Ani İşitme Kayıplarının Tedavisinde Yüksek Basınçlı (Hiperbarik) Oksijen Uygulaması

Transkript

1 OTOSCOPE 2004; 2:58-67 RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Ani İşitme Kayıplarının Tedavisinde Yüksek Basınçlı (Hiperbarik) Oksijen Uygulaması Dr. Sertaç YETİŞER ÖZET Kulak Burun Boğaz hastalıkları uygulamalarındaki aciliyet arz eden konulardan biri de farklı etyolojik nedenlere dayalı olarak ortaya çıkan ani işitme kaybıdır. Bu hastalarda yüksek basınçlı oksijen tedavisi ile ümit verici sonuçlar bildirilmektedir. Bu çalışmada yüksek basın çlı oksijen tedavisinin temel prensipleri, teknik özellikleri, endikasyonları, kontrendikasyonları, komplikasyonları incelenmekte ve 42 ani işitme kayıplı hastadaki tedavinin sonuçları literatur verileri ile karşılaştırılmaktadır. Anahtar Kelimeler Ani işitme kaybı tinnitus yüksek basınçlı oksijen tedavisi Key Words Sudden hearing loss tinnitus hyperbaric oxygen therapy GATA KBB Anabilim Dalı Ankara Hyperbaric Oxygen Therapy in Management of Sudden Hearing Loss One of the emergency conditions in Otorhinolaryngologic practise is sudden hearing loss, which develops for various ethiological reasons. Promising results have been reported after hyperbaric oxygen therapy in those patients. Basic principles, technical aspect, indication, contrindication, complications of the therapy have been evaluated and outcome of 42 patients with sudden hearing loss after hyperbaric oxygen therapy has been reviewed and compared with previous reports. GİRİŞ Tanım Etiolojisi ne olursa olsun idiopatik ani işitme kaybı tanı ve tedavisi yönüyle aciliyet arz eden bir KBB problemidir. Ani işitme kaybında kohleada bir hipoksi olduğu ve bunun iyon taşınmasında bozukluğa yol açarak geri dönülmez bir morfolojik değişikliğe sebep olduğu kabul edilmektedir. 1 Hastaların neredeyse tamamına yakın kısmında ani işitme kaybı nedeni viral kohleitis, labirentin vasküler lezyonu yada membranöz labirent fistülüdür. Son yıllarda altta yatan etioloji ne kadar farklı olsa da yüksek basınçlı oksijen tedavisinin ani işitme kaybında etkin bir tedavi olduğu bildirilmektedir. Deniz seviyesindeki basınçtan daha yüksek bir barometrik basınç altında belli bir süre için, maske ya da entübasyonla, izole bir basınç ortamında %100 saturasyonda oksijen solunması işlemine hiperbarik (yüksek basınçlı) oksijen tedavisi denir. Deniz seviyesindeki havada %20 oranında oksijen bulunur ve basınç değeri 760 mm Hg veya 1 ATA (Bar) dır. Yüksek basınçlı oksijen tedavisinde ise ATA arasında basınç kullanılır. Yüksek basınçlı oksijen tedavisi pek çok KBB hastalığında kullanılagelmiştir (akut akustik travma, malign eksternal otit, Meniere hastalığı, baş-boyun fleplerinin idamesi, kronik inflamasyonlar, ani işitme kaybı, migren ve benzeri baş ağrıları vs.) Makalenin geliş tarihi: Makalenin kabul tarihi:

2 ANİ İŞİTME KAYIPLARININ TEDAVİSİNDE YÜKSEK BASINÇLI (HİPERBARİK) OKSİJEN UYGULAMASI Oksijen tedavisinin temel ilkeleri Yüksek basınç altında arteriyel sistemde oksijen basıncı 2000 mm civa basıncına, dokuda 400 mm civa basıncına kadar yükselir. Deniz seviyesinde 1 ATA basınçta plazmada çözünmüş halde 0.3 ml/dl oksijen bulunur. %100 saturasyonda oksijen solumasıyla en fazla 5 kat artarak 1.5 ml/dl ye çıkabilirken 3 ATA basınç altında bu 20 katına (6 ml/dl) çıkar. Oksijen tedavisi doku içinde gaz hareketlerinin belli yasalara göre davranması esasına bağlıdır. Bunlar Boyle-Mariotte (sabit bir ısıda bir gazın volüm ve basıncı ters orantılıdır) ve Henry (sabit bir ısıda bir sıvıda çözünen gaz miktarı sıvı üzerinde kalan gazın parsiyel basıncı ile doğru orantılıdır) yasalarıdır. Buna göre basınç altında gaz kabarcıklarında 2/3 oranında küçülme sağlanır. Oksijenin dokuda çözülmesi sağlanarak hızla metabolizmaya katılması sağlanır. Tedavi etkinliği Yüksek basınçlı oksijenin organizmada etkilerini şu şekilde sıralamak mümkündür. 1. Damarlar üzerine vazokonstriktif bir etki yaratır. Bu özelliği ile dokularda ödemin geriye dönüşünü hızlandırır ve kan akımını yavaşlatarak düzenler. Bu esnada yüksek oksijen basıncı ile distal iskemilerin düzelmesi sağlanır, yara iyileşmesi hızlanır. 7,8 Neovaskülarizasyonu provake eder. Platelet agregasyonunu azaltır Dokudaki artan oksijen basıncı ve miktarı ile (oksidasyon) toksinlerin parçalanmasına (detoksifikasyon) yardımcı olur. 3. Hücre büyümesi ve bölünmesini hızlandırır. Bu sayede fibroblast, osteblast ve osteklast ve granülositlerin etkisi ile kollagen sentezi ve yara tamiri işlemi hızlandırılır. 8,9 4. Özellikle anaerobiklere olmak üzere ortamda antibakteriyel etkinlik gösterir Aksonal rejenerasyonu hızlandırıcı etki yapar. 11 Nöro-müsküler bileşkede mediatör salınımı aracılığı ile eksitasyonu artırır. 12 Tarihçe Oksijenle tedavisinin yara iyileşmesine olan olumlu etkisi yazılı tarihin başladığı ilk çağlardan beri bilinmektedir. Eski Babil, Mısır ve Mezopotamya yazıtlarında yara yerinin hava alması ile iyileşmenin daha hızlı olduğuna dair bilgiler yer almaktadır. Eski Çin figürlerinde oksijen tedavisi uygulamalarına rastlanmaktadır yılında Hershaw ilk kez körük düzeneği ve kapaklar kullanarak kapalı bir oda içinde oksijen uygulamasını tasarlamıştır (Şekil 1) yılında Fransız Triger, nehir yatağında çalışan kişilerde bazı basınç problemleri oluştuğunu gözlemleyerek ve bu hastaların tedavisinde yüksek basınç odası ile yarar sağlanabileceğini bildirmiştir. İlk kez XVII. yüzyıl sonlarında oksijenin bir tedavi uygulaması olduğu ayrıntılı olarak tanımlanmaktadır yılında ilk kez İngiliz Kraliyet Deniz Kuvvetlerine bağlı bir basınç ekibi kuruldu. XVIII. yüzyıl sonlarında ise yüksek basınç altında oksijen uygulamanın prensipleri ortaya atıldı. I. ve II. Dünya savaşı yıllarında özellikle teknik donanımı yetersiz dalgıçlarda izlenen ve vurgun olarak tanımlanan dekompresyon hastalığı tedavisi için yüksek basınçlı oksijen tedavisinin önemi daha da iyi anlaşılmaya başladı li yılların sonlarında kan gaz analizi ve değişiminin daha iyi anlaşılması ile hiperbarik oksijen tedavisi modern klinik kullanıma girdi yılında iki Alman Boereme ve Brummelkamp ın hipebarik oksijeni gazlı gangrenli hastalarda kullanmaları ile klinik uygulamalar da başlamış oldu yılında Amsterdam da ilk uluslararası hiperbarik oksijen kongresi yapıldı. Kontrendikasyonlar Yüksek basınçlı oksijen tedavisi için tek mutlak kontrendikasyon tam tedavi edilmemiş pnömotoraksdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları, kontrol edilemeyen yüksek ateş, bazı santral sinir sistemi hastalıkları, gebelik, optik nörinit ve retina dekolmanı, pulmoner lezyonlar, ciddi kalp ve dolaşım bozuklukları, toraks ve kalp cerrahisi geçirmiş olanlar, orta kulak enfeksiyonları ve sinüzitler nispi kontrendikasyonlar olarak sıralanabilir. Yüksek basınçlı oksijen uygulamasının perfore kulaklarda işitme üzerine bir risk oluşturabileceği ileri sürülmüşse de deneysel hayvan çalışmalarında bu kanıtlanamamıştır. 13 Kanserli bir hastanın başka bir nedenden ötürü yüksek basınçlı oksijen tedavisi alıp alamayacağı konusu uzun yıllar pek çok tartışmaya ve çekincelere hedef olmuştur. Bu konuyu ilk kez 1966 yılında OTOSCOPE 2004;2:

3 YETİŞER S. Lauchlan ortaya atmış ve oksijen tedavisi altındaki kanserli hastalarda metastazların daha sık ortaya çıktığını ve hastalığın daha fetal seyrettiğini iddia etmiştir. Ancak son yıllardaki geniş çalışma analizleri bu görüşü desteklemekten uzaktır. 14 Kohlear implant kullanıcısı hastaların yüksek basınçlı oksijen tedavisine alınmasında sakınca olduğunu iddia eden araştırmacılar olmuşsa da yapılan bir çalışmada halen kullanılmakta olan cihazların hiçbirinde böyle bir teknik sorun olmadığı ve hasta için fazladan bir risk getirmediği ileri sürülmektedir. 15 Epileptik hastalarda atak tetiklenmesi riski nedeniyle basınçlı oksijen tedavisi önerilmez. Yine klostrofobisi olanlarda bu tedavinin uygulanması zordur. Komplikasyonlar water gauge ŞEKİL yılında tasarlanan ilk basınç odası planı. pump Yüksek basınçlı oksijen tedavisi esnasında bazı komplikasyonlara rastlamak mümkündür. Bunlar içinde en ciddi komplikasyon oksijen zehirlenmesi olup bunun sonucu santral sinir sisteminin uyarılması ile konvulzyonlar görülebilmektedir. Bazı yazarlara göre bunun nedeni kan şekerinin düşmesindendir. 16,17 Bazılarına göre de GABA metabolizmasında enzimatik bir bozukluk vardır ve amino-oksi-asetik asit ve bunun yanı sıra fenobarbital ve diazem gibi ilaçların bu tür konvülzyonlarda GABA üzerinden konvülzyonu önleyici rol oynadığını iddia eden çalışmalar bulunmaktadır. 18 Oldukça geniş serili bir çalışmada konvülzyon riskinin sadece %0.03 oranında olduğu ifade edilmektedir. 19 Yüksek basınçlı oksijen tedavisinden hemen sonra kısa bir süre için kognitif fonksiyonda azalma ya da daha az enerjik hissetme olabilir. Ancak bunlar geçici şikayetlerdir. Ayrıca barotravmaya bağlı olarak pnömotoraks ya da trakeobronşial irritasyon gelişebilir. 20 Akciğer rüptürü, hava embolisi ve mediastinal anfizem ortaya çıkabilir. 21 Barotravmaya bağlı olarak gelişen sinüzit ve otit en sık gelişen komplikasyonlardandır ve bunun yaş ile bir korelasyonu yoktur Bazen orta kulak disfonksiyonu nedeniyle miringotomi yapmak gerekebi lir Bazı yazarlara göre de timpanostomi tüpü ile beraber olan basınçlı oksijen tedavisi otore ve kalıcı perforasyon gibi komplikasyonların normalden daha sık görünmesine yol açmaktadır. 31 Yapılan çalışmalarda ise nazal dekonjestan kullanımının bu travmayı önlemede etkili olmadığı gösterilmiştir. 32 Buna göre her hasta uygulama öncesi timpanometrik olarak değerlendirilmeli ya da otoinsuflasyon testine alınmalıdır. 33 Burada dikkati çeken ilginç nokta herhangi bir sebeple hava yolu entübe olarak bu tedaviyi almak durumunda olan hastalarda orta kulak barotravmasının 2 kat daha sık ortaya çıkmasıdır. 34 Belkide bu sebeple bu hastalarda profilaktik mi ringotomi düşünülmelidir. 35 Bazı yaşlı hastalarda solunum havasındaki oksijen fazlalığı lens kesafetin deki artışa bağlı reversibl myopi ve katarak gibi okuler komplikasyonlara yol açabilir. 3 Yüksek basınçlı oksijen tedavisinin sirküle etmekte olan lökosit ve lenfositlerde azalmaya neden olması uygulamaya bağlı bir immunosupressif etki oluşturabileceğini gündeme getirmiştir. 36,37 Ancak uzun süreli de olsa oksijen tedavisi gören hastalarda enfeksiyonlara bir eğilim artışından söz etmek mümkün değildir. Teknik özellikler GATA yüksek basınçlı oksijen tedavi merkezimizde 2001 yılından beri kullanımda olan 2 yüksek basınç odasından birincisi, ETC firması tarafından (Philadelphia-USA) 1980 yılında yapılmış olup, maksimum 230 feet derinlik ve maksimum 8 ATA basınç uygulaması yapabilmektedir. İkincisi ise KRL firması tarafından (Ankara-Türkiye) 2002 yılında yapılmış olup maksimum 165 feet derinlik ve maksimum 6 ATA basınç uygulaması yapabilmektedir (Şekil 2a ve b). İki cihazında kapasitesi oturur pozisyonda 1 kişidir. Kumanda tablosu elle veya bilgisayarla odyovisuel bağlantı kurmak ve 60 OTOSCOPE 2004;2:58-67

4 ANİ İŞİTME KAYIPLARININ TEDAVİSİNDE YÜKSEK BASINÇLI (HİPERBARİK) OKSİJEN UYGULAMASI ŞEKİL 2a-b. GATA Hiperbarik oksijen tedavi merkezi. aletin teknik donanımlarını kontrol etmek üzere hazırlanmıştır. Uygulama esnasında 1 sualtı hekimi, 1 hemşire ve 1 teknik personel bulunmaktadır. Acil durumlarda kullanılmak üzere: 1. Larengoskop, endotrakeal tüpler, otoskop 2. Tansiyon aleti, stetoskop, reflex çekici 3. Gerekli ilaç ve İV solüsyonlar hazır bulundurulmaktadır. Ani işitme kaybında oksijen tedavisinde hasta değerlendirmesi ve seçimi Aşağıdaki şu hususlara özellikle dikkat edilmelidir. 1. İşitme kaybı ile ilgili ayrıntılı anamnez 2. KBB muayenesi 3. Odyolojik değerlendirme (saf ses eşik ortalaması, SDS, akustik impedans ve refleks eşikleri, tinnitus değerlendirmesi ve skorlaması vs.) 4. Vestibüler değerlendirme (ENG, kalorik testler, vestibulospinal testler Romberg, Untenberger, pastpoıinting vs.) 5. Biyokimyasal kan analizi 6. Radyolojik değerlendirme (temporal kemik tomografisi ve MR) 7. İhtiyaç halinde diğer hekim konsültasyonları (dahiliye, nöroloji, oftalmoloji vs) Ani işitme kaybında yüksek basınçlı oksijen tedavisi endikasyonları Patogenez henüz tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte ani işitme kayıplarının pek çoğunda vasküler mekanizma söz konusudur ve bu gruptaki hastalar prognostik olarak en iyi grubu oluşturmaktadırlar. Ani işitme kaybının ortaya çıkışı ile birlikte önce saçlı hücrelerde biyokimyasal değişiklikler meydana gelir. Fonksiyon bozuklukları ve daha sonra hücre ölümü görülür. Yüksek basınçlı oksijen tedavisinden amaç iskeminin önlenmesi, hipoksinin düzeltilmesi ile hücre fonksiyonlarının tamir edilmesidir. Kan biyokimyasının düzeltilmesinin yanısıra endolenf ve perilenfteki oksijen basıncı da dengelenmiş olur. Aslında ani işitme kaybında olguların çoğunda vasküler etioloji bulunmakla beraber, hipertansif bir atakla ortaya çıkanlar hariç, bunun tespit edilmesinde kesin bir tanı yöntemi yoktur. Tanıda klinik ve laboratuar olarak belirgin vasküler etioloji bulunmamakla beraber bütün hastaların yüksek basınçlı oksijen tedavisine alınmasında bir sakınca yoktur. Ancak unutulmamalıdır ki viral nedenli olanlarda başarı düşüktür. 38,39 Diğer yandan konjenital anomalilerle birlikte ortaya çıkan ani işitme kayıplarında da yüksek basınçlı oksijen tedavisinin yararlı olduğunu ifade eden çalışmalara rastlanmaktadır. 40 Perilenfatik fistül varlığında yüksek basınçlı oksijen tedavisinin etkinliği tartışmalıdır ve ilk öncelikli bir uygulama da değildir. Burada yüksek basınçlı oksijen tedavisi bir tanı yöntemi olarak OTOSCOPE 2004;2:

5 YETİŞER S. ta kullanılabilir. Eğer tedaviye başlandıktan sonra hasta tinnitusta artış ve vertigoda kötüleşme tarif ederse derhal tedavi sonlandırılıp hasta muhtemel bir fistül olasılığı açısından timpanotomi vs gibi bir cerrahi yaklaşıma hazırlanır. Burada bir ikilemden söz edilebilir. Klinik olarak perilenfatik fistül düşünülüp de timpanotomide fistül varlığı saptanmayan olgularda ise tekrar yüksek basınçlı oksijen tedavisini değerlendirmek gibi bir şans yoktur. Yakın zamanda orta kulak cerrahisi geçirmiş olan hastaların basınçlı ortama girmeleri önerilmez. Multipl skleroz gibi demiyelinizan hastalıklarla, akustik tümör gibi organik patolojilerde çok nadir olsa da ani işitme kaybı olabileceği düşünülürse yüksek basınçlı oksijen tedavisine almadan önce her hastadan temporal kemik bölgesinin tomografik ve MR incelemesini istemek doğru olur. Ani işitme kaybında önerilen tedavi protokolü ani işitme kaybından hemen sonra başlamak üzere 10 gün boyunca günde 1 veya 2 kez olmak üzere (1 kez olacaksa dakika, 2 kez olacaksa 20 dakika süreyle) 2.5 ATA basınçla %100 oksijen soluması biçimindedir. Işitme kaybı ile tedaviye başlama süresi arasında ortak bir fikir bulunmamakla beraber bunun en erken zamanda başlaması bir zorunluluktur. Erken tedaviye başlamanın prognoz üzerinede olumlu etkisi vardır (ilk 3 gün). Ancak en geç hangi sürede baş vuran hastaya bu tedavinin başlanması konusunda ortak bir fikir birliği yoktur. Kanımızca bu süre 3 haftanın üzerine çıktığında tedaviden beklenen yarar minimal düzeyde olacaktır. Oksijen tedavisi ile beraber damar içi infüzyon tedavisi de verilebilir. Ancak cerrahi mi yoksa tedavi mi öncelikli yapılsın kuşkusu ortaya çıktığında öncelik oksijen tedavisine verilmelidir. Diğer yandan işitme kaybı ve tinnitus 2 ayrı bulgu olarak ele alınmalı ve tedaviden elde edilecek yarar açısından bu özellik hastaya çok açık bir biçimde anlatılmalıdır. Hasta işitmesinde düzelme izlese bile kulak çınlamasında bir değişiklik hissetmeyebilir. Prognostik olarak çınlama, tedaviye cevabın iyi bir göstergesi olduğu kabul edilir. Oksijen tedavisinin etkinliğinde vasküler nedenler ilk sırayı almakla beraber diabet ve benzeri metabolik nedenlerde de mikroanjiopatilerden kaynaklanan iskemi tedavi ile düzelebilmektedir. Travmatik iskemi ile entoksikasyonlu hastalardaki işitme kaybı da bu tedaviye olumlu cevap vermektedir. Ancak oksijen tedavisinin etkinliği nörolojik ve özellikle viral olan diğer enfektif türdeki işitme kayıplarında çok iyi değildir. Bazı yazarlara göre ani işitme kaybında spontan remisyon oranı tam bir remisyonda %25-68, kısmi remisyonda ise %47-89 arasında değişmektedir ve bu özellikten dolayı yüksek basınçlı oksijen tedavisi diğer tıbbi tedavilerden fayda görmeyen ya da remisyon şansı olmayan hastalara sekonder bir uygulama olarak ele alınmalıdır. 41 Bu yaklaşıma göre ilk 1 haftada iv. medikal tedavisi denenmiş ve yarar görmeyen hastalar yüksek basınçlı tedavi protokolüne alınabilir. Kanımızca hastaya getirdiği tıbbi riskler en az olduğuna göre hiperbarik oksijen tedavisinin erken dönem tedavi yaklaşımları içinde ele alınmasında bir engel yoktur. Ayrıca maliyet/etkinlik analizi olarak konu ele alındığında oksijen tedavisinin üstünlük taşıdığı görülmektedir. Prognostik göstergeler Aşağıdaki bulgular iyi bir prognozun göstergesi olabilir. 1. Tedaviye erken başlanması 2. Total olmayan alçak ve orta frekans kayıpları yaştan genç, zayıf ve erkek hasta 4. İşitme kaybının ani değil birkaç gün gibi tedricen gelişmesi 5. Risk faktörleri yokluğu (sigara, stress, ateroskleroz, alkol vs.) 6. İşitme kaybının saatler içinde ve komplet gelişimi değil 2-3 gün içinde tedricen oluşması 7. Eşlik eden semptomların azlığı (yoğun tinnitus ve vertigo) 8. Kesin vasküler bulgular varlığı (hipertansiyon vs.) Akustik travma ve tinnitus tedavisinde yüksek basınçlı oksijen uygulamasının yeri Yüksek basınçlı oksijen tedavisinin östaki tüpü disfonksiyonuna bağlı olarak gelişebilen barotravmalar dışında işitme ve denge fonksiyonu üzerine bilinen bir zararlı etkisi yoktur. 42 Bu nedenle işitmede etkilenmenin olduğu akut akustik travma 62 OTOSCOPE 2004;2:58-67

6 ANİ İŞİTME KAYIPLARININ TEDAVİSİNDE YÜKSEK BASINÇLI (HİPERBARİK) OKSİJEN UYGULAMASI durumlarında en sık kullanılan tedavi yöntemlerinden biri olmuştur yılında De Heyn akustik travmalı hastalarda damar genişletici ilaçlarla yüksek basınçlı oksijen tedavisini karşılaştırmış ve oksijen ile daha iyi sonuçlar elde ettiğini bildirmiştir. 43 Demaertelaere ve arkadaşları 1981 yılında 50 akustik travma olgusunun basınçlı oksijen tedavisi sonrasında eğer tedaviye erken başlanırsa işitmede önemli düzelme sağlanabileceğine dikkat çektiler. 44 Lamm kısa süreli gürültü uyguladığı 26 kobayda oksijen tedeavisi sonrası işitme amplitüdlerindeki düzelmeyi %53 olarak bildirdi. 4 Pilgramm ve Schuman akut akustik travma ile gelen 122 hastada yüksek basınçlı oksijen tedavisi ile vazoaktif tedaviyi karşılaştırdıklarında oksijen ile yüksek frekanslarda daha kısa sürede iyileşme gözlemlediler. 5 Schumann kronik işitme kaybı ve tinnitusu bulunan 557 hastalık hiperbarik oksijen tedavisi alan serilerinde toplam 10 kür sonunda, hastaların işitmelerinde %27 ve tinnituslarında %62 oranında düzelme gözlemlediler. 45 Oksijen tedavisi kronik gürültü teması olanlarda koruyucu rol oynayabilir. Hu ve arkadaşları kobaylarda yaptıkları çalışmalarda gürültü uygulaması öncesi oksijen tedavisi verdikleri hayvanlarda eşik kaymasını daha az göz-lemlediler. 46 Pilgramm daha önceki çalışmasını geliştirerek a- kustik travmalı hastalarda yüksek basınçlı oksijen tedavisinin etkinliğindeki optimal koşulları araştırdı ve ancak 60 saat içinde tedaviye başlandığında ideal cevabın elde edileceğini gösterdi. 47 Vavrina 78 akustik travmalı hastada dekstran, prednisolon ve gingko bilobadan oluşan medikal tedavi ile oksijen uygulamasını karşılaştırdı ve oksijen tedavisi ile belirgin işitme kazancı gözlemledi. 48 Kuokkanen 2 ayrı çalışmasında farelerde gürültü sonrası oluşan işitme kaybıda oksijen tedavisini araştırdığı kontrollü araştırmasında 2 grup arasında belirgin fark olmamakla beraber oksijen tedavili grupta daha fazla iyileşme gözlemledi. 49,50 Benzer sonuçlar Lamm tarafından yapılan deneysel çalışmalarda da ortaya kondu. 51 D Aldin oksijen tedavisinin tek başına tehlikeli olduğunu, akustik travmalı hastalarda ancak steroid ile kombine edilirse anlamlı olabileceğini bildirdi. 52 Bohmer oksijen tedavisinin tinnitus üzerine etkinliğine işaret etmiştir. 53 Ancak Tan ve arkadaşları 20 hastalık bir çalışmada tedavi etkinliğini %30 olarak belirledi. 54 Delb 193 hastalık serisinde tinnituslu hastalarında i.v. tedavi sonrasında oksijen tedavisi ile önemli bir düzelme gözlemlediğini ancak tinnitus başlangıcından hemen 1 ay sonraki sürede yapılan tedavi grubunda en iyi sonuçlar olduğunu gösterdi. 55 Gul ve arkadaşlarına göre i.v. tedavi ile tinnituslu hastaların %80 inde, fakat yüksek basınçlı oksijen tedavisinde %67.5 inde başarılı sonuçlar elde edildi ve her 2 grup için uzun zaman içinde başarı oranlarında önemli düşmeler gözlendi. 56 Diğer yandan yüksek basınçlı oksijen tedavisinin hipoksik kohleada işitmeyi koruyucu ve düzenleyici etki yaratması bu tedavi şeklinin bir başka önemli endikasyonlarından birini oluşturmaktadır. 57 İdiopatik ani işitme kaybında klinik sonuçlar ve GATA deneyimi Tedavi amaçlı yüksek basınçlı kabinler ilk kez özellikle dalgıçlarda ortaya çıkan ve dekompresyon hastalığı (vurgun) olarak gelişen durum için planlanmıştır. Ancak klinik olarak çok ağır olmasalar bile bu kişilerde iç kulak barotravmasının yol açtığı bir takım otolojik ve vestibüler şikayetlerin de geliştiği izlenmekteydi Hardenbergh in tavşanlarda yaptığı çalışmalar iskemik kulak problemlerinde de bu tedavinin uygulanabileceği konusuna ışık tutan ilk uğraşılardandır. 61 İlk kez 1975 yılında Jakobi ve arkadaşları yüksek basınçlı oksijen tedavisi uygulayarak sonuç aldıkları işitme kaybı bulunan 3 hastayı yayınladılar. 62 Goto ve arkadaşları bir grupta sadece medikal tedavi (22 hasta), diğer grupta stellar ganglion blokajı ile beraber hiperbarik oksijen tedavisi (49 hasta) ve son grupta da tıbbi tedavi, ganglion blokajı ve oksijen tedavisi (20 hasta) verdikleri hastaların sonuçlarını karşılaştırdılar. Buna göre 2. ve 3. grupta işitme kaybı başlangıcından 2 hafta sonra bile tedaviye aldıkları hastalarda yüksek düzeyde düzelme elde ettiklerini bildirdiler. 63 Pilgramm a göre ani işitme kaybında oksijen tedavisi standart yöntemlere göre üstünlük taşımaktaydı. 64 Diğer yandan Dauman ve arkadaşları 36 ani işitme kaybı olgusunda steroid, hemodulisyon ve oksijen tedavisi gibi 3 yöntemi karşılaştırdıklarından arada belirgin bir fark olmadığını ileri sürdüler. 65 Bu sonuç bu yazarların daha sonraki geniş serilerinde de değişmedi. 66 Ani işitme kayıplı hastalarda yüksek basınçlı oksijen tedavisinin etkinliğinin kısıtlı olduğu ve spontan re- OTOSCOPE 2004;2:

7 YETİŞER S. HBO tedavisi Tablo 1. Tedavi öncesi ve sonrası saf ses ortalamaları dağılımı % % % % % 62.50% 30% db Tedavi öncesi Tedavi sonrası (% 27.5) (% 10) 7 (% 17.5) (% 27.5) 4 (% 10) % % 0.00 % İyileşme Değişim yok 7.50% Kötüleşme (% 35) 12 (% 30) >90 11 (% 27.5) 6 (%15) ŞEKİL 3. Yüksek basınçlı oksijen tedavisinde işitme açısından genel cevap oranları. misyona bir üstünlük taşımadığı bir çok çalışmada dile getirilmektedir. 67 Zennaro ve arkadaşları ise 1993 yılında 87 ani işitme kayıplı hastada oksijen tedavisi ile beraber dilüsyon tedavisinde genel başarı oranını %60 olarak gözlemlediler yılında Lamm ve arkadaşları bu alanda yapılmış 50 çalışmayı analiz ederek tinnitus, akustik travma ve idiopatik ani işitme kayıplı toplam 4109 hasta için sekonder tedavi olarak verilen yüksek basınç tedavisinin 2-6 haftalık süreç içinde olguların yarısında belirgin işitme kazancı, üçte bir kadarında kısmi iyileşme, ancak %13 kadarında iyileşmede değişiklik olmadığını, %81.4 kadarında da tinnitusun düzeldiğinin bildirildiğini ortaya koydular. 39 Ancak eğer tedavi 3 aydan sonra geç dönemde başlandı ise işitmede %13 tam gelişme, %25 kısmi iyileşme ve %62 sinde değişiklik olmadığını, tinnitusta ise %44 ün ancak düzelebildiğini gösterdiler. Eğer tedavi 1 yıl sonrasında yapılırsa hiçbir hastada işitmede iyileşme olmazken tinnitusta yine de üçte bir oranında azalma olabileceğini ileri sürdüler. Kau ve arkadaşları 3 aydan daha az sürede işitme kaybı gelişen 123 hastaya yüksek basınçlı oksijen tedavisi uyguladıklarında %13 tam, %25.2 kısmi iyileşme gözlemlediler. 69 Aslan ve arkadaşları konvansiyonel yöntemlere yüksek basınç oksijen tedavisinin eklenmesi ile sonuçların anlamlı şekilde arttığını ancak bu farkın 50 yaş altında belirgin olduğunu ortaya koydular. 70 Fattori ve arkadaşları ise 50 ani işitme kayıplı hastada yaptıkları kontrollü bir çalışmada yaş faktörüne bağlı olmaksızın oksijen tedavisi ile belirgin düzelme gözlediklerini bildirdiler. 71 Racic ve arkadaşları 115 ani işitme kaybı olgusunda yüksek basınçlı oksijen tedavisi ile pentoksifilin i karşılaştırdılar ve %47 ye %6 lık bir fark ile anlamlı bir cevap elde ettiler. 72 Topuz ve arkadaşları sadece ani işitme kayıplarında değil 50 yaş altında idiopatik nörosensorial işitme kayıplarında da basınçlı oksijen tedavisi ile işitmede kazanç sağlanabileceğini bildirdiler yılları arasında, GATA KBB Anabilim dalında ani işitme kaybı tanısı alan ve yüksek basınçlı oksijen tedavisi uygulanan, yaş ortalaması 45.2±15.4 olan 37 (25 erkek ve 12 kadın) hasta dosyası retrospektif olarak incelendi. Yüksek basınçlı oksijen tedavisi 2.5 bar altında, %100 oksijen solutarak ilk 3 gün, günde 2 kez 90 dakika, daha sonra günde 1 kez 75 dakika olarak tedavi cevabına göre 3-15 gün arasında uygulandı. Üç hastada 2 taraflı olmak üzere 27 hastada sağ, 30 hastada sol işitme kaybı mevcuttu. Hastaların tedaviden sonraki 3 ay içinde yapılan odyogramları esas alınarak 10 db içinde kalan değişiklik aynı, 10 db den daha iyi gelişme düzelme, 10 db den daha kötü gelişme kötüleşme olarak değerlendirildi. Hastaların tedavi öncesi saf ses eşik ortalaması db iken tedavi sonrası db bulundu. Kırk kulağın 25 inde (%62.5) 10 db ve daha iyi iyileşme göz lendi. Saf ses iyileşme ortalaması 23.3 db idi. Hastaların %30 kadarında değişim yaşanmazken, %7.5 hastada kötüleşme görüldü (Şekil 3). Tedavi öncesi saf ses ortalamaları 4 hastada (%10) db arasında, 11 hastada (%27.5) db arasında, 14 hastada (%35) db arasında ve 11 hastada (%27.5) 90 db üzerindeyken tedavi sonrası 11 hastada (%27.5) 0-25 db arasında, 7 hastada (%17.5) db arasında, 64 OTOSCOPE 2004;2:58-67

8 ANİ İŞİTME KAYIPLARININ TEDAVİSİNDE YÜKSEK BASINÇLI (HİPERBARİK) OKSİJEN UYGULAMASI 4 hastada (%10) db arasında, 12 hastada (%30) db arasında ve 6 hastada (%15) 90 db üzerindedir (Tablo 1). Frekanslara göre kazançlar incelendiğinde 256 Hz de 18.2 db, 512 Hz de 21.2 db, 1024 Hz de 18.9 db, 2048 Hz de 22 db, 4096 Hz de 11.6 db ve 8192 Hz de 9.5 db dir. İletişim Adresi: Doç. Dr. Sertaç Yetişer GATA KBB Anabilim Dalı Etlik Ankara KAYNAKLAR 1. Mani H, Zadeh MD, Ian S, Storper MD, Jacklyn B, Spitzer. Diagnosis and treatment of of sudden onset sensorineural hearing loss. A study of 51 patients. Otolaryngol Head and Neck Surg : Densert B, Densert M. Overpressure in the treatment of Meniere s disease. Laryngoscope. 92: Giebfried JW, Lawsen W, Biller HF. Complications of hyperbaric oxygen in the treatment of head and neck disease. Otolaryngol Head and Neck Surg. 94: Lamm H, Lamm K, Zimmermann W. The effects of hyperbaric oxygen on experimental noise damage to the ears. Arch Otorhinolaryngol. 236: Pilgramm M, Schumann K. Hyperbaric oxygen therapy for acute acoustic trauma. Arch Otorhinolaryngol. 241: Jogleker SS, Lipscomb DM, Schaumbaugh GH. Effect of oxygen inhalation on noise induced threshold shifts in humans and chinchillas. Arch Otolaryngol. 103: Ersoz G, Ocakcıoglu B, Bastug M, Ficicilar H, Yavuzer S. Platelet aggregation and release function in hyperbaric oxygenation. Undersea Hyperb Med (4): Kang TS, Gorti GK, Quan SY, Ho M, Koch RJ. Effect of hyperbaric oxygen on the growth factor profile of fibroblasts. Arch Facial Plast Surg (1): Tompach PC, Lew D, Stoll JL. Cell response to hyperbaric oxygen treatment. Int J Oral Maxillofac Surg (2): Tsuneyoshi I, Boyle WA, Kanmura Y, Fujimoro T. Hyperbaric hyperoxia supresses growth of Staphylococcus aerius, including methicillin-resistant strains. J Anaesth (1): Bajrovic FF, Sketelj J, Jug M, Gril I, Mekjavic IB. The effect of hyperbaric oxygen treatment on early regeneration of sensory axons after nerve crush in the rat. J Peripher Nerv Syst (3): Colton JS, Colton CA. Effect of oxygen at high pressure on spontaneous transmitter release. Am J Physiol (5):C Meller R, Rostain JC, Luciano M, Chays A, Bruzzo M, Cazals Y, Magnan J. Does repeated hyperbaric exposure to 4 atmosphere pressure cause hearing impairment? Study in Guinea pigs and clinical incidences. Otol Neurotol (5): Feldmeier J, Carl U, Hartmann K, Sminia P. Hyperbaric oxygen. Does it promote growth or recurrence of malignancy? Undersea Hyperb Med (1): Backous DD, Dunford RG, Segel P, Muhlocker MC, Carter P, Hamp NB. Effects of hyperbaric exposure on the integrity of the internal components of commercially available cochlear implant systems. Otol Neurotol (4): Torbati D, Lambersen CJ. Regional cerebral metabolic rate for glucose during hyperbaric oxygen-induced convulsions. Brain Res. 279(1-2): Beckman DL, Crittenden DJ, Overton DH, Blumenthal SJ. Influence of blood glucose on convulsive seizures from hyperbaric oxygen. Life Sci (1): Davison AJ. Aminooxyacetic acid provides transient protection against seizures induced by hyperbaric oxygen. Brain Res. 276(2): Hampson N, Atik D. Central nervous system oyxgen toxicity during routine hyperbaric oxygen therapy. Undersea Hyperb Med (2): Unsworth IP. Case report. Pulmonary barotrauma in a hyperbaric chamber. Anaesthesia (6): Wolf HK, Moon RE, Mitchell PR, Burger PC. Barotrauma and air embolism in hyperbaric oxygen therapy. Am J Forensic Med Pathol (2): Fernau JL, Hirsch BE, Derkay C, Ramasastry S, Schaefer SE. Hyperbaric oxygen therapy: effect on middle ear and eustachian tube dysfunction. Laryngoscope (1): Igarashi Y, Watanabe Y, Mizukoshi K. Middle ear braotrauma associated with oxygenation treatment. Acta Otolaryngol. Suppl : Blanshard J, Toma A, Bryson P, Williamson P. Middle ear barotrauma in patients undergoing hyperbaric oxygen therapy. Clin Otolaryngol (5): Miyazawa T, Ueda H, Yanagita N. Eustachian tube function and middle ear barotrauma associated with extremes in atmospheric pressure. Ann Otol Rhinol Laryngol (11): Fitzpatrick DT, Franck BA, Mason KT, Shannon SG. Risk factors for symptomatic otic and sinus barotrauma in a multiple hyperbaric chamber. Undersea Hyperb Med (4): OTOSCOPE 2004;2:

9 YETİŞER S. 27. Plafki C, Peters P, Almeling M, Welslau W, Busch R. Complications and side effects of hyperbaric oxygen therapy. Aviat Space Environ Med (2): Bent JP, April MM, Ward RF. Atypical indications for Otoscan laser-assisted myringotomy. Laryngoscope (1): Vrabec JT, Clements KS, Mader JT. Short-term tympanostomy in conjunction with hyperbaric oxygen therapy. Laryngoscope (8 Pt 1): Potocki SE, Hoffman DS. Thermal myringotomy for eustachian tube dysfunction in hyperbaric oxygen therapy. Otolaryngol Head Neck Surg (3): Clements KS, Vrabec JT, Mader JT. Complications of tympanostomy tubes inserted for facilitation of hyperbaric oxygen therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg (3): Carlson S, Jones J, Brown M, Hess C. Prevention of hyperbaric-associated middle ear barotrauma. Ann Emerg. Med (12): Beurlein M, Nelson RN, Welling DB. Inner and middle ear hyperbaric oxygen-induced barotrauma. Laryngoscope (10): Presswood G, Zamboni WA, Stephenson LL, Santos PM. Effect of artificial airway on ear complications from hyperbaric oxygen. Laryngoscope (11 Pt 1): Capes JP, Tomaszewski C. Prophylaxis against middle ear barotrauma in US hyperbaric oxygen therapy centers. Am J Emerg Med (7): Hansbrough JF, Piacentine JG, Eiseman B. Immunosupression by hyperbaric oxygen. Surgery (6): Eiseman B, Hansbrough J, Weil R. New approaches for immunosuppression. Am Surg (1): Fuse T, Inamura H, Nakamura T, Suzuki T, Aoyagi M. Bilateral hearing loss due to viral infection. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec (3): Landreau P, Bonhoure JB, Chabrol A. Sudden deafness : different pathologies and results of treatment by normovolemic hemodilution. Rev Laryngol Otol Rhinol (2): Nakashima T, Ueda H, Furuhashi A, Yasue M, Beppu R, Ogawa K. Large vestibular aqueduct syndrome treated by hyperbaric oxygen. Int J Pediatr Otorhinolaryngol (3): Lamm K, Lamm H, Arnold W. Effect of hyperbaric oxygen therapy in comparison to conventional or placebo therapy or no treatment in idiopathic sudden hearing loss, acoustic trauma, noise-induced hearing and tinnitus. A literature survey. Adv Otorhinolaryngol 1998:54: Marsh RR, Lambertsen CJ, Schwartz DM, Clark JM, Wetmore RF. Auditory and vestibular function in hyperbaric oxygen. Otolaryngol Head and Neck Surg (3): De Heyn G, Van Opstal M. Comparative study of acoustic trauma caused by blasts, treatment by vasodilators or by a combination of vasodilators and hyperbaric oxygenation (3): Demaertelaere L, Van Opstal M. Treatment of acoustic trauma with hyperbaric oxygen. Acta Otolaryngol Belg (3-4): Schumann K, Lamm K, Hettich M. Effect and effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in chronic hearing disorders. Report of 557 cases. HNO (11): Hu ZY, Shi XF, Liang ZF, Tang ZW, Jin XQ. The protective effect of hyperbaric oxygen on hearing during chronic noise exposure. Aviat Space Environ Med (5): Pilgramm M, Clinical and animal experiment studies to optimise the therapy for acute acoustic trauma. Scand audiol Suppl : Vavrina J, Muller W. Therapeutic effect of hyperbaric oxygenation in acute acoustic trauma. Rev laryngol Otol Rhinol (5): Kuokkanen J, Virkkala J, Zhai S, Ylikoski J. Effect of hyperbaric oxygen treatment on permanent threshold shift in acoustic trauma among rats. Acta Otolaryngol. Suppl Kuokkanen J, Aarnisalo AA, Ylikoski J. Efficiency of hyperbaric oxygen therapy in experimental acoustic trauma from firearms. Acta Otolaryngol Suppl : Lamm K, Arnold W. Successful treatmant of noise-induced cochlear ischemia, hypoxia and hearing loss. Ann NY Acad Sci : d Aldin C, Cherny L, Devriere F, Dancer A. Treatment of acoustic trauma. Ann NY Acad Sci : Bohmer D. Treating tinnitus with hyperbaric oxygenation. Int Tinnitus J (2): Tan J, Tange RA, Dreschler WA, vd Kleij A, Tromp EC. Long-term effect of hyperbaric oxygenation treatment on chronic distressing tinnitus. Scand Audiol (2): Delb W, Muth CM, Hoppe U, Iro H. Outcome of hyperbaric oxygen therapy in treatment of refractor tinnitus. HNO (12): Gul H, Nowak R, Buchner FA, Nagel D, Haid CT. Different treatment modalities of tinnitus at the Euromed Clinic. Int Tinnitus J (1): Lamm H, Dahl D, Gerstmann W. On the effect of hyperbaric oxygen (OHP) at the guinea pig cochlea insulted by hypoxia. Arch Otorhinolaryngol (4): Patte M, Courtoy M, Thys JP, Blavier A. Significance of hyperbaric oxygenation in the treatment of decompression accidents localized in the inner ear. Impor- 66 OTOSCOPE 2004;2:58-67

10 ANİ İŞİTME KAYIPLARININ TEDAVİSİNDE YÜKSEK BASINÇLI (HİPERBARİK) OKSİJEN UYGULAMASI tance of the latency period. Acta Otolaryngol Belg (3): Talmi YP, Finkelstein Y, Zohar Y. Decompression sickness induced hearing loss. A review. Scand Audiol (1): Shupak A, Gil A, Nachum Z, Miller S, Gordon CR, Tal D. Inner ear decompression sickness and inner ear barotrauma recreational divers. A long-term follow-up. Laryngoscope (12): Hardenbergh E, Miles JA. Treatment of ischaemia in the rabbit ear with hyperbaric oxygen. J Surg Res (6): Jakobi H, Snipar H, Stawinski S, Kleszcz A. ATP-atp Laryngol Rhinol Otol (11): Goto F, Fujita T, Kitani Y, Kanno M, Kamei T, Ishii H. Hyperbaric oxygen and stellate ganglion blocks for idiopathic sudden hearing loss. Acta Otolaryngol (5-6): Pilgramm M, Lamm H, Schuman K. Hyperbaric oxygen therapy in sudden deafness. Laryngol Rhinol Otol (7): Dauman R, Cros AM, Poisot D. Treatment of sudden deafness: first results of a comperative study. J Otolaryngol (1): Dauman R, Poisot D, Cros AM, Zennaro O, Bertrand B, Duclos JY, Esteben D, Milacic M, Boudey C, Bebear JP. Sudden deafness: a randomized comparative study of 2 administration modalities of hyperbaric oxygenotherapy combined with naftidrofuryl. Rev Laryngol Otol Rhinol (1): Kestler M, Strutz J, Heiden C. Hyperbaric oxygenation in early treatment of sudden deafness. HNO (9): Zennaro O, Dauman R, Poisot A, Esteben D, Duclose JY, Bertrand B, Cros AM, Milacic M, Bebear JP. Value of the assoiciation of normovolemic dilution and hyperbaric oxygenation in the treatment of sudden deafness. Retrospective study. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac (3): Kau RJ, Sendtner Gress K, Ganzer U, Arnold W. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy in patients with acute and chronic cochlear disorders. ORL : Aslan I, Oysu C, Veyseller B, Baserer N. Does the addition of hyperbaric oxygen therapy to the conventional treatment modalities influence the outcome of sudden deafness. Otolaryngol Head and Neck Surg (2) Fattori B, Berrettini S, Casani A, Nacci A, De Vito A, De Iaco G. Sudden hypoacusis treated with hyperbaric oxygen therapy : controlled study. ENT J (9): Racic G, Maslovara S, Roje Z, Dogas Z, Tafra R. Hyperbaric oxygen in the treatment of sudden hearing loss. ORL Otorhinolaryngol Relat Spec (6): Topuz E, Yiğit O, Cinar U, Seven H. Should hyperbaric oxygen be added to treatment in idiopathic sensorineural hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol 2003 (Baskıda). OTOSCOPE 2004;2: