İŞİTME CİHAZI UYGULAMASINDA SIK YAPILAN HATALAR Mehmet AKŞİT, Ph.D
İşitme Cihazı Ne Kadar Çözümdür? İşitme kaybı, sıklıkla, iç kulak ve orta kulakta görülen patolojilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Orta kulak patolojilerinde, iç kulak yapıları bozulmadığından konuşmayı anlama şikayeti pek belirgin değildir. Ancak iç kulakta ortaya çıkan problemler, sadece işitmeyi değil, anlamayı da oldukça olumsuz etkiler.
İşitme Cihazı Ne Kadar Çözümdür? İşitme cihazı uygulamasında yapılan, dış kulak yolu girişini bir kalıp kapatarak, zarla kalıp arasında kalan havayı şiddetli biçimde titreştirip, iç kulağa yapılacak basıncı arttırmaktır. Böylece hasar görmemiş işitme hücrelerinin (Dış Saç ve/veya İç Saç Hücreleri) titreşmesi sağlanarak işitme ve anlama azlığı şikayeti çözülmeye çalışılır. Cihaz uygulamasındaki temel problem tam da bu noktada çıkmaktadır: Dış kulak üzerinden yapılan müdahaleler (çoklu mikrofon, özel kalıp dizaynı vb.), iç kulaktaki şikayeti yeteri kadar çözememektedir. Üstelik, işitme cihazı dış kulağın doğal akustik yapısını da bozmaktadır
HATA 1: Problemin Adının Yanlış Konması İŞİTME DÜZELTİLEBİLİR, YA AYIRT ETME? İşitme kaybı kavramı, işitme cihazı uygulamasındaki temel amacın gözden kaçmasına neden oluyor! İşitme kaybı nın çözümü işitmeyi iyileştirmek tir. Halbuki işitme cihazı uygulamasının amacı konuşmanın anlaşılmasını sağlamaktır. işitme kaybı yerine anlama kaybı kavramı kullanılsa, işitme cihazı uygulamasındaki temel amaç daha iyi anlaşılacaktır. Şikayetin bu şekilde tanımlanması, hasta beklentisinin de gerçekçi düzeyde olmasını sağlayacaktır.
HATA 2: Kulak Kepçesinin Ciddiye Alınmaması Kulak, insan sesini anlamak için organize olmuştur. Bu organizasyon kulak kepçesinden başlayıp işitme yolları boyunca devam eder. Kulak kepçesinin en önemli fonksiyonu, gürültülü ortamlarda sinyan/gürültü oranını 3 db yükseltebilmesidir (arkadan gelen yüksek frekanslı sesler 3 db kısılır). Sinyan /gürültü oranındaki bu 3 db lik artış, gürültülü ortamlarda konuşmanın anlaşılmasını % 40 oranında arttırabilir! Ülkemizde yaygın olarak omnidireksiyonel mikrofonlara sahip kulak arkası işitme cihazları kullanılmaktadır. Bu mikrofonlar, tüm yönlerden gelen sesleri, sahip oldukları şiddet oranında algılamaktadır. Böylece kepçenin sağladığı 3 db lik sinyal/gürültü oranı yok edilmektedir. Çözüm: 1- Çok mikrofonlu veya direksiyonel mikrofonlu BTE cihazları tercih etmek. 2- Kulak/kanal içi cihaz kullanmak (kulak/kanal içi cihaz uygulamalarında, cihazın kullanım zorluğu aşırı nemlenme, kulak kiri vb.- hastaya net olarak anlatılmalıdır)
HATA 3: Kulak Kanalı Rezonansının Hesaba Katılmaması 70 db İki eş mikrofona 70 db şiddetinde geniş bant uyaran verildiğinde, iki mikrofon çıkışının aynı olması beklenir. Ancak mikrofonlardan birini kulak zarının hemen önüne, diğerini ise kulak memesini yanına yerleştirirsek, kanal içindeki mikrofonun yüksek frekanslı sesleri çok daha şiddetli algıladığını görürüz.
Kazanç (db) 70 60 50 40 30 20 10-10 0 Kulak Kanalı Rezonansı Konuşmanın şiddet/frekans eğrisi KKR 125 250 500 1k 2k 4k 8kHz Yüksek frekaslardaki bu artış, kulak kanalı rezonansına (KKR) bağlıdır. KKR nin frekans özelliği kişiden kişiye farklılık gösterir. KKR nın temel fonksiyonu, konuşma sesinin yüksek frekanslı bölgelerini yükseltmektir. Çünkü: 1- Konuşma sesinin yüksek frekanslı fonemleri /s/, /t/, /f/ vb. diğer fonemlere göre daha hafiftir. 2- Konuşmanın anlaşılmasında yüksek frekanslar daha belirleyicidir
KULAK KANALI REZONANSI: Kalıp Etkisi 40 30 20 10 0-10 -20-30 -40 Kulak Kanalı Rezonansı 37 db Kalıplı Kanal Rezonansı BTE yi kulağa yerleştirmek için kullanılan kulak kalıpları, kulak kanalı rezonansını çok ciddi biçimde değiştirir. Grafikte normal KKR ile standart kalıplı KKR karşılaştırılmıştır. Kulak kalıbının kanal kazancını, özellikle yüksek frekanslarda (en çok ihtiyacımız olan bölgede) 37 db ye kadar azalttığı görülmektedir. İşitme cihazı uygularken, kulağın doğal akustiğini bu derece bozulması, hasta performansını düşmesine neden olur. Çözüm: 1- İşitme cihazının gerçek-kulak ölçümü ile uygulanması 2- Kulak kalıbına vent açılması
KULAK KANALI REZONANSI: Ventilasyon Etkisi 100 90 80 70 60 50 KKR Sadece Tüp 3 mm Vent 2 mm Vent 1 mm Vent Kapalı Kalıp Kulak kalıbına açılan vent, kulak kanalı rezonansını etkiler. Vent çapı büyüdükçe, rezonans frekansı doğala yaklaşır. Sadece Tüp takıldığında doğal kulak kanalı rezonansına çok yakın bir değer elde edilir. Ancak, bir çok işitme kaybında vent çapı dar olmak zorundadır. Hatta ileri/çok ileri derece işitme kayıplarında genellikle vent açılamaz. Vent açılsın veya açılmasın, kulak kalıbının dış kulak yolu rezonansını ne ölçüde bozduğunu bilmeden doğru işitme cihazı uygulaması yapmak mümkün değildir. Çünkü takılan işitme cihazının, önce kulağın doğal rezonans kazancına ulaşması, sonra hastanın ihtiyacı olan kazancı eklemesi gerekir.
HATA 4: Kulak Kalıplarının İhtiyaca Uygun Hazırlanmaması Kulak kalıpları, ventilasyon çapı, kanal boyu, tüp çapı, malzemesi (sert, yumuşak, biopor) ve yerleştirildiği yere göre 5 ana özelliğe sahiptir. İlk 3 özellik (vent çapı, kanal boyu ve tüp çapı) sesin akustik özelliğini etkilerken, 4 ve 5. özellik (malzeme ve yerleşim yeri) kullanım kolaylığı sağlamayı amaçlar. Kalıp özelliğine yeteri kadar önem verilmediğinde ortaya bazı çıkan problemler çıkar
KALIP PROBLEMİ A: Tıkanıklık Etkisi Kulak tamamen tıkandığında (kapalı kalıp kullanıldığında), dış kulak yolu hastanın kendi konuşmasını ve çiğneme sesini yükseltir. Bu durum katlanılması zor bir rahatsızlığa neden olur. Grafikteki kırmızı çizgi, bisküvi çiğnerken kulak tıkanması sonucu oluşan çiğneme sesindeki artışı göstermektedir. Yani normalde bisküvi çiğnendiğinde 40 db lik bir ses oluşuyorsa, kulak tıkanıldığında bu ses yaklaşık 60 db e ulaşmaktadır. Tıkanıklık problemi, uygun ventilasyon deliği açılarak çözülebilir.
KALIP PROBLEMİ - B: Uygun Ventilasyon Kanalı Açmamak Ventilasyon Etkisi Etkilenen Ventilasyon Kanal frekans çapı uzunluğu 250 1.1 mm 17.8 mm 250 0.8 mm 8.9 mm 250 0.5 mm 4.4 mm 500 2.2 mm 17.8 mm 500 1.5 mm 8.9 mm 500 1.1 mm 4.4 mm 750 3.0 mm 17.8 mm 750 2.3 mm 8.9 mm 750 1.6 mm 4.4 mm 1000 4.3 mm 17.8 mm 1000 3.0 mm 8.9 mm 1000 2.1 mm 4.4 mm 1000 1.5 mm 2.2 mm
KALIP PROBLEMİ - C: Hortum Büzülmesi En sık bebek ve çocuklarda görülür. Genellikle iki nedenden kaynaklanmaktadır: 1- Çocukların kanalları dar olduğundan kalıba standart hortum yerleştirilmesi zordur. Bu durumda, sık sık hortumun kanala açılan kısmı büzülmektedir. Tüpün kanala açılan kısmı büzüldüğünde (çapı daraldığında), yüksek frekanslar kısılırken, alçak frekanslarda kazanç artar (ters horn etkisi). 2- Bazen biopor kalıpta, hortum, kalıp malzemesi soğumadan takılmaktadır. Hortum, kalıp henüz sıcakken yerleştirirlirse büzülür. Bu da ters horn etkisi yaratacağından yüksek frekansları kısacak, alçak frekansları yükseltecektir.
KALIP PROBLEMİ - D: Uzun Kalıp Boyu Çocuklarda sık görülen diğer bir kalıp problemi ise, kalıp kanal boyunun gereğinden uzun olmasıdır. Çocuklarda genellikle standart kalıp yapılmaktadır. Ancak çocuklarda kanal boyu kısa olduğundan, standart kalıbın boyu gerektiğinden uzun kalmaktadır. Kanal boyunun uzun olması, yüksek frekans kazancının düşmesine, alçak frekanslardaki kazancın nispeten daha fazla olmasına neden olmaktadır.
KALIP PROBLEMİ -E: Kalıp Parametrelerine Önem Vermemek İşitme cihazı uygulamasının yarısı, uygun kalıp kullanmaktır. Hastalar, kalıbın sağladığı akustik kazancı, cihazın sağladığı elektronik kazanca göre daha doğal bulmakta ve tercih etmektedir. Bu nedenle cihaz uygulamasında şu noktalara dikkat edilmelidir: 1- Vent açılabilecekse mutlaka açılmalıdır. 2- Kalıbın kanal boyu gereksiz yere uzun bırakılmamalıdır. 3- Yüksek frekans kazancında ilk tercih Libby-Horn hortum olmalıdır.
Kalıbın Akustik Özellikleri 1: 1 mm VENT ETKİSİ 60 50 db 40 30 20 10 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Standart kalıpla karşılaştırıldığında, 1 mm vent kazancın 250 Hz de 8 db kadar düşmesini sağlar.
Kalıbın Akustik Özellikleri 2: UZUN AÇIK KALIP 60 50 db 40 30 20 10 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Standart kalıba göre kanal boyu uzatılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 1000 Hz arası kazanç azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback e neden olabileceğinden, ancak çok hafif /hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları için kullanılabilir.
Kalıbın Akustik Özellikleri 3: KISA AÇIK KALIP 50 40 db 30 20 10 0 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Standart kalıba göre kanal boyu kısaltılıp, kalıp açık hale getirilirse, 250 1500 Hz arası kazanç azaltılır. Bu tür bir kalıp, feedback e neden olabileceğinden, ancak çok hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları için kullanılabilir.
Kalıbın Akustik Özellikleri 4: SADECE TÜP 50 40 db 30 20 10 0 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Hortum bir tutturucu yardımı ile dış kulak yoluna yerleştirilir (kalıp kullanılmaz). Çok hafif derece yüksek frekans işitme kayıpları veya bicros uygulamaları için kullanılabilir.
Kalıbın Akustik Özellikleri 5: LIBBY-HORN (4mm) 55 50 45 db 40 35 30 4 mm 25 20 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Yüksek frekans kazancını arttırmak için kullanılır. Özellikle 4 khz kazancı arttırılmak isteniyorsa 4mm Libby-Horn, 3 khz kazancı için 3 mm Libby-Horn tercih edilir.
Kalıbın Akustik Özellikleri 6: TERS HORN 55 50 45 40 db 35 30 25 20 15 10 125 500 1000 2000 4000 FREKANS (Hz) Alçak frekanslarda kazancı arttırmak için kullanılır. Otoskleroz, menier gibi hastalıklarda kullanılabilir.
HATA 5: Feedback Korkusu Feedback, her zaman uygulama hatası olarak ortaya çıkmaz. Hatta çoğunlukla kullanım hatası sonucu ortaya çıkar. Genellikle, kulak kanalından dışarı sızan 2 4 khz bandındaki seslerin tekrardan mikrofon tarafından algılanması ile oluşur. İlk yapılması gereken kontroller: 1- Boynuz/Hoparlör arızası: Cihazdan kalıp çıkartılıp, boynuz parmakla sıkıca tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilerek dinlenir. Boynuz tıkalı olduğu halde, feedback sesi duyuluyorsa (çok hafif bile olsa), boynuz veya hoparlör arızalı demektir. 2- Kalıp/hortum yırtığı: Hoparlör sağlamsa, kalıp cihaza takılır. Bu sefer kalıbın kanal ucu sıkıca tıkanır. Cihaz maksimum kazanca getirilir. Feedback sesi duyuluyorsa, kalıp problemli demektir.
Feedback Çözümleri - 1 Yaygın Kullanılan Çözümler: 1-Feedback i engellemenin en yaygın ve en hatalı (!) yolu, kulak kanalını daha da sıkı tıkamaktır. Bunun için genellikle biopor veya yumuşak kalıp malzemesi ile dış kulak yolu iyice tıkanmaya çalışılır. Sanılanın aksine -kalıbın küçük gelmesi şikayeti dışında- feedback sıkı kalıpla çözülmesi gereken bir sorun değildir. Hatta sıkı kalıp, çözdüğünden fazla, yeni problemlere neden olmaktadır. Bunların başta gelenleri, yüksek frekans kazancının azalması, tıkanıklık etkisinin artması, gürültü şikayetinin artması ve kulak kanalının zedelenmesidir. 2-Bir diğer yöntem feedback yapan bölgede kazancı kısmaktır. Çaresiz kalındığında uygulanabilir bir yöntemdir. Kalıbı iyice tıkamak yerine, yüksek frekanslar çok hafif kısılarak çözüm bulunuyorsa, tercih edilmelidir. Çünkü kalıpla iyice tıkamak zaten yüksek frekansları kısacaktır. 3-Cihazın kazancını azaltmak. Eğer hasta, kazancı gereğinden çok arttırıyorsa, uygulama doğrudur.
Feedback Çözümleri - 2 Kalıbın kanal ağzının, kulak zarını dik olarak gördüğünden emin olun. Kulak kanalı genellikle S şeklindedir. Ancak bazı kulaklarda S nin dönemeçleri daha keskin olabilmektedir. Bu tip kanallarda kalıp izinin doğru alınması çok önemlidir. Eğer kalıbın ucu kulak zarı yerine kanal duvarını dik olarak görürse feedback ortaya çıkar. Feedback kesilemiyorsa yeni bir kanal izi alıp, kalıp ucunun ne yöne açıldığı saptanmalıdır.
Feedback Çözümleri 3: Yarı-kapalı Kalıp conchal bowl Kapalı kalıp Yarım-kapalı kalıp Kapalı kalıplar feedback a neden olabilir. Yaygın olarak bilinenin aksine, kepçe içinin iyice doldurulması feedback a neden olabilir. Bunu anlamanın yolu, cihaz kulağa takılıyken kalıba dokunarak titreşim oluşup oluşmadığını kontrol etmektir. Eğer titreşim oluşuyorsa (ve feedback bir türlü engellenemiyorsa), kapalı kalıp, yarım-kapalı kalıp haline getirilebilir. Bunun için kalıp conchal bowl seviyesinden kesilerek üst kısım atılır.
HATA 6: Sinyal/Gürültü Oranının Arttırılmaması Sinyal/Gürültü Oranının (S/G O) arttırılması, gürültünün kısılması olarak da ifade edilebilir. İşitme cihazı uygulaması, hemen hemen tüm merkezlerde sessiz ortam koşullarında yapılmaktadır. Ancak, günlük hayatta sessiz ortamda bulunmak çok sınırlı bir süredir. Doğru cihaz uygulaması, hastanın bulunduğu gürültülü ortam koşullarına uygun filtreleme kullanılmasını gerektirir.
Cümlenin Algılanma Oranı (%) 120 100 80 60 40 20 Gürültü Uyaran 0 % 50 anlama seviyesi Algılamanın S/G Oranı İle İlişkisi Normal işitme İşitme kaybı Grafikte, normal işiten grupla, hafif derece işitme kayıplı bir grubun 3 db %40 artış % 50 anlama seviyesi 75 70 68 65 62 60 55 50 60 60 60 60 60 60 60 60 gürültüde konuşmayı ayırdetme değerleri gösterilmektedir (cümle testi kullanılmıştır). Konuşma seviyesi 60 db de sabit tutulmuş; gürültü seviyesi 75 db den 50 db ye kadar kademe kademe düşürülmüştür. Normal işitenler, gürültü seviyesi konuşma sesinin 8 db üzerinde olduğu koşulda bile konuşulanların % 50 sini anlayabilmektedir. İşitme kayıplıların konuşulanların yarısını anlayabilmeleri için ise gürültünün 8 db daha kısılması gerekmektedir. Bu arada, bazı koşullarda gürültüde 3 db lik azalmanın, ayırt etmede % 40 artış sağlaması dikkat çekici bir bulgudur.
Sinyal/Gürültü Oranını Arttırmada Yaygın Olarak Kullanılan Yöntemler HP / LP filtreler: Direksiyonel mikrofon: Çift mikrofon (sabit): Çift Mikrofon (adaptif): Alçak ve/veya yüksek frekanslı sesler tümüyle kesilir. Tek mikrofona, iki mikrofon girişi konularak arkadan gelen sesler yaklaşık 3 db kesilir. İki omni direksiyonel mikrofon mikro çip sayesinde birleştirilerek kullanılır. Arkadan gelen sesler 10 db ye kadar kısılabilir. Gürültünün geldiği yöne göre mikrofon özelliği değiştirilerek gürültü filtrelenir.
HATA 7: Cihazın Çıkış Gücünün Ayarlanmaması Çok hafif Hafif Normal Yüksek Çok yüksek Rahatsız edici 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 250 500 1000 2000 4000 6000 Hz Çok hafif Hafif Normal Yüksek Çok yüksek Rahatsız edici Grafiğin solunda normal işiten, sağında ise orta derecede koklear işitme kayıplı bir kulağın şiddet algısı derecelendirilmiştir. Normal işiten ile orta derecede işitme kayıplının sesten rahatsız olma düzeyi hemen hemen aynıdır. Bu durumda işitme cihazının yapması gereken, şiddet skalasını sıkıştırarak işitme kayıplı kulağa uygulamaktır. Mevcut teknoloji ile bu gerçekleştirilebilse bile, öncelikle hastanın hangi frekansta, hangi şiddet düzeyini hangi seviyede algıladığını bilmek gerekir. Bu kadar ayrıntıya girmek istenmiyorsa, hafif, orta ve yüksek sesler hastanın tercihine göre yükseltilip, sınırlandırılabilir (teknoloji eski bile olsa, cihazın çıkış gücü sınırlandırılarak hastanın rahatsızlığı kısmen de olsa giderilebilir).
İŞİTME CİHAZI BUNLARI YAPABİLİR Her hastanın kulak kanalı farklı rezonansa sahiptir. İşitme cihazı kulak kanalı rezonansını hesaba katabilmelidir. Kulak arkası cihazlar kepçe etkisini ortadan kaldırır. Kulak arkası işitme cihazı kepçe etkisini hesaba katmalıdır. Uyaranın uzaklığı şiddet algısını etkiler. İşitme cihazı uyaran şiddetine adapte olmalıdır. Kokleadaki hasar gürültüde anlama yeteneğini azaltır. İşitme cihazı gürültülü ortamda anlama yeteneğini arttırmalıdır. Farklı gürültüler ayırt etmeyi farklı şekilde etkiler. İşitme cihazı, farklı gürültülere adapte olmalıdır. Klinik ortamda yapılan uygulama gerçek hayata uymayabilir. İşitme cihazı gerçek hayata adapte olabilmelidir.