Endoskopik Kaş Kaldırma

Transkript

1 Endoskopik Kaş Kaldırma Endoscopic Forehead Lift Tamer ERDEM ÖZET Yüz yaşlanmasının önemli komponentlerinden biri de üst yüzün yaşlanmasıdır. Bölgeyle ilgili yaşlanma belirtilerinin gederilmesi ve kaş düşüklüğünün tedavisinde kullanılan endoskopik alın germe ameliyatının ayrıntıları tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Kaş kaldırma, endoskopik kaş kaldırma ABSTRACT Ageing of the upper third of the face is a major contributor to facial ageing. In this chapter we outline the use of the endoscopid forehead lift in treating the ageing changes in the forehead and eyebrows. Key Words: Forehead lift, endoscopic forehead lift : Endoskopik Kaş Kaldırma Üst ve orta yüz yaşlanmasının temel nedenleri; yaşlanmaya bağlı deri elastisitesinin kaybı, güneş maruziyeti ve sigara içme, fasiyal yumuşak dokudaki hacim kaybıdır. Üst yüz bölgesinde yaşlanma belirtileri alında horizontal ve glabelladaki vertikal kırışıklıkları içerir. Beraberinde kaşlar üst gözkapağı bölgesinde lateral katlantıya yol açacak şekilde aşağı inmeye başlar ve düzleşir. Pitozis ve malar kompleksin yumuşak dokusunun sarkması, alt göz kapağı kompleksi ve nazolabial olukta değişikliklerle sonuçlanan orta yüzün anahtar yaşlılık değişiklikleridir. Yüzün üst üçte birlik kısmının gençleştirilmesi; alın, kaş ve periorbital kompleksin tedavisini içerir. Cerrahi Anatomi Alın Orta alın ve kafa derisi, SCALP şeklinde kısaltılmış 5 farklı tabakadan oluşur: deri, subkutanöz doku, galea aponöroza, gevşek bağ dokusu ve perikranium (Şekil 1). Deri, kalındır ve altındaki subkütanöz dokuya sıkıca yapışıktır (1). Galea aponöroza ise kafatasının tamamını saran ince, mobil, fibromusküler bir yapraktır ve önde frontal ve procerus kasını sarmak üzere ayrılır. Galea yüzde süperfisyel muskuloaponörotik sistemin (SMAS) ve temporal bölgede temporoparietal fasyanın bir uzantısıdır. Gevşek bağ dokusu avasküler ve koronal diseksiyonun yapıldığı bir plandır. Bu tabaka temporoparyetal fasya ve derin temporal fasyayı birbirinden ayıran gevşek bağ dokusunun devamıdır. Perikranium kafatasına yapışık kalın bağ dokusu tabakasıdır ve supraorbital çıkıntıda periorbita ile devam etmektedir (2). Curr Pract ORL 2008, 4(1) Şekil 1. Alın böldesinde yer alan dokuların katmanları Alın ve kafa derisi trigeminal sinirin oftalmik dalının supraorbital ve supratrochlear dalları tarafından innerve olur. Her iki sinir frontal kemiği bir foramen veya yarık vasıtasıyla geçer, orbital septumu deler ve yukarı yönelerek korugator süpersilii kasını delerek, frontal kasın yüzeyinde uzanır (2). Fasial sinirin temporal dalı tüm bu kasları innerve eder. Bu kasların görevi alında ve glabellada kırışıklara yol açan mimik hareketleridir. Bu kaslar botulinum toksini enjeksiyonu ile geçici kemodenervasyonun hedefleridir. Ayrıca korugator ve proserus kasları yaşlanmış göz kapağı ve alın düzeltilmesinde cerrahi olarak zayıflatılır. Temporal Fossa Alın ile temporal fossa ile geçiş bölgesi süperior temporal çizgide oluşur ve perikranium ve derin temporal fasyadan oluşan

2 Endoskopik Kaş Kaldırma 63 ortak bir fasya tarafından sınırlandırılır. Temporal fossa inferiordan zigomatik arkus, anteriorda zigomatik kemiğin frontal proçesi tarafından sınırlandırılır. Temporal fossanın fasyal katmanları terminolojik olarak karışıklıklara yol açabilir. Temporoparietal fasya üzerindeki subkutanöz tabaka ve deriye sıkıca yapışık, ince, vasküler bir tabakadır. Bu tabaka skalpin galea aponörozası ve yüzde SMAS ın devamıdır. Derin temporal fasya temporal kası sarar ve zigomatik arkın yaklaşık iki santimetre üzerinde yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılır. Zigomatik ark ve temporal yağ yastığı derin ve yüzeyel temporal fasya tarafından sarılmıştır. Fasial sinirin temporal dallarının gidişatının iyi anlaşılması bu alanda güvenli diseksiyon için kritiktir. Sinir zigomatik arkın orta kısmını yüzeyelden geçerek temporal fossaya girer. Temporoparietal fasia içinde uzanır ve temporal fossayı terk ederek frontal kas derininde ilerleyerek göz kapağı ve alnı hareket ettiren kasaları innerve eder (Şekil 2). Periorbital Kompleks Göz kapakları; birçok yumuşak doku tarafından oluşturulur ve deri ve orbicularis kaslarından oluşan anterior lamella ile tarsus ve konjonktivadan oluşan posterior lamella olarak ikiye ayrılır. Üst ve alt göz kapakları, üst göz kapağında daha iyi tanımlandığı üzere, benzer yapıya sahiptir (3). Orbital septum; orbital yağ yastıklarının yüzeyinde uzanan fibröz bir yapıdır. Yaşlanmayla birlikte septum zayıflayarak; yağ yastıklarının sarkmasına izin verir. Preaponörotik yağ üst göz kapağında medial ve santral olmak üzere ikiye ayrılır. Lâkrimal gland lateral kompartmanı doldurur. Alt göz kapağında; yağ üç kompartmanda yer alır; medial, santral ve lateral. İnferior oblik kas medial ve santral kompartmanlar arasında uzanır. Yağ yastıkcıklarını geniş damarlar besler. Levatör palpebra süperioris kası; üst göz kapağının primer elevatörüdür ve okülomotor sinir tarafından innerve olur. Levatör kası orbital apeksten kaynaklanır ve öne doğru uzanırken, incelerek tarsal plate in ön yüzüne geniş bir aponöroz oluşturarak yapışır. Supratarsal çizgi; öne uzanan bu fibrillerin bazılarının göz kapağı derisinin dermisine tutunması sonucu oluşur. Asyalıların göz kapaklarında: aponörotik demetler göz kapağı cildine tutunmazlar ve supratarsal çizgiyi oluşturmaksızın tek göz kapağı şekline neden olur. Kazanılmış üst göz kapağı pitozisi sıklıkla tarsal plate den levatör dehissansı sonucudur ve preoperatif mutlaka tanınmalıdır. Orta Yüz Orta yüz, inferior orbital kenar, nazolabial oluk ve masseter kası ön kenarı tarafında sınırlandırılmış üçgen bir alandır. Malar yağ yastıkcığı; zigomaticus major ve minör kasları yüzeyinde bulunan geniş yağlı subkütanoz yastıkçığıdır. Fasiyal sinirin zigomatik dalı zigomatik kasların üst ve derin kısmında uzanır. Genç yüzlerde, suborbicülaris oculi yağ (SOOF) yastığı, orbikülaris kası ile arcus marjinalis seviyesinde orbital rim periostu arasında uzanır (4). Arkus marginalis, orbital septumun inferior orbital kenar periostunun yapışması ile oluşur. Yağ transpozisyon prosedürleri, arkus marginalisi yağ serbestleştirme alanı olarak hedef alır. Levator labi süperiorus kası inferior orbital rimin medial yüzünden köken alır ve gençlerde bunu SOOF örter. İnfraorbital sinir ve foramen, levator labii süperior kası origosunun derininde lokalizedir. SOOF, yaşlı yüzlerde sıklıkla levator labii süperior kasının altında yerleşmiştir (5). Orta yüz gençleştirme teknikleri SOOF ve/veya malar kompleksi asmayı hedefler. Bazı alt blefaroplasti teknikleri gözyaşı oluğu deformitesi oluşumunu engellemek için orbital yağ hacmini korumayı repozisyonunu vurgulamaktadır. Gözyaşı oluğu deformitesi veya nazojugal çukurluk medial kantus ve lateral nazal duvar arasındaki yumuşak dokunun çökmesi sonucudur. Ameliyat Öncesi Değerlendirme Şekil 2. Temporal bölge anatomisi Kaş ve Alın Kaş ince, zarif bir yay şeklindedir. Kaşın ideal pozisyonu ve şekli oldukça subjektifdir ve cinsiyete, etnik kökene, güncel moda trendlerine göre değişiklik gösterir. Genel bir kural olarak, kaşın medial kısmının golf sopası konfigürasyonunda ve medial kantus ve lateral nazal ala kenarına dikey olarak çizilen çizgiye teğet noktadan başlar. Kaş; kadınlarda süperior orbital rimin üzerinden, erkeklerde süperior orbital rim hizasına doğru incelerek ilerler. Kaş lateralde, lateral nazal aladan, lateral kantusa çizilen oblik çizgiye teğet geçen bir noktada sınırlanır. Kişinin estetik algısına bağlı olarak; kaş yayının apeksi korneanın lateral limbusu ve lateral kantus arasında uzanmalıdır (6) (Şekil 3). Yüzün üst üçte birlik kısmı ifade ve heyecan için odak noktadır. Yaşlanmayla beraber, doku elastikiyeti azalır, subkütanöz dokunun hacmi azalır ve kafatası kemiklerinde rezorbsiyon artar. Kaşın medial kısmının aşağı doğru yer değiştirmesi ve glabelladaki çizgiler, kızgın ve öfkeli bir ifadeye yol açabilir.

3 64 Güncel Yaklaşım Şekil 3. İdeal kaş estetiği Benzer şekilde; kaşın lateral kısmının katlanması veya aşağı inmesi yorgun veya üzgün bir görünüme neden olur (7). Cerrahi Teknik Çok çeşitli kaş kaldırma yöntemleri mevcut olmakla birlikte burada sadece endoskopik kaş kaldırma seçeneği tartışılacaktır. Botilinum toksini ve dermal dolgu injeksiyonları gibi minimal derecede invaziv yöntemler, yaşlanmanın erken işaretleri için kullanılabilir. Hasta bir defa doku elastisitesi ve desteğini kaybederse üst yüz ve orta yüz gençleştirilmesi gerekli olabilir. Ameliyat planlanırken kaş ve üst üçte birlik yüzün estetiğinin akılda tutulması önemlidir. Kaş kaldırma ameliyatı ile, üst göz kapağı blefaroplasti ihtiyacı ortadan kaldırılabilir veya blefaroplasti esnasındaki cilt eksizyonunun miktarı azaltılabilir. Tüm orbital kompleks, kaş pozisyonu, frontal saç çizgisi, saç yoğunluğu, alın kontürü, altta yatan kasların görevi sonucu oluşan çizgi ve kırışıklıklar preoperatif dönemde iyice değerlendirilmelidir. Endoskopik, koronal, trikofitik, direkt ve orta alın gibi birçok cerrahi yaklaşım mevcuttur. Son iki tercih daha az yoğun kullanılır ve daha çok fasiyal paralizili hastalarda veya alnında göze çarpan kırışıklığı olan ve kalın, ağır derisi olan erkeklerde uygundur. Endoskopik yaklaşım için uygun adayların şu özelliklere sahip olması gerekir: kadın cinsiyet, düşük saç çizgisi, gür saç, düz alın kontürü, normal veya ince derili olma, orta derecede pitotik kaş. Geniş kapsamlı kemik düzeltilmesi yapılacak hastalar açık teknikle tedavi edilmelidir. Kalın, ağır sebase cildi olan ve ileri derecede kaş pitozisi olan hastalar endoskopik cerrahi için uygun hastalar değildir ve konvansiyonel açık teknikle tedavi edilmelidir (koronal veya trikofitik yaklaşım). Kaş depresör kaslarının cerrahi olarak zayıflatılması teknik olarak açık ameliyatlarda daha kolaydır. Sonuç olarak yüksek saç çizgisi olanlar, seyrek saçlı, erkek tipi kelliği olan, yuvarlak alınlı kişiler endoskopik yaklaşımlar için daha az ideal hastalardır. İnsizyon ve yaklaşım tercihlerine bakılmaksızın; kaş kaldırmayı ameliyatlarında temelde dört aşama mevcuttur: İnsizyonlar, skalp ve alnın yeterince diseke edilmesi, istenen fasial mimik kaslarının miyotomisi ve alnın istenen seviyeye fiksasyonu (Şekil 4-8). Endoskopik alın germe; saç çizgisinin 2-3 cm arkasından genelde beş insizyon ile tariflenmiştir. Santral insizyon orta hattı gösterir ve endoskop için ana giriş yoludur. İki paramedian insizyon lateralde limbus ya da kantus seviyesinde yer alır. Temporal fossada disseksiyon ve kaşın lateral kısmının daha iyi şekillendirilmesine izin vermesi için iki temporal insizyona ihtiyaç vardır. Tüm kaş kaldırmalarda; cerrahi tekniğe bakılmaksızın kafatası üzerindeki diseksiyon planı subperiostal veya subgaleal olabilir. Temporal insizyon derin temporal fasyanın yüzeyel tabakasına kadar uzatılır. Bir freer elevatör kullanılarak; bu plandaki temporal diseksiyon; temporal krest çizgisindeki geçiş zonunda keskin diseksiyon ile alın bölgesindeki subperiostal planla birleştirilir. Temporal diseksiyon zigomatik ark ve zigomatikofrontal sütur hattına kadar devam eder. Eğer diseksiyon doğru planda ise; eleve edilmiş temporal yağ yastığı; zigomatik ark yakınında görülebilir hale gelir. Zigomatikotemporal venin bir dalı (sentinel ven) sıklıkla zigomatikofrontal sütur yakınında diseksiyon esnasında karşımıza çıkar. Ven bipolar koter ile koterize edilebilir veya çevre dokudan diseke edilerek konunabilir. Fasial sinirin temporal dalı venin çok yakınındadır. Bu venin hasarı sonucu oluşan kanamalar zayıf bir görüş alanına neden olur ve koterizasyon veya ileri diseksiyon ile fasial sinirin zedelenmesine yol açabilir. Temporal bölgede aşırı retraksiyondan, fasial sinirin frontal dalında nöropraksiye yol açabileceğinden kaçınılmalıdır. Yeterli kaş elevasyonunu başarabilmek için süperior arkus marjinalisin tüm uzunluğu boyunca tamamen serbestleştirilmesi önemlidir. Periost ve galea bu noktada yatay olarak çizilir ve böylece corrugator, procerus kasları, supraorbital ve supratrochlear sinir açığa çıkarılır. Glabellar kas modifikasyonu yapılacak hastalarda supratrochlear ve supraorbital sinirler; Takahashi forseps kullanılarak vertikal yönde korugator kastan diseke edilmelidir. Sinirler koruigator kasından güvenle ayrıldığında kas kibarca koparılır veya kesilir. Proserus kası da aynı yolla yaklaşılabilir. Kasın uzaklaştırılmasıyla alttaki subkutanöz yağ görünür hale gelir. Kontür irregülaritesi veya çukurlaşma oluşmaması için subkutanöz dokunun uzaklaştırılmasına dikkat edilmelidir. İstenen sonuca ulaşabilmek için; kas fibrillerinin tamamının uzaklaştırılmasına gerek yoktur; rezeksiyon, preoperatif glabellar kırışıklıkların ciddiyetine göre uyarlanmalıdır.

4 Endoskopik Kaş Kaldırma 65

5 66 Güncel Yaklaşım Şekil 4, 5, 6, 7 ve 8. Ameliyatın aşamaları Şekil 9. Endoskopik kaş kaldırma vaka örneği

6 Endoskopik Kaş Kaldırma 67 Cerrahların, alın yumuşak dokusunun fiksasyonunda kullandıkları değişik metodları vardır. Santral kaş fiksasyon teknikleri: miniplate, vidalar, kemik çubuklar, bioabsorbable fiksasyon aletleri ve birçok sütur teknikleri (8-11). Temporal fiksasyon; lateral kaşın son pozisyonunu verir. Endoskopik yaklaşımda insizyonun anterior köşesi tutulur ve temporal fasia üzerinde istenen yönde ve miktarda fiksasyon sağlanır. Fiksasyon metoduna bakılmaksızın; başarılı bir kaş elevasyonu için yeterli alın dokusu diseksiyonu ve mobilizasyonu gereklidir. Deri eksizyon tekniklerinde, derin fiksasyon gerekli değildir ve yukarıda da bahsedildiği gibi; başarılı sonuçlar için kaşın ve alnın total serbestleştirilmesi ve mobilizasyonu gereklidir. Kaynaklar 1. Kontis TC, Rhee JS. Rejuvenation of the Upper Face and Midface. In Snow BJ, Wackym PA, editors. Ballenger s Otolaryngology Head and Neck Surgery. Shelton, People s Medical Publishing House; p Larrabee W, Makielski K, Sykes J. Surgical anatomy for endoscopic facial surgery. In: Keller GS, editor. Endoscopic Facial Plastic Surgery. St. Louis: Mosby; p Most SP, Mobley SR, Larrabee WF. Anatomy of the eyelids. Facial Plast Surg Clin N Am 2005;13: Aiache AE, Ramirez OH. The suborbicularis oculi fat pads: An anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1995; 95: Freeman MS. Transconjunctival sub-orbicularis oculi fat (SOOF) pad lift blepharoplasty. Arch Facial Plast Surg 2000;2: Cook TA, Brownrigg AJ, Wang TD, et al. The versatile midforehead browlift. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115: Sullivan MJ. Endoscopic facial surgery. In: Cheney ML, editor. Facial Surgery: Plastic and Reconstructive. Baltimore: Williams & Wilkins; p Graham HD. Methods of soft-tissue fixation in endoscopic surgery. Facial Plast Surg Clin North Am 1997;5: Bostwick J, Eaves F, Nahai F. Forehead lift and glabellar frown lines. In: Bostwick J, editor. Endoscopic Plastic Surgery of the Head and Neck. St. Louis: Quality Medical Publishing; p Berkowitz RL, Jacobs DI, Gorman PJ. Brow fixation with the Endotine Forehead device in endoscopic brow lift. Plast Reconstr Surg 2005;116: Guyuron B, Kopal C, Michelow BJ. Stability after endoscopic forehead surgery using single-point fascia fixation. Plast Reconstr Surg 2005;116: