Acil Havayolu Yönetimi Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Öğrenim Hedefleri Teorik Kısım Zor Havayolunu Tahmin Ettiren Klinik ve Anatomik Faktörlerin Belirlenmesi Alternatif Havayolu Açma Yöntemlerinin Anlaşılması Endotrakeal Entübasyon Yönteminin Endikasyonları, Gerekli Malzemeler, Uygulanması ve Komplikasyonları 2
Öğrenim Hedefleri Pratik Kısım Laringoskop, Endotrakeal Tüpler ve Çeşitli Havayolu Cihazlarının Tanınması ve Kullanılmasının Sağlanması LMA (Laringeal Maske Airway): Uygulanması Ambu maske kullanımı 3
Giriş Havayolu yönetimi acil tıbbın en temel ve önemli bir kısmıdır Beyin oksijenizasyonunun sağlanması; İlk olarak oksijenin akciğerlere gitmesini sağlanır İkinci olarak havayolunu aspirasyondan korumaktır Zaman çok önemli bir unsurdur 4
Acil havayolu yönetiminin içeriği Kalıcı havayolunun temini Destek oksijenin sağlanması Spontan solunumun yetersiz veya hiç olmadığı durumlarda pozitif basınçlı ventilasyonun sağlanmasıdır 5
Patofizyoloji Entübasyon kararı; 1. Havayolunun korunması veya devamlılığın sağlanmasındaki yetersizlik 2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik 3. Entübasyon gerektiren bir klinik durumun varlığı 6
1. Havayolunun korunması veya devamlılığın sağlanmasındaki yetersizlik Nasıl anlarız? GAG refleksinin varlığı! Yutma refleksinin görülmesi? Daha yararlı birkaç yöntem var!!! Ses kalitesinin değerlendirilmesi Bilinç düzeyi Sekresyonlarını orofarinks içinde toplayabilmesi Oral Airway lerin kolayca tolere edilebilmesi 7
2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik Ventilasyon yetmezliğinin irreversible oluşu ve oksijen tedavisine rağmen hipoksinin derinleşmesi Hastanın genel durumuna Parmak ucu oksijen satürasyonuna Solunum paternindeki değişikliğe göre karar verilebilir 8
Entübasyon gereken klinik durum Trisiklik antidepressan aşırı alımı Major çoklu travmalı hasta (Kafa travması ile beraber veya kafa travması olmaksızın) KURALLAR HER ZAMAN GEÇERLİ DEĞİL EN ÖNEMLİSİ HASTANIN ZAMAN İÇİNDE GÖSTERECEĞİ KLİNİK DURUM HEKİM TECRÜBESİ!!! 9
Entübasyonun başarı oranı yüksek Uluslararası Acil Havayolu Kayıtlarına göre; 6300 hastayı içeren prospektif bir çalışma Hızlı seri entübasyon %75 Endotrakeal entübasyonun başarı oranı %98 Özefagus entübasyonu %4 Kör nazotrakeal entübasyon %5 ve başarı şansı %86 Krikotirotomi ihtiyacı < %1 10
Entübasyonun başarı oranı yüksek Normal popülasyondaki başarısızlık yaklaşık % 1 Travma hastalarında yaklaşık % 3 Elektif cerrahi yapılacak hastalarda 1/200 1/2000 Acil servis hastaları için anestezi hazırlığı yapılamıyor Entübasyon öncesi kısa değerlendirme 11
Entübasyon öncesi değerlendirme LOOK EXTERNALLY EVALUATE THE 3-3-2 RULES MALLAMPATI OBSTRUCTION NECK MOBILITY 12
L Dıştan bak! Zor entübasyon, zor BVM, zor Krikotroidotomi Zor BVM için Mask seal maske uygunsuzluğu Obesity anatomik yapısı anormal Aged özellikle 55 yaş üstü fizyolojik bozukluk No teeth maskenin uygunsuzluğuna sebep Stiffness (ventilasyona direnç) 13
L Zor KRİKOTROİDOTOMİ için Önceki cerrahi Hematom varlığı Anatomik bozukluk Tümör, abse Skar (radyoterapi, önceki yaralanma) Subkutanöz hava, ödem 14
E 15
M? 16
O Termal yanıklar, anjiyoödem ve anaflaksi nedeniyle oluşan havayolu ödemi Penetran boyun travması Yabancı cisimler Epiglottit ve retrofaringeal abse gibi çeşitli infeksiyöz durumlar 17
N Boyun ve Servikal Kolon Değerlendirilmelidir Travma Obez hastalarda Kısa, Kalın, Kaslı, Hareketleri sınırlı Deri renginde değişme Radyoterapiye ait olabilir Servikal kolonun hareketliliği değerlendirilmelidir Fleksiyon ekstansiyon 18
SONUÇ LEMON LEON 19
Zor Havayolu Tanım: Ventilasyonun Laringoskopinin Trakeal entübasyonun sağlanamadığı Anatomik veya Klinik durumlar 20
Zor Havayolu ile Karşılaşıldığında Panik olunmaması Entübasyon başarısızlığının nedeninin hızla gözden geçirilmesi gerekir Laringoskop bleydini değiştir Tüpü değiştir Hastanın baş ve boyun pozisyonu uygun mu? Tekrar pozisyon ver Başın altına yükselti koy (Koklama Pozisyonu) Alternatif Havayolu Açma Yöntemlerini kullan 21
Doğru Pozisyon Boynun 30 o fleksiyonu, glottis görüntülenmesi için oral ve faringeal hatları aynı hizaya getirir. Başın 20 o Ekstansiyonu laringeal hat da aynı düzlem içine girer 22
Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri 23
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Baş geriye çene yukarı (head tilt chin lift) Çene itme (jaw thrust) 24
Aspirasyon Büyük çaplı ve büyük hacimli aspiratörler havayolu yönetiminde oldukça büyük bir öneme sahiptir Yankauer aspiratör 25
Oksijen Nazal kanül -6 L/dkO 2 ile % 25-40 Plastik yüz maskesi - 10 L/dk O 2 ile % 50-60 Oksijen reservuarlı maske -% 90 % 100 oksijen???? 26
Ventilasyon Ağızdan - ağıza solutma Ağızdan - buruna solutma Ağızdan - ağıza ve buruna solutma Ağızdan stomaya solutma Cep maskesi (pocket mask) ile solutma Ambu (Bag-valve-mask) ile solutmarezervuar varsa % 100 e yakın O 2 verilebilir 27
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Oral airway ler bir yandan dilin geri kaçmasını engellerken bir yandan trismus ya da nöbet vakalarında tüpün ısırılmasını engeller, yalnızca gag refleksinin olmadığı hastalarda kullanılır 28
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Nazal airway ler gag refleksi olanlar tarafından daha iyi tolere edilir ve özellikle servikal yaralanmalarda faydalıdır 29
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Laringeal Maske Airway (LMA) 1980 de İngiltere de cerrahi uygulamalarda entübasyona alternatif olarak geliştirildi 1992 de havayolu yönetiminin içine girdi Endotrakeal entübasyon ile ambu maske solunumu arasında ventilasyonu sağlar Kör olarak hipofarenkse yerleştirilir 30
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Laringeal Maske Airway Baş ve işaret parmaklar kullanılarak yerleştirilir Sert damak üzerinden posterior farenkse kadar ilerletilir Direnç ile karşılaşınca ilerletme durdurulur Maskenin balonu şişirilir Akciğerler dinlenir 31
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Laringeal Maske Airway Erişkinde 4 ve 5 numara LMA kullanılır Maske ventilasyonundan daha etkindir Hastane öncesi dönemde kullanılması entübasyon için ayrılan zamanı kısaltır En önemli dezavantajı aspirasyon riskidir Laringospazm ve yetersiz ventilasyon görülebilir 32
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri 33
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Laringeal Maske Airway Çeşitleri LMA 34
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Özefago Trakeal Kombitüp Daha önce EOA kullanılırdı Distal uç trakeada ise ventilasyon mümkün değil Başlangıçta hastane öncesi dönemde kullanılması için üretildi Kalıcı havayolunun sağlanamadığı durumlarda kullanılması öneriliyor 35
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Özefago Trakeal Kombitüp 36
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Özefago Trakeal Kombitüp Avantajı Hızlı gerçekleştirilebilmesi Trakeal entübasyondaki komplikasyonların olmaması Dezavantajı 16 yaşın altında GAG refleksi olanlarda kontrendikedir 37
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri GlideScope Blade in distal kısmının 60 0 defleksiyonu 38
Non İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Fiberoptik Endoskopik Entübasyon Vokal kordların anatomik veya klinik görüntüleme yetersizliği Transoral veya transnasal olarak girişim yapılabilir Transnasal girişimlerde 1 numara küçük entübasyon tüpü kullanılır Fiberoptik cihaz fleksibledır ve entübasyon tüpünün içinden geçirilir
İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Retrograd Trakeal Entübasyon Entübasyonun gerçekleştirilemediği olgularda Nadir kullanılıyor Krikoid membran delinmesi Akla gelmediği için Boyun hareketleri olmadan Minimal operatör deneyimi
İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Retrograd Trakeal Entübasyon Murphy s Eye Endotrakeal tüpün distalindeki delik Kılavuz gergin tutulurken tüp larinkse doğru ilerletilir Tüpün itilmesi ile kılavuzun çekilmesi simultanedir
İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon (İğne Krikotirotomi) Entübasyon başarısız ise yapılabilir Geçici bir yöntemdir Komplet havayolu tıkanıklığında önerilmez Yapılışı retrograd entübasyondaki tekniğe benzer
İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon Teknik 12 16 G kateter kullanılır Seldinger tekniği ile kaudale doğru 30-45 O ile girilir Kateterden 50 psi O 2 basıncı ile oksijen verilir Ambu maske ile de solutulabilir
Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon 44
İnvazif Alternatif Havayolu Açma Yöntemleri Cerrahi Krikotirotomi Acil serviste çok az uygulanıyor Diğer yöntemler ile hastanın havayolu açılıyor Zor bir teknik olması Zorunlu tek endikasyonu total havayolu tıkanıklığıdır Ciddi maksillofasiyal travma, servikal travma varlığı Laringotrakeal travma (Trakea Ayrılması Hariç) 12 yaşın altında ve trakea ayrılması durumunda Boynun (Zone 2,3 hematomla birlikte) Kontrendikedir.
Sonuç Kalıcı hava yolunun, oksijenizasyonun, ventilasyonun sağlanmasının ve aktif aspirasyonun önlenmesinin en kalıcı yöntemi ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONDUR 46
Malzeme Laringoskop Blade Eğri (Macintosh) ve Düz (Miller, Wisconsin, flagg, vb) Endotrakeal tüp Lubricant Steril 10 cc şırınga Sargı bezi Kılavuz Oksijen Ambu Maske Pulse oksimetre Aspiratör Kardiyak monitör Steteskop Airway Resusitatif ilaçlar Cerrahi havayolu seti 47
Entübasyon Tüpü Uygun tüp numarası seçimi tüpün yerleştirilmesini kolaylaştırır Tüp numaraları tüpün iç çapını mm olarak yansıtır Erkekler için anatomik yapısına böre 7,5-8-8,5 Bayanlar için 7-7,5-8 numara tüpler kullanılabilir Çocuklarda yaş/4 +4 formülü 6-8 yaş ve altında kafsız tüpler kullanılır 48
Laringoskop Temel olarak iki tip tiptir Eğri bleydler (Macintosh): Epiglotu indirekt olarak eleve eder ve daha iyi tolere edilir ve daha az travmatiktir. Genellikle tercih edilir. Düz bleydler (Miller): Epiglotu direkt olarak eleve eder, daha travmatik olmakla beraber görüş alanı daha iyidir. Genellikle çocuklarda tercih edilir. 49
Laringoskop 50
Uygulama Hastaya önce uygun pozisyon verilir Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30 o fleksiyonu, başın 20 o ekstansiyonudur Eğer hasta arrest durumda ise crash entübasyon yapılır Entübasyon öncesi gerekiyorsa premedikasyon (sedasyon ve kas gevşeticiler) verilir 51
Uygulama Entübasyon işlemi öncesinde koşullar uygunsa hasta 3-5 dk %100 oksijen ile hiperventile edilir. Ölü boşluklar oksijenle doldurulur 52
Uygulama Işığı çalışan bir laringoskop ağızın sağ yarısından dili öne, sola ve yukarı itecek şekilde ilerletilir Bleydin ucu vallekula dediğimiz epiglotun ön boşluğuna yerleştirilir Epiglot bleydin yukarı ve öne hareketiyle kaldırılarak vokal kordlar görüntülenmeye çalışılır. 53
Uygulama Düz bleydlerde aynı işlem epiglotun direkt yukarı itilmesi ile sağlanır. Daha sonra tüpün kafı şişirilir ve ambu ile hasta solutulur. 54
Kapnometre Tüpün yerini doğrulamak için kullanılır. Kapnometrede ekspirasyon havasındaki CO2 bağlı olarak renk değişimi olur. Pulmoner perfüzyon bozukluğunda yanlış (-) olabilir. Yeterli perfüzyonu ve ventilasyonu olan hastalarda % 99 sensitiftir. 55
Özefagial Dedektörler Enjektör benzeri mekanizmayla çalışan aletlerdir. Çalışma mekanizması trakea ile özefagus arası anatomik farklara bağlıdır. Tüp özefagusta ise şırıngayı geri çekmek zor olur. 56
Tespit Tüpün yeri teyid edildikten sonra tüp bir sargı bezi veya flaster yardımı ile ağız kenarı erkeklerde 23 cm, bayanlarda 21 cm olacak şekilde tespit edilir. Bu rakamlar her hastaya uymadığı için hem akciğerler dinlenerek hem de akciğer grafisi ile onaylanır. 57
Komplikasyonlar ERKEN Özefagiyal entübasyon Sağ bronşiyal entübasyon Hipoksi, hipokapni Tıkanma (fazla şişmiş kaf, sekresyonlar, ısırma vb) 58
Komplikasyonlar GEÇ Ses kısıklığı Ön kordlarda yapışıklık Arka kordlarda komissural stenoz Subglottik stenoz (en sık) 59
SONUÇ ANOTOMİYİ KONTROL ETMEDEN ENTÜBASYONA GİRİŞMEYİN! 60
SONUÇ HASTAYA POZİSYON VERMEYİ İHMAL ETMEYİN 61
SONUÇ EKİPMAN EKSİĞİNİZ OLMADIĞINA EMİN OLUN 62
SONUÇ ASLA ELDİVENSİZ ÇALIŞMAYIN ETRAFINIZDAKİLERİ UYARIN 63
SONUÇ BAŞARISIZ DENEMEDEN SONRA İSRAR ETMEYİN MASKE İLE SOLUNUMU DESTEKLEDİKTEN SONRA TEKRAR DENEYİN 64
SONUÇ İLK KEZ ENTÜBASYON YAPANLARDA BAŞARISIZ ENTÜBASYON NEDENİ YETERSİZ EKİPMAN VE YETERSİZ POZİSYONDUR 65