T.C. ARDEġEN KAYMAKAMLIĞI ArdeĢen Kanuni Anadolu Lisesi Müdürlüğü. PARASIZ YATILILIK ĠÇĠN BAġVURUDA BULUNACAK ÖĞRENCĠLERDEN ĠSTENECEK BELGELER:

Transkript

1 T.C. ARDEġEN KAYMAKAMLIĞI ArdeĢen Kanuni Anadolu Lisesi Müdürlüğü 1 PARASIZ YATILILIK ĠÇĠN BAġVURUDA BULUNACAK ÖĞRENCĠLERDEN ĠSTENECEK BELGELER: A) NORMAL STATÜDEKĠ ÖĞRENCĠLER : 1- Parasız Yatılılık Müracaat Dilekçesi. 2 -Yatılı okumasına engel olacak bir hastalığının bulunmadığına dair resmi sağlık kuruluģlarından alınacak sağlık raporu. 3- Aile Nüfus Kayıt Örneği. (Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği) 4-Parasız yatılı öğrenim görmek isteyen öğrenci ailesinin maddi durumunu gösterir beyanname(ek-1) - Veli ve velinin eģi çalıģıyorsa eģinin bakmakla yükümlü olduğu kendi ana-babası ve diğer Ģahıslarla ilgili tedavi yardım beyannamesi veya mahkeme karar örneği varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu Ģahıslarla ilgili mahkeme karar örneği. - Baba çalıģıyor ise maaģ durumu gösterir çalıģtığı kurum amirince onaylı belge. - Anne çalıģıyorsa maaģ durumunu gösterir çalıģtığı kurum amirince onaylı belge. - Babaya ait iģ yeri varsa vergi levhası. ( Okulda fotokopisi alınarak onaylanacak) - Anneye ait iģ yeri varsa vergi levhası. ( Okulda fotokopisi alınarak onaylanacak) - Baba çalıģmıyor ise vergi mükellefi olmadığına dair Vergi Dairesi nden alınacak belge. - Anne çalıģmıyor ise vergi mükellefi olmadığına dair Vergi Dairesi nden alınacak belge. - Baba çalıģmıyor ise SSK lı olmadığına dair SGK Bölge Müdürlükleri nden alınacak belge. - Anne çalıģmıyor ise SSK lı olmadığına dair SGK Bölge Müdürlükleri nden alınacak belge. 5-4 Adet ön cepheden çekilmiģ fotoğraf. 6- Öğrencinin nüfus cüzdan fotokopisi. 7-Velinin oturma adresini gösterir ikametgah belgesi 8-Bir önceki ders yılında okul değiģtirme cezası almamıģ oluğunu gösterir belge 9-Okulumuzdan alınacak evraklar: Veli izin muvafakat belgesi Okul Pansiyon Yönergesi Pansiyon demirbaģ eģya taahhütnamesi Evci Ġzin belgesi Pansiyon öğrenci sözleģmesi Pansiyon veli sözleģmesi B) ANNE VE /VEYA BABASI ÖĞTETMEN OLAN ÖĞRENCĠLER : 1- Yatılı okumasına engel olacak bir hastalığının bulunmadığına dair resmi sağlık kuruluģlarından alınacak sağlık raporu. 2- Aile Nüfus Kayıt Örneği. (Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği) 3- Anne veya babaya ait görev yeri belgesi. (Okul, il veya ilçe Milli Eğitim Müdürlüklerinden alınacak ve öğretmenlerin görev yerleri il, ilçe, kasaba ve köy adlarını da içerecek Ģekilde açık ve anlaģılır olarak belirtilecektir.) 4-4 Adet ön cepheden çekilmiģ fotoğraf. 5-Bir önceki ders yılında okul değiģtirme cezası almamıģ olduğunun gösterir belge 6- Okulumuzdan alınacak evraklar : ( Yukarda 9. Maddede belirtilen evraklar ) C-PARALI YATILI ÖĞRENCĠLER 1- Veli dilekçesi 2- Sağlık raporu 3-4 adet fotoğraf 4-2 adet taahhütlü pul ve zarf 5- Bir önceki ders yılında okul değiģtirme cezası almamıģ olduğunu gösterir belge 6- Okulumuzdan alınacak evraklar: ( Yukarda 9. Maddede belirtilen evraklar ) ÖNEMLĠ NOTLAR: Sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kapsamına giren öğrenciler bu durumlarını belgelendirmek durumundadırlar. 2- Ailenin maddi durumunu gösterir beyanname (Ek-1) ihtiyaç duyulduğunda okulumuz tarafından ilgili kurum ve kuruluģlardan araģtırılır. Bu araģtırma sonucuna göre Beyannamede belirtilen fert baģına düģen yıllık gelir tutarı, içinde bulunulan mali yılda belirtilen limitten fazla ise öğrencinin baģvurusu, parasız yatılılık veya bursluluk hakkı iptal edilir. Öğrenci velisi hakkında hukuki iģlem yapılmak üzere durum ilgili makamlara bildirilir. (Milli Eğitim Bakanlığına Bağlı Resmi Okullarda Yatılılık, Bursluluk, Sosyal Yardımlar ve Okul Pansiyonları Yönetmeliği Madde 5 ) 3- Belgelerinde eksik olarak yapılan müracaatlar dikkate alınmayacaktır. 4- Usulüne uygun tanzim edilmemiģ belgeler kabul edilmeyecektir. Ahmet OKUTAN Okul Müdürü

2 VELİSİ ANNE BABA ÖĞRENCİNİN 2 (Pansiyon Müracaat Dilekçesi) ARDEġEN KANUNĠ ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE Okulunuzun./..Sınıfı,.. nolu. nın velisiyim Eğitim Öğretim yılında çocuğumun okulunuz pansiyonunda Parasız / Paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum. Gereğini bilgilerinize arz ederim... /. / 2017 Adı Soyadı Ġmza TC No Tel No Sınıfı: No: Kan Grubu İlaç Alerjisi Rahatsızlığı Sosyal Güvence Burs Alıyor mu? Evci İzin Sıklığı (O) Her Hafta (O) İki Hafta (O) Üç Hafta (O) Dört Hafta (O) Diğer İzin Adresi Çarşı İzin Sıklığı (O) H.Sonu 1 Gün (O) Hafta Sonu 2 Gün Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş: Adı Soyadı Mesleği Adresi Telefonlar Cep: Ev: İş:

3 3

4 4 ĠZĠN MUVAFAKAT BELGESĠ Velisi bulunduğunuz aģağıda künyesi yazılı ArdeĢen Kanuni Anadolu Lisesi Öğrencisi Öğretim yılı boyunca çeģitli izinlere gönderilecektir. Sömestr, Yaz tatilinin yanı sıra, YılbaĢı, Bayram izini ve hafta sonu gibi çok kısa süreli izinler. AĢağıda belirtilen normal ve kısa süreli izinlerde Öğrencinizin gitmesine izin verdiğiniz birinci derecede yakınlarının adreslerini belirterek imzalayınız ve Mahalle Muhtarına onaylatarak Okul Ġdaresine teslim ediniz. Öğrenciniz bunun dıģında hiçbir adrese evci iznine çıkamaz. AĢağıda kimliği yazılı velisi bulunduğum öğrenciniz...nin evcilik ve çarģı izin durumunu aģağıda belirtmiģ bulunmaktayım. AĢağıda yazdığım adreslere Evci ve ÇarĢı izinlerine okulunuzun izin vereceği saatlerde çıkmasında ve yalnız gitmesinde hiçbir sakınca yoktur ve doğacak her türlü sorumluluk bana aittir. Gereğini arz ederim. Adı ve soyadı.../.../2017 ARDEġEN MERKEZ ÇARġI ĠZNĠ HAFTA SONLARI ( ) 15 GÜNDE BĠR ( ) AYDA BĠR DEFA ( ) UZUN TATĠLLERDE ( ) ÖĞRENCĠM EVCĠ ĠZĠNLERĠNE Yalnız evci çıkabilir. ( ) Ben alırım( ) Yazılı belge gönderirsem çıkabilir( ) EVCĠ ÇIKABĠLECEĞĠ KĠġĠ VE ADRESLER 1.Adı ve soyadı:.. Yakınlığı : Mesleği :. Ev tlf :. Cep tlf: 0 / ĠĢ tlf:. Adres (ev) :... Adres (iģ) :. Cumali ATASEVEN ADI SOYADI Müdür Yrd. (Pans. Sorumlu ) ĠMZA ÖĞRENCĠ VELĠSĠ UYGUNDUR / /2017 Ahmet OKUTAN Okul Müdürü NOT: *Okula ilk kayıtta ve her Öğretim yılı baģında Veli evci çıkaracağı adresler için dilekçeyle müracaat etmek zorundadır. *Evci izninde yanında kalınacak kiģi ve Ailenin Öğrenciyle birinci dereceden yakın Akraba olması gerekmektedir. (veli belgelendirmek zorundadır.) *Evci çıkılacak kiģi veya Ailenin açık adres, Telefon ve her türlü kimlik bilgileri yazılacak. DeğiĢiklikler idareye bildirilecektir.

5 5 PANSİYON İÇ YÖNERGESİ 1) (Paralı yatılı öğrenciler için) ÇeĢitli sebeplerle bir taksit devresi içerisinde pansiyonla iliģiğini kesen öğrencilerin bu devreye ait taksit geri verilmez. Belirtilen sürelerde taksitin tamamı alınır. 2) Öğretim yılı boyunca paralı yatılı öğrenci alınabilir(pansiyonun müsait olması)herhangi bir taksit devresin de pansiyona kabul edilen öğrenci pansiyon taksidinin tamamını ödemek zorundadır. 3) Yatılı Öğrenci Öğretim yılı baģında Okulca kendisine teslim edilen demirbaģ eģyayı Öğretim yılı sonunda ya da yatılılıktan ayrılırken ambar memuruna teslim etmeden ayrılamaz. Aksine hareket edenler için kanuni iģlem yapılır. 4) Yatılı öğrenci velileri Öğretim yılı baģında Öğrencilerin evci ve çarģı izinleri ile ilgili belgeleri doldurarak Okul pansiyon müdür yardımcısı teslim ederler. 5) Yatılı Öğrencilere Cumartesi, Pazar günleri velisinin yazılı isteği ile evci izini verilir. Öğrenci dilekçede belirtilen (haftalık, onbeģ günlük, aylık ve uzun tatillerde)süreler içinde evci çıkar. Öğrenciler mecburi bir sebebe dayanmadıkça dilekçesindeki beyanlara uygun olarak evci çıkacaklardır. Evci çıkması gereken bir öğrenci keyfi olarak pansiyonda kalamaz, yemek yiyemez. 6) Evci çıkıģ izini Cuma günü ders bitiminde baģlar, Pazartesi günü 08.10'a kadar devam eder. Öğrenci Pazartesi günü saat 08.10'da okula dönmek zorundadır ve evci kağıdını pansiyondan sorumlu müdür yardımcısına teslim etmelidir. 7) Öğrenci velisi öğrencisinin eve geliģ gidiģ saatlerini yazarak imzalayacaktır. Evci kartında velisinin imzası bulunma yan öğrenciler hakkında disiplin iģlemi yapılır. Evci listesinde belirtilen adrese gitmeyen, zamanında evci dönüģü yapmayan öğrenciler hakkında disiplin iģlemi yapılır. 8) Parasız yatılı öğrencinin sevk ve tedavi iģlemleri okul idaresince yapılır. Öğrenci velisinin durumu ne olursa olsun herhangi bir hastalık söz konusu olduğunda öğrenciyi hastaneye, acil servise göndermeye veya sevk etmeye okul idaresi yetkilidir. 9) BulaĢıcı hastalık durumunda öğrenci hastaneye gönderilir ve durumu aileye haber verilir. Pansiyonda kalmasında sakınca bulunanın ve hastalık problemleri devam eden öğrenciler tedbir olarak Devlet Hastanesine ya da velisine teslim edilir. 10) Öğrenci velisinin herhangi bir nedenle değiģmesi söz konusu olduğunda okul idaresine dilekçe ile bildirilecektir. 11) ANNE-BABASI VEYA VASĠSĠ YURT DIġINDA BULUNANA YA DA OKULA ÇOK UZAK(BAġKA ĠL VEYA ĠLÇE) BĠR YERDE ĠKAMET EDĠYORSA VE HER ZAMAN ÖĞRENCĠYLE ĠLGĠLENEMĠYECEKLERSE NOTER TASDĠKLĠ BĠR VELĠ TAYĠN EDEBĠLECEKLERDĠR. ÖĞRENCĠ VELĠSĠ Adı soyadı Ġmzası Cumali ATASEVEN Müdür Yrd. (Pans. Sorumlu ) UYGUNDUR / /2017 Ahmet OKUTAN Okul Müdürü

6 6 ARDEġEN KANUNĠ ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE (Pansiyon DemirbaĢ EĢya Taahhütnamesi) 2017/2018 Öğretim yılı.../.../... tarihinde...sınıf...nolu yatılı öğrenciniz......nin velisi olarak ben aģağıda cins,miktarı,nitelikleri yazılı demirbaģ eģyaları sağlam olarak ilgiliden teslim aldık.ġlgili memura sağlam olarak teslim etmeyi,demirbaģ eģyada meydana gelebilecek Zarar ve ziyanı tespit olunan o günün raic bedeli üzerinden ödemeyi ve aynı olarak yerine koymayı taahhüt ederiz..../.../2017 Velinin Adı ve Soyadı :... Ġmza :... Adres : Tel :... Öğrencinin Adı Soyadı :... Ġmza :... Sınıf no :... AMBAR DEPO MEMURU: Ġmza :... Sıra no EĢyanın adı Miktarı Nitelikleri 1 Baza 1 Sağlam kullanılır 2 Dolap 1 " " 3 Yatak 1 " " 4 Battaniye 1 " " 5 Yastık 1 " " 6 Nevresim Takımı 1 " " 7 Çatal, Bıçak,KaĢık 1 " " 8 ÇarĢı izin defteri 1 9 Evci izin Defteri 1 10 KorneĢ 1 Ambar Depo Memuru Müdür Yrd. (Pans. Sorumlu )... Cumali ATASEVEN UYGUNDUR / / 2017 Ahmet OKUTAN OKUL MÜDÜR (Sene sonunda bu tutanak yetkili kiģilerce imzalandıktan sonra Öğrenciye verilir.)

7 7 ARDEġEN KANUNĠ ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE.../.../... Öğrencinin Adı ve Soyadı:... Sınıf ve no :... Yukarıda adı soyadı ve sınıf nosu belirtilen velisi bulunduğum, Okulunuz Öğrencisinin, Okulunuzdaki Öğrenimi süresince AĢağıda belirtilen hususlarla ilgili her türlü muvafakat veriyor ve Öğrencinin tüm sorumluluğunu kabul ediyorum. 1-Öğrenim süresince okulun düzenlediği her türlü gezi, gözlem ve inceleme için. 2-Okulca düzenlenen her türlü antrenman, müsabakalar, yarıģmalar ve laboratuar çalıģmaları için 3-Hafta sonları evci, çarģı izni ve dershane izni için okuldan ayrılması için 4-Hafta içi dersler zamanı ve ders dıģı zamanlarda verilecek her türlü izinler için 5-Yarıyıl dinlenme tatili Bayram tatili ve benzeri her türlü tatillerde Okuldan ayrılabilmesi için 6-Disiplin cezası sebebiyle Okuldan eve gelebilmesi için 7-Dershane izni alan öğrencilerin, dershaneye gidiģ, dönüģleri yalnız yapabilmesi için izin veriyor ve her türlü sorumluluğu kabul ediyorum. Öğrenci Velisinin (Yasal Vasisi) Adı ve Soyadı imza

8 T.C. ARDEġEN KAYMAKAMLIĞI ArdeĢen Kanuni Anadolu Lisesi Müdürlüğü Okul Pansiyonu 8 PANSĠYON ĠDARESĠ ÖĞRENCĠ SÖZLEġMESĠ Öğrencinin Yurt Ġdaresine KarĢı Sorumlulukları 1) MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. Ġlan tahtasını sık sık okuyacağım, ayrı bir uyarıya meydan vermeden ilanları kendim takip edeceğim. 2) MEB ve Yurt Ġç yönergesine göre yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eģyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıģtırıcısını, saç düzleģtirici, maģa, vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım. 3) Etüt saatlerinde cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu baģkalarına kullandırmayacağımı, cep telefonumun hat ve e meil numarasını yurt idaresine vermem gerektiğini biliyorum. 4) Kurumun, arkadaģlarımın eģyalarına verdiğim her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 5) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değiģiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve yurt idaresine bildireceğim. 6) Yurdun bahçesine dahi izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım. Ġzin almadan dıģarı çıkmamın yasak olduğunu biliyorum. 7) Hastalandığımda yurt idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları yurt idaresine teslim edeceğim. 8) Evci izinlerimi formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim. ÇarĢı izni için, dershane için yurt idaresine yaptığım beyanların sonucunu Ģimdiden kabul ediyorum. 9) Yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 10) Paralı yatılı öğrencilerin pansiyon ücretleri ilk taksiti kayıt sırasında, diğer taksitleri ise Kasım, ġubat ve Nisan aylarının son iģgününe kadar olmak üzere dört taksitte ödenir. Taksitini zamanında ödemeyen öğrencinin pansiyonla iliģiği kesileceğini biliyorum ve kabul ediyorum. Yurt Ġdaresinin Öğrenciye KarĢı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan öğrencilerimize, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2017 Öğrencinin Adı Soyadı Ġmzası

9 TC ARDEġEN KAYMAKAMLIĞI ARDEġEN KANUNĠ ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜNE (Veli SözleĢmesi) 9 Velisi bulunduğum.. sınıfı,..nolu nın okulunuz pansiyonunda parasız / paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum. Yatılılığa kabul edildiği takdirde aģağıdaki yazılı maddeleri kabul ediyorum. Velinin Yurt Ġdaresine KarĢı Sorumlulukları 1) Öğrencimin, MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uymasını sağlayacağım. 2) Veli toplantılarında çoğunlukla alınan her tür karara, pansiyon iç yönergesindeki kararlara katılacağım. 3) Kurum eģyalarına, arkadaģlarının eģyalarına verdiği her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 4) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değiģiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve yurt idaresine bildireceğim. 5) Pansiyon idaresi tarafından öğrenci aracılığı ile, resmi yazı ile, sabit telefonla, cep telefonuyla veya cep telefonu mesajı ile çağrıldığımda en kısa zamanda geleceğim. 6) Bakanlıkça ve Yurt iç yönergesince yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eģyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kıvrıģtırıcısı, saç düzleģtirici, maģa vb. malzemeyi öğrencimin üzerinde ve yanında bulundurmaması gerektiğini biliyorum. 7) Yurdun ziyaret saatleri dıģında önemli bir durum olmadıkça ziyaret için öğrenciyi çağırmayacağım, etüt saatlerinde öğrencime telefon açmayacağım. Etüt saatlerinde cep telefonunun açık olmasının yasak olduğunu biliyorum. Öğrencimin uymasını sağlayacağım. 8) Öğrencimin rahatsızlanıp hastaneye gönderilmesi durumunda, saatine bakmaksızın ilgileneceğim. Hastane dönüģünde ambulans hizmetlerinin verilmediğini, dönüģ için ücret söz konusu ise ödeyeceğimi biliyorum, kabul ediyorum. 9) Öğrencimin evci izin durumlarını kontrol edeceğim bizzat kendim evci alacağım ya da yazılı belge ile evci çıkaracağım öğrencimin hafta sonu izinlerini iliģikteki formda verdiğim adreste geçirmesini, verdiğim adreste herhangi bir sorun olursa yasal sonuçlarını öğrencimin idareden gizli baģka bir adreste kalması halinde meydana gelecek kanuni sorumlulukları kabul ediyorum. 10) Öğrencimin yurtta kalırken yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağını biliyorum, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 11) Öğrencimdeki bütün rahatsızlıkları doğru ve açık bir Ģekilde yurt idaresine bildireceğim. Önceden var olan ve beyan etmediğim ancak daha sonra ortaya çıkan rahatsızlık neticesinde öğrencimin yurtta kalması sakıncalı olursa öğrencimi yurttan alacağımı, yasal sonuçlarına katlanacağımı biliyor ve kabul ediyorum. 12) ) Paralı yatılı öğrencilerin pansiyon ücretleri ilk taksiti kayıt sırasında, diğer taksitleri ise Kasım, ġubat ve Nisan aylarının son iģgününe kadar olmak üzere dört taksitte ödenir. Taksitini zamanında ödemeyen öğrencinin pansiyonla iliģiği kesileceğini biliyorum ve kabul ediyorum13) Velisi bulunduğum öğrencinin okula devam durumu, dersleri, sağlığı ve genel davranıģlarıyla yakından ilgileneceğim. 14) Öğrencimin okul pansiyonunda ve okulda ısıtıcı ve benzeri aletlerin kullanılmasında doğacak sorumluluğu kabul ediyorum. 15) Velisi bulunduğum öğrenci ihtiyaçlarını karģılamak üzere hafta içi ders çıkıģından giriģ saatine kadar ve hafta sonları ArdeĢen ilçe merkezine çarģı izinlerine yalnız baģına izin almak kaydıyla çıkıp gidebilir. Her türlü sorumluluk bana aittir. 16))Öğrencimin yemeğini vakitlerinde yemekhanede yiyeceğini ve yatakhaneye hiçbir Ģekilde çıkarmayacağını kabul ediyorum. Yurt Ġdaresinin Veliye KarĢı Sorumlulukları Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan velilerimizin çocuklarına, yurtta kaldıkları süre içerisinde hiçbir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2017 Velinin Adı Soyadı Ġmzası