K teli kullan larak volar yaklafl mla perilunat dislokasyon tedavisinin sonuçlar

Transkript

1 Klinik Araflt rma / Clinical Research Article Hand and Microsurgery El ve Mikrocerrahi 2012;1(1):17-21 doi: /emd K teli kullan larak volar yaklafl mla perilunat dislokasyon tedavisinin sonuçlar The functional results of treatment of perilunate dislocations with volar approach and K-wires fixation Hakan Baflar 1, smail A r 2, Osman Mert Topkar 3, Cihangir Tetik 4 1 Sakarya E itim Araflt rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, Sakarya 2 Üsküdar Hospitalturk Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, stanbul 3 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji, stanbul 4 Ac badem Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji, stanbul Özet Amaç: Travma sonras perilunat dislokasyonu oluflan hastalarda volar yaklafl mla aç k redüksiyon ve K teli ile fiksasyonun sonuçlar n n araflt r lmas. Yöntem: Perilunat dislokasyon tan s ile en geç 5 y l önce (6 ay-60 ay) opere edilen 4 hasta çal flmaya al nd. Hastalara 1.5 mm lik K teli ile interkarpal fiksasyon uyguland, 6 haftadaki kontrollerinde K telleri çekildi. Cerrahi sonras 6. aylar nda hastalar n klinik ve radyolojik olarak takipleri yap ld. Takiplerde DASH skoru, modifiye Mayo el bilek skoru, VAS skoru, k r k öncesi yapt klar ifle yeniden bafllamalar, hasta memnuniyeti, el bilek eklem hareket aç kl, kavrama gücü ve cerrahi sonras radyografik grafilerinde skafolunat aç ve gap aç s ndan de erlendirildi. Bulgular: 6. haftada K telleri çekilen hastalara aktif ve pasif el bilek eklem hareket aç kl egzersizleri baflland. Hastalar n 6. aylar ndaki kontrollerinde; el bilek eklem hareket aç kl fleksiyon-ekstansiyon arklar ortalama 100 ve karfl sa lam el bilek eklemle karfl laflt r ld nda %78, rotasyon ark ortalama 140 ve karfl el bilek ekleme göre %81, radioulnar deviasyon ark ortalama 60 ve karfl el bilek eklemine göre %88.8 saptand. Karfl tarafla karfl laflt r larak bak lan kavrama güçleri %87.6 ortalama 0.52 bar, modifiye Mayo el bilek skoruna göre 2 hastada çok iyi, 2 hastada da iyi fonksiyonel skor al nd. Cerrahi öncesi ortalama 8.5 olan VAS skoru cerrahi sonras 2 bulundu. Klinik ve radyolojik de erlendirme aç s ndan yap lan testlerde ortalama DASH skoru 36; skafolunat interval 2.0 mm, skafolunat aç 53 idi. Sonuç: Perilunat k r kl ç k klar el bile inin nadir görülen a r yaralanmalar d r, s kl kla geç tan n rlar. Erken tan konuldu unda kapal olarak kolay redükte olsalar dahi geç dönemde karpal kollaps ve posttravmatik artrit s k görülür. Bu yüzden aç k redüksiyon ile internal fiksasyon karpal kollaps önlemek ve redüksiyonu sa lamak için gereklidir. K teli ile yap lan aç k redüksiyon ve internal fiksasyonda erken dönemde el bilek hareket aç kl nda, kavrama gücünde, interkarpal kemikler aras iliflkide, fonksiyonel de erlendirilmelerde kabul edilebilir de erlere ulafl ld. Ayr ca karpal kollaps ve post-travmatik artrit oluflmas önlenmifl oldu. Anahtar sözcükler: Aç k redüksüyon, Kirshner teli, perilunat dislokasyon. Abstract Objectives: We evaluated the functional results of travmatic perilunate dislocations treated with volar surgical approach and K-wire fixation technique. Methods: The study included 4 patients who were operated for perilunate dislocation since 5 years (range 6 to 60 months ) ago. The patients underwent open reduction and internal fixation with K-wire (size 1.5 mm) and K-wire was taken out at 6 th week.clinical and radiological evaluations were made with use of Dash score, modified Mayo elbow score, VAS score, restart work, patient pleasure, wrist range of motion, hand grip power and post surgical radiologic scapho-lunate angle and gap at 6th months control. Results: The K-wires were taken at 6th week and than active-pasive wrist range of motion exergices were started at physical rehabilitation centers. At 6th months controls the mean flexion-extansion arc was 100 and %78 compared with the other wrist, the mean rotation arc was 140 and %81 to the other side, the mean radioulnar arc was 60 and %88.8 to the other side. The grip strength was 0.52 bar and %87.6 that of the uninjured arm. According to the Mayo modified wrist score, the functional result was excellent in 2 patients and good in 2 patients.the mean VAS score was 8.5 pre-operative and 2 was post-operative. According to clinical and radiologic evaluations the mean DASH score was 36, scapho-lunate interval was 2.0 mm, and scapho-lunate angle was 53. Conclusion: Perilunate dislocations are rare and severe wrist injuries. Acute perilunate dislocations are usually relatively easy to reduce however carpal collaps and post-travmatic arthritis are seen usually during late period.because of this open reduction and internal fixation technique is used to prevent carpal collaps and post-travmatic arthritis and to facilitate anatomic reduction.our results show that open reduction and internal fixation with K-wire can restore affectively normal carpal relationship, providing acceptable grip strength and functional motion,also carpal collaps and post-travmatic arthritis were prevented. Key words: Kirshner wire, open reduction, perilunate dislocation. letiflim / Correspondence: Dr. Hakan Baflar. Üsküdar Hospitalturk Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, stanbul. Tel: / e-posta: iagir@hotmail.com Gelifl tarihi / Received: Haziran / June 30, 2011; Kabul tarihi / Accepted: Nisan / April 9, 2012; Online yay n tarihi / Published online: May s / May 24, 2012 Çevrimiçi eriflim / Available online at: doi: /emd Karekod / QR code: 2012 Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahisi Derne i

2 Baflar H ve ark. Girifl fiekil 1. Perilunat dislokasyonda lunat kemi in distal radiusla olan artiküler yüzü normal veya normale yak n iken korpusu dorsale deplasedir. fiekil 2. Volare olan lunat dislokasyonlar nda ise lunat kemik radiusla yapt eklemden disloke olur ve volar yönde fleksiyon yaparak karpal tünel içine disloke olur. Karpal kemiklerde dislokasyon nadir görülür ve buna s kl kla ligament yaralanmas efllik eder. Karpal kemik yaralanmalar n n yaklafl k %10 unda dislokasyon görülmektedir.[1 ] En s k görülen tipi de dorsal trans-skafoid perilunat dislokasyo n[2 ] olup el bilek hiperekstansiyonda iken yüksek enerjili travma sonras nda oluflmaktad r. Hastalarda dislokasyona efllik eden patolojilere de ba l olarak el bile inde ciddi deformite, yumuflak dokuda flifllik, eklem hareketlerinde k s tl l k görülebilir. Ayr ca e er akut median sinir bas s mevcutsa baflparmak, iflaret parma ve orta parmakta hipoestezi ortaya ç kabilir. Hastalarda travma sonras median ve ulnar sinirin duyu ve motor muayenesi mutlaka yap lmal d r. Perilunat ve lunat dislokasyonlar n Mayfield ve ark. 4 evreye ay rm fllard r: [3] Evre 1: Skafolunat interosseoz y rt ve radioskafoid eklemin volare deplasman sonucu oluflan skafoidde ayr flma Evre 2: Lunokapitat eklem ayr flmas yla olan kapitat n dorsale dislokasyonu Evre 3 (Perilunat dislokasyon): Lunatumla radius aligment bozulmazken lunat korpusu deplase olmufltur. Buna ek olarak lunotriquetral ligament hasar vard r. Evre 4 (Lunat dislokasyonu): Lunat volar yönde s k fl rken kapitatumun radiusla aligment bozulmam flt r. Ayr ca komplet ligament hasar mevcuttur. Tan koymada radyoloji önemli yer tutarken lateral grafide basit bir görüntüleme yöntemi olmas na karfl n anahtar rol oynar. Perilunat dislokasyonda lunatumun distal radiusla olan artiküler yüzü normal veya normale yak n iken korpusu dorsale deplasedir (fiekil 1). Volare olan lunat dislokasyonlar nda ise lunatum radiusla yapt eklemden disloke olur ve volar yönde fleksiyon yaparak karpal tünel içine disloke olur (fiekil 2). AP grafide bu görünümleri göremesek de dislokasyona efllik eden k r k olup olmad n tespit etmemize yard mc olur (styloid, skafoid, kapitatum ve triquetrum k r gibi). Dislokasyonla beraber olabilecek tendon hasarlar na bakt m zda skafolunat ligament yaralanmas ve AP grafide skafolunat intervaldeki mesafenin >4-5 mm olmas y rt düflündürür (Terry-Thomas bulgusu). nsanlar aras ndaki farkl l klardan dolay grafi karfl taraf n grafisi ile karfl laflt r lmal d r. Ayr ca skafolunat ligament y rt nda skafolunat aç da artma da önemlidir (fiekil 3). Triangular fibrokartilaj kompleks (TFKK), lunotriquetral, midkarpal ligament yaralanmas, AP grafi normal iken, lateral grafide karpal malalignment görülebilir. TFKK y rt nda ulna bafl n n dorsale subluksasyonu görülebilir. Tendon yaralanmalar nda bunlar göz önüne al - n rken kesin tan MRI ile konur. Tedavide kullan lan metodlara bakt m zda kapal redüksiyon-alç lama, aç k redüksiyon-internal fiksasyon-ligament tamiri, trapeziolunat eksternal fiksasyonu, s n rl el bilek artrodezi ve proksimal s ra karpektomi bulunmaktad r. Tüm bu tedavi metodlar nda anatomik kemik bütünlü ünü sa lamak esast r. Akut lunat ve perilunat dislokasyonlar n tedavisinde önerilen acil olarak uygun sedasyon alt nda kapal redüksiyon yap l p immobilize edilmesidir. Bu sayede ödemin art- 18 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

3 K teli kullan larak volar yaklafl mla perilunat dislokasyon tedavisinin sonuçlar fiekil 3. Perilunat dislokasyonda skafolunat ligament y rt na ba l skafolunat aç da artma görülür. mas önlenip nörovasküler komplikasyonlar n oluflma ihtimali azalt l r. E er dislokasyon redüksiyonunda baflar l olunursa kesin tedavi yöntemi olan aç k cerrahi ve internal fiksasyon birkaç gün geciktirilebilir, aksi taktirde cerrahiye acil olarak geçilmelidir. Tedavide kabul edilen k r k ve ligament yaralanmas tedavisi ve hasar n yeterli bir flekilde görülebilmesi için aç k redüksiyon ve internal fiksasyonun yap lmas d r. Aç k cerrahi ve internal fiksasyonda cerrahi yaklafl m olarak; volar ve dorsal yaklafl m n beraber yap ld, [4-7] volar ve karpal tünel yaklafl m n beraber yap ld [8] veya tek dorsal yaklafl mlar [3,9,10] önerilenlerdir. Hastalar ve Yöntem A ustos Temmuz 2007 tarihleri aras nda retrospektif olarak acil servise perilunat dislokasyon nedeniyle baflvuran 4 hasta (2 erkek, 2 kad n; ortalama yafl 40; erkekler yafllar nda, kad nlar yafllar nda) çal flmaya al nd. Tüm hastalarda 1.5 mm lik K teli ile internal fiksasyon uyguland. K r k oluflumundan ameliyata kadar geçen süre ortalama 3 gündü (da l m 4 saat - 8 gün). Yaralanma mekanizmas 2 hastada araç içi trafik kazas, 1 hastada spor yaralanmas ve 1 hastada da yüksekten el bile inin üzerine düflme idi. ki hastada sol el bilek ve 2 hastada sa el bilek etkilenmifl iken sadece 1 hastada dominant olmayan el bilek etkilenmiflti. Dört hastan n 1 tanesinde transskafoid perilunat k r kl -ç - k k, 1 tanesinde transstiloid perilunat k r kl -ç k k, 2 tanesinde de k r n efllik etmedi i perilunat ç k a rastlanm flt. Hastalara volar yaklafl mla aç k redüksiyon ve 1.5 mm - lik K teli ile stabilizasyonu ayr ca volar kapsüler ligament tamiri uyguland (fiekil 4). K telleri cilt d fl nda b rak ld. Transskafoid prilunat k r kl -ç k olan hastada skafoid k r 3.0 mm lik kanüle vida ile tespit edilerek otogreftle greftlendi. Transstiloid perilunat k r kl -ç k kl hastada ise radius stiloid i 1 adet 4.5 mm lik kanüle vida ile tespit edildi (fiekil 5). Operasyon sonras hastalara k sa kol ateli uygulanarak el bilek hareketleri ortalama 1.5 ay önlendi. Birinci aya ka- a b c fiekil 4. (a-c) Hastalara volar yaklafl mla aç k redüksiyon ve 1.5 mm lik K teli ile stabilizasyon ayr ca volar kapsüler ligament tamiri uyguland. [Bu flekil, derginin adresindeki çevrimiçi sürümünde renkli görülebilir] Cilt / Volume 1 Say / Issue 1 Nisan / April

4 Baflar H ve ark. a b c d fiekil 5. (a-d) Transskafoid prilunat k r kl -ç k olan hastan n pre ve post-operatif görüntüleri. dar haftal k kontrol grafileri ile takip edilen hastalar n K telleri ortalama 6. haftada (4. hafta - 9. hafta) çekildi ve el bilek eklemi için hareket geniflletici ve izometrik kas güçlendirici egzersizlere baflland. Bulgular Tüm olgularda redüksiyon ve k r n efllik etti i 2 vakada da kaynama sa land. Redüksiyon kayb, el bilek artrodezi, kemik nekrozu ve kaynamama gibi komplikasyonlar izlenmedi. Hastalar n 6. aydaki kontrollerindeki el bilek eklem hareket aç kl klar na bak ld nda; fleksiyon-ekstansiyon arklar ortalama 100 ( ) ve karfl sa lam el bilek eklemle karfl laflt r ld nda %78, rotasyon ark ortalama 140º ( ) ve karfl el bilek ekleme göre %81, radioulnar deviasyon ark ortalama 60 ( ) ve karfl el bilek eklemine göre %88.8 saptand. Karfl tarafla karfl laflt r larak bak lan kavrama güçleri %87.6 ortalama 0.52 bar al nd. Klinik de erlendirme aç s ndan yap lan testlerde ortalama DASH skorlar 36 iken, modifiye Mayo el bilek skoruna göre 2 hastada çok iyi di er 2 hastada da iyi fonksiyonel skor al nd. Cerrahi öncesi 8.5 olan VAS skorlar cerrahi sonras 2 olarak bulundu. Preoperatif grafilerde artm fl olan skafolunat interval mesafesi 6. aydaki kontrollerinde azalm fl ortalama 2.0 ( ) mm ve skafolunat aç 53 ( ) olarak normal s n rlarda bulundu. Hastalar n 4 ü de 3. ayda travma öncesi yapt klar ifllerine yeniden bafllam fllard Hastalar n takibinde redüksiyon kayb, pin-tract enfeksiyonu ve nörovasküler komplikasyonlara rastlanmad. Tart flma Karpal kemiklerde dislokasyon nadir görülür ve s kl kla ligament yaralanmas efllik eder. Karpal kemik yaralanmalar n n yaklafl k %10 unda dislokasyon görülmektedir. [1] Karpal kemiklerin dislokasyonu s k görülmemesine karfl n uygun flekilde tedavi edilmedi i takdirde el bilekte instabilite ve fonksiyonel sorunlara yol açmaktad rlar. [11,12] Tedavide kullan lan metodlara bakt m zda kapal redüksiyon-alç lama, aç k redüksiyon-internal fiksasyon-ligament tamiri, trapeziolunat eksternal fiksasyonu, s n rl el bilek artrodezi ve proksimal s ra karpektomi bulunmaktad r. Tüm bu tedavi metodlar nda anatomik kemik bütünlü- ünü sa lamak esast r. Di er taraftan uygulanan tedavi ile hastan n el bilek hareket aç kl n n ve kuvvetinin memnun edici seviyede olmas sa lanmal d r. Tüm bunlar sa lansa da hastalarda uzun dönemde osteoartritik de ifliklikler ve el bilekte kal c instabilite oluflabilir. [13,14] Anotomik rekonstrüksiyon sonras h zla a r l radiokarpal osteoartrit geliflerek eklem hareket aç kl k s tlanabilir. [14] Di er taraftan bu durumlarda proksimal s ra karpektomi avantajlar n n üzerinde durulmal d r. [15-17] Akut perilunat dislokasyonlarda kapal redüksiyonunun kolay olmas na karfl n, redüksiyonun korunmas ve normal interkarpal iliflkinin devaml l n n sa lanmas s kl kla zordur. [7,18] Kapal redüksiyon sonras s k görülen rezidüel karpal instabilite ve progresif artrit sonucu oluflan a r ve hareket kayb ndan dolay ço u cerrah aç k redüksiyonu tercih etmektedir. [18,19] Aç k redüksiyon yaralanmay daha iyi görme, redüksiyon ve onar m daha iyi yapmam za olanak verir. Birçok cerrah tedavide aç k cerrahi yaklafl m kullanmas na karfl n, aç k cerrahi tedavide kullan lan izole voler, izole dorsal ve dorsalle kombine voler yaklafl mlardan hangisinin di erlerine göre cerrahide daha baflar l bir yaklafl m oldu unu ortaya koyan bir seri bulunmamaktad r. Adkinson ve Chapman 1982 de 55 lunat-perilunat dislokasyon ve fraktür-dislokasyon hastas üzerinde yapt klar çal flmada kapal redüksiyon ve alç lama sonras hastalar n %59 unda 6 hafta içerisinde redüksiyon kayb n n oldu unu ortaya koymufllard r. [18] 20 El ve Mikrocerrahi Hand and Microsurgery

5 K teli kullan larak volar yaklafl mla perilunat dislokasyon tedavisinin sonuçlar Tam perilunat luksasyon el bilekte skafolunate, radioskafokapitat n midkarpal bölümü, lunotriquetral ve ulnatriquetral ligamentlerde y rt k sonras görülen ciddi bir yaralanmad r. Ayr ca dorsal skafotriquetral interosseoz ligamentlerin yaralanmas perilunat dislokasyonla sonuçlanabilir. [3,13] Yaralanma sonras AP direk grafide lunat kemi in trapezoid olan siluetinin triangülere döndü ü ve lateral grafide kemi in palmara disloke oldu u görülür. Herzberg ve ark. perilunat dislokasyonlar n muayenede %25 oran nda 6 haftaya kadar fark edilemedi ini ortaya koymufltur. Bu gecikmenin de prognozu erken tedaviye göre kötü yönde etkiledi i saptanm flt r. [7,19,20] Gecikmifl perilunat dislokasyonlarda aç k redüksiyon sonras radiokarpal osteoartrit ve eklem hareket aç kl l nda k s tl l k riski yüksektir, bu hastalar n tedavisinde proksimal s ra karpektomi düflünülebilir. Tedavi edilmeyen skafolunat ligament y rt klar nda veya uzun dönem skafoid non-unionunda el bilekte kollaps görülebilir. Ç kar Çak flmas : Ç kar çak flmas bulunmad bildirilmifltir. Kaynaklar 1. Dobyns JH, Linscheid RL. Fractures and dislocations of the wrist. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE, editors. Fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: J B Lippincott p Herzberg G, Forrisier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: medium-term results. J Hand Surg Br 2002; 27: Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg Am 1980;5: Sotereanos DG, Mitsionis GJ, Giannakopoulos PM, Tomaino MM, Herndon JH. Perilunate dislocation and fracture dislocation:a critical analysis of the volar-dorsal approach. J Hand Surg 1997;22: Melone CP, Murphy MS, Raskin KB. Perilunate injuries. Repair by dual dorsal and volar approaches. Hand Clin 2000;16: Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, King GJ. Dorsal perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionnaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am 2000;25: Apergis E, Maris J, Theodoratos G, Pavlakis D, Antoniou N. Perilunate dislocations and fracture-dislocations. Closed and early open reduction compared in 28 cases. Acta Orthop Scand 1997; 275: Taleisnik J. Wrist: anatomy, function and injury. Instr Course Lect 1978;27: Inoue G, Kuwahata Y. Management of acute perilunate dislocations without fracture of the scaphoid. J Hand Surg 1997;22: DiGiovanni B, Shaffer J. Treatment of perilunate and transscaphoid perilunate dislocations of the wrist. Am J Orthop 1995;24: Palmar AK, Dobyns JH, Linscheid RL. Management of posttravmatic instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surgery Am 1978;3: Sebald JR, Dobyns JH, Linscheid RL. The natural history of collapse deformities of the wrist. Clin Orthop Releat Res 1974;(104): Szabo RM, Newland CC. Open reduction and ligamentous repair for acute lunate and perilunate dislocations. In: Gerberman RH, editor. The wrist. New York: Raven: p Minami A, Itoga H, Takahara M. Carpal instabilities in patientes after reduction of lunate and perilunar dislocations. In: Nakamura R, Linscheid RL, Miura T, editors. Wrist disorders. Current concepts and challenges. Tokyo: Springer; p Cohen MS, Kozin SH. Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versus scaphoid excision and four corner arthrodesis. J Hand Surg Am 2001;26: Rettig ME, Raskin KB. Long-term assessment of proximal row carpectomy for chronic perilunate dislocations. J Hand Surg Am 1999;24: Inoue G, Shionoya K. Late treatment of unreduced perilunate dislocations. J Hand Surg Br 1999;24: Adkison JW, Chapman MW. Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. Clin Orthop Relat Res 1982;(164): Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am 1993;18: Pourgiezis N, Bain GI, Roth JH, Woolfrey MR. Volar ulnar approach to the distal radius and carpus. Can J Plast Surg 1999;7: Cilt / Volume 1 Say / Issue 1 Nisan / April