Gebelikte Cerrahi Hastalıklar Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Gebelik Cerrahi? Gebede maternal morbidite & mortalite? Kemoterapi? Radyoterapi? Cerrahi? AÇIK KALP AMELİYATI!!! Şartlar ne gerektiriyor? Geçerli endikasyon? Gebelikle ilişkisi? ACİL ACELE PostPartum
Cerrahi Problemler Gebelikle ilişkili, İntrauterin fetal cerrahi tedavi, Servikal yetmezlikte serklaj, Fetal büyümeyi engelleyen durum, Sezeryan, Gebelikle ilişkili olmayan Akut Karın (Batın) Gebelikte Travma, Gebelikte Kanser
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar AKUT KARIN
Gebede Zorluklar Etiyoloji daha geniş Gebeliğe bağlı değişiklikler Tanısal testlerde sınırlamalar Tedavide fetüse bağlı sınırlamalar Gebelikten bağımsız intraabdominal patolojiler Gebeliğe bağlı obstetrik veya jinekolojik patolojiler
Ağrı Tipi Viseral ağrı (intra-abdominal organ kaynaklı) Künt Orta hatta, ancak net lokalize değil Eşlik eden otonom bulgular (bulantı, solukluk, terleme) Parietal (peritoneal irritasyona bağlı) Akut, şiddetli, fokal Hareket, öksürme ve derin solunum ile artar Somatik (karın duvarı kaynaklı) Fokal, keskin Nörolojik (abdominal sinir patolojilerine bağlı) Ekstra-abdominal (abdomene refere) Abdominal patolojilerde ağrının sırta veya omuza refere olması daha sıktır Serebral (nöro-psikiyatrik bozukluklar/ konversiyon)
Peptik ülser Duodenal ülser Hepatit Hepatik angorjman Hepatik hematom Preeklampsi/ eklampsi/ HELLP sendromu Pyelonefrit Nefrolityazis Bilier kolik Koledokolityazis Kolanjit Kolesistit Pnömoni Pulmoner emboli/ enfarkt Myokard enfarktüsü Kot kırığı Appendisit Meckel divertiküliti Crohn hastalığı İntussusepsiyon Çekum perforasyonu Nefrolityazis Pyelonefrit Sistit Over kist rüptürü Over torsiyonu Ektopik gebelik Dejenere myom Peptik ülser Gastrik volvulus İnkarsere para-özofageal herni Özofagus rüptürü Mallory-Weiss yırtıkları Dalak rüptürü Dalak enfarktı Dalak absesi Nefrolityazis Pyelonefrit Aort anevrizma disseksiyonu Mezenter iskemisi Pnömoni Pulmoner emboli/ enfarkt Kot ıırığı İnflamatuar barsak hastalığı İrritable barsak sendromu İnce barsak obstrüksiyonu Divertikülit Sigmoid volvulus Kolon perforasyonu Mezenter iskemisi Over kist rüptürü Over torsiyonu Ektopik gebelik Dejenere myom Nefrolityazis Pyelonefrit Sistit
Gebeliğe Bağlı Değişiklikler Fizyolojik Semptomlar Bulantı, Kusma, Yanma, Şişlik, Uterus Kontraksiyonu Patolojiye Zemin Hazırlayan Değişiklikler Hiperkoagülabilite/ venöz staz Mukozal immünitede azalma Üriner staz/ ureteral dilatasyon Artmış kolesterol sentezi/ safra yollarında staz Büyüyen uterus Abdominal organları deplase edebilir Pelvik kitlelerin palpasyonunu zorlaştırabilir Omentumu deplase eder, peritonit alan sınırlandırmasını engeller Karın ön duvarının elevasyonu Parietal periton irritasyonunu azaltabilir Rebound hassasiyet ve defans ortaya çıkmayabilir
Laboratuar Sıkıntıları Laboratuvar testlerinde fizyolojik değişiklikler Hafif lökositoz 30. haftaya kadar artar ve plato çizer (ort. 9000/mm 3 ) Travayda 40.000/mm 3 e ulaşabilir Fizyolojik anemi (Htc %3-4 azalma) Dilüsyonel hipoalbuminemi (ort. %30 azalır) Sıvı replasmanına bağlı pulmoner ödem riski ALP da hafif yükselme Hafif hiponatremi Sedimentasyon hızında artış
Görüntüleme Sıkıntıları İyonizan radyasyon nedeniyle MRI CT ye tercih edilir Radyasyona bağlı kromozomal mutasyonlar ve nörolojik anomalilerle çocukluk çağı lösemilerinde hafif artış Konsepsiyon sonrası ilk haftada fetal mortalite en yüksek İlk trimesterde 5 rad; 2. ve 3. trimesterlerde 15 rad sınır kabul edilmeli İlk trimesterde gadolinyum dan kaçınılmalıdır Hayvan deneylerinde iskelet anomaliler (kategori C) Ultrasonografi tercih edilir İntraabdominal organların büyüyen uterusa bağlı olarak yer değiştirmesi değerlendirmeyi zorlaştırabilir Endoskopik incelemeler güvenli
Fetüse Bağlı Sıkıntılar Fetüsün maternal hipotansiyon, hipovolemi, anemi veya hipoksiye toleransı sınırlı Akut karına yönelik müdahale şekli ve hızını değiştirebilir Gereksiz bir cerrahi müdahale ise abortus veya preterm doğum ile sonuçlanabilir Elektif müdahaleler genellikle 2. trimesterde yapılmalı
Tanısal yöntemlerin potansiyel riskleri dikkate alınmakla beraber, Akut Karınlı bir gebede Morbidite & Mortalitenin en önemli nedeni TANIDA GECİKME dir
Akut Karında Etiyoloji A. Gebeliğe bağlı nedenler 1. Erken gebelikte görülenler 2. Geç gebelikte görülenler B. Gebelik ile birlikte olabilenler 1. Gebelikte daha sık görülenler 2. Gebelikten bağımsız ortaya çıkanlar
A1. Erken Gebelikte Görülenler 1. Ektopik Gebelik 2. Uterus İnkarserasyonu 3. Septik Abortus
A1.1 Ektopik Gebelik Düşük tehdidinden ayırt edilmeli Ultrasonografi ve ß-hCG ayırıcı tanıda yeterli Heterotopik gebelik olasılığı akıldan çıkarılmamalı Öncelikli tedavi bekleme-medikal Rüptüre ektopik cerrahi
A1.2 Uterus İnkarserasyonu Retrovert uterus Sıklıkla posterior yerleşimli myom (USG) Pollaküri / idrar retansiyonu Mesane drenajı Uterus vajinal yoldan antevert konuma getirilmeli
A1.3 Septik Abortus Ateş, taşikardi, lökositoz Abdominal distansiyon, hassasiyet, defans Açık serviks, kötü kokulu akıntı Servikal ve kan kültürü için örnek Kombine antibiyotik 12-24 saat sonrasında kavite eksplorasyonu Renal yetmezlik açısından takip
A2. Geç Gebelikte Görülenler 1. Dejenere Myom 2. Subseröz Saplı Myom Torsiyonu 3. Ablasyo Plasenta 4. Ağır Preeklampsi 5. Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi 6. Uterus Rüptürü
A2.1 Dejenere Myom Kırmızı ( karnöz ) dejenerasyon Yetersiz vaskülarizasyon/ akut enfarkt/ diapedez Lokalize ağrı / hassasiyet Hafif ateş ve lökositoz USG yardımcı Yatak istirahati / analjeziklerle konservatif tedavi
A2.2 Saplı Myom Torisyonu Dejenere myoma benzer klinik USG yardımcı Laparotomi / Myomektomi
A2.3 Ablasyo Plasenta %20 sinde vajinal kanama yok Ağrı akut, şiddetli ve sürekli Fetal hareketlerde azalma / AFD Tahta karın Hipertansiyon / Proteinüri Hemodinami/ Hb/ Koagülasyon parametreleri Maternal / Fetal endikasyona göre doğum Obstetrik endikasyonlara göre C/S
A2.4 Ağır Preeklampsi Epigastrium veya sağ üst kadranda ağrı Bazen HELLP sendromu ile birlikte Subkapsüler karaciğer hematomu için US Karaciğer rüptürü nadir Hepatik arter ligasyonu/ hepatik rezeksiyon/ packing Fetal mortalite %40; Maternal mortalite %70 Doğum indüksiyonu
A2.5 Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi %0.01; III. trimester veya postpartum Uzun zincir 3-OH-CoA dehase eksikliği? Bulantı, kusma İkter %50 olguda preeklampsi Hepatik koma/ renal yetmezlik / DIC %75-90 mortalite Gebelik terminasyonu ile %72 yaşam oranı
A2.6 Uterus Rüptürü Geçirilmiş uterin operasyon / grandmultiparite Akut, sürekli ağrı Sıklıkla vajinal kanama Akut fetal distres Laparotomi / genellikle histerektomi
B1. Gebelikte Sık Görülenler 1. Akut Pyelonefrit 2. Akut Sistit 3. Akut İntestinal Obstrüksiyon 4. Akut Kolesistit 5. Akut Appendisit 6. Akut Pankreatit
B1.1 Akut Pyelonefrit %1-2; sıklıkla 2. ve 3. trimester Çoğunlukla sessiz bakteriüri sonucunda Uygun tedavi %70 oranında engeller Ateş, titreme, bulantı, yan ağrısı, dizüri, pollaküri Sepsis/ ARDS riski İdrar tetkiki normal olabilir Klinik bulgulara göre tedavi başlanmalı Hidrasyon Penisilin türevleri + aminoglikozidlerle kombine Ab
B1.2 Akut Sistit %1; sıklıkla 2. trimesterde Suprapubik ağrı, dizüri, pollaküri, hematüri Pyelonefrit riski düşük Ampisilin, sefalosporinler veya nitrofurantoin 7-10 gün tedavi Tek doz yeni tedavi yaklaşımları
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-1 İnsidans % 0.01 0.03 % 50-70 geçirilmiş cerrahiye sekonder adezyon Sıklıkla: 3-4. aylarda (uterus pelvisden yükselirken) Geç gebelikde (fetal başın angajmanı sırasında) Erken postpartum dönemde (uterus involüsyonuyla birlikte) Kolik tipte ağrı, kusma, konstipasyon
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-2 Emezis gravidarum / preterm eylem ile karışır Tokolitik kullanımı intestinal obstrüksiyonu agreve edebilir Tanıda gecikmeye bağlı artmış maternal/ fetal morbidite Sıvı-elektrolit replasmanı/ dekompresyon/ laparotomi Gerçek gebelik ileusu Kolonik dilatasyon için organik neden yok Laparotomi kontraendike Ogilvie sendromu (adinamik ileus) Postpartum abdominal distansiyon ilerlerse cerrahi 9-12 cm çapta çekum perforasyonu riski %70 Mortalite %71)
B1.4 Akut Kolesistit Obstetrik nedenler hariç en sık İKİNCİ Gebelikte artmış kolesterol/ lipid düzeyleri Azalmış safra yolu motilitesi % 90 olguda kolelithiazis (Taşlı kolesistit kolesterol taşı) Asemptomatik kolelithiazis % 3.5 Bulantı, kusma, kolik veya subkapsüler sürekli Ateş, lökositoz, hassasiyet, defans, Murphy (±) Son aylarda akut appendisit ile karışabilir 1-3. trimester önce hidrasyon / gastrik dekompresyon / analjeziknarkotikler / antibiyotikler 2. trimester veya medikal tedaviye yanıtsızlık / tekrarlayan ataklar/ perforasyon şüphesi / peritonit / sepsis durumunda laparotomi
B1.5 Akut Appendisit-1 Cerrahi akut karında en sık BİRİNCİ neden İnsidans gebelikten bağımsız (1/1500) Bulantı, kusma, epigastr/sağ alt kadranda ağrı Tanı gebelikte daha zor Ağrının lokalizasyonu gebelikte farklı 3. aydan sonra appendiks yükselmeye başlar 6. ayda crista iliaca düzeyinde Hassasiyet ve defans daha kranyal ve lateralde Lökositoz gebelik nedeniyle fizyolojik kabul edilebilir US appendiksin yer değiştirmesi nedeniyle tanıda yardımcı olmayabilir
B1.5 Akut Appendisit-2 Perforasyon riski %25 Appendiksin daha superior omentumun enf.u sınırlandıramaması jeneralize peritonit Fetal morbidite/mortalite GECİKME Perforasyon olmadan % 1-2 Perforasyon varlığında % 33-43 Erken tanı/ tedavi önemli Negatif laparotomi oranları yüksek (%20-35) Olası diğer tanılar için uygun insizyon; İlk trimesterde paramedian 2. ve 3. trimesterlerde hassasiyetin en yoğun olduğu bölge üzerinde transvers
B1.6 Akut Pankreatit-1 1/1000-1/10000 Sıklıkla 3. trimesterde veya postpartum En sık nedenler kolelithiazis, enfeksiyonlar (kabakulak, mononükleoz) ve hiperlipidemi Bulantı, kusma, sırta vuran delici epigastrik ağrı Abdominal distansiyon ve hassasiyet gebelik tarafından maskelenebilir US/MRI diğer nedenleri ekarte etmekte yardımcı Kolesistit, pankreas psödokisti/ absesi
B1.6 Akut Pankreatit-2 Amilaz ilk trimesterde düşük Pankreatit için tipik değerlere ulaşmayabilir Lipaz da çalışılmalı Amilaz yüksekliğinin diğer nedenleri ekarte edilmeli Perfore peptik ülser, intestinal obstrüksiyon, kolesistit, mezenter arter/vena porta trombüsü, rüptüre ektopik gebelik Tedavi Kons, Cerrahi, Terminasyon? Yatak ist., Analjezik, iv sıvı repl, NG dekomp Konservatif tedaviye refrakter olanlarda cerrahi Periton lavajı, nekrotik pankreas dokusunun rezeksiyonu, abse drenajı Terminasyon fetal morb/mort azaltmakta etkisiz Maternal mortalite % 37 (gebelik haricinde %5-6) Perinatal mortalite % 38
B2. Gebelikten Bağımsız Olanlar 1. Ovaryan Patolojiler A. Hemorajik Korpus Luteum B. Over Kist Torsiyonu 2. Peptik Ülser Perforasyonu 3. İntraperitoneal Kanama
B1.1 Ovaryan Patolojiler-1 A. Hemorajik korpus luteum US diagnostik Konservatif tedavi Cerrahi nadiren gerekli İlk trimesterde korpus luteum eksize edilirse gebelik progesteron ile desteklenmeli
B1.1 Ovaryan Patolojiler-2 B. Over kist torsiyonu Gebelikte adneksiyel kitle sıklığı % 2 Çoğunlukla korpus luteum ve folikül kistleri Benign tümörler sıklıkla kistadenomlar ve dermoid kistler Malign tümörler % 3 Torsiyon olasılığı gebelikte daha yüksek (% 10-15) Özellikle uterus abdomene yükselirken (6.-14. haftalarda) veya puerperiumda pelvise inerken Akut, şiddetli, genellikle yana vuran ağrı; bulantı, kusma Kistektomi/ ooforektomi
B1.2 Peptik Ülser Perforasyonu Peptik ülser gebelikte daha nadir görülür %90 remisyon Gastrik sekresyonlarda azalma Plasental histaminaz Yaygın hassasiyet ve defans Ayakta direkt batın grafisinde diyafragma altında hava görüntüsü Acil laparotomi
B1.3 İntraperitoneal Kanama Pelvik venlerde travayda rüptür bildirilmiş Kanama çoğunlukla retroperitoneal Mortalite %50 Acil laparotomi/ ligasyon Splenik arter anevrizma rüptürü Olguların %20 si gebelikte Laparotomi öncesi tanı genellikle mümkün değil Maternal mortalite %69 Fetal mortalite %97
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar TRAVMA
Travma Çeşitleri A. Künt travma Sıklıkla trafik kazası Uterus rüptürü/ ablatio placentae/ preterm doğum riski İntraperitoneal kanama şüphesinde periton lavajı endike B. Perforan travma (kurşun, bıçak) Gebelik varlığından bağımsız uygun yaklaşım
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar KANSER
Giriş Gebelik + Kanser Nadir %0.02 0.1 Maternal Yaş Kanser Gebelikte en sık kanser Genital, Meme En sık rastlanan genital kanser Serviks Sıkıntılı bir durum Hem anne hem de bebek değerlendirilmeli Reprodüktif kapasite
Cevap İsteyen Sorular Gebelik kanseri olumsuz etkiliyor mu? Kanser veya tedavisi fetüs için ne risk taşıyor? Gebelik sonlandırılmalı mı? Tedavi planı içinde gebelik devam edebilir mi? Gebelikten önce kanser varsa, kadın nasıl yönlendirilmeli? Kanser tedavisi sonrası gebeliğe izin verilmeli mi? Gebelik öncesi kanser tedavisinden sonra oluşabilecek olan gebelikteki fetüs olumsuz etkilenir mi?
Serviks Kanseri Gebede en sık rastlanılan kanser tipi Anormal sitoloji insidansı % 3 CIN III (Ca in-situ) insidansı 1.3 İnvazif Ca insidansı 0.1 1.3 Cx Ca olan kadınların % 3 ü GEBE Gebenin ilk kontrolünde SMEAR Şüpheli lezyonlara Kolposkopi+Bx ECC HAYIR Konizasyon?
Gebelikte Anormal Smear Yönetimi Anormal sitoloji Kolposkopi Yönlendirilmiş biopsi ECC yapılmayacak CIN Mikroinvazyon? Serviks CA İnvazyon? İnvazyon (-) "Coin" Biopsi Tedavi "Coin" Biopsi Normal doğum Evre Ia1 Serviks CA Puerperal kontrol Normal Doğum Tedavi Puerperal kontrol www.trsgo.org Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Hemoraji riskini azaltmak için servikse 6 adet hemostatik sütür konulur. Doku koni şeklinde değil coin şeklinde çıkartılır.
Gebede Tedavi Gebelik Yaşı ve Tümörün evresi önemli Mikroinvazif Ca Gebeliğe devam et Vajinal doğum olabilir Tedavi postpartum yapılır İnvazif Ca Hemen tedavi et Tanı geç dönemde konulmuşsa fetüs beklenebilir Prognoz Gebe olmayanlarla aynı
Gebede İnvazif Ca Yönetimi Servikal Kanser Evre I a1 Evre I a2- II a Evre II b- IV Normal Doğum 20 hafta öncesi 20 hafta sonrası 20 hafta öncesi 20 hafta sonrası Histerotomi+RH+PL Klasik CS+RH+PL 5000 cgy External PR Klasik CS Spontan Abortus(+) Spontan abortus(-) Radyoterapi 5000 BT Histerotomi 5000 BT www.trsgo.org Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Over Kanseri Over kistleri 80 gebeliğin 1 inde görülür, Çoğu fonksiyoneldir (korpus luteum, follikül) Gebede Adneksiyal Kitle % 5 malign Üreme çağındaki kadınlarda % 15-20 malign En sık görülen tümör Matür Kistik Teratom En sık görülen malign tümör Disgerminom Düşük malignite potansiyeli ve evre 1A daha sık Gebelik prognozu değiştirmez, torsiyon sık Gebede kitlenin torsiyon riski % 10-15 (Uterusun hareketi) 8 16. Hft % 60, Puerperium % 40
GEBEDE ADNEKSİYEL KİTLE Semptomatik Laparotomi Asemptomatik USG Yüksek Risk Düşük -Orta risk Laparotomi 18. haftada USG Düşük risk Orta-Yüksek risk Takip Puerperal kontrol Laparotomi Laparoskopi? www.trsgo.org Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği DÜŞÜK RİSK <10 cm. Septa: Yok Septa: İnce: 1-2mm Uniloküler Homojen-Hipoekoik Papiller yapı YOK YÜKSEK RİSK >10 cm Kalın Septa Multiloküler Semisolid-Solid Artmış ekojenite Papiller Yapı VAR
16-40 Hft Laparotomi Unilateral Bilateral Frozen Luteoma Teka Lutein Kisti Benign Malign Tedavi yok Kistektomi Ooferektomi Low grade Borderline Germ hücreli Sex kord High grade Diğerleri Washing USO+PPLND Omentektomi Washing TAH+BSO PPLND Omentektomi