Facelift. Giriş. Tarihçe. Kerem Sami KAYA, Özcan ÇAKMAK ÖZET ABSTRACT. Curr Pract ORL 2018, 14(2): 84-95

Transkript

1 Yüz Germe Facelift Kerem Sami KAYA, Özcan ÇAKMAK ÖZET Yüz germe, yaşlanma ile ortaya çıkan değişikliklerin yaşlanma vektörlerine ters doğrultuda germe kuvveti uygulanıp çekilerek düzeltilmesi olarak tanımlanabilir. Yüzeysel muskülo aponörotik sistem (SMAS) germe tekniklerinde ilk olarak cilt genişçe kaldırılır, ardından cildin daha derininde yer alan SMAS tabakası yukarıdışa doğru çekilir. SMAS ın gerilmesi işlemi birkaç değişik yöntem ile uygulanabilir. Tüm dünyada en yaygın olarak klasik yüz germe olarak da tanımlanan imbrikasyon ve plikasyon teknikleri kullanılmaktadır. Klasik yüz germe ameliyatlarında alt yüz ve boyun bölgelerindeki yaşlanma değişiklikleri başarıyla düzeltilir. Ancak, orta yüzdeki tutucu bağlara dokunulmadığı ve bu bölgedeki sarkmış dokulara çekme uygulanmadığı için, klasik yüz germe ameliyatlarının orta yüzdeki sarkmalara ve nazolabial kıvrımlara etkisi yoktur. SMAS diseksiyonunun orta yüze doğru ilerletilmesiyle gerçekleştirilen (genişletilmiş sub-smas ve yüksek SMAS gibi) ileri SMAS tekniklerinde ise, alt yüz ile birlikte orta yüz ve nazolabial bölgelerinde de düzelme sağlanması mümkün olur. Derin plan germede ise yüzdeki subkutan cilt flebi çok daha küçük olup, SMAS ve orta yüzdeki dokular tek bir ünite halinde kaldırılıp yaşlanma vektörlerinin tersi yönünde çekilerek alt yüz, boyun, orta yüz bölgeleri ve nazolabial oluklarda dengeli bir gençleşme sağlanır. Kompozit plan yüz germede ise derin plan yüz germede kaldırılan dokulara ek olarak orbikularis okuli adelesinin alt kısmı da flebe eklenir ve tüm bu yapılar tek bir ünite halinde serbestleştirilerek yaşlanma vektörlerinin tersi yönünde çekilerek dengeli bir gençleşme sağlanır. Makalede, yüz germe cerrahi anatomisi ortaya konulup, değişik yüz germe teknikleri tartışılmış olup, modifiye kompozit plan yüz germe ameliyatı tüm aşamalarıyla anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Yüz Germe, ritidektomi, SMAS, plikasyon, imbrikasyon, sub-smas, derin plan yüz germe, kompozit plan yüz germe ABSTRACT Facelift can be defined as applying lifting forces in the opposite direction to the aging vectors for the adjustment of the changes caused by aging. In superficial musculoaponeurotic system (SMAS) lifting techniques, firstly the skin is elevated widely, then the SMAS layer, which is deeper than the skin, is pulled upwards and outwards. The lifting process of SMAS can be applied by several different methods. Imbirication and plication techniques, which are referred to as "classical facelifts", are used most commonly all over the world. Aging changes in lower face and neck areas are successfully corrected with classical facelifts. However, in classical facelifts, the retaining ligaments in the midface are not touched and no lifting is applied to the tissues in this region, so there is no lifting effect at the midface and nasolabial fold. In advanced SMAS techniques (such as extended sub-smas and high SMAS) performed by advancing the SMAS dissection toward to the midface, it is possible to achieve improvement in the midface and nasolabial regions with the lower face. In the deep plan facelift, the subcutaneous skin flap is much smaller in the face, and the SMAS and the midface tissues are lifted as a single unit and pulled in the opposite direction of the aging vectors to provide a balanced rejuvenation in the lower face, neck, midface regions and nasolabial folds. In the composite plan facelift, in addition to the deep plan elevated tissues, the lower part of the orbicularis muscle is added to the flap and all these structures are released into a single unit and pulled in the opposite direction of the aging vectors to achieve a balanced rejuvenation. In this article, facelift surgery anatomy was introduced and various facelift techniques were discussed and modified composite plan facelift surgery was described in all stages. Key Words: Facelift, SMAS, plication, imbrication, sub-smas, deep plan facelift, composite plan facelift : Giriş Yüz germe (facelift, ritidektomi), yaşlanma ile ortaya çıkan değişikliklerin yaşlanma vektörlerine ters doğrultuda germe kuvveti uygulanıp çekilerek düzeltilmesi olarak tanımlanabilir. Yüz germe ameliyatları, sadece cildin eleve edilip gerilmesi şeklinde uygulanmaya başlanmış, ciltle beraber giderek daha derin cilt altı dokuların eleve edilip gerilmesi ile zaman içerisinde geliştirilmiştir. Yüzeysel muskülo aponörotik sistem (SMAS) anatomisinin tanımlanması yüz germe ameliyatları konseptini değiştirmiştir. Ameliyat teknikleri, disseksiyonun subkutan tabakadan periosta doğru olan derinliğine göre anatomik olarak subkutan germe, SMAS germe, derin plan, kompozit plan ve subperiostal germe olarak sınıflandırılabilir. Curr Pract ORL 2008, 4(1) Tarihçe Cerrahi uygulamalar 1916 yılında Lexer in sadece yüz cildini serbestleştirip yeniden germesi ile başlamıştır, bu yöntem 1970 li yılların ortalarında SMAS teknikleri geliştirilene kadar uzun süre değişmeden uygulanmıştır (1). Yüz germe işleminin temel prensipleri 1968 yılında Skoog tarafından tanımlanmış olup, boyun ve alt-yüzdeki platisma kasını da eleve etmek için cildi serbestleştirmeden hazırlanan bir flep geliştirmiştir lerde kabul görmeye başlayan bu teknik ile alt-yüz ve çene çizgisinde başarılı sonuçlar alınmıştır (2) yılında ise Mitz ve Peyronie (3) alt-yüzün kas ve fasya kompleksinin anatomisini ayrıntılı şekilde incelemiş ve

2 Yüz Germe 85 SMAS i ayrı bir anatomik tabaka olarak ilk defa tanımlamışlardır. SMAS anatomisinin ortaya konulması, fasial sinire zarar vermeden derin dokuların eleve edilerek çekilmesine olanak vermiş, zaman içerisinde daha etkili sonuçların ortaya çıkmasını sağlayan modifikasyonların gelişmesine yol açmıştır. Yüz germe ameliyatlarında birçok yazar tarafından değişik SMAS tekniği varyasyonları tariflenmiş olsa da, gerçek değişiklikler sadece elevasyonun genişliği veya çekme yönü üzerinde olmuştur. Hangi SMAS tekniği kullanılırsa kullanılsın, yüz germe ameliyatlarında net sonuç alt-yüz platismasının gerilmesi ve daha belirgin bir çene hattı konturunun ortaya çıkarılmasıdır. Zaman içerisinde, SMAS tekniği kullanılarak yapılan geniş platisma elevasyonu ve repozisyonu ile nazolabial kıvrımların etkilenmediği ve düzeltilmemiş nazolabial kıvrımların, düzgün bir çene konturu ve düzgün boyun ile uyumsuz görünüme yol açtığı görülmüştür. Owsley (4) orbikularis okuli kasının (OOK), zigomatikus ve levator kaslarının hemen üstündeki düzlemde yanak yağının superiora asılarak nazolabial katlantının ortadan kaldırılması ile orta yüzde daha genç bir yüz elde edilebileceğini göstermiştir. Hamra 1986 yılında (1) nazolabial bölgede daha belirgin bir düzelme elde etmek amacıyla orta-yüz bölgesinde malar yağ yastığına disseksiyon uygulanması ile nazolabial kıvrımlar ve çene hattı arasındaki uyumsuzluğun ortadan kalktığını belirtmiştir. Bütün subkutan yanak yağ dokusunu ciltle beraber eleve ettiği bir derin subkutan plan kullandığı için bu tekniğe derin plan yüz germe adını vermiştir. Bu tekniğe zaman içerisinde OOK alt kısmının elevasyonu ve repozisyonunun eklenmesi ile de kompozit yüz germe kavramı ortaya çıkmıştır. Yaşlanan Yüz Yaşlanma ile birlikte kemik ve yağ dokularında atrofi meydana gelmesi ile kafatası incelir ve küçülür; cilt elastisitesinin kaybolması ile kafatasının üzerini örten deri ve yumuşak dokunun laksitesi artar yaşlarından itibaren kaşlar yavaş yavaş supraorbital rim üzerindeki yerlerinden aşağıya doğru inerler. Kaşlardaki düşüklük, üst göz kapaklarındaki deri fazlalığı ve orbital septumun zayıflaması ile birlikte tipik bir yaşlanan göz görüntüsü oluşturur. Orbital septumun zayıflaması ve alt göz kapağı derisi laksitesinin artması ise orbital yağ dokusunun herniasyonuna ve göz altı torbaları oluşmasına neden olur (5). Alt ve orta yüzde ise yağ dokularında mandibula üzerine doğru sarkma (jowling), mandibula konturlarında silinme, yağ rezorbsiyonuna bağlı yüzde hacim kaybı, tutucu ligamentlerin gevşemesiyle malar yağ yastığının sarkmasına bağlı nasolabial kıvrımlarda belirginleşme meydana gelmektedir (1, 6). Boyun bölgesinde ise hyoid kemik ve larinks aşağıya doğru yer değiştirerek boynun daha belirgin görünmesine neden olur. Platisma kasının anterior kenarları tonusunu kaybedip birbirinden ayrılarak yaşlanan boynun karakteristik ön çizgilerini oluşturur ve platismanın sarkması hindi boynu görüntüsü oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca Submental yağ dokusunun platismal bantlar arasından sarkması da servikomental açıda küntleşmeye yol açmaktadır (6). Sonuç olarak ciltte sarkma ve kırışıklıklar, yağ dokularında sarkma, kafatasında incelme ve küçülme, kıvrımlarda belirginleşme ve infraorbital yağ dokusu herniasyonu yaşlanmış yüz görünümüne neden olur. Yaşlanma Vektörleri Yaşlanma vektörleri yüz ve boynun yaşlı görünmesindeki kilit rol oynayan anatomik yapıların pozisyonunu ve görünümünü değiştirir. Yüz germe ameliyatlarında, yaşla birlikte oluşan anatomik değişikliklerin yaşlanma vektörlerinin tersi yönünde çekilerek düzeltilmesi hedeflenir. Alt-yüzde yanak yağlarının ve platisma kasının yaşlanma vektörü inferomediale doğrudur. Bu nedenle, sarkık yanak yağının ve platismanın çekme vektörü superolaterale doğru olmalıdır (1) (Resim 1). Anatomi Yüz germe ameliyatlarını anlamak için yüz anatomisini, özellikle de fasial sinirin fasya ve fasyal ligamentlerle ilişkilerini, kan dolaşımını, deri, kas, yağ doku bölümlerini bilmek gerekmektedir. Mitz ve Peyronie (3) parotis ve yanak bölgesindeki superfisyel fasyanın önemini belirtmek amacıyla SMAS tanımı ortaya atmışlardır. Yukarıda frontalis, aşağıda ise platisma kasları fasyası ile devamlılık gösterdiği vurgulanan SMAS, tek bir ünite olarak tariflenmiştir (7). Fasyal planın tek bir ünit olarak tariflenmesi yüz germe ameliyatları konseptini değiştirmiştir. Çünkü yüz anatomisinin ve SMAS ın anlaşılmasıyla gerçekleştirilecek olan subsmas diseksiyon ile güvenli planda çalışılmaktadır ve sadece cildin gerildiği ameliyatlara göre çok daha yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır (Resim 2). SMAS tabakasının kesin sınırları halen tartışmalıdır. Genel olarak bu tabakanın yukarıda galea olarak başladığı kabul Resim 1. Yaşlanma vektörlerinin ters yönünde çekilerek düzeltilmesi Resim 2. Malar yağ yastığı, zigomatik adelelerin yüzeyinde yerleşmiştir

3 86 Güncel Yaklaşım edilmektedir. Aşağıya doğru olan seyri esnasında SMAS medialde frontalis kasını sararken lateralde temporalis fasyasının (derin temporal fasya) üzerinde kalır. Burada temporoparietal fasya olarak adlandırılır. Bu bölgede superfisiyel temporal arter ve fasial sinirin frontal dalı SMAS boyunca seyreder. Kaş kaldırma ameliyatlarında subgaleal (temporoparietal fasyanın derininde) çalışılarak güvenli bir elevasyon yapılabilir. Fasial sinirin frontal dalı, parotisin sınırlarını terk ettikten sonra ince bir SMAS tabakasının arasında seyreder ve zigomayı çaprazladığı bölgede göreceli olarak korunmasız kalır. Bu bölgede, sinirin üstünde subkutan yağ tabakası ve cilt, altında ise zigomaya sıkıca tutunmuş bir periost tabakası bulunur ve SMAS tabakası zigoma periostuna yapışmış haldedir. Bu yüzden bu bölgede en güvenli elevasyon subperiostal planda ilerlemektir. Zigomanın aşağısında ise SMAS alt yüzde mimik adalelerini sarar, parotis fasyası üzerine yayılıp önemli damarların ve fasial sinir dallarının üzerini örter ve boyunda da platisma olarak devam eder. Fasial sinirin dalları parotidomasseterik fasya nın altında yer alır (7, 8). SMAS diseksiyonunu yüzde bulunan bazı ligamentler zorlaştırabilmektedir. Yüzdeki bu ligamentler, deri ve deri altı dokusu ile altında yatan dokulara sıkıca yapıştığı için önemlidir, bu ligamentler; Masseterik kutanöz ligament (MKL), parotido kutanoz ligament (PKL), zigomatiko kutanoz ligament (ZKL) (McGregor), orbitomalar ligament (OML), mandibuler ligament tir (ML) (Resim 3). Zigomatik, orbitomalar ve mandibuler ligamentler osseokutanoz ligamentlerdir ve periosttan kaynaklanmaktadırlar. Masseterik ve parotido kutanoz ligamentler yüzeysel ve derin fasya arasında bulunup, sırasıyla masseter kasının ön sınırından ve parotis bezinden kaynaklanmaktadırlar (9, 10, 11). Langevin ve ark ları (12) ML in yatay olarak 2 cm ve dikey olarak 1.2 cm boyutlarında olduğunu, ML ise, gonyal açıdan 67.8 ± 3.3 mm uzaklıkta parasimpizis bölgesinde yer alır Marjinal mandibular sinir ML nin 9.7 ± 1.2mm üstündedir (12-13). Yaşlanma ile ZKL in zayıflaması ile malar yağ yastığının pozisyonunun aşağı doğru yer değiştirmesi nazolabial kıvrımda belirginleşmeye yol açmaktadır. OML in zayıflaması ise orbitomalar oluğun belirginleşmesine yol açar. MKL teki Resim 3. Yüzün asıcı ligamentleri zayıflamada da platismanın aşağı doğru yer değiştirmesi sonucunda çenedeki subkutan yağ dokusunun ve mandibula sınırındaki derinin sarkması (jowling) meydana gelmektedir (10). ML in zayıflaması ise submandibuler bölgenin sarkmasına ve marionette çizgilerinin oluşumuna yol açmaktadır. Bu ligamentlerin serbestleştirilmesi, SMAS-platisma kompleksinin boyundan çene çizgisi boyunca dikey yükselmesine ve üst yanağın yükselmesine izin vererek yüzün yeniden yeterli bir şekilde düzelmesini sağlamaktadır. Fasial sinir standart yüz germe prosedürleri sırasında risk altındadır. Sinir stylomastoid foramen ile kafatasından çıkar ve parotis bezi içerisinde birden çok dala ayrılır. Yüz sinirinin dalları temporal, zigomatik, bukkal, mandibular ve servikal dallardir. fasial sinirin zigomatik ve bukkal dalları önce parotis bezinde bölünür ve ardından masseter kası ve bukkal yağ yastığı boyunca ilerleyerek SMAS ın derinliklerine uzanır. Genellikle zigomatik ve bukkal dallar arasında birçok anastomoz bulunur. Derin planda veya kompozit ritidektomi ameliyatlarında bu durum önemlidir çünkü bu periferik dallardan birinde hasar olması durumunda bile iyi bir prognoza sahiptir. Temporal ve mandibular dallar, terminal dallardır ve kalıcı yaralanma riski altındadırlar. Marjinal mandibular sinirin parotis bezinden sonraki seyri çoğunlukla mandibula ramusu ve gövdesinin (yaklaşık 1-2 cm) altındadır. Boyun disseksiyonu sırasında sinir her zaman platismanın derininde kalır ve platismanın alt yüzeyindeki diseksiyonlar, sinirin bu dalı açısından güvenlidir. Fasial arterin ön kısmında mandibulanın alt sınırını geçtikten sonra ağız komissürüne yaklaşık 2 cm mesafede yüzeyelleşir ve daha kolay hasarlanabilir (6). SMAS, parotis bezinin anteriorunda ise fasial sinirin bukkal dallarına yüzeyel olarak masseter kasının üzerinde seyreder ve yanak bölgesinde SMAS tabakası zigomatik adeleleri sarar (14). Fasial sinirin zigomatik adeleleri inferior yüzlerinden inerve etmeleri dolayısıyla, diseksiyonun bu noktadan itibaren zigomatik adelelerin üstünden ilerletilmesi gerekir. Derin plan yüz germede ve genişletilmiş subsmas tekniklerde yanak bölgesinde aşağı ve öne doğru malar yağ yastığı ve zygomaticus major kası arasından yapılacak bir disseksiyon ile (derin plan yüz germede olduğu gibi) ZKL in ayrılmasını takiben daha yumuşak bir nazolabial katlantı elde edecek şekilde malar yağ yastığının yeniden konumlandırılması sağlanabilmektedir. Subperiostal orta yüz germe ameliyatlarında ise, malar bölgede zigoma etrafındaki gibi subperiostal planda disseksiyon yapılarak bukkal yağ yastığı (Bichat yağ yastığı) ve suborbicularis oculi yağ dokularının yeniden konumlandırılması sayesinde nazolabial katlantıda iyileştirme sağlanabilmektedir. İnferiorda ise SMAS, platisma olarak devam ederek boyuna doğru ilerler (7). Boyunda SKM yi örten derin faysa ile platisma arasında servikal ligamentler bulunmaktadır ve ligamentler platismanın hareketliliğini önemli ölçüde sınırlamaktadır. Bu ligamentlerin zayıflaması platisma kasında fazlalığa, medial platismal kenarların diyastazına ve platismal bant oluşumuna yol açar. Bundan dolayı servikal ligamentlerin serbestleştirilmesi ve SMAS ın mandibula inferiorunda superior-lateral vektörde çekilmesi boyunda önemli bir şekilde

4 Yüz Germe 87 yaşlanma değişikliklerinin düzelmesine ve mandibula konturlarında belirginleşmeye olanak sağlamaktadır (10). Yüz Germe Ameliyatlarının Sınıflandırılması Farklı yüz germe tekniklerini isimlendirmek amacıyla yapılmış birçok tanım bulunmaktadır. Değişik teknikler, disseksiyonun subkutan tabakadan periosta doğru olan derinliğine göre anatomik olarak sınıflandırılabilir (Tablo 1) (15). 1. Subkutan Germe: Geniş bir cilt flebinin kaldırılarak superiolaterale doğru çekilmesi, fazla cildin rezeksiyonu ve kapatılması olarak tariflenebilir. Bu yaklaşımda fasial sinir risk altında değildir; ancak, aşırı rezeksiyon ve çekme ile cilt flebinin kendisi tehlikeye sokulabilir, insizyon yerlerinde aşırı gerginliğe bağlı iyileşme problemleri oluşabilir. Subkutan germe bugün itibarıyla primer olarak kullanılmamaktadır ancak SMAS teknikleri sonrası ödemin inmesiyle cilt fazlalıklarının fark edildiği durumlarda erken postoperatif dönemde kullanışlı olabilir. 2. SMAS Germe: Subkutan dokunun altında SMAS bulunur. SMAS ın çekilmesi, germe işleminin güç ve desteğini daha derindeki yapılara ve dokulara transfer ederek, insizyonun gerilim olmadan kapanmasına izin verir. SMAS germe tekniklerinde ilk olarak cilt genişçe kaldırılır, ardından cildin daha derininde yer alan SMAS tabakası yukarıdışa doğru çekilir. SMAS ın gerilmesi işlemi birkaç değişik yöntem ile uygulanabilir. Tüm dünyada en yaygın olarak klasik yüz germe olarak da tanımlanan imbrikasyon ve plikasyon teknikleri kullanılmaktadır (15). SMAS Plikasyon SMAS plikasyonu daha az disseksiyon ile daha kısa sürede uygulanabilir; potansiyel riskler daha azdır; ancak her hastada başarılı sonuç vermeyebilir. Bu teknikte SMAS tabakasına direkt kesi veya elevasyon yapılmaz. SMAS fasyası kendi üzerine katlanır ve katlanan doku gömülü sütürler ile yer çekimine karşı bir yönde kuvvet uygulanarak yapılır (Resim 4). S-lift ve MACS lift şeklinde isimlendirilmiş farklı plikasyon teknikleride kullanılmaktadır (16, 17). Plikasyon da tek bir sütür yerine her vektör boyunca çok sayıda gömülü sütür yerleştirilir. Herhangi bir sütür konmadan önce her kuvvetin yüz ve boyundaki etkisi göz önünde Resim 4. SMAS plikasyonu tekniği bulundurulmalıdır. İlk çekme vektörü, servikomental açıyı ve mandibulanın köşesinin kemik kontürünü etkileyecek şekilde genellikle angulus mandibuladan süperiora doğru mastoid korteksindeki fasyaya doğru uzanır ve yumuşak bir çene çizgisi ve boyun görüntüsü sağlar. İkinci vektör genellikle sternokleidomastoid fasyanın servikal bölgesindeki SMAS platisma bağlantısından superiora doğru ilerler. Üçüncü vektör, mandibula ve yanak yakınındaki periparotid SMAS ı tragusa doğru yukarı gerer. Sonuç olarak çekimin yönü superiora ve sadece parsiyel olarak posteriora doğrudur. Posteriora doğru fazla çekmek, itici ve doğal olmayan bir görünüme yol açar; genellikle oral komissürü genişletip orantısız ve büyük bir ağız görüntüsüne neden olur. Sık rastlanan bu komplikasyon, SMAS ı çekmekle nazolabial kıvrımların düzeleceği yanılgısından kaynaklanmaktadır (15). Tablo 1. Diseksiyon yapılan tabakaların derinliğine göre yüz germe ameliyatlarının sınıflandırılması. Yüz Germe Tekniği Müdahale Edilen Tabakalar Subkutan germe Cilt Plikasyon SMAS germe İmbrikasyon Cilt, Fasia Genişletilmiş Cilt, Fasia, Malar Yağ Derin plan germe Cilt, Fasia, Malar Yağ Kompozit plan germe Cilt, Fasia, Malar Yağ, Orbicularis kası Subperiostal plan germe* Cilt, Fasia, Malar Yağ, Periosteum * Orta yüz germe konusunda anlatılmıştır.

5 88 Güncel Yaklaşım SMAS İmbrikasyon İmbrikasyon tekniklerinin temelinde SMAS fasyasına insizyon yapıldıktan sonra kesilen fasya kenarları eleve edilip yeniden sütüre edilmektedir (Resim 5). SMAS, genellikle tragusun önünde ve kulak lobülünün altında, derin parotid fasyasının üzerinde belirlenir ve insizyon yapılır. Birçok cerrah, ayrı bir tabaka halinde SMAS fasyasını 1-2 cm kaldırıp gerdikten sonra kalan fazla dokuyu rezeke eder. Alternatif bir imbrikasyon tekniği ise, SMAS ın sadece segmental bir bölümünün eksize edilmesi ve elevasyonu daha fazla ilerletmeden anteriorda kalan SMAS yaprağının gerilmesi ve asılması şeklinde uygulanır (15). İmbrikasyon teknikleri sırasında uygulanan keskin disseksiyon, plikasyona kıyasla kanama ve sinir hasarı riskini arttırmaktadır; ancak elevasyonun genişliği daha iyi postoperatif sonuçlar alınmasını sağlar. Genişletilmiş Sub-SMAS SMAS diseksiyonunun orta yüze doğru ilerletilmesiyle gerçekleştirilen ileri SMAS (genişletilmiş sub-smas ve yüksek SMAS vb) tekniklerinde, alt yüz ile birlikte orta yüz ve nazolabial bölgelerde de düzelme sağlanması mümkün olabilmektedir. Klasik SMAS tekniklerinden farklı olarak, diseksiyonun anteriora doğru ilerletilip yağ yastığının eleve edilmesi ile nazolabial kıvrımların derinliğinin azaltılması hedeflenir. SMAS tabakası genellikle masseter üzerinden mediale doğru zygomaticus major kasının lateral sınırına kadar disseke edilir. SMAS zigomatik adeleleri sardığından subsmas diseksiyonu devam ettirmek zigomatik majör adeleyi inerve eden sinire hasar verir. Bu aşamada diseksiyon yüzeyelleştirilip zigomatik adalelerin yüzeyinden devam ettirilmeli ve malar yağ yastığı ile beraber yumuşak dokuyu yeniden konumlandırmak için ZKL tamamen serbestleştirilmelidir (7, 10, 11). Kaldırılan SMAS flebi superio-lateral yönde çekilerek, inferior parçası mastoid periostuna, yukarıda kalan kısımları ise preauriküler bölgeye tespit edilir (Resim 6). Derin Plan Yüz Germe Derin plan germede yüzdeki subkutan cilt flebi çok daha küçüktür; sadece pretragal insizyon ile sub-smas tabakaya geçilen nokta arasında yer alır. Daha küçük olan bu subkutan flep, özellikle ciddi sigara içme öyküsü bulunan hastalarda avantajlıdır. Genişletilmiş sub-smas tekniğinde olduğu gibi, ZKL serbestleştirilir, Sub-SMAS disseksiyon zigomatik adalelerin yüzeyinden anteriora doğru malar yağ pedinin altındaki planda (derin plan) ilerletilir. Cilt, platisma, malar yağ yastığı tek bir ünite halinde yaşlanma vektörlerinin tersi yönünde çekilir (15, 18). Kompozit Plan Yüz Germe Kompozit yüz germe, Hamra (1) tarafından tariflendiği gibi derin plan diseksiyonuna ek olarak OOK inferior kısmının muskulokutanöz bir flep şeklinde disseke edilmesidir. Bu şekilde superior malar bölgede cilt, OOK superfisiyel fasyası ve kasın kendisinden meydana gelen bir flep oluşturulur. Böylece OOK altından yapılan disseksiyon ile mobilize edilerek daha dengeli bir gençleşme hedeflenmektedir. OOK nın disseksiyonu ile altındaki bağlardan ayrılması sonucunda daha uzun süren bir postoperatif periorbital ödem dönemi beklenebilir; (15, 18). Genişletilmiş Sub-SMAS, derin plan ve kompozit germe tekniklerinin diğer subkutan tekniklerden en önemli farkı ise serbestleştirilen fibröz ligamentler (ZKL ve ML) ve servikal tutucu Resim 5. SMAS İmbrikasyon tekniği Resim 6. SMAS flebi superolateral yönde çekilmektedir.

6 Yüz Germe 89 ligamentlerdir. Böylelikle orta yüzde daha genç bir görünüm ve daha belirgin bir çene hattı konturu ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak, orta yüzdeki dokularında kaldırıldığı teknikler (yüksek SMAS, genişletilmiş SMAS, derin plan germe ve kompozit plan germe), klasik yüz germelerde elde edilen alt yüzdeki gençleşmenin yanısıra, aynı anda orta yüzdeki yaşlanma değişikliklerine de müdahale edilebilmesine olanak verir. Ayrıca, derin ve kompozit plan yüz germelerde dokuların tek bir ünite olarak kaldırılıyor olması özellikle flep canlılığının etkileyen (sigara kullanan hastalar vb) durumlarda önemlidir ve cildin genişçe kaldırıldığı SMAS tekniklerine kıyasla avantajlıdır. Preoperatif Değerlendirme Muayene Başarılı bir yüz germe ameliyatı yapabilmek için öncelikle yüz yumuşak doku anatomisinin iyi bilinmesi, hastaya ait yaşlanma ile gelişmiş anatomik değişikliklerin doğru analiz edilmesi ve hastanın ihtiyaçları ve istekleri doğrultusunda hastaya özel doğru ameliyat planının yapılması gerekir. Yüz germe hastaları için hasta seçim süreci büyük ölçüde diğer estetik uygulamalardan farklı değildir. İlk muayenede hastanın isteklerini ve şikâyetlerini dinleme üzerine odaklanılmalıdır. Hastanın kendi önceliklerini belirlemesine izin verilmelidir; böylelikle tedavi planı cerrahın ne anladığına göre değil hastanın ne istediğine göre yapılmış olur.yüz germe ameliyatı, doğru hastada yaşam kalitesini ve benlik saygısını arttırmada çok etkili bir ameliyat olabilir ancak çoğu hastada ameliyat aşamasında klinik veya subklinik depresyon olabilir ve bu depresyon ameliyat sonrasında psikolojik reaksiyonların artmasına neden olabilir. Bu yüzden psikolojik açıdan uygunluk da araştırılmalıdır. Psikolojik problemler genellikle saklanır ve ilk muayenede anlaşılamayabilir. Ayrıca paranoid eğilimli hastalara da dikkat edilmesi gerekmektedir (19). Yüz germe ameliyatları esnasında çoğu zaman yaşlanmayla oluşmuş olan hacim kaybını gidermek için yüze yağ enjeksiyonları yapılması gerekebilir. Ek olarak boyunda yağ fazlalığı olan hastalarda yağ alma (liposuction), platismal bandları belirgin olan hastalarda platismaplasti yapılması gerekebilir. Düzgün hatlar elde etmek için yapılabilecek (lazer uygulaması, submental liposuction ve çene augmentasyonu gibi) bu yardımcı işlemler, yüz germe ile alınacak sonuçları daha da iyileştirebileceği hastalara anlatılmalıdır. Bunun yanında bu uygulanacak ek işlemler ile ilgili her hastaya sabit bir algoritma uygulamak da gereksizdir. Ancak cerrahın, hastanın başvuru şikâyetine yönelik tüm tedavi seçeneklerini sunması gerekmektedir. Hastanın, sağlık durumu açısından, planlanan elektif cerrahiye uygunluğu eksiksiz bir öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir. Yüz ve boynun cildi palpe edilir. Pitotik submandibuler bezlerin varlığı, boyun germe sonrası başarıyı etkileyebilir, işlem sonrası bezler aynı pozisyonda kalıp boyunda şişlikler olarak fark edilebileceği için ameliyat sırasında parsiyel rezeksiyonları gerekebilir. Hyoid kemiğin pozisyonu da ortaya çıkabilecek sonucu öngörmek açısından önemlidir. Ayrıca hastanın belirgin ek hastalıkları mevcutsa, gerekli konsültasyonlar ile de bunların ameliyat açısından sakınca yaratıp yaratmayacağı belirlenmelidir. Hastanın fotoğrafları çekilerek yüz ve boynunun analizinin yapılması muayene sürecinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Fotoğrafların analizi ile cerrah ve hasta arasında daha iyi bir iletişim sağlanabilir. Planlama aşamalarında fotoğraflar, fizik muayenede kolayca anlaşılamayan yüz özelliklerini görüntüleyebilir. Aynı zamanda medikolegal dokümantasyon için de gereklidir. Cerrahi için gün belirlendikten sonra hastaya, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde uyması gerekenler, olası komplikasyonlar ve pratikte bunların insidansını içeren bilgilerin yer aldığı bilgilendirici broşürler verilmelidir. Ayrıca hastalar kulak etrafında postoperatif dönemde oluşabilecek geçici uyuşma hakkında uyarılmalıdır. Aspirin, NSAİ, kodein içeren ilaçlar, soğuk algınlığı ilaçları, E vitamini ve ibuprofen ameliyattan en az iki hafta önce bırakılmalıdır. Geniş cilt elevasyonunun yapıldığı SMAS teknikler uygulanacak hastalarda, işlemden en az iki hafta önce sigarayı bırakmaları önerilmelidir. Ameliyat Öncesi Hazırlık İşaretleme ve Pozisyon Planlanan insizyon hatları, önemli anatomik noktalar ve disseksiyon sahası hasta oturur pozisyonda iken işaretlenmelidir. Fasial sinirin frontal dalı, topografik olarak, lobülün inferior sınırından başlanıp tragus ile lateral kantus arasındaki hattın orta noktasına kadar uzayacak şekilde, Pitanguy hattı boyunca çizilir. Bu çizginin 2 cm kadar anterioruna paralel olarak çizilen ikinci bir çizgi, SMAS a girilecek olan hattı belirler. Lateral orbital rim ile oral komissürün 2 cm laterali arasında uzanan kurvilineer bir çizgi ise, derin plan yüz germede uygulanan sub-smas elevasyonunun sınırını belirler. Boyunda subkutan flep disseksiyonunun yapılacağı alan ise her iki tarafta tiroid çentiği lateralinden saç çizgisine kadar uzanan bölgeyi kapsayacak şekilde işaretlenmektedir. Ameliyat Tekniği Bu bölümde Dr. Özcan Çakmak ın (18) tanımladığı Modifiye Kompozit Plan FAME ile Kombine Yüz Germe Ameliyatı anlatılacaktır. Anestezi Hastalar ameliyata genel anestezi altında alınmaktadır. Endotrakeal tüp orta hatta yerleştirilir, 2-0 ipek dikiş ile dişlere sütüre edilir ve steril bir şekilde sarılır. Ayrıca hastanın yüz ve boyun bölgesinde dekonjestanlı lokal anestezik madde enjekte edilir Vazokonstriksiyon için gerekli dakikayı sağlamak için hastayı örtmeden önce enjekte edilmelidir. Yağ Alma (Liposuction) ve Platismaplasti Yüz germe ameliyatlarında yağ almaya ihtiyaç gösteren hastalarda boyun bölgesinden supraplatismal yağ alma (liposuction) işlemi ile başlanmaktadır. Submental bölgeye yapılan 5mm lik bir insizyon ile yağlı bölgeye erişilir. Platismaplasti veya çene implantları uygulanacaksa, 1 ila 2 cm lik insizyon kullanılır. Aspirasyon için 3 mm düz liposuction kanülü kullanılır. Subkutan bölgeye önce kanül yerleştirilir, daha sonra liposuction işlemi emme yöntemi ile gerçekleştirilir. Yağın aşırı miktarda alınmasını önlemek için aşırı dikkatli olunmalıdır, çünkü yağın aşırı alınması kobra boynu deformitesi riskini artıracaktır. Platismal

7 90 Güncel Yaklaşım bantlar belirgin ise, platismanın medial sınırlarını dikişlerle yaklaştırarak platismaplasti de gerçekleştirilir. İnsizyon Cilt insizyonu anterior temporal saç çizgisinde kaş seviyesi hizasında başlatılmaktadır. Daha sonra temporal bölgede aşağı doğru favori sınırları takip edilerek devam edilir ve favorinin inferior sınırı takip edilerek horizontal olarak (erkeklerde heliks kökü seviyesinde favorinin içerisinden horizontal) ilerlenir. Helikse ulaştıktan sonra insizyon aurikulanın ön sınırını takip ederek erkeklerde pretragal, kadınlarda tragusun 1-2 mm posteriorundan geçecek şekilde aşağıya doğru ilerletilir. Tragusun altında insizyon, lobülün etrafından kıvrılmadan hemen önce, kamufle olabileceği bir cilt çizgisi içinden geçirilir. Postaurikuler insizyonda ise konkanın konveksitesini takip ederek, postaurikuler sulkusun 1 cm kadar anteriorunda ilerlenmektedir. İnsizyon superiora doğru çıkılır ve postaurikuler sulkus ile 45 o açı yaparak posteriora doğru kıvrılır. Posteriora doğru geçiş, antiheliksin inferior krusu hizasında başlar. Saç çizgisine ulaştıktan sonra, insizyon saç içerisinde oblik olarak aşağıya doğru 3-4 cm kadar ilerletilmektedir (Resim 7). Subkutan Disseksiyon Preoperatif olarak işaretlenmiş hatlar üzerinden bistüri ile insizyon yapılır ve subkutan flep eleve edilir. Primer yüz germede disseksiyonun çoğu avasküler planlarda yapılır, subdermal pleksus, uygun şekilde izlenebilmektedir. Subkutan flebin preaurikuler kısmı, topografik olarak fasial sinir frontal dalının işaretlendiği hattın 2 cm anterioruna kadar eleve edilir (Resim 8). Subkutan cilt flebinin postauriküler kısmı greater aurikuler sinirin korunmasını sağlamak amacıyla SKM adalesinin ön kenarı geçilene kadar ince tutulur. İnce olan bu subkutan flebin büyük kısmı rezeke edilse bile geri kalan dokunun canlılığında bir sorun yaşanmamaktadır. SKM nin ön kenarı geçildikten sonra, kulak lobülünün inferior sınırından itibaren boyuna doğru daha kalın bir subkutan flep kaldırabilir. Bu subkutan ya da preplastismal flep, boyunda 6-7 cm aşağıya inilerek orta hatta kadar eleve edilir. Böylece, orta hat disseksiyonu ve platisma plikasyonu tamamladıktan sonra bir mastoidden diğer mastoide doğru bir tünel yaratılmış olur. Subkutan flebin alt yüzündeki aşırı yağ dokusu boyunda dolgunluk yaratıyorsa, konturları düzeltilebilir. Sub-SMAS Disseksiyon SMAS giriş noktasını belirlemek amacı ile lateral kantus ve mandibula köşesi arasındaki hat işaretlenir. Bistüri yardımı ile SMAS insizyonu yapılır ve SMAS tabakasına girilir. Giriş noktası Pitanguy hattının ön tarafında kaldığından. fasial sinir frontal dalının güvenli mesafede anteriorunda, sinire paralel uzanır (Resim 9). Retraktör yardımı ile flep eleve edilir ve künt bir şekilde sub- SMAS disseksiyonuna başlanır. SubSMAS diseksiyon SMAS insizyon hattının infrazygomatik kısmı boyunca önde ZKL ve MKL ye denk gelen alana kadar gerçekleştirilir. ZKL diseksiyonundan önce PZB (prezigomatik boşluk) diseksiyonu yapılmaktadır. PZB üstte orbita tutucu ligamenti, altta ZKL, yüzeysel olarak da suborbikularis oküler yağ (SOOF) yastığı ve OOK ile sınırlanmaktadır. Bu alanın zemininde pre-periosteal Resim 7. Yüz germe ameliyatı cilt insizyon hatları Resim 8. Subkutan disseksiyon planı Resim 9. SMAS giriş noktası fasial sinir frontal dalının anteriorunda kalmalıdır ve sinire paralel uzanmalıdır

8 Yüz Germe 91 yağ, zigoma periostu ve zigomatik major, minor ve levator labii superior kasların orijinleri bulunmaktadır. PZB diseksiyonu, künt uçlu makas ile OOK alt düzlemini bulmak için dikey hareketler ile zigoma üzerinden yapılmaktadır ve sonrasında Aston (20) tarafından tanımlanan parmak manevrası (FAME (Finger Assisted Malar Elevation) gerçekleştirilmektedir. Çakmak Ö. bu manevrada değişiklik yapmış olup zigoma üzerindeki lateral kantusun inferolateral kısmına tekabül eden SMAS giriş hattını PZB a girme noktası olarak belirtmektedir, oysa orijinal tanımlamada bu giriş noktası lateral kantusun lateralinde olarak tariflenmiştir (Resim 10). FAME manevrası, dominant elin işaret parmağı ile avuç içi zigomaya doğru bakacak şekilde, Mendelson ve ark. (21) tarafından tanımlanan avasküler planda yapılmaktadır (Resim 11). Fasial sinir dalları olmadığı için bu alanın parmak disseksiyonu güvenli ve kolaydır ve buradaki mevcut tek yapı zigomatik minor kasının üst sınırında bulunan zigomatik kutanöz nörovasküler pediküldür. Parmak disseksiyonu ile ilerledikten sonra ön cep oluşturulurken altta parmağın dönme hareketini sınırlayan nokta ZKL tir ve parmağın ucu, levator labii superioris ve zygomaticus minor kaslarının hemen üzerinde kalan malar yağ yastığını serbest bırakmak için nazolabial sulkusa doğru aşağı yönlendirilir. Sonraki adım ise künt disseksiyona direnç gösteren ve ters L şeklinde olan asıl ligamentleri (ZKL ve MKL) serbestleştirmektir. Ters L nin horizontal parçası ZKL tarafından ve vertikal parçası MKL tarafından oluşturulmaktadır. Direk bakı altında, kolay ve güvenli olarak zigomatik major ve minör kaslarının yüzeyeline bir giriş oluşturmak için ZKL nin arka üst köşesi üstten aşağıya doğru (suborbiküler düzlemde), olabildiğince yüzeyelden 15 numaralı bistüri ile keskin şekilde disseke edilir ve böylelikle tüm yağın deri ile birlikte kalması sağlanır. Bu manevra zigomatik kas sistemine alt kısımlarından giren ve aynı zamanda zigomatik majör kasının içine giren fasyal sinir alt dallarının yaralanmasını önler. Tutucu ligamentleri başlangıçtaki keskin diseksiyonla zayıflattıktan sonra malar yağ yastığının diseksiyonu, zigomatik kas liflerine paralel eğik bir şekilde künt parmak diseksiyonuyla kolaylıkla sürdürülür. Zigomatik kasların superfisyalinde parmak diseksiyonuna direnç gösteren tüm bağlar direkt bakı altında keskindiseksiyon ile serbestleştirilir. SubSMAS diseksiyonu ile anterior cep arasında dikey duran MKL, keskin diseksiyonu ile yüzeysel olarak serbestleştirilir. MKL nin üst kısmının keskin diseksiyonundan sonra, oluşturulan cepler birleşene kadar arkadan öne doğru künt disseksiyon yapılır. Diseksiyon sırasında görülen tüm küçük bağlar, kas veya motor sinir dallarına herhangi bir travmadan kaçınmak için yüzeysel olarak disseke edilirler (Resim 12). MKL in alt kısmı ve alt yüzün geriye kalan subsmas diseksiyonunda fasial arterin 1-2 cm önüne kadar olan kısımlara künt diseksiyon ile kolayca ulaşılır Bu aşamalardan sonra SMAS-platysma kompleksinin dikey olarak hareket etmesinden sonraki kalan tek nokta, servikal tutan bağlardır. Boyun diseksiyonu, platisma ve sternokleidomastoid kas arasındaki bağlar serbestleştirilerek, mandibula köşesi 2-3 cm altına doğru genişletilmektedir (Resim 13). Sonra ise giriş için SMAS a yapılan kesinin en alt kısmı, hafifçe posteriora ve 4-5 santimetre inferiora doğru, sternokleidomastoid kasının ön kenarı boyunca aşağıya uzatılır. Bu diseksiyonların sonunda yeniden konumlandırmaya ve bağlanmaya hazır Resim 10. SubSMAS diseksiyon planı ve asıcı ligamentler *Orbikularis okuli kası (OOK), Prezigomatik boşluk (PZB), Zigomatikokutanöz Ligament (ZKL), Masseterikokutanöz ligament (MKL) Resim 11. Parmak manevrası (FAME (Finger Assisted Malar Elevation)) dominant elin işaret parmağı ile avuç içi zigomaya doğru bakacak şekilde yapılmaktadır. Resim 12. Tüm bağların direkt bakı altında keskin diseksiyonu

9 92 Güncel Yaklaşım halde OOK, platisma, malar yağ yastığı ve cildin de dâhil olduğu kompozit flep şeklinde tek bir ünite elde edilir (Resim 14). Bu flep orta ve alt yüzdeki infero-mediyal yaşlanmayı düzeltmek için nazolabial katlantıya dik olarak supero-lateral vektör oluşturacak şekilde çekilerek yeniden konumlandırılmaktadır. Kapatma SMAS yeniden yerleştirilmeden önce bipolar koter ile hemostaz sağlanır, boyunda her iki tarafa, yanlarda saçlara kadar uzanacak şekilde dren yerleştirilir. Yüzde, SMAS flebi subkutan flebin kenarı boyunca tutularak nazolabial kıvrıma dik olacak şekilde, superiora-lateral vektörde çekilir. Kompozit flep, yüz germe insizyonunun anterioru boyunca temporal adele fasyasına ve parotid fasyaya 5-6 dikişle tespit edilir. Tespit dikişleri, Pitanguy hattının güvenli derecede posteriorunda kaldığından fasial sinirin frontal dalına zarar vermez. Ardından, aurikula lobulusunun inferiorunda, SMAS flebine 1-2 santimetrelik horizontal bir insizyon (horizontal myotomi) yapılır. Myotominin inferiorunda oluşan SMAS transpozisyon flebi, posterior vektörle çekilip transpoze edilerek mastoid periostiumuna ve SKM adeleye 3-4 dikişle tespit edilir, Böylelikle, daha keskin bir mandibula hattı elde edilir (Resim 15). Oksipital bölgenin saçlı derisi superiora doğru döndürülerek fazla deri alınır ve stapler ile kapatılır. Preaurikuler ve postaurikuler fazlalıklar alınır ve ciltte gerginlik olmayacak şekilde ile kapatılır (Resim 16). Submental bölgeden ve skalp te vertexten geçecek şekilde, hafif baskılı baş sargısı yapılır. Resim 13. Boyun disseksiyonun künt ve keskin disseksiyon ile genişletilmesi Postoperatif Bakım Postoperatif dönemde gelişebilecek komplikasyonlara karşı dikkatli olunmalıdır. Hastalar ertesi gün görülerek sargıları kaldırılır. Hematom varlığı açısından flepler dikkatli bir şekilde incelenir, drenler çekilerek elastik bandaj verilir. Dikişler 7. gün alınır ve 1. ve 6. ay, daha sonra ise yıllık aralıklarla hasta takipleri yapılır (Resim 17, 18). Komplikasyonlar ve Tedavileri Hematom Hematom oluşumu yüz germe sonrası en sık görülen komplikasyondur. Hematom sıklığı 0.2% ila 8% arasındadır. Genellikle ameliyattan sonraki 12 saatte meydana gelmektedir. Hematom Resim 14. Tek bir ünite şeklindeki kompozit flep ve disseksiyon planları Resim 15. SMAS flebi helix kökünün anterioruna, tragusun önüne ve lobule dikilmektedir

10 Yüz Germe 93 Resim 16. Preaurikuler ve postaurikuler cilt fazlalıkları alınır ve cilt sütüre edilir oluşumunun etiyolojik faktörleri arasında trombosit disfonksiyonu, koagulopatiler, hipertansiyon ve postoperatif fleplerde basınç artıracak şekilde öğürme-kusma yer alır (22). Küçük hematomlar 14 gauge iğneli bir enjektörle çekilerek drene edilebilir, ancak doğru tedavi edilmemiş major hematomlar cilt ayrılması gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle büyüyen hematomları erken fark etmek ve tedavi etmek önemlidir. Ani başlangıçlı ağrı, şişlik ve ekimozlar büyüyen hematomun belirtileridir. Uygun yaklaşım, dikişlerin alınarak hematomun boşaltılmasıdır. Bunun sonucunda flep üzerindeki basınçta azaltılmış olur ve dolaşım bütünlüğü yeniden sağlanır. Kesin tedavi olarak kanayan damarı koterize edilmesi gerekebilir. Derin plan ve subperiostal disseksiyonlarda hematom oluşumu daha az görülmektedir. Flebin kalınlığı, Resim 17. Kompozit yüz germe yapılan hastalarımızın ameliyat öncesi ve sonrası Resim 18. Kompozit yüz germe yapılan hastalarımızın ameliyat öncesi ve sonrası

11 94 Güncel Yaklaşım subkutan dokuya daha az dokunulması ve flebin üzerindeki gerilim oranı nedeniyle konvansiyonel yüz germelere göre derin plan disseksiyonlarda hematom oluşumuna belirgin olarak daha az rastlanmaktadır (15). Seroma Hematomdan sonra seroma ikinci en sık görülen komplikasyondur. Genellikle yüzün bir tarafında veya boynun arkasında oluşur. Baskılı pansuman ve tekrarlanan iğne aspirasyonları yeterlidir ve genellikle 7-10 güne kadar sürer (22). Enfeksiyon Enfeksiyon insidansı düşüktür ve 1-3% arasında değişir. Enfeksiyon, ağrı, şişlik, lokalize eritem ve ateş ile karakterizedir. Enfeksiyon gelişimi açısından preoperatif ve peroperatif sterilizasyona dikkat edilmelidir. Başlıca mikroorganizma Staphylacoccus aureus olmakla birlikte Pseudomonas aeruginosa da bildirilmiştir (23). Staphylococcus aureus veya Staphylococcus epidermidis profilaksisi için intravenöz peroperatif antibiyotikler (sefalosporin veya vankomisin) verilebilir. Preauriküler enfeksiyonlarotik kanala kolonize olan Pseudomonas aeruginosa kaynaklı olabilir. Psödomonas enfeksiyonları genellikle oral siprofloksasine cevap verir ancak kesi ve drenaj gerektirebilir.ayrıca postoperatif metisiline dirençli S. Aureus enfeksiyonları, oral trimetoprim / sülfametoksazol veya intravenöz vankomisin ile tedavi edilmektedir (24). Hastanın kronik hastalıklarının bulunması, sigara kullanımı (ameliyattan 2 hafta önce kesilmesi ve postoperatif 4 hafta kullanılmaması gerekmektedir), ameliyat esnasındaki vücut sıcaklığı, tansiyonu ve kan transfüzyonu yapılması, sütür materyali tipi, atılan sütür kalitesi, ameliyat sonrası hematom oluşumu ve yara yerine uygulanan fazla baskı enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırmaktadır (23). Hematom oluşumu bakteri üremesi için çok uygun bir kültür ortamı oluşturmaktadır. Tedavide hematoma hemen müdahale edilmesi kültür alınarak antistafilokokal etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotikler başlanması gerekmektedir. Kulak kıkırdaklarının infeksiyonu sonucu oluşan kondrit, intravenoz antibiyotikler ve mümkünse cerrahi debridman ile daha agresif olarak tedavi edilmelidir (15). Sinir Yaralanmaları N.auricularis major, yüz germe ameliyatları sırasında en sık zedelenen sinirdir. İnsidansı 6-7% arasında değişir. Postaurikuler ve mastoid bölgeye doğru incelen cilt flebinin disseksiyonu sırasında SKM kasını ve siniri yaralamamak için dikkatli olunmalıdır. Ameliyat sırasında hasarlandığı tespit edilirse epinöral onarım yapılması gerekmektedir (25). Yüz germe ameliyatları sonrasında 3% ila 6% oranında nöroma görülebilir. Ayrıca boynun lateralinde SKM posteriorunda postaurikuler sulkusa doğru uzanan bant şeklindeki kontür düzensizliği oluşabilir ve bu durum süperior bant fenomeni olarak adlandırılmaktadır (26). Fasiyal motor sinir yaralanması insidansı 0% ile 3.3% arasında değişir. Bunların 80% inde altı ay içinde düzelme görülmüş, böylece kalıcı sinir hasarı oranı 0.1% e düşmüştür. Genişletilmiş SMAS veya derin plan teknikleri ile sinir yaralanmasını değerlendiren az sayıda çalışma vardır (15). Ivy ve arkadaşları (27) genişletilmiş SMAS ve kompozit yüz germelerde geçici bukkal dal yaralanması insidansını 9.5% olarak bildirse de diğer çalışmalarda gecici paralizi 0.1% den 0.6% ya kadar değişen daha düşük oranlarda bildirilmiştir. Quatela ve arkadaşları, kalıcı paraliziye rastlamamış ve geçici bukkal paralizi insidansını 2-3% olarak bildirmişlerdir (7). Yüz germe sırasında fasial sinir yaralanmasının sebepleri, sinire yakın bölgede (zigomanın üzerindeki frontal dal) elektrokoter kullanılması, künt disseksiyonlar sırasında nöropraksi, planlar arasında agresif liposuction yapılması ve özellikle parotis bezinin anteriorunda agresif SMAS elevasyonu sırasında sinirin parsiyel veya tam kesilmesi olarak sayılabilir. Fasial sinirin yerleşiminin kesin olarak bilinmesi, disseksiyon sırasında korunabilmesi için şarttır. En sık yaralanan dallar frontal ve marjinal mandibular dallardır. Frontal dal zigomanın üzerinden geçtiği ve SMAS içinde seyrettiği için en çok yaralanan sinirdir. Bu, flep kaldırılırken subkutan planda kalınarak ve SMAS elevasyonu sırasında zigomanın inferiorunda kalınarak önlenebilir. Marjinal mandibular dalın yaralanmaya en açık olduğu yer mandibula orta kısmının 1-2 cm inferiorunda seyrettiği bölümdür. İnce platisması olan hastalar makas disseksiyonu veya liposuction kanülü uygulanması sırasında yaralanmaya maruz kalabilir. Mandibula altındaki SMAS elevasyonu, direkt görüş altında ve künt disseksiyon ile yapılmalıdır (15). Deri Nekrozu Cilt nekrozu çok nadir gelişen bir komplikasyondur. Özellikle sigara içen hastalarda, flep çok uzun veya ince olursa, pansuman çok sıkı olursa ve oluşan hematomlara müdahale edilmezse ortaya çıkabilir. Önleme amacıyla, subdermal pleksus diseksiyon sırasında bozulmamalı ve pansuman ile üzerine aşırı basınç uygulanmamalıdır. Ameliyatın öncesinde 10 gün ve sonrasında 20 gün kadar sigara içilmesi yasaklanmalıdır. Cilt nekrozunun erken safhalarında genellikle kulak memesinin altında veya postauriküler bölgedeki mandibular çizgi boyunca geniş çürükler bulunur.cilt nekrozu ortaya çıkarsa hemen debridman yapılmamalı, 1-2 hafta boyunca kremlerle nemlendirme ile yakın takip edilmelidir (22). Hipertrofik Skar Oluşumu Flepte aşırı gerilim oluşturularak sütürasyonun yapılması hipertrofik skar oluşumu ile sonuçlanabilir. En sık izole subkutan flep disseksiyonu yöntemi ile yapılan ameliyatlar sonrasında görülmektedir. Tedavisinde aralıklı skarlı bölgeye steroid enjeksiyonu faydalı olabilir. Skarın eksizyonu ve primer kapatma gereken vakalarda, uygulama en az 6 ay sonraya bırakılmalıdır (28). İnsizyon Hattı Düzensizlikleri İnsizyon hatlarının dikkatli bir şekilde planlanmaması ve kapatılmaması temporal bölgede saç kaybı, alopesi, köpek kulağı deformitesi oluşumu ve saç çizgisinde basamaklanma gibi komplikasyonlara yol açabilir (15).

12 Yüz Germe 95 Kulak Lobülü Deformitesi Kulak lobülü kapatma sırasında yerine düzgün şekilde sabitlenmezse ve fazla cilt rezeksiyonu nedeniyle flebin lobulusu zamanla aşağı doğru çekmesiyle, lobulus aşağıya doğru sarkar, şeytan kulağı deformitesi gelişebilir. Bu deformite 5.7% oranında görülmektedir. Düzeltilmesi için postoperatif 6 ay beklenmelidir (22). Parotis Hasarı Siyalosel veya fistül oluşumuna yol açan parenkim hasarı çok nadir görülür. İntraoperatif olarak hasarlanan bölgenin üstü SMAS ile kapatılmalıdır. Postoperatif sıvı birikimi, iğne aspirasyonu ve baskılı pansuman ile kontrol edilebilir. Persistan bir sıvı bikrimi varlığında ise drenaj işlemi uygulanması gerekir (15). Asimetri Asimetriyi önlemek için ameliyat öncesi doğru planlama önemlidir. Asimetri ortaya çıkarsa, deri flebi bir miktar kaldırılır ve problemi düzeltmek için SMAS düzeltilir ve dikilir (15). Diğer Eleve edilen flep üzerinde telenjektazi, hipertrikozis ve geçici hipoestezi gibi sorunlar gelişebilir. Bunların çoğu zaman içerisinde düzelirse de, persistan vasküler lezyonlar veya aşırı kıllanma görülen bazı olgularda lazer uygulamaları gerekmektedir. Hipoestezi, parestezi de genellikle geçici olup 6 ay- 1 sene içinde düzelir. Sonuç Günümüzde yaşlanma ile ortaya çıkan değişikliklerin yaşlanma vektörlerine ters doğrultuda çekilmesi esasıyla gerçekleştirilen yüz germe ameliyatlarında çok başarılı sonuçlar alınmaktadır. Klasik yüz germe ameliyatlarında alt yüz ve boyunda gençleşme sağlanırken, orta yüzdeki dokularında kaldırıldığı teknikler de (yüksek SMAS, genişletilmiş SMAS, derin plan germe ve kompozit plan germe) aynı anda orta yüzdeki yaşlanma değişikliklerine de müdahale edilebilmesine olanak verir. Ayrıca, derin ve kompozit plan yüz germelerde dokuların tek bir ünite olarak kaldırılıyor olması, özellikle flep canlılığının önemli olduğu (sigara kullanan hastalar vb.) durumlarda, cildin genişçe kaldırıldığı SMAS tekniklerine kıyasla avantajlıdır. Kaynaklar 1. Hamra ST. Composite rhytidectomy and the nasolabial fold. Clin Plast Surg Apr;22(2): Skoog T: Plastic Surgery: New methods and refinements. Philadelphia, WB Saunders, Mitz V, Peyronie M: The superficial muscular aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976, 58: Owsley JQ. Lifting the malar fat pad for correction of prominent nasolabial folds. Plast Reconstr Surg 1993;91: Emre İE, Çakmak Ö. Ageing face, an overview aetiology, assessment and management.the Otorhinolaryngologist. Volume 6 ıssue Sherris DA, Larrabee WF Jr. Anatomic considerations in rhytidectomy. Facial Plast Surg Jul;12(3): Quatela VC, Sabini P: Techniques in deep plane face lifting. In:Waldman SR(ed): Rejuvenation of the lower face and neck, Facial Plastic Surgery Clinics of North America, cilt (vol) 8, sayı (no) 2. Philadelphia,WB Saunders, 2000, s(p) Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical evaluation of the SMAS concept. Plast Reconstr Surg Jul;74(1): Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast Reconstr Surg 1989;83(1): Çakmak Ö, Emre İE, Özüçer B. Surgical Approach to the Thick Jowls and Heavy Neck- How to approach and suspend the facial ligaments. Basımda. 11. Stuzin JM. MOC-PSSM CME article: face lifting. Plast Reconstr Surg 2008;121(Suppl 1): Langevin CJ, Engel S, Zins JE. Mandibular ligament revisited. Paper presented at: Ohio Valley Society of Plastic Surgery Annual Meeting. Cleveland, May 17, Huettner F, Rueda S, Ozturk CN, Ozturk C, Drake R, Langevin CJ, Zins JE. The relationship of the marginal mandibular nerve to the mandibular osseocutaneous ligament and lesser ligaments of the lower face. Aesthet Surg J Feb;35(2): Barton FE. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg Jun;89(6):1054-7; discussion Hızal E, Çakmak Ö. Yüz Germe. Curr Pract ORL 2008, 4(1): Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Matton G. Minimal access cranial suspension lift: a modified S-lift. Plast Reconstr Surg May;109(6): Tonnard PL, Verpaele A, Gaia S. Optimising results from minimal access cranial suspension lifting (MACS-lift).Aesthetic Plast Surg Jul-Aug;29(4):213-20; discussion Çakmak Ö, Özüçer B, Aktekin M, Özkurt FE, Al-Salman R, Emre İE. Modified Composite-Flap Facelift Combined with FAME. Basımda. 19. Sarcu D, Adamson P. Psychology of the Facelift Patient.Facial Plast Surg Jun;33(3): doi: /s Epub 2017 Jun Aston, SJ. The FAME Procedure. Presented at the Annual Meeting of the American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons, Dallas, Texas, November 9 13, Wong C-H, Mendelson B. Facial Soft-Tissue Spaces and Retaining Ligaments of the Midcheek. Plast Reconstr Surg. 2013;132(1): doi: / PRS.0b013e a Park DM. Total facelift: forehead lift, midface lift, and neck lift.arch Plast Surg Mar;42(2): doi: /aps Epub 2015 Mar Dauwe PB, Pulikkottil BJ, Scheuer JF, Stuzin JM, Rohrich RJ. Infection in face-lift surgery: an evidence-based approach to infection prevention.plast Reconstr Surg Jan;135(1):58e-66e. doi: / PRS Wan D, Small KH, Barton FE. Face Lift. Plast Reconstr Surg Nov;136(5):676e-89e. doi: /PRS Derby BM, Codner MA. Evidence-Based Medicine: Face Lift. Plast Reconstr Surg Jan;139(1):151e-167e. doi: / PRS Rohrich RJ, Taylor NS, Ahmad J, et al. Great auricular nerve injury, the subauricular band phenomenon, and the periauricular adipose compartments. Plast Reconstr Surg 2011;127(2): Ivy EJ, Lorenc ZP, Aston SJ. Is there a difference? A prospective study comparing lateral and standard SMAS face lifts with extended SMAS and composite rhytidectomies. Plast Reconstr Surg Dec;98(7): ; discussion Çakmak Ö. Yüz Germe. In: Önerci M (ed): Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi, Burun ve Yüz Hastalıkları Cerrahisi Cilt (vol) 4 1. Basım, 38. Bölüm, s(p)