TEMPORAL KEMİK TRAVMALARI

Transkript

1 TEMPORAL KEMİK TRAVMALARI 206

2 TEMPORAL KEMİK FRAKTÜRLERİ LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK) TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK) MİKST FRAKTÜR Temporal kemik travmaları, artan trafik kazaları nedeniyle sıklığı artmaktadır. Genel anlamda künt ve delici yaralanmalar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Delici travmalar hastanın kulağını sert cisimlerle (kibrit çöpü, saç tokası,.. vb.) karıştırması şeklinde hafif olabileceği gibi ateşli silah yaralanmalarına bağlı iç kulak ve temporal kemiği tamamen tahrip edebilen şiddette olabilmektedir. Künt travmalar (bir cismin çarpması ya da yüksekten düşme) daha sık olarak fraktürlere (kırık) yol açar. Fasial sinirde, orta kulakta ve iç kulakta hasarlanmalarla sonuçlanır. Temporal Kemik Fraktürleri (TKF): Vücuttaki en yoğun ve sağlam kemiklerden birisi olması nedeniyle ancak çok şiddetli travmalarla oluşmaktadır. Kırıklar travmanın şiddetine ve geliş açısına göre kafatasının en zayıf noktaları boyunca olur. Zayıf noktalar büyük damarların ve sinirlerin geçtiği deliklerdir. TKF; petröz kemiğin uzun eksenine göre longitüdinal (uzunlamasına), transvers (çapraz) veya mikst (oblik veya karma) olmak üzere üç tipe ayrılmaktadır. Ancak 2004 yılında yapılan bir çalışmada kırıkları transvers, longitudinal, mikst olarak sınıflamanın klinik bulgularla korelasyon göstermediği, oluşturulan alternatif şemada kırıkları petröz ve petröz olmayanlar olarak sınıflamanın klinik bulgularla daha iyi korelasyon gösterdiği ve bu klasifikasyonda iletim tipi işitme kaybı, Fraktür hattının İntraoperatif görünümü sensörinöral işitme kaybı, BOS kaçağı ile ilgili korelasyonun daha iyi olduğu iddia edilmiştir. Burada longitüdinal, transvers ve mikst şeklinde yapılan sınıflama anlatılacaktır. LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK) En sık görülen tiptir, tüm TKF lerin yaklaşık %70-80 ini oluşturur. Darbe genelde temporaparietal alana gelir (yandan gelen darbeler) ve kemikte petroz piramidin uzun aksına paralel bir kırık oluşur. Kırık hattı göreceli olarak daha az sert olan temporal kemiğin squamöz parçasından başlar, DKY ve orta kulak üst duvarı boyunca petröz apekse (petröz kemik eksenini kesmeden) uzanıp karotid kanal boyunca genişleyerek foramen laserum yada spinosumda sonlanır. Labirent, karotid kanal (arter) genelde korunur, SNİK ve vertigo nadirdir ve varsa da genelde hafif seyreder. BOS otoresi (teğmen timpani fraktürü sonucu) transvers kırıklara oranla daha az oranda görülmektedir. 207

3 Longitudinal fraktürlerde hemen daima orta kulağa ait semptom ve bulgular vardır. Kemikçik dislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlı olarak iletim tipi işitme kaybı vardır. Timpan zar çoğunlukla delindiği için (perforasyon arka üst kadranda sık) DKY den kanama (otoraji) sık görülmektedir ve ilk göze çarpan bulgudur. DKY da fraktür boyunca hafif açılma gözlenebilir (basamak deformitesi). Zarın sağlam kaldığı olgularda hemotimpanium görülür. Bu kayıp kulak zarı delinmesi veya hemotimpanuma (orta kulakta sağlam zar arkasında kan toplanması) bağlı ise genellikle geçici, kemikçik zincir kopmasına bağlı ise kalıcı iletim tipi işitme kaybına neden olur. Kemikçik zincir yaralanmaları çoğunlukla inkus ya da stapes lüksasyonuna bağlı olduğundan cerrahi girişim gerektirir. %20-30 olguda kırık hattı fasiyal sinir kanalına (fallop kanalı) hasar vererek fasial paraliziye yol açar. Fasiyal sinir çoğunlukla (%90) timpanik parçanın genikulat gangliyona yakın kısımlarında (perigenikülat bölge) nadiren mastoid segment kısmında yaralanır. Yaralanma kesiden ziyade kompresyon ve iskemidir, sinirin tam kesilmesi çok nadiren görülmektedir (%50 intranöral hematom, %20 kemik spikül, %30 kopukluk). Travmadan sonra fasiyal paralizi hemen oluşabileceği gibi, sıklıkla gecikmiş tiptedir, günler sonra (travmadan 4-5 gün sonra) ortaya çıkar. Çoğunlukla sinirdeki ödeme bağlıdır. Bu nedenle düzelme şansı daha yüksektir, steroid sıklıkla uygulanır. Travma anında oluşan fasiyal paraliziler acil eksplore edilmelidir. TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK) Temporal kemiğin çapraz kırıkları uzunlamasına kırıklarına oranla daha az görülmektedir (%20-30). Önden veya arkadan gelen çok şiddetli darbeler (fronto-oksipital yönde) ile ortaya çıkar. Kırık genellikle foramen jugulare seviyesinden başlar, petröz piramidi foramen spinozum ve foramen laserum yoluyla uzun aksından geçecek şekilde geçerek foramen magnum seviyesine kadar uzanır. Yani bir çeşit kafa tabanı kırığıdır. Kanama ve BOS otoresi bu tip yaralanmalarda daha sık görülmektedir. Kanama kulak zarı genelde sağlam olduğundan hemotimpanum şeklinde görülmektedir. Sağlam kulak zarı nedeniyle BOS sızıntısının tanınması zor olabilir çünkü Östaki kanalı aracılığıyla nazofarenkse drene olacaktır. Otoskopik muayenede orta kulak salimdir ancak hemotimpanium görülebilir. Transvers fraktür çoğunlukla SNİK (ileri derecede yada total) ve vestibüler fonksiyon bozukluklarına yol açar. Şiddetli baş dönmesi veya dengesizlik şeklinde olabilir, baş hareketleri ile ortaya çıkan hafif yada şiddetli bulantı kusmalar eşlik edebilir. Birkaç ay sonra santral kompansasyon gelişir. Kırık hattı vestibüler aquaduktu tutarsa geç dönemde endolenfatik hidrops gelişebilir. Fasiyal sinir yaralanması en çok labirenter segment ve proksimalinde olmaktadır. Longitudinal fraktüre göre fasiyal paralizi görülme sıklığı 3-5 kat fazladır (%50-70). Çoğunlukla erken tiptedir, laserasyon veya avulsiyon sonucu oluşur. 208

4 MİKST FRAKTÜR Daha nadir (%10) görülür, longitüdinal ve transvers kırık bir aradadır, bu nedenle hastada hem orta hem de iç kulak ve fasiyal sinir yaralanmaları olmaktadır. TABLO: LONGİTUDİNAL VE TRANSVERS FRAKTÜR FARKLARI LONGİTUDİNAL FRAKTÜR Sıklık Fraktür tipi Sık (%70-80) Petröz kemik uzun eksenine paralel Temporal Fraktür hattı kemik TRANSVERS FRAKTÜR Az (%20-30) Petröz kemik uzun eksenine dik squamöz F. jugulare seviyesinden başlar, parçasından başlar, DKY, OK, petröz petröz piramidi f. spinozum ve apeks, karotid kanal boyunca uzanıp f. laserum yoluyla keserek F. foramen laserum yada spinosumda magnuma kadar uzanabilir Geliş yönü Sık FM (otoskopi) bulguları Hemotimpanium BOS otoresi TM perforasyonları Basamak deformitesi Otoraji İşitme kaybı Vestibüler semptomlar Fasiyal paralizi görülme sıklığı Fasiyal paralizi görülme zamanı sonlanır Lateral yönden gelir Anteroposterior oksipital) yönden (fronto- Basamak deformitesi, otoraji, TM Hemotimpanium, BOS otoresi laserasyonları Az Sık Sık Az Az Sık Sık Az Sık Az Az Sık İTİK (orta kulak etkilenir) SNİK (iç kulak etkilenir) Az (%20) Sık (%50) Geç dönem (ödeme bağlı) Erken dönem (kesiye bağlı) 209

5 TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Temporal kemik fraktürü (TKF) yapacak derecede sert olan bir travma genellikle ağır beyin hasarı ile seyreder, hemen her zaman bilinç kaybı olmaktadır, bu nedenle hastalar öncelikle nöroşirurji kliniklerini ilgilendirir. Bundan dolayı hastaları erken dönemde yakalamak, yakalansa bile çoğu zaman müdahale etmek mümkün olmayabilir. Muayene sırasında şu 5 husus ayrıntılı değerlendirilmelidir ancak TKF tanısı kesin olarak BT ile konur. 1. OTOSKOPİK DEĞERLENDİRME TKF yönünden muayeneye başlarken kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın, varsa kan veya pıhtılar temizlendikten sonra değerlendirilmesi gereklidir. Otoskopi sırasında DKY de kırık hattını gösteren basamak deformitesi görülebilir. Bu deformitenin varlığı kırığın uzunlamasına ya da mikst bir kırık olduğunu gösterir. Kırık hattı timpanik halkayı çaprazladığından zarda yırtılma, buna bağlı olarak kanama (otoraji) olur. TKF li hastalarda sıklıkla postauriküler ekimoza rastlanır, buna Battle işareti denir. Travma hastalarında hemotimpanium bulgusu temporal kemik kırığı lehine değerlendirilmelidir ama bu bulgu tek başına longitudinal fraktür yada transvers fraktür için ayırtedici değildir. 2. FASİAL SİNİRİN DEĞERLENDİRİLMESİ Şuuru yerindeyse ve iletişim kurulabiliyorsa değerlendirmek kolaydır ancak TKF hastalarının çoğunluğu şuuru kapalı yoğun bakım hastalarıdır. Hasta ile iletişim kurulamıyorsa ağrılı uyaranlarla yüzünü buruşturup buruşturmadığına bakılmalıdır. Ağrılı uyaranlara yanıt veremeyecek kadar derin komada olan hastalarda burun kanatlarının solunuma simetrik olarak katılıp katılmadığına bakılmalıdır. Ayrıca nazolabial sulkuslara bakılmalıdır, paralitik tarafta silinmiştir. Ancak çoğunlukla hastalarda yüzde ekimoz, hematom olması fasiyal paralizi tanısını güçleştirir. Schirmer testinde gözyaşı fonksiyonunun azalmış olması bize genikulat ganglion seviyesinde bir lezyonu düşündürür, diğer topografik testler yapılabilir ancak fasiyal paralizide bu testlerin güvenilirlikleri sınırlıdır. Elektrofizyolojik testler ilk iki, üç gün içinde doğru sonuçlar vermemesine karşın NET, maksimal stimülasyon testi (MST), elektronörografi (ENoG) ile ilk 3-4 günden (bazılarına göre 6. günden sonra) ve elektromyografi (EMG) ile 21. günden sonra çok yararlı bilgiler elde edilir (motor ünit potansiyellerinin kaybı, fibrilasyon potansiyellerinin görülmesi). TKF sonrası fasiyal paralizinin ani gelişmesi, paralitik yüzde elektrik uyarısına yanıtın alınamaması sinirin tam kesildiğinin önemli göstergeleridir. Bu durumda zaten cerrahi planlamada sorun yoktur, acil eksplore edilmelidir. Ancak bazen sinirin tam kesilmesine karşın 3-4 güne kadar fasiyal sinirin periferik kısmı uyarılabilir (wallerian dejenerasyon). Bu nedenle bu süreden sonraki ölçümler daha doğru ve güvenli sonuçlar verir. EnoG da %90 dan fazla 210

6 dejenerasyon olması, NET ile yüzün iki tarafı arasında 3,5 mv den fazla fark olması durumunda eksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa yakın oranda uyarılabiliyorsa bu sinir fonksiyonunun tam düzeleceğinin göstergesidir. Longitudinal fraktürlerde travma sırasında ani gelişen az bir kısım hasta hariç paralizi sıklıkla geç dönemde (4-5 günden sonra) çıkar. Bunlarda cerrahide acele edilmemeli, öncelikle steroid tedavisi verilmeli bu arada progresyon gösterenler yada uzun süre bir iyileşme göstermeyenler elektrofizyolojik testlerle değerlendirilerek gerekirse cerrahi yapılmalıdır. 3. VESTİBÜLER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bunun için spontan göz hareketleri (nistagmus) araştırılır. Vertigo ve dengesizlik, bulantı kusma vestibüler patoloji düşündürmelidir. Genel durumu daha iyi olan hastalarda elektronistagmografi (ENG) ile göz hareketleri izlenerek vestibüler sistem değerlendirilebilir. 4. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bilinci açık olan hastalarda işitme kaybı, çınlama varsa bu yakınmalarını kendiliğinden dile getirebilir. Öncelikle diapozon testleri ile değerlendirilir. Weber longitudinal fraktürlerde patoloji tarafına, transvers fraktürde ise sağlam tarafa lateralizedir. Genel durumu iyi olan hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için odyolojik inceleme gerekir. İTİK longitudinal fraktürde görülürken, transvers fraktür çoğunlukla ileri derecede yada total SNİK a veya mikst işitme kayıplarına yol açar. Longitudinal fraktürlerde İTİK, TM perforasyonuna, kemikçik dislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlıdır. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında yada İTİK 30 db i aştığı hallerde kemikçik zincirde kopmalar düşünülmelidir. Odyolojik incelemelerden; saf ses yanında, konuşmayı ayırtetme ve akustik reflekste bakılmalıdır. Akustik refleks ile ayrıca fasial sinir fonksiyonu hakkında da bilgi edinilebilir. 5. BOS KAÇAĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ Otore (BOS kaçağı, BOS fistülü) kulaktan BOS sızıntısı olmasıdır. Travma sonrası temporal kemikte meydana gelen kırıklar sonrası sıklıkla rastlanır. Ayrıca otolojik/nörootolojik cerrahiler sonrasıda rastlanır. Otore (BOS fistülü) kısmında ayrıntılı anlatılmıştır. 6. TKF DE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME TKF nin saptanmasında en önemli tanı aracı yüksek çözünürlüklü temporal BT dir. Fraktürün varlığını ve uzanımını net olarak gösterir. Aksiyal ve koronal planda 1-2 mm kalınlıktaki kesitlerle değerlendirilmelidir. MR, kafa içi patolojilerinin değerlendirilmesinde mükemmel bir tanı aracı olmasına karşın kırıkların görüntülenmesinde yetersizdir. Kafa içine ait bir patoloji düşünülmedikçe kafa tabanındaki kırıkların değerlendirilmesinde kontrast maddeye gerek 211

7 yoktur. Kafa tabanındaki büyük damar yaralanmaları özellikle ateşli silah yaralanmaları sonucunda oluşmaktadır. Bu tür damarsal yaralanmaların değerlendirilmesinde dijital substraction anjiografi (DSA), MR anjiografi veya arteriografi çok değerli testlerdir. TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTALARDA SORUNLAR VE TEDAVİLERİ Temporal kemik travmalı hastalar genellikle acilde görülür ve ilk yapılması gereken solunum ve dolaşımın stabilizasyonudur. Daha sonra FM ve radyolojik incelemelerle kırık teyit edilir. Tedavide amaç künt yada penetran travma nedeniyle meydana gelen aşağıda bahsedilen hasarları düzeltmektir. Asemptomatik bir TKF olgusunda herhangi bir şey yapmaya gerek yoktur, kırığın kendiliğinden iyileşmesi beklenir. DKY DE LASERASYON Delici travmalarda çoğunlukla kanal cildinde laserasyon olmaktadır. Böyle bir durumda antibiyotikli kulak damlaları ile yapılacak tedavi yeterli olur. DKY de yer değiştiren bir kırık (basamak deformitesi) varsa küçük bir burun spekulumu ile yer değiştirmiş olan kırık parçaları yerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için ve daralma ve yapışıklığın olmaması için DKY ye antibiyotikli meç (fitil) konur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır. Profilaktik antibiyotik başlanmalıdır. Ancak BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY fitil ile tıkanmamalıdır. Travma sonrası DKY de stenozla gelen olgular olabilir. Daralmaya bağlı olarak serumen birikmesi yada kolesteatom gelişebilir. DKY nin tam tıkandığı hastalarda işitme azlığı kaçınılmazdır. Daralmış kısım 360º çepeçevre kesilerek çıkarılır ve kulak arkasından alınan tam kat cilt grefti ile defekt onarılır. OTORAJİ Kulaktan kanama DKY kaynaklı veya perfore TM dan geliyor olabilir. Kısa süreli tamponlar kanamayı sıklıkla kontrol altına alır. DKY dan masif bir kanama durumunda büyük damar yaralanmaları (IJV, karotis) akla gelmeli ve anjiografi planlanmalıdır. HEMOTİMPANİUM Hafif İTİK olabilir. Spontan rezolusyon beklenir. Düzelmeyen olgularda parasentez yapılır. 212

8 TİMPANİK MEMBRAN PERFORASYONLARI Kulak zarında delinme varsa genellikle cerrahi tedavi gerektirmemektedir, acil timpanoplastiye gerek yoktur. Çünkü travmaya bağlı oluşan zar delinmeleri %90 kendiliğinden kapanabilmektedir. Erken dönemde perforasyon alanındaki flep pik yardımı ile içe veya dışa dönmüş kısımları düzeltilerek anatomik pozisyona getirilir, delinen yer sigara ya da Travmatik perforasyon karbon kağıdı ile kapatılır. Bu tedavi ile bir ayda kapanmayan perforasyonların büyük çoğunluğu 3 ay sonunda tamamen kapanmaktadır. Ancak 3 ay sonunda kapanmayan perforasyonlarda miringoplasti yapılmalıdır. Tam kapanmamış küçük bir perforasyon %50 triklorasetikasit veya %10 gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyonla kapatılabilir. Gerekli olgularda enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotikli kulak damlaları kullanılmalıdır. İLETİM TİPİ İŞİTME KAYIPLARI Hemotimpanium veya timpanik membran perforasyonlarında işitme kaybı hafif düzeydedir. İşitme kaybı fazla olan olgularda kemikçiklerde kopma olmuş olabilir, hasta stabil olunca birkaç ay sonra ekploratif timpanotomi ile uygun tedavi yapılır. Bu hastalarda timpanometrik incelemede kemikçik zincir kopması bulgusu (AD tipi timpanogram) görülür. Posttravmatik en sık saptanan kemikçik patolojisi inkudostapedial eklem ayrılmasıdır. Tedavide ya inkus-stapes bağlantısı kemik çimentosu ile kurulur ya da inkus çıkarılıp yeniden şekillendirilerek malleus ile stapes arasına yerleştirilir. Kemikçik zincir kopmasının ikinci sıklıkta görüldüğü kısım stapes bacaklarındaki kırılmadır (stapedial arkus fraktürü), stapes tabanı ile inkus yada malleus arasına yerleştirilen kıkırdak yada kemikçik ile iletim sağlanmalıdır. Stapes tabanının subluksasyonu ise nadir görülmekle birlikte perilenfatik fistüle yol açarsa, SNİK, tinnitus, vertigoya neden olur. Perilenf fistülü sıklıkla travma nedeniyle gelişen otolojik acil bir durumdur, fluktuan (dalgalı) vestibüler yakınmalara neden olabilir. 1-2 haftalık konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda eksploratif timpanotomi ile yuvarlak pencere membranı tam görülür hale getirilir, oval pencerede stapesin tüm annuler ligamentini görmek de önemlidir. Fistül alanı görülürse tragustan perikondrium, temporal fasya, kulak lobül yağı gibi greftlerle kapatılır. SENSÖRİNÖRAL TİP İŞİTME KAYIPLARI (SNİK) Perilenf fistülü olmadıkça SNİK için hiçbir cerrahi girişime gerek yoktur. Perilenf fistülü sıklıkla oval ve/veya yuvarlak pencere zarlarında rüptür nedeniyle olur. Eksploratif timpanotomi yapılarak fistül yeri bulunur, doku grefti ile kapatılır. Bunun dışında transvers fraktürlerde 213

9 koklear hasar nedeniyle irreversibl SNİK gelişir ancak fraktür olmayıp labirent kontuzyonu olan olgularda gelişen SNİK geri dönebilir. Uygun olgularda işitme cihazı verilebilir. VERTİGO Transvers fraktürlerde sıktır. Akut dönemde vestibulosupresanlar verilir. Daha sonra santral kompansasyon gelişir. Birkaç ay-yılda kalan dengesizlikler düzelir. Bazen bu hastalarda pozisyonel vertigo veya sekonder endolenfatik hidrops (vestibüler aquaduktun etkilenmesi nedeniyle) gelişebilir. Ancak yakınmalar vestibüler rehabilitasyonlada kaybolmuyorsa vestibüler nörektomi yapılabilir. PERİLENF FİSTÜLÜ Perilenf fistülü (PF); perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısı olmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsada genellikle orta kulak boşluğunadır. Fistülün kapatılması düzelme sağladığı için vertigolu hastalarda bilhassa travma öyküsü olanlarda her zaman PF akla gelmelidir. Çünkü kronik otit komplikasyonu olarak ortaya çıkan labirintin fistül hariç PF etyolojisinde genellikle travma rol oynar. Etiyolojik nedenler: Cerrahi travma: En sık neden stapedektomi ameliyatlarıdır. Non-cerrahi travma: Kafa travmalarında temporal kemik fraktürleri, patlamalar, barotravma (eksternal basınç değişiklikleri yanında, ağır kaldırma, kuvvetli öksürük, burun sümkürme, fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri) KOM komplikasyonu: Labirent fistülüne neden olur. PF genellikle oval pencere rüptürü sonucu olur. Çünkü oval pencere basınç değişikliklerine daha çok maruz kalır ve üstelik yuvarlak pencereyi örten zar daha kalındır. Tanı: PF koklear ve vestibüler semptomlara yol açar. Kimi hastada vestibüler semptomlar daha ön planda iken, bazende işitme ile ilgili şikayetler ön plandadır. Sık menenjit geçiren SNİK li hastalarda (daha sık çocuklarda) akla PF gelmelidir. İşitme kaybı sadece yüksek frekansları, sadece düşük frekanslan veya tüm frekansları tutabilir. Hem işitme eşikleri hem de konuşmayı ayırdetme skorları fluktuasyon gösterebilir. ECoG'da geniş sumasyon potansiyelleri görülür. Ancak bu bulgu PF için yeterince spesifık ve sensitif değildir (Meniere ve sifilizde de görülür). Hasta Trandelenburg pozisyonunda 30 dakika tutulduktan sonra işitme eşikleri ve konuşmayı ayırdetme skorlarındaki düzelme fistül lehinedir. Buna Fraser testi denir. Vestibüler semptomlar Meniere ataklarına benzer şiddetli vertigodan hareket intoleransına kadar değişir. Vertigo, BOS basıncında artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırma gibi hareketleri takiben şiddetlenir (Hennebert Fenomeni). Hastanın ani gürültüye maruz 214

10 kaldığında anlık vertigo ortaya çıkmasına Tulio Fenomeni denir. Vestibüler testlerin sonuçları teşhis koydurucu değildir. En sık görülen bulgu tutulan kulakta kalorik cevabın azalmasıdır. En faydalı testlerden biride fıstül testidir. DKY'ye basınç verildiğinde hasta kulağa vuran nistagmus fistül lehinedir. Orta kulaktan alınan sıvıda beta-2 transferrin bakılabilir. Eğer (+) ise PF düşünülür, çünkü beta-2 transferrin sadece BOS ve perilenfte vardır. Daha spesifik markerlar üzerinde çalışılmaktadır. Tedavi: PF düşünülen hastanın tedavisi konservatif olarak başlar. Yatak istirahati, başın yükseltilmesi, laksatif verilmesi, ağır kaldırma, burun sümkürme gibi hareketlerin önlenmesi, işitme ve vestibüler fonksiyonların moniterizasyonu tedavinin ilk basamağını oluşturur. 10-l4 gün içinde vestibüler semptomların devam ettiği veya işitme kaybının kötüleştiği hastalara cerrahi müdahele (eksplorasyon) uygulanır. Eksplorasyonla fıstül yerinin mikroskopla kendiliğinden veya basınç arttırıcı manevralarla veya lokal anestezi ile yapılmışsa Valsalva manevrası yaptırarak görülmesi amaçlanır. Ancak bazı küçük fistüller görülemeyebilir. Fistül yerinin ortaya konması için özellikle oval pencere bölgesi araştırılmalı, ayrıca yuvarlak pencerede gözden geçirilmeli, stapeste bir subluksasyon olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ancak cerrahi sırasında bile fistülü belirlemek zor olabilir. Fistül yeri tesbit edilirse perikondrium, yağ veya temporal kas fasiasıyla kapatılır. Cerrahi tamir sonrası vestibüler semptomlarda daha belirgin olmak üzere düzelme olduğu bildirilmiştir. İşitme kaybında düzelme daha azdır ( %24). FASİYAL PARALİZİ Hastalarda fasiyal paralizinin ortaya çıkış zamanı (gecikmiş veya erken tip) ve komplet veya inkomplet olması ayırımı çok önemlidir. Travma ile birlikte ortaya çıkan paralizilerde sinirin fraktür hattında kesilmesi ya da ezilmesi büyük ihtimaldir ve acil cerrahi müdahale ile sinirin ortaya konulup onarılması gerekir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde gelişen ödemin etkisi vardır ve kortizon tedavisi başlanarak takibi gerekir. Bu amaçla prednizolon (1-2 mg/kg/gün sabahları tek doz halinde) başlanabilir. Erken tiplerde total (komplet) paralizi varsa (paralizi tam ve ani olmuşsa) ve BT de fallopian kanal hasarı gösterilirse, hastanın genel durumu olanak sağlıyor ise acil cerrahi eksplorasyon şarttır. Parezi (inkomplet) varsa anti-enflamatuar tedavi (steroid) uygulanır fakat hızlı dejenerasyonla karakterize ise (ENoG la gösterilmeli; ENOG ile %90 dan fazla dejenerasyon 6. günden sonra halen devam ediyorsa) cerrahi yapılması uygundur. Sinirin dekompresyonu ve gerekli durumlarda n.suralis veya n.auricularis magnustan hazırlanan bir sinir transplantı kullanılarak mikroşirürjik sinir reanastomozu uygulanır. Gecikmiş tip parezilerde (ister komplet ister inkomplet olsun) öncelikle steroid (antienflamatuar) tedavisi uygulanmalıdır. Progresyon gösteren parezi (inkomplet) total paraliziye 215

11 doğru gidiyorsa (elektrodiagnostik testlerle gösterilir) cerrahi eksplorasyon planlanmalıdır. BT de hasar gösterilememiş, progresyon göstermeyen, ancak 6 ay içerisinde hiçbir iyileşme de olmayan hastalarda da eksplorasyon planlanmalıdır. Cerrahi yöntemin seçiminde en önemli kriterlerden biri işitmenin durumu olup iyi işitmesi olan hastalarda orta fossa + transmastoid yaklaşım tercih edilir. TKF de gelişen paralizilerin %90 dan fazlasında etkilenen bölge labirentin segmentin genikulat ganglionudur. Bu yüzden eksplorasyon sırasında bu bölgeye ulaşılması için orta fossa yaklaşımı şarttır. Transmastoid yolla daha alt segmentlere (timpanik ve mastoid) ulaşılır. İşitmesi kötü olan hastalarda ise transmastoid translabirentin yaklaşım uygulanır, bu teknikle sinire bütünüyle hakimiyet sağlanır. Cerrahi işlem sırasında sinirde tam kesi saptandığında ve uçları bir araya getirilemiyorsa rerouting + uç uca anastomoz yada greftleme teknikleri uygulanabilir. Sinirde rejenerasyon hızı 1 mm/gündür. Bu nedenle tam kesilmiş sinirlerde onarım sonrası düzelme 6 aydan önce olmaz, aya kadar sürebilir. House-Brackmann evre 2 veya 3 başarılı kabul edilir. BOS FİSTÜLÜ (OTORE) Otore, kulaktan BOS sızıntısı (kaçağı) olmasıdır. Sıklıkla travma sonrası temporal kemikte meydana gelen kırıklar ve otolojik/nörootolojik cerrahiler sonrası rastlanır. BOS fistülü, otore yada rinore şeklinde kendini gösterir. TKF sonrası otore daha sık görülür. Ancak timpanik membranın sağlam olduğu tegmen timpani yaralanmalarında BOS, Östaki tüpü yolu ile nazofarenkse drene olabilir, rinore görülebilir. Bu durumda bir takım biyokimyasal testlere başvurmak gerekmektedir. Bu amaçla glikoz seviyesine bakılabilir, alınan sıvıda beta-2 transferrin düzeyine bakılabilir ancak bu madde perilenf ve aköz humörde de bulunmaktadır. Bu nedenle temporal kemikte fraktür olan hastalarda genellikle göz ve iç kulak yaralanması da olabildiğinden bu testin güvenilirliği azalmaktadır. BOS kaçağının değerlendirilmesi sırasında kanamalı bir kulakta BOS sızıntısının varlığını saptamak her zaman kolay olmaz. Zaten travmatik nedenli oluşan kırıklarda, sıklıkla BOS sızıntısı ile birlikte otorajide görülebilir. Bu durumda DKY den alınan kan filtre kağıdı üzerine damlatıldığında BOS kana göre daha hızlı ilerler ve ortada bulunan kan lekesi çevresinde BOS halesi görülür (çift hale görünümü). BOS kaçağı nükleer tıp teknikleri ile değerlendirilebilir. BOS sızıntısının odağını saptamak için LP ile subaraknoid mesafeye florosein veya radyoaktif olarak işaretlenmiş maddeler intratekal enjekte edilerek DKY nda UV ışık altında kaçak görülebilir yada nazal endoskopide floresan maddenin östaki yönünden geldiği görülebilir. Otore tedavisinde yatak istirahati verilir, baş elevasyonu önerilir (30 derece yükseltilir), öksürme, ıkınma gibi BOS basıncını artıran aktiviteler önlenir, laksatif, antitusif verilir. 216

12 Menenjit ihtimali nedeniyle BOS a geçen geniş spektrumlu antibiyotiklerle (seftriakson) profilaksi yapılmalıdır. İyileşmeyi kolaylaştırmak için günlük LP ile BOS boşaltılarak basınç azaltılmalı diye önerenlerde vardır. Bu önlemlerle BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu travmadan sonraki 4-5 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Buna rağmen 14 gün içinde düzelmeyen sızıntının devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi yapılmalı, fasiya ve/veya kıkırdak greftlerle fistül yeri kapatılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara, Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa Matbaacılık, Ankara Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı,