TAM PROTEZ KADE PLAI KIRILMA NEDENLERNN DEERLENDRLMES EVALUATION OF THE REASONS FOR COMPLETE DENTURE BASE FRACTURES Ahmet Duru PAMR * Bora BAI" ** Rukiye DURKAN ** Ay&egül KÖROLU *** ÖZET Tam protezlerin yapmnda en yaygn kullanlan materyallerden birisi polimetil metakrilattr bu materyal mükemmel estetik, yapm ve tamir kolayl salamakla birlikte protez için gerekli olan mekanik özellikleri karlamada direnç bakmndan ideal bir materyal olmamaktadr. Protez krlmalar, pek çok hasta için önemli bir sorundur ve ilave bir maliyet getirmektedir. Protezlerin krlmalar multifaktöryel bir durumdur ve sadece kaide materyalinin özelliklerine bal deildir. Bu nedenle krlan protez tamir edilmeden veya yeniden yaplmadan önce krlma nedeni tespit edilmelidir, yoksa protez ayn sebepten dolay yine krlabilmektedir. Bu çalmann amac tam protezlerde krlmalara neden olan predispozan faktörleri deerlendirmek ve bunlar minimalize edecek yöntemleri önermektir. Anahtar kelimeler: Polimetil metakrilat, tam protez kaide pla, protez krlmalar. GR" 1937 ylndan günümüze kadar poli (metil metakrilat) (PMMA), en yaygn ekilde kullanlan protez kaide materyali olmutur. 1,2 Bu materyali protez kaidesi olarak, mükemmel görünümü, doku uyumu, uygulanabilme kolayl ve tamir kolayl gibi özellikleri baarl klmaktadr. Ancak PMMA, mekanik özellikleri baz alndnda tam anlamyla çok tatmin edici özellikler sunmamaktadr. 2-4 Düük çarpma ve yorulma direncini kapsayan zayf dayankllk özellikleri, primer problem olarak boy göstermektedir. Ayrca akrilik rezin protez kaidelerinin yük altnda akma göstermeleri ve bu nedenle zaman içinde deforme olmalar ile su emilim özellikleri de istenmeyen durumlardandr. Di hekimlii pratiinde SUMMARY One of the most commonly used materials in the construction of complete dentures is polymethyl methacrylate and satisfactory aesthetics, ease in processing and ease in repair can be achieved with this material. However in terms of strength it is still far from ideal in fulfilling the mechanical requirements of dentures. Denture fractures are a matter of concern to many of the denture wearers, and they also lead to additional costs to the community. A multiplicity of factors may be responsible for the ultimate failure of a denture and failure is not necessarily due entirely to the intrinsic properties of the denture base material. Therefore, the cause of a fracture must be identified before a denture is repaired or replaced. If this is not done the denture is likely to fracture again for the same reason. The purpose of this study was to evaluate factors predisposing a denture to fracture, to make recommendations as to how these problems can be minimised. Key words: Polymethyl methacrylate, complete denture bases, denture fractures, akrilik rezin protez kaidelerinin krlmas, bu materyalin kullanmndaki en büyük dezavantajlardan birisidir. 5-7 Klasik bölümlü, overdenture ve tam protezlerdeki akrilik kaide pla dayankllnn yetersiz olmas çok ciddi bir sorun olmakta ve böylelikle protezlerden beklenen ideal mekanik özellikler karlanamamaktadr. Akrilik rezin protezlerin krlmas hem hasta hem di hekimi hem de protez kaide materyalinin yapsal özelliklerine bal multifaktöriyel bir durumdur. Aratrmaclar uzun yllardr protez kaide plann direncini arttrmaya yönelik çalmalar yapmlardr. Bu yöndeki çabalar günümüzde de sürmektedir. 8-10 Akrilik protezlerin krlmas durumunda protezlere tamir veya yenileme ilemleri yaplmadan önce krlma sebebi tespit edilerek bu dorultuda tedaviye geçilmesi gerekmektedir. Kaide plandaki krlma, temelde * Ankara Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal, ANKARA. ** Karadeniz Teknik Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal, TRABZON. *** Serbest Di Hekimi, ZONGULDAK. 64
yorulma ve çarpma olmak üzere iki tip kuvvetten kaynaklanmaktadr. 8 Yorulma, protez kaide plana zarar vermeyecek düzeydeki tekrarlayan oklüzal kuvvetlerin etkisiyle, kaidenin sürekli düük younluktaki gerilimlere maruz kalmas sonucu oluur. Bu tip baarszlkta öncelikle kaide planda çekme geriliminin younlat bölgelerde mikroskobik çatlaklar meydana gelir, gerilim devam ederse bu çatlaklar birleerek krlmaya neden olurlar. Protez kaide plandaki su emilimi, artk monomer salnm miktar ve yüzey defektleri yorulma direncinin azalmasnda rol oynamaktadrlar. 8,11,12 Bir insann ylda ortalama 500000 kez srma yapmasyla tam protezler fonksiyonel kullanm sürelerinde, milyonlarca defa eilmelere maruz kalmakta böylece yorulma baarszl riski artmaktadr. 13 Oklüzal çineme kuvvetleri protezlere veya destek dokulara düzenli dalmazlar. Çineme srasnda üst protezin posterior ksmndaki sürekli lateral gerilmeler, maksiller santral kesici diler aras bölgelerde makaslama gerilimlerinin olumasna neden olur. Böylece orta hat krlmalar meydana gelir ki bu durum büyük oranda kaide pla yorulmalarndan kaynaklanmaktadr. 10,14 Çineme, srma veya di skma kuvvetleriyle tam protezlere gelen gerilimler büyük az ve küçük az diler bölgelerinde de younlamaktadr. 14,15 Normal bir insanda maksimum srma kuvveti bütün dilerde 640N iken tek dite 265N olarak tespit edilmitir. Tam protez kullanan hastalarda büyük az diler bölgesinde fonksiyon srasndaki oklüzal çineme kuvvetleri yaklak 200N dolayndadr. 13,16 Normal çineme srasnda çineme kuvvetleri maksimum kuvvetlerden daha düüktür. Teorik olarak disiz hastalarda çinemeyle protez kaidesinin krlmayaca belirtilmitir. 17 Tam ve bölümlü protez kullanan hastalarda çineme kuvvetinin tam dili hastalarn %15 i kadar olduu ifade edilmitir. 3 Maksiller protezde posterior diler kretin bukkaline dizilirse protez kaidesi, kret tepesi merkez olmak üzere rotasyona urayarak orta hatta posterior palatinal kontürlerin hareketine neden olur. 8 Tam protezlerde çineme etkinliinde rol oynayan faktörler; hastalarn genel salk durumlarnn iyi olmamas, protezlerdeki yapay dilerin porselen veya plastik olmas, tüberkül açs ve di dizilim ekilleridir. Buna göre 33 derece tüberküllü, oklüzal yüzeyi geni ve yüksek dirençli plastik diler ile porselen dilerde çineme etkinlii daha yüksektir. Tüberkül açs çineme srasnda horizontal deformasyonu etkilerken oklüzal saha geniliinin etkisi çok az olmaktadr. 10,17 Vallittu ve arkadalarnn 15 bildirdiklerine göre Glantz ve Stafford, elektromiyografik çalmalarda dili ve disiz insanlarda çineme kas aktivitesinin farkl olmadn, tam protez kullananlarda çineme kuvveti azalmasnn alveoler kretlerdeki ardan kaynaklandn ifade etmilerdir. Çineme fonksiyonu srasnda en youn streslerin anterior dilerin palatinalinde cilal yüzeye yakn bölgelerde olutuu, antero-posterior olarak orta hat boyunca bir deformasyon olmad belirtilmitir. 10 Protez kaide pla krlmasnn ikinci nedeni çarpma kuvvetlerinin etkisidir. Protezlerin temizlenmesi srasnda veya iddetli öksürme, aksrma ve haprma ile sert zemine düürülmesiyle krlmalar olumaktadr. Alt tam protezlerde krlmalar %80 orannda çarpma kuvvetlerinden kaynaklanmaktadr. Maksimum gerilim mandibuler ikinci küçük az dilerinin labial ve lingual bölgelerinde younlamaktadr. Ancak çarpma krlmalar genellikle orta hat boyunca ve bu gerilimlerden bamsz olarak gelimektedir. 10,18 Protez krk tamirlerinin maliyetinin çok yüksek olmas ve tamir ilemlerinin uzun sürmesi ile tamir bölgesinin eski dayankllnn elde edilememesi gibi önemli dezavantajlarna ramen ne oranda protezlerin krldna yönelik olarak pek az çalma yaplmtr. Bir çalmada tamirlerin %33 orannda yapay dilerde, %38 metal kaide plana sahip bölümlü protezlerde ve %29 orannda da üst tam protezlerde orta hat krklarnda yapld belirtilmitir. 9 Tam protezlerde kaide pla krk tamiri prevalans, problemin ciddiyetinin anlalmas bakmndan aratrlmaldr. Ülkemizde bu yönde yaplm geni çapl istatistiksel çalma bulunmamakla birlikte, krk tamirlerinin oldukça fazla olduu gözlenmektedir. Bundan dolay akrilik rezin protezlerin dirençlerini azaltarak krlmalarna neden olan faktörlerin bilinmesi ve bunlarn minimalize edilmesi gerekmektedir. Kaide pla krlmalarnda etkili olan predispozan faktörler unlardr; Kaide pla./ deformasyonu Protezlerin fonksiyon srasnda deformasyonu ve/veya hareketi hem kaide plandan hem de destek dokularn anatomik yapsndan kaynaklanmaktadr. Yüksek alveoler kretler; torsiyonel deformasyona, düz kretler; bask hareketlerine ve oklüzal düzlemin dizayn ile yüksek tüberkül eimleri; horizontal deformasyona neden olurlar. Yapay dilerin oklüzal yüz geniliklerinin deformasyona etkisi azdr. Yutkunma boyunca ortaya 65
çkan kaide deformasyonunun süresi, çineme srasnda oluandan 3.6 kat daha uzun sürmektedir. 8,19 Tam protezlerde deformasyon genellikle srma, çineme, yutkunma ve di skma gibi bütün dilerin oklüzyonda olduu durumlarda meydana gelmektedir. Ideal olarak protezlerde tutuculuun maksimum, deformasyonun ise minimum olmas beklenmektedir. Kaide pla deformasyonu, alveoler kret rezorpsiyonunu arttrmaktadr. Akrilik kaide planda lateral deformasyon, metal kaideye oranla 8.5 kat daha büyüktür. 10 Vallittu nun 20 bildirdiine göre Lechner ve Thomas, mandibuler tam protezlerin yatay yönde %0.39, vertikal yönde ise %1.60 orannda bükülme gösterdiini belirtmilerdir. Maksiller tam protezlerde çineme ve yutkunmayla iki tip deformasyon olumaktadr. Kaide plann kurvatürü orta hat boyunca hem artma hem de azalma yönünde deimektedir, eim azaldnda kaide plann bukkal uzantlar dar doru gerilirken kurvatür derinlii arttnda bukkal uzantlar birbirlerine yaklaacak ekilde bükülürler (Resim 1A,B). 21 Resim 1. Üst çene tam protez kaide plaklarndaki deformasyon ekilleri Üst tam protez kaide plann destek doku ksmlarnda basma gerilimleri, cilal yüzeylerinde ise çekme gerilimlerinin meydana geldii, ancak bu gerilimlerin protez dizaynna bal olduu gösterilmitir. Gerilim alanlar, alveoler kretlerde ve yapay dilerin altnda younlamakta, sert damak bölgesinde daha az oranda gerilim birikmesi olmaktadr. Maksimum stres, sentrik oklüzyonda molar bölgede olumaktadr. Protrüziv harekette gerilim, anterior bölgede younlamakta ve bu gerilimin datlmas, oklüzyonun yeniden düzenlenmesiyle deitirilebilmektedir. 17,21 Mandibuler tam protezlerde üç tip deformasyon olmaktadr. Bunlar; büyük az di bölgelerinin birbirlerinden uzaklama hareketi (Resim 2A), büyük az di bölgelerinin birbirlerine yaklama hareketi (Resim 2B), posterior dilerin bukkale rotasyonu ve lingual uzantlarn linguale rotasyon hareketlerinin kombinasyonu eklindedir (Resim 2C,D). 21 Resim 2. Alt çene tam protez kaide plaklarndaki deformasyon ekilleri Bu deformasyonlarn düük oranda olduu belirtilmektedir. A ve B tip deformasyon, horizontal düzlemde eilme/bükülme tipinde, dier tip deformasyonda, anterior lingual kaide planda çekme ve basma gerilimleri ile protezin tamamnda, horizontal düzlemde çekme gerilimleri ile torsiyonel deformasyon olmaktadr (Resim 2C,2D). 21 Tam protez kaide plann krlmasnda, yüksek frenulum balantlar özellikle üst çenede labial alt çenede lingual frenulumlar önemli rol oynamaktadrlar. Frenulum bölgeleri farkl morfolojik yaplar ve genellikle alveolar krete doru derin bir eim oluturmalaryla, protezin bu bölgede kesintiye uramasna bunun sonucu olarak da krlmalara yol açarlar. Protezde frenulum çentiklerinin derin ksmlarnn yuvarlatlm olmas gerilimi azaltrken, keskin ve yüksek olmas gerilimi arttrmaktadr. 9 Kaide plann yapsnda yabanc cisim bulunmas, pörözite ve yüzey düzensizlikleri deformasyona neden olan faktörlerdir. Ayrca porselen dilerin metal pinlerinin bulunduu yerler veya protezlerin dayanklln arttrmak için yerletirilen metal tel ve zgaralarn bulunmas, balant yetersizliinden dolay gerilimin youn olduu bölgelerdir. Overdenture protezlerde, hassas balantlarn yerletirildii bölgeler, kök veya doal dilerin bulunduu ksmlar kaide 66
plan zayflatrlar. 8 Ayrca kesici dilerin diastemal dizilmeleri de, stres birikim bölgeleri oluturmaktadr. 21 Kaide plaklar 2.5-3mm kalnlkta yaplmaldr. Estetik nedenlerle özellikle üst tam protezlerde labial ksmlarda kaide plann ince olduu veya ajusteli di dizimi yapld durumlarda, kaide deformasyonu ile krlmaya eilim artmaktadr. Bu tür yaklamlarda kaide plann güçlendirilmesi gerekmektedir. 10,22 Maksiller tam protezlerde, çineme fonksiyonunda kaidenin periyodik deformasyonlarnn neden olduu yorulma baarszlklar sonucu, orta hat krklar görülür çünkü protez kaidelerindeki bükülme orta hat boyunca gerçekleir. 23 Lambrecht ve Kydd 24 üst tam protezlerde çineme ve yutkunmann kaidenin orta hat kurvatüründe art ve azalmaya neden olduunu ve buna protez uzantlarnda gerilme ve skmann da elik ettiini ifade etmilerdir. Kaide pla./ ile destek doku uyumsuzlu.u Protezlerin, protez yapm kurallarna uygun olarak yaplmamas veya alveoler kret rezorpsiyonuna bal olarak hastalarn hzl kilo kayplar ve uzun süre ayn protezlerin kullanld durumlarda, kaide pla ile destek dokular arasndaki uyum bozulmaktadr. Doku uyumunu kaybetmesiyle de protezlerde krlmalar olmaktadr. Bu durumda protezlere astarlama veya kaide yenilemesi yaplmal ve krlmalar önlemek için kaide pla farkl yöntemlerle güçlendirilmelidir. 10,25 Maksiller tek tam protezlerde alveoler kretlerde rezorpsiyon olurken, palatal bölgenin sert ve sk yapsn korumas nedeniyle protez, doku ile uyumunu kaybederek daha fazla streslere maruz kalmaktadr. Krk olumasn engellemek için öncelikle mandibuler dilere oklüzal uyumlamann yaplm olmas, anatomik faktörlere dikkat edilmesi, kaide pla kalnlnn optimum seviyede tutularak gerekirse kaidenin çeitli yöntemlerle güçlendirilmesi gerekmektedir. 25 Üst tam disiz ve alt tam dili veya Kennedy Class I restorasyonlarda da maksiller anterior bölgedeki hzl rezorpsiyon sonucu protez, doku uyumunu kaybederek gerilimlere maruz kalmaktadr. 15 Yetersiz rölyef yap/lmas/ Çene kemiklerinde bulunan ekzostozlar, torus palatinus ve torus mandibularis, keskin ve sivri genial tüberküller ve mylohyoid çkntlar ile retromolar kabart ve tüber maksillann belirgin yapda olmas gibi anatomik faktörler, protezlerin krlmasnda rol oynamaktadrlar. Preprotetik cerrahi yaklamlar veya kaide planda modifikasyonlar ile rölyef yaplarak irritasyonlar önlenmelidir Torus palatinus varlnda, üst protezlerde kaide pla U plak eklinde yaplabilir ancak protezin dayankll ve tutuculuu göz önünde bulundurulmaldr. 10 Yapay di& a&/nmalar/ Uzun süre kullanlan protezlerde alveoler kret rezorpsiyonu ile birlikte yapay dilerdeki anmalar protezlere gelen gerilimlerin artmasna neden olmaktadr. Yapay dilerin rezidüel kret üzerindeki pozisyonlar da önemlidir. 10 Dilerin nötral alanda dizilmeleri gerekmektedir. Tam, overdenture, klasik ve tek tam protezler ile bruksizm vakalarnda oklüzal yüklerin olumsuz etkilerinin giderilmesi için, bilateral balansl oklüzyonun salanmas gerekmektedir. 10,25,26 Tekrarlanan protez tamirleri Daha önce tamir edilen protezlerde akrilik kaidenin direnci %20 orannda azalmaktadr. Eer krlmaya neden olan faktör elimine edilmeden tamir yaplrsa, protez tekrar krlmaktadr. Akrilik kaide pla tamirlerinde kolay, hzl ve ucuz olduu için oto polimerizan akrilik rezinler tercih edilmektedir. 18,25,27 Is ile polimerize olan rezinler ile yaplan tamirlerde krlma direnci daha yüksek olmakla birlikte, protezin muflaya alnmas ve kaynatlmas nedeniyle deformasyonlar olduu, böylelikle protezin doku uyumunu kaybettii belirtilmektedir. 10 Tekrarlayan krlmalarda, tamir ilemlerinden sonra mutlaka oklüzal düzenleme yaplmaldr. Mikrodalga enerjisi veya görünür k ile polimerize olan akrilik rezinlerin tamirde kullanlmalar ile baarl sonuçlar alnmaktadr. Krlan protezlerde tamir edilecek yüzeylerin ekilleri önemlidir. Yüzeyler 45 lik açl ve yuvarlatlm kenarlardan olutuu zaman, tamir balantsnn artt bildirilmektedir. 10,28,29 Restoratif tedavilerin baars; fonksiyon, estetik ve fonasyonun salanmas ile birlikte, kullanlan materyallerin fiziksel, kimyasal ve biyolojik özelliklerinin de yüksek olmasna baldr. Bu bilgilerin altnda klinik uygulamalarda yüksek oranda yaplan hareketli protezlerde protez kaidelerinin sk krlmas, tamir edilmesi ve tamir edilen protezlerdeki uyumsuzluklar gibi baarszlklar enaza indirecek protetik tedaviler yaplmas gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Phoenix, RD. Denture base materials. Dent Clin North Am 1996; 40: 113-20. 2. Azzari MJ, Cortizo MS, Alessandrini JL. Effect of the curing conditions on the properties of an acrylic denture base resin microwave-polymerised. J Dent 2003; 31: 463-8. 67
3. Narva KK, Vallittu PK, Helenius H, Yli-Urpa A. Clinical survey of acrylic resin removable denture repairs with glass-fiber reinforcement. Int J Prosthodont 2001; 14: 219-24. 4. Craig, RG, Powers JM. Restorative dental materials. 11 th ed., St. Louis: Mosby; 2002. Chapter 4. 5. Kanie T, Arikawa H, Fujii K, Ban S. Flexural properties of denture base polymers reinforced with a glass cloth-urethane polymer composite. Dent Mater 2004; 20: 709-16. 6. John J, Gangadhar SA, Shah I. Flexural strength of heat-polymerized polymethyl methacrylate denture resin reinforced with glass, aramid, or nylon fibers. J Prosthet Dent 2001; 86: 424-7. 7. Kim SH, Watts DC. The effect of reinforcement with woven E-glass fibers on the impact strength of complete dentures fabricated with highimpact acrylic resin. J Prosthet Dent 2004; 91: 274-80. 8. Beyli MS, Von Fraunhofer JA. An analysis of causes of fracture of acrylic resin dentures. J Proshet Dent 1981; 46: 238-41. 9. Darbar UR, Huggett R, Harrison A. Denture fracture: A Survey. Br Dent J 1994; 176: 342-5. 10. Jagger DC, Harrison A. The fractured denture-solving the problem. An update for general dental practice. Prim Dent Care 1998; 5: 159-62. 11. Berge M. Bending strength of intact and repaired denture base resins. Acta Odontol Scand 1983; 41: 187-91. 12. Vallittu PK. Flexural properties of acrylic resin polymers reinforced with unidirectional and woven glass fibers. J Prosthet Dent 1999; 81: 318-26. 13. Vallittu PK. A review of fiber-reinforced denture base resins. J Prosthodont 1996; 5: 270-6. 14. Lassila V, Holmlund I, Koivumaa KK. Bite force and its correlations in different denture types. Acta Odontol Scand 1985; 43: 127-32. 15. Vallittu PK. Comparison of two different silane compounds used for improving adhesion between fibres and acrylic denture base material. J Oral Rehabil 1993 ; 20: 533-9. 16. Vallittu PK, Lassila VP, Lappalainen R. Transverse strength and fatigue of denture acrylic-glass fiber composite. Dent Mater 1994; 10: 116-21. 17. Schneider RL. Diagnosing functional complete denture fractures. J Prosthet Dent 1985; 54: 809-14. 18. Hargreaves AS. The prevalence of fractured dentures: A. Survey. Br Dent J 1969; 126: 451-5. 19. elghazali S, Glantz P, Randow K. On the clinical deformation of maxillary complete dentures. Influence of the processing techniques of acrylate-based polymers. Acta Odontol Scand 1988; 46: 287-95. 20. Vallittu PK. Comparison of in vitro fatigue resistance of an acrylic resin removable partial denture reinforced with continuous glass fibers or metal wires. J Prosthodont 1996; 5: 115-21. 21. Ladizesky NH, Ho CF Chow TW. Reinforcement of complete denture bases with continuous high performance polyethylene fibers. J Prosthet Dent 1992; 68: 934-9. 22. Kaplan R. Is ve mikrodalga enerjisi ile polimerize olan akrilik kaide rezinlerine dental fiber sistemlerinin etkilerinin in vitro olarak deerlendirilmesi. Doktora Tezi. Ankara Üniv. Salk Bilimleri Enstitüsü, 2002. 23. Polyzois GL, Andreopoulos AG, Lagouvardos PE. Acrylic resin denture repair with adhesive resin and metal wires: Effects on strength parameters. J Prosthet Dent 1996; 75: 381-7. 24. Lambrecht JR, Kydd WL. A functional stress analysis of the maxillary complete denture base. J Prosthet Dent 1962; 12: 856-72. 25. Çalkkocaolu S. Tam Protezler Cilt II. 3. Bask. Istanbul: Doyuran Matbaas; 1998. s. 533, 676. 26. Keskin Y. Farkl yöntemlerle polimerizasyonu salanan akriliklerin baz fiziksel özelliklerinin karlatrmal olarak deerlendirilmesi. Doktora Tezi, Ankara Üniv. Salk Bilimleri Enstitüsü, 1993. 27. Zaimolu A, Can G, Ersoy AE, Aksu L. Di Hekimliinde Maddeler Bilgisi. Ankara: Ankara Üniversitesi Basmevi; 1993. s. 124. 28. Körolu A. Farkl yöntemlerle polimerize edilen fiberle güçlendirilmi akrilik rezinlerin artk monomer miktarnn ve baz fiziksel özelliklerinin deerlendirilmesi. Doktora Tezi, Ankara Üniv. Salk Bilimleri Enstitüsü, 2007. 29. Zappini G, Kammann A, Wachter W. Comparison of fracture tests of denture base materials. J Prosthet Dent 2003; 90: 578-85. Yaz/&ma Adresi: Dr. Rukiye DURKAN Karadeniz Teknik Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal Kampüs / TRABZON Tel: 0 462 3774758 Faks: 0 462 3253017 E-posta: rukiyedurkan@hotmail.com 68