MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR

Transkript

1 MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR 309

2 MAKSİLLOFASİAL TRAVMALAR NAZAL TRAVMA Nazal fraktür, en sık görülen yüz kırığı çeşididir, çünkü burun konumu itibariyle dışarıdan gelecek olan darbelere çok müsaittir. Kırık, kıkırdak ve kemik kısımda olabilir. Erişkinlerde kıkırdaktaki sertleşme nedeniyle daha sıktır, çocuklarda daha esnek olan kıkırdaklar nedeniyle kırılma daha az görülür. Tanıda fizik muayene radyolojiden daha değerlidir. Burun kırığı en kolay palpasyonla teşhis edilir. Burun darbenin geliş yönüne göre farklı şekil alabilir. Genellikle inspeksiyon ve palpasyon ile tanı konur. Palpasyonda burun sırtında burun köküne doğru krepitasyon alınır. Ayrıca burun septumu muayene edilmelidir. Yardımcı radyolojik tetkik yumuşak doku dansitesinde çekilecek yan kafa grafisidir, ancak grafiler eski kırıklarıda gösterebileceği için palpasyon kadar güvenilir değildir. Ayrıca adli durumlarda lateral nazal grafi gerekebilir. Hafif orta olgularda muayene esnasında özellikle laterale yönlenen fraktürlere ilk 10 gün içinde düzeltme (redüksiyon) yapılabilir. Ödem gelişmeden en kısa süre içinde (ilk birkaç saat) düzeltilmesi daha kolaydır. Daha sonra gelişecek ödem bu işlemi güçleştirir. Ödem oluşursa şişliğin inmesi 4-5 gün sürer. Bu durumda ödemin geçmesi beklendikten sonra redüksiyon yapılır. Daha sonraki günlerde iyileşme başladığı için hem düzeltme güçleşir hem de ağrı problemi vardır. Bunlarda çok iyi bir lokal anestezi gerekir. Oysa ki akut dönemde Nazal travma (ilk birkaç saatte) kırığın ağrısından bazen basit bir anestezi ile redüksiyon mümkündür. Geç gelen olgulara (10. günden sonra) kırık hatları kaynayacağı için redüksiyon değil rinoplasti teknikleri ile tekrar kırılıp düzeltilmesi önerilir. Ayrıca şiddetli travma nedeniyle burundaki hasarın basit bir redüksiyon ile düzeltilmesinin mümkün olmadığı olgularda ameliyathanede genel anestezi altında müdahale uygun olacaktır. Burun kırıkları, gelişen şekil bozukluğu ile kendilerini belli etmelerine rağmen epistaksis eşlik edebilir. Kanamaya daha öncelikli müdahale edilmelidir. Ayrıca septal kıkırdak ve perikondrium arasında kanama sonrası gelişen septal hematomlar gözden kaçırılmamalıdır. Hematom kıkırdak beslenmesini bozacağı için kıkırdak nekrozu ve sonucunda septum perforasyonu ve deformite görülür. Septal hematom enfekte olursa septal apse gelişir. Genellikle Staphyococcus aureus 310

3 etkendir. Hematom veya apse insizyon yapılarak direne edilir, tekrar toplanmasını önlemek amacıyla burun içine tampon yerleştirilir. Antibiyotik verilmelidir. MANDİBULA KIRIKLARI Burun kırığından sonra yüz kemiklerinde en fazla fraktür mandibulada görülür. Çenede oklüzyon bozukluğu, dişlerde oynama, çiğneme sırasında ağrı, ağzın yeterli açılamaması ve kemik deformitesi mandibula kırığını düşündürür. En sık kondil ve angulus mandibula kırığı gelişir. Tanıda panoramik mandibula grafisi ve BT yardımcıdır. Basit mandibula kırıklarında dental arch-bar ile intermaksiller fiksasyon yapılır. Komplike kırıklarda 7-10 gün icinde açık redüksiyon ve plaklama gerekir. ZİGOMA VE ORBİTA TABAN KIRIKLARI Zigoma kırıklarında infra-orbital kenarda kırık hattı, yukarı bakışta diplopi, şakakta çöküklük, periorbital ekimoz ve göz küresinin aşağı yer değiştirmesi gibi bulgular ortaya çıkar. Orbitanın alt kenarı, özellikle yumruk benzeri travmalara açıktır. Travma sonucu bu kenar, orbita tabanı ile birlikte kırılabilir. Bu kırıklara blow-out fraktürü denir. Bu hastalarda inferior rektus adalesinin sıkışması sonucu çift görme (diplopi) ve göz hareketlerinde kısıtlanma görülür. Kırılan tabandan maksiller sinüs içine sarkan orbital yağ dokusu ve inferior oblik kasın, cerrahi girişimle yerine getirilmesi gerekir. Aksi halde enoftalmi ve şaşılık gibi sekeller kalıcı olur. Tedavide gecikilmeden (1 hafta içinde) açık redüksiyon gerekir. Ancak orbita etkilenmemişse tedavi gerektirmez. MAKSİLLA KIRIKLARI Maksilla kırıkları için LeFort sınıflandırması kullanılır. LeFort I Kırığı: Transvers kırık da denilen bu patoloji alveol arkının transvers doğrultuda kırılmasıdır. Sert damağı kapsar. LeFort II Kırığı: Piramidal kırık olarak da adlandırılan bu maksilla kırıklarında kırık hattı burun kökünden başlayarak, piramit biçiminde maksiller alveoler arka uzanır. LeFort III Kırığı: Kraniyofasiyal ayrılma da denilen bu kırık tipinde maksilla kraniumdan total olarak ayrılmıştır. Patognomonik olarak her iki göz etrafında gözlük biçiminde ekimoz vardır. Palpasyonda kesici dişler tutularak ileri-geri hareket ettirildiğinde maksilla total olarak hareketlidir. Buna çekmece belirtisi denir. LeFort II ve III te otore, rinore, intrakranial komplikasyonlar sıktır. Muayene sırasında üst çene dişlerden tutularak oynatılmaya çalışılır. Fraktür varsa maksilla mobil, damak ve yüzün 1/3 orta kısmı hareketlidir. Direk grafiler ve BT tanıda yardımcıdır. Tedavide açık redüksiyon ve plaklama ile kemiklerin tespiti sağlanır. 311

4 MAKSİLLOFASİAL TRAVMALARDA KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ Kırık dışında epistaksis ve BOS fistülü (otore veya rinore) gibi komplikasyonlara da oldukça sık rastlanır. Kırığa yaklaşımdan yukarda bahsedildi, epistaksise yaklaşım ilgili bölümde anlatıldı. BOS otoresi temporal kemik travmaları kısmında anlatıldı. Aşağıda BOS rinoresine yaklaşım anlatılacaktır. Ancak unutulmamalıdır ki, tüm travma hastalarında genel kural olduğu gibi maksillofasiyal travmalarda da öncelikle hava yolu ve sirkülasyon sağlanmalıdır. BOS FİSTÜLÜ (RİNORE) YAPAN SEBEBLER TABLO: RİNORE YAPAN SEBEBLER Travmatik sebebler (%80-90) Non-cerrahi travmalar Cerrahi travmalar Nontravmatik sebebler (%10-20) Hipofiz cerrahisi (en sık cerrahi sebeb) akustik nörinom cerrahisi ESC (ESC de görülür) KİBAS (yüksek basınçlı) %1-2 oranında Kafaiçi tümör obstruksiyonuna bağlı Hidrosefali Benign intrakranial (psodotumor serebri) hipertansiyon Normal intrakranial basınçlı Kafa kaidesi neoplazmasına bağlı kemik erozyonu (NF ca, sinonazal tm) Kafa kaidesi erimesi yapan enfeksiyonlar (mukosel, osteomyeliti) Konjenital kafa tabanı kemikleri anomaliler, (meningoensefalosel,.) defektler Menenjit BOS RİNORESİNDE TANI FM BULGULARI Baş öne eğilerek akıntı gözlenir. Berraktır. Allerjik ve vazomotor rinitteki akıntının aksine burun çekmekle geri gelmez. İntrakranyal basıncı artıran öksürük, valsalva manevrası gibi hareketler sıvı akışını artırır. 312

5 Filtre kağıdı yada emici bir kağıt (peçete) üzerine damlatıldığında çift halka (veya halo işareti) gözlenir, çünkü BOS un viskozitesi daha düşüktür, kandan daha hızlı ilerler ve dış haleyi oluşturur. Ayrıca mendil üzerinde sertlik bırakmadan kuruması BOS olduğuna işarettir. gözlenmesi Anterior rinoskopi veya endoskopik nazal muayene mukozada parlama, aktif akıntı FM bulguları ön bilgi verir, kesin tanı konamaz, biokimyasal ve radyolojik tetkikler ile tanının kesinleştirilmesi gerekir. BİOKİMYASAL İNCELEME Biokimyasal inceleme (BOS ta glikoz yüksek, protein düşüktür, ancak spesifik değildir çünkü gözyaşında da glikoz var) var). Negatif çıkarsa tanıyı ekarte etmez. B2-transferrin (En sık kullanılan yöntem. Bu madde sadece perilenf, vitröz sıvı ve BOS ta Beta trace proteinin daha spesifik olduğuna yönelik çalışmalar var. RADYOLOJİK İNCELEME B2-transferrin pozitifliği ile beraber radyolojik olarak (yüksek çözünürlüklü BT; HRCT) BOS rinoresinin gösterilmesi tanı ve kaçak yerinin tesbitinde onemlidir. HRCT, sadece kemikteki defekti gösterir, aktif fistülü göstermez. Aktif olup olmadığını anlamak için sisternografi yada daha sık olarak kullanılan intratekal florosein gerekir. HRCT: B2-transferrin pozitifliği ile beraber HRCT ile kemikteki defektin gösterilmesi tanı için yeterlidir. HRCT aktif fistülü gösteremez. Bu nedenle intratekal florosein ile beraber yapılınca fistül yerini de gösterir. BT sisternografi: HRCT yetersiz olursa endikedir. Fistül aktif iken uygulanır. Metrizamid yerine daha az yan etkiye sahip kontrast maddeler (iopamidol..) kullanılmaktadır. İnvaziv, külfetli bir işlemdir. Üstelik radyasyona maruz kalır. Güvenilirliği daha düşüktür. Radyonüklid sisternografi: BT sisternografi gibidir ancak teknesyum 99 kullanılır. İntratekal florosein: İntraoperatif olarak fistül odağının gösterilmesinde esas tetkiktir. LP den alınan BOS florosein ile karıştırılarak geri verilir ve 30 dakika sonra endoskopla yeşil renkte görülür. 313

6 BOS RİNORESİNDE TEDAVİ Travmatik BOS fistüllerinin çoğu konservatif tedaviyle düzelir. Rinorelerin %85'i, otorelerin ise tamama yakını bir hafta içinde kendiliğinden kesilir. Menenjit riski nedeniyle 1-2 hafta içinde düzelmeyen olgulara cerrahi yapılır. Travmanın ilk haftasında akut olarak başlamış olanlar daha iyi cevap verir ancak bazen, aylar veya yıllar sonrada gecikmiş olarak başlayanlar, RT görmüş olgular, silah yaralanmalarına bağlı olan travmalarda konservatif cerrahi gerekir. tedaviyle düzelme daha zordur, sıklıkla CERRAHİ SIRASINDA BOS FİSTÜLÜNE YAKLAŞIM Mukoza grefti (alt konka veya septumdan İntraoperatif olarak gelişen BOS alınır) veya fasiya grefti (temporal kas veya fistülleri hemen tamir edilmelidir. Cerrahiden başlamışsa birkaç acil gün fasiya lata) kullanılır. 1 cm den büyük sonra defektlerde eksplorasyona hafta riski nedeniyle cerrahi onarım yapılmalıdır. İntraoperatif olarak gelişen BOS fistülleri ya direk görünür yada yıkama belirtisi (washout sign) görülebilir. Yıkama belirtisi (washout sign) etmoid tavandan gelen bir sıvının kan birikimini temizlediğinin görülmesidir BOS fistülü için patognomiktir. ve kıkırdak greft konur. Çok baskı yapmamalıdır, aksi halde sürdürülür, düzelme-gerileme yoksa menenjit veya doku yapıştırıcıları ile kapatılır. Tampon öncelikle uygulanır. Konservatif 1-2 kemik kullanılmalıdır. Fistül bölgesi fibrin glue-tissel gerek yoktur, konservatif tedavi tedavi Küçük defektler serbest greftler ile onarılır. menenjit riski olabilir. Postoperatif istirahat ve antibiyotik gerekir. BOS fistül yerinde ensefalosel varsa beyin dokusu geri itilerek yerine konmaya çalışılmaz. Hernie olan kısım bipolar koterle iyi bir hemostaz sağlanarak rezeke edilir. Bu sırada intrakranial hemoraji yönünden uyanık olunmalıdır. Düz bir yüzey sağlanır. LP yapılarak BOS alınır, basınç düşürülerek dekompresyon sağlanır, beyin dokusu küçülür. Bu sırada açıklık kemik yada kıkırdak fasia ile kapatılır. KONSERVATİF TEDAVİ Yatak istirahati, baş elevasyonu, zorlayıcı fiziksel hareketlerin kısıtlanması hapşuruğu, kabızlığı önlemek, sümkürmeyi valsalvayı yasaklamak) BOS basıncını artıran aktivitelerin önlenmesi (antitusif, laksatif ilaçlarla öksürüğü, Menenjitin önlenmesi amacıyla geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi BOS basıncı yüksek olgularda (nontravmatik yüksek basınçlı) LP ile basınç düşürülür 314

7 CERRAHİ TEDAVİ Transnazal endoskopik yaklaşım: Günümüzde en Anterior etmoidden sfenoide kadar herhangi bir 90 başarı oranı ve düşük daha aşağı indiği posteriorda risk artar. Fovea sık kullanılan yöntemdir. % morbidite vardır. Ekstrakranial Endoskopik Eksternal yaklaşım: yaklaşım bölgesi) daha dikkatli olunmalıdır. Kafa tabanına en etmoidektomi, Başka bir nöroşirurjikal yada yaklaşımlar fistülü oluşur. Çünkü bu bölge lateral fovea sebeble kemiğe daha sıkı yapışıktır. Travma sonrası dura yaklaşım yukardaki başarısız olmuşsa gerekir. Morbidite yüksektir. sık kribriform plate bölgesinden girilerek BOS yaklaşım: yapılıyorsa, multipl fistüller varsa, arterin önünde veya çevresinde, kribriform plate etmoidalise ve diğer kafa tabanı kemiklerine frontoetmoidektomi yapılır. İntrakranial noktada kafa tabanı zedelenebilir. Kafa tabanının etmoidaliste özellikle medialde (anterior etmoidal başarılı olmazsa endikedir. ESC DE BOS FİSTÜLÜ kıyasla 10 kez daha incedir. Üstelik bu bölgede dura kolay zedelenir. Sık zedelenmenin bir diğer nedenide kribriform plate seviyesi bazen fovea etmoidalise (etmoid çatı) göre daha aşağıda olabilir. Bu durum preop radyolojik olarak (koronal BT de) dikkatle değerlendirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, Karcı B. Günhan Ö. Endoskopik sinüs cerrahisi. İzmir Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,