Sıcakla İlişkili Aciller

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Sıcakla İlişkili Aciller Ömer Salt, Polat Durukan Aşırı sıcağa maruziyet sonrasında görülen hastalık grubuna Sıcakla İlişkili Hastalıklar denilmektedir. Vücudun aşırı sıcağa maruz kalması ve terleme yoluyla vücuttan sıvı kaybedilmesi dolaşım sistemini de etkileyerek vücut ısısında artışa neden olur. Dünya çapında her yıl milyonlarca insan aşırı sıcak havaya bağlı sıcak hastalıkları geçirmektedir. Özellikle çocuklar, yaşlılar ve koşucular aşırı sıcaklardan diğer insanlara kıyasla daha fazla etkilenmektedir. Egzersiz esnasında vücut tarafından üretilen ısı istirahat halinde üretilen ısının katına kadar ulaşabilmektedir. Bu ısının dışarı atılmasında en etkili yöntem terlemedir. Ancak dehidrate kalan bir kişinin terleme ile ısı kaybetmesi mümkün olamayacağından vücut ısısı daha da artacaktır. Bu hastalık grubunda genel olarak görülen semptomlar; Kas spazm ve krampları Aşırı terleme Ciltte kızarıklık, solukluk Baş ağrısı Dengesizlik hissi Çarpıntı hissi Bulantı DOI: /DERMAN.4307 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ömer Salt, Acil Tıp ABD, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye. GSM: F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 563

2 Şuur değişikliği Yüzeyel soluk alıp verme ve Çekirdek vücut ısısında artıştır Adolesan yaş grubu erişkinlere kıyasla sıcakla ilişkili hastalıklardan daha şiddetli etkilenmektedir. Vücut ağrılığının % 3 ünden fazla sıvı kaybı olması durumunda bu hastalık grubuyla ilişkili ciddi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu nedenle kaybedilen sıvının 1,5 katı kadar sıvıyı replase etmek gerekir. Eşlik eden kusma ve /veya ishal bulunması sıcakla ilişkili hastalıkların şiddetini arttırmaktadır. Sıcakla ilişkili hastalıklar 3 ana başlık altında incelenir. Bunlar; I. Sıcak krampları: Aktif olarak kullanılan kaslarda direkt tuz kaybı sonrasında ortaya çıkan derin, ağrılı spazmlardır. Sıklıkla bacaklar, kollar ve gövdede ortaya çıkar. Etkilenen kaslar normalden daha sert ve daha hassas bir hal alır. Abdominal kaslarda olması durumunda akut batını taklit eden tablolara yol açabilir. Bu kramplar nedeniyle dehidratasyon ve vücut ısısı daha da artabilir ancak genellikle 37 C civarındadır. Özellikle diüretik ilaç kullanan hastalarda bu durum daha da tehlikeli olabilir. Tedavide hasta gölge bir ortama alınıp istirahat ettirilmelidir. Su ya da sporcu içeceği gibi sıvılar verilmelidir. Tuzlu yiyecekler ya da ayran da aynı etkiyi gösterebilir. II. Sıcak bitkinliği: Hastada daha öncesinden olmayan ve sebepsiz yere ortaya çıkan bitkinlik, yorgunluk hissi, bulantı, baş ağrısı, dengesizlik, titreme ve kusma şikayetlerinin görülmesidir. Başvuru anındaki şikayetler pek çok klinik tablo ile karışabilir. Bunlar; insülin şoku, hipertiroidizm, alkol yoksunluğu, aritmiler ve kanama ya da ishal kaynaklı hipovolemidir. Hastaların bir kısmında ılımlı derecede konfüzyon görülebilse de, çoğu anksiyöz olmasına rağmen alert haldedir. Nabız dolgunluğunda azalma ve ortostatik hipotansiyon mevcuttur. Hastanın vücut sıcaklığı C arasındadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 564

3 Fizik muayenede cilt soğuk ve nemlidir. Tedavide hasta gölge ve mümkün olduğunca soğuk bir ortama alınıp sırt üstü yatırılmalıdır. Kolları ve bacakları yukarı kaldırılmalıdır. Su ya da sporcu içeceği veya tuzlu ayran verilmelidir. Oral sıvı alamayacak durumda olan hastalara damar yolu açılıp intravenöz serum fizyolojik verilmelidir. Üzerindeki giysiler çıkarılmalıdır. En az 2 saat istirahat sonrası hastanın tüm şikayetleri ortadan kalkarsa o zaman günlük işlerine geri dönmesine izin verilebilir. Uygun şekilde tedavi edilmeyen sıcak bitkinliği vakalarının sıcak çarpmasına ilerleyebileceği akılda tutulmalıdır. Taburcu edilen hastalara en az 24 saat boyunca yeniden sıcağa maruz kalmamaları hususunda bilgi verilmelidir. III. Sıcak çarpması: Artmış vücut ısısına bağlı olarak vücudun ısı kontrol sisteminin çökmesi ve bununla ilişkili akut immünolojik ve metabolik reaksiyonların bir arada görüldüğü yaşamı tehdit edici bir durumdur. Yüksek çevre ısısına istirahat halinde maruziyet sonrası gelişen sıcak çarpmalarına klasik ya da egzersiz tarafından presipite edilmeyen sıcak çarpması denilirken, sağlıklı bir kişide sıcak ortamda yapılan egzersiz sonrası vücut ısısının yükselmesiyle orata çıkan tabloya egzersiz tarafından presipite edilen sıcak çarpması denilir. Ortaya çıkışı hızlıdır, ancak öncesinde hasta halsizlik, başağrısı, titreme, ataksi ve bulantıyı içeren prodromal bir dönemden bahsedebilir. Nefes darlığı, karın ve göğüs ağrısı tabloya eklenebilir. Hastaya nasılsın? diye sorulduğunda, sanki başım yerinde değil gibi hissediyorum der. Dengesizlik hissinden bahseder. Odaklanma problemi olduğunu belirtir. Huzursuzdur. Saldırgan davranışlar sergileyebilir. Nöbet geçirebilir. Daha ileri aşamada hasta komaya girebilir. Hastanın vücut sıcaklığı C arasındadır. Ancak literatürde vücut ısısının 47 C ye kadar yükseldiğini belirten yayınlar bulunmaktadır. Ancak sıcak çarpması tanısı için hipertermi şart değildir. Periferden ölçülen vücut ısısı çekirdek vücut ısısından yaklaşık 1 C daha dü- Derman Tıbbi Yayıncılık 565

4 şüktür. Burada iki önemli nokta; hipertermi ve santral sinir sistemi disfonksiyonudur. Tıbbi bir acil durumdur ve mortalite oranı % 10 lara kadar ulaşabilmektedir. Burada önemli olan nokta klinisyenin sıcak çarpması tanısını akılda tutması ve hızla vücut soğutmasına başlamasıdır. Gecikme olmaksızın uygun tedavi yaklaşımlarının başlanması ile sağ kalım oranları % 100 e ulaşabilir. Sıcak çarpması ile ilişkili bulgular şu şekilde sıralanabilir; o Anhidroz o Kardiyak aritmiler o Dissemine intravasküler koagülasyon o Hepatik yetmezlik o Hiperpireksi o Hiperventilasyon o Mental durum değişiklikleri: Ataksi Koma Konfüzyon İrritabilite Nöbet o Pulmoner ödem o Renal yetmezlik o Rabdomiyoliz o Şok Laboratuvar incelemede; hematokrit seviyesinde artış (hemokonsantrasyona sekonder), asit-baz ve elektrolit bozuklukları (tipik olarak hiponatremi, metabolik asidoz ve hipokalemi) ve kas,renal ve hepatik hasarı gösteren belirteçlerde artış tespit edilir. Hastada miyokard hasarı olup olmadığını tespit etmek için elektrokardiyogram ve kardiyak enzimler gerekebilir. Dissemine intravasküler koagülasyon gelişmiş ise trombositopeni de görülebilir. Sıcak çarpmalarında klinisyenin dikkat etmesi gereken noktalardan biri de hastanın kullanmakta olduğu ilaçlardır. Antikolinerjik, antihistaminink, trisiklik antidep- Derman Tıbbi Yayıncılık 566

5 resan, beta blokör, diüretik, lityum, fenotiyazin, butirofenon ve atipik antipsikotikler gibi psikiyatrik ilaçlar farklı mekanizmalarla vücudun ısı regülasyonunu etkileyeyip sıcak çarpmasını kolaylaştırabilirler. Burada bir diğer önemli nokta da hastanın alkol alımıdır. Alkol de dehidratasyon yoluyla ısı regülasyonu üzerine olumsuz etkiler gösterebilir. Sıcak çarpmalarının tedavisinde ilk aşama hastanın soğuk bir alana alınıp hızla stabilizasyonunun gerçekleştirilmesidir. Sıcak çarpmasına neden olan faktörler uygun şekilde ortadan kaldırılmadıkça klinik tablo daha da ağırlaşacaktır. Hastada ataksi, konfüzyon, irritabilite, nöbet ve koma gibi ciddi santral sinir sistemi semptomları varsa ve oral alabiliyorsa sodyum içeren oral rehidratasyon sıvıları başlanmalıdır. Eşzamanlı olarak vücut ısısı 38 C ye düşecek şekilde hasta soğutulmalıdır. Tedavinin en önemli unsuru budur. Soğutma metodları internal ve eksternal olmak üzere ikiye ayrılır. Eksternal metodlardan en sık kullanılanı hastanın vücuduna 15 C ye soğutulmuş su püskürtülürken, 45 C sıcaklıkta sıcak havanın fan yoluyla eşzamanlı olrak vücutta gezdirildiği buharlaştırma metodudur. Bu yolla hastanın vücut ısısı dakikada 0.31 C civarında düşürülebilir. Diğer bir metod soğuk suyla cildin temasına dayanır. Bunun için hasta direkt olraka buz banyosuna yatırılabileceği gibi, vücudun katlantı yerlerine buz aküleri konulması şeklinde de uygulanabilir. Bu metodda istenmeyen bir şekilde cilt sıcaklığı 30 C nin altına düşürülebilir. İnternal soğutma metodları daha etkili olup, vücut ısısının hızla düşürülmesine olanak sağlar. Gastrik ve rektal soğuk su lavajı uygulanması peritoneal ve torasik lavajla kıyaslandığında minimal invazif yöntemlerdir. Sıcak çarpmalarının tedavisinde ilaç kullanımın faydası oldukça sınırlıdır. Benzodiyazepin gibi kas gevşeticiler ve klorpromazin gibi nöroleptik ajanlartitremeyi ortadan kaldırıp konvulziyon proflaksisine de yardımcı olabilirler. Bu hastalarda dantrolen kullanımının vücut ısısını düşürmede etkisiz olduğu gösterilmiştir. Hangi Derman Tıbbi Yayıncılık 567

6 metodla olursa olsun vücut ısısı 38 C nin altına düşünce soğutma sonlandırılmalıdır. Oral alamayan ve hiponatremik semptomları olan hastalarda hipotonik sıvı replasmanından kaçınılmalı, izotonik serum fizyolojik solüsyonu kullanılmalıdır. Serum sodyum düzeyi saatte 2,5 meq/l ten fazla yükseltilmemelidir. Aksi taktirde santral pontin miyelinozis riski bulunmaktadır. Sıcak çarpmaları birden çok sistemde hasara neden olabileceği için dikkatle tedavi edilmelidir. Hastaların yaklaşık % 20 sinde santral sinir sistemi hasarı gelişir ve bu kötü prognozla ilişkilidir. Doku yıkımı sonrası ortaya çıkan rabdomiyoliz renal yetmezliğe kadar ilerleyebilir. Bu açıdan idrar çıkışının /saat civarında tutulması önerilmektedir. Karaciğer hasarı sonrası koagülopati ve hepatit görülebilir. Miyokard hasarı sonrası ise aritmi ve kardiyak arrest olguları bildirilmiştir. Sıcakla ilişkili hastalık gelişimini önlemek için klinisyenler hastalarını uygun hidrasyon, sıcağa maruziyetten sakınma, geniş ve açık renk giysiler giyme ve aşırı sıcak altında egzersiz yapmama hususunda uyarmalıdır. Kaynaklar 1. Glazer JL. Management of Heatstroke and Heat Exhaustion. Am Fam Physician. 2005; 71(11): Heat-related illnesses and deaths United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44(25): Bouchama A, Knochel JP. Heatstroke. N Engl J Med 2002; 346(25): Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Heatstroke and other heatrelated illnesses. The maladies of summer. Postgrad Med 1995;98(1): Knochel JP. Catastrophic medical events with exhaustive exercise: white collar rhabdomyolysis. Kidney Int 1990;38(4): Noakes T. Hyponatremia in distance runners: Fluid and sodium balance during exercise. Curr Sports Med Rep 2002;1(4): Bouchama A1, Cafege A, Devol EB, Labdi O, el-assil K, Seraj M. Ineffectiveness of dantrolene sodium in the treatment of heatstroke. Crit Care Med. 1991;19(2): Seraj M. Ineffectiveness of dantrolene sodium in the treatment of heatstroke. Crit Care Med 1991;19(2): Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk factors for heatstroke: a case-control study. JAMA 1982;247(24): Barrow MW, Clark KA. Heat-related illnesses. Am Fam Phys 1998; 58(3): Derman Tıbbi Yayıncılık 568