EL VE AYAKLARA GÜCÜ VE DUYUYU GERİ DÖNDÜRME Diyabetik nöropatide iyimserlik TM GİRİŞ Eğer diyabetli iseniz, en azından doktorlarınızdan biri size diyabetin vücuda kötü etkileri (komplikasyonlar) hakkında bilgi vermiştir. Diyabetin en yaygın komplikasyonlarından biri de nöropatidir. Ne yazık ki, kan şekeriniz çok iyi kontrol altında tutulsa bile nöropati yine de oluşabilir. Gerçekten, zamanla diyabetiklerin yarısında oluşur. Bir kere başlarsa daima daha kötüye gider. Nedenleri hakkında tam bir görüş birliği olmadığı gibi, şu anda, oluşmasını önleyecek bir tıbbi tedavi de yoktur. Diyabetik hastalarda nöropati çok farklı şekillerde ortaya çıkabilirse de, sıklıkla görülen şekli önce ayakların sonra da ellerin tutulmasıdır. Genellikle, el ve ayak parmak uçlarınızda uyuşma ve karıncalanma hissetmeye başlarsınız. Başlangıçta bu şikayetler ara sıra ortaya çıkarken, zamanla sabit hale gelirler. Bu sıkıntılar artarak uykularınızı bozmaya, uykudan uyandırmaya başlarlar. Uzun zaman sonrasında ayaklarınızdaki uyuşukluk o kadar artar ki, ayakkabılarınızın ayağınızı sıktığını, suyun sıcaklık derecesini hissedemez hale gelirsiniz. Ayrıca el ve ayaklarınızda kuvvet kaybı da olur. Ayak kubbesi giderek çöker ve yürürken düşebilirsiniz. Ellerinizdeki kuvvet kaybı nedeniyle, kavanoz açmada, anahtar çevirmede güçlük yaşarsınız ve zaman zaman tuttuğunuz şeyleri düşürmeye başlarsınız. Nöropati, diyabetiklerin ayaklarında gelişen yara ve ülserlerin en önemli nedenidir. Enfeksiyonun da nedenlerindendir. Dolayısıyla bu hastalarda meydana gelen amputasyonların, yani parmak çürümelerinin ve kopmalarının en önemli sebebidir. Bu broşürün amacı, sizlere, diyabetik hastaların tedavisinde iyimser bir havanın oluşmasına neden olan son gelişmeleri sunmaktır. Diyabetik hastaların el ve ayaklarının duyularının yılda bir kez test edilmesiyle, nöropati gelişimi erken evrelerde saptanabilir ve zamanında müdahale edilerek daha kötüye gidişi engellenebilir. Bu testler sırasında sinirlerinizin bazı vücut alanlarında sıkıştığı saptanarak, bu sinirler cerrahi işlemle basıdan kurtarılıp el ve ayaklarınıza tekrar duyu kazandırılabilir. 1
DİYABETİKLERDE NEDEN SİNİRLER BASIYA UĞRAR? Sinirler, omurga içindeki omurilikten başlayarak ayak ve parmak uçlarına doğru ilerlerler. İlerledikleri yol boyunca bazen dar anatomik yerlerden geçerler. Dirsek (kubital) ve bilek (karpal) tünelleri el sinirleri için örnektir. Bacaklarda ise ayak bileği (tarsal) tüneli en fazla sıkışmanın olduğu yerdir. Bazı kişiler, tünelleri doğuştan daha dar olduğundan veya tünel içinde fazladan kas dokusu gibi nedenlerle sinir sıkışmasına meyillidirler. Ancak diyabetikler iki önemli nedenden dolayı bu tünellerde sinir sıkışmasına çok daha fazla maruz kalırlar. Diyabetiklerde basıya duyarlılığın birinci önemli nedeni, sinirlerinin şişmesidir. Sinir dokusu içine giren bol miktarda glikoz şekeri bir başka şeker olan sorbitole dönüşür. Sorbitol kimyasal özelliğinden dolayı kendine su çeker ve sinir dokusu su ile şişer. Bu bulgu 1978 den beri bilinmektedir. Şişen bir sinirin zaten dar olan alanlarda kolayca basıya maruz kalabileceği hipotezi de eskiden beri bilinmektedir. İkinci neden diyabetik sinirlerde taşıma sisteminin bozulmuş olmasıdır. Normalde sinir gövdesi ile ucu arasında bilgi alışverişi kimyasal maddelerin sinir içinde tubulin denilen yapılar vasıtasıyla taşınması ile olur. Diyabetiklerde bu taşıma sistemi bozulmuştur. Eğer sinir bir yerde sıkışmaya bağlı tahrifata uğramışsa, o yerin tamiri için bu taşıma sistemi ile gerekli materyallerin gelmesi gerekir. Taşıma sistemi bozulursa artık sinir kendini onaramaz ve hafif bir bası bile ağır bulgulara sebep olabilir. SİNİR BASISININ BULGULARI NELERDİR? Birisi sizin boğazınızı sıkarsa, nefessiz kalır ve hava açlığı ile haykırırsınız. Sinirler de sıkıştığında aynı şekilde oksijen alamazlar. Sinirler bu durumlarını haber vermek için uyarı mesajları yollarlar. Etkilenen sinir duyu alanında uyuşukluk ve karıncalanma hissedersiniz. O nedenle, sadece 1, 2 ve 3. parmaklarda bu bulgular oluştuğunda median sinirin bilek seviyesinde sıkıştığı yani karpal tünel sendromu olduğu düşünülür. Gece uyurken bilek kendiliğinden büküldüğünde sıkışıklık daha da aratacak ve kişiyi ağrıyla uykusundan uyandıracaktır. Bu sinir sadece başparmağın etrafındaki bir kaç adeleye hareket verdiğinden, sadece başparmakta zayıflık ve o bölgede incelme farkedilir. Bu sendromun şikayetlerini azaltmaya yönelik bir tedavi yöntemi de, geceleyin bileğin bükülmesini önleyen atellerin kullanımıdır. Serçe parmağın duyusunu alan ulnar sinir dirsek veya el bileği seviyesinde sıkışabilir. Ulnar sinirin sıkışması, bu parmakta uyuşukluğa sebep olmasından daha önemli neticesi, el parmak hareketlerini ve tutmayı sağlayan adelelerin zayıflamasıdır. Dirsek seviyesinde sıkışmasına kubital tünel sendromu denir. Bu sendromda, bükülen bilek açılmaya zorlanınca şikayetler artar. Atelleme bu sendromda da kısmen geçici fayda sağlayabilir. 2
Ayakta karpal tünel sendromunun benzeri tarsal tünel sendromudur. Bunda, tibial sinir ayak bileğinin iç tarafındaki kemik tünelde sıkışır. Bu sinir, topuk ta dahil tüm ayak tabanının duyusunu alır. Tibial sinirin sıkışması ile bu bölgelerde oluşan uyuşukluk, yürürken denge bozukluğuna ve düşmelere neden olabilir. Tarsal tüneldeki basıyı azaltmak için özel ateller kullanılabilir. Bu durumdaki ayaklar pek çok travmaya açıktırlar ve çok iyi bakım uygulaması gerektirirler. NÖROPATİ İLE SİNİR BASISI ARASINDAKİ İLİŞKİ NEDİR? Diyabetik hastalardaki en yaygın sinir problemi olan diyabetik nöropatide en sık bulgu el ve ayaklarda eldiven ve çorap tarzında duyu değişiklikleridir. Bu bulgular el ve ayakların hem ön hem de arka tarafını tutar ve dirsek ve diz seviyesine kadar çıkabilir. Nöropati paterni genellikle sağ ve solda aynıdır ve simetrik tutulum gösterir. Sorun önce ayaklarda başlar. Diyabet dışı nedenli sinir sıkışmaları ise genelde tek taraf el veya ayakta sadece tek bir sinire bağlı oluşur. Sensorimotor polinöropati tipinde diyabetik nöropatinin bulguları, diğer sinir sıkışmalarındaki gibi uyuşukluk, karıncalanma ve kas zayıflığı tarzındadır. Diyabetik nöropatide farklı olan aynı el veya ayakta çok sayıda sinirin birden fazla yarde sıkışmasıdır. O nedenle uyuşukluklar eldiven ve çorap tarzında diye tanımlanır. NE TÜR BİR CERRAHİ YAPILABİLİR? Karpal tünel sendromu gibi sinir bası olgularında tekrar duyu ve kuvvetin kazanılması için yapılan ve iyi bilinen cerrahi işlemler diyabetik nöropatide de uygulanabilir. Karpal tüneli serbestleştirme ameliyatları en sık yapılan ameliyatlardandır.benzer ameliyatlar diğer sıkışma yerlerinde de yapılabilir. Yapılan cerrahi işlemlerle tünelleri daraltan sıkı bantlar serbestleştirilir. Diyabetik hastalarda eğer bir de retinopatiye bağlı görme kaybı da varsa, el ve ayaklarda duyu kazanımı çok daha fazla önem kazanır. Hatta çok ileri olgularda tam körlük oluşmuşsa, bu şekilde hissederek körler alfabesini okuyabilir hale gelirler. 3
BU ŞEKİLDE BİR AMELİYAT SİNİRLERE NASIL FAYDA SAĞLAR? Diyabetli kişilerde sinirlerin gevşetilmesi işlemi, periferik sinirlerin yolu boyunca sıkışma yerlerindeki basıyı kaldırarak sinirlerdeki fonksiyonu çok daha iyi hale getirir. Cerrahi işlemle sinir dekompresyonu, diyabetlilerdeki sinirleri duyarlı hale getiren, altta yatan ana sorunu, yani metabolik nöropatiyi düzeltmez. Sinir dekompresyon işinin erken evrelerde yapılması, sinirlerde henüz bozulmaya başlayan kan dolaşımının yeniden normale döndürerek, kısa sürede uyuşma, karıncalanma ve güçsüzlük şikayetlerinin düzelmesini sağlar. Eğer tedavi geç dönemde yapılmışsa, bazı sinir lifleri zaten ölmüş durumdadır ve tedaviden sonra yeni sinir lifleri filizlenmeye ve rejenere olmaya başlar. Bu durumda şikayetlerdeki kısmen düzelme belli bir zaman gerektirir. Şüphesiz ki, eğer çok geç kalınmışsa, yani ayakta büyük ülserler oluşmuş, parmaklar kaybedilmişse, bu tedavinin faydası çok sınırlıdır. BU TİP BİR AMELİYATA KİMLER ADAYDIR? Bu tip ameliyatlara ideal aday, diyabetik olup, el ve ayaklarında uyuşukluk, karıncalanma, güç kaybı, dengesizlik henüz başlamış, daha başlangıçta olan hastalardır. O nedenle, bu hastalardaki duyu ve motor kayıplar periyodik olarak test edilmelidir. Amerikan Diyabet Cemiyeti, diyabetik hastalarda duyu testinin her yıl yapılmasını önermektedir. 4
Eğer şikayetler daha çok başlangıçtaysa, hastanın sıkıntıları, el ve ayak için bazı atel ve ortezlerin kullanımı ve günlük aktivitelerinde el ve ayaklarının uygun kullanımının ve bakımlarının öğretilmesi ile azaltılabilir. Özellikle ayaklarda enfeksiyon gelişimini önlemek önemlidir. Travmayı azaltacak özel ayakkabılar giyilmelidir. Bu arada gerekirse bazı ilaçlar kullanılabilir. Şüphesiz ki kan şeker düzeyinin kontrolde kalması son derece önemlidir. Eğer el ve ayaklarınızdaki uyuşukluk ve karıncalanma gün içinde giderek artıyor ve güçsüzlük artık günlük işlerinizi aksatacak hale geliyorsa artık cerrahi için ideal hale geliyorsunuz demektir. Aday, asla duyular tam kaybolana kadar ve ülserler açılana kadar beklememeli yani gecikmemelidir. İdeal aday, henüz iyileşme şansı varken cerraha başvurmalıdır. CERRAH SİNİRLERİ NASIL GÖRÜR? Cerrahi kansız bir sahada uygulanır. Bunun için hasta uyuduktan sonra, kol veya uyluğa özel bir turnike uygulanarak geçici olarak kan dolaşımı el ve ayaklarda durdurulur. Böylece, 3 veya 4 büyütmeli loop kullanan cerrah, kansız alanda sinirleri ve onun etrafındaki bağları, ligamanları ve adeleleri daha iyi görür. AMELİYAT NE KADAR SÜRER? Ameliyathane girişten hastanın derlenme odasına gidişi arasındaki süre yaklaşık 2 saat kadardır. Derlenme odasında da 1 saat kalmak yeterlidir. Tabii ki bu süreler kişiden kişiye biraz değişebilir. MUTLAKA UYUMAM GEREKİR Mİ? Bu ameliyatlar genel anestezi altında yapılabileceği gibi, spinal ve aksiller anestezi gibi bölgesel uyuşturmalarla da yapılabilir. Hangi yöntemin uygulanacağı hekimin ve hastanın birlikte vereceği karardır. AMELİYAT AĞRILI MIDIR? Tamamen ağrısız ameliyat yoktur, ancak bu ameliyat pek ağrılı bir ameliyat değildir. Bunun nedeni, kısmen diyabete bağlı duyular kısmen kaybedildiğinden, kısmen de eklem gibi derin dokulara girilmediğindendir. Cerrahi sadece deri ve bazı bağların kesilmesinden ibarettir ki bu da pek ağrılı değildir. Cerrahinin bitimine yakın ameliyat bölgesine uzun etki süreli lokal anestezikler yapıldığından uyandığınızda ağrı hissetmezsiniz. Bunun etkisi 4 saat kadar sürer. Daha sonra yavaş yavaş sızlama başlar ki, bunlar da ağrı kesici ilaçlarla kolayca önlenir. Belki bir kaç gün süreyle ağızdan ağrı kesicilere ihtiyaç duyulabilir. Hiç bir zaman rahatsız edici düzeyde ağrı oluşmaz. Eğer ameliyat tarsal tünele uygulanmışsa, yürümeye başladığınızda ilk zamanlarda hafif ağrı duyabilirsiniz. 5
Ameliyat sonrası bası altındaki sinirler rahatlatıldığından, bazı sinirler canlanır ve el ve ayak parmaklarınızda sıcak-soğuk basmaları, iğne batması gibi hisler ve zonklayıcı ağrılar hissedilebilir. Bu iyileşmeyi gösteren iyi bir bulgudur. Çok rahatsızlık verirse bazı ilaçlarla bu şikayetler önlenebilir. HASTANEDE YATMAM GEREKİR Mİ? Hayır. Hemen herkes aynı gün içinde taburcu edilebilir. Başka rahatsızlıklarınızdan dolayı özel bir durumunuz varsa belki 1 gece veya daha fazla yatabilirsiniz. SİZE MUAYENE OLMAYA GELİRKEN YANIMDA NELER GETİRMELİYİM? Mümkünse sizin diyabetinizi takip eden doktorunuzdan durumunuzu, hastalığınızın seyrini, kullandığınız ilaçları belirten bir yazı getirmenizde fayda vardır. Eğer varsa EMG veya diğer elektriksel iletim testleri ile duyu test sonuçlarınızı getirmeniz gerekir. NE ZAMAN DUYU VE MOTOR TESTİ OLURUM? El ve ayaklarınızdaki fonksiyonun düzeyini saptamada en iyi yol PSSD (pressure-specified sensory device) cihazı ile duyu muayenesidir. Bu test bilgisayara bağlı bir cihazla yapılır ve ağrısızdır. Batırılan iğneler ve elektrik uyaranlar yoktur. Yani bilinen EMG testlerinden farklıdır. Amerikan Diyabet Cemiyeti, her diyabetlinin yılda bir kez bu testi yaptırmasını önermektedir. Test, muayeneye geldiğiniz gün de yapılabilir. Ameliyattan sonra da testler yapılmalıdır. Genelde ameliyattan 6-12 hafta sonraya önerilir. Böylece duyudaki gelişmeler takip edilebilir. Eğer belirgin gelişme saptanırsa, bu diğer taraf el ve ayağının da bir an önce ameliyat edilmesinin gerekliliğini gösterir. 6
AMELİYATIN RİSKLERİ NELERDİR? Anestezi tabii ki bir risktir. Ancak günümüzün teknolojisi ve yepyeni ilaçların kullanımıyla artık bu risk çok çok azdır. Zaten anestezi doktoru, olası riskler açısından ameliyat öncesi sizi değerledirmektedir. Her ameliyatta olduğu gibi kanama, enfeksiyon, nedbe oluşumu gibi riskler vardır. Ancak bu tür ameliyatlarda bu risk çok azdır. Bazı hastalarda kendi yara iyileşme şekillerinden dolayı ağrılı skar oluşabilir. Ameliyat sırasında son derece titiz çalışmayla bu riskler hep minimum seviyede tutulur. BAŞARI ŞANSI NEDİR? Geçtiğimiz15-20 yıl boyunca bu tür ameliyatların sonuçları çok iyi değerlendirilmiştir. 1992-2000 yılları arasında 4 farklı çalışma yapılmış ve yayınlanmıştır. Hepsinde aynı sonuca varılmıştır: Sinir sıkışması olduğu saptanıp ameliyat edilen diyabetli hastaların %80 inden fazlasında duyu ve motor fonksiyon bozuklukları düzelmiş, ağrı azalmış ve hastaların dengeleri sağlanmıştır. Ayak sorunları çözülen hastaların çoğu artık kendilerini el problemlerinin rahatsız ettiğini farketmişlerdir. Çalışmalarımızda el sorunlarını azaltmada bu işlemlerin daha faydalı olduğunu saptadık. Bir çalışmada bu oran %88 bulundu. Hastalarda sinir fonksiyonlarındaki bozulma, ayaklarda ellere göre daha fazla olduğundan bu sonuç normaldir. Ameliyat ettiğimiz hastaların hiçbirinde sonradan yara ve ülser ile parmak çürümesi oluşmamıştır. Ayağınızda yara veya ülser oluşması, ya da daha önce amputasyon uygulanması, tedavi şansını kaçırdığınız anlamına gelmez. Bunu belirleyecek olan testlerdir. Tüm bu çalışmalar, yıllarca yapılan çalışmalar ve verilen emeklerin sonuçlarıdır. Bu sonuçlar size hiçbir zaman %100 başarı şansınız olduğunu göstermez. En azından bir şeyler yapılabildiğini ve çoğu hastanın bundan faydalandığını gösterir. 7
Dr. Dellon dan tercüme eden: Doç. Dr. Fuat YUKSEL GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Plastik Cerrahi Servisi Öğretim Üyesi Üsküdar-ISTANBUL/TÜRKİYE fuatyuk@superonline.com gsm: 0 535 9349317 8
Other brochures in this series: Knee Denervation Cubital Tunnel Syndrome Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome) Tarsal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome Radial Nerve Entrapment Syndrome Diabetes Hotline Toll Free: (877) 885-8511 Websites: www.dellonipns.org, www.dellon.com Produced by: A. Lee Dellon, M.D., Director The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery TM Baltimore: Institute for Peripheral Nerve Surgery 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 467-5400 Tucson: The Institute for Peripheral Nerve Surgery, Southwest 310 North Wilmot Road, Suite 302 Tucson, Arizona 85711 Phone: (520) 298-2325 Distributed by: Sensory Management Services, LLC 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 243-1500 Fax: (410) 243-5446 Toll Free: (877) 736-7679 9
References 1. Dellon, A.L.: Optimism in diabetic neuropathy. Ann Plast Surg 20:103-105, 1988. 2. Dellon, A.L., Mackinnon, S.E., Seiler, W.A. IV: Susceptibility of the diabetic nerve to chronic compression. Ann Plast Surg 20:117-119, 1988. 3. Dellon, A.L.: Treatment of symptoms of diabetic neuropathy by peripheral nerve decompression. Plast Reconstr Surg 89:689-697, 1992. 4. Dellon, E.S., Dellon, A.L., Seiler, W.A. IV: The effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurg 15:265-268, 1994. 5. Wieman, T.J., Patel, V.G.: Treatment of hyperesthetic neruopathic pain in diabetics; decompression of the tarsal tunnel. Ann Surg 221:660-665, 1995. 6. Dellon, A.L.: Somotosensory Testing and Rehabilitation, Chapter 14, Diabetic Neuropathy, Institute for Peripheral Nerve Surgery, Baltimore, Maryland, 2000. 7. Chafee, H.: Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg 106:813-815, 2000. 8. Azsmann, O.A., Kress, K.M., Dellon, A.L.: Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg, 106:816-821, 2000. 9. Dellon AL: Prevention of foot ulceration and amputation by decompression of peripheral nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Management, 48:36-45, 2002. 10