dernek Diğer ( Belirtiniz )... 4.Çalışma Durumu ( ) Çalışıyor ( ) Çalışmıyor 4A-Cevap ''evet" ise uygun seçeneği işaretleyiniz. Kamu Özel sektör İş yeri kendisine ait Geçici / Mevsimlik iş Diğer (Belirtiniz)... 5. Bağlı olduğu sosyal güvenlik kurum veya kuruluş (çalışmayan bireyler için ebeveynlerden dolayı tabi olunan sosyal güvenlik kuruluşu belirtilir). Emekli Sandığı SSK. Bağ-Kur Özel Sandık. Ozel Sigorta Hiçbiri 6. 2022 sayılı yasaya göre Emekli Sandığından maaş alıyor mu? 7. Özürlünün Yeşil Kartı var mı? DOLDURAN Adı ve Soyadı : Mesleği: Çalıştığı Kurum: İmza:.' ~,!'
Sayfa : :30 RESMİ GAZETE 3 Ocak 2003 - Sayı 24982 Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığından : Özürlüler İçin Kimlik Kartı Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik MADDE 1-13/811998 tarihli ve 23432 sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Özürlüler İçin Kimlik Kartı Yönetmeliğinin 5. maddesine birinci fikrasından sonra gelmek üzere aşağıdaki ikinci fıkra eklenmiştir. 1/1/2003 tarihinden sonra verilen Özürlüler İçin Kimlik Kartında Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Numarasının bulunması zorunludur. MADDE 2 - Aynı Yönetmeliğin 1 nolu ekindeki A-Nüfus Kayıt Biilgileri başlığı altında bulunan Nüf.Cüz.Seri No: ibarei T.C. Kimlik No: olarak değiştirilmiştir. MADDE 3 - Aynı Yönetmeliğin 2 nolu ekindeki kimlik kartı arka yüzü örneğinde bulunan Nüfus Cüzdanı Seri No: ibaresi T.C. Kimlik No: olarak değiştirilmiştir. Yürürlük MADDE 4 - Bu Yönetmelik 1/1/2003 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde yürürlüğe girer. Yürütme Madde 5 - Bu Yönetmelik hükümlerini Başkanlığın bağlı bulunduğu Bakan yürütür.