Beasley in El Cerrahisi Habitat Yayıncılık
Beasley in El Cerrahisi Robert W. Beasley, M.D., F.A.C.S. Professor of Surgery New York University New York, New York and Director of New York University Hand Surgery Services The Institute of Reconstructive Plastic Surgery and Bellevue Hospital Center New York, New York and Hand Surgery Consultant Veteran i s Administration New York, New York and Consulting Surgeon Hackensack University Hospital Medical Center Hackensack ı New Jersey and Impartial Advisor to the Chairman New York State Workers Compensation Board Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Mahmut Kömürcü Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kürklü GATA Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Orijinal kalitede basılmıştır.
2011 Habitat Yayıncılık Bu kitabın Türkçe basım hakları Habitat Yayıncılık tarafından devralınmıştır. Yasalarca belirlenen tüm haklar Habitat Yayıncılık tarafından saklı tutulur. Habitat Yayıncılık telif hakları tamamen kendisinde olan tüm yayınlarındaki (Türkçe telif eserlere işaret edilmiştir) yazılar, resim, şekil, figür, fotoğraf veya bilime katkı sağlayabilmek için iktibas edilmesinde fayda görülen ya da bilimsel çalışmaya kolaylık sağlayacak her türlü materyalin kullanılmasına izin verir ve bu şekilde ilan eder. Kitabın Orijinal adı: Beasley s Surgery of the Hand Kitabın Yazarları: Robert W. Beasley Orijinal Yayınevi: Thieme Medical Publishers, Inc. 2003 Orijinal ISBN: 1-58890-161-0 / 3-13-135931-5 Kitabın Türkçe Adı: Beasley in El Cerrahisi Çeviri Editörleri: Prof. Dr. Mahmut Kömürcü, Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kürklü ISBN: 978-605-4084-40-1 Sipariş 0549 Habitat 0552 Habitat (422 48 22) (422 48 22) Önemli Not: Tıbbi bilgiler sürekli olarak değişebilmektedir. Yeni araştırmalar ve klinik deneyimler bilgilerimizi artırırken tedavide birtakım değişiklikleri de beraberinde getirebilir. Buradaki bilgilerin sağlayıcıları, yazarlar ve editörler ve hatta yayıncı, konunun standartlarına uyan ve de tam ve doğru bilgi sağlayabilmek için kendi alanlarındaki güvenilir sayılabilecek kaynaklara başvurmuşlardır. Yazarlar editörler yayımcı veya bu çalışmanın içerisinde bulunan diğer şahıslar, insan hatası olasılığı ve medikal bilgilerde oluşabilecek değişiklikleri de gözönünde bulundurulması gerektiğini hatırlatırken, buradaki bilgilerin tam ve doğru olduğunu temin eder ve olası herhangi bir hata, ihmal ve bilginin kullanımından doğacak sonuçlardan sorumlu değildir. Bilim insanlarının kitaptaki bilgileri diğer kaynaklarla doğrulamaları önerilmektedir. Örneğin; hekimlerin buradaki bilgilerin doğru olduğu ve tavsiye edilen dozda veya uygulama kontrendikasyonlarıda değişiklik olup olmadığını uygulamayı düşündükleri ilaçların kutularında bulunan prospektüslerini okuyarak doğrulamalıdırlar. Bu öneri yeni veya sık kullanılmayan ilaçların kullanımında daha da önem kazanmaktadır. Bu kitapta kullanılan ürün isimleri, patentler, kaydedilmiş markalar veya patentli isimlerdir. Bu nedenle bir ismin marka olarak bildirilmemesi, yayımcının tasviri olarak yorumlanmamalıdır. Habitat Yayıncılık HABİTAT YAYINCILIK SATIŞ TEMSİLCİLERİ SEVİL MEDİKAL YAYINCILIK www.habitatyayincilik.com
İçindekiler Önsöz 1... vii Önsöz 2... viii Giriş... ix Katkıda Bulunanlar... xii 1. El Cerrahisine Giriş... 1 2. El Cerrahisine Giriş... 5 3. Yaralanmalarda Müdahale ve Tedavi Prensipleri... 26 4. El Cerrahisinde Anestezi... 51 5. Yumuşak Doku Yaralanmaları ve Yabancı Cisimler... 57 6. Kimyasal, Soğuk ve Elektrik Yaralanmaları... 75 7. Yumuşak Doku Replasmanı... 87 8. Yanıklı Ellerin Sekonder Onarımı... 119 9. El ve El-Bileğinin Radyolojik Değerlendirmeleri... 132 10. Kırık İyileşmesinin Biyolojik Temelleri ve Tedavi İlkeleri... 138 11. Distal Radius ve Distal Radioulnar Eklem Yaralanmaları... 154 12. El Bileği Yaralanmaları... 174 13. Başparmak ve Parmakların Kemiksel Yaralanmaları... 200 14. Tendon Yaralanmaları... 226 15. Sinir Yaralanmaları... 252 16. Vasküler Sorunlar... 268 17. Ekstremite Amputasyonları... 292 18. Üst Ekstremite Protezleri... 303 19. Başparmak Rekonstrüksiyonu ve Duyusal Ada Flepleri... 319 20. Tendom Transferleri... 336 21. Sinovit ve Tenosinovit... 370 22. El ve El Bileğininin Artriti... 381 23. Üst Ekstremite Ağrısı... 418 24. Tekrarlayıcı Hareketlere Bağlı Kronik Bağ Doku İnflamatuar Hastalıkları... 430
vi 25. Üst Ekstremite Kompresyon Nöropatileri... 438 26. Dupuytren Hastalığı... 468 27. Tümör Cerrahisi... 488 28. Üst Ekstremite Enfeksiyonları... 490 29. Doğumsal Anomaliler... 499 30. El Rehabilitasyonu... 502
vii Önsöz 1 Hem şekil hem fonksiyonda norma ulaşmak rekonstrüktif cerrahinin temel başarısıdır. Anatomik yapının üç boyutlu hakimiyeti ve fonksiyonun eksiksiz kavranması engelli elin restorasyonu için zorunludur. Devamlı iyi ve mükemmel sonuçlar sağlayan temel cerrahi prosedürlerin geliştirilmesi, aydınlatılması ve basitleştirilmesi ve yaralanmış elde nelerin kurtarılabileceğinin değerlendirilmesinde yeterlilik ve bunların uygun şekilde dağıtılması usta bir el cerrahının belirgin vasıflarını oluşturur. Bilgi kalitesinin kaçınılmaz olduğu bir çağda bilgi birikir, ancak bilgelik yerinde sayabilir. Yaşam boyu cerrahi deneyimle birlikte eşsiz kabiliyet ve deneyimle bahşedilmiş birinin belirli bir konuya odaklanması, inanç ve sayısız bakış açılarını açıklıkla ifade etme yeteneği ile birleştiğinde, başkalarına özel bir destek sağlar. Dr. Robert W. Beasley yeni kitabı Beasley in El Cerrahisi kitabında da açıkça ortaya koyduğu gibi 40 yıllık gelişiminde bu zirveye ulaşmıştır. İkinci dünya savaşı boyunca, üst ekstremite özellikle de el, yenilenmiş anatomik yapısal ve fonksiyonel format temelinde prosedürel gelişmelerle, özel cerrahi tedaviye ihtiyaç duyan ve giderek rejyonel cerrahi özelleşmenin ön plana çıktığı çok çeşitlilikte bir çok yaralanma nedeni ile artan bir ilgi çekmiştir.bugün bu karmaşık konuyu içeren tek yazarlı birkaç kitap vardır, bir çoğu yazarların bölümlerini yazdığı ve bir editör önderliğinde derlenen kitaplardır. Bu çok otörlü yaklaşım bir tedavi felsefesi geliştirme yönünden yetersiz kalmaktadır, Beasley in El Cerrahisi, felsefi haz ile harmanlanmış eksiksiz bir bilgi ve deneyim zenginliğinden oluşur. Bilgi güncellenmiş, doğru, iyi resimlendirilmiş ve direk ve açık bir şekilde sunulmuştur. Yeni ve cerrahi başarının birbakıma dramatik yönleri belirli aralıklarla baş sayfa ilgisi kazanmakta ancak nihai sonuçlar sıklıkla ihmal edilmektedir. 20nci yüzyılın sonlarında cerrahi sahanın daha iyi magnifikasyonu, daha iyi enstrümanlar ve dikiş materyalleri, küçük damarların anastomozunu mümkün kılmıştır ve kopmuş parçaların birleştirilmesi yönünde cerrahi potansiyelleri, özelliklede başparmak ve kompozit dokuların bağımsız transposizyonlarını, büyük oranda değiştirmiştir. Beasley in El Cerrahisi bu farkındalığı yansıtmış ve bu gelişmeleri bakış açısı içine koymuştur. El sorunlarının çoğu, basit olarak temel ve eksiksiz bir bilgi, iyi karar ve yerleşmiş cerrahi prensiplerle temel bir tedaviye ihtiyaç duyar. Eğitici ve uygulayıcı olarak uzun ve seçkin kariyeri boyunca, Dr. Beasley tek yazar olarak, içeriğin devamlılığı ve stili ile, hiçbir çok otörlü kitabın yapamadığı kadar bunu, göstermiştir. Prosedür ve tekniklerin çalışılması ve yeniden değerlendirilmesinde primer ve sekonder el tedavisinin gelişmesi için cerrahi bir kararlılık mevcuttur. İleride olmak için gösterilen bu çaba başarı için motivasyonu sağlar.beasley in El Cerrahisi el rahatsızlıklarının tedavisi konusunda kapsamlı bir gözden geçirmenin yanı sıra akıllarda enine boyuna bir kavrama ve kendini işine adamış muhteşem bir eğitmenin karar verme sürecini de sunar. Dr. J. William Litter Emekli Cerrahi Profesörü, Kolombiya Üniversitesi New York, New York
viii Önsöz 2 El aklın en önemli uzantısı olarak adlandırılabilir. El yakalama kapasitesi olan bir aletten öte zengin bir duyu reseptörü topluluğu ile tamamlanmaktadır. El ve sinir sistemi özelliklede el ve beyin benzersiz fonksiyonel bir bütünlük oluşturur. Herkezin gözünün önünde olan ve bu nedenle şiddetli merak uyandıran kişilerin ellerini kullanma şekilleri az yada çok miktarlarda insanın kişiliğini yansıtır. Ayrıca eller kişinin duygusal durumunu ortaya çıkartır. Genel olarak hareketliliği dayanıklılığı algılayabilmeyi ve sosyal olarak kabul edilebilirliği geri kazanabilmek el cerrahisinin amacıdır. Her şahısta bu hedeflere nasıl ulaşılacağı elin fiziki durumunun dikkatli değerlendirilmesine hastanın profesyonel ve mesleki gereksinimlerine ve hastanın psikososyal çevresine bağlıdır. Hastayı dinle Dr Beasley in 30 yıldan daha fazla bir zaman önce bana vurguladığı ilk tespitlerden birisidir. Her bir hastaya özel problemler ile kapsamlı bir şekilde ilgilenir ve sıklıkla oldukça karmaşık sorunların ayrıntılı incelemesine dayanan hastaya özel tedavi seçenekleri geliştirir. Bu değişen ayrıntılar ve teknik farklılıklar içerisine saplanmadan Dr Beasley in temel yaklaşımları uygulama felsefesindeki esastır. Bu yaklaşım bu yeni kapsamlı el cerrahisi kitabının bütününe işlemiştir. Tabiki kırk yıllık bir tecrübeyi ve bu bağlamda çok yazarlı kitaplarda ortaya çıkan gelişmeleri nakletmek mümkün değildir. Neredeyse yirmi yıl önce Dr. Beasley El Yaralanmaları isimli kitabını yayınlamıştır. Bu büyük bir başarıydı ve pek çok kısmı bugün geçerli olduğu kadar gelecekte de geçerli olacaktır. Beasley in El Cerrahisi isimli bu yeni basım El Yaralanmaları isimli kitaptaki ile benzer bir sunum şekli izlemiştir fakat ikincil onarımlara ve yaralanmalara ek rahatsızlıklara müdahaleyi de kapsar. Nadiren bir kitabın kendi deneyimleri ve bu kitaptan kazandığı bilgeliğine dayanan kapsamlı bir kitap hazırlayacak enerjisi ve uzun ve ayrıcalıklı bir meslek hayatı olan tek bir yazarı vardır. Beasley in El Cerrahisi kitabı iyi bir şekilde anlatılan konuları ve artrite, Dupuytren hastalığına, bası nöropatilerine, tendon transferlerine, amputasyonlara, protezlere, ağrı problemlerine ve daha fazlasına müdahale şekillerini içerir. Serbest doku transplantasyonlarında dikkate değer başarı oranları alınmasına öncülük eden mikrovasküler cerrahideki gelişmelere ek olarak radiografik görüntülemedeki inanılmaz gelişmelere ait tartışmaları bir araya getirir. Gördüğünüz gibi kitap sade ve akıcı bir şekilde yazılmıştır ve el cerrahlarının bulunduğu temel her alandaki son gelişmeleri yansıtır. Kitabın yüksek yazım standartları tedavi standartlarının kalitesini yansıtan seri fotoğraflar ve muhteşem şekiller ile dahada kuvvetlendirilmiştir. Bu yegane tek bir yazar tarafından yazılmış kitap olunabilir güvenilebilir ve motive edicidir. El cerrahisi alanında ve bunun kalitesinde gelecekte de derin bir etkisinin olacağı kesindir. Viktor E. Meyer, M.D. Professor and Chairman, Department of Hand, Plastic, and Reconstructive Surgery University of Zurich Zurich, Switzerland
ix Giriş Benim bu kitabımın önsöze çok az ihtiyacı vardır doğrusu başlangıçtan sonuna kendisi bir önsözdür. D Arcy Wentworth Thompson Büyüme ve şekillenme yolunda Birinci Cilt Londra 1917 Bu kapsamlı ve el onarımı üzerine yazılmış olan bu kitap prensipleri ve yaklaşımları içermekte olup bana yıllar içerisinde el rahatsızlıklarına müdahalede yardımcı olmuş ve bir kaynak olmuştur. Bu kitap gerekçeli açıklama yapmakta ve bana faydası dokunan çok sayıda şekil sunmaktaydı. Bu kitabın amacı gündelik ve yatılı öğrencilere, el cerrahisi üzerine çalışanlara ve yardımcılarına kendilerine başkaları kendilerinden emin olmadan sorunlara karşısında donup kalıyorken güvenir ve bilgece sorunlara müdahale etmelerini sağlamaktır. Tek bir yazar tarafından yazılmış kitaplar dahi cerrahi uygulamalarda ehil olamamıştır. Nihayetinde kontrollü bir çıraklık gerektirmektedirler fakat bu tarz iyi kitaplar üzerine çalışmalar hatalardan uzak kalarak sistemli bir problem çözme ve yaklaşım şekli geliştirilmesine yardımcı olmaktadır. Seçilmiş bir sıranın takip edilmesinin sebepleri anlaşılmalıdır ki böylece dahil edilen prensipler uygun ve mantıklı bir şekilde diğer durumlarada uygulanabilir. Tabiki eksternal fiksasyon yöntemleri ve mikrovasküler tekniklerde gelişmeler olmuştur ancak bu gelişmenin hızı sorunların karmaşıklığı ile uyumlu değildir. Temel noktalar küçük ve yavaş gelişmektedir. Bana yardımı dokunan sınırlı sayıda teknik ile ilgili tecrübem bulunmaktadır. Bu kitap içerisine dahil edilmeyen diğer fikir ve cerrahi tekniklerin öneminin azaltmak istemiyorum ancak neredeyse hiçbiri tamamen yeni değildi ve ayrıca bu kitabın ansiklopedik bir kitap olmak gibi tercihi yoktur. Benden öncekilere borçluyum ve bununda farkındayım. Jacques Barzan New York Times 21 Temmuz 1987 Bir nesilden diğerine geçişle birlikte esas meselelerin çoğunluğunun üstesinden gelinememiştir ve halen bu bilgiler günümüzün daha iyi anlaşılmasını sağlamaktadır. Bu nedenle onarıcı el cerrahisinin gelişimi ile ilgili kısa bir tarih sunumu önerilmektedir İkinci Dünya Savaşı öncesinde el cerrahisi nadir birkaç durum haricinde enfeksiyonun drenajı, kırık sabitlenmesi, amputasyon ve yaranın kapatılmasından oluşmaktaydı. Gelişmiş taşıma ve serbest kan transfüzyonlarının kullanımı ile İkinci Dünya Savaşı insanların kurtarılabildiği ancak çoğunlukla sakat olarak kaldığı bir savaş olmuştur. Savaş yaralanmalarının yaklaşık %25 i üst ekstremitelerin uzaklaştırılmasını gerektirecek ciddiyetteydi. Amerikalı bir general ve ortopedist olan Dr Norman Kirk sorunu net olarak görmüş ve duruma göre hareket etmiştir. İlk olarak genel cerrah plastik cerrah ortopedist ve beyin cerrahisi uzmanlarından oluşan bir yaklaşımla özelleşmiş birimlerin kurulumuna gereksinime dikkat çekmiştir. İkinci olarak yumuşak dokulara müdahalenin tedavinin sonuçlarında belirleyici öneme sahip olduğunu fark etmiştir. Bunlara göre el merkezlerini mevcuttaki plastik cerrahi servislerinde oluşturmuş gerektiğinde ortopedist ve beyin cerrahisi uzmanınında dahil edilmesini belirtmiştir.
x Giriş Kore savaşı sırasında Dr Bunnelin yaptığı gibi sivil bir konsultan aradı. 10 ileri gelen cerraha bu buluşma için aday göstermesini istedi. Dr William Littler bu 10 listenin hepsinde birinciydi. Dr Littler bu teklifi kabul etti ve çok sayıda yaralı erkeğin yararına çalıştı. Eğitmen olarak çalıştığımda başlarda beraber çalıştıklarımdan kendilerinin ilk olarak okuması gereken el cerrahisi ile ilgili bir kitap önermelerini istedim. Bir cevap bulamadım çünkü okunabilir duyarlı güvenilir güzel şekilleri olan bir kitap yoktu. Bu nedenle 1981 de El Yaralanmaları isimli artık basılmayan kitabı yazdım. Bu kitap akut yaralanmalar ile sınırlanmıştı ve sınırlı olmayan bir konu olması nedeniyle kitapta asla bitmedi. Tek bir kişinin ustalaşamayacağı ve tıbbın herhangi bir alanında tam olarak zamana uyum sağlayamayacağı şeklindeki düşünceye rağmen El Yaralanmaları tek yazarlı bir kitaptı. Çok yazarlı kitaplardaki sorunlara bulunan çözüm farklı alanlardaki konunun uzmanları tarafından hazırlanan yazıların bir editör tarafından bir araya getirilmesiydi. Çok yazarlı kitaplar verilerin hızlı bir şekilde bir araya getirilmesini sağlamaktadır ancak sonuç sıklıkla teknik olarak birbiri ile ilintisiz birbirinden kopuk çözüm üretmeyen karmaşık tekrar eden yazılardır. Ayrıca çok sayıda yazarın olması çok iyi bilgilerin elde edilmesini de garanti etmemektedir. Beasley in El Cerrahisi kitabı El Yaralanmaları kitabı ile benzer amaçla ve benzer şekilde yazılmıştır fakat seçilmiş uygulamalar ve tedavilerin ilişkilendirilmesi amacıyla konular artırılmıştır. Yaralanmalar için prensipler ve yaklaşımlarda küçük değişiklik olmuştur. Farklılıklar radyografik görüntülemelerdeki dramatik gelişmelerde kemik fiksasyonunda kullanılan cihazlarda serbest kompozit doku transferlerinde ortaya çıkmıştır. Bu kitap hem akut hemde artrit, Dupuytren hastalığı, tendon transferleri ve bası nöropatileri gibi elektif hastalıkların eldeki tedavisini de içermektedir. Bunu görmek istediğimden bu yana bu kitap tek ciltlik taşınabilir bir kitap olarak amacını tamamlamıştır. Tümör cerrahisi hakkında birkaç temel konu ile ilgili kısa bahsedilmiştir çünkü patolojisi el has değildir ve insizyonun planlanması diğer konu başlıkları altında anlatılmıştır. Konjenital bozukluklar ile ilgili tümörlerde olduğu gibi benzer bir yaklaşım sergilenmiştir. Fonksiyonel ve cerrahi anatomi ile ilgili tam bilginin önemi daha güçlü bir şekilde ifade edilemezdi. Bu doğru tanı konulması ve en uygun tedavi planının şekillendirilmesinde esastır. El Araştırmaları Kuruluşuna Beasşey in El Cerrahisi kitabında benzersiz el anatomisi şekillerini kullanmama izin verdiklerinden dolayı minnettarlıklarımı sunarım ki bu şekiller el ile ilgilenen bir cerrahın kesinlikle bilmesi gereken şekillerdir. Benimle birlikte bu şekillerin geliştirilmesinde çalışan arkadaşlarıma özelliklede tıbbi ressam LeonDorn a teşekkürlerimi sunarım. Bay Dorn İngiliz Kraliyet Tıp Cemiyetinin 1995 yılında Tıbbi kitap ödülleri alanında atlas kategorisi alanının kazananıdır. Resimler ve şekiller boşluklara uygun şekilde noktaları gösterir anlamları ifade eder ve kalite standartlarını yansıtır şekilde kullanıldı. Tabiki en zor olanı tedavinin başlagıcından sonuna kadar ki süreci gösterir 25000 den fazla fotoğraf içerisinden sınırlı sayıda şeçim yapmaktı. wlk olarak yazı içerisinde gözden kaçabilecek noktalar vurgulandı. Referansların sayısı göreceli olarak azdır. Hak edene hak ettiğini vermek isterim fakat neredeyse hiçbirisi tam olarak orijinal değildi. Yüzlerce makalenin bilgisayar çıktıları kullanışsızdı çünkü yön gösteren bir şey olmadan öğrenci nereden başlayacağını bilemiyor ve bu nedenle de hiç başlamıyor. Dikkatli bir şekilde seçilmiş anahtar referanslar okuyucuyu direk olarak ayrıntılı literatür konularına yönlendirmektedir. Diğer bütün kişisel gayrette bulunanlara borcumu ödeyemiyorum ancak bu kitap bir şeyler öğrendiğim öğretmenlere çalışanlara bunun ifadesidir. Bazıları var ki özel olarak anmamak düşünülemezdi. En başta geleni benim akıl danışmanım el cerrahisi dekanı Dr J. William Littler dır. Onun güçlü desteği olmadan bu kitap yazılamazdı. Beasley in El Cerrahisi kitabının gerçek bir ihtiyacı karşılayacağı pek çok kişi tarafından ifade edilmiştir fakat esas olarak da el cerrahları ve daha önce çalıştığımız kişiler tarafından bu söylenmiştir. Benimle çalışan ve sonrasında çok tanınan eğitmenler olan kişilerden gurur
Giriş xi Şekil 00-1 Bay Dorn (soldaki) ve Dr Beasley (sağdaki) konulardan biri üzerinde çalışıyorlar Şekil 00-2 Dr Littler (soldaki) ve Dr Beasley (sağdaki) duyuyorum. Birisinin iyi bir öğretmen olduğu ancak eğittikleri kendisinin yaptıklarından daha öte bir şeyler yaparlarsa söylenebilir. Eğer bu doğru ise neredeyse eşsiz bir eğitmen oldum. El protezi alanına araştırma ve geliştirme yapan yaptıkları yeni standartlar oluşturan New York Genevieve debese ye çok özel minnettarlıklarımı sunarım. New York üniversitesinde kas iskelet radyolojisi profesörü olan ve kendisinin gerçek bir öğrencisi olduğum Dr Cornelia Golimbu ile periferal sinir sorunları alanında uzmanlaşmış olan nörolog Dr Charles Effron a özel şükranlarımı sunarım. Drs Al Isani, David Friedman ve Mihye Choi ye desteklerinden dolayı minnetarım. Randy Gootzeit ve Jayne Hurst e de minnettarım. Yıllar önce el cerrahisi eğitim proğramını görüştüğüm New York Mount Sinai hastanesinden Dr Michael Hausman a özel minnetarlıklarımı ifade ederim. Plastik cerrahi ve ortopedi yaklaşımlarının denge içerisinde olduğu herkezi tatmin edecek bir eğitim proğramı oluşturuldu. Bana bu kitabın yazımı esnasında yardım eden ve beni 21. Yüzyılın elektronik dünyasına adapte eden NYU el cerrahisi çalışanlarına minnettarlıklarımı ifade ederim. Onların içerisinde özellikle Dr Hooman Soltanian a ayrıca minnettarım. Beraberimde çalışanların gayretleri ve katkıları olmadan bütün bu başarıları elde edemeyeceğimin farkındayım ve minnettarım. Ofis yöneticim olan Dinorah Ruiz ve sekreterim Laura Lo nın her güçlüğün üzerinden gelinebileceğini ifade ederek beni rahatlatmaları önemliydi. Sonuç olarak Thieme Tıp kitapları basım şirketine Beasley in El Cerrahahisi kitabının basımı esnasındaki kalite profesyonellik esneklik ve biliçli yaklaşımlarından dolayı saygılarımı sunarım. Yetenek ve katkısı tartışılmaz olan Becky Dille ye özel şükranlarımı iletirim. Dr Robert W. Beasley
xii Katkıda Bulunanlar Prof. Dr. Mahmut Kömürcü Yrd. Doç. Dr. Mustafa Kürklü Dr. Atıl Atilla Dr. Burak Kömürcü Dr. Nilgün Kömürcü Op. Dr. İbrahim Akel Uzm. Fzt. Burcu Semin Akel, Yrd. Doç. Dr. Tolga Atay Doç. D. Yakup Barbaros Baykal. Doç. Dr. Şadan Ay Doç. Dr. Akif Muhtar Öztürk Prof. Dr. Serdar Tüzüner Doç. Dr. Cengiz Açıkel Dr. Adnan Sevencan Dr. Meriç Çırpar Dr. Levent Yalçın, Dr. Burak Şener, Dr. Ajlan Kasabalıgil Doç. Dr. Mehmet Alp Dr. Tolga Türker, Dr. Taner Bekmezci Op. Dr. Ömer Sunkar Biçer Prof. Dr. Hüseyin Bayram Prof. Dr. Nevres H. Aydoğan Op. Dr. K. Bahadır Alemdaroğlu Dr. Aydın Yücetürk Dr. Semih Takka Dr. Yüksel Yurttaş Doç. Dr. Hüseyin Özkan Dr. Ata Can Atalar Prof. Dr. Cihangir Tetik Dr. Rıza Erbölükbaş Prof. Dr. Sinan Adıyaman Dr. Çağdaş Basat Dr. Murat aydın Yrd. Doç. Dr. Yunus Doğramacı Dr. Serkan Davul Prof. Dr. Mehmet Demirtaş Dr. Erdinç Esen Dr. Yağmur Burak Öztürk Prof. Dr. Ahmet Ekin Dr. Mehmet Akdemir, Prof. Dr. Mustafa Özkan Doç. Dr. Mahir Mahiroğulları Dr. Ali Öznur Doç. Dr. Eftal Güdemez Dr. Tüzün Fırat