LAZER AKTİVASYONLU %35 HİDROJEN PEROKSİT İLE YAPILAN BEYAZLATMA UYGULAMASININ KLİNİK BAŞARISI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı LAZER AKTİVASYONLU %35 HİDROJEN PEROKSİT İLE YAPILAN BEYAZLATMA UYGULAMASININ KLİNİK BAŞARISI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Sevgi MENEVŞE Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Murat TÜRKÜN İZMİR

2 ÖNSÖZ Lazer Aktivasyonlu %35 Hidrojen Peroksit ile Yapılan Beyazlatma Uygulamasının Klinik Başarısı isimli tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, çalışmama her türlü desteği sağlayan değerli hocam sayın Prof. Dr. Murat TÜRKÜN e, klinik çalışmamda yol gösteren, aydınlatan değerli asistanım ve sevgili ablam Dr. Özlem Ertürk e, istatistiksel analizlere yardım eden" Öğr. Gör. Hayal Boyacıoğlu na, okul arkadaşlarımdan bana güvenerek çalışmama hastam olarak katılan sevgili arkadaşlarım Dt. Yunus Akalın a, Dt. Betül Tatar a, Dt. Muhammet Gür e, Dt. Harun Taşçene ye, Dt. Miray Yaşar a, Stj. Dt. İrem Köseler e, zor anlarımda hep yanımda olan, bana destek veren sevgili arkadaşım Dr. Onur Oral a, maddi manevi desteğiyle hep arkamda duran sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir-2011 Stj. Dişhekimi Sevgi Menevşe 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No. 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Beyazlatma Hakkında Genel Bilgiler Beyazlatma İşlemi ve Dişhekimliğindeki Tarihçesi Diş ve Renk Diş renginin tespiti Renk Metamerizm Dişhekimliğinde kullanılan renk sistemleri Renk ölçümleri Renklenmelerin Etiyolojisi Dışsal renklenmeler İçsel renklenmeler Beyazlatmanın Endikasyon ve Kontrendikasyonları Beyazlatmanın endikasyonları Beyazlatmanın kontrendikasyonları Beyazlatma Ajanları Diş beyazlatma tedavisinde kullanılan ürünlerin içerikleri Beyazlatma ajanlarında kullanılan kimyasal maddeler Beyazlatmayı Etkileyen Faktörler Beyazlatma Tedavileri

4 Ofiste beyazlatma (Office bleaching) teknikleri Ekstra-koronal (vital) teknikler İntra-koronal (non-vital) teknikler Evde beyazlatma (Home bleaching) teknikleri Ekstra-koronal (vital) teknikler İntra-koronal (non-vital) teknikler Lazerler Hakkında Genel Bilgiler Lazer Uyarılmış radyasyon ışımasıyla ışığın güçlendirilmesi Radyasyon Lazer ışıma türleri Lazer iletim sistemleri Lazer-doku etkileşimi Lazer Enerjisi Ve Doku Sıcaklığı Lazer enerjisinin hedef doku tarafından emilimi Lazer güvenliği Lazerin Sınıflandırılması Lazer Cihazında Aranan Özellikler Lazerin Hedef Dokudaki Etkisini Belirleyen Faktörler Dişhekimliğinde Lazer Dişhekimliğinde Kullanılan Lazerler Argon lazer Diyot lazer HeNe lazer Nd:Yag lazer

5 Ho:Yag lazer Er,Cr:YSGG ve Er:Yag lazer CO₂lazer Dişhekimliğinde Lazer Uygulamaları Teşhiste lazer Kavite preparasyonunda lazer Dentinde mikroretansiyon yüzeyi oluşturulması Kemik dokusunda lazer Lazer ile tükrük taşı parçalanması Periodontolojide lazer Yumuşak doku cerrahisinde lazer Endodontide lazer Protez laboratuarında lazer Beyazlatmada lazer GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Katılan Bireylerin Seçimi Materyal Seçimi Renk Tespiti ve Kontrolleri Diş ve Diş eti Hassasiyetinin Değerlendirilmesi İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

6 6

7 1. GİRİŞ Modern toplumlarda bireyler arası sosyal ilişkilerde bireyin dış görünümü önemli bir rol oynamaktadır. Bunun sonucunda bireylerin estetik kaygıları her geçen gün artmaktadır. Estetik kelimesini irdelersek; Yunanca kökenli bir kelime olup güzelliğin ve güzelliğin bizde uyandırdığı etkileri ele alan bir felsefe koludur. Estetik beğenilen, duygusallık ya da sevgi uyandıran; güzellik ya da kültürel bir olgudur şeklinde tanımlanabilir. Sosyal, kişisel ve kültürel değerler farklı estetik beklentiler oluşturabilir. Toplumların sosyal ve kültürel yapılarına bağlı olarak estetik anlayışları değişse de, günümüzde yüz görünümünün ve güzel bir gülüşün sosyal ilişkilerde önemli bir rolü vardır. Günlük yaşamda ise estetik kelimesi güzellik ile eş anlamda kullanılmaktadır. Uzun yıllardır özellikle çene-yüz bölgesinin estetiği çeşitli bilim dallarının ve sanatçıların odaklandığı bir alan olmuştur. Bu konuya olan ilginin gittikçe artması tıp ve kozmetik sektöründe büyük bir pazar gelişmesine etkili olmuş ve dişhekimliğiyle ilgili ürünler de bu pazarda yerini almıştır. Estetik denilince bir uyumdan bahsetmek gerekir ve dişler yüz estetiğinin bir parçasıdır. Dişlerde şekil ve renk bozuklukları birçok hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan ve problemlere neden olabilen estetik bir sorundur. Günümüzde restoratif maddelerin gelişimiyle her türlü renk, şekil ve konum bozuklukları ve sorunları kolayca çözümlenebilmektedir. Bununla birlikte renk problemi olan dişlerin kimyasal yöntemlerle ağartılmaları daha konservatif bir işlem olması sebebiyle öncelikli tercihtir. Dişlerdeki renklenmelerin etiyolojisi, tanısı, tedavisi ve prognozu üzerinde durulan önemli bir konudur. Bu nedenle beyazlatma 1

8 tedavisi dişhekimliğinin ilgi alanını daha da genişletmiş ve ayrılmaz bire parçası olmuştur. Dişlerde sistemik kaynaklı gıda alımına ve alışkanlıklara bağlı renklenmelerin yanı sıra, endodontik tedavilerin güncelleşmesi ve rutin olarak uygulanması sonucunda devital dişlerde tedaviler sırasında ve sonrasında meydana gelen renk değişimleri eskiye oranla daha yaygın bir biçimde görülmeye başlamıştır. Dişlerde meydana gelen bu renklenmeler önemli bir estetik sorun olmaktadır. Bu sorunun giderilmesinde fazla invaziv olan restoratif yaklaşımlar yerine, daha konservatif olan beyazlatma tedavisi tercih edilmektedir. Toplumun her kesiminden farklı yaş gruplarındaki bireylere beyazlatma tedavisi uygulanabilmektedir. Yazılı görsel basında yayınlanan ilgili programlar, bilgisayar teknolojisinin gelişimi, uygulama yapılan birey sayısının artışı hastaların bu yöntem hakkındaki bilgilerini arttırmıştır. Beyazlatma uygulamaları doğru endikasyon ve tedavi ile uygulandığında daha az seans süresi olan, daha ucuz, pratik ve etkili yöntemler olması nedeniyle beyazlatma uygulamaları hekim tarafından daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. 2

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Beyazlatma Hakkında Genel Bilgiler Beyazlatma İşlemi ve Dişhekimliğindeki Tarihçesi İnsanların daha beyaz dişlere sahip olma isteği oldukça eskilere dayanır lerde dişhekimliği uygulaması yapan berberler mineyi aşındırdıktan sonra nitrik asit solüsyonu uyguluyorlardı ve buna aqua fortis diyorlardı (53). Bu uygulama 18. yüzyıla kadar devam etti lerin sonlarında diş beyazlatmada hidrojen peroksit, eter ve elektriğin etkin bir şekilde kullanılabileceği bildirildi. Vital dişlerin beyazlatılmasıyla ilgili ilk yazılı yayın 1877 de Chapple tarafında yazılmıştır (19). Chapple, oksalik asit kullanarak dişlerin beyazlatılmasını önermiştir. İki yıl sonra Taft Labarraque s solution adını verdiği klor içen bir solüsyonu aynı amaç için kullanmıştır (124). Westlake (6), 1895 de, elektrik akımı ve pirozone (hidrojen peroksit ve eter) kullanarak beyazlatma yaptığını ve başarılı sonuçlar elde ettiğini söylemiştir. Abbot, 1918 de ilk defa %37 lik hidrojen peroksit ile yaptığı beyazlatma sırasında ısı ve ışık kullanmıştır ve bu günümüzdeki uygulamaların temelini oluşturmuştur. Beyazlatma işlemi esnasında ısı kullanımı bir süre kullanılmamıştır ancak 1960 larda tetrasiklin renklenmelerinin yoğun olarak görülmesiyle tekrar meydana gelmiştir (33) lu yıllardan sonra %30 luk hidrojen peroksit ve sıcaklık uygulaması en kabul gören yöntem iken (72), Ames (86) 1937 de renklenmiş mineyi beyazlatmak için %30 luk hidrojen peroksiti su yerine etil eterle karıştırarak dişler üzerine yerleştirip 30 dakika süre ile ısı uygulamış ve sonuçlarının başarılı olduğunu bildirmiştir da hidroklorik asit ile hidrojen peroksitin birlikte kullanımı kahverengi diş renklenmelerinde önerilmiştir de ilk kez Nutting ve Poe (95) 2

10 walking bleach tekniği önermiştir. Devital diş renklenmelerinde %35 lik hidrojen peroksiti sodyum perborat ile karıştırarak kullanmışlardır. Günümüzde kullanılan karbamid peroksidin vital üzerine olan beyazlatıcı etkisi ise ilk olarak 1968 de ortodontist William Klusmier tarafından marjinal periodontitisin tedavisi esnasında keşfedilmiştir (45). Cohen ve Parkins (23), 1970 de tetrasiklin renklenmesi olan altı hastanın dişlerine %30 luk hidrojen peroksit ve ısı ile beyazlatma işlemi uygulamışlardır. Bu çalışma sonuçta başarılı bulunmuş, 30 dakika boyunca uygulanan 31 0 C lik ısının güvenli bir şekilde uygulanabileceği bildirilmiştir. Seale ve ark. (112), 1981 de pulpası canlı olan köpek dişleri üzerinde yaptıkları çalışmada %30 luk hidrojen peroksit ve ısı kullanarak yapılan beyazlatmanın ardınadan dişlerin pulpalarını histolojik olarak incelemişler ve pulpada hasara neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu tip hasarı en aza indirmek için beyazlatma ajanının uygulandığı sürenin ve ısının düşürülmesini önermişlerdir. Haywood (55), 1989 da % 10 luk karbamik peroksit kullandığı ve gece koruyucu plakla uygulama olarak isimlendirdiği teknikle vital beyazlatma önermiştir. Karbamid peroksit ile yapılmış ilk klinik çalışma bulguları 1989 yılında Haywood ve Heymann tarafından yayınlanmıştır. Lenhard (68), 1996 ylında yaptığı çalışmasında karbamit peroksit jeli kullanmış ve elde edilen renk değişikliğinin beyazlatmanın süresine, dişin beyazlatılan bölgesine ve başlangıçtaki rengine bağlı olduğu bildirmiştir. En belirgin renk değişikliği kuronun kesici kenar 1/3 ünde görülmüş, onu orta ve kole takip etmiştir. Ayrıca araştırıcı kırmızı- yeşil eksenindeki değişikliklerin dişin total diş rengi üzerinde en az etkiye sahip olduğunu belirtmiştir. McCaslin ve ark. (84), 1999 yılında yayınladıkları çalışmalarında vital dişlerde mine yüzeyine uygulanan karbamik peroksitin dentinde yaptığı renk değişikliği 3

11 incelemişlerdir. Renkteki açılma karbamit peroksitin dişte beyazlatma sağladığını doğrulanmış ve bu renk açılması mineden pulpa odsına doğru homojen bir şekilde gerçekleşmiştir. Bu çalışmanın sonucuna göre %10 luk karbamit peroksitin dentinde uniform bir renk değişikliğine neden olduğu saptanmıştır. Moklis ve ark. (90), 2000 yılında yayınladıkları klinik çalışmalarında vital dişlerde evde kullanılan beyazlatma ajanlarının başarılarını karşılaştırmışlardır. Ölçümler, kolorimetre, renk skalası ve fotoğraf alınarak yapılmıştır. Sonuç olarak taşıyıcıların gün içinde kullanması istendiğinde karbamit peroksitin ve hidrojen peroksitin eşit drecede etkili olduğu yorumunda bulunmuşlardır. Luk ve ark. (77), 2004 yılında vital dişlere ofiste uygulanan beyazlatma yöntemlerini karşılaştırmışlardır. Değişik jelleri farklı ışıklarla kombine etmişler, beyazlatma etkinliklerini ve sıcaklık artışlarını karşılaştırmışlardır. Araştırıcılar renkteki değişiklerin ışık tipi ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Ishikawa-Nagai ve ark. (91), 2004 te hasta üzerinde karbamit peroksit içeren ik vital beyazlatma sistemin karşılaştırmışlardır. İki sistem arasında renk değişikliği açısından anlamlı farklılık olmadığını bulmuşlardr. Renk değişikliği üzerindeki en etkili faktör sarı-mavi (b*) eksenindeki değişiklikler olarak bulunmuş, bunu sırasıyla açıklık-koyuluk (L*) ve kırmızı-yeşil (a*) eksenlerindeki değişikler izlemiştir. Devital dişlerin ağartılmasıyla ilgili literatürler incelendiğinde, çoğunlukla servikal rezorbsiyon, tedavi periyodları sırasında oluşabilen kırıklar ve tedavi öncesi, sırası ve sonrası oluşan renk değişimleri üzerinde durulduğu görülmektedir (2, 55, 73, 116). Çalışmaların bir kısmında ise oluşan komplikasyonların nedenleri araştırılmıştır (107). Son dönemlerde yayınlanan az sayıdaki makalede ise, diş yapılarında meydana gelen yapısal değişimlerden bahsedilirken, beyazlatma ajanlarının kullanılan çeşitli restoratif materyaller üzerindeki etkileri görülmektedir. 4

12 Günümüzde diş beyazlatma yöntemleri etkin, etkili ve güvenilir bir tedavi şekli olarak karşımıza çıkmaktadır Diş ve Renk Sağlıklı bir dişin rengini belirleyen dört faktör vardır: 1. Kron minesinin rengi: Normal mine mavi-beyaz, sarı, gri-beyaz tonlar arasında değişen renk farklılıkları gösterir. Saydam mine ile örtülü dişler alttaki dentinin rengini yansıtarak kahverengi-sarımsı, kalın opak minesi olan dişler çoğu kez gri-beyaz görünür. 2. Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı: Mine daha ince olan servikal üçlüde daha sarı, kesici kenarda mavimsi renkte görülür. Yaşlanma, hem aşınma hem de çeşitli iyon ve moleküllerin mineye infiltrasyonu sonucu dişin renginin koyulaşmasına yol açar. 3. Dentinin renk tonu 4. Dentin ve pulpadaki kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı (3, 27). Fizyolojik yaşlanmayla oluşan sekonder dentin veya patolojik nedenlerle oluşan sklerotik dentin, abrazyona bağlı olarak azalan mine kalınlığı, pulpa kalsifikasyonları ve taşları, dentikellerin yanı sıra dışsal ve içsel faktörlere bağlı olarak dişlerde renk değişiklikleri ortaya çıkabilir. Dişlerde oluşan bu renklenmeler çeşitli beyazlatma teknikleriyle giderilebilir. Hekimin renklenme nedenini doğru tanımlaması uygulanacak beyazlatma tedavisinin başarı oranını arttıracaktır (37, 60, 98). 5

13 Diş Renginin Tespiti Bir dişin rengini, diş yüzeyine vuran ışığın geri yansıyan ve emilen ışık miktarı belirlemektedir. Renk değişmez bir fiziksel birim değildir, objeden yansıyan ışığın gözde yarattığı etkidir ve beyinde subjektif olarak algılanmaktadır. Bir miktar ışık emilmekle birlikte bir kısım da kırılmaktadır. Yalnızca yansıyan ışık miktarı insan gözü tarafından renk olarak algılanmaktadır. Aydınlık ve bakma açısı da renk değişiklikleri açısından önemlidir. Her insan rengi bireysel ve farklı algılamaktadır. Cisimlerden yansıyan renk belli bir spektrumda olsa dahi farklı insanlar tarafından farklı algılanmaktadır Renk 1915 yılında ressam Albert Henry Munsell ilk olarak rengin üç boyutlu tasvirini renk cismi olarak şekillendirmiştir. Renk sistemindeki sınıflamasında parlaklık (Value), yoğunluk (Chroma) ve renk tonu (Hue) olmak üzere üçe ayırmıştır. Munsell renkleri ana renkler ve karışık renk tonları olarak ayırmaktadır. Ana renkler, R (kırmızı), Y (sarı), G (yeşil), B (mavi) ve P (mor) olarak harflendirilirken; karışık renk tonları, YR (sarı-kırmızı), GY (yeşil-sarı), BG (maviyeşil), PB (mor-mavi) ve RP (kırmızı-mor) olarak harflendirmiştir. Value değeri, rengin yoğunluğundan bağımsız olarak, bir açık rengi daha koyu olan renkten ayırmaktadır. Rengin içindeki gri miktarı olarak görülürken en düşük değer olarak siyah uç iken (siyah=0), yüksek değerler beyaz uçtadır (beyaz=10). Saf siyah ve beyaz görülemez ve sadece yönlendirmede iş görmektedir. Chroma ise bir rengin içerisindeki renk tonunun miktarıdır ve kuvvetli bir rengi daha az yoğun olan aynı renkten ayırmaktadır. 6

14 Hue (renk tonu) yu belirleyen ışığın dalga boyudur ve kırmızı, yeşil gibi rengi belirlemektedir. Rengi tespit etmeye çalışan kişinin durumu ve subjektif renk algısının yanında ortamın koşulları da renk belirlemede etkili faktörlerdir. Gün ışığı, bakış açısı, ortamın aydınlatma sistemi ve donanımı çok önemli etkenlerdir. Küçük bir sınıflandırma yapmak istersek; 1. Işık kaynağı (İlluminant) 2. İçsel optik parametreler 3. Gözlemcinin yorumu (Şekil 1). Şekil 1: Renk belirlemede etkili faktörler Restoratif materyallerde bu faktörlerin anlaşılması ve bu bilgilendirici konuların iletişimi estetik restorasyonun seçimi ve yapımında büyük oranda yardımcı olur. Bir ışık huzmesinde bulunan dalga boyları birleşmesi onun renk adını alan özelliğini belirler. Bir cismin görülebilmesi için onun ışık yayması veya bir ışık kaynağından gelen ışığı yansıtması veya aktarması gerekir. Bu ikincisi dişhekimliği açısından çok önemlidir. Gelen ışık genellikle polikromotiktir yani çeşitli dalga boylarının karışımıdır. Bir cismin gelen ışığa gösterdiği tepki seçici olarak belli dalga 7

15 boylarını absorblayıp belli dalga boylarını yansıtmak şeklindedir. Bir cisimden gelen ışık gözün retina tabakası üzerine odaklanıp sinir tepkisi haline dönüşür ve daha sonra beyne aktarır. İnsan gözü nm dalga boylarına hassastır. Rengin görülmesinde sinir tepkileri büyük rol oynadığından gözün tek bir renk tarafından daimi uyarılması göz yorulmasına ve gözün tepkisinin azalmasına sebep olur. Renk algılayıcı bölgelerin herhangi bir yerinde olan bozuklukbelli renklerin körlüğüne sebep olur. Yani her kişinin renk ayırımı birbirinden farklıdır (139) Metamerizm Çevresel faktörler ve aydınlatma durumu renk seçiminde önemli rol oynamaktadır (26, 103). Belli birışık altında aynı renkte gibi görünen cisimler başka ışık altında farklı görülebilir. Bu olay metamerizm olarak adlandırılır (139). Bu nedenler renk seçimi bir güneş ışığı altında olmak şartı ile en az üç-dört değişik ışık altında yapılmalıdır. Ayrıca, klinik ve laboratuar arasında bir aydınlatma standardizasyonu sağlanmalıdır. Aydınlatmanın standardizasyonunun sağlanması, genellikle hastanın ortamına benzer bir ortamda renk seçimi metamerizm etkilerini azaltır. İdeal durum objelerin aynı renk yansıma eğrisine sahip olmalarıdır. Renk tespiti için ideal zaman 12:00-15:00 saatleri arasındadır. Gün içindeki zaman, değişik mevsimler ve hava şartları gün ışığının rengini etkiler, yani standart bir gün ışığı mevcut değildir. Sabahın erken saatleri ve akşam gün ışığı, gün içindekine oranla daha kırmızıdır. Işık kaynağı değiştiğinde, cisimden yansıyan ışık değişecek ve renk farklı algılanacaktır. Renk ısısı, spektral reflektans eğrisi ve Color Rendering Index (CRI) gibi parametreler standart bir gün ışığı elde etmek amacıyla kullanılmaktadırlar. Renk seçiminde 90 nın üzerindeki CRI tavsiye edilmektedir (34). 8

16 Dişhekimliğinde kullanılan renk sistemleri Objenin renk parametrelerini tanımlamak amacıyla renk sistemleri kullanılır. Dişhekimliğinde kullanılan renk sistemleri Munsell renk sistemi ve CIE renk sistemidir. Ancak 1976 yılında geliştirilen CIE L*a*b* renk sistemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Munsell renk sistemi 1905 yılında Albert H.Munsell tarafından geliştirilen en eski renk sistemidir ve değişik versiyonları yapılmıştır. Munsell renk koordinat sisteminde çeşitli koyuluktaki koordinatlar renk tonu (Hue), doygunluk ve parlaklığı gösterir (100). Hue aynı zamanda algılanan ışığın dalga boyu ile ilgilidir. Value (parlaklık) rengin açıklık veya koyuluğudur. Düşük value ye sahip, bir diş gri ve non vitaldir. Value diş rengi seçiminde en önemli faktördür. Beyaz (yüksek değer, siyah düşük değerdir. Beyaz 10, siyah 0 olarak kabul edilir). Chroma renk yoğunluğunun bir ölçüsüdür. Bir renkte Hue nun doyumunun miktarıdır. İnsan dişlerinde görülen renk tonu doygunluk ve parlaklık Munsell aralığının çok dar bir kısmında bulunduğu için insan gözünün seçiciliği bu az sayıda ton ihtiva eden renk skalası ile hassas bir renk uyumu sağlanacağı için yeterli değildir. CIE renk sistemleri Uluslararası bildirim komisyonu (Commission Internationale D Éclairage, 1976) (CIE) tarafından geliştirilen ve yaygın olarak kullanılan sistemdir. İlk renk spesifikasyonu CIE tarafından 1931 de önerilmiştir. Bu sistem yıllar içerisinde geliştirilmesine rağmen prensipleri değişmeden bugüne kadar gelmiştir8.cie sisteminde 3 parametre kullanılır. X, Y ve Z. Bu parametreler, CIE gözlemcisi tarafından tanımlanan spektral cevap fonksiyonları temeline dayanmaktadır. Bir CIE cromaticity diagramı aynı zamanda kesin rengi tanımlamak için kullanılır. Başka bir CIE renk sisteminde ise L*, a* ve b*olmak üzere üç parametre kullanılır. L*, a* ve b* değerleri üç uyaranlı x, y, z değerlerinden hesaplanabilir (Şekil 2). 9

17 L: Aydınlık A: kırmızıdan yeşile renk koordinatı +a*: kırmızı yön -a* yeşil yön olarak tanımlanır. +b*: sarı yön -b*: mavi yönü tanımlanırr. Renk farklılığı veya ΔE aşağıdaki formülle hesaplanabilir. ΔE= [ (Lf*-Lb*) 2 + (af*-ab*) 2 + (bf*-bb*)2] 1/2 f: Final b: başlangıç değerler Şekil 2: CIE renk sistemi Renk ölçümleri Munsel renk skalası kullanılarak yapılan gözle renk tespitinden ayrı olarak spektrofotometrik veya kolorimetrik yöntemlerde yapılabilir. 10

18 Spektrofotometre: Rengin geçirgenliğini, yansımasını ve gerçek emilimini ölçmek için kullanılan fotometrik bir apareydir. Bu cihazlar devamlı bir renk çizgisi oluşturmak için yapılarında prizma veya dağıtıcı parçalar içerirler (135). Spektrofotometrik renk ölçümleri ölçüm moduna ve kullanılan ışık kaynağına bağlı olarak değişebilir. Bazı spekrofotometreler Speculer Companent Included (SCI) ve Excluded (SCE) olmak üzere iki farklı ölçüm moduna göre kullanılabilirler. Standart ışık kaynağının birçok türü de dental materyallerin renk ölçümlerinde kullanılırlar (21). Kolorimetre: Standart bir renk kalibrasyonuna dayanarak rengi tespit edilecek objedeki renk verilerini analiz eden cihazdır. Dişhekimliğinde, renk değerlendirme amacıyla dizayn edilen ilk cihaz 1980 li yılların başlarında Cromascan (Sterngold, Stamford, Conn) olarak takdim edilmiştir. Fakat sınırlı hassasiyeti ve kullanım zorluğu nedeniyle çok başarılı olamamıştır. Bu cihazlar üç uyaranlı x,y,z değerlerini veya CIE L*, a*, b* değerlerini verirler. Bu değerlerler matematiksel olarak analiz edilebilir ve farklı objelerin renk parametreleri karşılaştırılabilir. Bu cihazlara örnek olarak, IDL Color-Eye (Instrument development laboraties), Chromoscan (standart+corpl ve Minolta Chroma-meter (Minolta corp.), Vita easy shade, ShadeScan (Courtesy Cyynovad, Montreal, Canada), Shade-Vision (Courtesy X-rite, Grandville, Mich.), Shade-Eye NCC (Natural Color Consept) verilebilir (100) Renklenmelerin Etiyolojisi Beyazlatma tekniklerinin optimal şekilde uygulanabilmesi için renklenmeye yol açan etiyolojilerin bilinmesi ve renklenmeye yol açan ajanın bulunduğu bölge tedavide uygulanacak yöntemin seçimi açısından önem taşır. Bunun yanında, tedavi 11

19 sonucundaki beklentiler, renklenmenin ne kadar başarıya giderilebileceği, tedavinin ne kadar süreceği ve ömrü kadar önemlidir (10, 45, 138). Renklenmelerin büyük bir bölümü, mine ve dentin oluşumu sırasında meydana gelir. Sürme sonrası oluşan renklenmelerin bir kısmı yüzey boyanmaları şeklinde iken, bir bölümü de dişe uygulanan işlemler sonucu oluşur. Diş renklenmeleri iki farklı şekilde sınıflandırılmaktadır. Birincisi eksternal (dıştan kaynaklanan) lekelerdir. Dişlerin üzerine, dışarıdan gelen çeşitli maddelerin birikimiyle olur. İkincisi, dişin içindeki çeşitli tepkimeler nedeniyle veya bazı sistemik hastalıkların etkisiyle mine ve dentin dokularının içinde oluşan renklenmelerdir. Bunlara içsel (internal) renklenmelerdir (12) Dışsal renklenmeler Dışsal renklenmelerin oluşumunda farklı materyallerin diş yüzeyine doğru çekilmesi önem taşır. Bu çekim kuvvetlerinden birisi, uzun süre devam eden elektrostatik ve Van der Waals kuvvetleri şeklinde karşılıklı etkileşimlerdir. Diğerleri ise kısa dönem etkileşimleridir (43). Bu etkileşimler renk veren maddelerin diş yüzeyine ulaşmasına ve bağlanmasını sağlar. Kromojen (renkli materyal) adezyonun yapışkanlık özelliği, materyale ve zamana bağlı olarak değişir. Örneğin; çay ve kahvede tanin ve gallik asit derivelerinin yarattığı renklenme geçen yıllar ve yaşın ilerlemesine bağlı olarak çok daha zor ağartılabilir duruma gelmektedir. Dışsal diş renklenmeleri için Nathoo sınıflaması aşağıda gösterilmiştir (2): 12

20 1. Direkt diş renklenmesi a.n.1 tip diş renklenmesi: Kromojen diş yüzeyine bağlanır ve renklenmeyi oluşturur. Kromojenin rengi, oluşturduğu diş renklenmesine benzerdir. b. N.2 tip diş renklenmesi: Renkli materyal dişe bağlanınca rengi değişir. 2. İndirekt diş renklenmesi c. N.3 tip diş renklenmesi: Renksiz materyal veya bir pre-kromojen dişe bağlanır ve renklenmeyi yaratan bir kimyasal reaksiyon oluşur. Dışsal renklenmeler, mine yüzeyindeki çukurcuklara ve fissürlere boyayıcı ajanın direkt teması sonucu oluşur (7, 49, 133). Başka bir sınıflandırmaya göre; 1. Metal lekeleri: Kalay florid, sülfit, gümüş nitrat ve manganez gibi metal renklenmelerinde renk; gri-sarı, açık-kahverengi, koyu kahverengi ya da siyah olabilir. Bakır bileşiklerinden oluşanlar ise yeşilden, yeşilimsi kahverengiye kadar uzanabilir. Nikel yeşil, amalgam gri-koyu gri, kadmiyum sarı veya altın sarısı renklenme oluşturur (36, 49). 2. İçecek lekeleri: Dişlerin çukurcuklarına, fissürlerine, oluklarına girerek renklenme oluştururlar. Kahve ve çay kullanımında kahverenginden siyaha kadar ulaşan renklenmeler görülebilir. 3. Tütün lekeleri: İster çiğnensin ister içilsin çoğunlukla servikal bölgede ve dişlerin lingual bölgelerinde sarımsı kahverengi ve siyaha varan renklenmelere neden olur. Çiğnenen tütün minenin yapısına kolaylıkla katılabilir (7, 22, 36, 49). 4. Siyah çizgi şeklindeki renklenmeler: Siyah ya da kahverengi çizgiler şeklindeki bu renklenmeler, dişi koleden saran dar bir band şeklindedir. Bu genellikle kromozomal bakterileri infiltrasyonunun olduğu bakteri plağı ile birlikte görülür. Bu renklenme ağız hijyeni iyi olsa bile görülebilir. Kadınlarda erkeklere göre daha çoktur. 13

21 5. Portakal renkli lekeler: Çok sık görülmese de daha çok çocuklarda izlenir. Keser dişlerin 1/3 servikalinde sarı, portakal rengi veya kırmızımsı turuncu renkli çizgilerdir. Bu renklenme kromozal bakterilerin etkisiyle meydana geldiği gibi, organize olmamış bakteri ile de beraber görülebilir (36). Ağız hijyeninin olmadığı durumlarda akkiz pellikül, bakteri plağı, materia alba ve tartr, yiyeceklerin yanı sıra bacillus mesentericus ruber, bacillus rosseus, sarcina rosea, bacillus piyocyaneus gibi kromojen bakterilerce de boyanabilir. Bu tür durumlarda portakal renkli renklenmeler görülür (129). 6. Yeşil lekeler: Nasmyth zarı veya dental kütikulanın birikmesi veya büyümesinin etkisiyle oluşan açık sarı-yeşil karışımından koyu yeşile dönüşür. Çoğunlukla üst keserlerin labial yüzlerinde görülürler. Bu renklenme kötü ağız hijyeni ve sürme sonra primer kütikulanın uzaklaştırılmaması sonucu oluşur. Bu membran parçalanmış kan ürünlerinin, mantarların ve kromozal bakterilerin, bakır gibi çeşitli mineral elementlerin infiltrasyonu ile gerçekleşir. Membranın epiteliyal tabakası, minenin labial yüzündeki fossa ve benzeri girintilere yerleşir. 7. Kırmızı biber, safran gibi baharatlar, vişne-karadut gibi meyveler dişlerde mor-siyah renklenmeye yol açarlar. 8. Klorheksidin glukonatlı gargaralar: Uzun süreli kullanımında bireylerin %50 sinde kronun gingival 1/3 ünde ve ara yüzlerde sarı-kahverengi renklenmelere yol açar. Bu tür renklenmelerde asıl etkenin diyet olduğu düşünülmektedir. Klorheksidin molekülünde iki aktif grup vardır. Klorheksidin bir katyonik grubu diş veya mukozaya bağlanırken, ikinci katyonik grup bakteri hücre duvarı üzerinde tahrip edici etkisini gösterir; fakat ikinci katyonik uç kaynağı yiyecek ve içecekler olan gallik asit deriveleri ve taninlere bağlanırsa diş renklenmeleri ortaya çıkar. Bu 14

22 yüzden klorheksidinle ağız gargarası yapıldıktan sonra uzun süre bir şey yiyip içilmemesi önerilir (36, 49) İçsel renklenmeler İçsel renklenmelerin nedenini birkaç grupta incelemek mümkündür: A. Lokal sebepler 1. Nekroze pulpa artıkları 2. Pulpa odasının içindeki kanamalar a. Travmayla oluşan pulpa kanamaları b. Pulpanın çıkarılmasını izleyen kanamalar 3. Kök kanalı ilaçları 4. Dolgu maddeleri 5. Kalsifik metamorfoz (35, 138) B. Sistemik faktörler Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, konjenital hematoporfiriya, pankreasın kistik fibrosisi gibi sistemik hastalıklarda dişlerde renk bozukluğu olur. Ayrıca dişlerin teşekkülü sırasında fazla flor veya tetrasiklin grubu antibiyotik alınması da renk bozukluğunun bir diğer nedenidir. Bunun yanında içsel renklenmeleri odontogenesis esnasında (erüptif) ve odontogenesis sonrasında (post-erüptif) olarak da sınıflanabilir. Odontogenesis esnasında gerçekleşen renk değişiklikleri; okronosis, porfiri, hemolitik anemiler, dentinogenesis imperfecta, amelogenesis imperfecta, white-spot lezyonlar, endemik florosis ve tetrasiklin renklenmeleridir. Odontogenesis sonrasında ise; pulpa nekrozu, intrapulpal hemoraji, kalsifiye metamorfoz, metaller, dental materyaller ve gıdalariçecekler şeklinde sıralanabilir (2). 15

23 Başka bir sınıflamada: 1. Grup: Kazanılmış lekeler a. Pulpa nekrozları: Bakteriyel, kimyasal ve mekanik irritasyonlar sonucu meydana gelirler. Nekroz sonucu ayrışan renkli doku ürünleri, dentin çevresi ve tübüllerine infiltre olurlar. Beyazlatma internal olarak başarılı bir şekilde yapılabilir (7, 36, 49, 133). b. İntrapulpal hemoraji: İntrapulpal hemoraji genellikle kötü bir travma sonucu diş yapısının zarar görmesi ile meydana gelir. Travma sonucunda koronal kan damarları zedelenir. Koronal kan damarlarının parçalanması ile hemoraji ve kırmızı kan hücrelerinin lizisi gerçekleşir. Hemoliz sonrası açığa çıkan hemoglobin dekompoze olarak demiri serbest bırakır. Demirin nekroz sonucu oluşan hidrojen sülfid ile birleşmesiyle demir sülfid meydana gelir. Bu kan ürünlerinin dentin tübüllerine nüfuz etmesiyle renklenme meydana gelir (129). Pulpa nekrozu olmuşsa renklenme daha da artma eğilimindedir. Eğer pulpa canlı ise renklenme geri dönebilir (7, 61, 133). Pulpası canlı olan dişlerde yapılan amputasyon ve kök kanal tedavisinden sonra görülen renk bozuklukları, pulpanın çıkarılmasını takiben meydana gelen kanama nedeniyle olur. Ayrıca pulpanın çıkarılması esnasında aşırı kanama olursa, pulpa odasında biriken kan, dentin kanallarında oluşturduğu kimyasal reaksiyonlarla dişin rengini bozar. Dişin renklenmesini önlemek için, pulpanın çıkarılmasından hemen sonra pulpa odasında kan bırakılmamalıdır (12, 138). c. Kalsifik metamorfoz: Kalsifik metamorfoz, sekonder dentinin pulpa odası ve/veya kanal duvarlarında fazla miktarda oluşmasıdır. Genellikle pulpanın canlılığını yitirmediği travmalara bağlıdır. Travma sonucunda odonblastların parçalanması ile kan ihtiyacı geçici olarak karşılanır ve odontoblastların yerine 16

24 irregüler dentin formasyonu hemen başlar. Sonuç olarak bu dişlerin kronlarında şeffaflık azalır ve sarımsı, sarı-kahverengi renklenme meydana gelebilir. Pulpa genellikle canlılığını korur, herhangi bir enflamasyon belirtisine rastlanmaz ve kanal tedavisi gerektirmez (133). d. Gelişimsel defektler: Gelişim defektleri diş formasyonu sırasında mine ve dentinin içine giren maddeler sonucu oluşmaktadır. Bu maddeler; i. Travma ve enfeksiyon: Beyaz ve sarı-kahverengi renklenmelerin daimi dişlerde görülmesi, süt dişlerinin yaralanması ve enfeksiyonu ile ilgilidir. Daimi dişin gelişimi sırasında süt dişinin zedelenmesi daimi diş minesinin formasyonuna ve kalsifikasyonuna zarar verebilir. Zedelenmenin diş formasyonunun hangi evresinde olduğu patolojinin lokalizasyonunu ve görünüşünü etkilemektedir. Bu lezyonlar genellikle beyazdır; fakat travma bölgesindeki kanamadan dolayı hemoglobin yıkım ürünleri mine matrisine de girebilmektedir. Mine defekti renklenme ile ilgili olabilir. Bu vakalarda süt dişlerinin apeksleri, ameloblastları ve mine matrisini direkt travmaya uğratabilir. Tamiri mümkün olmadığı için mine yüzeyinde bir kavite meydana gelebilir. Mine formasyonu sırasında ortaya çıkanlara benzer zararlar çene kırıklarında ve süt dişlerinin periapikal enflamasyonu ve enfeksiyonu sonucun da görülebilir (7, 49, 61, 83). ii. Sistemik ilaç kullanımı: Diş gelişimi sürecinde tetrasiklin alımı dentisyonda renklenmeye neden olmaktadır. Tetrasiklinler geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Tetrasiklinin beş değişik tipi vardır ve buna göre renklenmeler farklı olmaktadır; - Tetrasiklin sarı - Klortetrasiklin gri-kahverengi - Oksitetrasiklin sarı - Dimetilklortetrasiklin sarı 17

25 - Doksisilin değişiklik yok Tetrasiklin molekülleri, diş mineralizasyonu sırasında kalsiyum ile bağlanmakta ve hidroksiapatit kristaline yerleşerek tetrasiklin-kalsiyumortofosfat kompleksi formasyonu şeklinde depolanmaktadır. Bu vakalarda diş renklenmesiyle birlikte mine hipoplazisi de meydana gelmektedir. Tetrasiklin hem dentine hem de mineye yerleşmesine rağmen, daha çok dentini etkilemektedir. Bunun nedeni, dentinin mineye göre daha geniş apatit kristallerine sahip olmasıdır. Tetrasiklinin fluoresent partikülleri kalsifiye dokulara tabakalar şeklinde yerleşmekte ve fluoresent bantları meydana getirmektedir (7, 22, 36, 49, 61, 83, 133). Süt dişleri gebeliğin 4. ayında kalsifiye olmaya başlar, daimi diş kronları ise doğumdan kısa bir süre sonra kalsifiye olmaya başlarlar ve kalsifikasyon 8 yaşına kadar tamamlanmış olur. Bu nedenle tetrasiklin, dental renklenmeyi önlemek için gebe, emziren kadınlarda ve 7-8 yaş grubuna (hatta bazı kaynaklara göre 13 yaşına) kadar olan çocuklarda zorunda kalmadıkça kullanılmamalıdır. Dişlerde oluşan tetrasiklin renklenmesinin şiddeti şu faktörlere göre değişir: - Doz - Süre - Verilme zamanı - Verilen ilacın tipi Tetrasiklin, oksitetrasiklin, dimetilklortetrasiklin dişlere sarı-kahverengimsi-gri tonlarda boyar iken, klortetrasiklin dişleri gri tonunda boyar. Vibramisin ve doksisilin gibi renklenme yapmayan tetrasiklin preparatları da vardır. Feinman ve ark., tetrasikline bağlı diş renklenmelerini sınıflandırmışlardır. Buna göre; 1. Derece: Minimal düzeyde renklenme bulunur, kronun tüm yüzeyinde üniform bir dağılım gösterir. Açık sarı-kahverengi ve grimsi renkler gözlenir. 18

26 Genelde akromisin alımına bağlı olarak gelişir. Bantlaşma ya da lokalize konsantrasyon gözlenmez. Beyazlatma tedavisine yanıt verir. 2. Derece: Miktar ve lokalizasyon olarak çok değişkendir. Bant yapısı göstermeyen, derin sarı, kahverengi ve grimsi tonlardır. Genelde bu derece renklenmeler klortetrasiklin alımına bağlıdır. Beyazlatmaya verdiği cevap renklenmenin derecesi ve yoğunluğuna bağlıdır. 3. Derece: Koyu gri ve mavi bantlaşma şeklinde gözlenen renklenmelerdir. Bantlaşmanın sebebi ise aralıklı olarak ilaç alımıdır. Vital beyazlatmalarda prognoz kötüdür. Beyazlatma ve veneer restorasyon kombine kullanılmalıdır. 4. Derece: Çok koyu renklenmelerdir ve vital beyazlatmaya yanıt vermezler. Yapılan histolojik çalışmalarda hafif renklenmelerde predentin ve dentinin iç katmanlarının etkilendiği, renklenmenin şiddeti arttıkça lokalizasyonun orta katmanlara ve şiddetli olgularda da mine-dentin sınırına kadar ulaştığı gözlenmiştir. Tetrasiklinin etkilediği diş güneş ışığı görürse renk daha da koyulaşır. Kesici dişlerin labial yüzlerinin kısa sürede gri ya da kahverengi rengine dönmesine karşın azı dişlerinin uzun süre sarı kalması da bu nedenledir. Yaygın ve içsel görüntüsü özellikle bantlaşma özelliği tetrasiklin renklenmesini diğer renklenmelerden ayırır. Fluoresans metodu tanı koymada yardımcı olabilir. Tetrasiklin renklenmesi olgularında minede hipoplazi ya da hipokalsifikasyon bulunmaz. Var ise bu tedadüfe bağlı olabildiği gibi tetrasiklin kullanımını gerektiren enfeksiyöz hastalığın sonucu olabilir. Tetrasiklin preparatlarının gelişmekte olan dişi etkilediği bilinmektedir. Bununla birlikte akne tedavisinde kullanılan minosiklinin erişkin bireylerde diş renklenmesine yol açtığı bildirilmiştir. Minosiklin sekonder dentine yayılır, tükürükle tekrar salınır ve diş yüzeyine yerleşir. Vital beyazlatma yöntemlerinin tetrasiklin olgularının tedavisindeki başarısı olgudan olguya büyük 19

27 değişkenlikler gösterir; çünkü beyazlatma ajanları öncelikle minenin dış katmanlarında etkili olur. Daha sonra dentine ulaşır, dolayısıyla dentindeki etkinlikleri daha geç ortaya çıkar. Eskiden yapılan beyazlatma tedavisinin minenin ışık geçirme özelliklerini değiştirerek hasta estetiğine sınırlı bir katkı sağladığına inanılırdı. Oysa günümüzde gece koruyuculu vital beyazlatma tedavilerinin 6 aya varan uzun dönemli uygulamaları sayesinde, dentin dokusundaki renklenmeler de ortadan kaldırılarak tetrasiklin olgularında daha etkin bir beyazlatma sağlanabilmektedir (129). iii. Mine displazileri: Displaziler hem matris oluşumu hem de kalsifikasyonlarda görülen bozukluklardır. Dişlerin gelişim döneminde herhangi bir nedenle oluşan kalsifikasyon bozukluklarının dişler sürdükten sonra kaynağı yiyecek ve içecek olan debris ile istilası sonucu oluşan pigmentasyonlara dismineralizasyon denir. Yüzey minesi altındaki kusurlu kireçlenmiş mikroporöz bölgelere infiltre olan debris zamanla artar, bozuşur, koyulaşır. Minenin post-erüptif matürasyonu ile kalsifiye olur, kronikleşir ve fiziksel metodlarla uzaklaştırılamaz. Lokalizasyonları genellikle minein 1/3 dış katmanıdır. Bu kalsifikasyon bozuklukları bazen renklenme olmaksızın opak beyaz lezyonlar şeklinde karşımıza çıkarlar, bunlar white spot lezyonlar olarak da adlandırılırlar. Minede bu displazilere neden olabilecek faktörlerin bugün bilinen sayıları 90 dan fazladır. Bunların bazıları şunlardır: - Dişlerin gelişim döneminde geçirilen yüksek ateşli hastalıklar - Viral bakteriyel enfeksiyonlar - Süt dişi köklerinin enfeksiyon, travma ve hemorajileri - Metabolik ve endokrinal bozukluklar - Radyasyon - Florosis 20

28 - Genetik geçişler iv. Florosis: Diş formasyonu süresince fazla miktarda (1.00 ppm) flor içeren su veya gıda alımıyla ortaya çıkmaktadır. Florun yüksek miktarda kronik alımı, minenin oluşumu sırasında ameloblastların metabolik olarak toplanmasına neden olurlar. Sonuç olarak mine matrisinde ve kalsifikasyonunda defektler oluşmakta ve mine hipoplazisi meydana gelmektedir. Defektlerde oluşan renklenmeler genellikle posterüptif olarak görülmekte ve yaş ile birlikte artmaktadır. Kahverengi renklenmeler erüpsiyon esnasında görülmekle beraber zamanla poröz mine yüzeyine pigmentlerin girmesiyle ortaya çıkmaktadır. Florosiste renklenmenin tipik özelliği simetrik oluşudur. Simetrik olmayan renklenmeler florosis olamaz. Odontogenesis sırasında alınan yüksek konsantrasyondaki florun ameloblastlarda metabolik bozukluklara yol açtığı, bunun sonucu olarak matris oluşumunun bozulduğu, kalsifikasyonun azaldığı bildirilmektedir. Flororsis en çok daimi dişleri etkiler, premolarlar en çok etkilenen diş grubudur. Bunu sırası ile 2. molarlar, üst çene keser dişler, kaninler ve 1. molarlar takip eder. En az mandibular keserler etkilenir. Flor konsantrasyonunun çok yüksek olduğu durumlarda süt dişleri de etkilenebilir. Mine yüzeyinde kahverengi pigmentasyonla birlikte görülen basit flororsis beyazlatma işlemine iyi yanıt verir. Minenin yüzeyinde opak beyaz-gri lekelerle karakterize olan opak florosiste beyazlatma işleminde her zaman başarılı olunamaz; çünkü dişin asıl rengi ne kadar açılırsa açılsın opak leke kendini göstermeye devam eder. Beyazlatma sonucu dişin rengi opak beyaz lekeye ne kadar yaklaşırsa lezyon o oranda dikkati çekmez hale gelecektir. Florosiste renklenme ile birlikte yüzey defektleri de görülmektedir. koyu renklenmeler her ne kadar iyi yanıt verseler de yüzey defektlerinin tedavisinde kompozit ve porselen veneer restorasyonlar gerekmektedir (129). 21

29 e. Diş çürükleri: Dişlerin renklenmesinin esas sebebidir; çünkü radyografik, klinik ve göz ile yapılan muayene sonucu kolaylıkla teşhis edilebilir. Renklenme, gri veya kahverengiden siyaha doğru olabildiği gibi beyaz hare şeklindeki opak renklenme alanları olarak da görülebilir (22, 36). f. Formasyon defektleri: Formasyon defektleri ikiye ayrılmaktadır; i. Hipoplastik ve hipokalsifik mine: Mine ile sınırlı hipoplastik ve kalsifik defektlerdir. Mine hipokalsifikasyonu kronların vestibül yüzünde belirgin kahverengimsi veya beyazımsı alanlar şeklinde görülüp sondlamada serttirler (22, 133). ii.mine hipoplazisi: Hipokalsifikasyondan farklı olarak mine yüzeyi pürüzlüdür. Bazen eksik formasyon da söz konusu olabilir. Diş formasyonu sırasında diş matrisi değişmiş ve mine tam olarak mineralize olamamıştır. Oral kavite içindeki leke yapıcı maddeler minedeki porözitelere kolaylıkla yerleşebilirler. Prematüre doğumlar, beslenme bozuklukları, vitamin, kalsiyum ve fosfat eksikliği, beyin yaralanmaları veya nörolojik defektler, böbrek iltihaplanmaları, alerjiler, lokal enfeksiyon, travma, florosis, kızamık ve fazla radyasyon alımı sonucu oluşabilirler (22, 36, 133). g. Eritroblastosis fetalis: Eritroblastosis fetalis yeni doğanlarda görülen kan hastalığıdır. Bebek ve annenin kan uyuşmazlığı nedeniyle eritrositlerin aglütinasyonu ve hemolizi ile karakterizedir. Dolaşımdaki kan pigmentleri (bilirubin, biliverdin) şiddetli sarılığa neden olabildikleri gibi doğum sırasında kalsifiye dişlere neden oldukları gibi doğum sırasında kalsifiye dişleri boyar ve dişler yeşilimsi mavi, mavimsi siyah ve koyu kahverengi renklenmeler gösterebilir. Tedaviye yanıt vermezler. Çocuk büyüdükçe renklenme kaybolduğu için tedaviye gerek olmadığı düşünülmektedir. 22

30 h. Okronozis: Alkaptanüri veya finil ketonüri olarak da adlandırılır. Resesif geçen bir metabolizma bozukluğudur. Tirozin ve fenilalanin isimli aminoasitlerin tam olmayan oksidasyonu sonucu hemogentisik asit oluşur. Bu da daimi dişleri tutan kahverengi lekelenmeye neden olur, beyazlatmaya yanıt vermez (129). i. Porfiri: Ender görülür. Porfiri metabolizmasının bozukluğuna bağlı olan genetik bir yıkımdır. Porfirin pigmentinin fazla üretilmesi sonucu bu pigmentin süt ve daimi dişlerin dentini gibi gelişmekte olan yapılarında depolanmasıyla ortaya çıkar. Etkilenen dişler pembemsi-kahverengi renktedir (7, 22, 36, 49, 133). j. Thalassemia (Akdeniz anemisi): Küçük yaşlarda başlarsa sürekli dişlerde renklenmeye sebep olabilir. k. Amelogenesis imperfecta: Otozomal dominant karakterli kalıtsal ve cinsiyete bağlı bir hastalıktır. Çoğunlukla mine hipokalsifikasyonu, hipoplazisi veya hipomatürasyonu şeklinde kendini gösterir. Defektler mineyle sınırlandırılmıştır. Kolayca boyanabilen porözlü sert mine mevcuttur (hipoplazik). Kolayca aşınan, geçirgen, hipokalsifiye mine şeklinde veya aşınmaya, çürüğe dayanıklı sarıkahverengi mine şeklinde olabilir (36, 49). l. Dentinogenesis imperfecta: Dişin formu, rengi ve fonksiyonunu etkileyen dentin ve pulpanın gelişim bozukluğudur. Herediterdir. Otozomal dominant bir geçiş gösterir. Süt dişlerini daimi dişlerden daha çok etkiler. Sürdükten sonra dişlerin rengi normaldir. Daha sonra saydamlaşır, sarı veya kahverengi olur. Çoğu olguda mine, dentinden kolayca ayrılır. Açığa çıkan dentin kanalları yoluyla gıda ve kromojen bakteriler dişin renklenmesine yol açar. Tek tedavi seçeneği kron restorasyonlardır (129). 23

31 m. Yüksek ateş: Diş formasyonu sırasında görülen yüksek ateş, hipoplaziye neden olur. Mine formasyonunun geçici durmasına bağlı olarak, dişin yüzeyinde bant şeklinde defektler oluşur ve bunlar lekelr için tutucu yüzeyler oluşturur (49, 133). 2. Grup: İyatrojenik lekeler Dişhekimlerinin kullandıkları kimyasalların ve materyallerin dikkatsizce kullanımının neden olduğu lekelenmelerdir. Pulpa ekstirpasyonu esnasında yapılan travmanın, pulpa artıklarının iyi temizlenmemesinin, kanal dolgu patlarının, dişlerin restorasyonunda kompozit ve amalgam gibi materyallerin kullanımının neden olduğu renklenmelerdir. Amalgam pigmentasyonları, amalgam ürünlerinin dentin ve mine tübüllerine penetrasyonu ile olur ve daha gümüş amalgam restorasyonların kenarlarında görülür. Metil iyonları dentine geçip tükürükteki kükürt ile reaksiyona girer. Sonuçta, yeşilimsi-siyah renkli oksidasyon ürünleri oluşur. Kompozitlerin mikrosızıntısı sonucu da renklenme oluşabilir. Açık kenarlardan restorasyon ve diş yapısı arasına kimyasal ajanlar penetre olur ve alttaki dentin boyanabilir. Poliantibiyotik patlar, iyotlu solüsyonlar, cıva içeren antiseptik solüsyonlar (merfen), gümüş içeren kanal patları, gümüş konlar, iyodoform patı gibi endodontik materyaller dişlerde renklenmelere yol açabilir. Korozyona uğrayan ve mikrosızıntı gösteren pinler renklenme sebebi olabilir. Metalik bileşenlerin yol açtığı renklenmeler beyazlatma işlemine iyi yanıt vermediği için oldukça önemlidir (5, 7, 22, 36, 49, 61, 133). 24

32 Beyazlatmanın Endikasyon ve Kontrendikasyonları Beyazlatmanın endikasyonları: 1. Sarı veya kahverengi dişler 2. Hafif sarı ve gri tetrasiklin lekeleri 3. Düzgün yüzeyli florosisler 4. Pembemsi kahverengi porfiri renklenmeleri 5. Düzgün yüzey homojen renklenmeleri 6. Veneer kron öncesi devital ve koyu dişler 7. Kompozit restorasyon öncesi koyu renk dişler Beyazlatmanın kontrendikasyonları: 1. Çok geniş pulpalı dişler 2. Fazla beklentili ve sabırsız hastalar 3. Hassas dişler 4. Geniş restorasyonlu dişler 5. Çatlaklar, kırıklar ve lezyonlar 6. Hipoplazi 7. Çok incelmiş mine dokusu 8. Metalik lekeli dişler 9. Sistemik hastalıklar 10. Peroksit alerjileri 11. Laktasyon ve hamilelik 12. Okronosis, Thalassemia, Eritroblastosis fetalis yaşın altındaki çocuklar 14. Süt dişleri 15. Alkol ve sigara bağımlıları 25

33 16. Şiddetli diş eti hastalıkları 17. Dentin ve sementin ekspoze olduğu durumlar 18. TME problemleri (Home-bleaching te) (83) Beyazlatma Ajanları Dişlerin normal renklerinin bozularak farklı bir renk almasına diş renklenmesi denir. Normalde beyazın çeşitli tonlarında olan dişler, hafif griden başlayarak koyu kahverengiye kadar değişen renk bozuklukları gösterirler (12). Beyazlatmanın esası, renksiz yapıların renklenmesine neden olan bileşiklerin değiştirilmesidir. Bu da, ya oksidasyon ya da redüksiyonla olmaktadır. İstenmeyen diş renklenmelerinde kullanılan solüsyonlar, mine, dentin ve en son da pulpaya ulaşabilecek şekilde geçiş yaparlar. Beyazlatmanın kesin mekanizması, kullanılan kimyasal ajanlara ve uygulanan tekniğe bağlıdır (10) Diş beyazlatma tedavisinde kullanılan ürünlerin içerikleri Karbamit Peroksit Hidrojen Peroksit Peroksit İçermeyen Maddeler Kalınlaştırıcı Ajanlar Üre Taşıyıcılar Yüzey Nemlendiriciler Koruyucu Tatlandırıcılar Rengi bozulmuş dişler için kullanılan, en tesirli oldukları herkesçe kabul edilmiş bulunan iki beyazlatma solüsyonu kullanılmaktadır: 26

34 1. Superoxol (Peridol) Peridol, hidrojen peroksidin saf su içinde %30 luk solüsyonudur. Renksiz, kokusuz bir likittir. Peridol un kendi sulu solüsyonu olduğu için dentin tübüllerindeki nem difüzyonuna engel olmaz, aksine su olduğunda Peridol ün diffüzyonu artar. 2. Pyrozone (Pirozon) Pirozon, hidrojen peroksidin eter içindeki %25 lik solüsyonudur. Kuvvetli eter kokulu renksiz bir sıvıdır. Pirozon un eter kokusu hastaya veya dişhekimine kötü tesir edebilir ve bulantıya sebep olabilir. Pirozon da bulunan eterin düşük yüzey gerilimi, solüsyonun dentin kanallarına daha kolay diffüze olmasını sağlar. Fakat eter su ile karışmadığı için eğer dentin kanalları nemli ise difüzyon daha güç olur. Bu sebepten Pirozon kullanılacağı zaman kavitenin güzelce kurutulması gerekmektedir. Her iki solüsyon da patlayıcıdır, bu nedenle sıcaktan korunmalı ve ısı kaynaklarından uzak tutulmalıdırlar. Patlama, kapalı şişedeki oksijenin süratle serbest hale geçmesinden, bu nedenle gerçekleşen fazla iç basınç etkisiyle meydana gelmektedir. Ayrıca, iki solüsyon da kostiktir. Deriyle temas ederlerse yanma hissi veren beyaz bir leke oluşur. Temas eden alan hemen yıkanmalı, kurutulmalı ve ağrının giderilmesi için merhem veya saf vazelin sürülmelidir. Beyazlık genellikle birkaç saat içinde kaybolur. Solüsyonlar mukoza ve diş etine temas ederse doku daha kuvvetli bir hasara uğrar, beyazlaşır ve birkaç gün ağrılı olarak kalır. Gözle teması ise daha ciddi sonuçlar meydana getirir, böyle bir durumda gözler hemen bol su ile yıkanmalıdır. Bu nedenle hastanın gözleri solüsyondan korunmalıdır (61). 27

35 Beyazlatma ajanlarında kullanılan kimyasal maddeler 1. Hidrojen peroksit (H 2 O 2 ) H 2 O 2, 1882 yılında Harlon tarafından, alveoler abselerin tedavisinde ve nekrotik dişlerin dezenfeksiyonunda kullanılan irrigan ajan olarak tanıtılmıştır. H 2 O 2, kuvvetli bir oksidasyon ajanıdır. Bu etkisini oksijen açığa çıkararak gerçekleştirmektedir (7). Oksijen, zayıf bir serbest radikal olarak üretilmiştir. Diğer radikal ise perhidroksil (HCM) dir. Radikaller eşleşmiş elektronlara sahip oldukları için aşırı derecede elektrofiliktirler, yani stabil değildirler. Stabil hale geçmek için diğer organik moleküllerle diğer radikalleri oluştururlar. Radikaller en çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler, bu da diş minesinin organik moleküllerinin absorbsiyon enerjisinin değişmesine ve elektron konjugasyonunun bozulmasına neden olur. Buna bağlı olarak, daha az ışık yansıtan basit moleküller oluşarak başarılı bir beyazlatma sağlanmış olur. Beyazlatma işlemi, minenin inorganik tuzları arasında kalan boşluklara okside edici ajanın penetre olması ve organik materyal ile reaksiyona girmesi sonucunda gerçekleşir. Beyazlatma işlemi sırasında, ileri derecede pigmentasyonlu karbon halkalı bileşikler açılarak daha açık renkli bileşiklere dönüştürülür. Bu işlem materyal tümüyle ağarana kadar devam eder. Beyazlatma işleminin devam ettiği süreç içerisinde, yalnızca hidrofilik renksiz yapıların ortaya çıktığı bir noktaya ulaşılır. Bu materyalin doygunluk noktasıdır. Beyazlatma olayı çarpıcı şekilde yavaşlar ve ağarma devam ederse, proteinlerin karbon iskeletleri ve diğer karbon içeren materyalleri yıkıma uğramaya başlar. Hidroksil grubu içeren bileşikler bozuşarak materyal küçük bileşenlere ayrılır. Minedeki kayıp hızlı olur. Materyalin hızlı şekilde karbondioksit ve suya dönüşümü gerçekleşir (2). Gerçek beyazlatma işlemlerinde bu reaksiyonların hepsi aynı anda 28

36 olur. Bu da reaksiyona giren materyallerin değişken basit ve karmaşık içeriklerinden kaynaklanır. Beyazlatma işlemi diğer oksidasyon olaylarında olduğu gibi diş minesinin yıkım ve kayıpla da sonuçlanabilir. Bu nedenle dişhekimi, beyazlatmanın durdurulması gereken doygunluk öncesi ve/veya sırasındaki durumu iyi belirlemelidir. Bu sınır oluşabilecek madde kaybı, kırılganlık ve porözite artışı açısından önem taşır. Optimal beyazlatma, maksimum beyazlatma sağlar. Bununla beraber ağırı beyazlatma da diş yapısını zedelerken daha fazla beyazlatma elde edilemez (2, 4). 2. Karbamid peroksit (NH 2.CO.NH 2 ) Karbamid peroksit, uzun yıllar protez kullanımına veya dişhekimliği işlemlerine bağlı olarak gelişen irritasyonlar sonucu görülen minör ağız enflamasyonlarının giderilmesinde kullanılmıştır. Karbamid peroksit, üre hidrojen peroksidi olarak da bilinir. %3-15 lik konsantrasyonlarda bulunur. Piyasada sıklıklı ph ı 5 ila 6,5 arasında değişebilen %10 luk ticari preparatları mevcuttur. İçlerine sıklıkla gliserin veya propilen glikol, sodyum stannate, fosforik veya sitrik asit ve tat veren materyaller ilave edilmektedir. Bazı preparatlarda ise raf ömrünü uzatmak ve aktif hidrojen peroksitin salınım süresini uzatmak için suda çözünebilir bir rezin olan karbapol adı verilen madde bulunmaktadır. %10 luk karbamid peroksit üreye parçalanarak, amonyak, karbondioksit ve ortalama %3,5 lik peroksit açığa çıkartır (2, 4, 138). Karbamid peroksidli sistemler, dişte ve çevre mukozada farklı oranlarda yıkıcı etki meydana getirirler. Kompozit rezinlerin bağlanma güçleri ve marjinal sızdırmazlıklarını da etkilerler. Bununla beraber, materyalle ilgili yeteri kadar uzun dönem çalışmaları mevcut değildir (4). 29