Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni

Transkript

1 Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dr. Koray TOPGÜL Medical Park Samsun Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü/ SAMSUN

2 35 yaşında erkek hasta, İlk kez 2007 Aralık ayında karın ağrısı ve intestinal obstrüksiyon tablosu ile başvuruyor. Operasyon kararı alınıyor. Eksplorasyonda, Treitz dan 15 cm distalde protrüze jejunal kitle saptanıyor ve segmenter ince bağırsak rezeksiyonu yapılıyor.

3 Patoloji Tümör çapı: 9 cm Mitoz sayısı: 12/50 büyütme CD117 ve SMA pozitif, Desmin negatif Sitolojik atipi mevcut Nekroz var Cerrahi sınırlar temiz 18 reaktif lenf nodu GİST---yüksek risk!

4 Tıbbi Onkoloji: Hasta mitoz sayısına göre yüksek riskli olmasına rağmen, o tarihte sadece metastazlı olguların medikal tedavisi karşılandığı için tıbbi onkoloji bölümü tedavisiz takip öneriyor/önermek durumunda kalıyor. Hasta 3 aydan sonra takipsiz kalıyor!

5 Ocak 2010 da karın ağrısı ve karında kitle nedeniyle yatırıldı. Karaciğerde kitle saptandı ve bu kitleden biyopsi alındı. Bx: GİST metastazı

6 KC segment 6-7 da 98x100 mm boyutlarında kitle, sağ portal ven kitlenin anterior komponenti içinde seyretmekte ve sağ hepatik arterden geniş bir dal almaktadır.

7 Düzensiz segment 6 ve 7 rezeksiyonu uygulanışı sırasında transparankimal diseksiyon Hastaya karaciğer rezeksiyonu uygulanmasına karar verildi

8 Segment 6-7 yi içeren düzensiz segmentektomi PO 5. gün sorunsuz taburcu

9 Patoloji Tm 8x8x13,5 cm Cerrahi sınırlar salim CD117 ve SMA pozitif S100, CD34 ve sitokeratin negatif GİST metastazı: karaciğer

10 Tıbbi Onkoloji: İmatinib mesilat 400mg/gün tedavisine başladı 2 ay sonra kontrol PET tomografi ile kontrol

11 PET

12

13 PET BT deki görünüm nedeniyle ek bir tetkik ya da girişim planlanmadı, İmatinib tedavisi sürdürüldü. Tıbbi Onkoloji: İmatinib yanıtını araştırmak için da ilaç kesildi ve yeniden PET BT çekildi.

14 tarihli PET BT ile karşılaştırıldığında parsiyel yanıt saptanıyor. Sonraki kontrol

15 Kısmi yanıt alınan ve kliniği iyi olan hastanın İmatinib 400 mg/gün ile tedavisine ve kontrollerine devam edildi.

16 2011 Temmuz ayında hastanın kontrolleri sırasında omentum minus içinde pankreas önünde yaklaşık 6 cm çaplı nüks ile uyumlu kitle saptandı.

17 Hastaya laparotomi yapıldı. Tümör pankreas gövde düzeyinde anterosuperiorunda yerleşmişti ve iyi sınırlıydı. Tümör parçalanmadan eksizyon uygulandı. Ameliyat sonrası Tıbbi Onkoloji İmatinib dozunu 800 mg/gün e çıkarttı.

18 Hasta 2012 Temmuz ayında karın ağrısı, kilo kaybı, karın üst kadranlarda dolgunluk ve bulantı-kusma şikayetleri ile geldi. BT de mide arkasında pankreas gövdesini de tutmuş olabilecek, dev nüks GİST ile uyumlu 16x16 cm çapında kitle saptandı. Yeniden ameliyat kararı alındı.

19 Karın BT: Dev nüks GİST ile uyumlu 16x16 cm çapında kitle.

20

21

22 Kitleyi rüptüre etmeden çıkarabilmek amacıyla subtotal gastrektomi-transvers kolon rezeksiyonu-distal pankreatektomi-splenektomi ameliyatı yapıldı.

23 Patoloji Mitoz: 30/50 CD 117 ile güçlü pozitif, CD 34 ile fokal pozitif, SMA ile fokal zayıf pozitif, S-100 ile negatif boyanmıştır. Kİ 67 indeksi %25 bulunmuştur. Mide, dalak, pankreas da tutulum saptanmamıştır, reaktif inflamatuar değişiklikler görülmüştür. Kolon ve omentumda yoğun şekilde infiltrasyon saptanmıştır. Lenf bezleri tutulumu saptanmamıştır.

24 Tıbbi Onkoloji Sunitinib tedavisine geçti. Hasta sorunsuz olarak takipte.

25 GİST GİS tümörlerinin %1-3 ünü, mezenşimal tümörlerin %5-6 sını oluşturur. Radikal ameliyat sonrasında bile hastaların %80 inde tümör nüksü ya da metastaz gelişir ve en sık karaciğere metastaz yapar. Langer, et al. Br J Surg Crosby, et al. Ann Surg Oncol Radikal cerrahi rezeksiyon temel tedavi olmalıdır, ancak özellikle yüksek risk ve metastazlı olgularda imatinib mesilat tedavisi postoperatif başlanmalı ve sürdürülmelidir. İlaç direnci halen önemli bir sorundur. Direnç gelişen olgularda yeni cerrahiler ve ikinci hat ajanları kullanılmalıdır (Sunitinib). İkinci hat ajanların tümör kontrol oranı %23 dür. Zhu, et al. BMC Cancer 2010.

26 Tümör çapı ve mitoz sayısına göre risk kategorizasyonu Fletcher et al. Human Pathology 2002

27 Tümör Rüptürünün Dahil Olduğu Risk Sınıflandırması (Cerrahi sırasında tümör rüptürü hastayı yüksek risk grubuna sokar!) Risk kategorisi Tümör boyutu (cm) Mitotik indeks (/ 50 BBA) Primer tümör bölgesi Çok düşük risk <2.0 <5 Herhangi Düşük risk <5 Herhangi Orta risk < Yüksek risk Herhangi >10.0 Herhangi > > <5 Herhangi Herhangi >10 >5 >5 >5 Gastrik Herhangi Gastrik Tümör rüptürü Herhangi Herhangi Herhangi Nongastrik Nongastrik Joensuu H. Hum Path. 2008;39:

28 MULTİDSİPLİNER ÇALIŞMA GİST TEDAVİSİNDEKİ HER AŞAMADA TEMEL ANLAYIŞ OLMALIDIR Radyolog Nükleer Tıp Gastroenterolog GİST Tıbbi Onkolog Cerrah Patolog