Parotis yerleşimli pleomorfik adenomların yönetimi: Tek ekip deneyimi

Transkript

1 ARAŞTIRMA/ORIGINAL ARTICLE Gülhane Tıp Derg 2016;58: Gülhane Tıp Fakültesi 2016 doi: /gulhane Parotis yerleşimli pleomorfik adenomların yönetimi: Tek ekip deneyimi Chingiz Rahimov(*), Vugar Gurbanov(*), Jamal Musayev(**) ÖZET Sunulan çalışmada parotis bezi pleomorfik adenomu teşhisi konulan olgularımızdan ibaret küçük serimizin dökümünü yapmak amaçlanmıştır yıllarında opere ettiğimiz ve ameliyat sonrası parotis bezi pleomorfik adenomu tanısı belirlenen 24 olgunun kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Olgular demografik özellikler, klinik ve radyolojik Bulgular, ameliyat öncesi ince iğne aspirasyonu ve ameliyat sonrası histopatolojik inceleme sonuçları, uygulanan cerahi yöntem, komplikasyonlar ve yineleme açısından değerlendirilmiştir. Olguların yaş ortalaması 44,66±15,47, kadın/erkek oranı 1,66 idi. Yirmibir olguda (%87,5) kitle yüzeyel, 3 olguda (%12,5) derin lob yerleşimli idi. En sık görülen klinik bulgu ağrılı kitle (%54,17), hastalığın ortalama semptomatik süresi 66,91±70,07 ay olarak belirlendi. Tanı sürecinde en sık uygulanan radyolojik yöntem ultrasonografi (%70,83) idi. İnce iğne aspirasyonu ile tüm olgulara benign sitoloji raporu verilirken, 20 olguda (%83,33) spesifik tanı tespit edildi. Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak tedavi için yüzeyel veya total parotidektomi tercih edildi. Ortalama ameliyat süresi 139,79±34,15 dakika idi. Fasial sinir disfonksiyonu en sık görülen ameliyat komplikasyonuydu (%50). Hastaların ortalama takip süresi 27,33±11,98 idi ve bu sürede hiçbir olguda yineleme görülmedi. Pleomorfik adenomların tanı sürecinde ultrasonografi ve ince iğne aspirasyonu kolay uygulanan ve düşük maliyetli, ilk basamakta kullanılması gereken tanı yöntemleridir. Total veya yüzeyel parotidektomi sonrasında olgularımızın hiçbirinde ortalama 27 aylık takipte yineleme görülmese de ameliyat komplikasyonları, özellikle fasial sinir disfonksiyonu oranı yüksek bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: Pleomorfik adenom, parotis bezi, histopatoloji, sitopatoloji, cerrahi tedavi SUMMARY The menegement of pleomorphic adenomas of the parotid: single team experience The present study aimed to analysis our small series consisting of the cases diagnosed as a pleomorphic adenoma of parotid gland. Records of 24 cases with postoperative diagnosis of parotid gland pleomorphic adenoma which operated by us between were investigated retrospectively. The cases were evaluated in terms of demographic features, clinical and radiological findings, preoperative fine needle aspiration and postoperative histopathological examination Results, applied surgical method, complications and recurrens. The mean age of the cases was 44,66±15,47 and female/male ratio was 1,66. The tumor has superficial localisation in 21 (%87,5) and deep in 3 (%12,5) cases. Common clinical finding was painful mass (%54,17) and average symptomatic duration of disease was 66,91±70,07 months. Most used radiological method in diagnostic process was ultrasonography (%70,83). Results of fine needle aspiration were benign cytology for all cases and specific diagnosis was detected for 20 cases (%83,33). Depending on the tumor location superficial or total parotidectomy were preferred for treatment. The mean duration of operation was 139,79±34,15 minutes. Facial nerve dysfunction was common surgical complication (%50). The mean follow-up time of the cases was 27,33±11,98 and recurrence was not observed in any patient during this period. Ultrasonography and fine needle aspiration are easily implemented and cost-effective methods which must used in the first step of the diagnostic process of pleomorphic adenomas. No any recurrence was not seen in our patients during average 27-month follow-up after total or superficial parotidectomy, however rate of surgical complications, especially facial nerve dysfunction rate were high. Key words: Pleomorphic adenoma, parotid gland, histopathology, cytopathology, surgical treatment *Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Samsun/Türkiye **Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, Bakü, Azerbaycan Ayrı Basım İsteği: Jamal Musayev Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, Bakü, Azerbaycan (patolog.jamalmusaev@gmail.com) Makalenin Geliş Tarihi: 08 Aralık 2015 Kabul Tarihi: 17 Mart 2016 Çevrim İçi Basım Tarihi: 30 Aralık 2016 Giriş Pleomorfik adenom (PA) veya mikst tümör genellikle tükürük bezinden kaynaklanan benign tümördür. Histopatolojik olarak farklı yapılar oluşturan epitel/myoepitel hücreleri ve kıkırdak benzeri kondromiksoid stromadan oluşmaktadır. PA tükürük bezlerinin en sık rastlanan tümörü olmakla birlikte nadiren cilt, meme, gözyaşı bezi gibi lokasyonlarda da görülebilmektedir. Tek tedavi seçeneği cerrahi müdahaledir. Tümör lokalizasyonu ve çapı esas alınarak tedavi için farklı cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. PA benign tümör olmasına rağmen basit bir tümör enükleasyonu prosedüründen sonra %20-45 arasında bir rekürens oranı bulunmaktadır (1,2). Bu özelliklerinden dolayı PA konulu çalışmalar her zaman güncelliğini korumaktadır. Bu çalışmada ameliyat sonrası tükürük bezi pleomorfik adenomu teşhisi konulan olgularımız ameliyat öncesi tanı yöntemleri, nüks ve komplikasyonlar açısından retrospektif olarak analiz edilmiştir. Gereç ve Yöntem Çalışmamızda yıllarında opere ettiğimiz ve ameliyat sonrası parotis bezi PA'u tanısı belirlenen toplam 24 olgunun kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Olgular demografik özellikler, klinik ve radyolojik Bulgular, ameliyat öncesi ince iğne aspirasyonu (İİA) ve ameliyat sonrası histopatolojik inceleme sonuçları, uygulanan cerahi yöntem, komplikasyonlar ve yineleme açısından değerlendirildi. Tanı sürecinde rutin olarak ultrasonografi (USG), derin lob lokalizasyonlu tümörler için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılmıştır. Olguların tamamında ameliyat öncesi İİA tek (sito)patolog tarafından, hastabaşı yeterlilik değerlendirmesi yapılarak uygulanmıştır ve ameliyat sonrası histopatolojik inceleme de aynı patolog tarafından gerçekleştirilmiştir. Hasta ve hasta yakınlarına ameliyat öncesinde tedavi süreçi, tedavi sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar, riskler ve nüks konusunda bilgi verildi ve yazılı hasta onamı alındı. Ameliyat öncesi tüm hastalar anestezi ve dahiliyye uzmanı tarafından değerlendirildi. Tüm olgularda ameliyatlar genel anestezi altında yapıldı. Ameliyat alanının açılması için Modifiye Blair insizyonu uygulandı. Stilomastoid foramen çıkış noktasının distalindeki fasial sinirin ana trunkusunun bulunması için sternokleidomastoid kasın ön kenarı, digastrik kasın arka karnı, dış kulak yolu kıkırdak kemik birleşme yeri ve retromandibuler ven anatomik işaret noktaları olarak kullanıldı. Hiç bir olguda ameliyat sırasında fasial sinir stimulatörü kullanılmadı. Yüzeyel parotidektomi prearikuler bölgeden başlayıp, kulak löbulünden arkaya mastoid apekse doğru dönüp aşağıya boyuna devam eden Parotisin pleomorfik adenomları 361

2 bir insizyon ile cilt flebi yüzeyel muskulo-aponörotik sistem altında olacak şekilde yapıldı. Çalışma Helsinki bildirgesi önerilerine uygundur ve çalışma için etik kurul onamı alınmıştır. İstatistiksel analizler için SPSS 17,0 (Chicago, IL, USA) paket programı uygulanmıştır. Deskriptif istatistiksel yöntemler kullanılarak ölçümle belirtilen sürekli değişkenler için ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerler; kategorik değer alan değişkenler için ise yüzde belirlenmiştir. Bulgular Toplam olgu sayısı 24 olup 9'u erkek (%37.5), 15'i kadın (%62.5), kadın/erkek oranı 1,66 idi. Yaş aralığı 20-77, yaş ortalaması 44,66±15,47 olarak belirlendi. On dört olguda (%58,33) kitle sağ, 10 olguda (%41,67) ise sol parotis bezinde idi. Yirmi bir olguda (%87,5) kitle yüzeyel, 3 olguda (%12,5) derin lob yerleşimli idi. On üç hasta (%54,17) preauriküler bölgede ağrılı kitle, 11 hasta (%45,83) ise asemptomatik kitle şikayetleri ile kliniğe başvurmuştur. Bir hastada (%4,16) başvuru sırasında fasial paralizi bulunuyordu (Şekil 1). Üç hastanın (%12,5) kitle oluşan bölgede daha önce yapılmış ameliyat öyküsü vardı. Hastalarda kitlenin fark edildiyi zamanla hastaneye başvuru arasında geçen zaman süresi 5 ay ile 23 yıl arasında (ortalama 66,91±70,07 ay) değişiyordu. Tümör boyutu 2,5-11,0 cm aralığında olup ortalama tümör çapı 4,87±1,81 cm idi. Şekil 2. Pelomorfik adenomun sitolojik görüntüsü: metakromatik stroma içine gömülen epitel/myoepitel grupları (a: Papanicolau, 40; b: May- Grünwald&Giemsa, 100). İki olguda tümör multinodülerdi. Bu olgularda kesit eski insiziyon hattı üzerinden yapılmış ve tamamına total parotidektomi uygulanmıştır. Ortalama ameliyat süresi 139,79±34,15 dakika ( dakika) olarak belirlendi. Ameliyat sonrasında total parotidektomi yapılan 1 olguda kalıcı (başvuru sırasında fasial sinir paralizi bulunan olgu), 3 olguda ise geçici fasial sinir parezi, bu olgulardan birinde ise marjinal dalda kalıcı parez; yüzeyel paratidektomi uygulanan 3 olguda geçici fasial sinir paralizi, 2 olguda mandibula marjinal dalın kalıcı parezi, 3 olguda ise temporozigomatik dalın geçici parezi olmakla toplam 12 olguda (%50) fasial sinir disfonksiyonu görüldü (Şekil 4). Tükürük bezi fistülü oluşan 3 olguya (%12,5) iki hafta boyunca baskılı pansuman ve uygun ilaç tedavisi uygulanarak fistül onarıldı. Hastaların yatış süresi ortalama 2,66±1,23 (2-7) gündü. Tüm olgulara ameliyattan 30 dakika önce profilaksi amaçlı 1,0 gr Sefazolin IV uygulandı. Ameliyat sonrasında antibiotik tedavisi yedi gün boyunca günde 3 kez, 1,0 gr Sefazolin IV ile devam ettirildi. Steroid tedavisi için ameliyat öncesi ve ameliyatın 2 saatten fazla sürdüğü olgularda ameliyat sırasında 1,0 mg Deksametazon, ameliyat sonrasında ise 9,0 mg Deksametazon uygulandı. Şekil 1. Ağrısız kitle ve fasial sinir parezi şikayetleri ile başvuran 55 yaşında erkek hasta. Tanı sürecinde en sık başvurulan radyolojik yöntem 17 olguda (%70,83) uygulanan USG idi. Bu olgulardan ikisinde USG ile birlikte MRG ve BT uygulanmıştır. Bununla birlikte 5 olguda (%20,83) BT, 2 olguda (%8,34) ise MRG ilk tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. İİA ile olguların tamamına benign sitoloji tanısı verilmiştir. Sitolojik inceleme ile 20 olgu (%83,33) PA, 4 olgu (%16,67) ise monomorfik adenom şeklinde yorumlanmıştır (Şekil 2). Tedavi yöntemi olarak 20 olguda (%83,3) yüzeyel parotidektomi, 4 olguda (%16,7) ise total parotidektomi uygulandı. Altı olguda (%25) nervus aurikularis magnus korunamadı; 18 olguda (%75) ise zarar görmedi (Şekil 3). Üç olguda görülen yineleme nedeni ilk cerrahi işlemin yetersiz olması idi. Olgulardan ikisinde tümör derin lob, birinde ise yüzeyel yerleşimli idi. Şekil 3. Fasial sinirin intraoperatif görüntüsü. Hastaların tedavi sonrası takip süresi 27,33±11,98 (6-48) aydı. Hiç bir hastamızda yineleme belirlenmedi. Minimal Frey sendromu yakınmaları ile ameliyat sonrası 1. ayda kliniğmize 362 Aralık 2016 Gülhane Tıp Derg Rahimov ve ark.

3 mandibuler bezde, %10'da ise minör tükürük bezlerinde görülmektedir. Parotis lokalizasyonlu PA sıklıkla bezin alt polünde, nadiren derin lobda parafarinjeal kitle şeklinde görülmektedir (2). Ender olarak aksesuar parotis tutulumu izlenmektedir (3). PA tüm yaş gruplarında görülmektedir ve olguların ortalama yaşı 46 olarak bildirilmektedir (2). Çok az farkla kadınlarda daha sıktır (2,4). Olgularımızın demografik bilgileri ve tümör lokalizasyonu literatür bilgileri ile uyumlu bulundu. PA klinik olarak yıllarca yavaş büyüyen, ağrısız, asemptomatik kitle şeklinde görünmektedir. Ağrı ve fasiyal sinir paralizi çok enderdir ve çoğunlukla enfarkte olmuş kitleler için spesifiktir (2). Multinodüler kitle oluşumu yineleyen PA olgularında sıktır, fakat nadiren primer tümörlerde de görülmektedir (5). Parotis bezin derin lobunda yerleşim gösteren bazı olgular obstrüktif uyku apnesi ile kendini gösterebilir (6,7). Tümör çapı sıklıkla 2-5 cm arasında değişmektedir. Nadiren dev boyutlarda PA olgularına rastlanmaktadır (6,8). Olgularımızın %50'den fazlasında ağrı şikayeti bulunmaktaydı. Bunun olgularımız tarafından tümör alanına çeşitli alternatif tıp ve fizioterapi yöntemlerinin (masaj, sıcak ve lokal baskı uygulanması ve s.) uygulanımı ile ilişkili olduğu kanısındayız. Ortalama tümör çapı literatür bilgileri ile uyumlu bulundu. Şekil yaşında kadın hastada ameliyat sonrası 1. haftada görülen sağ fasial sinirin geçici parezi ve ameliyat bölgesinde yaygın ödem. başvuran tek olguya her hangi bir tedavi uygulanması uygun görülmedi. Ameliyat sonrası histopatolojik inceleme sonuçlarının hepsi PA olarak rapor edilmiştir. Üç olguda tümörün sellüler varyantı (Şekil 5a), bir olguda ise yaygın skuamoz metaplazi (Şekil 5b) belirlenmiştir. Ameliyat öncesi sitolojik inceleme sonuçları ile ameliyat sonrası histopatoloji sonuçları karşılaştırıldığında İİAB'de yanlış pozitif sonuç görülmedi (negatif prediktif değer=%100). Şekil 5a. Sellüler varyant pleomorfik adenom: epitel/myoepitel grupları içinde küçük kondromiksoid stroma alanı (Hematoksilen ve eozin, 40); (b) Pleomorfik adenomda yaygın skuamoz metaplazi (Hematoksilen ve eozin, 40). Tartışma PA %60'lık bir oranla tükürük bezlerinde en sık görülen tümördür. Olguların yaklaşık %80'de PA parotiste, %10'da sub- Kitle ile ortaya çıkan tüm parotis lezyonları gibi PA olgularında da USG çoğunlukla ilk basamak tanı yöntemidir. Net sınırlar, kitle köntüründe lobulasyon, homojen yapı, kötü vaskularizasyon ve akustik artış PA'un başlıca USG özellikleridir (9,10). Bununla birlikte PA'ların tipik sonoelastografik özellikleri belirlenememiştir (11). BT ile PA tipik olarak yumuşak doku dansitesinde, iyi sınırlı, homojen veya heterojen kontrast tutulumu gösteren kitlesel lezyon olarak görülür (12). MRG ile T1 sekansında düşük veya orta düzeyde sinyal veren, T2 sekansında ise hücresel açıdan yoğun alanlarda yüksek, miksoid açıdan yoğun bölgelerde çok yüksek sinyal veren kitleler olarak kendini gösterir. Bununla birlikte yüksek ekonomik yükü, önemli teknik donanım gereksinimi, kapalı alan korkusu olanlarda ve kalp pili ile intrakranial klips kullananlarda uygulanamayışı gibi dezavantajları mevcuttur (13). Olgularımızda USG %70 gibi bir oranla en sık kullanılan radyolojik yöntem idi. Tükürük bezi tümörlerinin biyolojik yapısının belirlenebilmesi açısından İİA ön hazırlık ve anestezi gerektirmeyen, kolay uygulanan ve düşük maliyetli bir yöntemdir (14). Bir çok çalışmada İİA`nun tükürük bezi lezyonlarında çok yüksek duyarlılık ve özgüllük gösterdiği belirtilmiştir (15-17). Sitopatololojik olarak PA'un spesifik tanısı metakromatik stroma ve epitel/myoepitel gruplarının görülmesi ile konulabilir (15). PA'larda yaygın görülen metaplazik Bulgular çoğu zaman İİA ile de yakalanabilmektedir (18, 19). Olgularımızın tamamına İİA uygulanmış ve sitopatolojik incelemede yanlış pozitif sonuç görülmemiştir. Histopatolojik olarak PA kondromiksoid stromada çeşitli morfolojik modeller oluşturan epitel/myoepitel gruplarından oluşan klassik bir görüntüye sahiptir. Fibröz kapsül ile çevrili nodül oluşumu karakterisitktir. PA`da hem stroma, hem de epitel/ myoepitel komponentinde metaplazik Bulgular yaygındır (20). Bazı olgularda yaygın metaplazi rapor edilmiştir (18). PA`da malign transformasyon nadirdir ve olguların yaklaşık % 6 da görülmektedir (2). Çalışmamızda sadece bir olguda histopatolojik incelemede yaygın skuamoz metaplazi görülmüştür. Parotis PA olgularında tek tedavi seçeneği cerrahidir. Tümör lokalizasyonu yapılacak cerrahi yöntemin seçilmesinde en önemli belirteçtir. Yüzeyel alt pol yerleşimli kitlelerde yüzeyel Parotisin pleomorfik adenomları 363

4 parotidektomi, derin lob yerleşimli kitlelerde ise total parotidektomi her zaman ilk seçenektir. Bazı merkezlerde, özellikle son yıllarda, parotiste yüzeyel yerleşimli kitlelerin tedavisinde ekstrakapsüler diseksiyon superfisyal parotidektominin önüne geçmiştir (21). Literatürde aynı yöntemin endoskop yardımı ile yapıldığı olgu serileri de sunulmuştur (22). Yineleyen PA olgularında total parotidektomi ilk seçenektir. Ameliyat sonrası radyoterapinin lokal kontrol için iyi bir yöntem olduğu bir çok retrospektif çalışmada belirtilmiştir (23,24). Bununla birlikte Robertson ve ark. eksik eksizyon sonrası parotis bölgesine uygulanan radyoterapinin çox sayıda yan etkisinin bulunduğunu ve bu nedenle rutin uygulanmaması gerektiğini bildirmiştir (24). Olgularımızda tümör lokalizasyonu esas alınarak büyük kısmında yüzeyel parotidektomi, sadece 3 olguda ise total parotidektomi uygulanmıştır. Parotis cerrahisi uygulanan hastalarda ortaya çıkabilen komplikasyonlar fasial sinir yaralanması, kanama, hematom, seroma, sialosel, enfeksiyon, tükürük bezi fistülü ve Frey sendromudur (25). Bunlardan en önemlisi ve en sık görüleni fasial sinir yaralanmasıdır. Cristofaro ve ark. geçici fasial sinir hasarı ve fasial paraliz oranının ekstrakapsüler diseksiyon uygulanan olgularda yüzeyel parotidektomi uygulanan olgulardan anlamlı olarak düşük olduğunu belirtmiştir (21). Çalışmamızda fasial sinir disfonksiyonu yüksek oranda bulunup olguların %50'de görülmüştür. Ameliyat sırasında rüptürle sonuçlanan enükleasyon, eksik tümör eksizyonu, aynı zamanda eksik psödokapsül, kapsül dışı yayılım, PA dokusu psödopodları ve kapsül dışı satellit nödüller yinelemeyi öngören en önemli faktörlerdir (23). Total parotidektomi ve ekstrakapsüler diseksiyon uygulanan olgularda yineleme oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir (26). PA nedeniyle yüzeyel parotidektomi yaptığımız hiçbir olgumuzda yineleme görülmemiştir. Sonuç Sonuç olarak PA'ların tanı sürecinde USG ve İİA kolay uygulanan ve düşük maliyetli olma avantajı bulunan, ilk basamakta kullanılması gereken tanı yöntemleridir. Total parotidektomi veya yüzeyel parotidektomi uygulanan olgularımızın hiçbirinde ortalama 27 aylık takipte yineleme görülmese de ameliyat komplikasyonları, özellikle fasial sinir disfonksiyonu oranı yüksek bulunmuştur. Kaynaklar 1. Stennert E, Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Arnold G. Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope 2001; 111: Eveson JW, Kusafuka K, Stenman G, Nagao T. Pleomorphic adenoma. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. Lyon: IARC Press; p Korkmaz M, Korkmaz H, Kurt AB. Olgu sunumu: parotis aksesuar bezinden kaynaklanan pleomorfik adenom. ODÜ Tıp Dergisi 2015; 2: Satko I, Stanko P, Longauerova I. Salivary gland tumours treated in the stomatological clinics in Bratislava. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28: Miliauskas JR, Hunt JL. Primary unilateral multifocal 364 Aralık 2016 Gülhane Tıp Derg pleomorphic adenoma of the parotid gland: molecular assessment and literature review. Head Neck Pathol 2008; 2: Datarkar AN, Deshpande A. Giant parapharyngeal space pleomorphic adenoma of the deep lobe of parotid presenting as obstructive sleep apnoea: a case report & review of the diagnostic and therapeutic approaches. J Maxillofac Oral Surg 2015; 14: Mulla O, Agada F, Dawson D, Sood S. Deep lobe parotid pleomorphic adenoma presenting as obstructive sleep apnoea. BMJ Case Rep 2013; 3; pii: bcr Çetin MA, Ikincioğulları A, Saygı G, Hatipoğlu HG, Köseoğlu S, Dere H. Giant pleomorphic adenoma of the parotid gland. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2012; 22: Bialek E, Jakubowski W, Karpinska G. Role of ultrasonography in diagnosis and differentiation of pleomorphic adenomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: Bialek E, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski K, Osmolski A. US of the major salivary glands: Anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radio Graphics 2006; 26: Dumitriu D, Dudea SM, Botar-Jid C, Baciut G. Ultrasonographic and sonoelastographic features of pleomorphic adenomas of the salivary glands. Med Ultrason 2010; 12: Patrick J. Bradley. Pleomorphic salivary adenoma of the parotid gland: which operation toper form? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: Toida M, Shimokawa K, Makita Y. Intraoral minor salivary gland tumors: a clinico pathological study of 82 cases. Int J Oral MaxillofacSurg 2005; 34: Önal B. Role of cytopathology and function of fine needle aspiration unit in cancer diagnosis and management. Ankara: Health Ministry of Turkey Publications; p Simsek G, Akın I, Koybasioglu F, Mutlu M, Onal B, Gunsoy B. Diagnostic value of fine needle aspiration cytology in salivary gland masses. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2009; 19: Diaz KP, Gerhard R, Dominques RB, Martins LL, Prado Ribeiro AC, Lopes MA, Carneiro PC, Vargas PA. High diagnostic accuracy and reproducibility of fine-needle aspiration cytology for diagnosing salivary glandtumors: cytohistologic correlation in 182 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 118: Inançlı HM, Kanmaz MA, Ural A, Dilek GB. Fine needle aspiration biopsy: in the diagnosis of salivary gland neoplasms compared with histopathology. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 65(Suppl 1): Musayev J, Onal B, Hasanov A, Farzaliyev I. Lipomatous pleomorphic adenoma in the hard palate: Report of a rare case with cyto-histo correlation and review. J Cytol 2014; 31: Rahimov ve ark.

5 19. Siddaraju N, Murugan P, Basu D, Verma SK. Preoperative cytodiagnosis of cystic pleomorphic adenoma with squamous metaplasia and cholesterol crystals: a case report. Acta Cytol 2009; 53: Schmidt LA, Olsen SH, McHugh JB. Cutaneous adnexal differentiation and stromal metaplasia in palate pleomorphic adenomas: a potential diagnostic pitfall that may be mistaken for malignancy. Am J Surg Pathol 2010; 34: Cristofaro MG, Allegra E, Giudice A, Colangeli W, Caruso D, Barca I, Giudice M. Pleomorphic adenoma of the parotid: extracapsular dissection compared with superficial parotidectomy a 10-year retrospective cohort study. Scientific World Journal 2014; 2014: Woo SH, Kim JP, Baek CH. Endoscope-assisted extracapsular dissection of benign parotid tumors using hairline incision. Head Neck In Press Witt RL, Eisele DW, Morton RP, Nicolai P, Poorten VV, Zbaren P. Etiology and management of recurrent parotid pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2015; 125: Robertson BF, Robertson GA, Shoaib T, Soutar DS, Morley S, Robertson AG. Pleomorphic adenomas: postoperative radiotherapy is unnecessary following primary incomplete excision: a retrospective review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67: e Kim BD, Lim S, Wood J, Samant S, Ver Halen JP, Kim JY. Predictors od adverse events after parotidectomy: a review of 2919 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2015; 124: Colella G, Cannavale R, Chiodini P. Meta-analysis of surgical approaches to the treatment of parotid pleomorphic adenomas and recurrence rates. J Craniomaxillofac Surg 2015; 43: Parotisin pleomorfik adenomları 365