FLORA 2016;21(4): doi: /flora ÖZET

Transkript

1 flora K L İ N İ K Ç A L I Ş M A/ R E S E A R C H A R T I C L E FLORA 2016;21(4): doi: /flora Zor Tanı Kolay Tedavi: Aktinomikoz Difficult Diagnosis Easy Treatment: Actinomycosis Deniz AKYOL 1, Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN 1, Mehmet Sezai TAŞBAKAN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1, Naim CEYLAN 3, Tansu YAMAZHAN 1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Giriş: Aktinomikoz, Actinomycetaceae familyasının bir üyesi olan, kronik, süpüratif ve fistül oluşumuna neden olabilen anaerop gram-pozitif filamentöz özellikte bakterilerin etken olduğu bir hastalıktır. Actinomyces israelii aktinomikozdan sorumlu en yaygın tür olarak kabul edilmektedir. Diğer hastalık yapan başlıca türler; A. odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. viscosus tur. Vücuttaki yerleşimine göre, serviko-fasiyal, abdominal, torasik ve pelvik olmak üzere başlıca dört formu bulunmaktadır. Aktinomikozun tanısı için, genellikle lezyonlardan alınan irin, balgam, vajinal akıntı, fistül içeriği ya da doku biyopsi örnekleri incelenmektedir. Örneklerde Actinomyces i tanımlamak diğer filamentöz ve anaerop bakteriler nedeniyle oldukça zordur. Materyal ve Metod: Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde yılları arasında saptanmış aktinomikoz olguları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Olgular yaş, cinsiyet, başvuru şekli, altta yatan hastalık, semptom, infeksiyon odağı, tanı ve tedavi kriterleri yönünden ele alınmıştır. Toplam altı hasta [1 erkek, 5 kadın; yaş ortalaması ± (20-83) yıl] çalışmaya dahil edildi. İki olgu pelvik, iki olgu serviko-fasiyal, bir olgu deri aktinomikozu, bir olgu ise pulmoner, deri ve santral sinir sistemi aktinomikozu tanısı almıştır. Sonuç: Aktinomikoz nadir görülen ve düşünülmediği takdirde tanıda gecikme olabilen ciddi bir hastalıktır. Bu seri ülkemizden bildirilen en geniş serilerden birisidir. Risk faktörleri ve klinik formlarının iyi bilinip hastalıktan şüphe edilmesi tanının konulması açısından önemlidir. Anahtar Kelimeler: Aktinomikoz; Rahim içi araç; Biyopsi, Tanı yöntemleri; Risk faktörleri; tedavi SUMMARY Difficult Diagnosis; Easy Treatment: Actinomycosis Deniz AKYOL 1, Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN 1, Mehmet Sezai TAŞBAKAN 2, Hüsnü PULLUKÇU 1, Naim CEYLAN 3, Tansu YAMAZHAN 1 1 Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey 3 Department of Radiology, Faculty of Medicine, University of Ege, Izmir, Turkey Geliş Tarihi/Received: 04/06/ Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 11/07/

2 Zor Tanı Kolay Tedavi: Aktinomikoz Actinomycosis is a chronic, suppurative disease caused by gram-positive anaerobic bacteria from the Actinomycetaceae family. Actinomyces israelii is the most commonly encountered cause of actinomycosis. Other Actinomyces species responsible for actinomycosis are A. odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, and A. viscosus. Based on the site of involvement, the four most common forms are cervicofascial, abdominal, thoracic and pelvic actinomycosis. Purulent matter, sputum, vaginal discharge, fistulae content or tissue biopsy specimens are generally used to diagnose actinomycosis. However, it is very difficult to identify Actinomyces in these samples due to other filamentous and anaerobic bacteria. In this study, we evaluated actinomycosis cases who were followed up in Ege University Infectious Diseases and Clinical Microbiology Clinic between 2011 and 2016, retrospectively. Cases were evaluated in terms of age, gender, form of application, symptoms, underlying diseases, location of infection, diagnosis, and treatment. Six patients [five women; mean age ± (min 20-max 83)] were included into this study. Two patients had pelvic, two had cervicofascial, one had skin involvement and one had pulmonary, skin and brain actinomycosis. As a result, actinomycosis is a rare and serious disease. Unless considered in differential diagnosis, appropriate treatment may be delayed. This cohort is one of the largest series reported in Turkey. Being aware of risk factors and clinical forms as well as being skeptical are important fordiagnosis and treatment. Key Words: Actinomycosis; Intrauterine device; Diagnostic methods; Risk factors; Therapy GİRİŞ Actinomycetes ler dallanan filamanları, miçelyal kolonileri ve kronik deri altı granülomatöz apseler oluşturmaları nedeniyle 1970 lere kadar mantar olarak değerlendirilmişlerdir. Daha sonrasında hücre duvarında mürein varlığı, 70S ribozomları, antibiyotiklere duyarlılıkları, bazı türlerde hareketli olmaları, anaerop üreme gibi tipik prokaryotik özellikleri nedeniyle gram-pozitif, sporlu basil olarak kabul edilmişlerdir. Aktinomikoz olgularının büyük kısmı yaş arasındadır. Erkeklerde oral travmanın fazla olması ve ağız hijyeninin daha kötü olması nedeniyle kadınlardan 2-3 kat fazla görülmektedir [1]. Oral-serviko-fasiyal, pulmoner, abdominal ve pelvik olmak üzere başlıca dört klinik şekli vardır. Nadiren deri, beyin ve perikardı da tutabilir. Oral-serviko-fasiyal aktinomikoz en çok bilinen ve yaygın klinik şekildir [2]. Nadir görülen bir hastalık olduğu için sıklıkla göz önünde bulundurulmamaktadır ve tanısı atlanabilmektedir. Uygun anamnez, travma öyküsü, klinik ve radyolojik bulgular ile hasta örneklerinde aktinomiçes sülfür granüllerinin görülmesi tanıda önemlidir. Standart tedavide penisilin G MU 2-6 hafta süresince önerilmektedir [3]. Parenteral tedaviden sonra uzun süreli oral tedavi önerilmektedir. Penisiline allerjisi olan hastalar için tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, klindamisin ve imipenem kullanılabilecek diğer ilaçlar olarak bildirilmektedir. Aktinomikozun bütün klinik tablolarının tedavisinde, apselerin boşaltılması veya sinüslerin cerrahi olarak çıkarılması gibi girişimler temel ilkelerdir [4]. Efektif antibiyotik tedavisi için gram-negatif ajanların birlikteliğinin olup olmadığının tespiti ve birliktelik saptanması durumunda duyarlılık çalışmasının yapılması vurgulanmaktadır [5]. Bu makalede kliniğimizde aktinomikoz tanısı ile takip edilen hastaların klinik, laboratuvar ve tedavi sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal ve Metod Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde yılları arasında saptanmış altı aktinomikoz olgusu hasta dosyalarından retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların klinik, laboratuvar, patoloji, radyoloji ve tedavi sonuçları kayıt edilmiştir. Bulgular Kliniğimizde yılları arasında aktinomikoz tanısı alarak yatarak ya da ayaktan tedavi gören hastalar değerlendirilmiştir. Toplam altı hasta [1 erkek, 5 kadın; yaş ortalaması ± (20-83) yıl] çalışmaya dahil edildi. Beş olgu hastaneye yatırılarak, bir olgu da hastaneye yatışı kabul etmediği için ayaktan takip edilmiştir. İki olgu pelvik, iki olgu serviko-fasiyal, bir olgu deri aktinomikozu, bir olgu ise pulmoner, deri ve santral sinir sistemi aktinomikozu tanısı almıştır. Pelvik aktinomikoz tanısı alan hastalar inguinal bölgede ağrı, ateş, bulantı kusma ve genital akıntı 170 FLORA 2016;21(4):

3 Akyol D, Işıkgöz Taşbakan M, Taşbakan MS, Pullukçu H, Ceylan N, Yamazhan T. şikayetleri nedeniyle kadın doğum hekimine başvurmuş ve endometriyal küretaj uygulanmıştır. İki hastada da uzun süredir bulunan rahim içi araç mevcut olup çıkarılmıştır. Diş çekimi sonrasında çenede ağrı, akıntı, yemek yiyememe ve kilo kaybı olan hasta biyopsi sonucunda serviko-fasiyal aktinomikoz tanısı almıştır. Pulmoner aktinomikoz tanısı alan hastanın, sol yan ağrısı, ateş yüksekliği nedeniyle tetkik edilirken alınan biyopsisinde sülfür granülleri görülmüş, segmentektomi uygulanarak aktinomikoz tanısıyla tedavi başlanmıştır. Hastada sol lumbal ve sol aksiller bölgede gelişen apselerden patolojik örnekleme yapılmış ve deri aktinomikozu ile uyumlu bulunmuştur. Aynı hastanın baş ağrısı yakınması olması üzerine kraniyal manyetik rezonans görüntülemesi yapılmış ve radyolojik olarak aktinomikozun beyin tutulumunun da olduğu tespit edilmiştir. Sol elde ağrı, hareket kısıtlılığı ve akıntılı lezyonu olan hastadan alınan derin doku biyopsisi aktinomikoz ile uyumlu bulunmuştur. Hastaya cerrahi girişim için ortopedi konsültasyonu istenmiş ancak cerrahi girişimin gerekmediği belirtilmiştir. Hastaların tanı alana kadar geçen semptom süresi minimal 3 ay maksimum 5 yıl arasındadır. Hastaların sadece birinden mikrobiyolojik kültür alınmış ancak üreme olmamıştır. Beş olguya ampisilin-sulbaktam 6-8 g ortalama 4 hafta (2-6 hafta) süre parenteral olarak verilmiş, idame tedavileri ise oral amoksisilin 3 g/6-9 ay süre ile yapılmıştır. Bir olgu ise hastaneye yatışı kabul etmediği için amoksisilin tablet (3 g/gün) 3 ay süre ile tedavi edilmiştir. Hastaların ikisinde öyküde penisilin allerjisi olduğundan diğer hastalarda da hastane eczanesinde penisilin bulunmadığı için ampisilin-sulbaktam tedavisi başlanmıştır. Hastaların tümünde klinik ve laboratuvar yanıt saptanmıştır. Tüm olgular tedavi bitiminden sonra yaklaşık 3-6 ay süreyle takip edilmiştir. Bu süre içinde hastalarda herhangi bir patoloji saptanmamıştır. Hastaların altta yatan hastalıkları, semptomları ve tedavileri Tablo 1 de, radyolojik görüntüleri ise Resim 1-4 te gösterilmiştir. TARTIŞMA Aktinomikoz türleri sağlıklı kişilerin ağız boşluğu, bağırsak ve kadın genital normal florasında kommensal olarak bulunabilir. Aktinomikoz insidansı 1/ ila 1/ gibi oldukça düşük oranlarda görülmektedir [3]. İnfeksiyonların %90 ından fazlasında A. israelii sorumludur. A. bovis genellikle insanlar için patojen kabul edilmez, büyükbaş hayvanlarda gelişen infeksiyondan sorumludur. Ağız sağlığı kötü toplumlarda daha Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri ve tedavi şekilleri Hasta no Yaş Cinsiyet Altta yatan hastalık Semptom İnfeksiyon odağı Tedavi 1 20 K Kronik tonsillit Ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü 2 83 E Diabetes mellitus, diş çekimi 3 53 K Rahim içi araç kullanımı (18 yıldır) 4 41 K Rahim içi araç kullanımı (12 yıldır) 5 64 K Pnömoni ve apse Çenede akıntı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı Vajinal akıntı (beyaz renkte, kötü kokulu, bol miktarda), halsizlik Şiddetli kasık ağrısı, ateş yüksekliği, halsizlik, bulantı-kusma Sırt ağrısı, ateş yüksekliği, öksürük, balgam çıkarma, sol lumbal ve aksiller bölgede apse, baş ağrısı 6 52 K Yok Sol elde ağrı, hareket kısıtlılığı Tonsil dokusu Mandibula Endoservikal Endoservikal Akciğer, deri, beyin El avuç içi Amoksisilin 3 g (12 hafta oral) amoksisilin 3 g (9 ay oral) (14 gün parenteral) + amoksisilin 3 g (6 ay oral) amoksisilin 3 g (6 ay oral) amoksisilin 3 g (9 ay oral) Ampisilin-sulbaktam 8 g amoksisilin 3 g (6 ay oral) FLORA 2016;21(4):

4 Zor Tanı Kolay Tedavi: Aktinomikoz Resim 1. 2 numaralı olgumuzda mandibula tutulumu (serviko-fasiyal tip aktinomikoz). (A) Maksillo-fasiyal bilgisayarlı tomografi yumuşak doku penceresi, (B) Kemik penceresi (mandibular gövdede her iki tarafta skleroz artışı ve difüz periostal reaksiyon) (ok işareti ile cilde fistülize olan kısım). Resim 2. 5 numaralı akciğer, deri, beyin aktinomikozu olgumuzun kraniyal manyetik rezonans ile beyin tutulumu. (A) T2 sekansı kraniyal manyetik rezonans görüntüsü, (B) T1 sekansı kraniyal manyetik rezonans prekontrast görüntüsü, (C) T1 sekansı kraniyal manyetik rezonans postkontrast görüntüsü. 172 FLORA 2016;21(4):

5 Akyol D, Işıkgöz Taşbakan M, Taşbakan MS, Pullukçu H, Ceylan N, Yamazhan T. Resim 3. Akciğer, deri, beyin aktinomikozu 5. olgumuzun torakal bilgisayarlı görüntülemesi. (A) Aktinomikozun plevral ve göğüs duvarı tutulumu, (B) Cilt tutulumu. Resim 4. 6 numaralı olgumuz: el avuç içi tutulumu olan deri aktinomikozu. (A) Ekstremite manyetik rezonans görüntüsü (yaygın belirgin permeatif dekstrüksiyon ve çevre yumuşak dokularda inflamasyon ve mikro apseler, (B) Ekstremite bilgisayarlı tomografi görüntüsü (litik dekstrüksiyonlar, kortikal devamsızlıklar), (C) El-bilek grafisi görüntüsü (2, 3 ve 4. metakarplarda kontur düzensizlikleri ve sklerotik dansite değişiklikleri). FLORA 2016;21(4):

6 Zor Tanı Kolay Tedavi: Aktinomikoz fazla görülür. İnsandan insana bulaşma saptanamamıştır. Genç yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülmektedir [1]. Olgularımızın sadece biri erkektir ve yaş ortalaması ise literatüre göre daha yüksektir. En sık serviko-fasiyal tutulum olmak üzere dört farklı klinik şekli görülür. Hastalarımızın ikisi serviko-fasiyal, ikisi de pelvik aktinomikoz tanısı almıştır. Serviko-fasiyal aktinomikoz diş eti ve tonsillalardaki bakterilerin, travma sonucu doku içine girmesiyle veya periodontal infeksiyonun yayılımıyla meydana gelir. Lenfadenopati olağan değildir. Ancak nadir de olsa lenfadenopati ile seyredebilen olgular bildirilmiştir. Ülkemizde Arık tarafından ağız hijyeni kötü olan ve sigara kullanan 40 yaşında bir erkekte submandibular bölgede ağrısız kitle saptanan ve histopatolojik olarak aktinomiçes sülfür granülleri görülerek aktinomikoz tanısı alan bir olgu sunulmuştur [6]. Abdominal aktinomikoz bağırsak mukoza bütünlüğünün bozulmasıyla oluşur. Karın içinde tek veya multipl yerleşim gösterebilir. Ateş, kilo kaybı, bağırsak alışkanlığının değişmesi, ağrı, kitle hissi gibi özgün olmayan bulgular vardır. Karın duvarı veya perianal bölgeye fistülize olabilir. Pulmoner aktinomikoz, infekte ağız içeriğinin aspirasyonu, travma sonucu ortaya çıkar. Yapılan çalışmalarda pulmoner aktinomikozun üçüncü sıklıkta görüldüğü tespit edilmiştir [2]. Pulmoner aktinomikozda bulgular hastalığın akciğerde iyice ilerlemesiyle ortaya çıkar. Direkt grafide kitle veya pnömonik görüntü verir. Tüberküloz, akciğer apsesi veya akciğer kanseriyle karışabilir [7]. Aktinomikoz tanısı hastalık düşünülmediği zaman güçtür. Bazı yayınlarda kesin tanıdan önce hastalığın altı ay sürdüğü bildirilmiştir [7]. Klinik bulguların yavaş ilerlemesi tanıyı geciktiren faktörler arasındadır. Granüllerden ve steril vücut bölgesi örneklerinden etkenin üretilmesi tanıyı kesinleştirir. Normal florada bulunabildiğinden balgam ve vajinal akıntıda sülfür granülü olmaksızın gösterilmesi tanı için yeterli değildir. Hatta ağız hijyeni kötü kişilerde hastalık olmaksızın tonsil kriptalarında sülfür granülleri bile bulunabilir. Rutin anaerop besiyerlerinde ortalama 2-4 haftada üremektedir. A. israelii, sülfür granülleri denen makroskobik veya mikroskobik orta kısımda filamentöz bir miçelyum ve onu çevreleyen, ışınsal dizilmiş, uçları topuzlu filamanlar oluşturur. Sülfür granülleri aktinomikoz için anlamlı kabul edilmekle birlikte nokardiyoz, kromomikoz veya ömiçetomada da görülebilir [7]. Kanlı agarda 5-7 günde beyaz, opak, düzensiz kenarlı ve sert (molar diş görünümünde) R tipi koloni yapar. Altta yatan risk faktörleri değerlendirildiğinde en sık travma ve rahim içi araç kullanımı görülmüştür [8]. Rahim içi araçların iplik kısmının steril endometriyuma infeksiyon taşımada aracı olması ve servikal mukus tıkacını bozması nedenleriyle infeksiyon vajinadan endoservikse, endometriyuma, tüplere ve overlere geçmektedir [9]. A. israelii nin mukoza engelini aşıp doku içine girmesinde travma önemli bir faktördür. Dental olaylar serviko-fasiyal tip için, aspirasyon akciğer şekli için, sindirim kanalı cerrahisi, yaralanma, bazı bağırsak hastalıkları ve yabancı cisimler abdominal tip için, rahim içi araç ise pelvik tip için başlıca travmalar olabilmektedir. Ek olarak piyojenik ikincil infeksiyonlar ve aşırı duyarlılık patogenezde önemlidir. Pelvik aktinomikoz oldukça nadirdir. Abdominal aktinomikozun yayılımıyla veya rahim içi araç kullanan kadınlarda primer olarak gelişebilir. Sinsi ve yavaş seyirlidir. Rahim içi araç kullanım süresi arttıkça (özellikle iki yıldan sonra) prevalansın arttığı ve her tip rahim içi araçta görüldüğü saptanmıştır. İki olgumuzda rahim içi araç kullanımı altta yatan sebep olarak saptanmıştır, bu nedenle uzun süreli rahim içi araç kullanan pelvik inflamatuvar hastalık tablosu ile başvuran kadınlarda aktinomikozun akılda tutulması faydalı olacaktır. Klinik olarak diğer infeksiyon hastalıklarına ve malign hastalıklara benzediği için tanı olguların büyük bir kısmında cerrahi işlemden sonra konulabilmektedir. Literatürde malignite nedeniyle tetkik edilen ancak patolojik tanı sonrası aktinomikoz tanısı alan olgular bildirilmiştir [5,8,10]. Bizim olgularımızın tanısı patolojik ve radyolojik olarak konulmuştur. Ancak sadece bir hastada mikrobiyolojik değerlendirme için örnek gönderilmiş ve üreme saptanmamıştır. Bu hastalarda patoloji ile birlikte mutlaka mikrobiyolojik örneklemenin yapılması tanıya yol gösterme açısından gereklidir. Ayırıcı tanısı zor olan bir hastalık olduğu için radyolojik yöntemler spesifik olmamakla birlikte tanıda yol gösterici olabilmektedir. Hastalığın akut dönemi ağrılı selülit şeklindedir, ancak hastalar genelde kronik dönemde hekime 174 FLORA 2016;21(4):

7 Akyol D, Işıkgöz Taşbakan M, Taşbakan MS, Pullukçu H, Ceylan N, Yamazhan T. başvurur. Sinüsler oluşturarak yayılımı yavaş fakat ilerleyici ve dokuları bozucu tek veya çoğul lezyonlar oluşabilir. Zamanla apselerden deriye veya komşu organlara fistülize olur. Bazı olgularda osteomiyelit tespit edilmiştir [11]. Aktinomikoz tedavisinde penisilinler ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Tedavi süresi 2-6 hafta parenteral sonrasında oral amoksisilin veya penisilin ile 6-12 ay süreyle kullanılmasıdır [1,3]. Penisiline alternatif olarak streptomisin, tetrasiklin, sefalosporinler ve linkomisin kullanılabilir [12]. Yapılan bir çalışmada parenteral benzatin penisilin ile oral izoniaizidin 2-3 ay süreyle kullanımı sonunda %100 tedavi başarısı sağlandığı bildirilmiştir [12]. Yeni tedavi seçenekleri açısından hayvanlar üzerinde yapılan bir çalışmada lokal meta-kresol sülfonik asit ve intravenöz olarak streptomisin kullanımı sonucu %87 oranında tedavi başarısı elde edildiği belirtilmiştir [12]. Aktinomikoz olgularında cerrahi tedavide uygulanması önerilmektedir. Pelvik aktinomikoz tanısı alan hastalarımıza endometriyal küretaj uygulanmış ve rahim içi araç çıkartılmıştır. Rahim içi aracın çıkartılması da aktinomikoz kolonizasyonunun önlenmesinde antibiyotik tedavisinin yanında oldukça yararlıdır [13]. Hastalarımızın tümünde klinik ve laboratuvar parametrelerdeki düzelmeler esas alınarak tedavi başarısı sağlanmıştır. Sonuç olarak aktinomikoz nadir görülen ve düşünülmediği takdirde tanıda gecikme olabilen ciddi bir hastalıktır. Ülkemizde genellikle tek tek olgu bildirimleri mevcuttur. Bu seri ülkemizden bildirilen en geniş serilerden birisidir. Risk faktörleri ve klinik formlarının iyi bilinip hastalıktan şüphe edilmesi tanının konulması açısından önemlidir. Kaynaklar 1. Kaya D, Demirezen Ş, Beksaç MS. Aktinomikoza genel bir bakış. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29: Kaya A, Yıldız S, Kum O, Balkan İİ, Mert A. Incidentally detected pulmonary actinomycosis mimicking lung cancer: a case report. FLORA 2013;18: Liu K, Joseph D, Lai K, Kench J, Ngu MC. Abdominal actinomycosis presenting as appendicitis: two case reports and review. J Surg Case Rep 2016;2016(5). 4. Mazuran B, Gilja I, Jelavic-Kojic F, Petrovic Z. Abdominal actinomycosis as a cause of obstructi ve uropathy. Br J Urol 1997;80: Amrikachi M, Krishnan B, Finch CJ, Shahab I. Actinomyces and Actinobacillus actinomycetemcomitans-actinomyces-associated lymphadenopathy mimicking lymphoma. Arch Pathol Lab Med 2000;124: Arık D. Actinomyces lymphadenitis: case report. Turk Patoloji Derg 2013;29: Gökçe M, Halezeroğlu HS. Aktinomikozis (actynomycosis) ve nokardiyozis (nocardiosis). Turkiye Klinikleri J Thor Surg-Special Topics 2012;5: Scribner DR Jr, Baldwin J, Johnson GA. Actinomycosis mimicking a pelvic malignancy. A case report. J Reprod Med 2000;45: Gupta PK. Intrauterine contracepti ve devices: vaginal cytology, pathologic changes and clinical implications. Acta Cytol 1982;26: Akhan SE, Dogan Y, Akhan S, Iyibozkurt AC, Topuz S, Yalcin O. Pelvic actinomycosis mimicking ovarian malignancy: three cases. Eur J Gynaecol Oncol 2008;29: Acevedo F, Baudrand R, Letelier LM, Gaete P. Actinomycosis: a great pretender. Case reports of unusual presentations and a review of the literature. Int J Infect Dis 2008;12: Silva LA, Fioravanti MC, Oliveira KS, Atayde IB, Andrade MA, Jayme VS, et al. Local utilization of metacresolsulfonic acid combined with streptomycin in the treatment of actinomycosis. Ann N Y Acad Sci 2004;1026: Bonacho I, Pita S, Gómez-Besteiro MI. The importance of the removal of the intrauterine device in genital colonization by Actinomyces. Gynecol Obstet Invest 2001;52: Yazışma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Meltem IŞIKGÖZ TAŞBAKAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İzmir-Türkiye E-posta: tasbakan@yahoo.com FLORA 2016;21(4):