Travma Hakkında Temel Bilgiler ve Yaklaşım

Transkript

1 Travma Hakkında Temel Bilgiler ve Yaklaşım Travma Nedir? Travma kelimesi dilimize Yunanca dan yerleşmiş olup, troma yani yara kelimesinden gelmiştir. Mekanik bir güce maruz kalarak yaralanma şeklinde bir sözlük anlamı mevcuttur. İnsan vücudunun ani travmalara olan toleransı çok azdır. Bir insanın burnuna hafifçe vurulursa, hafif bir deformasyonla olay atlatılabilir. Ancak daha şiddetli bir darbe, burnun anatomik yapısında ve fizyolojik işleyişinde kalıcı hasara neden olabilir. TRAVMADA DOKU HASARI, BÜTÜN KİNETİK ENERJİ HARCANANA KADAR DEVAM EDER ifadesini tartışalım Sonuç olarak yaralanma, herhangi bir enerji ile (Isı, elektrik, kinetik vb.) karşılaşma sonucu olur. İnsan vücudu sıkça bu enerji etkilerine maruz kalmakta, ancak zaman zaman bu maruziyet ölümle ve sakatlıklarla sonuçlanabilmektedir. 1

2 Travma Epidemiyolojisi Epidemiyoloji; bir durumun görülme sıklığını, dağılımını, belirteçlerini inceleyen bir bilim dalıdır. Çevre Sık Sık Duyarsınız! Akselerasyon: Hızın artması. KDAY (Kesici-delici alet yaralanması), ASY (Ateşli silah yaralanması) Künt? Penetran? Deselerasyon: Hızın azalması, ani durma. Beyinde kontüzyonlar (Ezilme), kan damarlarında yırtılmalar, intrakraniyal (Kafa içi) kanamalar [Beyin kanamaları], spinal kord zedelenmesi [Omurilik hasarı, tahribi]. Toraksta göğüs çarpması sonucu aort rüptürü (Yırtılması) Batında böbrekler, dalak ve karaciğerde yaralanmalar. Kompresyon: Sıkışma. Kafatası kırıkları (Kraniyal fraktürler), kırıkların beyin dokusunu parçalaması. Toraksta kosta fraktürleri (Kaburga kırıkları), kardiyak ve pulmoner kontüzyon (Kalp ve akciğerde ezilmeler), pnömotoraks, hemotoraks Batında mesane yaralanmaları 2

3 Minicik Bir Fizyoloji Travmaya Sistemik Yanıt İnsan Travma Hormonal Yanıt? Hücresel Yanıt? Metabolik Yanıt? B u n l a r d a n e s i? Ezberleme! Mantığını Kavra! Kanayan bir hasta, yoğun şekilde kan kaybediyor. O zaman vücut ne yapar? Volüm eksiğini karşılamaya çalışır. Bunun için de aldosteronu devreye sokar, tuzu tutmaya çalışır. Vazokontrüksiyonu sağlamaya çalışır. [Neden vk?] Renin-anjiotensin sistemini ve katekolaminleri devreye sokar. Travma bir stres nedeni midir? Hormonal etkinliği değiştirir. İnsülin, seks ve tiroid hormonları azalır. Kortizol artışı olur. Lökositoz, yüksek ateş, taşikardi Glukagon artışı, insülin azalışı Şeker metabolizmasında bozulma! 3

4 Metabolik Yanıt Vücutta protein yıkımı artar. Büyük travmalardan sonra idrarla günde 8-10 gram nitrojen atılır. Bu da günde 500 gram kayıp demektir. Vücutta oksijen kullanımı, vücut ısısı ve nabız sayısı artar. İdrarla nitrojen, potasyum, fosfat ve sülfat atılır. Büyük kemik kırıklarından sonra bazal metabolizmada %30 artış olur. Adrenalin ve noradrenalin salınımı artar. Serum albumin düzeyi gün düşük seyreder. Sedimentasyon hızında artma görülür. CRP pozitiftir ve yüksek düzeylerde ölçülür. Hareket sistemi olumsuz etkilenir. Kemik dokusundan kalsiyum yıkımı, kalsiyumun idrarla atılımında artma ve buna bağlı olarak sıvı almayan hastalarda böbrek, üreterler ve mesanede taş oluşur. Politravmada Yaralanma Ciddiyeti Havayolu obstrüksiyonu, pnömotoraks vb. faktörlere bağlı solunum güçlüğü. Dolaşım yetmezliği ve kanama. Koma ve paralizi gibi nörolojik sorunlar. Fraktürler ve etkileri. A B C D E F G Gastrik tüp Airway Breath Disability Exposure Circulation Nörolojik durum Foley sonda Elbiselerin çıkarılması 4

5 Travma Çeşitleri Kafa travmaları Göz travmaları Vertebra travmaları Pelvis travmaları Toraks travmaları Abdominal ve üriner bölge travmaları Ekstremite travmaları Kafa Travmaları Kafa travmaları primer ve sekonder olmak üzere iki başlık altında incelenir. Primer kafa travmaları penetran ve künt olmak üzere iki çeşittir. Penetran olanlar açık baş yaralanmalarına, künt olanlar ise kapalı baş yaralanmalarına neden olurlar. Abrazyon Kafa derisinin en üst tabakasının soyulması. Konküzyon Beyin sarsıntısı Kontüzyon Beyin ezilmesi Kafa derisi ve beyin laserasyonu Beyin yırtılması Linear kırıklar Tüm kafatası kırıklarının % 80 idirler. Genelde tedavi gerektirmezler. En sık komplikasyonu epidural hematomdur. Çökme kırığı Basiller kırıklar Kafatasının tabanında meydana gelen kırıklar. Ta n ı : Röntgen, BT, MR 5

6 Ciddi Kafa Travmasında Öneriler Hava yolu açıklığından ve oksijenizasyondan emin olunuz. Kafa travması olan hastada servikal travmanın pozitif olduğu kabul edilir. Mutlaka boyunluk takınız ve hava yolu yönetiminde hiperekstansiyondan (Hava yolu açıklığını sağlama amaçlı başın aşırı derecede arkaya itilmesi) kaçınınız. Unutmayınız, bilinci kapalıysa en güvenli hava yolu yöntemi endotrakeal entübasyondur. Dolaşımın yeterliliğinden emin olunuz. Sistolik kan basıncı 90 mmhg dan fazla olmalı ve bu şekilde sürdürülmelidir. Nöromuskuler paralizi (Sinir-kas iletiminin durması, felç) belirtilerini izleyiniz. Mannitol uygulanabilir. İntravasküler volümün desteklenmesinin gerekliliğini sorgulayınız. (Hipovolemi vb.) Kafa İçi Basıncı Artışı (KİBA) Santral sinir sisteminin toplam hacmi sabit olup 1500 ml dir. ( gram beyin, 150 ml kan, 150 ml BOS) Kafatası g e n i ş l e m e y e n b i r y a p ı dır. Haliyle bu yapılardan birindeki fiziki gelişim, kafa içi basıncı artışı ile sonuçlanır. Kafada yer kaplayan bir lezyon, sarsıntı sonrası meydana gelebilecek bir ödem vb. pek çok faktör kafa içi basıncı artışı ile sonuçlanabilir. 6

7 KİBA da Patofizyoloji Normal ICP (Intracranial pressure=kafa içi basıncı) 10 mmhg! ICP ise Serebral kan akımı Dokuların oksijenasyonu Serum ph düzeyi Karbondioksit düzeyi Serebral vazodilatasyon Ödem Daha da artan ICP KİBA da Acil Yaklaşım Aşağıdaki durumları açıklamaya çalışalım. (Gerekli notları alınız!) ABC? Damar yolları? Hipoksi önlenmelidir? Solunum yeterince desteklenmezse biriken karbondioksit serebral dilatasyona neden olacak, kafa içi basıncının artışı provoke edilecektir. Parsiyel oksijen basıncı mmhg, parsiyel karbondioksit basıncı mmhg civarında tutulmalıdır. Başın kaldırılması yarar sağlar. Hasta normovolemik değilse, serebral perfüzyon basıncı ortalama arter basıncının azalması nedenli iyice azalabilir. Bu durumda iskemik sorunlar görülebilir. Sedasyon ve paralizi sağlanır? 7

8 Beyin Kanaması Epidural Hematom: Dura materin dışında, kafatasının altında. Subdural Hematom: Dura materin altında, beynin dışında. İntraserebral Hematom: Beyin dokusunun içinde. Unutma! Kafa travmalı her hasta epileptik bir nöbet geçirebilir. Bu nöbet travma esnasında ya da sonrasında olabilir. Çoğu zaman kronikleşme eğilimi göstermezler. Birden çok ya da uzun süren nöbet, serebral hipoksiye neden olacağından hızlı tedavi şarttır. Genelde ilk tedavi IV 10 mg Diazepam dır. Kafa travmalı hastalar hipertermiden de korunmalıdır. Vücut ısısının artışı karbondioksit seviyesini ve beyin metabolizma hızını arttırır. 8

9 Göz Travmaları K o n t ü z y o n : Künt bir cismin göze çarpması. Görmede bozukluk, periorbital ödem, fotofobi (Işığa hassasiyet), diplopi (Çift görme) Buz uygulaması, baş yukarı pozisyon, istirahat K o r n e a l a b r a z y o n : Epitel dokunun ayrılması. (Yabancı cisimler, toz, kirpik vb.) Sulanma, fotofobi, görsel problemler. Madde yıkanarak uzaklaştırılmalı. Antibiyotik. 24 saat kapalı tutma. L a s e r a s y o n : Kesici aletlerle göz kapakları ve kornea üzerinde oluşan yaralanmalar. Kanama çok! D e l i c i y a r a l a n m a l a r K i m y a s a l y a n ı k l a r %0.9 NaCl solüsyonu ile göz irrigasyonu. Steroid içeren damlalar. Vertebra Travmaları Vertebral travmalar, özellikle bölgeye göre risk teşkil ederler. Servikal travmalarda fonksiyon kaybı daha yoğunken, alt seviyelere inildikçe daha az fonksiyon kaybı görülür. Servikal spinal kordun tam kesisi kuadriplejiye neden olur. (4 ekstremitenin de felci) S2 ya da S3 seviyesindeki yaralanmalarda tam solunum felci görülür ve hızlı müdahale edilmezse hasta hayatını dakikalar içerisinde kaybeder. Servikal travmalarda fonksiyon kaybı, altındaki kısımdan çıkan spinal sinirlerin inerve ettiği beden alanlarına göre değişir. 9

10 Tam Kord Kesileri Spinal şokla sonuçlanır. Spinal şok, nörojenik şok demektir. Sempatik aktivite kaybı, gevşek paralizi, lezyon seviyesinin altında refleks-aktivite kaybı, bradikardi, paralitik ileus ve özellikle batın ile alt ekstremitelerdeki arter ve ven duvarlarının genişlemesi sonucu oluşan hipotansiyon ile sonuçlanır. Ted avi : Uygun sıvı replasmanı, şok pozisyonu verilmesi, solunum faaliyetinin takibi ve gerekirse desteklenmesi, sempatomimetik ilaç tedavisi uygulanması. 10

11 Müdahale Özeti Toraks Travmaları B e l i r t i ve B u l g u l a r Solunum karakterinde değişiklik, özellikle derin nefes alıp verme, öksürme, hareket anında ağrı, dispne, toraksta asimetri, hemoptizi, yaşam bulgularında değişiklik, siyanoz Ya k l a ş ı m Havayolunun açıklığının sağlanması, ventilasyonun desteklenmesi, damar yolu açıklığının sağlanması, yabancı cisimlerin yerinde tespit edilmesi ve daha fazla hasar oluşmasının önlenmesi, açık toraks yaralarının kuru-steril bir örtüyle örtülmesi, kosta kırıklarının eksternal bir destekle bağlanması ve organ yaralanmalarının önlenmeye çalışılması (Fazla sıkılmamalıdır.) Tansiyon pnömotoraks varlığında göğüs ön duvarına iğneyle girilmesi ya da göğüs tüpü takılması. Gerekliyse perikardiyosentez yapılması. D İ K K AT! Kosta kırıkları multipl travma olarak değerlendirilmelidir. 11

12 Sekonder Toraks Travmaları Kısa Açıklamalar Pnömotoraks: Plevral boşlukta hava toplanmıştır. Akciğer göğüs duvarından ayrılır. Kollaps Ani göğüs ağrısı, taşipne, taşikardi, göğüs hareketlerinde asimetri, etkilenen taraf solunum seslerinde azalma; tipik belirtileridir. Bazı durumlarda derin nefes egzersizleri yararlı olabilir. Ancak bir göğüs tüpü takılması ya da havanın aspirasyonu da gerekebilir. Hemotoraks: Plevral boşlukta kan toplanmıştır. Etkilenen tarafta solunum sesleri yoktur, dispne, hemoptizi, siyanoz, hipovolemik şok belirtileri, boyun venlerinde gerginlik ya da düzleşme tipik belirtileridir. Burada da yine 6 ya da 7. interkostal aralıktan konan bir göğüs tüpü apekse kadar ilerletilir. Durum çözülemezse torakotomi gerekebilir. Tansiyon Pnömotoraks: Genellikle px zamanında tanılanıp tedavi edilemediğinde oluşur. Bu sorunun temelinde inspiryumda havanın plevral alana girmesi, ancak ekspiryumda çıkamaması ve gittikçe artması sonucu yaralanmış akciğere ve sağlam akciğere, kalbe, büyük damarlara baskı yapması vardır. Dispne, siyanoz, taşipne, öksürük, cilt altı amfizemi, boyun venlerinde dolgunluk, etkilenen göğüs tarafında ağrı, seslerde azalma, nabız ve solunum sayısında artış, ajitasyon, göğüste baskı hissi vb. belirtiler vardır. Yaklaşımda ABC ve pozisyon (Fawler ya da Semifawler) ekstra önemlidir. Tansiyon px, açık px e dönüştürülür. Etkilenmiş bölgeye büyük delikli bir iğne yerleştirilerek dekompresyon yapılır. Dakikalar önemlidir! Pulmoner Kontüzyon: Akciğer parankim dokusunun harap olmasıdır. Entübasyon, yüksek pozitif basınçlı oksijen tedavisi 12

13 Ekstremite Travmalarında Sendromlar Yağ embolisi sendromu; % 95 oranında uzun kemik ya da çoklu kemik kırıklarında görülür. Kırıklarda yağ hücrelerinden zengin olan sarı kemik iliğindeki yağ globullerinin dolaşıma katılarak damarları tıkaması söz konusudur. Hastada konfüzyon, dispne, göğüs ağrısı, nabızda artış, solunum sayısında artış, kan basıncı ve vücut ısısında artış görülür. Tedavisinde; oksijen verilir, sıvı replasmanı yapılır, yatak istirahati verilir. Farmakolojik tedavisinde; yağ eritici özelliği nedeniyle heparin, mikrosirkulasyonu arttırdığı için dekstran, kapiller membranı stabilize ettiği için kortikosteroidler verilir. Kompartman sendromu; dirsek ve ön kolda oluşan kırık ve yaralanmalardan sonra uygulanan sıkı bandaj ya da alçıların, arteriyel kan akışını veya venöz dönüşü engelleyerek ön kol kaslarında, özellikle ön kolun fleksör ve elin intrensik kaslarında ödem, iskemik nekroz, sinir paralizisi ve kontraktürlere neden olduğu bir durumdur. Kopartman sendromunda soğuk uygulama yapılmaz, etkilenen ekstremite elevasyona alınmaz yani yükseltilmez. Tedavisi fasyatomidir. Tartışma & Soru -Cevap & Değerlendirme 26 13