Acil Serviste Yara Bakım Ürünleri ve Kullanımı

Derleme / Review Article TAF Prev Med Bull 2012; 11(6): 773-778 Acil Serviste Yara Bakım Ürünleri ve Kullanımı [The Usage of Wound Care Products in Emergency Department] ÖZET Akut travmatik yara bakımı acil tıp pratiğinin en sık karşılaşılan girişimidir. Canlı dokunun anatomik ve fonksiyonel devamlılığının bozulması, yara olarak adlandırılmaktadır. Yara bakım ürünleri, temel olarak yaranın iyileşmesini sağlamanın yanında, yaranın çevresel etkenlerden korunması, enfeksiyon olasılığının ve ağrının azaltılması, hastaların yaşam kalitesinin arttırılmasında da etkilidir. Yara bakımında bütün yaralara uygun bir yara bakım ürünü olmadığından, değişik özellikteki yaralara uygulanabilmesi için farklı özelliklere sahip birçok yara bakım ürünü bulunmaktadır. Yaranın temiz ve nemli tutulması için yaranın doğru değerlendirilmesi gerekmekte, yaranın gereksinimi belirlenerek doğru yara bakım ürünü tercih edilmelidir. İdeal yara bakım ürünü yarayı travmalardan korumalı, kan ve eksudanın fazlasını emmeli, bakterilere karşı bariyer olmalı, yaraya yapışmamalı ve tiftiklenmemelidir. Yaranın vücudun neresinde olduğuna, boyutuna, üzerindeki eksuda miktarına, enfeksiyon varlığına ve ağrılı olup olmamasına göre uygun yara bakım ürünü tercih edilmelidir. Bu çalışmada acil serviste kullanılan yara bakım ürünleri ve kullanım yerleri hakkında literatür gözden geçirilerek kısa bilgiler verilmiştir. SUMMARY Acute traumatic wound care is the most frequently encountered medical intervention in practice of emergency medicine. Wound is described as impairment of the anatomical or functional integrity of the living tissues. In addition to providing wound healing, basic wound care products are also effective in protection of the wound from environmental factors, reduction of the infection rate and the pain and enhancing the quality of life of patients. Many wound care products are available for wound in different properties because of unique wound care product suitable for all types of wound is not exist. Wound has to be evaluated correctly and then apropriate wound care product has to be choosen to keep the wound clean and moist. Ideal wound care products must protect the wound from trauma, absorb excess wound fluid or blood, serve a barrier against bacteria, and not adhere to the wound. Wound care products are preferred according to wound localization and dimention, amount of exudate and presencense of infection and pain. In this study literature is reviewed regarding wound care product used in emergency department and their indications. Also brief informations are given about wound care products. Ali Osman Yıldırım 1 Yalçın Bayram 2 Yusuf Emrah Eyi 3 Murat Eroğlu 4 Salim ÖZENÇ 5 Salim Kemal Tuncer 1 1 GATA Acil Tıp AD, Ankara. 2 Asker Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, Erzurum. 3 Asker Hastanesi, Hakkari. 4 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Acil Servis Şefliği, İstanbul. 5 Genelkurmay Dispanseri Baştabipliği, Ankara. Anahtar Kelimeler: Yara Bakımı, Yara Bakım Ürünleri, Acil, Acil Servis. Key Words: Wound Care, Wound Care Products, Emergency, Emergency Department. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Yalçın Bayram Asker Hastanesi Plastik Cerrahi Kliniği, Erzurum, Türkiye. yabayram@yahoo.com Gönderme Tarihi/Date of Submission: 16.08.2012, Kabul Tarihi/Date of Acceptance: 27.09.2012,DOI:10.5455/pmb.1345107428 GİRİŞ Akut travmatik yara bakımı, acil tıp pratiğinin en sık karşılaşılan girişimidir. Canlı dokunun anatomik ve fonksiyonel devamlılığının bozulması yara olarak adlandırılmaktadır. Yarayı kapama içgüdüsü ile MÖ 3000 li yıllarda başlayan yara bakımında, teknolojik gelişmelere paralel olarak yeni ilerlemeler olmaktadır. 1960 larda nemli yara bakımı teorisi ile gelişmeye başlayan yara bakım ürünleri teknolojisi, 1990 larda çok fazla miktarlarda farklı pansuman materyallerinin ortaya çıkması ile sonuçlanmış, yeni sentetik ve yarı sentetik sargıların ortaya çıkışı bu yıllardan sonra olmuştur (1). Yara bakım ürünleri temel olarak yaranın iyileşmesini sağlamanın yanında, yaranın çevresel etkenlerden korunması, enfeksiyon olasılığının ve ağrının azaltılması ve hastaların yaşam kalitesinin artırılmasında da etkilidir. Yara bakımında bütün yaralara uygun bir yara bakım ürünü olmadığından, değişik özellikteki yaralara uygulanabilmesi için farklı özelliklere sahip birçok yara bakım ürünü bulunmaktadır (2-5). Acil serviste yara bakımında genellikle modern yara bakım ürünlerinin kullanımı uygun ve kolay olsa da özellikle ekonomik nedenlerden dolayı geleneksel sargıların yara bakımında kullanılmasına halen devam edilmektedir. Gazlı bezin kuru, ıslak ya da antiseptik ajanlarla karıştırılıp yara üzerine uygulanması esasına dayanan geleneksel sargıda, yara üzerine yapışma ve kalıntı bırakma, yaranın nemlendirilememesi sonucunda kurutlanmalar olabilmektedir (6-8). www.korhek.org 773

Her şeyden önce yaranın doğru değerlendirilmesi çok önemlidir. Ancak doğru değerlendirme ile yaranın gereksinimi belirlenerek doğru yara bakım ürünü tercih edilebilir. İdeal yara bakım ürünü yarayı travmalardan korumalı, kan ve eksudanın fazlasını emmeli, bakterilere karşı bariyer olmalı, yaraya yapışmamalı ve tiftiklenmemelidir. Uygun yara bakım ürünü tercihinde, yaranın vücudun neresinde olduğu, boyutu, üzerindeki eksuda miktarı, enfeksiyon varlığı ve ağrılı olup olmaması etkilidir. Yara bakım ürünlerini şu ana başlıklar altında toplayabiliriz. 1. Okluziv sargılar: Uygulandığında nemli bir yara yüzeyi elde edilen sargılara okluziv sargılar denilmektedir. Oklusiv sargılar, yara pansumanının yüzeyleri arasında eksuda birikimini sağlarlar. Bu şekilde yaranın kurumasını önleyerek yara iyileşmesinde etkili olmaktadırlar. Yaralarda epitelizasyonu hızlandırırlarken granülasyon dokusunu da uyarırlar. Yarayı enfeksiyondan korumaları ve ağrıyı azaltmaları ile birlikte nekrotik ülserlerde ağrısız bir otolitik debridman sağlamaları en büyük avantajlarıdır. Daha az bir skarla iyileşmeyi sağladıklarından hastalarda daha iyi kozmetik sonuçlar elde edilmektedir. Bunların yanı sıra yara bakımı için harcanan zaman ve ekipmanı da azaltarak acil servis için iyi bir tercih ve daha ekonomik bir tedavi seçeneği oluşturmaktadırlar (9). Okluziv sargılar; yoğun sıvı birikimine bağlı cilt maserasyonuna sebep olabilirler; çoğu popüler modern sargılar yarı geçirgendir. Yarı geçirgen oklusiv sargılar nem buharı ve gazların geçişine izin verirken bakteri ve sıvı haldeki suyun geçişine müsaade etmezler (10). Kantz ve arkadaşları yarı oklusiv sargıları karşılaştırmışlar, hepsinin eşit miktarda reepitelizasyona olanak sağladıklarını ancak hepsinin bakteri üremesi için elverişli ortam oluşturduklarını belirtmişlerdir (11). Oklüziv sargılar eksojen mikroorganizmalara karşı bariyer oluştursa da mevcut patojenlerle enfeksiyon oluşumunu önleyemez ve oklüzyonun uzadığı durumlarda gerçekte bakteri proliferasyonunu arttırarak enfeksiyonu teşvik eder. Oklusiv sargılar genel olarak şu başlıklar altında incelenebilir: a. Polimer filmler: Önceleri cerrahi insizyon alanlarının kapatılmasında kullanılan, daha sonra yara bakımında kullanılmaya başlanan polimer filmler genellikle poliüretandan yapılan, sentetik, ince, yarı geçirgen, saydam ve yapışkan özelliklere sahip ürünlerdir. Oldukça elastiktir ve vücut hatlarına kolayca uyum gösterir. Ortası pedli ve pedsiz tipleri mevcuttur. Emici özellikleri olmayan polimer filmler yaranın kabuk oluşturmasını engeller. Sıvı ve bakterilere karşı geçirgen olmayıp, hava ve su buharının geçişine izin verirler. Hapsedilmiş nem, otolitik debritmanı teşvik eder fakat aynı zamanda yoğun eksuda nedeniyle yaranın maserasyonuna neden olabilir. Film sargılar, membranın saydam olması nedeniyle yaraların görsel takibi için en iyi sargılardır. Sürtünme bölgelerinde iyi durmaz ve yağlı hastalarda adheziv cildi sulandırabilir (12). Genellikle cerrahi insizyon bölgelerinin kapatılmasında, eksudasız veya çok az eksudalı yaralarda ve hiperemi aşamasındaki yaralarda, basınç noktalarının desteklenip, sürtünmenin önlenmesi amacıyla kullanılabilirler (5,13). b. Polimer Köpükler: Poliüretan tabakalardan oluşan köpük sargıların iç tabakası hidrofilik, dış yüzeyi ise hidrofobiktir. Köpük sargılar oldukça emicidir ve yaralara yapışmaz. Bu nedenle ikinci bir sargı ile tespit edilmeleri gereklidir. Çevredeki suyu absorbe ettikleri için reepitelizasyon nemi koruyan sargılardaki kadar hızlı değildir. Vücut kıvrımlarına uyumludur. Genellikle derin, bol eksudalı ve daha çok kronik yaralarda kullanılır. Emme kapasitelerinin sınırlı olmasından dolayı 1-2 gün aralıklarla değiştirilmeleri gerekir (1,13-16). c. Hidrojel sargılar: Jel, tabaka veya gaza emdirilmiş olarak üretilmiş nişasta ve su polimerleridir. Yapılarının büyük bir kısmı sudan oluşur. Absobans hızları düşük olmasına rağmen absorbans kapasiteleri oldukça fazladır. Yaralara yapışmazlar ve tespit edilmeleri gerekir. Yapılarından kaynaklanan soğutuculuk özelliklerinden dolayı cildi 5 ºC ye kadara soğutarak hem ağrıyı hem de inflamatuvar yanıtı azaltırlar. Yarayı rehidrate ederler ve yüksek su içerikleri nedeniyle yüksek miktarlardaki yara eksudasını absorbe edemezler. Bu nedenle genellikle hafif 774 www.korhek.org

eksudalı yaralarda, yanıklarda ve donör alanlarda kullanılırlar (1,5,14). ç. Hidrokolloid Sargılar: Hidrofobik polimer içinde hidrofilik koloidal parçacıklar içeren, poliüretanla desteklenmiş karbonhidrat kaynaklı, su ve gaz geçirgenliği olmayan, yapışkan, opak ve emici örtülerdir. Yapışkan özellikleri nemli bir yüzeye uygulandıklarında ortaya çıkar. Hidrofilik özellikleri sayesinde eksudayı absorbe ederek yapışkan viskoz, kolloidal bir jel oluştururlar. Hidrokolloid sargıların oluşturdukları jel, epitelizasyona zarar vermemek için normal salin ile dikkatlice yıkanmalı ve en geç 7 günde bir sargı değiştirilmelidir (1,14,15). Geçirgen olmamaları nedeni ile anaerobik enfeksiyon olan yaralarda kullanılmamalıdırlar. Hidrokolloid sargıların yara iyileşmesini hızlandırma, ağrıyı azaltma, yarada otolitik debridman ve granülasyon dokusunu stimüle etme gibi avantajlarının yanında kullanım ve uygulanımları da kolaydır. Genellikle kronik yaralarda kullanılırlar (5,13). d. Alginatlar: Aljinatlar, deniz yosunununun içerisinde bulunan kalsiyum alginat tuzlarından oluşan polisakkarit sargılardır. Kan ve eksuda ile temasları sonucunda Ca/Na iyon değişimi sebebiyle aljinat sodyum tuzuna dönüşerek hidrofilik bir jel oluşurken, açığa çıkan serbest Ca iyonları da pıhtılaşma mekanizmasını uyararak hemostaz sağlar. Böylece yara iyileşmesini teşvik eden okluziv bir çevre sağlanmış olur. Bu sargı jele benzer maddenin eksudayı sızdırmaya başlaması ile yenilenmelidir (17). Emici özelliği oldukça yüksektir. Bu nedenle bol eksudalı yaralarda kullanılmaktadırlar. Eksuda miktarı azaldığında yara üzerinde kurumaya neden olabilirler. Alginatların şekil verilebilir özellikleri nedeni ile kaviteli yaralarda, bol eksudalı ve kanamalı yaralarda kullanılabilir (5,18). e. Kremler: Dışarıdan uygulanmaya yönelik yarı opak, yarı sert ya da kalın likitlerdir. İlaçlar su-yağ emülsiyonu içinde çözünmüş ya da dağıtılmıştır. Genellikle nemli, sızıntılı lezyonlar üzerine uygulanan ve kurutucu etkiye sahip olan kremler, ilaçların ciltten penetrasyonunu arttıracak şekilde formülize edilebilir. Merhemler vücut sıcaklığında eriyen yarı katı preparatlardır ve yumuşatıcı özellikleri için kullanılırlar. Yara iyileşmesindeki primer rolleri, cildin rehidrasyonuna ve ilaçların topikal uygulanmasına yardım etmektir. f. Gaz sargılar: Gaz sargılar havaya karşı oldukça geçirgendir ve nemin hızlıca buharlaşmasına müsaade ederler. Yeni oluşan granülasyon dokusuna yapışabilmeleri nedeniyle kaldırılırken bu dokuya zarar verebilir; sargı değiştirilmesi ağrılı olabilir. Bunun yanında hem örgü hem de örgü olmayan gaz sargılar geride bakterilerin barınmasına olanak sağlayacak bazı tiftik ve lifler bırakır. 2. Vakum destekli kapayıcı (V.A.C.) sargılar: V.A.C. sargılar; yara etrafında kontrollü bir şekilde negatif basınçlı bir ortam oluşturarak intersitisyel sıvı ve ödemi uzaklaştırıp doku oksijenasyonun iyileştirilmesini sağlayan noninvaziv bir yöntemdir. Aynı zamanda yara iyileşmesinin normal progresyonunu baskılayan inflamatuar mediatörleri de uzaklaştırır (19,20). Granülasyon dokusu daha hızlı oluşur ve bakteri sayısı gram dokuda 10 5 in altına iner (21). Oldukça kullanışlı olan V.A.C. sargıların komplikasyon oranları da oldukça düşüktür. V.A.C. sargılar; yumuşak doku kaybı, kemik ve yapılarının açığa çıkması, osteomyelit, sızıntılı yaralar, enfekte yaralar ve deri grefti destekleyicisi gibi çeşitli durumlarda kullanılır. Genellikle problemli ve kronik yaralarda kullanılması nedeni ile acil servislerde kullanımı sınırlıdır. 3. Gümüş emdirilmiş sargılar: Gümüş ve karbon içeriklerinden dolayı antimikrobiyal özellikleri olan bu sargılar antibiyotik kullanılmadan mükemmel bakteri öldürme olağananın yanında, yara iyileşmesi için de nemli bir ortam sağlarlar. Bu sargılardaki gümüş; bakterinin hücre duvar sentezini, ribozom aktivitesini, membran transportunu ve transkripsiyonu inhibe eden nonmetalik, iyonik Ag+ formunda olmalıdır. Gümüş emdirilmiş sargılar; metisiline dirençli S. aureus, vankomisine dirençli enterekoklar, maya ve mantarlar da dahil geniş spektrumlu antimikrobiyal aktiviteye sahiptir (22,23,24). Eksudalı yaralarda, enfekte ve enfeksiyon riski olan yaralarda kullanılırlar. www.korhek.org 775

Tablo 1: Yara değerlendirmesi ve yara şekline göre yara bakım ürünleri seçimi. Renk Eksuda Amaç ve yara bakım ürünü tercihi Pembe Kırmızı Sarı Siyah Yok Az Çok Az Çok Az Nemli ortam sağlanması, yaranın korunması. Köpükler, ince hidrojeller, ince hidrokolloidler, film tabakalar Nemli ortam sağlanması, granülasyon doku oluşumu artırılması. Köpükler, ince hidrojeller, ince hidrokolloidler, film tabakalar Nemli ortam sağlanması, eksudanın emilmesi, granülasyon doku oluşumu artırılması. Köpükler, alginatlar, hidrojeller Nekrotik dokunun uzaklaştırılması, eksudanın emilmesi ve nemli ortam sağlanması. Hidrojeller ve hidrokolloidler Nekrotik dokunun uzaklaştırılması ve eksudanın emilmesi. Hidrokollodiler, aljinatlar Rehidrasyon ile eskar ayrışmasının sağlanması. Cerrahi debritma, hidrojeller, hidrokolloidler Yeşil Çok Enfekte eksudanın emilmesi. Gümüş içeren yara örtüleri 4. Deri yedekleri: a. Apligraf İnsan cildine benzeyen görünümü ile uzun yıllardır diyabetik nöropati veya venöz yetmezlik kaynaklı cilt ülserlerinin konvansiyonel tedavisinde kullanılan apligraf canlı insan hücresi içeren ilk biyomedikal maddedir. Apligraf kültür ortamında taze olarak üretilen insan deri kültürüdür ve ülserlerin üzerine yerleştirilir. Epidermis ve dermis olarak iki tabaka halindedir ancak langerhans hücresi, melanosit, makrofaj, lenfosit, kıl ve kan damarı içermez. İçinde interlökin, platelet-derive büyüme faktörü, tümör nekrozitan faktör, vasküler endotelyal büyüme faktörü ve fibroblast büyüme faktörü gibi sitokinlerin olduğu gösterilmiştir. Genetik ve viral proçeslerden geçirilen insan sünnet derisinden türetilmiştir (25,26). Maliyet ve tedavi pahalı görünmesine karşın, kronik ülserin muayeneleri, laboratuvar testleri, tedavi başarısızlığı, komplikasyonları ve hospitalizasyon masrafları düşünüldüğünde geleneksel kronik ülser tedavisinden daha düşüktür (27). b. Dermagraf Dermagraf yenidoğan cildinden alınan dermal fibroblastların invitro biyoabsorban materyal içeren 3 boyutlu bir çatıya ekilmesiyle hazırlanır. Büyüyen hücreler bölünür ve sağlıklı insan dermisinde bulunan ekstrasellüler matriks proteinlerini ve kollajeni salgılar (28). Halen dermagraf ile Apligraf etkinliklerini karşılaştıran çalışma mevcut değidir. Birçok çalışma dermagraf ile tedavi edilen diyabetik ayakların kontrol grupları ile karşılaştırıldığında daha yüksek oranda iyileştiğini iddia etmektedir (28-32). SONUÇ Bunlar ve benzer şekilde daha pek çok yara bakım ürünü mevcuttur. İdeal bir yara bakım ürünü, yarayı enfeksiyondan korumasının yanında nemli bir ortam sağlamalı, ısıyı izole etmeli, dokuyu travmatize etmemeli, fazla drenajı emebilmeli ve alerjik olmamalıdır. Acil servis pratiğinde sıklıkla uygulamak durumunda kaldığımız güncel yara bakım ürünlerinin özelliklerinin iyi bilinmesi, uygun tipteki yaraya uygun yara bakım ürününün kullanılmasını sağlayacaktır. Uygun yara bakım ürününün kullanılması hastaya ve hekime konfor sağlamanın yanında yara iyileşmesinin hızlanmasına da yardımcı olmaktadır. Diğer taraftan uygun olmayan yara bakım ürününün kullanılması, hem yaraya zarar verebilecek yara ortamların oluşmasına neden olabilir, hem de maliyeti artırır (33). Farklı yara bakım ürünlerinin ne tür yaralarda kullanımının uygun olduğu Tablo 1 de özetlenmiştir. Yara bakımı yapan personelin bu hususlara dikkat etmesi, gerekli görüldüğü durumlarda hizmet içi eğitimler ile bilgilerinin güncellenmesine ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Piacquadio D. Synthetic surgical dressings. In: Wheeland R.G (ed). Cutaneous Surgery. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p. 122-136. 776 www.korhek.org

2. Bolton LL, Rijswijk LV, Shaffer FA. Quality wound care equals cost-effective wound care. Nursing Management. 1996; 27(7): 30-37. 3. Vincent F. Advanced threatment for non-healing chronic wounds. J. EWMA. 2004; 4(2): 11-13. 4. Seaver L, Chen SC. What are wound care outcomes. Wounds. 2004; 16(5): 150-156. 5. Stewart J. Next generation product for wound management. J Wound Care. 2002; 11(9): 355-341. 6. Beitz JM, Rijswijk LV. Using Wound Care Algorithms: A Content Validation Study. J. WOCN. 1999; 26(5): 238-249. 7. Gottrup F, Sci DM. A specializwd wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment fascilities in the treatment of chronic wounds. The American Journal of Surgery. 2004; 187: 28-43. 8. Morganof D. Setting up wound dressing guidelines: avoiding the pitfalls. Tissue viability. 1998; 8(3): 5-8. 9. Helfman T, Ovington L, Falanga V. Occlusive dressings and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 121-127. 10. Carver N, Leigh IM. Synthetic dressings. Int J Dermatol. 1992; 31: 10. 11. Katz S, McGinley K, Leyden JJ. Semipermeable occlusive dressings. Effects on growth of pathogenic bacteria and reepithelialization of superficial wounds. Arch Dermatol. 1986; 122: 58. 12. Lionelli GT, Lawrence WT. Wound dressings. Surg Clin North Am. 2003; 83: 617. 13. Worley CA. So what do I put on this wound? making sense of the wound dressing puzzle: Part III. Dermatol Nurs. 2005; 17(4): 299-300. 14. Helfman T, Ovington L, Falanga V. Occlusive dressings and wound healing. Clin Dermatol 1994; 12: 121-127. 15. Erel A, Gürer MA: Bacak ülserlerinde tedavi düzenlenmesi. Türkderm. 1994; 28(4): 187-190. 16. O hea BJ, Ho MN, Petrec JA. External compression dressing versus standard dressing after axillary lymphadenectomy. American Journal of Surgery. 1999; 177: 450-453. 17. Piacquadio D, Nelson DB. Alginates. A new dressing alternative. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18: 992. 18. Farley DR. Wound care. Current Surgery. 2001; 58(2): 145. 19. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997; 38: 563. 20. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Rep Regen. 1993; 1: 181. 21. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg. 1997; 38: 553. 22. Tredget EE, Shankowsky HA, Groeneveld A, Burrell R. A matched-pair, randomized study evaluating the efficacy and safety of Acticoat silver-coated dressing for the treatment of burn wounds. J Burn Care Rehabil. 1998; 9: 531. 23. In HQ, Langford R, Burrell RE. Comparative evaluation of the antimicrobial activity of ACTICOAT antimicrobial barrier dressing. J Burn Care Rehabil. 1999; 20: 195. 24. Innes ME, Umraw N, Fish JS, et al: The use of silver coated dressings on donor site wounds: a prospective, controlled matched pair study. Burns. 2001; 27: 621. 25. Trent JF, Kirsner RS: Tissue engineered skin: Apligraf, a bilayered living skin equivalent. Int J Clin Pract. 1998; 52: 408. 26. Kirsner RS: The use of Apligraf in acute wounds. J Dermatol. 1998; 25: 805. 27. Schonfeld WH, Villa KF, Fastenau JM, et al: An economic assessment of Apligraf (Graftskin) for the treatment of hardto-heal venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2000; 8: 251. 28. Edmonds M, Foster AV, McColgan M: Dermagraft : a new treatment for diabetic foot ulcers. Diabet Med. 1997; 14: 1010. 29. Edmonds M, Bates M, Doxford M, et al: New treatments in ulcer healing and wound infection. Diab/Metab Res Rev. 2000; 16(Suppl): S51. 30. Gentzkow GD, Iwasaki SD, Hershon KS, et al: Use of Dermagraft, a cultured human dermis, to treat diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1996; 19: 350. 31. Eaglstein WH: Dermagraft treatment of diabetic ulcers. J Dermatol. 1998; 25: 803. 32. Marston WA, Hanft J, Norwood P, Pollak R. The efficacy and safety of Dermagraft in improving the healing of chronic diabetic foot ulcers: results of a prospective randomized trial. Diabetes Care. 2003; 26: 1701. www.korhek.org 777

33. Ersoz N, Ozerhan IH, Zor F. Wound Care in Primary Health Care. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2008; 7(1): 71-74. 778 www.korhek.org