PNÖMOKOKLARDA DİRENÇ EPİDEMİYOLOJİSİ DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD

Transkript

1

2 PNÖMOKOKLARDA DİRENÇ EPİDEMİYOLOJİSİ DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD

3 Streptococcus pneumoniae İnvaziv hastalıklar: Menenjit Bakteriyemik pnömoni Sepsis Non-invaziv hastalıklar: Otitis media Sinüzit Pnömoni DSÖ 2002 verileri: <5 yaş çocuklarda pnömokokal hastalığa bağlı ölüm oranı çocuk/yıl

4 Streptococcus pneumoniae ve Epidemiyoloji S. pneumoniae: Çocuklardaki Hastalık Yükü İnvaziv Bir yılda her bir pnömokokal menenjit olgusu için Non-invaziv Hastalığın şiddeti Menenjit Bakteriyemi Pnömoni Otitis media Prevelans X 10 X X American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;106: & MMWR. 1997;46:1-24

5 Pnömokoklarda antibiyotik direnci-tarihçe 1945: Erikson laboratuvar suşu 1967: Avustralya, Papua Yeni Gine, klinik izolatlar 1977: Güney Afrika, çoklu dirençli izolatlar 1980: İspanya Türkiye: > 1980

6 Pnömokoklarda direnç (makrolid, penisilin) haritası Fuller JD et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 780-8

7 Dirençli pnömokok klonlarının global yayılımı İspanya 23F -1 klonu İspanya 6B -2 klonu Tennessee 23F -4 klonu İngiltere 14-9 klonu

8 Direnç ile ilişkili pnömokok serotipleri

9 Dirençli pnömokokların global sürveyansı pnömokok izolatı (solunum yolu, kan, BOS) Kıtalara göre pnömokok direnç oranları (%) Penisilin Seftriakson Klaritromisin TMP/SXT Levofloksasin Kuzey Amerika Güney Amerika Avrupa Asya Afrika Jones ME et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003, 47:

10 Jones ME et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003, 47:

11 PROTECT Çalışması 39 ülke pnömokok izolatı verileri Penisilin I Penisilin R Azitromisin Amerika Güney Amerika (Brezilya) Avrupa (İspanya) Avrupa (Almanya) Avrupa (Avusturya) Asya (Japonya) Afrika Schito GC, Felmingham D. IJAA 2005, 26:

12 S.pneumoniae (n= 545) Kan ve BOS izolatlarında penisilin yüksek direnci (R) EARSS 2003, 2004, 2005, 2006 ve 2007

13 S.pneumoniae (n= 517) Penisilin (I+R) + eritromisin direnci EARSS 2003, 2004, 2005, 2006 ve 2007

14 EARSS 2008 PNSP izolatlarda MİK değerleri çok yüksek değil MİK 4 μg/ml nadir

15 EARSS 2008

16 EARSS 2008

17 Pnömokoklarda eritromisin direncinin arası değişimi EARSS 2008

18 Pnömokoklarda serogruplara göre direnç dağılımı EARSS 2008

19 Çoklu direnç yükseliyor DZ: Cezayir EG: Mısır MT: Malta TR: Türkiye Borg MA et al. Clin Microbiol Infect 2009, 15:

20 Araştırıcı Yıl Merkez İ zolat sayısı Penisilin orta direnç (%) Penisilin direnç (%) Eritromisin direnç (%) Şener B Hacettepe Ü Çiftçi E 1997 Ankara Ü Bakır M 2000 Marmara Ü Gazi H Celal Bayar Ü Bayraktar MR 2003 İnönü Ü Aslan G Mersin Ü Uzuner A 2004 Marmara Ü Özdemir B Gazi Ü Torun MM 2008 İstanbul Ü Türkiye de sağlıklı taşıyıcılardan izole edilen pnömokok suşlarında direnç durumu

21 Araştırıcı Yıl Merkez İzolat (n) Penisilin orta direnç (%) Penisilin Direnç (%) Eritromisin direnç (%) Gür D 1994 Hacettepe Ü Şener B Hacettepe Ü Kanra G 1997 Hacettepe Ü Gönüllü N 1998 İstanbul Ü Eşel D Erciyes Ü a - Gür D Çok Merkezli Yenişehirli G Hacettepe Ü Zarakolu P Hacettepe Ü Marmara Ü Öncü S 2003 İstanbul Ü Özalp M Hacettepe Ü Yalçın I İstanbul Ü Fırat M Çok Merkezli Gür D Çok Merkezli Şener B Çok Merkezli Balaban N Ankara-Çok Merkezli Uncu H Başkent Ü Gönüllü N İstanbul Ü. Cerrahpaşa Ü Borg MA (ARMED proje) Çok Merkezli a 9.0 Türkiye de hastalık etkeni olarak izole edilen pnömokok suşlarında direnç durumu

22 Türkiye de pnömokoklarda florokinolonlara direnç n Florokinolon R(%) Yıl Kaynak 105 Levofloksasin Gatifloksasin Moksifloksasin 23 Levofloksasin Siprofloksasin Ertuğrul N Gülay Z. 539 Ofloksasin Altun B. 212 Siprofloksasin Yenişehirli G. 110 Siprofloksasin Levofloksasin Biçmen M. 301 Ofloksasin Şener B. 78 Ofloksasin Levofloksasin Balaban N Ofloksasin Levofloksasin Gür D.

23 Pnömokoklarda tek başına levofloksasin direncini saptamak yeterli mi? Norfloksasin, sparfloksasin, siprofloksasin ve levofloksasin duyarlılığı Tek levofloksasin direnci: %0.8 Tüm FQ lara direnç: %18.2 %15.8 aktif pompaya bağlı direnç %1.6 topoizomeraz IV tipi direnç %0.8 topoizomeraz IV ve giraz ikili mutasyon direnci Klinik önemi? LVX + NOR diski birlikte kullanımı Biçmen M ve ark., GMG 2010, poster46

24 Türkiye de pnömokoklarda TMP/SMX direnci n TMP/SMX R (%) Yıl Gür D ve ark. 283 (karışık) 55, Gür D. ve ark. 362 (solunum) 53, Gülay Z ve ark. 23 (karışık) Genç I ve ark. 19 (solunum) Şener ve ark. 301 (karışık) , Balaban N ve ark. 78 (karışık)

25 Penisilin direnci yıllar içinde sabit, ancak MİK artmakta Makrolid direnci giderek artmakta Çoklu direnç artmakta Gür D, Güçiz Doğan B 17th ECCMID 2007, Poster no: 754

26 Türkiye de pnömokoklarda makrolid direnç mekanizması Şener B, et al. %83.5 erm metilaz, %16.5 atım pompası (J Chemother 2005, 17: 31-35) Gür D, et al. %77.8 erm metilaz, %17.8 atım pompası, %2.2 erm + pompa (Mikrobiyol Bult 2007, 41: 1-9) Gülay Z, et al. %95 erm metilaz (Jpn J Infect Dis 2008, 61: )

27 Pnömokoklar ve değişen antibiyotik direnci tanımı

28 Streptococcus pneumoniae duyarlılık kategorileri (eski ve 2008 CLSI kriterlerine göre) Duyarlılık kategorisi MİK (µg/ml) Standard Duyarlı Orta Dirençli dirençli Eski (Tüm klinik durumlar ve penisilin uygulama yolları için) (Klinik durum ve penisilin uygulama yoluna göre) Menenjit, iv penisilin Menenjit dışı, iv penisilin Menenjit dışı, oral penisilin

29

30 2358 invaziv pnömokok izolatı 16 laboratuvar çalışması (>2000 yılı) Kümülatif sonuçlar Duyarlı ODD Dirençli Parenteral penisilin (menenjit) Parenteral penisilin (menenjit dışı) Penisilin (Oral penisilin V) MİK değeri < 0.06 μg/ ml (-) > 0.12 μg/ ml % % 65.5 (-) % 34.5 MİK < 2 μg/ml 4 μg/ml > 8 μg/ml değeri % % % (-) MİK değeri < 0.06 μg/ ml μg/ml > 2 μg/ml % % % % 6.6 Erdem H. KLİMİK Dergisi

31 Bir suşun antibiyotik duyarlılık testi ile saptanan MİK değeri (örn: 1 μg/ml) penisilinin parenteral kullanılacağı bir hasta için, menenjit dışı bir olgu ise duyarlı, menenjitli bir olgu ise dirençli oral kullanım için orta derece duyarlı olarak rapor edilmelidir.

32 CLSI 2008 pnömokok direnç kriterleri uygulamasıyla birlikte: Menenjit dışı enfeksiyonlarda pnömokoklarda penisilin direnç oranı azalacak Tedavide penisilin kullanımı artacak Geniş spektrumlu ajanların kullanımına bağlı olarak giderek artan MDR pnömokok, MRSA, C.difficile gibi bakterilerin yayılımı azalacak

33 Yeni CLSI kriterlerinin sürveyans çalışmalarında kullanımı Veriler hem a) menenjit ( 0.06 μg/ml) hem de b) menenjit-dışı ( 2 μg/ml) sınır değerlerine göre sunulmalı a) Menenjit tedavisi için penisilin duyarlılığının değerlendirilmesi ve veri devamlılığının uzun süreli aynı temelde sağlanması b) Pnömokokal pnömoni için parenteral penisilin kullanımının teşvik edilmesi

34 Hacettepe Üniversitesi pnömokok (çocuk: 59, erişkin: 123) Kan ve BOS izolatları CLSI 2008 kriterleri Antibiyotik MİK 50 MİK 90 MİK aralığı (ug/ml) Orta düzey duyarlılık (%) Direnç (%) Penisilin (BOS) n=32 Penisilin (BOS dışı) n=150 < < (50) < < Eritromisin < <0.25->8 1 (0.5) 22 (12.08) Klindamisin <0.25 <0.25 <0.25-> (7.69) Seftriakson < < (4) 0 Levofloksasin 1 1 <0.25->8-2 (1.09) Vankomisin < <0.25-< Uludağ Altun H. Hacettepe Ü. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanlık Tezi, 2010

35 Dokuz Eylül Üniversitesi 283 S.pneumoniae (37 kan-bos) Penisilin direnci: %45.9 Eritromisin direnci: %37.8 SXT direnci: %67.5 Biçmen M ve ark., GMG 2010, poster44

36 Konjuge pnömokok aşı uygulamalarının pnömokokal morbidite ve direnç durumuna etkileri

37 Pnömokok aşıları PPV23 (pnömokok polisakkarit aşı) 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F 7-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Prevnar, Wyeth) 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F 10-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Synflorix, GSK) 1,4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 13-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Wyeth) 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F, 23F

38 PCV7 serotiplerine bağlı pediyatrik İPH oranları

39 PCV7 etkinliği * Aşı serotiplerine bağlı invaziv hastalık insidansında %85 azalma * Radyolojik olarak kanıtlanmış pnömoni oranında %20 azalma

40 Farrell DJ, et al. Pediatr Infect Dis J, 2007, 26: 123-8

41 Kyaw MH, et al. N Engl J Med 2006, 354:

42

43 döneminde makrolid ve MDR izolatlarda ciddi bir artış <5 yaş grubunda Eritromisin MDR

44 PCV7 aşı içeriği açısından Türkiye deki durum

45 2 yaş altı çocuk izolatı: 27 adet

46

47 12

48 Konjuge pnömokok aşılarının invaziv pnömokok suşlarını kapsama oranları AŞI ÇOCUK Sayı(%) ERİŞKİN Sayı(%) TOPLAM Sayı(%) 7 valanlı aşı 26(%44.1) 49(%39.8) 75(%41.2) 10 valanlı aşı 32(%54.2) 62(%50.4) 94(%51.6) 13 valanlı aşı 39(%66.1) 88(%71.5) 127(%69.7) Uludağ Altun H. Hacettepe Ü. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanlık Tezi, 2010

49 ÖZET Pnömokoklarda penisilin direnci (I+R) %30-40 Yeni CLSI kriterlerine göre daha düşük Penisilin ve türevleri halen pnömokokal pnömoni tedavisinde en uygun ajan (doğru veriliş yolu, yeterli doz!) Makrolid direnci artmakta (%15-20) Florokinolon direnci henüz nadir (%1-2) Önceki florokinolon kullanım öyküsü tedavi başarısızlığına neden olabilir!

50 SONUÇ Akılcı antibiyotik kullanımı Aşı içeriğindeki serotiplerin arttırılması (PCV10-PCV13)? Düzenli direnç sürveyansı İnvaziv noninvaziv Çocuk erişkin Çok merkezli