AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİNDE YENİDOĞAN MUAYENESİ ve TAKİBİ GİRİŞ Aile hekiminin hasta popülasyonunda çocuk yaş grubu önemli yer tutmaktadır. Her aile hekiminin çocuk sağlığı ve hastalıkları konusunda yeterince bilgili ve donanımlı olması gerekmektedir. Çocukların ruhsal, bedensel ve sosyal yönden izlenerek sorunların zamanında saptanması ve gerekli önlemlerin alınması ile sağlıklı bireylerin oluşturduğu toplumun gelişimine katkıda bulunmak her sağlık çalışanının sorumluluğudur. Aile hekimliği sistemi ile hastanelerdeki yığılmalar önlenmiş; hekimlerin hastalara yeterli zaman ayıramama sorunu büyük ölçüde çözümlenmiş, çocukların ayrıntılı muayene edilmeleri, ebeveyn eğitimi, çocuğun ruhsal ve bedensel gelişiminin izlenmesi için uygun ortam sağlanmıştır. Aile hekimi, sağlık hizmetlerinin bütünüyle kullanımından sorumlu hekimdir. Hastasının ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti veren bir kuruluşa başvurmasına gerek olup olmadığına karar verir. Hastayı sevk eder, verilen hizmetleri geri bildirim vasıtası ile izler ve hizmet birimleri arasında gerekli koordinasyonu sağlar. Aile hekimi, hastasını bir üst basamağa sevk etmesi halinde uygun sevk formuna sevk gerekçelerini, yapılan tetkik sonuçlarını ve hastanın temel sağlık bilgilerini yazmak zorundadır. Sevk formu 3 bölüm içerir ve fotokopili 4 nüshalıdır. Birinci bölüm sevk ile ilgili bilgileri, ikinci bölüm muayene, tetkik, teşhis, tedavi, tavsiye ve yatış bilgilerini içerir. Üçüncü bölüm ise aile doktorunun geri bildirim yapıldığında onaylayacağı bölümdür. Bu hastalar daha sonra yine aile doktoru tarafından takip edilir. Geri bildirim, her türlü hastalık ve müdahalenin bilinmesi ile hastaya daha iyi sağlık hizmeti verilmesine imkân tanırken diğer taraftan geri bildirim olmaksızın ödeme yapılmayacağından ikinci basamak hizmetlerini de kontrol altına alır. Bu kapsamda aile hekimi meslektaşlarımızla yenidoğan muayenesi, tedavisi ve izlemini, hastaların sevk edilme aşamasında dikkat edilecek hususları, ülkenin herhangi bir bölgesinde çalışan hekimlerimizin de yararlanabileceği bazı basit, pratik uygulamaları, karşımıza çıkabilecek olası sorunları ve çözüm önerilerimizi paylaşmayı; böylelikle çocuk hastalıklarının erken teşhis ve tedavilerine, bebek- ölüm ve sakatlıklarının önlenmesine katkıda bulunmayı amaçladık.
AİLE HEKİMLİĞİ MERKEZİNDE BULUNMASI GEREKEN GEREÇLER 1. Pediatrik Stetoskop 2. Termometre 3. Bebek tartı aleti ve boy ölçme cetveli 4. Büyük çocuk baskülü ( boy ölçer ile birlikte ) 5. Mezura 6. Abesang ( dil basacağı ) 7. Tansiyon aleti ( büyük manşonlu ve küçük manşonlu ) 8. Ağız-boğaz muayenesi için ışık-kalem 9. Aşıların ve PPD solüsyonunun konulacağı buzdolabı 10. İlaç dolabı ( Atropin, adrenalin, batticon, pamuk, steril gazlı bez, kortizon ampul, furosemid amp, steril idrar torbası, idrar sondası, PPD enjektörü, enjektör,steril eldiven ) 11. Glukometre 12. Antipiretik fitil, gliserinli fitil 13. Radyant ısıtıcı 14. Bebek ve çocuk için uygun büyüklükte ambu YENİDOĞANA UYGULANMASI ZORUNLU TARAMA TESTLERİ TC Sağlık Bakanlığı 1993 yılından bu yana tüm Türkiye kapsamında yenidoğan tarama programı başlatmıştır. Rutin yapılması gereken testler fenilketonüri testi ve kongenital hipotiroidi tarama testidir. Sağlık Bakanlığı tarafından doğum yapılan tüm hastanelere, ana çocuk sağlığı aile hekimliği merkezleri ve sağlık ocaklarına, özel hekim muayenelerine tarama için kullanılan özel filtre kağıtları dağıtılmaktadır. Toplanan örnekler TC Sağlık Bakanlığına bağlı Yenidoğan Tarama Merkezlerine gönderilir. Her iki tarama testi için de bebeğin topuğundan alınan bir damla kan, özel hazırlanmış bir filtre kağıdına emdirilir ve bu kağıda bebek ile ilgili tüm bilgiler ( adres, telefon no, TC kimlik no vb. ) kaydedilir. Alınan kan örnekleri tarama laboratuarlarına gönderilir. Test sonuçları negatif ise herhangi bir bildirim yapılmaz. Şüpheli veya pozitif test sonucu alındığında aileye haber verilir ve bir merkeze tekrar kontrol ve değerlendirme yapılması için çağrı yapılır. Şüpheli vakalarda ikinci kez test tekrarlanır, eğer yine pozitif çıkarsa tedaviye başlanır. Klinik bulgularla örtüşen pozitif sonuçlarda ise testin tekrarlanmasına gerek olmaksızın tanı kesinleşir. Aile hekimlerine ulaşan pozitif sonuçlar mutlaka konunun uzmanına sevk edilmeli ve aile hekimi tarafından izlenmelidir. Bu test sonuçları genellikle 3 hafta içinde belli olmaktadır.
*Fenilketonüri Testi : Fenilketonüri bir karaciğer enzimi olan Fenilalanin Hidroksilaz enziminin eksikliğine bağlı olarak gelişen kalıtsal bir metabolizma hastalığıdır. Bu hastalıkta, doğumdan sonra beslenmenin başlaması ile hasta bebeğin vücudu bir çeşit protein yapıtaşı olan fenilalanin maddesini parçalayamamakta ve kanda aşırı biriken bu madde bebeğin beyin gelişimine zarar vermektedir. Bunun sonucunda giderek artan oranda zeka geriliği gelişmekte, erken teşhis ve tedavi ile ise bu durum önlenebilmektedir. Bu testin yapılması için bebek doğduktan sonra en az 24 saat geçmesi ve bebeğin oral beslenmiş olması gereklidir. 24 saat dolmadan alınan kan örnekleri geçersiz sayılarak 5 ile 15 gün içinde yinelenmelidir. İdeal kan alma zamanı doğumu takip eden 48. - 72. saatlerdir. Antibiyotik tedavisi alan bebeklerden ilaç kesildikten en az 48 saat sonra, prematüre bebeklerden ise 10. 15. günlerde kan alınması önerilir. *Kongenital Hipotiroidi Tarama Testi: Çeşitli nedenlere ( iyot eksikliği, hamilelikte guatrojen besinlerin fazla tüketilmesi ve/veya tiroid ilaçlarının kullanımı, tiroit bezi ve hormonu bozuklukları vb. ) bağlı tiroit hormonu eksikliği ile doğan kongenital hipotiroidili bebeklerde kabızlık, uzamış sarılık, büyük ve dışarı taşan dil, kaba yüz hatları, kalın ses, çok büyük ön ve arka fontanel vb. klinik bulgular görülmektedir. Ancak bu bulgular her zaman görülmemekte ve kolaylıkla atlanabilmektedir. Kongenital hipotiroidili çocuk doğumdan sonraki ilk 3 ay içinde tedavi edilmediği takdirde geriye dönüşü olmayan ciddi zeka geriliği ve boy kısalığı gelişmektedir. Bu bakımdan her yenidoğanda serbest T4 ve TSH düzeyleri ölçülmesi gereklidir. Düşük T4 ve yüksek TSH primer hipotiroidiyi gösterir. Erken dönemde kongenital hipotiroidili yenidoğanların % 10-15 inde T4, % 3-5 inde ise TSH normal sınırlarda olabilir. Bu durumlarda klinik olarak şüpheli olgularda testler mutlaka tekrarlanmalıdır. Kongenital hipotiroidi tanısı konulan bebek ömür boyu Tiroit hormonu almalı, ilaç dozları ve takibi konunun uzmanı tarafından yapılmalıdır.
YENİDOĞAN BEBEK MUAYENE ve YAKLAŞIM Bilindiği üzere yenidoğan dönemi doğumu izleyen 4 haftalık dönemi içerir. Herhangi bir nedenle aile hekimine getirilen yenidoğandan alınacak ayrıntılı öykü, yapılacak dikkatli muayene ve gözlem ile olası patolojik durumların tespiti, hiçbir çocukluk döneminde bu dönemde olduğu kadar önem taşımaz. Oluşabilecek problemlerin ( kongenital malformasyonlar, motor-mental retardasyon, beslenme yetersizliği, solunum ve kardiyak problemler, doğum travması, anoksi, vb. doğum sırasında yaşanan sorunlar ) atlanmayarak tespit edilmesi ile gerekli önlemlerin alınması, geriye dönüşü olmayan sekellerin oluşmasını önleyecektir. A ) Kayıt Aile ve çocuk ile ilgili bilgiler ( çocuğun, anne ve babanın TC kimlik numaraları, ikamet adresleri, telefon numaraları, yapılan muayene, takip, teşhis, tetkik ve tedaviler vb. ) kayıt altına alınmalıdır. Hasta ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar ulaşılabilir olmalı, ebeveynin hekimini veya ikametini değiştirmesi durumunda bu bilgiler edinilebilmelidir. B ) Anamnez İlk anamnez çocuğun annesinden alınmalıdır. Doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerle ilgili yaşananlar, annenin özgeçmişi ve soy geçmişi sorgulanmalıdır: Gebelik İle İlgili Bilgiler: Annenin sürekli kullanmak zorunda olduğu bir ilaç olup olmadığı ve gebeliği süresince ilaç kullanıp kullanmadığı, gebelikte geçirdiği hastalıklar, gebeliği esnasında radyolojik tetkik yapılıp yapılmadığı, gebeliğinin doktor kontrolünde takip edilip edilmediği, gebeliği süresince sorun yaşayıp yaşamadığı, sigara alkol kullanıp kullanmadığı vb. bilgiler mutlaka araştırılmalıdır. Gebelik süresi --- Term bebek: 37-42 hafta ( 40 hafta ideal gebelik süresidir.) Preterm bebek: <37 hafta Postterm bebek: >42 hafta Tahmini gebelik süresinin hesaplanması: Son Adet Tarihi( SAT) (3ay) + (7-10 gün) Doğum ve Doğum Sonrası Dönem İle İlgili Bilgiler: Doğumun nerede, kim tarafından (doktor, ebe vb.) ne şekilde (normal-spontan doğum, sezaryan vb. ) yapıldığı, bebeğin doğar doğmaz ağlayıp ağlamadığı, evde doğum yapıldı ise göbeğinin ne şekilde kesildiği( jiletle, bisturi ile vb. ), boynuna kordon dolanıp dolanmadığı, ve alınabilir ise doğumla ilgili diğer bilgilerin ( vakum veya forseps uygulanıp uygulanmadığı,
apgar skorunun kaç olduğu, oksijen verilip verilmediği, doğar doğmaz deri renginin mor veya bembeyaz olup olmadığı, ağzından burnundan mekonyum aspire edilip edilmediği, tırnaklarının ve yüzünün mekonyumla boyanıp boyanmadığı bebeğin kuvözde kalıp kalmadığı vb. ) öğrenilmesi gerekmektedir. Annenin Özgeçmişi ve Soygeçmişi: Kardeş sayısı, ölü doğum, düşük ve gebelik sayısı, annede, ailenin diğer çocuklarında ve akrabalarda diyabet, guatr, hipertansiyon, böbrek yetmezliği, epilepsi, ruh hastalığı, bronşiyal astım, kongenital anomaliler sakatlıklar, vb. herhangi bir hastalık öyküsü olup olmadığı araştırılmalıdır. Ailenin içinde bulunduğu sosyoekonomik durum öğrenilmelidir. C) Yenidoğanın Muayenesi Yenidoğan bebeğin ilk muayenesi doğduğu gün çocuk hekimi tarafından hastanede yapılmalı ve bunu izleyen ilk 1 hafta içinde tekrarlanmalıdır. Ancak bu her zaman mümkün olmamakta, hastane dışı doğumlar, maddi sorunlar, ihmal vb. nedenlerle çocuk hekimi tarafından muayene edilemeyen yenidoğanın ilk muayene ve takibi aile hekimleri tarafından da yapılmaktadır. Yenidoğan muayenesinde hekimin dikkat etmesi gereken en önemli noktalardan birisi ebeveyni özellikle de anneyi üzecek, telaşlandıracak konuşma ve yorumlardan kaçınılmasıdır. Saptanan patolojik durumlar aileye uygun bir üslupla anlatılmalı, şüpheli durumlar ise iyice emin olmadan bildirilmemelidir. *Yenidoğan muayenesinde organların sırayla muayene edilmesi şartı aranmaz. Önemli olan hekimin iyi bir gözlem ve muayene ile normal ve patolojik bulguların saptanmasında başarılı olmasıdır. *Yenidoğan bebek ebeveyn eşliğinde, tamamen çıplak olarak, temiz, aydınlık ve sıcak bir ortamda muayene edilmeli, bebeğin üzerine konulduğu yer temiz olmalı, temas öncesi hekim ellerini sabun ve su ile ve /veya uygun dezenfektanlarla temizlemeli, hekimin elleri ve stetoskobu soğuk olmamalıdır. Oda ısısının yeterli olmadığı durumlarda üstten ısı veren radyant ısıtıcı kullanılmalıdır. * Miadında sağlıklı yenidoğan giyimli olduğu takdirde bulunduğu ortamın ısısının 22-25 derece olması yeterlidir. Çıplak vaziyette ise özellikle yaşamın ilk günlerinde ortamın 32-33 derece olması sağlanmalıdır. *Muayene sırasında bebeğin sakin olması bulguların saptanması için çok önemlidir. Bu bakımdan bebeği huzursuz edecek muayenelerin ( baş çevresi, boy vb. ölçümler, kalça muayenesi, giysilerin çıkarılması, oskültasyon vb ) sona bırakılması uygun olacaktır. Yenidoğan refleksleri ( emme, yakalama, moro vb. ), deri rengi, solunumu, kalp atımları, cinsiyeti, kilosu ve boyu, vital bulguları kaydedilir.
*Yenidoğan bebeğe doğumu takip eden ilk saatlerde tek doz 1 mg, yağda çözünen K vitamini preparatı kas içine yapılmalıdır. *Yenidoğan bebeğe ilk 72 saat içinde Hepatit B aşısı yapılmalıdır. Yenidoğan Muayenesi: 1. Genel Durum Değerlendirilmesi 2. Cilt Muayenesi 3. Baş- Boyun Muayenesi 4. Diğer Vücut Kısımlarının Muayenesi 5. Yenidoğanın Nörolojik Muayenesi, 1. Yenidoğanın Genel Durumunun Değerlendirilmesi Şuur durumu, genel görünümü ( ebeveyne benzemeyen anormal görünüm ), tüm vücudunda kongenital anomali varlığı, deri rengi, cildi, postürü, hareketleri, yenidoğan refleksleri, solunumu değerlendirilir. Vücut ısısı, kalp tepe atımı, solunum dakika sayısı, doğum ağırlığı, boyu, baş çevresi ölçümleri, anne sütü alıp almadığı, emme ile ilgili sorun yaşanıp yaşanmadığı, halen nasıl beslendiği sorgulanır ve kaydedilir. Yenidoğanın ilk idrarını 24 saat içinde, dışkısını ise 48 saat içinde yapması gereklidir. Doğum Ağırlığının Gebelik Haftası ile Uyumu: AGA ( Appropriate for Gestational Age ): Gebelik haftasına uygun doğum ağırlığında SGA ( Small for Gestational Age) : Gebelik haftasına göre küçük doğum ağırlığı LGA ( Large for Gestational Age ) : Gebelik haftasına göre büyük doğum ağırlığı Normal doğum ağırlığı: 2500-4300gr Düşük doğum ağırlığı: < 2500gr Çok düşük doğum ağırlığı: < 1500gr Tosuncuk: > 4300 gr ( diabetik anne çocuğu? ) Normal doğum boyu: 45-50cm ( genetik faktörlerle değişkendir ) Normal Baş Çevresi: 33-37 cm. (ort: 35cm ) Kalp Tepe Atımı- KTA: 120-160/dak Solunum Dakika Sayısı- SDS: 40-60/dak Yenidoğan bebeğin vücut ısısı: İntrauterin hayatta bebek 37 derecelik bir ortamda iken doğumla birlikte yaklaşık 21-25 derece civarında bir ortama geçmektedir. Özellikle adaptasyon süresi olan ilk 7 gün bebeğin ısısına dikkat edilmelidir. Yenidoğanda vücut yüzeyi ağırlığa oranla geniş olduğu için kayıplar erişkine göre 5-6 kat daha fazladır ve özellikle başından % 25 oranında ısı kaybeder.
Miadında sağlıklı yenidoğan giyimli olduğu takdirde bulunduğu ortamın ısısının 22-25 derece olması yeterlidir. Çıplak vaziyette ise özellikle yaşamın ilk günlerinde 32-33 derece ısı sağlanmalıdır. Canlı ve emmesi iyi, deri rengi normal, genel durumu iyi olan bir bebeğin ateşini takip etmeye gerek yoktur. Ateş ölçümü için, güvenli, hijyenik ve uygulanması kolay olduğundan aksiller yol tercih edilmelidir. Uygulama yapılmadan önce cıvalı termometre 36 dereceye ayarlanır, ucu temizlendikten sonra koltukaltına boşluk kalmayacak şekilde konularak 2-3 dakika bekletilir. Koltukaltından ölçülen 36.5-37.5 derece normal ateştir ( rektal ölçümde 37-38 derecedir). Hipotermi: Vücut ısısının 36.5 un altına düşmesidir. 36.5-36.0 Hafif Hipotermi ( uygun giysi ile ısıt, anne kucağında emdir) 35.9-32.0 Orta Hipotermi ( radyant ısıtıcı altında veya küvözde ısıt ) < 32.0 Ağır Hipotermi ( ısıt ve yatırılarak takibi için hastaneye sevk et ) Hipotermi oksijen gereksinimi vazokonstrüksiyon hipoksi asidoz hipoglisemi şok ölüm Hipotermi hipoglisemiye neden olabileceği gibi, soğuk ortamda kalarak emmesi azalmış, ağlaması zayıflamış, YDR azalmış, düşük doğum tartılı ve azalmış yağ dokusuna sahip veya prematüre bebekler ile beslenmesi herhangi bir nedenle gecikmiş bebeklerde hipoglisemi oluşması da tabloyu ağırlaştıran faktörlerdendir. Bu bakımdan risk altındaki her bebekte kan şekeri ölçümü mutlaka yapılmalı ve hipoglisemi saptandığında acilen tedavi edilmelidir. Neonatal Soğuk Hasarı : Özellikle kış aylarında fark edilmeden uzun süre devam eden hipoterminin yol açtığı bu klinik tablonun esas nedeni yetersiz ısıtma ve giydirmedir. Yenidoğan başlangıçta iyi gelişir ancak 1-2 hafta sonunda apati, emmeme, tartı kaybı, soğuk cilt ve yüz, ekstremitelerde kırmızılık, sert ödem, sklerem ile klinik tablo gelişir. Vücut ısısı 30-32 dereceye kadar düşebilir.tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Tedavide vücudu yavaş yavaş ısıtmak, çevre ısısını en az 22 derecede tutmak, beslenmesini sağlamak, antibiyotik ile infeksiyondan korumak; ağır vakalarda ise parenteral hidrokortizon ve glukoz önerilmektedir. Hipotermik bebeklerin vücutlarında cutis marmoratus, el ve ayaklarda ödem ve kızarıklık, diğer vücut bölgelerinde ise solukluk, bradikardi ( KTA: <120/dak ) ve kusma görülebilir. Hipotermi aynı zamanda enfeksiyon belirtilerinden olduğundan, bebek sepsis vb. açısından da izlenmelidir. Hipotermik bebeğe hızlı ve aşırı sıcak uygulanmasından da (derideki damarlarda vazodilatasyon, hipotansiyon ve apne gelişmesine neden olacağından ) kaçınılmalıdır.
Hipoterminin Önlenmesi ve Tedavisi: Bebeği doğumdan sonra hemen yıkamayınız ve üzerindeki vernix kazeozayı silmeyiniz Doğum sonrası ısıtılmış pamuklu kompres ile üzerindeki vernix kazeozayı çıkarmamaya dikkat ederek hafifçe ıslaklığını alınız Bebeğin başına pamuklu kumaştan bir başlık takılmasını ve sıcak, pamuklu giysiler giydirilmesini sağlayınız. Bulunduğu oda ısısını en az 22 derecede tutmaya çalışınız. Hipotermi saptandığı taktirde tartı almak vb. muayeneleri erteleyiniz ve bebeği radyant ısıtıcı altında ince bir plastik örtüye sararak ısıtınız. ( elektrik veya radyant ısıtıcı olmadığında, bebeğin etrafına emniyetli bir şekilde içi sıcak su dolu termofor veya şişe konulabilir) Doğumdan sonra mümkünse hemen anne kucağına veriniz ve ilk bir saat içinde anne sütü ile beslenmesini sağlayınız. Kolostrumun önemini anneye anlatınız. Hipertermi: Koltuk altından ölçülen vücut ısısının 37.5 dereceden yüksek olmasıdır. Enfeksiyonlar, beslenememe ve aşırı sıcak ortamda bulunma sonucu gelişen dehidratasyon, ve termoregülasyonun bozulduğu asfiksi, intrakranial kanama vb. durumlar nedeniyle yenidoğan bebeğin vücut ısısı yükselir. Vücut hipertermiye karşı vazodilatasyon yaparak ısıyı düşürmeye çalışır. Term bebekler terleyerek ısıyı düşürmeye çalışırlar ( pretermlerde bu durum görülmez) Hipertermik yenidoğanda başlıca klinik bulgular; taşikardi ( KTA: > 160/dak ), başta olmak üzere hızlı solunum-takipne ( SDS: >60/dak ), huzursuzluk, terleme, apne vb.dir. Hipertermi saptandığında: Yüksek olan ortam ısısı düşürülür Fazla giysiler çıkarılır Ilık su ile banyo yaptırılır Asetaminofen 5-10 mg/kg verilebilir. Ateşi yüksek olan her yenidoğan ileri tetkik ve pediatri uzman takibi gerektirir ( sevk edilir ) Yenidoğanın tartı takibi : İlk 3-4 gün içinde term bebekler ağırlıklarının % 5-10 unu, preterm bebekler ise % 10-15 ini kaybederler (fizyolojik ödemin çözülmesi, idrar ve mekonyum yapma sonucunda). Ancak 10 günlük olunca doğum tartısına ulaşırlar. Yenidoğan döneminde günlük tartı alımı yaklaşık 30-40 gr/gün dür. Normal miadında doğan ve anne sütü ile beslenen, emme problemi, kusma vb. olmayan yenidoğana tartı takibi yapılmasına gerek
yoktur. Rutin aşı programı çerçevesinde boy ve kilo kontrolleri ile muayenelerinin yapılması yeterlidir. Yenidoğanın Postürü : Yenidoğan normalde intrauterin yatış pozisyonunu devam ettirir yani fleksiyon postüründedir. Başını hep bir tarafa çevrili tutması, diğer tarafa çevrildiğinde ağlaması kongenital tortikolisi düşündürür. Yenidoğanın Dış Görünümü : Canlı-halsiz-soluk-huzursuz- anormal yüz ve vücut görünümlü vb. açılardan değerlendirilir. Yenidoğanda aşırı ödem diyabetik anne bebeğini, prematüreliği veya kan uyuşmazlıklarını düşündürmelidir. Yenidoğanın hareketleri : Hareketsizlik veya hareketlerinde yavaşlık, her türlü anormal ve sürekli tekrarlayan hareketler: ayaklarda pedal çevirme hareketi, çenenin ve/veya dudakların sürekli titremesi, ağızda tekrarlayan sağa sola çekilmeler, kol, bacak, el ve ayaklarda sürekli devam eden ritmik kasılmalar, göz bebeklerinin sürekli olarak sağa sola hareket etmesi vb. hareketler; konvülziyon, intrakranial kanama, hidrosefali, MSS enfeksiyonları vb. düşündürmelidir. El ve ayak eklemlerinin hareketliliğine, pozisyonuna, omurganın durumuna bakılır. Ekstremitelerini hareket ettirememesi brakial plexüs felcine, omurilik zedelenmesine bağlı olabilir. Ayrıca ekstremite deformitelerine ( kol ve bacaklarda kırıklar vb. ) de rastlanabilir. Yenidoğan Refleksleri: Yenidoğanda merkez sinir sistemi tam olgunlaşmamış ve korteks kontrolü de tam gelişmemiştir. Bu yüzden doğum sonrası dokunma, pozisyon değiştirme, ani hareket vb. uyarılarla primitif refleksler oluşmaktadır. Bu refleksler genellikle 6. aya kadar devam edebilmekte ve alınmamaları merkez sinir sistemi bozukluklarına işaret etmektedir. Moro refleksi: Bebeğin başı elle desteklenerek masaya yatırılır, başın aniden bırakılması ile kollarda ve gövdede ekstansiyon ( kolların yanlara doğru açılması ) takiben de addüksiyon (kolların kapanması )görülür. Moro Refleksi Yakalama refleksi Yakalama (plantar ve palmar) refleksi: bebeğin avucuna veya ayak tabanına bir cisim dokundurulduğunda bu cismi kavraması ( parmaklarda fleksiyon ) oluşmasıdır. Bu refleks ellerde istemli yakalamanın başlaması ile 2 ay sonra kaybolur, ayaklarda ise 10. aya kadar devam eder.
Emme refleksi: Bebeğin dudak kenarına dokunulduğunda emmeye başlamasıdır. Uyanıkken 4. aya, uykuda ise 7. aya kadar devam eder. Tonik ense refleksi: Yatan bebeğin başı aniden sağ tarafa çevrildiğinde sağ taraftaki ekstremitelerde gerilme ( ekstansiyon ), sol ( karşı ) taraftaki ekstremitelerde ise bükülme ( fleksiyon ) görülmesidir. Bu refleksin birkaç saniyeden uzun sürmesi, yalnız bir tarafta alınması ve 7. Aydan sonra hala devam etmesi patolojiktir ( piramidal veya ekstrapiramidal lezyon varlığını gösterir ). Yenidoğanın solunumu : Yenidoğanda solunum diyafragmatik tiptir. Yenidoğan bebeklerin ağız yapıları soluk almaktan çok emmeye uygundur. Bu yüzden ağızdan değil daha çok burundan solurlar. Burunda sekresyon olması, hafif bir viral üst solunum yolu enfeksiyonuna bağlı ödem, solunum sıkıntısına neden olabilir. Ayrıca solunum sıkıntısı gözlenen her yenidoğanda nazogastrik sonda ile koanal atrezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Solunumun 5-10 saniye durması fizyolojik bir olaydır. Bebeklerde apne gelişmesi( 20 saniyeden uzun süren solunum durması ve beraberinde bradikardi - Kalp Tepe Atımı < 100 ) ciddi ve takip gerektiren bir solunum bozukluğudur. Yenidoğanda Solunum Dakika Sayısı ilk 1-2 gün 40-60/dak, daha sonra 25-40 dakikadır. Yenidoğanın geçici taşipnesi: Anne rahminde bebeğin akciğerlerini dolduran sıvının doğum sonrası emilmesinde gecikme sonucu ortaya çıkan, çoğunlukla sezaryan ile doğum, asfiksi, hipoksi, diabetik anne çocuğunda görülen sık ve hızlı solunum( SDS: 60-160/dak ) ile kendini gösteren bir respiratuar distres sendromudur. Genellikle oksijen ve antibiyotik tedavisi ile 2-5 gün içinde düzelen bu akciğer problemi hyalen membran hastalığı, mekonyum aspirasyonu vb. karışabileceğinden mutlaka yatırılarak uzman takibi gerektirir. Apne, solunumun yüzeysel olması, iniltili olması, kesik kesik veya iç çekme tarzında soluk alıp verme, hırıltılı solunum, hızlı soluk alıp verme, burun kanatlarının solunuma katılması, interkostal çekilmeler vb. durumların tespiti halinde bebek acilen donanımlı bir ambulansla en yakın hastaneye sevk edilmelidir. 2. Cilt Muayenesi Yenidoğanın turgoru değerlendirilir. Bebeğin karın derisi baş ve işaret parmakları ile kavranıp yukarıya doğru kaldırılır. Derinin hemen yerine gelmemesi turgorun azaldığını (dehidratasyon ) gösterir. *Deri rengi : Bebeğin tüm vücudu ayva tüyleri ile ( lanugo ) kaplı ve pembe renktedir. Deride belirgin siyanoz, solukluk, sarılık, ekimoz varlığı, uzman görüşü gerektiren patolojik bulgulardır.
Cutis marmoratus: Nörovasküler olgunlaşma eksikliği sonucu derinin alacalı, mermer görünümünde olması çevre ısısı değişimine bağlı fizyolojik bir yanıttır. *Soluk, gri-beyaz deri rengi ; anemi, anoksi, ödem sonucu gelişebilir. *Koyu kırmızı deri rengi; kanda şekilli elemanların artmasına bağlıdır ( pleotore; hematokrit: >% 65- hiperviskozite sendromunu, diabetik anne çocuğunu düşündürmelidir.) *Deride, gözlerde-konjunktivada sarılık ( hiperbilirubinemi ) saptandığında mutlaka kan bilirubin düzeyleri takip edilmelidir. *Dudaklarda ve dudak çevresinde, deride morarma ( siyanoz ); kongenital kalp hastalıkları ve solunum problemlerini düşündürür. *Normal yenidoğanın göz kapaklarında, yüzünde, el-ayak sırtında ve tibiada hafif ödem olabilir ve birkaç gün içinde kaybolur. Periferik dolaşım bozukluğu ve sepsiste görülen deri ve derialtı dokulardaki ödem ( sklerödem ) ve yağ dokusunda sertleşme ( sklerema ) ise patolojiktir. Yenidoğan bebeğin cildinde görülen ve zamanla kendiliğinden iyileşen, tedavi gerektirmeyen cilt bulguları: Yenidoğan bir bebeğin cildi normalde bebe yağı, sütü, losyonu vb. sürülmesini gerektirmez. Piyasadaki bu tip ürünler normal bebek cildinde çeşitli reaksiyonların oluşmasına, sivilce ve alerjik döküntülere neden olmaktadır. Hatta mevcut ürünlerin içindeki maddeler bazen toksik etkilere bile neden olabilmektedir. Nemlendirici kullanılması gereken cilt problemlerinde badem yağı, zeytinyağı veya saf vazelin gibi katkı maddesi içermeyen doğal ürünler tercih edilmelidir. Yenidoğanda kortikosteroid içeren pomatlar kullanılmamalıdır. İlk günlerde deride soyulmalar olabilirse de birkaç hafta içinde kendiliğinden geçer. Hafif nemlendiriciler ve banyosunda yumuşak bir sabun kullanmak yeterli olacaktır. Verniks Kazeoza: doğumda bebeğin cildini kaplayan, doğumu takip eden 1-2gün içinde tamamen kuruyarak dökülen, beyazımsı renkte, yağ hücrelerinden oluşan, bebeğin cildini nemlendiren, mikroplardan ve soğuktan koruyan tabakadır. (silinmemeli, bebeğin üzerinde bırakılmalıdır.)
Mongol Lekesi: bebeğin kuyruk sokumunda ve/veya kalçasında doğuştan itibaren görülen, genellikle hayatın ilk 2-3 yılı içinde kendiliğinden kaybolan, patolojik olmayan, mor-yeşil renkte lekedir. Toksik Eritem ; Deride, yüzde, vücudun herhangi bir yerinde yer yer eritematöz, kırmızı renkte, birleşmiş plaklar halinde veya tek tek kabartılar şeklinde döküntülerdir. Hayatın ilk 2. 3. gününde görülebilir, 4. hafta sonuna kadar kendiliğinden geçer. Yüzde-göz kapaklarında, alında, ensede ince kan damarlarının genişlemesi sonucu görülen küçük pembe lekeler aylar sonra da olsa kaybolan zararsız lekelerdir. ( Solmon Lekeleri ) Burun çevresinde görülen beyaz noktalar henüz tam olarak çalışmayan ter bezlerinden kaynaklanmaktadır. ( Milia ) Milia İsilik-ter döküntüsü: Bebeğin fazla sıcak tutulması, kat kar giydirilmesi sonucu ter bezlerinden yeterince ter atılamamasına bağlı gelişen kırmızı, deriden kabarık veya sivilce şeklinde döküntülerdir. Cildin temiz tutulması ve sıcaktan korunma önerilir. Yukarıda anlatılan bu cilt bulgularında pomat ve bebe yağları iyileşmeyi geciktireceğinden kullanılmamalıdır. Hemangiomlar; Ceninin gelişimi sırasında dolaşım sisteminden kopan olgunlaşmamış damar yapılarından oluşmaktadır. Çilek renkli hemangiomlar, her on bebekten birinde görülebilen, yaşamın ilk 2 ayı içinde ortaya çıkan, yumuşak, deriden kabarık, 5-10 yaşlarında tamamen ortadan kaybolan doğum izleridir. Tedavi etmek için yapılacak işlemler komplikasyonlara yol açtığından bu izler büyümedikleri veya görmeyi engelleme gibi işlevsel sorun yaratmadıkları
sürece müdahalede bulunmaktan kaçınılması önerilir. Kavernöz hemanjiomlar ise her yüz bebekten birisinde görülür ve derinin daha derin katmanlarını içerir. Mavi-mor renkli bu büyük kitleler İlk 6 ayda hızla büyür ve sonraki ayda büyüme hızı yavaşlar. 1-1.5 yıl içinde küçülmeye başlar ve 10-12 yaşında % 95 i ortadan kalkar. Pigmentli Benler; sütlü kahve renkli, vücudun herhangi bir yerinde görülen lekeler ( Cafe au lait) fazla sayıda ise nörofibramatozis açısından izlenmelidirler. Açık kahveden siyaha kadar değişen renklerde büyük ve tüylü benlerin habisleşme eğilimleri açısından uzman görüşü ve takibi gerekebilir. Bu lekeler zamanla kaybolmazlar, kalıcıdır. Yenidoğan Bebeğin Tedavi Gerektiren Cilt Problemleri Aşırı cilt kuruluğu ailesel nedenlere bağlı olabileceği gibi ekzema veya atopik cilt hastalıklarının da habercisi olabilir ve bebeğe rahatsızlık verir. Özellikle koltuk altlarında, kulak arkalarında, boğum yerlerinde görülen kaşıntılı kızarıklıklar ekzemayı düşündürür. Vücudu sarmayan bol, pamuklu giysiler giydirilmesi önerilir. Banyosunda cildi kurutmayan, nemlilik veren sabun ve ürünlerin kullanılmasına, banyo suyunun ılık olmasına dikkat edilmeli, bebeğin cildi banyo sonrasında ve gerekirse sık sık badem yağı ile nemlendirilmelidir. Bebek aşırı sıcak, soğuk ve rüzgardan, evcil hayvanlardan, bitki polenlerinden, sigara dumanı, soba tütmesi vb. zararlı çevresel etkenlerden korunmalıdır. Aşırı kuruluk bu tedbirlerle düzelmez, kaşıntı nedeniyle bebeğin huzursuzluğu artarsa cilt hastalıkları uzmanına danışılması uygundur ki uzmanlar, yenidoğanın ekzema ve atopik cilt lezyonlarında kortizonlu pomat kullanılmasını önermemektedirler. Saçlı deride konak; bebeklerde aşırı miktarda üretilen yağsı maddelerin kepek benzeri birikimi sonucu saç diplerinde görülen kirli sarı renkte kabuklu bir deri hastalığıdır. Bu da deri soyulmasının bir türüdür ve temizlikle ilgisi yoktur. Bebeğe banyo yaptırılmadan önce konaklı bölgeye bolca badem yağı veya zeytinyağı sürülerek masaj yapılır ve temiz bir tülbentle sarılır. Konakların yumuşaması için bir süre beklendikten sonra banyo esnasında o bölge hafifçe ovularak bebe şampuanı ile yıkanır. Saçın üzerine çıkan konaklar yumuşak bir fırça ile saç dipleri zedelenmeden alınır. Saçlı derinin bastırılarak tarakla taranması, kabukların elle veya başka bir cisimle kopartılmaya çalışılması bebeğe acı verecek, saçlı deride istenmeyen lezyonlara ve enfeksiyonlara yol açacaktır. Pişik; Bebeklerde görülen en yaygın cilt sorunlarından biridir. Bezli bölgede idrarla temas eden kısımda cilt tahrişi ve kızarıklığı şeklinde, bazen de daha ciddi boyutlarda görülür. Islaklık, bezin sürtünmesi, idrar ve dışkı ile temas, ıslak bezin uzun süre kalması vb. etkenler pişik gelişmesine neden olurlar. İdrarlı bezin uzun süre cilt üzerinde kalması, idrarın bozularak cildi tahriş eden bir madde olan amonyağa dönüşmesi başlıca pişik nedenidir. Pişik tedavisi ve oluşumunun önlenmesi ile ilgili öneriler: *Kullanılan alt bezinin tek yönlü emme özelliği olması
*Düzenli, sık, yeterli alt temizliği yapılması, bezli bölgenin kuru kalmasının sağlanması ve kullanılan nemlendiricilerin cilt kuru iken uygulanması *Pişik olan bölgenin temizliğinin hazır ıslak mendiller yerine temiz su ve pamuk ile yapılması *Yumuşak alt bezi kullanılması *Pişik olan bölgeyi nemlendirmek için kullanılan piyasadaki losyon ve bebe yağlarının içerdikleri maddeler alerjik reaksiyonlara neden olabilmekte ve lezyonun iyileşeceği yerde daha da yayıldığı görülmektedir. *Bebeğin altının sık sık havalandırılması iyileşmeyi çabuklaştırır. *Pişik olsun olmasın her bez değiştirildikten sonra çinko içeren pomatlar( Oxyde de Zinc pomat vb.) bezli bölgeye ince bir tabaka halinde uygulandığında pişik oluşumu önlenebilmekte ve mevcut pişik ise hızla iyileşmektedir. * Yumuşak bir kumaştan yapılan alt bezinin bir süre sirkeli suda bekletildikten sonra durulamadan sıkılıp iyice kurutularak ve kızgın ütü ile ütülenerek kullanılması da hem pişik gelişmesini önler hem de mevcut pişiği hızla iyileştirir ( 2 litre temiz suya 1 fincan sirke yeterlidir ). Bu tedbirlere rağmen pişik düzelmiyor ve bezli bölgeyi tamamen kaplayan parlak kırmızı renkte ve deriden kabarık lezyonlara dönüşüyorsa mantarların da işin içine karıştığı anlaşılır ki bu durumda tedaviye mantar tedavisinde kullanılan pomatlar da eklenmelidir. Pamukçuk; Oral Monilia Enfeksiyonu, bebeklerde ağız içinde, dilde, damak ve diş etlerinde oluşan mantar enfeksiyonudur. Etkeni Monilia sınıfı mantarlardan Candida Albicans dır; normalde ağız ve vaginada yaşamaktadır ve organizmaların enfeksiyonlar, antibiyotik kullanımı, hormonal değişiklikler vb. durumlar nedeniyle ya da kendiliğinden doğal dengelerinin bozulması ile ortaya çıkarlar. Parmak ucuyla hafifçe temas edildiğinde deri yüzeyinden ayrılmaz ve hafifçe kazındığında ise kanayabilirler. Bebekte ağrı ve acıya neden olarak emme problemi yaratırlar. Bazen ( hafif formlarda) kendiliğinden iyileşebilmekle birlikte çoğunlukla tedavi gerektirirler. Pamukçuk Tedavisi: *Annenin memesini her emzirmeden önce yalnızca su ile temizlemesi ve anne sütünü meme başına yaydıktan sonra bebeği emzirmesi *Jensiyen Moru ( Violet de Gentien) %0.1 lik solüsyon olarak hazırlanarak içine % 5 oranında Gliserin Anestesin eklenmesi ve karıştırılması ile 20 mlt (cc ) lik karışım elde edilir ve şişe içine konulur. İki ucu pamuklu kulak çubuğunun bir ucu bu şişenin içine batırılarak bebeğin ağzına zedelemeden atuşman yapılır. Sonra diğer ucu da şişe içine batırılarak ağız içi tekrar silinir. (ağza temas eden çubuğun şişe içine tekrar sokulmamasına ve şişenin içindeki solüsyonun temiz tutulmasına dikkat edilmelidir.) Bu antiseptik ve anestetik solüsyon hem
emme sorununun çözümlenmesine hem de monilia enfeksiyonunun tedavisine yardımcı olacak, olası komplikasyonları ve enfeksiyonları önleyecektir. Bu solüsyon idrarla atıldığından idrar rengi mavi olabilir ve bebek tarafından yutulması da sakıncalı değildir. Günde birkaç kez uygulanması ile 1-2 gün içinde iyileşme elde edilecektir. Bununla iyileşmeyen olgularda ise nistatin susp. 7-10 gün verilebilir. Bebeklerin cildinde bunların dışında bakteriyel ( çoğunlukla stafilokokların meydana getirdiği pürülan sivilceler ) ve viral ( herpes )enfeksiyonlar da görülebilir. Bu lezyonların tedavisi antiseptik solüsyonlarla ( Rivanol solüsyonu vb. ) ve antibiyotik içeren pomatlarla yapılır. Kortizonlu pomatlar kontrendikedir. Kongenital İchtiosis; yenidoğan bebeğin tüm vücudunu kaplayan, kalıtımsal, kalıcı, balık pulu görünümde kuru lezyonlar şeklinde görülen cilt hastalığıdır. Uzman takibi gerektirir ve tedavide sık sık bol yumuşatıcı pomat ve yağlı losyonlar kullanılır. 3. Baş Boyun Muayenesi Yenidoğanın Baş Çevresi: 33-37 cm. ( ort. 35 cm ) olmalıdır. Bu değerlerin altında (mikrosefali ) ve üstündeki ( makrosefali ve/veya hidrosefali ) ölçümler takip ve ileri tetkik gerektirir. Yenidoğanın başı doğumun şekli ile orantılı olarak değişik şekiller alabilir. Süturalar açık ve baş çevresi ölçümü normal olduğu halde parietal kemikler, oksipital ve frontal kemikler sütürler hizasında birbiri üstüne binmiş olabilir (molding ) Anormal kafa yapıları ( tüm süturaların erken kapanması: kraniosinostozis ve süturaların bir bölümünün erken kapanması: şekil bozuklukları; (oksisefali, plagiosefali) açısından değerlendirilmelidir. Saçlı deride, doğumda zorlanmaya bağlı şişlikler oluşabilir. Bunlar Sefal hematom ( tek kemiğe lokalize, subperiostal kanama sonucu gelişen, flüktüasyon veren şişlik ) ve. Caput succadeneum ( birden fazla kemiği kaplayan saçlı deri altında sıvı toplanması ) olarak karşımıza çıkarlar. Her iki durum da birkaç gün içinde kendiliğinden rezorbe olur, tedavi gerektirmez. Bebeğin baş muayenesinde, henüz birleşmemiş kafa kemiklerinin oluşturduğu fontaneller değerlendirilir: *Bebekte doğum sonrası 6 adet fontanel vardır. Bunlardan ön fontanel dışındaki fontaneller doğumdan sonraki ilk hafta içinde kapanır ( bazen arka fontanelin kapanması gecikebilir, patolojik değildir.) *Ön fontanel genellikle 3-18 aylığa kadar kapanır. Nadir olarak bebek, fontanelleri kapalı olarak doğabilir. Süturalar açık ve baş büyümesi normal ise bu durum patolojik değildir. *Çok büyük ön ve arka fontanel kongenital hipotiroidiyi düşündürebilir.
*Ön fontanelin fazla kabarık olması ( bebek sakin iken ) ve baş çevresinde hızlı artış kaydedilmesi hidrosefaliyi düşündürür. Yenidoğanda craniotabes bulgusu patolojik değildir. Göz Muayenesi: Yenidoğan bebeğin gözlerini muayene etmek için göz kapaklarının zorla açılmasına gerek yoktur. Baş yukarıya kaldırılıp hafif hafif öne arkaya hareket ettirildiğinde gözler kendiliğinden açılır. Yenidoğanların çoğunda lakrimasyon 2 haftadan sonra başlar. Konjunktivada sarılık saptandığında nedenleri araştırılmalıdır ( bkz yenidoğan sarılıkları ) Kongenital anomaliler yüzde ve gözlerde değişik görünümlere neden olabilir ( Down Sendromunda çekik gözler vb. ) Yenidoğan bebekte geçici olarak nistagmus görülebilir. Sürekli devam ederse beyin sapı lezyonları, kafa travması vb. yönlerden ileri tetkik yapılması ve uzman takibi gerekir. Her iki gözün birlikte düzenli hareket etmeleri 1-2 ay içinde gerçekleşmekle birlikte gözde düzelmeyen şaşılık ve ptosis ( göz kapağı düşmesi ) saptandığında konu ile ilgili uzman muayenesi ve tedavisi istenmelidir. Her iki durumun da uzun süre devam etmesi ambliopi (göz kapağındaki kasların yeteri kadar gelişmemesine bağlı oluşan göz tembelliği ) oluşmasına neden olacaktır ki geriye dönüşü olmayan önemli patolojik bir sorundur. Normal yenidoğanda hafif anizokori görülebilir ve birkaç gün veya hafta sonra pupillalar eşit büyüklüğe ulaşır. Gözlerde ve göz kapaklarında sürekli ritmik titreme gibi anormal göz hareketleri konvülziyona bağlı olabilir. Özellikle baş gelişlerinde konjunktivada kanama görülebilir ve birkaç gün içinde düzelir. Bazı bebeklerde gözyaşı kanalının buruna açıldığı yerde küçük bir tıkanıklık olabilir (gözyaşı kanalı tıkanması ). Bu durumda gözlerde sulanma ve çapaklanma olacaktır. Göz ile burun kökü arasındaki bölgeye burun kökünden aşağıya doğru sıvazlanmak suretiyle masaj yapılır. Bu masaj hareketi her gün düzenli aralıklarla 10-15 kez tekrarlandığında % 95 oranında iyileşme elde edildiği kaydedilmiştir. Bu arada antibiyotikli göz damlaları kullanılması önerilir. 1 yaşına yakın sorun halen devam ediyorsa göz uzmanına göndermek gerekir. Unutulmamalıdır ki erken devrede hafif bir sedasyon ve tel sonda ile yapılacak bir müdahale ile tedavi edilebilen gözyaşı kanalı tıkanıklığı, 1 yaşından sonra genel anestezi uygulanarak tedavi edilebilecektir. Yenidoğan bebeğin gözlerinde oluşan pürülan akıntı, kızarıklık, şişme antibiyotikli göz damlalarının 2 saat ara ile her iki göze 1 er damla tatbik edilmesi ile 2-3 gün içinde düzelmiyorsa göz uzmanına sevk etmek gereklidir.( gonore ve tedaviye dirençli konjunktivit açısından incelenmelidir)
İri göz (kornea) saptanması durumunda doğuştan göz tansiyonu düşünülerek uzman görüşü istenmelidir. Beyaz kornea ise kongenital kataraktın belirtisidir. Burun Muayenesi: Bebeğin ağızdan soluk alması ve rahat meme emememesi koanal atreziyi düşündürür. Burundan kanlı mukopürülan akıntı varlığında bebek kongenital sifiliz açısından incelenmelidir. Bebek sakin iken burun delikleri sık sık açılıp kapanıyorsa solunum güçlüğü açısından bebek değerlendirilmelidir. Ağız Muayenesi: Ağız içi, yüksek damak, yarık damak, yarık dudak vb. patolojik yapılar açısından muayene edilmelidir. Damaktaki büklüm nedeniyle yenidoğanın boğazını görmek oldukça zordur. Dişler: Nadiren görülebilen natal dişler zayıf bağlantılıdır ve bebeğin bu dişleri aspire etmesi tehlikesinden dolayı bu dişlerin çekilmesi uygundur. Diş etleri üzerindeki kistik oluşumlar (Bohn incileri ) ve damağın iki yanında yer alan epitelyal hücre birikmeleri ( Epstein incileri ) birkaç hafta içinde kaybolurlar. Yenidoğanın kulak yolunda kendi ürettiği balmumu renginde doğal bir salgı oluşur. Bunu kulak iltihabındaki akıntıdan ayırmak gerekir. Yenidoğanda salivasyon yoktur. Dil relatif olarak büyüktür. Yalnızca anne sütü ile beslenen bebeklerde dil beyaz olabilir. Dil ucundan ağız tabanına doğru uzanan mukoza kalıntısı olan dilaltı bağı ( frenulum ) bebekte emme sorunu yaratmadığı sürece normal kabul edilen muayene bulgusudur. Nadir olarak bebeklerde dilaltında görülen, tükürük bezlerinden kaynaklanan kistler ( ranula ) tedavi gerektirmezler. Boyun Muayenesi: Yenidoğanda boyun kısadır. Doğumda zedelenme sonucu sternokleidomastoid kasta hematoma bağlı boyunda sertlik olabilir ( Kongenital Tortikolis ) Bu durumda bebek başını hep aynı tarafta tutacak diğer tarafa çevirmeyecektir. Erken fark edildiği takdirde düzenli masaj yapılması ( başı zorlamadan diğer tarafa çevirmek ve bir yastıkla destekleyerek mümkün olduğu kadar ters tarafta kalmasını sağlamak ) ile düzelebilecek bu durum, kendi haline bırakıldığında ileride sakatlık yaratabileceğinden hekimin boyun muayenesinde dikkat etmesi gerekli önemli bulgulardandır. Ayrıca olası klavikula kırıklarının da gözden kaçmaması için bu bölgenin de palpasyonla muayenesi yapılmalıdır. Yenidoğanda boyunda tiriglossal kist, guatr da görülebilir.
4. Yenidoğanda Diğer Vücut Kısımlarının Muayenesi Yenidoğanın Göğüs Muyenesi: Simetri, asimetri, deformiteler: pektus karinatus (güvercin göğsü), pektus ekskavatus (kunduracı göğsü ) araştırılır. Kız ve erkek yenidoğanlarda anneden geçen hormonların etkisi ile memelerde şişlik oluşması ve bazen de az miktarda süt benzeri salgı gelmesi normaldir (memelerin kesinlikle sıkılmaması ve ovulmaması gerekli olduğundan aile bu konuda uyarılmalıdır ). İnterkostal çekilmeler solunum güçlüğü açısından önemlidir. Yenidoğan akciğer sesleri stetoskop ile dinlenerek değerlendirilir. Bazen doğumu takiben dinlemekle akciğerlerde raller işitilebilir Yenidoğanın Karın Muayenesi: Batında kitle ( hidronefroz, polikistik böbrek, Wilms tümörü vb. ) olup olmadığı, karaciğer, dalak palpasyonu yapılmalı ve şüpheli bulgular uzmana danışılmalıdır. Yenidoğanda dalak ve böbreklerin palpe edilmesi normaldir. Karaciğerin alt sınırı kosta altında 2-3 cm kadar palpe edilebilir. Femoral arterler palpe edilmelidir. Özellikle gaz gaita çıkaramadığı yakınması ile getirilen ve genel durumunda değişiklik olan bebeklerin, göbeğin alt kısmından itibaren stetoskop ile barsak seslerinin dinlenmesi önemlidir. Doğumdan birkaç gün sonra ortaya çıkan uzun süreli anormal karın gerginliği mekonyum ileusunu düşündürmelidir. ( Bebeklerin beslenmeyi takiben karınları şiş ve gergin olur, bununla karıştırılmamalıdır ). İdrar yapamayan bebeklerde glob vezikal gelişebilir. Sebepleri araştırılmalıdır. Yenidoğan bebeğin göbek kordonu, genellikle 6-15 gün içinde düşer ( nadiren 4-5 haftaya kadar uzayabilir). Göbek bağının kendiliğinden düşmesi beklenmeli, acele edip çekilerek koparılmamalıdır. Göbek kordonu düşünceye kadar enfekte olmaması için tedbir almak gerekir. Bu bakımdan anne, ellerini sabun ve su ile yıkayıp temizledikten sonra steril gazlı bez ve antiseptik solüsyon ile zedelemeden göbek bağını silmelidir ( göbek bağının kuru ve temiz kalması için anneye eğitim vermek gereklidir). Bebeğin göbek bakımı ve temizliği tek elden yapılmalı aile içinde değişik kişilerin bebeğe teması önlenmelidir. Göbek bağı düşünceye kadar bebeğin silinerek temizlenmesi, banyo yaptırılmaması ve idrar bulaşmasını önlemek için alt bezinin göbeği içine almadan göbeğin altından bağlanması önerilmelidir. Göbek çevresinde kızarıklık, şişlik, göbekten akıntı gelmesi ve göbeğin pis kokulu olması durumunda enfeksiyon açısından tetkik edilmelidir. İlk günlerde göbekten hafif kanama veya sızıntı olabilir normal kabul edilir. Ancak kanama uzun süre devam ediyorsa ve durmuyorsa kordonun iyi klampe edilip edilmediği kontrol edilmeli, doğumu takiben K vitamini uygulanıp uygulanılmadığı öğrenilmeli ve konunun uzmanı tarafından kanama diyatezi vb. sorunların araştırılması sağlanmalıdır.
Göbek Granülomu: bebeklerde göbek çukurunda göbek kordonu düşmesini izleyen 1-2 hafta içinde görülen, düşen göbekten arta kalan pembe kırmızı renkte küçük bir et parçacığı görünümünde, 1 mm ile 1-2 cm arasında değişebilen boyutlarda, granülasyon dokusudur. Acil tedavi gerektirmemekle birlikte akıntı ve enfeksiyon riski nedeniyle tercihen çocuk cerrahisi uzmanı tarafından poliklinik şartlarında gümüş nitrat koterizasyonu uygulanması ile tedavi edilmesi sağlanmalıdır. Granülomlar sinir dokusu içermediklerinden bu uygulama ağrısızdır. Gümüş nitratın granülom dışındaki deriye temas etmesi halinde o kısımda yanık oluşabileceğinden uygulama sırasında dikkatli olunmalıdır. Göbek Fıtığı: Göbeğin düşmesini takiben, daha çok karın duvarı zayıf olan bebeklerde görülen ve ağlama ile dışarı doğru çıkan üzeri deri ile örtülü yumuşak bir şişliktir. Kolayca içeri itilebilir. Karın kaslarının gelişmesi ile bir yaşına kadar ortadan kaybolacakları ve herhangi bir sorun ( boğulma vb. ) yaratmayacakları aileye bildirilmelidir. Yenidoğanın sırt muayenesinde anomaliler, nöral tüp defektleri ( meningosel, meningomyelosel vb. ) ile kifoz, skolyoz araştırılır. Yenidoğanda Ekstremitelerin Muayenesi Yenidoğan bebek anne rahminde fleksiyon postüründe durduğundan doğumdan sonra da bu pozisyonunu korur. Bu yüzden bebeğin bacakları eğri görülebilir ki bu eğrilik zamanla kendiliğinden düzelir. Yenidoğan bebeğin ayak tabanları düzdür, kasların ve bağların kuvvetlenmesi ile 5-6 yaşına kadar kavis oluşur. Bazı bebekler ayakları içe dönük olarak doğar ki bu durum en sık görülen, ciddi ve erken tedavi edilmesi gereken bir doğumsal ayak sorunudur ( çarpık ayak-pes Ekinovarus ). Yenidoğan döneminde dokular hala esnekken alçı tedavisine başlanması gerekir. Alçı tedavisinin başarı oranı yüzde 90 ın üzerindedir. Başarısız olduğu, yetersiz kaldığı veya geç kalınmış ağır vakalarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Parmakların sayısı ( sindaktili, polidaktili ) ve şekline bakılır. Avuç içinde normal dışı boydan boya çizgi (Simian Çizgisi) veya ayak başparmak kökünde oluk Down Sendromunu düşündürür. Doğum zorluğuna bağlı brakial plexus zedelenmesi: Pelvisi dar olan annelerde bebek kilosu fazla ve baş pelvise oranla büyük ise omuzların dışarı çıkışı sırasında baş ve boyunun, makat gelişinde ise gövde ve boyunun yana doğru aşırı eğilmesi ile sinirlerin zedelenmesine bağlı olarak gelişen paralizilerdir ( 5.- 6. Servikal köklerin etkilenmesi ile Duchenne Erb Paralizisi, 8. Servikal ve 1. Torakal köklerin etkilenmesi ile Klumpke Paralizisi ). Erken teşhis edildiğinde fizyoterapi, rehabilitasyon, aile eğitimi ve gerekli cerrahi müdaheleler ile ileride kolunu kullanamama probleminin ve hareket bozukluklarının önlenebilmesi mümkün olacaktır. Yenidoğan reflekslerinin muayenesi tanı için en iyi yöntemdir. Moro refleksinde bebeğin başı elle desteklenerek kaldırılır ve aniden muayene masasına bırakılır, gövdede ekstansiyon, kollarda ekstansiyon ve abdüksiyon, bunu izleyerek addüksiyon olması gerekirken felçli kolun hareket etmediği görülür.yakalama reflexinde ise parmağımızı bebeğin avuç içine değdirmemiz ile birlikte bebeğin elinin parmağı yakalayarak kavraması gerekirken paralizili
tarafta bu haraket yapılamaz. Ailenin bu olayı farketmesi, bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi, o taraf kolunda renk değişikliği ve şişlik, bebek giydirilirken o taraf kolunda hareketsizlik vb. görülmesi ile olur. Bu olgu saptandığında ise konu uzmanına ileri tetkik ve tedavi için sevkedilmelidir.doğumdan hemen sonra saptanan vakalarda sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve kanama riski nedeniyle kol 1-2 hafta dinlendirilmelidir. Bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, yatarken sırtüstü yatırılmalı ve kol hafif yanda, dirsek hafif bükük tutulmalıdır. 2 haftadan sonra ise mutlaka bir pediatrik fizyoterapist tarafından uygun görülen egzersiz uygulamalarına geçilir. Bebek ilgili uzman ve pediatrik fizyoterapist tarafından takip edilmelidir. Doğumsal Kalça Çıkığı: ( DKÇ ): Her yenidoğan DKÇ açısından mutlaka izlenmelidir. Toplumsal açıdan önemli bir hastalık olan DKÇ, zamanında tanı konulup tedavi edilmezse kişiyi toplumsal öğelerden alıkoyacak ölçüde ağır biçim ve işlev bozukluklarına yol açabilir. Kız çocuklarında, ailenin ilk bebeğinde, makat gelişi ile doğan bebeklerde, ailesinde kalça çıkığı olan bebeklerde görülme oranı daha fazladır. Kalça çıkığı muayenesi şöyle yapılır: bebek sırtüstü yatırılır, her iki diz karına doğru itilir ve yanlara doğru yavaşça açılır. Açılmada kısıtlılık olması kalça çıkığını düşündürür. Ayrıca her iki bacak arasındaki boy farkı ve plilerde asimetri de kalça çıkığını düşündürmelidir. Şüpheli muayene bulguları saptandığında ortopedi uzman muayenesi ve kalça ultrasonografisi istenerek bebek takip edilmelidir. Kalça çıkığını zamanında tespit etmek ve tanı koymak her zaman kolay olmamaktadır. Bazı olgular uygun muayene, radyolojik ve ultrasonografik tetkikler sonucunda bile gözden kaçabilmektedir. Kalça çıkığının doğumu takip eden ilk 3 hafta içinde tanısı konulduğunda uygun tedavi ile 6 hafta içinde tamamen düzeleceği, geç fark edilmesi halinde ise bir dizi zor ve uzun tedavi yöntemleri ve operasyonlar gerekeceği göz önüne alınacak olursa bebeği muayene eden hekimin kalça çıkığı olasılığına karşı tüm anneleri kalça çıkığı olsun olmasın aşağıda belirtilen hususlarda uyarması yerinde olacaktır: Bebeğe kesinlikle kundak yapılmamalıdır. Bebeğe kalın ara bezi konulması ve/veya bacakları arasına küçük yumuşak bir yastık konularak kurbağa pozisyonunda yatırılması erken dönemde kalça çıkığını tedavi edecektir. Bebeği kucağına alan kişi bebeğin bacaklarını birbirinden ayırarak kendi beline oturtmalıdır. Bebeklerin üzerlerine bacak hareketini engelleyecek şekilde ağır örtü örtülmemeli ve bacakları saran sıkı, dar külotlu çorap giydirilmemelidir. Bebeklere alt üst pijama veya tulum giydirilmeli, böylece bacaklarını ve dizlerini rahatlıkla bükebilmesi sağlanmalıdır. Bebekleri ayaklarından tutup baş aşağı sallamak, dizlerindeki bükülmeyi açmaya çalışmak, bacaklarını germeye çalışmak, çıkabilir bir kalçanın çıkmasına neden olacağından sakıncalıdır