T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES GÖZ HASTALIKLARI ANAB L M DALI Ba kan: Prof. Dr. Cezmi Akkın

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES GÖZ HASTALIKLARI ANAB L M DALI Ba kan: Prof. Dr. Cezmi Akkın OBSTRUKT F UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA GÖZ BULGULARI VE A IR OLGULARDA SÜREKL POZ T F BASINÇLI HAVA YOLU (CPAP) TEDAV S N N GÖZ BULGULARI ÜZER NE ETK S UZMANLIK TEZ Dr. Emre HAYIRCI YÖNETEN Prof. Dr. Ay e YA CI ZM R-2009

2 ÖNSÖZ Tez çalı mamın planlanmasında, yürütülmesinde ve yorumlanmasında, ihtiyaç duydu um her anda, bilgi ve deneyimleri ile bana yol göstermi olan sayın hocam Prof. Dr. Ay e Ya cı ya saygı ve sevgi ile te ekkür ederim. Tez çalı mamda bana destek olan ve yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Sait E rilmez e ve Uzm. Dr. Melis Palamar a te ekkürü bir borç bilirim. Göz Hastalıkları uzmanlık e itimim süresince bilimsel ve cerrahi e itimimde bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen anabilim dalı ba kanımız sayın Prof. Dr. Cezmi Akkın ve de erli hocalarım Prof. Dr. Kutay Andaç, Prof. Dr. Jale Mente, Prof. Dr. Ay e Ya cı, Prof. Dr. Süheyla Köse, Doç. Dr. Halil Ate, Doç. Dr. Tansu Erakgün, Doç. Dr. Önder Üretmen, Doç Dr. Filiz Afrashi ve Doç. Dr. Sait E rilmez e te ekkür ederim. Bana olan destek ve yardımlarından dolayı Uzm. Dr. Melis Palamar ve Uzm. Dr. Serhad Nalçacı ya te ekkürlerimi sunarım. Tez çalı mamın planlanması ve hasta verilerinin sa lanmasındaki katkılarından dolayı EÜTF Gö üs Hastalıkları Ana Bilim Dalı ö retim üyesi Doç. Dr. Özen Ba o lu na, sitolojik örneklerin hazırlanması, incelenmesi ve yorumlanması için yo un mesai harcıyan EÜTF Patoloji Ana Bilim Dalı ö retim üyesi Doç. Dr. Ali Veral e ve tez hastalarımın yönlendirilmesindeki katkılarından dolayı Dr. Meltem Midilli ye te ekkürlerimi sunarım. Uzmanlı a giden bu yolda be yıl boyunca sevgi, saygı ve anlayı ı payla tı ım ve uyum içinde çalı tı ım asistan doktor arkada larıma, Ana Bilim Dalı sekreterimiz Zuhal Esenkan a, klinik hem ire ve personeline te ekkürlerimi sunarım. Birçok eyi payla tı ım sevgili arkada larım Esat Çınar, Berna Yüce, Sedat Selim ve Zafer Özta a dostlukları için ayrıca te ekkür etmek isterim. Bugünlere ula mamda büyük destek ve emeklerini ko ulsuz sevgi ile bezeyip bana sunan canım annem Nesime Hayırcı ya, babam Kadir Hayırcı ya ve sevgili ablam Evren Alp e saygı, sevgi ve minnet duygularımı sunarım. Dr. Emre Hayırcı zmir-2009 ii

3 Ç NDEK LER G R VE AMAÇ... 1 GENEL B LG LER... 2 OBSTRUKT F UYKU APNE SENDROMU... 2 OBSTRUKT F UYKU APNE SENDROMU LE L K L GÖZ HASTALIKLARI 7 GEV EK GÖZKAPA I SENDROMU GLOKOM NON-ARTER T K ANTER OR SKEM K OPT K NÖROPAT PAP L ÖDEM CPAP TEDAV S LE L K L GÖZ KOMPL KASYONLARI NOKTURNAL LAGOFTALMUS KONJUNKT VAL MPRESYON S TOLOJ S MATERYAL METOD BULGULAR TARTI MA SONUÇ VE ÖNER LER ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR iii

4 G R ve AMAÇ Uyku bozuklukları ile bazı oftalmolojik bozukluklar arasındaki ili kiler geçti imiz on yıl içinde giderek artan bir ekilde tanınmaya ba lanmı tır. En sık rastlanan uyku bozukluklarından biri olan obstruktif uyku apne sendromu (OUAS) glokom, non-arteritik anterior iskemik optik nöropati, oküler yüzey problemleri, gev ek göz kapa ı sendromu, papilla ödemi ve sürekli pozitif hava yolu basıncı ile ili kili göz komplikasyonları gibi çe itli göz hastalıklarıyla ili kilendirilmi tir. Nadir olarak tanınan bu ili kiler, potansiyel fizyopatolojik mekanizmaları ve bu ili kilerin klinik hasta yönetimi üzerinde sahip oldukları çe itli etkileri yayınlanmı olan mevcut literatür zemininde tartı ılmaktadır. Bu ili kilerin bilinmesi, altta yatan uyku bozukluklarının ve neden oldu u oftalmolojik bozuklukların tespit edilebilmesi birinci basamak hekimleri, oftalmologlar ve uyku hekimleri açısından büyük önem ta ımaktadır. Uyku bozuklukları son yirmi yıldır daha iyi bir ekilde tanınmı ve karakterize edilmi ; Uykunun hem kalitesi hem de kantitesinin önemli oldu u daha iyi bir ekilde anla ılmı tır. Eskiden uykunun esas olarak beyne hizmet etti i dü ünülmekteydi ancak daha yeni kanıtlar uyku bozukluklarının aynı zamanda ekstraserebral fizyolojik fonksiyonları da etkiledi ini göstermektedir. Sistemik etkileri arasında kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar ve muhtemelen, obezite ile diabetes mellitus riskini arttıran metabolik bozukluklar yer almaktadır. Uyku bozukluklarının bu bilinen sonuçları dikkate alındı ında, oftalmolojik bozukluklarla uyku bozuklukları arasında önemli ili kilerin bulunması a ırtıcı olmamaktadır. Çalı mamızda Polisomnografik incelemeden sonra hasta grubuna detaylı oftalmolojik muayene ve G B ölçümü, floressein ile oküler yüzey boyanması, schirmer 1 testi, TBUT testi, vertikal üst göz kapa ı distraksiyon mesafesi ve anterior üst gözkapa ı distraksiyon mesafesi ölçümü, topografi, OCT, konjonktival impresyon sitolojisi tetkikleri yapıldı. Kontrol grubuna da aynı muayeneler eksiksiz olarak yapıldı. Bu muayene ve tetkikler A ır OUAS hastaları nazal sürekli pozitif havayolu(cpap) tedavisine ba lamadan önce ve nazal CPAP tedavisi sonrası 4. ayda olmak üzere iki kez yapıldı. Kontrol grubu ile yapılan istatistiksel kar ıla tırmada OUAS lı hastaların ilk muayene bulguları dikkate alındı. Çalı mamızın amacı OUAS ve kontrol grubu arasında üst paragrafta söz edilen de erlerin farklılıkları, nazal CPAP tedavisi sonrasında bu bulgularda bir de i im olup olmadı ının de erlendirililmesidir. 1

5 GENEL B LG LER OBSTRÜKT F UYKU APNE SENDROMU (OUAS) Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur ve %1-5 oranında görülür. OUAS ın, orta ya erkeklerde (40-60 ya ) prevalansı %4-8 dir. Ülkemizde prevalansın %1-2 dolayında oldu u bildirilmi tir (1). Fizyopatoloji ve Etiyoloji ÜSY Obstrüksiyonuna Katkıda Bulunan Faktörler: 1-Genel Faktörler: Erkek cinsiyet ve ya arası risk grubunu olu turur. Özellikle santral obezite farengeal duvar çevresinde ve lateral farengeal ya yastıklarında a ırı ya birikimi ile ÜSY açıklı ı ve kompliansını, abdominal ya birikimi ile de solunum paternini etkileyerek OUAS a e ilimi artırmaktadır. Orta ya grubunda Vücut kitle indeksi (VK )>29 kg/m 2 olanlarda OUAS riski obez olmayanlara göre 8-12 kat artmı tır (2,3). Uyku sırasında dilatör kas tonusunun azalması ile ÜSY da olu an daralmaya sekonder bir türbülan akım geli ir ve tüm farenks boyunca iletilerek klinikte horlama olarak kar ımıza çıkar. E er daralma tüm segmenti kaplar ve tam bir obstrüksiyona neden olursa apne geli ir. laçlar ve genetik faktörler de OUAS için risk olu tururlar. 2- Anatomik Faktörler: ÜSY kalibresindeki azalma inspirasyon sırasındaki artmı negatif basınca ba lı olarak hava yolu rezistansındaki artı a ba lıdır. Boyun çapı, ba ve boyun pozisyonu da risk faktörlerindendir. OUAS lı hastalarda nazal rezistans artmı tır. Bu artı a ız solunumunun tercih edilmesine neden olarak nazal pulmoner refleksi tetikler, periferik pulmoner rezistans artar ve alveoler hipoventilasyon meydana gelir. 2

6 3- Mekanik Faktörler: Hava yolu çapı ve ekli, supin pozisyonu, ÜSY rezistansı, ÜSY kompliansı, intraluminal ve ekstraluminal basınç, torasik kaudal traksiyon, mukozal etkiler ve vasküler faktörler bu grupta de erlendirilir. 4- Nöromuskuler Faktörler: ÜSY kaslarının tonik aktivitesi özellikle uykunun REM döneminde belirgin azalır ve bu durum OUAS lı hastalarda daha çarpıcıdır. ÜSY dilatör kas aktivitesi yetersizken inspirasyon ba larsa lümende daralma olu ur ve kollaps e ilimi artar. 5- Santral Faktörler: Hipokapneik apneik e ik, periodik solunum, arousal (uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçi ler olarak tanımlanır) bu grupta de erlendirilir. ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik bozukluklar arasındaki etkile im sonucu geli ir. Olayın ÜSY de gerçekle mesi bir neden de il sonuç olup, teti i çeken faktörün santral kaynaklı oldu u görü ü önem kazanmaktadır (3-6). OUAS SEMPTOMLARI Major semptomlar: Horlama Tanıklı apne Gündüz a ırı uyku hali Nöropsikiyatrik Semptomlar: Uyanınca ba a rısı Yetersiz ve bölünmü uyku nsomnia Karar verme yetene inde azalma Bellek zayıflaması Ki ilik de i iklikleri Çevreye uyum güçlü ü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite 3

7 Kardiyopulmoner Semptomlar: Uykuda bo ulma hissi Atipik gö üs a rısı Nokturnal aritmiler Di er Semptomlar: A ız kurulu u Gece terlemesi Nokturnal öksürük Nokturi, enürezis Libido azalması, empotans itme kaybı Gastro-ösefageal reflü Polisomnografi (PSG): OUAS tanısı için altın standart tanı yöntemidir (7-8). PSG, uyku sırasında birçok fizyolojik parametrenin simültane olarak kaydedilmesi ve yorumlanması i levidir. PSG de kaydedilen parametreler unlardır: Elektroensefalografi (EEG) Elektrookulografi (EOG) Elektromyografi (EMG-submental) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen satürasyonu Elektrokardiyografi (EKG) EMG-tibial Vücut pozisyonu Trakeal mikrofon PSG kayıtlarının incelemesinde solunuma ait parametreler ve bu parametrelerin uyku ile korelasyonu de erlendirilir. PSG sonuçlarını de erlendirmek için öncelikle bazı terimleri bilmek gerekir. On saniye veya daha fazla süreyle a ız ve burunda hava akımının durmasına apne denir. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayrılır. 4

8 Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine kar ın a ız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de, hava akımının olmamasıdır. Mikst Apne: Ba langıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının ba lamasına ra men sürmesidir. Hipopne: On saniye veya daha fazla süre ile oksijen satürasyonunda % 3 lük dü me ya da arousal geli imi ile birlikte hava akımında en az % 50 azalma olmasıdır. Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçi lerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır. Solunumsal Arousal ndeksi: Uyku sırasında saatteki arousal sayısıdır. Uyku sırasındaki apne sayısına Apne ndeksi (AI), saat ba ına görülen apne + hipopne sayısına ise Apne- Hipopne ndeksi (AHI) denir. Buna Solunum Sıkıntısı ndeksi (SSI) de denir. Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Polisomnografi Bulguları Yüzeyel uykuda artma, derin uyku ve REM peryodunda azalma, Sık tekrarlayan apneler (genellikle % 80 den fazlası obstrüktif tiptedir) ve hipopneler, Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları, REM uykusunda apnelerin sıklı ı, süresi, oksijen desatürasyonunun derecesi ve süresinde artma, Apne sırasında paradoksal gö üs ve karın hareketleri, Apne sırasında bradikardi, postapneik dönemde ta ikardi ve aritmiler (8-10), Solunum sesi kaydında; sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama. OUAS, horlama, tanıklı apne ve gündüz a ırı uyku hali ile birlikte AHI (Apne hipopne indeksi)>5 oldu u klinik durumdur. Polisomnografi sonucuna göre saptanan AHI de eri ile hastalık derecesi belirlenir. OUAS ın polisomnografik sınıflaması Tablo 1 de verildi. 5

9 Tablo 1: OUAS ın polisomnografik sınıflaması AHI < 5 NORMAL AHI 5-15 HAF F AHI ORTA AHI > 30 A IR OUAS IN SONUÇLARI Tedavi edilmemesi durumunda sonuçları ciddidir. Basit esansiyel hipertansiyon geli iminden ölüme kadar giden geni bir spektrum kar ımıza çıkar: Kardiyovasküler Aritmi, hipertansiyon, kalp yetmezli i, pulmoner hipertansiyon, ani ölüm Pulmoner Bron ial hiperreaktivite Nörolojik Serebrovasküler hastalık, huzursuz ve yetersiz uyku Psikiyatrik Depresyon, anksiyete, dikkatte da ılma Endokrin Obezite, libido azalması Hematolojik Sekonder polistemi Nefrolojik Nokturi Gastrointestinal Reflü Sosyoekonomik Trafik ve i kazaları, i kayıpları, ekonomik kayıplar Di er itme kaybı, glokom OUAS da yıllık mortalite % 2-3 arasındadır. Mortalitenin nedenleri; kardiyovasküler patolojiler, serebrovasküler patolojiler ve trafik kazalarıdır (11). 6

10 OBSTRUKT F UYKU APNES ile L K L GÖZ HASTALIKLARI Obstruktif Uyku Apne Sendromu( OUAS) uyku sırasında çe itli semptomlarla birlikte tekrarlayan üst hava yolu oklüzyonu epizotları ile karakterizedir. Hava yolu obstruksiyonu, uyku esnasında normal orofaringeal tonusun kaybından kaynaklanmaktadır. Kritik daralma genellikle yumu ak damak düzeyinde veya dil tabanında meydana gelir. Apneler 10 saniyeden 2 dakikaya kadar sürebilir ve uykuda küçük uyanıklıklar ya ama veya uykudan tam olarak uyanmayla sonlanırlar. Hipoapneler parsiyel faringeal hava yolu kollapsına ba lı olarak meydana gelir ve hava akımında en az %30 oranında bir azalma ve oksijen satürasyonunda buna e lik eden en az %3-4 lük bir azalma ve/veya uyanma olması eklinde tanımlanır. Bir saatte meydana gelen ortalama apne/hipoapne sayısı apne/hipoapne indeksi(ahi) olarak adlandırılır ve bir saatte meydana gelen solunumla ili kili uyanmaların sayısı da respiratuar bozukluk indeksi (respiratory disturbance index, RDI) olarak adlandırılır(12). Tablo 1: OUAS iddeti açısından apne/hipoapne indeksine dayanan standart derecelendirme sistemini özetlemektedir (13). Apne/hipoapne indeksi (AH ) AHI < 5 OUAS iddeti NORMAL AHI 5-15 HAF F AHI ORTA AHI > 30 A IR Oksihemoglobin desatürasyonu hafiften (%90 lardan) çok iddetliye (< %30) kadar de i ebilmektedir. Apnelerin ve hipoapnelerin sonlanması uyanmalara ve desatürasyonlara ek olarak ayrıca artmı sempatik aktiviteye ve kan basıncında ani dalgalanmalara yol açmakta ve bunlar da zaman içinde ortalama kan basıncındaki normal diürnal dalgalanmaların kaybolmasına sebep olmaktadır(14). 7

11 Birle ik Devletlerde OUAS tanısının prevalansı hem giderek artan obezite oranları hem de bu bozuklu un giderek artan bir ekilde tanınması sonucunda artı göstermektedir. Pek çok gözlemsel çalı ma OUAS yı yüksek kan basıncı, kardiyovasküler hastalık ve serebrovasküler hastalık geli imi açısından ba ımsız bir risk faktörü olarak tanımlamı bulunmaktadır.(14,15) Uyku Kalp Sa lı ı Çalı ması OUAS lı hastalarda RDI( solunumsal sıkıntı indeksi) ile vasküler hastalıklar, kalp yetmezli i ve inme arasında bir doz-yanıt ili kisinin oldu unu bildirmi tir.(16 ) Yüksek Kan Basıncının Önlenmesi, Tespiti, De erlendirmesi ve Tedavisi ile lgili Ortak Ulusal Komitenin 7. raporu OUAS yı hipertansiyonun tedavi edilebilir sekonder bir sebebi olarak tanımlamı tır.(17 ) Ayrıca OUAS ile miyokart infarktüsü, kardiyak aritmi, pulmoner hipertansiyon, kalple-ili kili mortalite ve tüm-sebeplere ba lı mortalite arasında da güçlü ba lantılar kurulmu tur.(13,14 ) Tablo 2: OUAS ile ili ki semptomlar ve klinik muayene özellikleri SEMPTOMLAR Horlama Gün içerisinde a ırı uykusuzluk ve bitkinlik Uyku esnasında tanıklı apne Sabah ba a rısı Sabah kalkınca solunum sıkıntısı nsomnia(uyuyama) KL N K MUAYENE BULGULARI Obezite Yüksek Mallampati sınıflaması* Geni boyun çevresi(erkek > 17mm, kadın> 16mm) Tonsiller hipertrofi Retrognati * Maksimal a ız açıklı ı ve dil protrüzyonu ile birlikte orofaringeal strüktürün görünebilirli ine dayanır. Görünebilirli in dü ük seviyelerde olması yüksek skoru i aret eder. 8

12 Tablo 2, OUAS ile ili kili semptomları ve klinik bulguları özetlemektedir. Bu semptomlardan herhangi birinin varlı ı özellikle hipertansiyon, kalp hastalı ı veya inme gibi di er klinik muayene bulgularının biriyle ya da ilgili ko-morbiditelerle kombine bir ekilde bulunması hekimi ileri de erlendirme tavsiye etmeye yöneltmelidir. Tanı için polisomnografi gerekir. Tedavi için tipik olarak, en uygun basıncın terapötik bir polisomnogram esnasında saptandı ı sürekli nazal pozitif hava yolu basıncı (CPAP) gerekir. Konservatif seçenekler olarak, hastalı ın hafif formunun bulundu u hastalarda kilo verme ve uyku pozisyonu kısıtlamaları yer almaktadır. Oral mandibuler ilerletme cihazları ve cerrahi yöntemler seçilmi hastalarda veya CPAP tedavisinin ba arısız oldu u hastalarda uygulanmaktadır(18). OUAS nın vasküler etkileri dikkate alındı ında, mevcut fizyopatolojik bulgular ile OUAS nın vasküler etkileri arasında bir ba lantı kurulamamı olsa da gözde vasküler problemlere neden olması a ırtıcı de ildir. Tablo 3. OUAS ile ili kili göz problemleri 1. Gev ek göz kapa ı sendromu (ve ili kili korneal de i iklikler; yüzeyel punktat keratopati, rekürren epitel erozyonu, korneal ülserasyon, skatrizasyon, perforasyon, keratokonus) 2. Primer açık-açılı glokom (POAG) 3. Normal tansiyonlu glokom (NTG), 4. Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION), 5. Papilla ödemi ve kafa içi basınç artması 6. CPAP tedavisi ile ili kili göz komplikasyonları. 9

13 ekil 1. OUAS nın oküler disfonksiyon patogenezi ve homeostasis üzerine olan fizyolojik etkileri 1. Gev ek göz kapa ı sendromu 1981 yılında, Culberston ve Ostler orta ya lı erkeklerde kolayca ters dönebilen üst göz kapakları ve papiler konjonktivit ile karakterize özel bir sendrom belirlemi, ve buna Gev ek Göz Kapa ı Sendromu (FES) ismini vermi lerdir( 19). FES, obezite ile yakın birliktelik gösterir ve erkeklerde daha sık görülür. FES, tipik olarak orta ya a ırı kilolu erkeklerde görülmesine ra men, kadınlarda(20), çocuklarda(21,22), infantlarda(23) ve obez olmayan ki ilerde de gösterilmi tir. Bu hastalarda gev ek göz kapakları uyku esnasında kendili inden ters döndüklerinden, nokturnal ekspojur olur ve bu yüzden hastaların üst göz kapaklarında kronik konjonktivit olu ur. Etkilenen taraf hastanın genelde üzerine yattı ı kısımdır. Bilateral durumlarda, hasta ya bir taraf seçmiyor ya da yüzü koyun uyuyordur. (24) lk rapordan bu yana, FES hastalarında görülen di er göz patolojilerini rapor eden yayınların sayısı giderek artmı dır(24-35).bunların arasında korneal anomaliler (yüzeyel punktat keratopati, korneal vaskülarizasyon, keratokonus, korneal yaralar ve ülserler), göz kapa ı anomalileri (ptozis, ka ptozisi, üst kapak entropiyonu, alt kapak ektropiyonu) bulunmaktadır (36) 10

14 Ba langıçta göz kapaklarıyla alakalı olsa da, konjonktiva ve kornea gibi di er oküler yüzey yapıları da etkilenebilir ve morbiditenin büyük kısmına yol açabilirler. Son çalı malar obstrüktif uyku apnesi (OUAS) ile hipertansiyon ve diyabet gibi kronik hastalıklar arasında enteresan bir ili ki oldu unu göstermi tir(24). FES sistemik durumlarla da ili kili olabilir, bunlardan en çok görüleni obezitedir, ayrıca hipertansiyon, iskemik kalp hastalı ı, diyabet ve deri patolojileri de görülür.(24) Artık OUAS nın önemli bir sistemik durum oldu u ve FES le yakından ili kili oldu u kabul edilmektedir. Son raporlar FES hastalarında yüksek OUAS prevalansı ve OUAS hastalarında yüksek FES prevalansi bulmu lardır(24, 36, 37, 38, ). FES ve OUAS ili kisinin tanısal ve terapötik açıdan etkile imleri vardır; FES te his konulmamı OUAS olan hastalarda bir semptom olabilir, ek olarak, obezite ve OUAS ın tedavisi FES in gidi atında olumlu etkiler olu turabilir(39). Gev ek göz kapa ı sendromunda gözkapa ı kolaylıkla içten dı arı do ru dönerek tarsal konjontivanın açıkta kalmasına neden olur, kolaylıkla everte olan gev ek göz kapaklarıyla ve papiller konjonktivit ile karakterizedir. Subjektif olarak kolay kapak eversiyonu de erlendirilmesi, manuel traksiyon ile üst göz kapa ını pretarsal ciltten tutarak vertikal güç uygulanarak yapılmaktadır(40, 41). FES semptomları arasında etkilenen gözlerde sulanma, yapı ma, huzursuzluk/rahatsızlık ve bulanık görme yer almaktadır. Semptomlar genellikle sabah uykudan uyanıldı ında daha fazladır. Etkilenen hastalar göz kapaklarının uykuda kendili inden everte oldu unu bildirebilirler. Her iki gözün birden etkilenmesinin nedeni hastaların sıklıkla uyku esnasında bir yandan di erine dönmesi ya da yüz üstü (pron pozisyonda) yatmasıdır.(36 ) Göz kapa ı anatomisi Göz kapaklarındaki deri vücudun en ince kısmıdır ve deri altı ya dokusu bulunmamaktadır. Göz kapakları dı tan içe; cilt, subkutanöz doku, orbikularis okulinin çizgili kas lifleri, orbital septum ve tarsal plaklar,düz kas ve konjonktivadan olu ur.yüz ifadesi için önemli bir kas olan orbicularis oculi kası hemen derinin altındadır ve göz kapakları için ana protraktördür. Deri ve orbicularis kası göz kapa ının ön lamelini olu tururlar ( ekil 2). Sıkı ba dokusundan olu an tarsal plaklar göz kapaklarının yapısal bütünlü ünden sorumludurlar. Her tarsal plak yakla ık mm uzunlu unda ve mm kalınlıktadır. Tarsal düzlemin merkezi yüksekli i üst kapakta 8-12 mm, alt kapakta ise 3-4 mm dir. Mediyal ve lateralde tars yüksekli i 2mm ye dü erek kantal tendonla entegre olur. Her bir tars 11

15 üst kapakta yakla ık 25, alt kapakta ise 20 tane olmak üzere sebase meibomian bezine sahiptir. Bu bezler holokrin salgı yapan ya bezleri olup, kirpik folikülleri ile ili kili de illerdir. Bu bezlerin kanalları kapa ın arka sınırında gri çizgiye kadar ve önde mukokütane ba lantıya kadar açılır ( ekil 2). Tarsal plakların arka yüzeyleri palpebral konjonktivaya yapı ır ve birlikte kapa ın arka lamellasını olu tururlar. Fornikslerin derinliklerinde, palpebral konjonktiva bulber konjonktiva olarak globa do ru yansır. (25) Göz kapaklarının normal fonksiyonu globun mekanik korunması yanında prekorneal gözya ı filminin sürdürülmesi, gözya ının drenaj sistemine pompalanması ve kornea üzerinde da ılımının sa lanmasıdır. Göz kapa ı fonksiyonlarındaki herhangi bir bozulma ciddi oküler semptomların görülmesine ve oküler bozukluklara yol açar, bu da körlü e kadar gidebilir. Bu yüzden normal göz kapa ı anatomisi ve fonksiyonunun korunması önemlidir. (25) ekil 2 FES in Göz Bulguları FES in göz üzerine etki spektrumu oldukça geni tir. Göz kapakları, konjonktiva, korneayı etkileyerek körlü e yol açabilir. Hastalar genelde nonspesifik oküler irritasyon semptomları ve yabancı cisim hissiyle gelirler. FES hastalarında bildirilen semptomlar, yanma, irritasyon, göz kurulu u, yabancı cisim hissi, kızarıklık, göz sulanması, ka ıntı, görme bulanıklı ı, fotosensivite, gözkapa ı i li i, muköz sekresyondur. Semptomlar tek taraflı ya da çift taraflı olabilir. Hastaların ço u ikayetlerinin uzun süredir devam etti inden ve önceki medikal tedavilere yanıt alamadıklarından bahsederler. Hastalar genellikle bir tarafa yatmayı 12

16 tercih ettikleri zaman FES hastalarındaki semptom ve bulgular genellikle o tarafta daha kötüle mektedir. (19,24,26) Göz kapa ı patolojisi: Oküler yüzeyini rijiditeleriyle korumak için tasarlanmı olan göz kapakları FES ten en çok etkilenen organlardır. Üst göz kapakları silgimsi, gev ek ve kolayca ters çevrilir hale gelirler ( ekil 2). Fizik muayene bulguları arasında lastik kıvamında, gev ek ve kolaylıkla ters dönen göz kapakları yer alır. Üst göz kapa ı kenarından yukarı do ru traksiyon uygulanması etkilenen gözde ço unlukla üst kapa ın kendili inden ters dönmesine ve/veya altta yatan tarsal konjonktivanın açı a çıkmasına yol açar( 24). FES tanısı, hasta a a ıya bakarken, muayene eden ki i ba parmak ile üst göz kapa ı cildini yukarı do ru kaldırırken üst gözkapa ının kolayca everte olması bulgusuna dayanılarak konulmaktadır. Liu ve ark. ları tarafından FES iddeti, gev ek kapak yok ise(tarsal konjonktiva görünür de il) grade 0, üst tarsal konjonktivanın 1/3 ünden daha azı görünür ise grade 1(hafif), 1/3 ile ½ arası görünür ise grade 2(orta), tarsal konjonktivanın ½ sinden fazlası görünür ise grade3( ciddi) olarak de erlendirilmi tir(42). FES hastalarında göz kapa ı gev ekli inin ölçümü mediyal ve lateral kantal tendonların rölatif laksitesisinin ve gözkapa ı laksitesisinin detaylı olarak de erlendirilmesini içerir(43). FES te görülen kapak gev ekli inin de erlendirilmesi için çe itli kalitatif ve kantitatif yöntemler bildirilmi tir. Mc Nab, FES li hastalarda gev ek üst göz kapa ının manuel olarak vertikal yerde i tirme uzaklı ını ölçmü ve vertikal gözkapa ı çekme tekni i olarak tanımlamı tır(24). Robert ve ark. ları göz kapa ının manuel vertikal traksiyonu sonrasında palpebral rim ile pupil aradındaki maksimum uzaklı ı ölçerek vertikal hiperlaksite olarak tanımlamı lardır(29). Karger ve ark. ları geli tirdikleri gerinim ölçü aleti ile üst göz kapa ının vertikal yerde i tirmesi için gerekli olan gücü hesaplamı lardır(37 ) Mojon ve ark. ları göz kapa ı yerde i tirmesini, alt göz kapa ından tahminle Liu ve Staisor un OUAS hastasını inceledikleri çalı mada tanımladıkları tekni i alıntı yaparak ölçmü lerdir(36). Horizontal göz kapa ı laksitesi punktum ya da lateral kantal açıdan yerde i tirmesi derecelendirilerek de erlendirilebilir ( 44) 13

17 ekil 2. Gev ek ve kolayca ters dönebilen üst göz kapa ı görülen FES li hasta. Tarsal plaklar bükülebilirler ve tarsal pla ın yanındaki üst konjonktivanın kronik bir papiller konjonktiviti vardır(19,24,26). Bildirilen di er göz kapa ı patolojileri üst kapak ptozisi(36,45), blefaro alazis (34,36) ve entropiyon (göz kapa ı kenarının ters dönmesi) da bulunmaktadır. A a ı do ru bakan kirpikler veya inversiyonda (içe dönme) FES e ba lı kapak de i ikliklerindedir(45). Alt kapak da etkilenebilir, bu genelde ektropiyon(31) olarak görülür. FES de görülen di er göz kapa ı bulguları olarak lakrimal gland prolapsusu(36), lagoftalmus ve gözkapa ında pigmenter de i iklikler sayılabilir. FES hastalarında yüksek göz kapa ı cilt ısısı ve yüksek göz kapa ı cildi evaporasyonu not edilmi tir(42). Kornea bulguları: FES te korneal bulgular yaygın olarak görülür(19,24,26,36). Korneal tutulum olarak en yaygın punktat epitelyopati ve filamenter keratit FES hastalarının bir kısmında görülmektedir, uyku esnasında yastı a temas ile göz kapa ının eversiyonu ya da sürtünmesine ba lı direkt travmalar sonucu da kornea etkilenmesi olabilir. Culberston ve Ostler in ( 19)orijinal FES tanımında, 11 hastanın 9 unda belirgin kornea anomalileleri vardı, bunlar punktat keratopatiden ciddi yüzey yaralarına ve vaskülarizasyonuna kadar gidiyordu. Sekonder enfeksiyonlara ba lı keratit, kornea ülserleri geli ebilir. Bu bulgular daha sonra Culberston ve Tseng (26 ) tarafından FES olan 60 hasta üzerinde do rulandı, ve patoloji spektrumu içine keratokonus ile enfeksiyöz keratit de eklendi(26,27,28 ). FES ile ili kilendirilmi ve FES hastalarında % 10 ve üzeri görüldü ü bildirilen çalı malar mevcuttur. Uzun süre kornea mekanik irritasyonu keratokonus 14

18 olu umunda suçlanmaktadır, teorize edildi i gibi persistan direk kapak/oküler yüzey travması görülen FES hastalarında keratokonus korelasyonu öngörülebilir görünmektedir. OUAS hastalarında horlama hastalar sırtüstü yattı ında daha yaygın görülür. OSA hastaları bu semptomu azaltmak için yan ya da yüzüstü yatarak yüzlerini yastı a sıkıca yaslarlar. Farklı olarak, keratokonus ve FES bir altta yatan konnektif doku bozuklu uyla birbirine ba lı olabilirler. Tanı konulmamı keratokonik ya da keratokonus olmayan FES hastalarında kronik kornea ve konjonktiva de i ikliklerine sekonder olarak erken kontakt lens intoleransı görülebilir(46). Ender görülse de, bu patolojilerin bazılarının oküler perforasyon, hatta körlük yarattı ı rapor edilmi tir(35). Konjonktiva bulguları: FES ile ili kili olarak kronik papiller konjonktivit geli imi daha önce bildirilmi tir(47). Culberston ve Ostler e( 19) göre tars elastisitesinin kaybı ve gece boyunca göz kapaklarının spontan dı a dönmesinden kaynaklanan nokturnal, tam göz kapanmasındaki zorluk, birtakım olaylara yol açan ana patojenik faktörlerdir, bunların sonucunda konjonktivanın mekanik iritasyonu, konjonktival keratinizasyon, ve ikincil yapay korneal lezyonlar ortaya çıkar. Gözya ı anomalileri: En son yakın tarihte yapılan tanımlamaya göre kuru göz aköz gözya ı eksikli ine ba lı kuru göz ve evoporatif kuru göz olarak iki majör sınıflamayı içermektedir(48). Evoporatif kuru göz alt sınıflamasında intrensek faktörler olarak meibomian gland disfonksiyonu, yetersiz göz kırpma ve gözkapa ı/göz küresi uyumunun kayboldu u bozukluklar yer almaktadır. Her kuru göz hastası muayenesinde tarsın da görünümü, tonusu ve pozisyonunu de erlendiren muayene gereklidir. Göz kapa ı deformitesi ya da göz kapaklarının apozisyonunun kötü olmasına sekonder olarak oküler yüzeyde kuruluk görülebilmektedir. li kili olarak ekspojür geli mesi veya yetersiz göz ya ı da ılımının yüzey kurulu unu te vik etti i kabul edilmektedir. FES, az tanınan ve patogenezinin tam olarak bilinmedi i yumu ak katlanabilir tars ile birlikte gev ek ve kolaylıkla everte olabilen göz kapaklarıyla karakterize bir hastalıktır. FES un meibomian gland disfonksiyonuyla il kili olması(33), evoporatif kuru göz hastalı ına katkıda bulunmaktadır ve, gözkapa ı ile oküler yüzey arayüzeyinin bozulması papiller konjonktivite, konjonktival keratinizasyona ve irregüler kornea ıslanmasına neden olmaktadır. Demodex brevis infestasyonu yaygındır ve FES daki meibomian gland disfonksiyonuna katkıda bulunabilir. Meibomian glandlarda kistik dejenerasyon, orifislerde 15

19 skuamöz metaplazi, asinilerde atrofiye yol açan mayt enfestasyonunun ek olarak tarsal plakların horizontal laksitesini ya da kıvamını de i tirebilmesi olası olarak dü ünülebilir(33 ). Olgu serisi raporlarında, FES li 7 hastanın 4 ünde hem kantitatif hem kalitatif göz ya ı film bozuklu u gösterilmi tir (34 ) Ba ka bir raporda, FES li 7 hastanın hepsinde göz ya ı film kalitesinin bozuk oldu u saptanmı tır(47). Bir çalı mada daha iddetli semptomları olan hastalarda daha ileri derecede FES ve yüksek gözya ı ve cilt evaporasyon oranı görülmü tür(42). FES hastalarının bazılarında oküler kutanöz rozasea görülmektedir. Ayrıca, rozaseada da benzer ekilde demodex infestasyonu i aret edilmektedir, ancak demonstre edilmemi tir, dermatolojik hastalıklarda da nedensel bir faktör olarak gösterilmektedir( 49,50). FES patogenezi FES teki patolojik de i imlerden sorumlu olan patojenik mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Fizyopatolojik mekanizma iyi bir ekilde ara tırılmamı tır. O zamandan beri pek çok olgu raporu ve büyük olgu serileri bu bozuklu un daha iyi bir ekilde tanımlanmasına yol açmı olmakla beraber fizyopatolojisi halen belirsizli ini korumaktadır.(24-35) Culberston ve Ostler e( 19) göre tars elastisitesinin kaybı ve gece boyunca göz kapaklarıın spontan dı a dönmesinden kaynaklanan nokturnal, tam göz kapanmasındaki zorluk, birtakım olaylara yol açan ana patojenik faktörlerdir, bunların sonucunda konjonktivanın mekanik iritasyonu, konjonktival keratinizasyon, ve ikincil yapay korneal lezyonlar ortaya çıkar. OUAS hastalarında horlama hastalar sırtüstü yattı ında daha yaygın görülür. OUAS hastaları bu semptomu azaltmak için yan ya da yüzüstü yatarak yüzlerini yastı a sıkıca yaslarlar. Mekanik teori ciddi ekilde etkilenmi göz kapaklarının üzerinde yatılan tarafta olmaları ile desteklenmektedir( 24 ) Netland ve arkada ları ( 51) tarsal elastinin FES hastalarında azaldı ını ve bunun bu hastalarda tarsal pla ın gev ekli ine yol açtı ını bulan ilk ki idir. Elastik fibrillerde strüktürel olarak ta anormalite ve güve yeni i (moth-eaten) görünümü görülmü tür. Yeni bir çalı mada Schlotzer-Schrehatdt ve arkada ları ( 52) FES hastası 11 ki inin göz kapa ı biyopsi örneklerinin histopatolojilerini incelemi lerdir. Spesifik olmayan kronik enflamasyon dı ında, tarsal plak ve göz kapa ı derisinde kontrol grubuna göre ciddi miktarda elastin azalması görmü ler. Rezidüel elastik fibriller bozulan elastin yapısı yanında anormal bir 16

20 ultrastrüktür ortaya çıkarmı tır. Kontrol grubuyla kar ıla tırıldı ında mmünohistokimya elastolitik proteazlarda yüksek imünoreaktivite göstermi tir (özellikle elastinin bitti i alanlarda)., özellikle matriks metaloproteinaz (MMP)-7 ve MMP-9. Sonuç olarak elastolitik enzimlerin upregülasyonu, olası tekrarlayan devamlı mekanik stresle, elastik fiber bozulumu(degradasyonu) ve devamındaki tarsal gev eklik ve kapak ptozisinde bir rolü oldu unu bildirmektedirler (52). Bazı yazarlar mekanik stresin ve/veya doku enflamasyonu ile sonuçlanan dönü ümlü iskemi ve re-perfüzyon dönemlerinin rolünü öne sürmü lerdir(24,40,41). Bu bulgular FES te gözkapaklarındaki kronik mekanik stresin indükledi i bu fibril bozucu enzimlerin up-regülasyonunun sonucu olarak patognomonik karakteristik tarsal laksitenin meydana geldi ini desteklemektedir. lginç olarak, keratokonusta da anormal MMP ekspresyonunun indükledi i intra ve ekstraselüler kollajen destruksiyonunun korneal stromal incelmeye katkıda bulunabilece i bildirilmi tir ( 53,54), takibinde keratokonus ve FES in altta yatan aynı patolojik mekanizma ile ilgili oldu u e ilimi tekrar kuvvetlenmi tir. Artmı MMP ler di er dokularda mekanik stresle ve iskemik reperfüzyon hasarıyla görülebilmektedir(51). Son olarak, Taban ve arkada ları (55 ) gev ek göz kapa ı sendromu olan 11 hastayı retrospektif yani geçmi e dönük bir ekilde incelemi ler ve vücut kitle indeksi ile korelasyon gösteren yükselmi kan leptin düzeyleri saptamı lardır. Leptinin endotel hücrelerinde anjiyojenik proçesleri etkiledi i ve MMP ekspresyonunu ve aktivitesini arttırdı ı bilinmektedir( 56). OUAS (Obstruktif uyku apne sendromu) indüklenmi intermittan hipoksi, beraberinde lokal mekanik faktörlerin bulunması (yüzüstü yatı pozisyonu, göz sürtünmesi) gev ek gözkapa ı, keratokonus ve korneal endotelyal distrofi geli imine yol açan patojenik mekanizma olarak ileri sürülmü tür (24,51). Figür. Göz kapa ı biyopsisi. a) Üst gözkapa ı tarsı.meibomian glandların arasında elastik fibriller görülü ü normal üst gözkapa ı. b) FES li hastanın üst göz kapa ı tarsında elastik fiberlerdeki dramatik azalma görülüyor. 17

21 Gözya ı filmi anomalileri de FES patojenezinde bir rol oynayabilir.( 42,46) Bazı raporlar tarsal plaklarda bulunan Meibomian bezlerinde anormal fonksiyonlar göstermektedirler(33), örne in Demodex brevis enfestasyonu gibi(49). Liu ve arkada ları ( 42) FES hastası 16 ki ide gözya ı filmi dinamiklerini de erlendirmi tir. Hastalarda lipid gözya ı eksikli i yanında yüksek deri sıcaklı ı da görülmü tür. Bu de i imlerin hızlı gözya ı ve su buharla masına (evoporasyonuna) yol açabilece ine, bunun sonucunda ek deri hasarı, kapak enflamasyonunda artı, ve Meibomian bezi bozuklu u ile kapak gev ekli ine yol açabilece ini savunmu lardır. FES ilk kez tanımlandı ından beri obezite, hipertansiyon, diabet, iskemik kalp hastalı ı ve psöriyazis gibi çe itli sistemik hastalıklarla ba lantılandırılmı tır(24,40,41 ). Ancak en iyi belirlenmi ili ki OUAS ile ilgili olandır. Literatürde açıklanan ilk olguların ço u, bazılarında Pickwickian sendromu bulunan obez erkeklerde meydana gelmi tir. Woog (57 ) 3 hastalık bir serisinde OUAS ile olan ili kiyi ilk kez öne süren ki i olmu tur. O zamandan beri çok sayıda olgu serisi OUAS nın prevalansını ve FES ile olan ba lantısını incelemi tir(24,25,29,36 ). Bugüne dek bildirilen bütün çalı malar sınırlıdır ve bu iki bozukluk arasındaki ili kinin gerçek prevalansını aydınlatan büyük longitudinal kohort çalı ması yapılmamı tır. Mevcut çalı malar tablo 4 te özetlenmi tir. 18

22 Tablo 4. OUAS ile FES arasındaki ili kiyi ara tıran prevalans çalı maları Referans çalı ma dizaynı hasta sayısı hastalı ın tipi bulgular McNab(1997) retrospektif 17 FES 8 olgu polisomnografik OUAS çapraz-kesitsel 20 OUAS %5 FES %96 sında OUAS semptomları, McNab(2005) retrospektif 50 FES 26/27(%96) hastada polisomografik OUAS Karger(2006) çapraz kesitsel 59 OUAS %4.5 FES Mojon(1999) prospektif 72 OUAS RD ile gözkapa ı distraksiyon mesafesi ve FES ile pozitif korelasyon Robert(1997) çapraz-kesitsel 69 Uyku bozuklu u OUAS hastalarında artmı gözkapa ı hiperlaksitesi FES in genellikle tanı konmadan kalması, hastalardaki çe itli oküler yüzey hastalıklarındaki nonspesifik oküler ikayetleri olmasından kaynaklanıyor olabilir. FES tedavisi lubrikasyonlar ve oküler yüzey inflamasyonunun modülasyonu gibi palyatiftir. Gözya ı preparatları, jeller lubrikasyon için kullanılmaktadır. Ester bazlı steroid olan lotedprednol etabonate, FES hastalarındaki oküler yüzey inflamasyonunun uzun süreli iyile mesinde iyi bir seçimdir. Gece uykuda kapatıcı göz maskelerinin takılması, plastik göz kapakları, göz kapa ının bantlanması mekanik/evaporatif stresi azaltabilir. OUAS tedavisi ve kilo kaybı ile FES semptomlarında azalma oldu u gösterilmi tir ( 39). FES ve OUAS nın medikal tedavisi ba arısız olmu sa, hastanın semptomlarında iyile me sa lamak ve oküler yüzey integrasyonunun korunması amacıyla horizontal üst gözkapa ı sıkıla tırma cerrahi modifikasyonu endikedir(36,41). Son olarak, e er hastalarda oküler yüzey ikayeti varsa dikkatli bir gözkapa ı ve adneks muayenesi etyolojinin aydınlatılmasında çok önemlidir. Her kuru göz hastası muayenesinde tarsın görünümü, tonusu ve pozisyonunu de erlendiren muayene gereklidir. Kirpiklerin pozisyonu ve gözkapa ı entegrasyonu FES in ince göstergeleri olabilece inden gözden kaçrmamak için özel bir dikkat gösterilmelidir. 19

23 2. Glokom GLOKOM ve EP DEM YOLOJ S Glokom optik sinir ba ında (OSB) çukurla maya yol açan, retina ganglion hücrelerinin dejenerasyonu ile karakterize, spesifik görme alanı kayıpları olu turan, optik atrofiye neden olarak görme kaybına yol açabilen multifaktöryel, ilerleyici bir grup kronik optik nöropati için kullanılan ortak tanımlamadır (58,59). Hastalı ın biyolojik temeli tam olarak anla ılmı de ildir. Etyopatogenezinde göz içi basıncı(g B) yüksekli i en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Uygun biçimde tedavi edilmedi i takdirde çe itli a amalardan geçerek körlü e kadar ilerler. Glokom en sık rastlanan ikinci körlük sebebidir ve irreversibl körlü ün en sık rastlanan sebebidir Hümör aköz (HA), siliyer proçeslerden sürekli olarak yapılıp arka kamaraya salgılanmakta ve yine aynı oranda dı a akım yolları ile gözü terk etmektedir. Aközün %80 i aktif metabolik süreçle, %20 lik kısmı ise pasif sekresyonla üretilir. Aköz hümör pupil açıklı ı vasıtasıyla ön kamaraya ula tıktan sonra, %80-90 oranında trabeküler a ı %10-20 oranında üveaskleral yolu kullanarak ön kamarayı terk eder (59,60). Normal göz içi basıncı (G B), populasyonun G B aralı ının istatistiksel ifadesidir ve bireylere özgün de ildir. G B ön ve arka kamerayı dolduran HA ün kornea ve skleraya yaptı ı basınçtır. Normal G B nın belirlenmesi üç ana faktöre ba lıdır. Bunlar göz içi sıvısının sekresyon hızı, dı a akım kanallarında kar ıla ılan direnç ve episkleral venöz basınç düzeyidir. Hemen hemen her glokom vakasında G B artı ı, göz içi sıvısının fazla salınmasından çok, ön kamarayı terketmesindeki bir bozuklu a ba lı olarak ortaya çıkmaktadır (59-61). G B; diürnal, mevsimsel, kalp atı ı, solunum, egzersiz, sıvı alımı, sistemik medikasyon ve topikal ilaçlarla de i im gösterebilir (62). Diurnal Varyasyon: Birçok biyolojik parametre gibi G B de erleri gün içi dalgalanmalar gösterir. Günlük dalgalanma amplitüdü 5 mmhg nın altındadır. Glokom hastalarında ortalama diürnal fluktuasyonun mmhg arasında de i ti i bildirilmi tir. Günlük dalga paterni ço unlukla sabahları pik yapar. Ö leden sonra pik yaptı ı ve bütün gün kısa dönemli dalgalanmalar gösterdi i de bildirilmi tir (63). Nycthemeral ritm 24 saatlik peryodu kapsar yılında Halberg sirkadiyen ritm deyimini kullanmı tır. Ortalama basınç profili sinüzoid bir görüntü vermi, gün boyunca çukurla ma, gece boyunca çatı yapmı tır ( ekil 1). Yüksek basınçlı yerle mi primer açık açılı glokomlu (PAAG) olgularda, sa lıklı bireylerden farklı olarak ortalama G B profili gündüz geceye göre daha yüksek bir e ri çizer ( ekil 2). Ba langıç glokomda G B nin ritmik sirkadiyen karakteri kaybolmu tur. Aynı ekilde normal basınçlı glokomda da (NBG) ritmik sirkadiyen karakter kaybı belirgindir ( ekil 3) (64,65). 20

24 NORMAL G B E R S G B SAATLER ekil 1: Normal G B e risi (ritmik sirkadiyen karakter göstermektedir) PAAG G B E R S 25 G B SAATLER ekil 2: PAAG da G B e risi (ortalama G B profili gündüz geceye göre daha yüksek bir e ri çizmektedir) NORMAL BASINÇLI GLOKOM G B E R S 20 G B SAATLER ekil 3: NBG da G B e risi (ritmik sirkadiyen karakter kaybı belirgin olarak izlenmektedir) 21

25 Glokom Epidemiyolojisi Önemli bir toplumsal sa lık problemi olan glokom tüm dünyadaki körlüklerin de ikinci sebebidir (66). Farklı toplumlarda yapılan çalı malar 40 ya ve üzeri nüfusta primer açık açılı glokom (PAAG) prevalansının beyaz ırkta %0.4 ile %3.3, siyah ırkta ise %4.7 ile %8.8 arasında de i ti ini göstermektedir (67,68). Ba ka bir ifade ile PAAG sıklı ı beyazlarda %1.9, Asya kökenlilerde ise %0.58 dir. Tüm çalı malarda ortak nokta ya arttıkça PAAG prevalansının hızla arttı ıdır. Türkiye populasyonunda PAAG prevalansı Avrupa ya benzerdir. Glokomatöz Hasarın Patogenezi G B yüksekli ine ço unlukla aköz dı a akımındaki direnç artı ı neden olmaktadır. Görme alanı kaybının geli imi optik sinir ba ında aksonların giderek artan biçimde kaybı ile ili kilidir. Bu hasarın sorumlusu olarak çe itli mekanizmalar öne sürülmü tür. Mekanik hipoteze göre glokom, göz içi basıncının yarattı ı etki ve lamina kribrosadaki yapısal de i ikliklerle ganglion hücre aksonlarının sıkı ması ve aksoplazmik akımın bozulmasına ba lı geli en bir optik nöropatidir. Vasküler hipotezde G B artı ının anterior optik sinir perfüzyon basıncında azalma yapaca ı üzerinde durulmaktadır. Buna göre optik disk perfüzyon basıncı (arteriyel basınç-g B) ile belirlenir. Optik sinirin yüzeyel sinir lifleri ile prelaminar ve laminar bölgedeki kapiller kan akımı otoregülatör mekanizmalarla belirlenmektedir. G B arttı ında veya çe itli eksitotoksik faktörlerle bu otoregülatör mekanizmanın bozulması durumunda perfüzyon basıncı dü ecek ve bölgesel iskemi geli ecektir. Bu durum, ganglion hücre aksoplazmik akımının yava lama ve durmasına, sonuçta da ganglion hücre ölümü ve glokomatöz optik nöropatiye yol açacaktır (59). Son çalı malarda aksonal hasar sonucu retina ganglion hücrelerinin apoptozis adı verilen ve genetik olarak programlanmı bir hücre ölümüne u radı ına dair görü ler vardır. Hücre ölümüne nörotropik faktörlerin eksikli i, gen ekspresyonunda de i iklikler ve reaktif oksijen türlerinin üretimi gibi çe itli mekanizmalar e lik etmektedir. Apoptozisin nörotoksik eksitotoksinlerinden olan glutamat, glokomlu olguların vitreusunda yüksek düzeyde saptanmı tır (61,69). 22

26 OPT K S N R BA I (OSB) Optik Sinir Ba ının De erlendirilmesi Optik disk ba ının de erlendirilmesi erken glokom tanısı için en de erli yöntemdir. Optik disk ba ındaki de i iklikler görme alanı de i iklikleri ba lamadan daha önce ortaya çıkmaktadır. Çalı malar göstermi tir ki; retinal ganglion hücreleri ve aksonlarındaki hasar % 50 ye ula tıktan sonra glokomatöz görme alanı defektleri ortaya çıkmaktadır (70). Ki iler arasında sabit olmayan OSB alanı beyaz ırkta 0.8 mm 2 ile 6.0 mm 2 gibi geni bir aralıktadır (71). Ortalamanın iki standart deviasyonundan daha büyük olan diskler makrodisk, ortalamanın iki standart deviasyonundan daha küçük olan diskler ise mikrodisk olarak adlandırılmaktadır. Optik disk alanının ki iler arasındaki de i kenli i optik disk büyüklü ünün glokom hassasiyeti veya yatkınlı ı ile ili kili olabilece ini akla getirmi ve sonuçta büyük optik diskli gözlerin küçük optik diskli gözlere göre glokoma ba lı sinir lifi kaybına daha yatkın oldu u dü ünülmü tür. Bunun yanında küçük optik diskli gözlerde sinir liflerinin dar alanda sıkı ık yerle im göstermesinden dolayı basınca daha hassas olabilece i, sinir lifi sayısının büyük optik diskli gözlere göre daha az olmasından dolayı da hasara daha duyarlı olabilece i dü ünülmü tür (71). Retina sinir lifleri ve optik sinir liflerinin intrapapiller e de eri olan nöroretinal rim oftalmoskopik OSB muayenesinin asıl hedeflerinden biridir. Nöroretinal rim boyutu da optik disk ve çukurluk gibi bireyler arası farklılık gösterir. OD ne kadar büyükse nöroretinal rim alanı da o kadar büyüktür (71). Rim ve disk arasındaki bu kar ılıklı ili ki OD boyutu, optik sinir lifi sayısı ve lamina kribroza porlarının sayısı ve toplam alanı ile uyum göstermektedir. Optik diskin dikey oval ekli ve optik çukurun yatay oval sekli nedeniyle nöroretinal rim normal gözlerde tipik bir ekle sahiptir. Rimin en geni oldu u inferior disk bölgesidir ve bunu sırayla superior, nazal ve temporal disk bölgesi izler (59,70). Bu durum SNT kuralı olarak isimlendirilmi tir. Rimin bu tipik ekli oküler hipertansiyonlu olgularda standart perimetrede görme alanı defektleri geli mesinden önce erken glokomatöz OSB hasarının tanısında önem ta ımaktadır. Retina sinir lifi demetlerinin görülebilirli i inferotemporal bölgede superotemporal bölgeye oranla belirgindir. Foveola OD merkezinden 0.53±0.34mm inferiorda yerle mi tir. Lamina kribrozanın en büyük porları ve en az porlar arası destek dokusu temporal ve nazale oranla inferior ve superiorda bulunmaktadır. Globun hemen arkasında optik sinir içindeki ince olan sinir demetleri optik sinirin temporal kısmında bulunmaktadır (71). 23

27 Glokomda nöroretinal rim diskin tüm kesimlerinde ve hastalı ın evresine ba lı olarak bölgesel kayba u rar. Erken hasarda rim kaybı öncelikli olarak inferotemporal ve superotemporal bölgede iken orta hasarda temporal bölge göreceli olarak daha fazla rim kaybının oldu u bölgedir. leri evre glokomda ise rim kalıntıları esas olarak nazal kısımdadır. Bu sıralama erken glokomatöz görme alanı defektlerinin üst nazal kadranda olu maya ba laması ve absolü glokomda alt temporal bölgede adacık kalması seklinde GA defektlerinin ilerlemesi ile ili ki gösterir. Ancak hastalı ın evresiyle ili kili bu bölgesel kayıp yanında hastalık süresinde tüm bölgelerde genel diffüz kayıp oldu u da akılda tutulmalıdır (71). Optik diskin ve özellikle nöroretinal rimin artan soluklu u optik sinir hasarının önemli bir göstergesidir. Ancak nöroretinal rim soluklu undaki artı nonglokomatöz optik nöropatisi olan gözlerde glokomatöz optik nöropatisi olan gözlere göre çok daha belirgindir. Optik cup (OC) ile nöroretinal rim arasındaki sınır, solukluk ile de il kontür ile belirlenir. OC incelemesi, OSB yarıklı lamba muayenesi esnasında oftalmoskopik lensler ile veya OSB foto rafları ile yapılır. Optik sinir üzerindeki damarların kıvrıldı ı yerlerin belirlenmesi OC sınırlarının belirlenmesine yardımcı olabilir. Optik disk ve nöroretinal rim gibi OC yapısı da ki iler arasında de i iklikler gösterir (58,60,61). Normal gözlerde OD alanı ile OC alanı arasında pozitif bir korelasyon vardır, optik diskin büyük oldu u durumlarda OC da büyüktür. Küçük optik disklerde genellikle cupping olu mazken, geni optik disklerde ise genellikle geni OC bulunur. Normal gözlerde OC yatay çapı dikey çapından %8 daha uzundur, böylece OC yatay olarak oval ekildedir. OC ın yatay olarak oval olması ve OD in dikey olarak oval olması sonucunda nöroretinal rim inferior ve superior kısmında en geni, temporal ve nazal kısımda en dar olacak ekilde normal bir anatomik yapıya sahiptir (58). OC ın oftalmoskopik olarak derinli i de önemli bir parametredir. Normal gözlerde OC derinli i, cup alanına ve indirekt olarak OD büyüklü üne ba lıdır. Glokomlu gözlerde OC glokomun tipi ve göz içi basıncının düzeyi ile ili kili olarak derinle ir. Sa lıklı insanlarda normalde C/D oranı iken toplumun %10 unda 0.5 ve %2 sinde 0.7 ya da daha fazladır. Bu oranın artması glokomatöz hasarın göstergesi olarak kabul edilmektedir (61) Optik sinir de erlendirmesi basit olarak +78 veya + 90 dioptrilik nonkontakt lenslerle, direkt-indirekt oftalmoskopi ile muayene edilebilece i gibi daha objektif de erlendirmeler için bir takım yöntemler geli tirilmi tir. Optik disk stereofotografisi; optik sinir görünümünün objektif olarak kaydını sa layan optik sinir resimleridir. Optik diskin dijitalize görüntüleme yöntemleri; daha kaliteli, ço altılabilir kar ıla tırmaya olanak sa layan yöntemler olarak geli tirilmi tir. 24

28 RET NA S N R L F TABAKASI (RSLT) RSLT, asrosit ve müller hücreleri ile beraber retina ganglion hücre aksonlarını içerir. RSLT oftalmoskopi, kırmızıdan yoksun foto raflama ve optik koherens tomografi (OCT) ve tarayıcı lazer polarimetre gibi daha komplike bazı görüntüleme yöntemleri ile de erlendirilebilir (71). Ortam opasitesi olan gözler ve retina pigment epiteli (RPE) pigmentasyonunun az oldu u gözlerde RSLT nın oftalmoskopik görülebilirli inde azalma olur. Optik ortam opasitesi olmayan ve fundus pigmentasyonu normal olan gözlerde kontakt lensler ile yapılan indirekt oftalmoskopide var olan lokalize kama ekilli defektler görülebilir. Özellikle kooperasyonu dü ük olan hastalarda, daha küçük defektler foto raflama ile daha iyi görülebilecektir. Gençlerde ise internal limitan membranın yansıtıcılı ı nedeniyle RSLT muayenesi daha zordur. Normal gözlerde RSLT nın görülebilirli i bölgesel olarak düzensiz bir da ılım gösterir. Sinir lifi demetlerinin görülebilirli i inferotemporal ve superotemporalde en fazladır (71). Optik kohorens tomografi cihazı ile retinanın herhangi bir bölgesindeki toplam retina veya sadece sinir lifi tabakasının kalınlı ını hassas bir ekilde ölçmek olasıdır. Aygıt, istenilen retina bölgelerinde istenilen sayıda A-taramalar yapmaktadır. Bunu takiben uygun bellek sayesinde bu A-taramalar birle tirilerek farklı boyutlarda çizgisel ve geometrik ekiller biçiminde B- taramalar elde edilmektedir. Daha sonra ise elde edilen bu ekiller üzerinde özel algoritmalar kullanılarak toplam retina ve RSLT kalınlıkları (RNFL) otomatik olarak hesaplanabilmektedir. Bilgisayarda yüklü yazılım sayesinde sistem otomatik olarak total retina ve retina sinir lifleri tabakasının kalınlıklarını ve OSB parametrelerini hesaplamaktadır. Özellikle optik disk ba ı de erlendirilmesinde Heidelberg retina tomogafisi (HRT) ile retina sinir lifi tabakası (RSLT) de erlendirilmesinde Optik koherens tomografi (OCT) nin kombine kullanımının tanıda daha yardımcı olaca ı bildirilmi tir (72). Yapılan ara tırmalar glokomda klinik olarak saptanabilen en erken bulgunun retina sinir lifi tabakası incelmesi ya da kaybı oldu unu göstermektedir(59 ). OD teki nöroretinal (rim) dokunun kaybı ya da incelmesi ise genellikle daha sonra saptanmaktadır. Beyaz zemin üzerine beyaz uyaran ile yapılan bilgisayarlı görme alanı testi, ancak gangliyon hücrelerinin yakla ık olarak yarısı kaybolduktan sonra bozulmaktadır. Primer fizyopatolojik mekanizmalardan birinin G B da artı oldu u dü ünülmektedir ancak komple biyolojik temel tam olarak anla ılamamı tır ve iskeminin de bir rolü olabilir. Yükselmi G B ın retinal ganglion hücre aksonlarını bozdu u ve hem direkt kompresyon yoluyla hem de optik diskin gerilmeye ve re-modeling e yol açan deformasyonuna ba lı 25

29 olarak dejenerasyona ve hücre ölümüne yol açtı ı dü ünülmektedir(59 ). skemi ve hipoksi ile sonuçlanan disfonksiyonel kan akımı otoregülasyonu, enflamatuar sitokinlerin ve serbest radikallerin olu umuyla birlikte oksidatif stres ve normalden sapmı bir immünite gibi di er proçesler de retinal ganglion hücrelerinin ve optik sinir liflerinin ölümüne katkıda bulunabilirler(73 ). Retina Sinir Lifi Tabakası (RSLT) ölçümü OCT ile yapılacak RSLT kalınlı ı ölçümleri erken glokomatoz hasarın tespitinde ve progresyon takibinde büyük önem ta ımaktadır. Glokom takibinde kullanılan optik sinir ba ı incelemelerinin: ister fundus muayenesinde isterse de stereoskopik fundus foto raflarıyla, muayene edenin beceri ve bilgisine dayanmaktadır ve sübjektiftir. Optik sinir ba ı küçük anatomik de i ikliklerinin ayrıcı tanısı bazen güç olabilir. Görme alanı testleri ise iyi bir hasta kooperasyonu gerektirmekte ayrıca kimi zaman görme alanı defektleri glokomdan ba ımsız di er patolojik durumlarda da geli ebilmektedir. Bunun yanı sıra görme alanı ve cup-disk oranındaki de i iklikler RSLT ki de i ikliklerden çok sonra kar ımıza çıkmaktadır(72). OCT in yüksek longitudinal çözünürlü ü sayesinde RSLT in mm cinsinde ölçümü yapılabilmektedir. Radiyel kesitler ile optik diskten direkt cross-section kesitler elde ederek cupping ve nöröretinal rim ile ilgili verileri, multipl radiyel tomogramlar yada paralel tomogram serileri ile optik disk ile ilgili üç boyutlu veriler, circular tarama ile optik disk çevresinde de i ik bölgelerdeki RSLT verileri alabilmekteyiz. lerlemi glokom vaklarında görme alanı(ga) defektleri ve cup-disk oranı ile RSLT incelmesi bir biriyle korele olsa da glokomun erken safhalarında RSLT de i iklikler GA bozuklukları ve cup-disk de i ikliklerinden önce geli mektedir(71). OCT ile alınan RSLT görüntüleri kesit eklinde görüntülenebildi i gibi de i ik kadranlardaki (inferior, superior, nazal, temporal) RSLT kalınlı ına ya da ortalama kalınlık de erlerimi de elde edilebilir. Stratus OCT ile RSLT ölçümü Ptarikte en sık kullanılan ölçüm protokolü fast RNFL thickness -dır. Tarama alanı daha önce belirtildi i gibi 3.4 mm dir. 3 adet ardı ık ölçüm ile ve her biri için 256 A-scan tarama sayısı. Ölçüm süresi 1.92 saniyedir(74). Çekimin kalitesi, ölçüm yapılan çemberin diskle ili kisi, elde edilen RSLT ölçümlerini sa ve sol gözler arasında ve aynı ya grubundan normal popülasyon ortalaması ile kıyaslanması gibi son derece faydalı bilgiler içerir. Bir GA tetkiki incelerken nasıl önce güvenrlik indekslerine bakmamız gerekirse, bir RNFL Thickness Avereage Report 26

30 incelemeye geçmeden önce de tetkikin optimum olup olmadı ını belirlememiz gerekir. Bunun için çıktının sa üst kö esinde bulana her iki göze ait fundus foto raflarında tarama çemberi ile optik disk iliksisi incelenmelidir. Optik diskin tam merkezde yer almadı ı foto raflar hatalı çekim yapıldı ını gösterir. Fundus foto rafların altında sinyal gücü denen bir de er vardır, 1 ile 10 arasında bir de er alır.5 altındaki de erler yine çekim kalitesinin kötü oldu unu belirtir. Çıktının sol tarafında sa ve sol gözlere ait RSLT kalınlıkları gösterilir. Burada ayrıca hasta 18 ile 80 ya arasında ise ve fast protokol ile çekim yapılmı ise bantlar eklinde beyaz, ye il, sarı ve kırmızı bölgeler bulunur. Beyaz ve ye il bantlar normal, sarı sınırdaki de erleri ve kırmızı ise anormal de erleri gösterir. Toplumun %5 ye ilin üstündeki, beyaz, %90 ye il, %4 sarı, % 1 ise kırmızı bantta yer alır. Çıktının sa alt kö esinde ise sa ve sol gözün kıyaslanması için iki göze ait RSLT kalınlık de erleri üst-üste gösterilir. Orta üst bölgede dört adet daire bulunur. Bunlardan en üsteki daire sa göze ait 30 derecelik 12 adet sektöre ait ölçümlerin ortalaması, ikinci daire ise yine sa göze ait 90 derecelik 4 adet kadrandan elde edilen ölçümlerin ortalamasını gösterir. Alta ki di er 2 daire ise sol göze ait sektör ve kadran ortalamalarını gösterir. Alt orta kısımda ise hesaplanan çe itli parametrelere ait ayrıntılı veriler gösterilmi tir. Bu parametreler içinde klinikte en çok kullanılanı ortalama RSLT kalınlı ıdır, çünkü tarama halkasının optik diskin tam merkezinde olmamsı durumunda di er parametrelere nazaran en az ölçüde etkilenmektedir. RSLT ölçümü yorumlanması Siyah çizgi OD çevresindeki RSLT kalınlı ının göstergesidir. Ve normal popülasyonda % 95 ye il, %5 sarı ve %1 kırmızı bölgede olabilir. RSLT kalınlı ını temsil eden çizginin superior ve inferior bölgede olmak üzere iki piki bulunur. Bu alanlar arkuat bölgelere denk gelmektedir (resim 1 kırmızı ve mavi). Optik diskin temporali papillomakuler demetin geçti i bölgedir (resimde turuncu renkte). Nasal bölge ise periferik retinayı temsil eder ve normal RSLT nın en ince bölgesidir (mor). RSLT kalınlık ölçülerinin görme alanındaki e bölgelerin gösteren birçok harita mevcuttur. Garway-Heath ve ark. larının 2000 yılında sundukları harita, bunların arasında en fazla kabul görmü olanıdır(74). Bu haritaya göre OD nazali iki beyaz ve bir gri renkte olmak üzere üç bölgeye ayrılmı tır. Temporal bölge ise kırmızı, koyu gri ve mavi renkte üç bölgeye ayrılmı tır. Tüm bu bölgelerin 24-2 SAP görme alanında e bölgeleri gösterilmi tir. Makuler bölge OD temporal bölgesini temsil eder ve koyu gri renkte gösterilmi tir ( ). Görme 27

31 alanındaki üst arkuat bölge (kırmızı) OD in alt temporal (kırmızı) kısmını temsil eder ( ). Görme alanındaki alt arkuat bölge (mavi) ise üst temporal (mavi) kısmı temsil eder (41-80 ) (resim 2). Vertikal kırmızı ve mavi çizgiler OD in görme alanındaki arkuat bölgeleri göstermektedir Resim 1 Resim 2 28

32 3.Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati Epidemiyoloji ve patogenez Elli ya ın üzerindeki eri kinlerde akut optik nöropatinin en sık rastlanan sebebidir. Birle ik Devletlerde her yıl 6000 ki iye bu hastalı ın tanısı konmaktadır(73,75 ). Cinsiyet ayırımı yoktur. Hızlı ba langıç, genellikle kötü prognozla birlikte stabil seyir, vaskülopatik risk faktörleriyle ili kisi NA ON de vasküler bir sebep oldu unu dü ündürmektedir; fakat net kanıtlar sınırlıdır. Birçok histopatolojik raporlar, laminer ve retrolaminer enfarktı göstermektedirler. En sık önerilen patojenik teori, sinir liflerinin ve destek yapılarının sinir ba ında yapısal kalabalıklık olu turmasıyla artan optik disk dola ımındaki yetersizli in, en sonunda yetersiz oksijenlenmenin iskemiye ve diskte i meye sebep olabilecek bir noktaya ula tı ını belirtir. Bu özellikler hafif ve subkilinik(görme kaybı olmadan) olabilirler; bir dereceye kadar geri dönü lü olabilir ya da geri dönü süz(enfarkt) olabilirler. Bazı olgularda iskemi,aksonal i me, mikrovasküler kompresyon, ve daha da arta iskemi siklusu, progresif sinir hasarına yol açabilir. Knox ve arkada ları (76), optik sinir ba ındaki iskemik alanların içinde kavernöz dejenerasyonla birlikte yanındaki aksonlarda distorsiyon oldu unu göstererek, bu prosesin, bazı olgulardaki progresif seyirden sorumlu olabilece i teorisini ileri sürmü lerdir. Çok sayıda risk faktörü tanımlanmı tır ve bunlar arasında ya ın 50 den büyük olması, küçük cup/disk oranı, hipertansiyon, diabetes mellitus, ateroskleroz ve hiperkolesterolemi bulunmaktadır. Bilinen risk faktörleri dikkate alındı ında, bir sebep olarak mikrovasküler hastalıktan üphelenilmi tir(77). Optik disk mikrovaskülaritesinde azalmı kan akımına yol açan di er olası mekanizmalar optik disk kalabalıkla masını, optik disk kompartman sendromunu, sistemik noktürnal hipotansiyonu ve noktürnal hipoksiyi içermektedir( 77-79). NA ON deki floresein anjiyografik çalı malar, optik disk(od) perfüzyonunun bozuldu unu ileri sürmektedir.na ON deprelaminer OD in ve peripapiller koroid dolumunun detaylı kantitatif analizi, aynı ya taki kontrol grubuyla kar ıla tırıldı ında disk dolumunda belirgin gecikme oldu unu do rulamaktadır(77) Oküler bulgular Non-arteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) tipik olarak ani ba layan a rısız unilateral görme kaybı ile karakterizedir ve görme keskinli i, görme alanı veya her ikisinde birden azalmaya neden olur. Hastalar genellikle sabah uyandıkları zaman görme kaybını fark ederler. Görme keskinli indeki kayıp seviyesi, hafif bir kayıptan ı ık hissi kaybına kadar olan geni bir aralıkta de i kenlik gösterir. Görme alanı kaybı OD le ili kili 29

33 herhangibir ekilde olabilir. Altudinal alan kaybı en sık görülenidir; fakat görme alanında genel depresyon,geni arkuat skotomlar ve çekosantral defektlerde görülebilir. Monooküler optik nöropatide rölatif aferent pupil defekti her zaman mevcuttur. OD, ba langıçta ödemlidir ve ödem nadiren görme kaybından haftalar ya da aylar öncesinde olabilir(77) Görme kaybı günler ya da haftalar içinde daha da fazla bozulabilir. Soluk papilla ödemi Anterior iskemik opt,k nöropatinin en belirgin özelli i olarak tarif edilmi sede, özellikle arteritik olmaya tipte olmak üzere, hiperemik ödem de sıkça görülür. Diskte en sık olarak yaygın i me olur, fakat bir segmentte tutulum sıklıkla daha belirgindir. Fokal ve yaygın yüzeyel telenj ektaziler nadir de ildir ve belirgin olabilirler. Sıklıkla mum alevi hemorajiler diske yakın lokalizasyondadırlar ve peripapiller retinal arteriyoller daralmı tır. Dev hücreli arteritle ili kili formun aksine hastalarda normal eritrosit sedimentasyon hızları vardır. psilateral veya kontralateral gözde rekürrensler seyrek de ildir. Di er göz tutulumu tahminen,ba langıçtan itibaren 5 yıl içinde %12-19 oranında olur. NAION için kanıtlanmı etkili bir tedavi yoktur.standart doz oral kortikosteroidler yaralı de ildir ve megadoz intravenöz tedavi sistematik olarak incelenmemi tir. Nöroprotektif ilaçların, optik sinir hasarlı havyan modellerinde yararlı etkisi gösterilmi tir ve NA ON tedavisi için çalı malar sürmektedir. Hastalara ço unlukla vasküler hastalık korunması amacıyla aspirin veya di er anti-platelet tedavileri verilir ancak bu yakla ımın faydaları kanıtlanmamı tır. Aterosklerotik hastalık risk faktörü modifikasyonu rutin olarak önerilir(75). Sistemik birliktelik gösterdi i hastalıklar NA ON nin, optik sinir ba ında azalmı perfüzyon basıncı ya da artmı dirence sebep olabilecek birkaç hastalıkla ili kili oldu u bildirilmi tir. NA ON lu hastaların %47 sinde sistemik hipertansiyon,%24 ünde diabetes mellitus oldu u dökümante edilmi tir. Karotis tıkayıcı hastalı ı, kendi ba ına ço u hastada NA ON ile direk ili kili de ildir. Ayrıca, NA ON çe itli vaskülit formları, akut sistemik hipotansiyon, migren, optik disk druseni ve idyopatik vazookluzif hastalıklarla birlikte bildirilmi tir. Hipermetropi, sigara içmek, HLA A-29 + olması ve hiperlipidemi di er risk faktörleri olarak öne sürülmü tür(77) 4. Papilla ödemi Papilla ödemi spesifik olarak, artmı ntrakranyal basıç ( KB) ko ullarında bilateral optik disk i mesini ifade etmektedir. ntrakranyal lezyonlar veya kitleler ve obstruktif hidrosefali gibi çe itli durumlarla birlikte görülebilir ve artmı KB ile birlikte olmayan ve 30

34 unilateral bir ekilde meydana gelebilen NAION ve optik nörit gibi di er sebeplerden ayırt edilmelidir(80). Papilla ödemi, yükselmi KB optik sinir kılıfı yoluyla göze iletildi i zaman meydana gelir. Yükselmi basınç optik sinir içindeki aksoplazmik akımı mekanik olarak bozarak aksonların i mesine ve su, protein ve di er sellüler bile enlerin ekstrasellüler bo lu a sızmasına yol açar. Sekonder olarak venöz obstruksiyon, sinir ba ı iskemisi ve telenjiektazi geli ir. Altta yatan sebep KB de daha akut veya subakut bir artı a yol açtı ında hastalar, vizyon semptomlarının aksine daha tipik olarak yükselmi KB semptomları ile seyrederler. Bu semptomlar arasında ba a rısı, bulantı, tinnitus ve kusma yer alır. KB de yava, daha uzun süreli yükselmelerde de hastalar geçici görme kararması ve gerçek görme alanı kaybıyla birlikte tünel vizyon gibi çe itli vizüel semptomlarla seyredebilirler. Zamanla körlük geli ebilir. Artmı KB nin bir sebebi bulunamadı ında bu durum idiyopatik intrakranyel hipertansiyon( H) olarak adlandırılır. diyopatik form en sık olarak orta ya lı obez kadınlarda görülür ve pseudotumor cerebri olarak adlandırılır(81 ) Oküler bulgular Papilödemde optik sinir ba ındaki de i iklikleri mekanik ve vasküler özellikte olarak belirlenebilir(80).optik disk ödeminin 5 mekanik bulgusu unlardır; OD sınırlarında silinme OD çukurunu dolması OD in anteriora yayılması Sinir lifi tabakasında ödem Retina veya koroidde kıvrımlar(veya her ikisinde birden) OD ödeminin 5 adet vasküler klinik bulgusu, arkuat ve peripapiller damarlarda venöz konjesyon, papiller ve retinal parapapiller hemorajiler, sinir lifi tabakasında enfarktlar(pamuk ipli i lekeleri), OD te hiperemi ve OD te sert eksudalardır. Ek olarak, OD ödemi bulguları, papilödemi erken, tamamen olu mu, kronik veya geç olarak sınıflamada kullanılabilir. Erken papilödemde, disk hiperemisi, diskte i kinlik, disk sınırlarının silinmesi, ve sinir lifi tabakasının bulanıkla ması vardır. Tamamen olu mu papilödemde OD in belirgin elevasyonu ve geni lemi koyu renkte venler belirir; peripapiller kıymık tarzında hemorajiler ve bazen de koroid katlantıları geli ir ve retinada çizgilenmeler görülür. Kronik papilödemde, daha az hemorajiler olur, OD çukuru tamamen kapanmı tır, disk hiperemisi daha azdır sinir ba ının içinde sert eksudalar olu ur. Geç disk ödeminde 31

35 ,sekonder optik atrofi olur; OD teki i kinlik geriler, retinal arteriyoller daralmı ve kılıflıdır ve OD, gliozise sekonder kirli gri ve bulanık görünür. ntrakranyal basınç( KB) artı ına ba lı ba a rısı genellikle farklıdır. Daha da spesifik olan ey geçici görme kayıplarıdır. Tek veya heriki gözde, 3-4 saniye süren ve en sık, hasta yatar pozisyondan oturur pozisyona geçti inde veya aya a kalktı ında görmenin kararıp kaybolmasıdır. Papilödem, kör noktanın geni lemesi ve kom ulu undaki retinal kıvrımlar veya ödem olmasına ba lıgörme bulanıklı ına neden olabilir.bu bulanıklık genellikle geri dönü lüdür. Ancak, optik sinire daha fazla hasar sekonder optik atrofiye neden olabilir ve görme kaybı kalıcı hale gelebilir. Bu da görme alanında daralma ve renkli görmede zayıflık gibi semptomlarla sonuçlanır. 5. CPAP tedavisi ile ili kili göz komplikasyonları OSA tedavisinin birinci basama ı, etkinli inden ve güvenli olmasından dolayı sürekli pozitif basınçlı hava yolu (CPAP) dur. CPAP tedavisinin en sık rastlanan komplikasyonları nazal irritasyon ve kuruluk, cilt irritasyonu, ciltte parçalanma ve maskenin baskısına ba lı ülserasyondur. Nazal irritasyon ve kuruluk genellikle eklenen nemlendirilerle tedavi edilir. Cilt irritasyonu ve parçalanması, maskenin daha iyi bir ekilde oturacak biçimde modifiye edilmesini gerektirir. Oftalmolojik problemler veya komplikasyonlar da zaman zaman görülebilmektedir yılında Stauffer ve arkada ları (82) CPAP uygulanmasından sonra bakteriyel konjonktivitli bir hasta tanımlamı lardır yılında Ely ve Khorfan (83), CPAP tedavisinden sonra geli en ve CPAP tedavisinin kesilmesiyle sonlanan unilateral periorbital ödem geli en OUAS lı bir kadın olgu bildirmi lerdir. Bu hastanın daha sonradan, bir sinüs ba lantısı ile orbitanın sa üst tarafında fraktürü oldu u saptanmı tır. Harrison ve arkada ları (84) CPAP tedavisi uygulanırken göz komplikasyonları geli en 3 olgu bildirmi lerdir. Birinci olgu sert kontakt lensler takmaktaydı ve yumu ak lenslere geçilmesinden sonra geçen ancak biraz daha dü ük bir vizyon ile sonuçlanan vaskülarize limbal keratit geli tirmi ti. kinci hasta bakterilere sekonder rekürren unilateral korneal ülserlerle ba vurmu tu. Yine sert kontakt lensler kullanan üçüncü olguda artan kuruluk hisi, sabahları gözde artmı mukus üretimi ve rekürren bakteriyel konjonktivit epizotları geli mi tir. Yazarlar CPAP a ba lı göz komplikasyonlarının iki olası mekanizmadan geli ti i teorisini geli tirmi lerdir. lk olarak ve muhtemelen en yaygın ekilde, maskenin üst 32

36 kısmından kaynaklanan ve gözlere hava üflenmesiyle sonuçlanan bir hava sızıntısı/kaça ı söz konusudur. kincisi ise, havanın ve mukusun nazolakrimal kanal yoluyla nazal pasajdan ve göz içine do ru retrograd hareketi olabilir(84 ). Yeti kin erkekler için bir CPAP tedavisi sonucu olarak ortaya çıkan bakteriyel konjonktivit vakası bulunmaktadır. Kültür bakterisi Haemophilus influenza olarak tespit edilmi tir(82). Önceden rapor edilen bu vaka ve sonradan açıklanan 3 vaka da çok açık olmamakla birlikte, e er görülen komplikasyonlar havanın göze sızması ya da bakterinin uyku esnasında nazolakrimal duktus yoluyla göze geçi i yüzünden olu uyorsa., bu vakalarda solunum yolu enfeksiyonları oldu undan, bakterilerin solunum sisteminden göze atlamı olması mümkün gibi görülmektedir. Daha fazla vakanın gözlemlenmesi ve daha çok bakteri enfeksiyonunun kültür edilmesi ve daha iyi anla ılmaları gereklidir. Di er taraftan, CPAP yüzünden göze hava kaçması yüzünden olu an kuru oküler yüzey hastanın dı enfeksiyonlara daha açık olmasını sa lamı olabilir, özellikle kontakt lens takan hastalarda. ön segment komplikasyonları olan hastaların kullandıkları maskelerde sızıntı olup olmadı ının belirlenmesi önemli olabilir. lk açıklanan hasta havanın maskeden kaçmasını zorla tıracak bir yüz askısı kullanıyordu(82). Di er hastalar ise enfeksiyon esnasında yüz askısı kullanmıyorlardı(84). Dahası, uyku apnesi ve gev ek göz kapa ı sendromu arasındaki ili ki ile birlikte, uyku apnesi olan hastaların gev ek göz kapa ı yanında oküler yüzey komplikasyonlar için daha yüksek risk ta ıdıklarını söylenebilir. Gev ek göz kapa ı sendromu olan hastaların yakla ık %71 inde kornea komplikasyonları oldu u bildirilmi tir(26). Maske yüze sıkıca oturmak zorunda oldu u için, alt göz kapa ı gev ekli i de bir faktör olabilir. Uyku apnesi tedavisinden sonra her iki duruma sahip hastalarda gev ek göz kapa ı sendromunu geli tirebilece ini gösteren bir çalı ma, FES ve OUAS ili kisinin bunların obeziteyle aralarındaki ili kiden daha fazlası oldu unu belirtmektedir(39). FES ve OUAS nın olası ortak yanlarından birisi de her ikisinin de bozuk elastik dokuyu (FES için tarsal elastiya, OUAS için palatif elastiya) gösteriyor olmalarıdır(29,40). Dahası, bu hastaların birçok kısmı obez olsa da, obezite FES ya da OUAS için bir önko ul de ildir, ve her ikisi de normal a ırlıktaki insanlarda görülebilir(25). Tıp literatüründe bir kayıt olmasa da, Amerika Uyku Apnesi Birli i gibi CPAP komplikasyonlarını tartı an bilgi siteleri( burun, göz, deri ve a ız kuruluklarının bilinen komplikasyonlar oldu unu söylemektedirler. Maske sızıntısı, kirli maskeler, ve yanlı maske boyu da bu sorunların ana sebeplerindendir. Göz uzmanları 33

37 için tam geçmi i bilmek ve uyku apnesi olan hastalarla bu konuları konu mak önemlidir. Bir CPAP makinesi kulanımıyla alakalı oküler yüzey komplikasyonları olan hastalarda bu ki ilerin olası oküler enfeksiyon riskleri ve bu tür durumlarda erken tedavinin önemi konusunda e itim almaları önemlidir. Dahası, kurulukla sava mak için oküler lubrikasyon ve uyku jellerinin olası kullanımlarına ihtiyaç giderek artmaktadır(84). Yüksek risk altındaki hastalar ve kontakt lens kullanan ki iler için, doktorlarının bu ki ileri potansiyel oküler sorunlar ve CPAP nin alternatifleri konusunda bilgilendirmelidir. CPAP makinesinin en popüler alternatifi mandibular geli im cihazıdır. Bu dental implantlar gece boyunca a ızda kalırlar ve mandibulayı ileri çekip hava yolunu açık tutarlar. Bunlar hava yolu kapanmaları konusunda CPAP kadar etkili de ildirler, ama bazı ko ulların düzeltilmesinde yardımcı olabilirler. CPAP ile ilgili ciddi oküler komplikasyonları olan hastalar ayrıca cerrahi seçenekleri de dü ünmelidirler(84). Noktürnal lubrikasyon veya yapay göz ya ları, CPAP tedavisi uygulanırken sabahları göz kurulu u geli en hastalarda rahatlama sa layabilir. Hava kaçaklarının önlenebilmesi için maskenin düzgün bir ekilde oturdu unun do rulanması gerekir. Nazal bir maskeden intranazal bir ara birime geçilmesi bası alanlarını rahatlatabilir ve gözlerin yakınındaki hava kaçaklarını önleyebilir. E er bir hastada günlerce persistan kalan ciddi bir göz irritasyonu geli irse veya enfeksiyon bulguları varsa, kornea hastalı ının ekarte edilmesi için erken dönemde oftalmolojik konsültasyon gerekir. Artan göz enfeksiyonları riski göz önüne alınacak olursa, kontakt lenslerin uzun süre kullanılmamasının önerilmesi mantıklı olmaktadır. Rekürren göz enfeksiyonları geli tiren veya kontakt lenslere ba ımlı olan ve göz irritasyonuna sekonder olarak CPAP tedavisini tolere edemeyen hastalarda CPAP tedavisine alternatif bir tedavinin dü ünülmesi gerekir. UYKU LE LG L D ER GÖZ SORUNLARI Noktürnal Lagoftalmus Nokturnal lagoftalmus, geceleri göz kapaklarının tam olarak kapatılamamasını ifade eder. Sık rastlanan semptomları a rı, irritasyon, kuruluk, yabancı cisim hissi ve a ırı sulanmayı içerir. Lagoftalmus aynı zamanda, gözle ilgili semptomlara ba lı uyanmalar nedeniyle kötü bir uykuyla da ili kilidir. Risk faktörleri arasında nörojenik sorunlar (örne in kraniyel sinir palsileri, mesela Bell palsisi vb), miyopatiler, tiroid ile ilgili göz hastalı ı, göz kapa ı deformiteleri, kozmetik göz kapa ı cerrahisi, botulinum toksini, 34

38 a ırı alkol alımı ve hipnotiklerin kullanımı yer almaktadır(85). Genetik ve etnik faktörlerin de bir rolü olabilir. Sorun asemptomatik ve subklinik olabilir(86). Be yüz Çinli tıp ö rencisini kapsayan bir çalı mada %5 lik bir insidans saptanmı tır; bu olguların tümü asemptomatikti( 86) Bazı hastalarda semptom geli irken di erlerinde neden geli medi i tam olarak belli/kesin de ildir ancak uyku esnasındaki göz pozisyonu (gözler yukarı veya Bell fenomeni, teorik olarak koruyucu) ve uyku esnasında göz ya ı filminin yeterlili i ile ilgili olabilir (göz ya ı filminin eksikli iyle semptom riski artmaktadır). Tanı, soruna odaklanmı bir fizik muayene ve biyomikroskobik muayene ile konur. Bir çalı mada en sık rastlanan fizik muayene bulgusu olarak korneanın yüzeyel punktat epitelyopatisi saptanmı tır. Bu bulgunun bulundu u hastaların üçte birinde ayrıca e lik eden epitel hücre kaybı da vardı(86 ). Kornea skarla ması da meydana gelebilir. Semptomatik olguların tedavisi çok yönlüdür ve alkol ve hipnotiklerden kaçınılmasını; geceleri natürel, topikal veya oral ajanların kullanılmasını; punktal tıkaçların kullanılmasını ve göz kapa ına minör cerrahi prosedürlerin uygulanmasını içerebilir(85). KONJONKT VA MPRESYON S TOLOJ S lk defa Egbert ve Thatcher tarafından 1977 yılında basit konjonktiva biyopsisi olarak tanımlanan impresyon sitolojisi, çe itli patolojilere ba lı olarak geli en konjonktiva epitelindeki hücresel düzeydeki de i ikliklerin tanısı ve takibinde kullanılan noninvaziv,kolayca tekrarlanabilen ve güvenli bir yöntem olarak bildirilmi tir(87). Konjonktivanın sitolojik basısı, konjonktivanın yüzeyel tabakalarının sitolojik düzeyde incelenmesi amacıyla selülöz asetat filtre ka ıdını konjonktiva yüzeyine yapı tırarak, epitel örneklerinin alınması esasına dayanmaktadır. Bu yöntemin konjonktiva epitel morfolojisi, sitoplazma-nükleus oranı, hücre morfolojisi, ve özellikle goblet hücre yo unlu u hakkında bilgi vermesi nedeniyle kuru göze neden olan hastalıkların irdelenmesi konusunda önemli oldu u vurgulanmı tır. Örnek alımı ve histolojik metod Lokal anestezi: mpresyon sitoloji örnekleri her iki göze %0.4 oksibuprokain hidroklorür damlatılarak sa lanır. Selüloz asetat filtre ka ıdı özellikleri ve kullanımı mikrometre por büyüklü üne sahip selüloz asetat filtre ka ıtları (Sartorius N) kullanılmaktadır. Selüloz asetat filtre ka ıtları 3x4 mm, dikdörtgen eklinde 35

39 kesilip, mat yüzeyi konjonktivaya gelicek ekilde di siz bir penset yardımıyla alt kenarı limbustan 2mm uzakta olıcak ekilde saat 12 hizasında üst bulber konjonktivaya 3-4 saniye süreyle hafifçe bastırılır. Filtre ka ıdı süngersi yapıdaki küçük bo luklar sisteminden olu maktadır. Konjonktiva epitelinin en yüzeydeki hücre katı örnek alınımı sırasında bu bo luk sistemi içerisine bastırılmakta böylece filtre ka ıdı ile yüzeyel hücre tabakası arasında sıkı bir ili ki olu turulmaktadır. Filtre ka ıdı konjonktivadan çekildi i zaman, epitelin bir ya da birkaç hücre katı filtre ka ıdı üzerinde kalmaktadır. Selüloz asetat filtre ka ıdı parlak ve mat olmak üzere iki farklı yüzeye sahiptir.bu yüzeyler farklı yapı ma özelliklerine sahiptir. Düzenli ve parlak olan yüzey konjonktiva basısında kullanıldı ında sadece mukus, kaba ve mat olan yüzey kullanıldı ında ise daha çok hücreler lınabilmektedir(87,88). Fiksasyon ve Boyama Üzerinde sitolojik düzeyde konjonktiva epitel örnekleri ta ıyan filtre ka ıtları, fiksasyon amacı ile sa ve sol örnekler karı mayacak ekilde ve hücre örnekleri yukarı bakıcak ekilde, içlerinde %70 lik etil alkol, %37 lik formaldehit, ve glisial asetik asitin 20:1:1 oranındaki karı ımı içeren flakonlarda fiske edilerek, +4 C de buzdolabında saklanır.örnekler flakon i elerden ka elerin içine aktarılır, Periodic asid schiff-hemalun ile boyanır. I ık mikroskobunda inceleme ve de erlendirme Preparatlar boyama i leminden sonra ı ık mikroskonbunda incelenir. Bu inceleme sırasında; a) Epitel hücrelerindeki morfolojik de i imler 1) Anizositoz varlı ı 2) Çekirdek/sitoplazma oranı 3) Nükleer kromatindeki yapısal de i ikli in(yılanvari kromatin) varlı ı b) Goblet hücre yo unlu undaki de i imler ara tırılabilir. Normalde goblet hücreleri, konjonktivanın de i ik bölgelerinde birbirlerinden oldukça farklı hücre yo unluklarına sahiptir. Yo unluk nazal palpebral konjonktivada en yüksek, sırayla azalan miktarlarda temporal, palpebral, fornikse yakın bulber, limbusa yakın bulber konjonktivada bulunmaktadır. Goblet hücrelerinin sayımı için örneklerden rastgele alanlar seçilir. 10x40 lık büyütme alanına(10x40 lık büyütmede bir mikroskop alanı 0.19mm2) dü en gobet hücreleri 36

40 sayılır.sayım 5 kom u mikroskop alanında gerçekle tirildikten sonra ortalama de er bulunur.bu ekilde 1mm2 alana dü en goblet hücre sayısı hesaplanır. Konjonktiva sitolojik bası ile hücre morfolojisi ve goblet hücre yo unlu unu incelemek için de i ik evrelendirme sistemleri kullanılabilir. En sık kullanılan Nelson Evreleme sistemidir(tablo)(89). Saini Evreleme sistemi(90) ve Tseng Evreleme sistemi de bulunmaktadır. Tablo: Nelson Evrelendirme sistemi Bulgular Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Hücre boyutu küçük küçük geni Geni Nükleus geni küçük küçük Piknotik/yok Sitoplazma eozinofil eozinofil de i ken Bazofil Nükleus/sitoplazma 1:2 1:3 1:4-1:5 1:6 Goblet hücre > < 100 Goblet hücre sitoplazması PAS PAS PAS + + PAS - 37

41 MATERYAL METOD Hasta seçimi Bu çalı ma Ocak 2008 ile Ocak 2009 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları Klini inde gerçekle tirildi. Bu çalı maya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı nda yapılan polisomnografi sonucuna göre AH skoru ile a ır Obstruktif uyku apne tanısı konan 40 hastanın 80 gözü ve polisomnografi sonucuna göre AH skoru ile basit horlama tanısı konulan 21 hastanın 42 gözü kontrol hastası olarak çalı maya dahil edildi. AH skoru > 30 olanlar a ır obstruktif uyku apne grubuna, AH skoru < 5 olanlar basit horlama grubuna alındı. Çalı maya dahil edilecek hastalar seçilirken Vücut kitle indeksi(vk ) > 30 olacak ekilde seçim yapıldı. Daha önceden nazal sürekli pozitif basınçlı havayolu tedavisi almı ya da halen almakta olan hastalar,daha önceden göz cerrahisi ve refraktif amaçlı laser tedavisi geçiren, oküler travma ve kimyasal yaralanma hikayesi olanlar, ara tırmayı kabul etmeyenler, önceden glokom tanısı almı olanlar, önceden kuru göz tanısı almı olanlar, herhangibir nedenle sürekli göz damlası kullananlar, kronik steroid kullanım hikayesi olan hastalar çalı maya dahil edilmedi. Kontrol gurubu olarak benzer ya ve VK da ılımına sahip 21 hasta çalı maya dahil edildi. Çalı ma için etik kurul onayı alındı. Çalı ma sırasında Helsinki Deklerasyonu na uyuldu. Hastalar, çalı ma ve yapılacak tetkikler açısından bilgilendirildi, onamları alındı. Polisomnografik incelemeden sonra hasta grubuna detaylı oftalmolojik muayene ve G B ölçümü, schirmer 1 testi, TBUT testi, floressein ile oküler yüzey boyanması, vertikal üst göz kapa ı distraksiyon mesafesi ve anterior üst gözkapa ı distraksiyon mesafesi ölçümü, topografi, OCT, konjonktival impresyon sitolojisi tetkikleri yapıldı. Aynı muayeneler Kontrol grubuna da yapıldı. Bu muayene ve tetkikler, çalı ma grubundaki a ır OUAS hastalarında nazal sürekli pozitif havayolu(cpap) tedavisi sonrası 4. ayda tekrarlandı. Kontrol grubu ile yapılan istatistiksel kar ıla tırmada OUAS lı hastaların ilk muayene bulguları dikkate alındı. Polisomnografi Yapılacak Hastaların Seçimi ve De erlendirmesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı na horlama yanı sıra tanıklı apne, gündüz a ırı uykululuk, uykudan bo ularak uyanma, konsantrasyon bozuklu u, unutkanlık, sabah yorgun uyanma gibi obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) dü ündüren semptomlar ile ba vuran hastalara polisomnografik inceleme yapıldı. 38

42 Polisomnografi öncesi hastaların cinsiyet, ya, boyun çevresi, bel çevresi, beden kitle indeksi (BK ) de erlerinden olu an demografik verileri ve alkol, sigara ve sedatif ilaç kullanım öyküleri kaydedildi. Ayrıntılı anamnezleri alınarak, OUASin major semptomları olan tanıklı apne, gündüz uykululuk, horlama ve di er yakınmalar sorgulandı. E lik eden hastalıklar (KOAH, astım, hipotiroidi, diabetes mellitus, koroner arter hastalı ı, hipertansiyon, gastroözofageyal reflü hastalı ı, vb) ara tırıldı. Risk faktörleri olarak; ya için 40 üzeri, boyun çevresi için kadınlarda 38 cm, erkeklerde 43 cm ve üzeri; bel çevresi için kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm ve üzeri, BK için de 30 kg/m 2 ve üzeri de erler kabul edildi. Polisomnografik nceleme Hastalar de erlendirildikten sonra randevu verilerek bir gece uyku laboratuvarına polisomnografi testi yapılmak üzere ça ırıldı. Laboratuvara gelecekleri gün hastalara gündüz uyumamaları, kafeinli içecek ve yiyecekleri almamaları, alkol ve uykunun yapısını de i tirecek ilaçları (antihistaminikler, antidepresanlar, hipnotikler, vs.) kullanmamaları önerildi. Gece saat de laboratuvara gelen hastalar hazırlanarak ortalama saat da kayıt ba landı ve sabah hastaların uyandı ı saatte sonlandırıldı. Uyku monitörizasyonu için bilgisayarlı ve video kayıtlı polisomnografi cihazı (Compumedics E-serisi, 44 kanallı, Avustralya) kullanıldı. Tüm hastaların polisomnografi ile elektroensefalografi, elektrookülografi, çene altı ve bilateral tibial elektromiyogramları ve elektrokardiyografileri kaydedildi. Hava akımı nazal kanül ve oronazal termistörle, solunum eforu torakoabdominal kemerlerle, arteryel oksihemoglobin satürasyonu pulse oksimetre cihazı ile ölçüldü. Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla ve American Academy of Sleep Medicine kriterlerine göre, aynı hekim tarafından ve manuel olarak de erlendirildi. En az 10 saniye süre ile termal sensör tepe sinyalinde bazale göre %90 veya daha fazla azalma olması apne olarak skorlandı. En az 10 saniye süre ile termal sensör tepe sinyalinde bazale göre %30 veya daha fazla azalma olması ve bu sırada oksijen satürasyonunda %4 ve üzerinde dü me olması ise hipopne olarak skorlandı. Apne-hipopne indeksi (AH ) uyku saati ba ına dü en ortalama apne ve hipopne sayısına göre hesaplandı. Polisomnografik inceleme sonucunda; AH 5/sa ise OUAS tanısı konulurken AH 5 15/sa hafif OUAS, AH 16 30/sa orta OUAS ve AH > 30/sa a ır OUAS olarak tanımlandı. 39

43 Oftalmolojik öykü Hastalara 2007 Kuru Göz çalı tayı raporuna göre kabul edilen oküler irritasyon semptomları soruldu. (kızarıklık, sulanma, yabancı cisim hissi, batma, yanma, muköz akıntı, göz kapa ı i li i, göz ovu turma). Semptomların süresi ve gün içi de i kenli i göz önünde bulunduruldu. Uyku esnasındaki yatı postürü, uyku sırasında tanıklı olarak veya hastanın fark etti i göz kapa ında tam kapanmama ve spontan göz kapa ı eversiyonu hakkında sorular yöneltildi. Kapak laksitesinin de erlendirilmesi Manuel traksiyon ile üst göz kapa ını pretarsal ciltten tutulup vertikal güç uygulanarak subjektif olarak kolay kapak eversiyonu de erlendirildi. Her iki göz üst göz kapa ı vertikal distraksiyon mesafesi ve üst göz kapa ı anterior distraksiyon mesafesi ölçüldü Ortalama üst göz kapa ı vertikal distraksiyon mesafesi ve üst göz kapa ı anterior distraksiyon mesafesi her iki üst gözkapa ı ölçümünün ortalaması olarak hesaplandı. Görme keskinli i: Snellen e eli kullanılarak hastaların görme keskinlikleri tespit edildi. Otorefraktometre ile refraksiyon kusurları tespit edilip gerekiyorsa uzak ve yakın tashihleri yapılarak en iyi düzeltilmi görme keskinlikleri belirlendi. Gözya ı miktarı: Schmer 1 testi ile gözya ı miktarı ölçümü lokal anestezik damlatılmadan her iki göze yapıldı. statistiksel analiz için her iki göz schirmer 1 de eri ayrı ayrı ve ortalama schirmer de eri olarak hesaplandı. Gözya ı kalitesi: TBUT( Gözya ı filmi kırılma zamanı testi) ile gözya ı kalitesi ölçümü her iki gözde, 3 kez tekrarlanıp ortalama de eri alındı. statistiksel analiz için her iki göz TBUT de eri ayrı ayrı ve ortalama TBUT de eri olarak hesaplandı. Oküler yüzey boyanma skoru: 2mikrolitre %2 floresein damla göze damlatıldıktan sonra biyomikroskobik slit-lamp ile kobalt filtreli yapılan incelemede kornea ve konjonktiva boyanması de erlendirildi. Oküler yüzey boyanma skoru oxford sınıflamasına göre her iki göz derecelendirildi. statistiksel analiz için her iki göz oxford skoru ayrı ayrı ve ortalama oxford skoru olarak hesaplandı. 40

44 ekil: Oküler yüzey boyanmasında oxford sınıflaması (grade0-5) Biyomikroskobik muayene: Ön segment, lens ve vitreus muayeneleri yapıldı Göz dibi muayenesi: Pupillalar % 1 tropikamid ile dilate edildi diyoptrilik asferik lens ile göz dibi muayenesi yapıldı Santral kornea kalınlı ı ve kornea topografisi: Hastaların santral korneal kalınlı ı ve topometrik ölçümleri Oculus Pentacam( rotating Scheimpflug camera) topografi cihazı ile yapıldı. Keratokonus için topografik tanı kriteri olarak santral korneal dikle me, inferior ya da superiorda dikle me, radyal aksisin horizontal meridyenin altına ya da üstüne kayması(skew) göz önünde bulunduruldu. Güvenilir olmayan ölçümler de erlendirmeye alınmadı. G B ölçümü: Ölçümler nonkontakt havalı tonometre(canon) ile gerçekle tirildi. Ölçüm öncesi hastalar 5 dk oturur durumda dinlendirildi. Ölçüm her iki gözde, 3 kez tekrarlanıp ortalama de eri alındı. statistiksel analiz için her iki göz G B de eri ayrı ayrı ve ortalama G B de eri olarak hesaplandı. Retina sinir lifi (RSLT) analizi: Stratus OCT (Carl Zeiss Ophthalmic System Inc, Dublin, USA) cihazı kullanılarak yapıldı. Stratus OCT ye göre de erlendirmeye alınan retina sinir lifi 41

45 analizi parametreleri;rslt(superior), RSLT(inferior), RSLT(nazal), RSLT(temporal) ve ortalama RSLT idi. Güvenilir olmayan ölçümler de erlendirmeye alınmadı. Ölçüm öncesi pupillalar % 1 tropikamid ile dilate edildi. Konjonktival mpresyon sitolojisi: Sitolojik örnek alımı öncesinde her iki göze %0.4 proparacaine HCL(Alcaine) damlatıldı mikrometre por büyüklü üne sahip selüloz asetat filtre ka ıtları (Sartorius N) kullanıldı. Selüloz asetat filtre ka ıtları 3x4 mm, dikdörtgen eklinde kesilip, mat yüzeyi konjonktivaya gelicek ekilde di siz bir penset yardımıyla alt kenarı limbustan 2mm uzakta olacak ekilde alt temporal bulber konjonktivaya 3-4 saniye süreyle hafifçe bastırıldı. Üzerinde sitolojik düzeyde konjonktiva epitel örnekleri ta ıyan filtre ka ıtları, fiksasyon amacı ile sa ve sol örnekler karı mayacak ekilde ve hücre örnekleri yukarı bakıcak ekilde, içlerinde %70 lik etil alkol, %37 lik formaldehit, ve glisial asetik asitin 20:1:1 oranındaki karı ımı içeren flakonlarda fiske edilerek, +4 C de buzdolabında saklandı.örnekler flakon i elerden ka elerin içine aktarıldı ve Periodic asid schiff-hemalun ile boyandı. Preparatlar boyama i lemi sonrasında ı ık mikroskobunda incelendi. Bu inceleme sırasında; 1. Epitel hücrelerindeki morfolojik de i imler 2. Anizositoz varlı ı 3. Çekirdek/sitoplazma oranı 4. Nükleer kromatindeki yapısal de i ikli in(yılanvari kromatin) varlı ı 5. Goblet hücre yo unlu undaki de i imler ara tırıldı. Goblet hücrelerinin sayımı için örneklerden rastgele alanlardan seçildi. 10x40 lık büyütme alanına(10x40 lık büyütmede bir mikroskop alanı 0.19mm2) dü en gobet hücreleri sayıldı.sayım 5 kom u mikroskop alanında gerçekle tirildikten sonra ortalama de er bulundu.bu ekilde 1mm2 alana dü en goblet hücre sayısı hesaplandı. Konjonktiva sitolojik bası ile hücre morfolojisi ve goblet hücre yo unlu unu incelemek için Nelson Evreleme sistemi kullanıldı. STAT ST KSEL ANAL Z statistiksel analiz SPSS 11.0 (SPSS, Chicago, II, USA) paket programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arası farkları kar ıla tırmada Student t-testi, Pearson Ki-kare testi, paired t- testi, Pearson korelasyon analizi ve ANOVA varyans analizi testleri kullanıldı. P de erinin 0.05 ve altında olması istatistiksel açıdan anlamlı olarak de erlendirildi. 42

46 BULGULAR Çalı maya 40 a ır OUAS lı hasta(8 kadın, 32 erkek) ve 21 Basit Horlama lı kontrol (10 kadın,11 erkek) dahil edildi. Kontrol ve hasta grubu arasında cinsiyet da ılımı açısından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0,038, t-testi). Hasta grubunda ortalama ya 52,48±9,5 kontrol grubunda ortalama ya 50,14±10,6 idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi(0,401, t-testi). Bu iki grup arasında BK, Bel/Kalça oranı ve Boyun çevresi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p<0,05, t-testi). Hasta ve kontrol grubunun ya,cinsiyet da ılımı ve demografik özellikleri Tablo 1 de verildi. Tablo 1: Hastaların ya, cinsiyet da ılımı ve demografik özellikleri A IR OUAS (n=40) KONTROL (n=21) p* T-testi Ya ( ort±sd) 52,48 ± 9,50 50,14 ±10,59 0,401 Cinsiyet (K/E) 8/32 20,0% / 80,0% 10/11 47,6% / 52,4% 0,038* BK (kg/m2) 34,48 ± 7,51 31,54 ± 2,10 0,025* Bel/Kalça oranı 1,00 ± 0,06 0,95 ± 0,09 0,021* Boyun çevresi (cm.) 42,93 ± 3,70 39,19 ±3,81 <0,001* T-testi* A ır OUAS lı ve Basit horlama lı olguların AH, ve uyku esnasındaki arteryel oksihemoglobin satürasyonu parametreleri (minimum oksijen satürasyonu, ortalama oksijen satürasyonu, desatürasyon dakikası, desatürasyon yüzdesi) kar ıla tırıldı ında aradaki fark istatistiksel alarak anlamlıydı(p<0,001, t-testi). Bulgular tablo 2 de verildi. Tablo 2: Polisomnografik inceleme sonucu a ır OUAS hastaları ve Basit horlama lı olguların AH ve uyku esnasındaki arteryel oksihemoglobin satürasyonu verileri A IR OUAS (n=40) KONTROL (n=21) p* T-testi AH 63,24 ± 24,19 2,64 ± 1,74 <0,001* Minimum O2 sat. 72,72 ±10,81 84,77 ± 11,29 <0,001* Ortalama O2 sat. 87,65 ± 5,61 94,10 ± 3,22 <0,001* Desatürasyon (dk.) 76,52 ± 74,83 17,80 ± 14,82 <0,001* Desatürasyon (%) 13,60 ±13,94 3,02 ± 2,84 <0,001* 43

47 A ır OUAS lı ve Basit horlama lı hastalar gev ek göz kapa ı, gözkapa ı gev ekli inin kantitatif ölçümü(vkdm ve AKDM), meibomian disfonksiyonu, blefaro alazis, seboreik blefarit, papiller reaksiyon, konjonktiva alazis, pterjiyum gibi gözkapa ı ve konjonktiva bulguları açısından kar ıla tırıldı ında istatistiksel olarak anlamlılık, anterior göz kapa ı distraksiyonu(akdm), meibomian disfonksiyonu ve konjonktiva alazis için saptandı(p<0,05, ki-kare testi). Bulgular Tablo 3 ve Tablo 4 te verildi. Tablo 3: OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında göz kapa ı ve konjonktiva muayene bulgularının kar ıla tırılması A IR OUAS (n=40) KONTROL (n=21) p* T-testi Gev ek göz kapa ı (n) (%) 9 %22,5 2 %9,5 0,320 Blefaro alazis (n) (%) 13 %32,5 3 %14,3 0,220 Meibom gland disfonksiyonu (n) (%) 14 %35,0 1 %4,8 0,011* Papiller reaksiyon (n) (%) 9 %22,5 3 %14,3 0,518 Konjunktiva alazis (n) (%) 15 %37,5 2 %9,5 0,034* Seboreik blefarit (n) (%) 5 %11,5 2 %9,5 1,000 Pterjiyum (n) (%) 3 %7,5 1 %4,8 1,000 Ki-kare testi* Tablo 4: A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında Göz Kapa ı Distraksiyon Mesafesi ölçümlerinin kar ıla trılması A ır OUAS (n=40) KONTROL (n=21) P* T-testi Vertikal göz kapa ı distraksiyonu (VKDM) ( mm.) 27,55 ± 4,87 25,05 ± 4,28 0,052 Anterior göz kapa ı distraksiyonu (AKDM) (mm.) 9,98 ± 1,98 8,71 ± 1,59 0,014* 44

48 Vücut ölçüsü parametrelerinden boyun çevresi(cm) ile Anterior gözkapa ı distraksiyon mesafesi arasında anlamlı bir ili ki vardı (p=0,012, pearson korelasyon analizi). VKDM ile bel çevresi(cm) uzunlu u(p=0,031) ve Bel/Kalça oranı(p=0,037) arasındaki ili ki anlamlı olmakla birlikte VKDM ile en güçlü ili ki Boyun çevresi uzunlu u ile saptandı (p=0,008, pearson korelasyon analizi) A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü ile Basit horlama grubundaki 21 hastanın 42 gözü kuru göz göstergelerinden Schirmer 1, TBUT, floresein ile oküler yüzey boyanması, oküler irritasyon semptomları açısından ve konjonktival impresyon sitolojisi derecelendirmesi açısından ka ıla tırıldı. A ır OUAS lı grupta Basit horlama grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptadı ımız parametreler, Gözya ı filmi kırılma zamanı(tbut) ve floresein ile oküler yüzey boyanma derecesi olarak kar ımıza çıktı. Bu kar ıla tırmanın detayları Tablo 5 te verilmi tir. Tablo 5: OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında oküler irritasyon semptomları, gözya ı bulguları, oküler yüzey boyanma derecesi ve impresyon sitolojisi derecelendirilmesinin(kuru göz parametrelerinin) kar ıla tırılması A IR OUAS (n=40 hasta, 80 göz) BAS T HORLAMA (n=21 hasta, 42 göz) p* Schirmer (mm) 14,66 ±6,549 16,60 ±8,969 0,222 BUT (sn.) 7,64 ±4,035 9,69 ±3,653 0,007* Oküler yüzey boyanma skoru (oxford) 0,45 ±0,673 0,10 ±0,297 <0,001* mpresyon sitolojisi ( nelson grade) 0,96 ±0,711 1,02 ±0,643 0,637 Oküler irritasyon semptomları 23/40 %42,5 5/21 %23,8 0,173 45

49 AH ile schirmer( p= 0,021) ve TBUT(p=0,002) arasında anlamlı bir negatif korelasyon saptandı. AH ile TBUT arasındaki ili ki AH ile schirmer arasındaki ili kiden daha güçlüydü. Ayrıca Desatürasyon yüzdesi ile TBUT arasında da anlamlı negatif bir korelasyon vardı (p= 0,012). Sitoloji Nelson grade i, CCT, G B ile AH arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. A ır OUAS lı hastalarımız içerisinde gev ek göz kapa ı(fes) olan 9 hastanın 18 güzü ile gev ek göz kapa ı olmayan 31 hastanın 62 gözü kuru göz parametreleri açısından kar ıla tırıldı. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 6 da verildi. Tablo 6: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı olgularda kuru göz parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta,18 göz A ır OUAS FES(-) N=31 hasta,62 göz p* Schirmer (mm) 14,72 ± 6,70 14,65 ± 6,56 0,965 BUT (sn.) 6,83 ± 4,64 7,87 ± 3,85 0,340 Oküler yüzey boyanma skoru (oxford) 0,50 ± 0,78 0,44 ± 0,64 0,723 Skuamöz metaplazi ( nelson grade) 0,83 ± 0,71 1,00 ± 0,71 0,386 Oküler irritasyon semptomları(+) (n) (%) 5 %55,6 12 %38,7 0,456 A ır OUAS lı 40 hastanın 9 unda ve Basit horlamalı 21 hastanın 2 sinde gev ek göz kapa ı mevcuttu. A ır OUAS lı ve Basit Horlama lı hastaların toplamı 61 di.bu 61 hasta klinik olarak gev ek göz kapa ı tanısı konulan 11 hasta ve gev ek göz kapa ı olmayan 50 hasta olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Gev ek göz kapa ı olan 11 hasta ile gev ek göz kapa ı olmayan 50 hasta, göz kapa ı gev ekli ini kantite etmek için kullandı ımız vertikal göz kapa ı distraksiyon mesafesi ve anterior göz kapa ı distraksiyon mesafesi açısından kar ıla tırıldı. Gev ek göz kapa ı olan grupta VKDM(ort. ± sd) = 34,91 ± 4,182 mm, gev ek göz kapa ı olmayan grupta VKDM(ort. ± sd) = 24,88 ± 2,463 mm idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu( p<0,001, t-testi). Gev ek göz kapa ı olan grupta AKDM(ort. ± sd) =12,09 ± 2,625 mm, gev ek göz kapa ı olmayan grupta AKDM(ort. ± sd) =8,98 ± 1,186 mm idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu( p<0,001, t-testi). Bulgular Tablo 7 de verildi. 46

50 Tablo 7: Gev ek gözkapa ının kantite edilmesi için kullandı ımız ölçüm teknikleri ile göz kapa ı gev ekli inin ili kisi Gev ek gözkapa ı (+) n:11 Gev ek gözkapa ı (- ) n: 50 p* T-testi VKDM (mm) 34,91 ± 4,18 24,88 ± 2,46 <0,001* AKDM (mm) 12,09 ± 2,63 8,98 ± 1,19 <0,001* T-test* (VKDM: Vertikal göz kapa ı distraksiyon mesafesi, AKDM: Anterior göz kapa ı distraksiyon mesafesi) Tablo 8: Gev ek göz kapa ı ile tarsal papiller reaksiyon ili kisi Gev ek göz kapa ı olan (n=11 hasta) Papiller reaksiyon 5/6 %45,5 - %54,5 Fisher Exact test* Gev ek göz kapa ı olmayan (n=50 hasta) 7/43 %14,0 -%86 p* 0,031* Bir ya da iki gözünde birden BUT< 5 sn. olan olgu sayısı A ır OUAS lı hastalarımızda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ekilde fazlaydı(p<0.001,mann-whitney-u testi). Bu kar ıla tırmanın detayları Tablo 9 ve Grafik 1 de verildi. Tablo 9: A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında BUT<5 sn. olan olgu sayısının kar ıla tırılması BUT<5sn. BUT>5sn P* Mann-whitney U testi A ır OUAS (n:40) <0,001* Kontrol (n:21)

51 a ır OUAS Kontrol BUT<5 sn. (%) 42,5 4,7 Grafik 1: A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında BUT<5 sn. olan olguların yüzdesi(%) açısından kar ıla tırılması Bir ya da her iki gözünde schirmer< 5mm olan olgu sayısı açısından A ır OUAS lı hastalarımızla kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamadık(p>0.05, mann-whitney-u testi). Bulgular Tablo 10 da verilmi tir. Tablo 10: A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında Schirmer <5 mm. olan olgu sayısının kar ıla tırılması A ır OUAS (n:40) Schirmer< 5sn 1 Schirmer >5sn 39 P* Mann-whitney U testi p>0,05 Kontrol (n:21) 2 19 Çalı mamızda BUT<5sn. tespit etti imiz A ır OUAS lı olguların sol gözlerinin sa gözlerine göre daha fazla etkilendi ini saptadık. BUT< 5sn. olan 16 olgumuzun 7 sinde bilateral BUT<sn idi. Unilateral olarak BUT<5sn olan 9 olgunun hepsinde sol göz dominansı vardı. BUT<5sn olan 16 olgunun sa gözü için skuamöz metaplazi derecesi 0.63 iken sol gözde bu de er 1.20 idi.(p=0.058, Wilcoxon testi). Floresein ile oküler yüzey boyanması oxford skorlaması açısından ise bu 16 olgunun sa ve sol gözleri arasında bir fark yoktu( her iki göz için oxford skoru 0.63,p=1.0,wilcoxon testi). Bu incelemenin detayları Tablo 11 de verildi. 48

52 Tablo 11: BUT<5 sn. olan A ır OUAS lı olgularımızın sa - sol gözlerinin dominansı, skuamöz metaplazi ve oküler yüzey boyanması açısından karúılaútırılması BUT< 5sn (n=16 hasta) Sitoloji (Nelson grade) P=0,058 Oxford skoru P=1.0 Sa göz Ø Sol göz N:9 (9 göz) Bilateral N:7(14 göz) ùekil 1-4 te olgularımıza ait impresyon yöntemiyle elde edilen, de iúik derecelerdeki konjonktival sitolojik örneklerin ıúık mikroskobu görüntüleri görülmektedir. ùekil 1: Grade 0. skuamöz metaplazi yok ùekil 2 : ĺ Goblet hücresi ùekil 3: Grade 1 skuamöz metaplazi ùekil 4 : Grade 3 skuamöz metaplazi 49

53 A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü ile Basit horlama grubundaki 21 hastanın 42 gözü, G B, santral kornea kalınlı ı ölçümü ve c/d oranı açısından kar ıla tırıldı. Her iki grup arasında bu parametreler açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0,05, t- testi). Bulgular Tablo 12 de verilmi tir. Tablo 12: A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında glokom parametrelerinin kar ıla trılması A IR OUAS (n=40 hasta, 80 göz) BAS T HORLAMA (n=21 hasta, 42 göz) p* G B(mmhg) 14,96 ±3,502 14,19 ±3,202 0,236 c/d 2,30 ±0,644 2,36 ±0,759 0,663 CCT(µ) 563,62 ±42, ,00 ±33,509 0,713 *T-testi Sa göz CCT ile sa göz G B arasında( p=0,009, pearson korelasyon analizi) ve sol göz CCT ile sol göz G B arasında( p=0,016, pearson korelasyon analizi) anlamlı pozitif bir korelasyon vardı. A ır OUAS lı hastalarımız içerisinde gev ek göz kapa ı(fes) olan 9 hastanın 18 güzü ile gev ek göz kapa ı olmayan 31 hastanın 62 gözü kuru G B ve c/d oranı açısından kar ıla tırıldı. Heriki grup arasında bu paraetreler açısından istatistiksel olarak farklılık saptanmadı. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 13 da verildi. Tablo 13: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı hastaların G B ve c/d oranı açısından kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta,18 göz A ır OUAS FES(-) N=31 hasta,62 göz p* T-testi G B (mmhg) 15,17 ± 4,10 14,90 ± 3,35 0,781 c/d 2,32 ±0,57 2,32 ± 0,71 0,991 50

54 A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü ile Basit horlama grubundaki 21 hastanın 42 gözü keratometrik parametreler açısından kar ıla tırıldı. Her iki grup arasında keratometrik parametreler açısından da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı(p>0,05, t-testi). Bu kar ıla tırmaların detayları Tablo 14 de verilmi tir. Tablo 14: A ır OUAS lı hastalar ile basit horlama hastaları arasında keratometrik parametrelerin kar ıla tırılması Kornea A IR OUAS (n=80 göz) KONTROL (n=42 göz) p* T-testi ön yüz K1 (D) 42,40 ± 1,30 42,80 ± 1,20 0,113 ön yüz K2 (D) 43,15 ± 1,34 43,53 ± 1,25 0,113 ön yüz ortalama K (D) 42,80 ± 1,28 43,15 ± 1,21 0,120 ön yüz Astigmat (D) 0,79 ± 0,66 0,71 ± 0,44 0,439 arka yüz K1 (D) 6,03 ± 0,21 6,10 ± 0,28 0,139 arka yüz K2 (D) 6,37 ± 0,24 6,46 ± 0,29 0,063 arka yüz ortalama K (D) 6,17 ± 0,31 6,27 ± 0,27 0,059 arka yüz Astigmat (D) 0,35 ± 0,17 0,41 ± 0,29 0,127 ortalama K1 (D) 41,12 ± 1, ± ,213 ortalama K2 (D) 41,85 ± 1,41 42,17 ± 1,16 0,210 ortalama K (D) 41,49 ± 1,31 41,85 ± 1,13 0,133 ortalama Astigmat (D) 0,85 ± 0,69 0,68 ± 0,38 0,140 CCT (µ) 563,6 ± 43,0 561,0 ± 33,5 0,713 *T-testi FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastalarını pentacam ile ölçülen keratometrik parametreleri ve santral kornea kalınlı ı(cct) açısından kar ıla tırdık. Bu iki grup arasında korneanın ön yüz K1,K2,ortalama K de erleri, korneanın arka yüz K1,K2 de erleri, korneanın toplam K1,K2 ve ortalama K de erleri arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı bulduk(p<0,05, t-testi). Bulgular Tablo 15 te verildi. 51

55 Tablo 15: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı hastaların keratometrik parametreler ve santral kornea kalınlıkları açısından kar ıla tırılması Kornea A ır OUAS FES(+) N=9 hasta,18 göz A ır OUAS FES(-) N=31 hasta,62 göz p* T-testi ön yüz K1 (D) 41,46 ±1,48 42,61± 1,20 0,002* ön yüz K2 (D) 42,19 ± 1,42 43,37 ± 1,20 0,001* ön yüz ortalama K (D) 41,84 ± 1,42 43,00 ± 1,14 0,007* ön yüz Astigmat (D) 0,76 ± 0,45 0,80 ± 0,71 0,835 arka yüz K1 (D) 5,89 ± 0,29 6,06 ± 0,18 0,038* arka yüz K2 (D) 6,19 ± 0,25 6,41 ± 0,22 0,001* arka yüz ortalama K (D) 6,04 ± 0,26 6,20 ± 0,31 0,063 arka yüz Astigmat (D) 0,32 ± 0,17 0,36 ± 0,17 0,449 ortalama K1 (D) 40,19 ± 1,49 41,36 ± 1,21 0,002* ortalama K2 (D) 40,94 ± 1,40 41,72 ± 1,20 0,003* ortalama K (D) 40,57 ± 1,40 41,80 ± 1,172 0,001* ortalama Astigmat (D) 0,93 ± 0,45 0,83 ± 0,74 0,642 CCT (µ) 555,06 ± 30,20 565,82 ± 45,66 0,376 A ır OUAS ve kontrol grubumuzu Retina sinir lifi kalınlı ı ölçümü açısından kar ıla tırmak amacıyla Diabetes Mellitus(DM), Hipertansiyon(HT), Koroner arter hastalı ı(kah) ve Kronik Obstruktif Akci er Hastalı ı(koah) lı hastaları çıkardık. Sonuçta A ır OUAS lı 18 hasta ve 13 kontrol olgusundan olu an 2 grup elde ettik. Hastalarımızın hiçbirisinde klinik olarak anlamlı anemi yoktu. Grafik 2 de A ır OUAS ve Kontrol grubundaki DM ve HT prevalansı görülmektedir. 52

56 ,5 DM(%) 5 50 HT(%) 37 A ırouas Basit Horlama Grafik 2: A ır OUAS lı ve Basit Horlama lı olgularda DM ve HT prevalansı Tablo 16: A ır OUAS lı grup Basit Horlama lı grup arasında ya, cinsiyet da ılımı, beden ölçüsü parametreleri ve sigara paket yılı açısından kar ıla tırılması OUAS Kontrol (n=18 hasta) (n=13 hasta) Ya 47,28 ± 6,910 48,85 ± 10,930 1,000 Cinsiyet(K/E) % 2/16 (%11,1- % 88,9) 5/8 (%38,5 - % 61,5) p* 0,190 BK 32,942 ± 7, ,604 ± 1,7851 1,000 Boyun çevresi(cm) 43,056 ± 3, ,577 ± 3,8614 0,040* Bel/Kalça oranı 1,00 ± 0,63 0,98 ± 0,60 1,000 Sigara paket yılı 23,00 ± 15,133 23,22 ± 10,710 1,000 53

57 Tablo 17: A ır OUAS lı grup Basit Horlama lı grup arasında AH, Epwort skoru ve uykudaki arteryel oksihemoglobin satürasyonu parametrelerinin kar ıla tırılası OUAS Kontrol p* (n=18 hasta) (n=13 hasta) AH 69,944± 24,31 2,608 ± 1,73 <0,001* Min O2 sat. 73,39 ± 10,251 82,92 ± 7,86 0,043* Ort O2 sat. 88,00 ± 5,236 93,38 ± 3,79 0,18* Desat dk. 61,49 ± 64,81 5,00 ± 4,08 0,729 Desat % 15,14 ± 18,26 3,16 ± 2,50 0,001* Epworth 11,67 ± 6,65 6,85 ± 7,01 0,111 OCT 3 de retina sinir lifi kalınlı ı açısından A ır OUAS lı grup ile Basit horlama lı grup kar ıla tırıldı. Bu kar ıla tırma sonucunda iki grup arasında RSLT parametrelerinden hiçbirisi ile istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki saptanmadı(p>0,05, bonferroni testi). Kar ıla tırmanın detayları Tablo 18 de verildi. Tablo 18: A ır OUAS lı grup ile Basit Horlama lı grup arasında RSLT parametrelerinin kar ıla tırılması OUAS Basit horlama p* (n=18 hasta, 36 göz) (n=13 hasta, 26 göz) RSLT (Superior 90 ) 118,31 ± 10, ,88 ± 15,953 0,461 RSLT ( nferior 90 ) 123,389 ± 18, ,269 ± 8,5443 1,000 RSLT (Nazal 90 ) 71,028 ± 12, ,308 ± 18,2335 1,000 RSLT (Temporal 90 ) 74,056 ± 12, ,615 ± 12,3291 1,000 RSLT (Ortalama) 96,1189 ± 8, ,6554 ± 6,7578 1,000 Bonferroni testi* 54

58 A ır OUAS lı 40 hasta FES olan grup(n:9 hasta) ve FES olmayan(n:31 hasta) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Her iki grup arasında ya ve cinsiyet da ılımı, VK ve di er beden parametreleri, sigara paket yılı, AH, Epwort skoru ve uykudaki oksihemoglobin satürasyonu ile ilgili parametreler ve sistemik hastalıkların da ılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0,05,t-testi). Kar ıla tırmanın detayları Tablo 19 da verildi. Tablo 19: FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların demografik özellikleri, sigara paket yılı,alkol kullanımı,sedatif ilaç kullanımı ve sistemik hastalıkların da ılımı açısından kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta A ır OUAS FES(-) N=31 hasta p* T-testi ya 52,67 ± 11,94 52,42 ± 10,38 0,952 Cinsiyet(K/E) % 2/7 (%22,2- % 77,8) 6/25 (%19,4- % 80,6) 1,000 BK (kg/m2) 38,61 ± 7,71 33,28 ± 7,14 0,60 Boyun çevresi(cm) 44,39 ± 2,78 42,50 ± 3,86 0,181 Bel/Kalça oranı 1,02 ± 0,06 1,00 ± 0,06 0,318 Hipertansiyon 4 %44,4 15 %48,4 1,000 Diabetes Mellitus 3 %33,3 8 %25,8 0,686 Konjestif kalp yetmezli i 0 %0 0 %0.a Koroner arter hastalı ı 1 %11,1 4 %12,9 1,000 Hipotiroidi 0 %0 0 %0.a Akromegali 0 %0 0 %0.a Sedatif ilaç kullanımı 2 %22,2 4 %12,90 0,602 Alkol kullanımı 2 %22,2 7 %22,6 1,000 Sigara paket yılı 46,0 ± 33,7 31,9 ± 23,3 0,243 t-testi* FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların, AH ve uykudaki oksihemoglobin satürasyonu parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0,05, t- testi). Kar ıla tırmanın detayları Tablo 20 de verildi. 55

59 Tablo 20: FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların, AH, ve uykudaki oksihemoglobin satürasyonu parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta A ır OUAS FES(-) N=31 hasta p* T-testi AH 62,98 ± 23,51 63,31 ± 24,77 0,972 Uykuda Min O2 sat. 70,56 ± 12,47 73,40 ± 10,42 0,501 Uykuda Ortalama O2 sat. 87,33 ± 3,81 87,74 ± 6,08 0,850 Uykuda Desatürasyon dk. 87,27 ± 78,65 73,40 ± 74,74 0,631 Uykuda Desatürasyon % 20,42 ± 23,84 11,56 ± 8,90 0,095 t-testi* OCT 3 de retina sinir lifi kalınlı ı açısından FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların RSLT parametreleri kar ıla tırıldı. Bu iki grup arasında RSLT(superior 90 ), RSLT(inferior 90 ), RSLT(nazal 90 ), RSLT(ortalama) parametreleri ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0,05, t-testi). Ayrıca gözkapa ı distraksiyon mesafesi ile RSLT (Superior 90 )(p:0,007,pearson koreasyon analizi), ( RSLT ( nferior 90 )(p:0,012, pearson korelasyon analizi) ve RSLT (Ortalama)(p:0,005, pearson korelasyon analizi) arasındaki koreleasyon istatistiksel olarak anlamlıydı. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 21 de verildi Tablo 21: FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların RSLT kalınlı ı parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta,18 göz A ır OUAS FES(-) N=31 hasta,62 göz p* T-testi RSLT (SUPER OR 90 ) 106,67 ± 13,26 116,95 ± 18,69 0,033* RSLT ( NFER OR 90 ) 105,78 ± 20,24 121,23 ± 20,33 0,006* RSLT (NAZAL 90 ) 62,62 ± 11,21 75,16 ± 21,56 0,020* RSLT (TEMPORAL 90 ) 69,44 ± 13,45 67,47 ± 14,92 0,605 RSLT (ORTALAMA) 86,10 ± 11,52 95,06 ± 12,94 0,010* t-testi 56

60 Gev ek göz kapa ı olan 11 hasta ve gev ek göz kapa ı olmayan 50 hasta Hipertansiyon, diabetes mellitus, koroner arter hastalı ı, konjestif kalp yetmezli i, hipotiroidi, akromegali, alkol ve sedatif ilaç kullanımı ile sigara kullanımı(paket yılı) açısından kar ıla tırıldı. Gev ek göz kapa ı olan hastalarda gev ek göz kapa ı olmayanlara göre sigara kullanımı (paket yılı) istatiksel olarak anlamlı ekilde daha fazlaydı(p< 0,05, t-testi). Bu kar ıla tırmaların detayları Tablo 22 de ve Grafik 3 te verilmi tir. Tablo 22: Sistemik hastalıklar ve sigara, alkol, sedatif ilaç kullanımı ile göz kapa ı gev ekli i arasındaki ili ki Gev ek göz kapa ı (+) (n=11 hasta) Gev ek göz kapa ı (- ) (n=50 hasta) p* T-testi Hipertansiyon 6 (54,5%) 22 (44,0%) 0,740 Diabetes Mellitus 4 36,4% 8 16,0% 0,203 Koroner arter hastalı ı 1 9,1% 4 8,0% 1,000 Konjestif kalp yetmezli i 0 0,0% 0 0,0%.a KOAH 1 %9.1 1 %2.0 0,715 Hipotiroidi 0 0,0% 1 2,0% 1,000 Akromegali 0 0,0% 0 0,0%.a Sigara (paket yılı)* n:8 48,88 ±33,795 n:32 28,69 ±20,543 0,036* Alkol 2 18,2% 8 16,0% 1,000 Sedatif ilaç kullanımı 2 16,4% 8 16,0% 1,000 Fisher Exact test*, T-test* 57

61 48, ,7 FES+ FES - 10 Grafik 3: FES li ve FES olmayan olgularda sigara içimi (paket yılı) ( p=0.036*, ba ımsız t- testi) Sigara paket yılı ile polisomnografik parametrelerden desatürasyon dakikası(p=0,010, pearson) ve desatürasyon yüzdesi(p=0,016,pearson) ile koreleydi. Bulgular Tablo 23 de verildi. VKDM ise polisomnografi parametrelerden sadece desatürasyon yüzdesi ile koreleydi(0,014, pearson). VKDM ile sigara paket yılı arasında güçlü bir ili ki vardı (p=0,002, pearson korelasyon analizi). Tablo 23: Sigara paket yılı ile AH ve nokturnal oksimetrik parametreler arasındaki korelasyon Sigara paket yılı (N=40 hasta) p* AH 0,585 Min O2 sat. 0,183 Ort O2 sat. 0,059 Desatürasyon dk. 0,010* Desatürasyon yüzdesi (%) 0,016* Epworth skoru 0,181 Pearson korelasyon analiz* 58

62 A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü( 40 sa göz, 40 sol göz) nazal CPAP tedavisi öncesi ve nazal CPAP tedavisinden 4 ay sonra olmak üzere schirmer 1, TBUT, floresein ile oküler yüzey yüzey boyanma skoru, oküler irritasyon semptomları, konjonktival impresyon sitolojisi derecesi, G B ve CCT parametreleri açısından kar ıla tırıldı. Nazal CPAP tedavisinden sonra sa göz schirmer, sa göz BUT, sa göz skuamöz metaplazi derecesi, oküler irritasyon semptomları parametrelerindeki de i im istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0,05, t- testi). Ayrıca sa ve sol göz CCT deki de i im istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0,001, t-testi). Kar ıla tırmanın detayları Tablo 24 ve Grafik 4-9 da verilmi tir. Tablo 24: A ır OUAS hastalarında CPAP tedavisi öncesi ve CPAP tedavisi sonrası muayene parametrelerinin kar ıla tırılması CPAP öncesi (n=40 hasta) CPAP sonrası (n=40 hasta) t p* R-Schirmer(mm) 13,43 ±5,533 16,63 ±8,702 3,200 0,008* L-Schirmer(mm) 15,90 ± 7,288 16,98 ± 8,081 1,075 0,309 R-TBUT (sn.) 8,15 ± 3,984 6,78 ± 3,563-1,375 0,008* L-TBUT (sn.) 7,13 ± 4,071 6,73 ± 3,679-0,400 0,533 R-Oküler yüzey boyanma skoru 0,48 ± 0,640 0,58 ± 0,747 0,100 0,253 L-Oküler yüzey boyanma skoru 0,43 ± 0,712 0,50 ± 0,784 0,075 0,323 Oküler irritasyon semptom (+/-) % 17/23 %42,5 23/17 %57,5 26,1% 0,031*a R- mpresyon sitolojisi (grade) 0,90 ± 0,680 1,23 ± 0,627 0,333 0,014* L- mpresyon sitolojisi (grade) 1,03 ± 0,743 1,21 ± 0,570 0,179 0,164 R-G B (mmhg) 14,98 ± 3,482 14,53 ± 4,064-0,450 0,295 L-G B (mmhg) 14,95 ± 3,566 14,73 ± 2,891-0,225 0,618 R-CCT (µm) 559,56 ± 40, ,03 ± 41,021 19,462 <0,001* L-CCT (µm) 567,67 ± 45, ,33 ± 46,378 15,667 <0,001* T-testi. a. McNemar test 59

63 A ır OUAS lı hastalarda (n:40) CPAP tedavisi öncesi Oküler irritasyon semptomları(o S) olan olguların hepsi (n:17, %42,5) CPAP tedavisi sonrası da O S sergilemekteydi. CPAP tedavisi sonrası ise tedavi öncesi O S ları olmayan hastaların(n:23, %57,5) 6 sında O S görüldü (%26,1), ve bu de i im istatistiksel olarak anlamlıydı( p:0,031, McNemar test) ,56 579,03 567,67 583, CPAP öncesi(µm) 540 CPAP sonrası R-CCT L-CCT Grafik 4: CPAP tedavisi sonrası CCT deki de i im ,15 6,78 CPAP öncesi CPAP sonrası 7 5 R-TBUT Grafik 5: CPAP tedavisi sorası sa göz BUT daki de i im 60

64 ,43 R-Schirmer 16,63 CPAP öncesi CPAP sonrası Grafik 6: CPAP tedavisi sonrası sa göz Schirmer deki de i im 3 2,5 2 1,5 1 0,9 1,23 CPAP öncesi CPAP sonrası 0,5 0 R-sitoloji (grade) Grafik 7: CPAP tedavisi sonrası sa göz konjonktival skuamöz metaplazi derecesindeki de i im O S(+) O S(-) 0 O S(+) O S(-) CPAP öncesi CPAP sonrası Grafik 8,9: CPAP sonrasında O S ları olan hasta sayısındaki de i im 61

65 A ır OUAS lı 40 hastanın ortalama CPAP cihazı basıncı 9,57±2,90 cmh2o idi(en dü ük 5,5- en yüksek 16,0). A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü( 40 sa göz, 40 sol göz) Nazal CPAP tedavisi sonrası schirmer 1, TBUT, floresein ile oküler yüzey yüzey boyanma skoru, oküler irritasyon samptomları, konjonktival impresyon sitolojisi derecesi, G B ve CCT parametrelerindeki de i im ile hastaların CPAP cihazı basıncı(cmh2o) arasındaki korelasyonu ara tırdık. Bu parametrelerdeki de i im ile CPAP cihazı basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptamadık(p>0,05, paired sample test). CPAP tedavisi sonrası sa göz schirmer deki de i im ile sa göz sitoloji derecesindeki de i im arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. (pearson korelasyon:0,398, p*=0,012). CPAP tedavisi sonrası sa göz floresein ile oküler yüzey boyanma skorundaki artı ile sa göz TBUT daki (gözya ı kırılma zamanı) de i im arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı.(pearson korelasyon:-0,353, p*=0,025). FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların polisomnografi öncesi gün içindeki arteryel kan gazı parametrelerinin kar ıla tırıldı. FES li A ır OUAS hastalarında FES li olmayan A ır OUAS lı hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptadı ımız parametreler parsiyel oksijen basıncı(pa02) (p:0,023, t-testi) ve ortalama oksijen satürasyonuydu(p:0,007, t-testi). Bulgular Tablo 25 de verildi. Tablo 25: FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların polisomnografi öncesi aynı gün içindeki arteryel kan gazı parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta A ır OUAS FES(-) N=31 hasta p* ph 7,45 ± 0,32 7,46 ± 0,46 0,667 PaO2 (mmhg) 72,76 ± 12,44 83,64 ± 12,00 0,023* PaCO2 (mmhg) 37,06 ± 5,90 36,65 ± 5,66 0,852 HCO3 26,25 ± 4,98 26,46 ± 4,81 0,907 O2 satürasyonu (%) 94,60 ± 2,55 96,50 ± 1,45 0,007* t-testi 62

66 FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların polisomnografi öncesi gün içindeki solunum fonksiyon testi(sft) parametrelerinin kar ıla tırdık. ki grup arasında SFT parametreleri olan FVC(L), FVC(%), FEV1(L), FEV 1(%) ve FEV1/FVC ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılk saptanmadı. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 26 da verildi. Tablo 26: FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastaların polisomnografi öncesi gün içindeki solunum fonksiyon testi(sft) parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS FES(+) N=9 hasta A ır OUAS FES(-) N=31 hasta FVC(L) 3,77 ± 1,13 3,81± 0,87 0,874 FVC(%) 93,33 ± 9, ± ,167 FEV 1(L) 2,96 ± 1, ± ,799 FEV 1(%) ± ± ,258 FEV 1/FVC ± ± ,167 t-testi p* FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastalar arasında BK >40kg/m2 olan yani morbit obezite sınıfındaki olguların sayısı açısından kar ıla tırma yaptı ımızda FES li grupta morbit obezite prevalansı istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha fazlaydı. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 27 de verildi. Tablo 27: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı olgularda morbid obezite prevalansı A ır OUAS FES(+) N=9 hasta A ır OUAS FES(-) N=31 hasta p* Ki-kare testi Morbid obezite N=4/5 %44,4 N=4/27 %12,9 0,038* FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastalar arasında BK >40kg/m2 olan olguların demografik özellikleri, sistemik hastalıkların da ılımı ve sigara içimi açısından kar ıla tırdık. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 28 de verildi. 63

67 Tablo 28: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı morbid obez olguların demografik özellikleri, sistemik hastalıkların da ılımı ve sigara içimi A ır OUAS, Morbid obez N ya cins HT,DM (n) Sigara içen (n) Paket yılı OHS (n) FES (+) 4 50 (35-64) 2K/2E Olgu 2 FES(Ø) 4 48,8 (36-64) 2K/2E *OHS(Obezite Hipoventilasyon Sendromu) FES olan ve FES olmayan A ır OUAS lı hastalar arasında BK >40kg/m2 olan olguların AH, nokturnal oksimetrik parametreleri, SFT ve gün içi arteryel kan gazı parametreleri açısından kar ıla tırdık. Kar ıla tırmanın detayları Tablo 29 da verildi. Tablo 29: FES(+) ve FES(-) A ır OUAS lı morbid obez olguların polisomnografik, SFT ve gün içi arteryel kan gazı parametrelerinin kar ıla tırılması A ır OUAS, Morbid obez AH Min O2 Ort O2 (uyku) Desat dk. (uyku) Desat % (uyku) PaO2 (gün) Ort O2 (gün) FEV1/ FVC FES + 62, ,1 31,4 67,2 93,2 78,0 Olgu 2 FES Ø 64, ,7 13,3 86,0 97,0 78,3 64

68 TARTI MA OUAS, uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur(12) OUAS kardiyovasküler ve nörovasküler hastalıklar için risk faktörüdür (14,15). Obstruktif apne sırasında kan basıncı % 20 kadar yükselebilir. Bunun nedeni sempatik aktivite artı ı ve vasküler fonksiyon bozuklu udur. Apne atakları sırasında hipoksemi, hiperkapneik asidoz, intratorasik basınç de i iklikleri, arousal (ani uyanma) ve sempatik aktivite artı ına ba lı refleks arteryel vazokonstrüksiyon sonucu sistemik kan basıncında yükselmeler görülür. Uyku sırasında apneik ataklara ba lı hipoksemi, sistemik hipertansiyon ve artmı sempatik aktivitenin kombine etkisinin ateroskleroz geli imine dolayısıyla da iskemik kalp hastalıklarına yol açtı ı dü ünülmektedir (14,16). Son yıllarda e lik eden oküler bulgularla birliktelik bildirilmi tir. Normal basınçlı glokom (NBG), Primer açık açılı glokom (PAAG), Görme alanı defekti, psödotümör serebri, papil ödemi, nonarteritik anterior iskemik optik nöropati, gev ek göz kapa ı sendromu (FES), kapak pitozisi, alt kapak ektropiyonu, blefaro alazis, trikiyazis, kronik konjonktivit, keratokonus, kuru göz, rekürren epitel defekti,meibomian disfonksiyonu, keratit ve progresif endotelyopati ve nazal CPAP tedavisi sonrası görülebilen oküler yüzey problemleri bunlar arasında yer almaktadır (24-35,82-85,91) yılında, Culberston ve Ostler orta ya lı erkeklerde kolayca ters dönebilen üst göz kapakları ve papiler konjonktivit ile karakterize özel bir sendrom belirlemi, ve buna Gev ek Göz Kapa ı Sendromu (FES) ismini vermi lerdir( 19). FES, obezite ile yakın birliktelik gösterir ve erkeklerde daha sık görülür. FES li hastalar genelde yanma, irritasyon, göz kurulu u, yabancı cisim hissi, kızarıklık, göz sulanması, ka ıntı, görme bulanıklı ı, fotosensivite, gözkapa ı i li i, muköz sekresyon gibi nonspesifik oküler irritasyon semptomları ile doktora ba vururlar. Semptomlar tek taraflı ya da çift taraflı olabilir. Hastaların ço u ikayetlerinin uzun süredir devam etti inden ve önceki medikal tedavilere yanıt alamadıklarından bahsederler. Hastalar genellikle bir tarafa yatmayı tercih ettikleri zaman FES hastalarındaki semptom ve bulgular genellikle o tarafta daha kötüle mektedir (19,24,26). FES in patogenezi çok net de ildir. Culberston ve Ostler e( 19) göre tars elastisitesinin kaybı ve gece boyunca göz kapaklarının spontan dı a dönmesinden kaynaklanan nokturnal, tam göz kapanmasındaki zorluk, birtakım olaylara yol açan ana patojenik faktörlerdir, bunların sonucunda konjonktivanın mekanik iritasyonu, konjonktival 65

69 keratinizasyon, ve ikincil yapay korneal lezyonlar ortaya çıkar. Netland ve arkada ları ( 51) tarsal elastinin FES hastalarında azaldı ını ve bunun bu hastalarda tarsal pla ın gev ekli ine yol açtı ını bulan ilk ki idir. Yeni bir çalı mada Schlotzer-Schrehatdt ve arkada ları ( 52) benzer bulgular elde etmi lerdir. mmünohistokimya elastolitik proteazlarda yüksek imünoreaktivite göstermi tir(özellikle matriks metaloproteinaz (MMP)-7 ve MMP- 9). Sonuç olarak elastolitik enzimlerin upregülasyonu, olası tekrarlayan devamlı mekanik stresle, elastik fibril bozulumu ve devamındaki tarsal gev eklik geli iminde bir rolü oldu unu bildirmektedirler (52). Medel ve ark. larının 2009 yılında bildirilen yeni bir çalı masında cerrahi olarak eksize edilen 22 göz kapa ının patolojik incelemesi yapılmı ve 22 göz kapa ının tümünde, tarsal strüktürde elastik firillerde rüptür ve azalma görülmü. 22 vakada, konjonktiva epiteli ve perifoliküler alanda yabancı cisim inflamatuar reaksiyonu ile birlikte nonspesifik kronik inflamatuar infiltratlar, glandular duktus dilatasyonu ve müsin ekstravazasyonu görülmü tür(92) Bazı yazarlar mekanik stresin ve/veya doku enflamasyonu ile sonuçlanan dönü ümlü iskemi ve re-perfüzyon dönemlerinin rolünü öne sürmü lerdir(24,40,41). Bu bulgular FES te gözkapaklarındaki kronik mekanik stresin indükledi i bu fibril bozucu enzimlerin upregülasyonunun sonucu olarak karakteristik tarsal laksitenin meydana geldi ini desteklemektedir. Mekanik teori ciddi ekilde etkilenmi göz kapaklarının üzerinde yatılan tarafta olmaları ile desteklenmektedir( 24). Taban ve arkada ları (55 ) gev ek göz kapa ı sendromu olan 11 hastayı retrospektif yani geçmi e dönük bir ekilde incelemi ler ve vücut kitle indeksi ile korelasyon gösteren yükselmi kan leptin düzeyleri saptamı lardır. Leptinin endotel hücrelerinde anjiyojenik proçesleri etkiledi i ve MMP ekspresyonunu ve aktivitesini arttırdı ı bilinmektedir( 56). Liu ve arkada ları ( 42) FES hastası 16 ki ide gözya ı filmi dinamiklerini de erlendirmi tir. Hastalarda lipid gözya ı eksikli i yanında yüksek deri sıcaklı ı da görülmü tür. Bu de i imlerin hızlı gözya ı ve su buharla masına (evoporasyonuna) yol açabilece ine, bunun sonucunda ek deri hasarı, kapak enflamasyonunda artı, ve Meibomian bezi bozuklu u ile kapak gev ekli ine yol açabilece ini savunmu lardır. Woog (57 ) 3 hastalık bir serisinde OUAS ile olan ili kiyi ilk kez öne süren ki i olmu tur. O zamandan beri çok sayıda olgu serisi OUAS nın prevalansını ve FES ile olan ba lantısını incelemi tir. Bugüne dek bildirilen bütün çalı malar sınırlıdır ve bu iki bozukluk arasındaki ili kinin gerçek prevalansını aydınlatan büyük longitudinal kohort çalı ması yapılmamı tır. Son raporlar FES hastalarında yüksek OUAS prevalansı ve OUAS hastalarında 66

70 yüksek FES prevalansi bulmu lardır(24,29,36-38). Artık OUAS nın önemli bir sistemik durum oldu u ve FES le yakından ili kili oldu u kabul edilmektedir. OUAS hastalarında FES prevalansını ara tıran çalı maların dı ında bu hastalardaki olası oküler yüzey(kornea ve konjonktiva) ve gözya ı filmi problemlerini ara tıran çalı ma sayısı ise çok daha azdır. Çalı mamızda polisomnografik incelemeden sonra hasta grubuna detaylı oftalmolojik muayene ve G B ölçümü, floressein ile oküler yüzey boyanması, schirmer 1 testi, TBUT testi, vertikal üst göz kapa ı distraksiyon mesafesi ve anterior üst gözkapa ı distraksiyon mesafesi ölçümü, topografi, OCT, konjonktival impresyon sitolojisi tetkikleri yapıldı. Kontrol grubuna da aynı muayeneler eksiksiz olarak yapıldı. Bu muayene ve tetkikler A ır OUAS hastaları nazal sürekli pozitif havayolu(cpap) tedavisine ba lamadan önce ve nazal CPAP tedavisi sonrası 4. ayda olmak üzere iki kez yapıldı. Kontrol grubu ile yapılan istatistiksel kar ıla tırmada OUAS lı hastaların ilk muayene bulguları dikkate alındı. Polisomnografik kayıtlar sonucu OUAS tanısı alan hastalarda göz kapa ı, kornea, konjonktiva, gözya ı bulgularını ara tırdık. Çalı manın sonucunda 9 hastaya Gev ek göz kapa ı tanısı kondu. Kontrol grubu olarak alınan Basit Horlamalı bireyler ile OUAS lı grup kar ıla tırılarak OUAS lı hastaların Gev ek göz kapa ına, Gözya ı filmi anomalileri ve Oküler yüzey bozukluklarına yatkınlı ı de erlendirildi. Kontrol grubuyla hasta grubu arasında ya açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p>0,05). Cinsiyet da ılımı açısından kontrol grubunda kadın oranı istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha fazla bulundu(p: 0,038). Ancak kontrol grubunu olu turan 10 kadın ile 11 erkek birey arasında inceledi imiz tüm parametreler açısından istatististiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0,05) OUAS lı hastalarda gev ek göz kapa ı prevalansını ara tıran çe itli çalı malar mevcuttur. Mevcut çalı malar tabloda özetlenmi tir. 67

71 Tablo. OUAS ile FES arasındaki ili kiyi ara tıran prevalans çalı maları Referans çalı ma dizaynı hasta sayısı hastalı ın tipi bulgular McNab(1997) retrospektif 17 FES 8 olgu polisomnografik OUAS çapraz-kesitsel 20 OUAS %5 FES McNab(2005) retrospektif 50 FES %96 sında OUAS semptomları, 26/27(%96) hastada polisomografik OUAS Karger(2006) çapraz kesitsel 59 OUAS %4.5 FES Mojon(1999) prospektif 72 OUAS RD ile gözkapa ı distraksiyon mesafesi ve FES ile pozitif korelasyon Robert(1997) çapraz-kesitsel 69 Uyku bozuklu u OUAS hastalarında artmı gözkapa ı hiperlaksitesi FES prevalansını de erlendiren 2 çalı ma, % 4.5 ile % 5.0 arasında de i en görece dü ük bir prevalansı göstermi tir(24,37). McNAb ve ark. ları 20 OUAS hastasında 1 olguda(%5) FES saptamı lardır(24). Karger ve ark. ları (37) 59 OUAS lı hastada FES prevalansını %4,5 olarak bildirmi lerdir. Robert ve ark. ları da Uyku bozuklu u olan 69 hastayı inceledikleri çalı mada OUAS hastalarında artmı göz kapa ı laksitesi saptamı lardır(29). Mojon ve ark ları, prospektif olarak tasarlanmı bir çalı mada muayeneler ve ölçümler esnasında CPAP tedavisi almayan hafif(n:9),orta(n:12) ve a ır(n:23)ouas hastası ve sa lıklı kontrol olgularda(n28) göz kapa ı, konjonktiva ve korneal bulguları ara tırmı lardır(36). Bu çalı mada kontrol grubu ve hafif-orta-a ır OUAS hastaları arasında ya ve cinsiyet da ılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar vardı. Mojon ve ark. ları FES prevalansını, OUAS lı hastalarda %28(49 hastada 14), kontrol grubunda %3,5(28 hastada 1) olarak saptamı lardır. Aynı çalı mada OUAS parametreleri ile gev ek göz kapa ı sendromu parametreleri arasındaki korelasyonu da de erlendirmi ler ve RD (Solunum sıkıntısı indeksi) nin gözkapa ı distraksiyon mesafesi ve FES ile pozitif korelasyon gösterdi ini saptamı lardır. Biz de çalı mamızda FES prevalansını A ır OUAS lı hastalarda %22,5(9 hasta), Basit horlama lı kontrol grubunda ise %9,5(2 hasta) olarak saptadık. A ır OUAS lı hastalarda FES prevalansını kontrol grubuna göre daha yüksek saptasak ta bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p: 0,320, ki-kare testi). Ayrıca oksimetre parametrelerinden uykudaki Desatürasyon yüzdesi ve minimum oksijen satürasyonu ile 68

72 gev ek göz kapa ı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki saptadık(p: 0,013, p0.048, sırasıyla, t-testi). Yine hastaların demografik özellikleri ile gev ek göz kapa ı arasındaki korelasyonu inceledi imizde sigara paket yılı ile gev ek göz kapa ı arasında istatistiksel olarak anlamlı ili ki bulduk(p:0.036,t-testi). FES te görülen kapak gev ekli inin de erlendirilmesi için çe itli kalitatif ve kantitatif yöntemler bildirilmi tir. Liu ve ark. ları tarafından FES iddeti, gev ek kapak yok ise(tarsal konjonktiva görünür de il) grade 0, üst tarsal konjonktivanın 1/3 ünden daha azı görünür ise grade 1(hafif), 1/3 ile ½ arası görünür ise grade 2(orta), tarsal konjonktivanın ½ sinden fazlası görünür ise grade3( ciddi) olarak de erlendirilmi tir(42). Mc Nab, FES li hastalarda gev ek üst göz kapa ının manuel olarak vertikal yerde i tirme uzaklı ını ölçmü ve vertikal gözkapa ı çekme tekni i olarak tanımlamı tır. Robert ve ark. ları göz kapa ının manuel vertikal traksiyonu sonrasında palpebral rim ile pupil aradındaki maksimum uzaklı ı ölçerek vertikal hiperlaksite olarak tanımlamı lardır(29). Karger ve ark. ları geli tirdikleri gerinim ölçü aleti ile üst göz kapa ının vertikal yerde i tirmesi için gerekli olan gücü hesaplamı lardır(37 ) Mojon ve ark. ları göz kapa ı yerde i tirmesini, alt göz kapa ından tahminle Liu ve Staisor un OUAS hastasını inceledikleri çalı mada tanımladıkları tekni i kullanarak ölçmü lerdir(36). Horizontal göz kapa ı laksitesi punktum ya da lateral kantal açıdan yerde i tirmesi derecelendirilerek de erlendirilebilir (44). yengar ve ark. ları (43) 5 yıldan daha uzun süredir takip ettikleri bir gözde semptomatik, di er gözde asemptomatik FES li olguların her iki üst gözkapa ının anterior yerde i tirmesini ölçmü lerdir. Göz kapa ının öne do ru yerde i tirmesi, elle kirpiklerden tutularak horizontal planda öne kuvvet uygulayıp çekilerek korneanın ön kutbundan olan uzaklı ı olarak de erlendirilmi tir. Kornea ön polü ile disrakte gözkapa ı marjini arasındaki mesafe transparan cetvelle milimetre olarak dikey izdü ümü gözlemlenerek horizontal uzaklık ölçülmü tür. Semptomatik gözkapaklarındaki yerde i tirme miktarı ortalama mm (14-20 arası) iken, asemptomatik gözkapaklarında yerde i tirme miktarı mm(10-15) olarak saptanmı. Heriki göz kapa ı arasındaki ortalama fark 5.6 mm bulunmu, istatistiksel anlamlılık göstermi tir (p< 0.02, t- testi). yengar ın ölçüm tekni inde glob büyüklü ünden kaynaklanan nümerik hatalar olabilece ini dü ünerek kendi tanımladı ımız AKDM ölçümünü kullandık. Palpebral rimi referans noktası(0 noktası) kabul ettik. Göz kapa ının öne do ru yerde i tirmesini, elle kirpiklerden tutularak horizontal planda öne kuvvet uygulayıp çekilerek göz kapa ı serbest kenarının horizontal izdü ümünün palpebral rimden olan uzaklı ından, primer pozisyonda 69

73 gözler açık iken gözkapa ı marjininin horizontal izdü ümünün palbebral rimden olan uzaklı ının çıkarılmasıyla elde edilen mesafe olarak de erlendirdik. Çalı mamızda OUAS lı grup ile kontrol grubu arasında göz kapa ı laksitesini kantite etmek için kullandı ımız Anterior gözkapa ı distraksiyon mesafesi(akdm) ni anlamlı olarak daha yüksek saptadık(9,98±1,98 mm ve 8,71±1,59 mm,sırasıyla)(p:0,014). Vertikal göz kapa ı distraksiyon mesafesini ise istatistiksel olarak anlamlılık düzeyine çok yakın olarak bulduk(p:0,052). Ayrıca Vücut ölçüsü parametrelerinden boyun çevresi(cm) ile AKDM arasında anlamlı bir ili ki saptadık(p=0,012, pearson korelasyon analizi). VKDM ile bel çevresi uzunlu u(p=0,031) ve Bel/Kalça oranı(p=0,037) arasındaki ili ki anlamlı olmakla birlikte VKDM ile en güçlü ili ki yine Boyun çevresi uzunlu u ile saptandı (p=0,008, pearson korelasyon analizi). Hastaların demografik özellikleri ve uykudaki oksimetri parametreleri ile göz kapa ı distraksiyon mesafesi arasındaki korelasyonu inceledik; uykudaki desatürasyon yüzdesi ile KDM arasında(p:0.014,pearson korelasyon analizi) ve sigara paket yılı ile KDM arasında(p:0.002, pearson korelasyon analizi) istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulduk. FES li hastalarda di er gözkapa ı patolojilerini inceleyen çalı malardan birinde Goldberg ve ark ları, retrospektif olarak inceledikleri FES li olgularda alt göz kapa ı ektropiyonu ile bir ili ki saptamı tır(31). Yine Goldberg ve ark. larının retrospektif olarak dizayn edilmi ba ka bir çalı malarında FES li olgularda blefaro alazis ile birliktelikten bahsetmi lerdir(34). Çalı mamızda A ır OUAS lı hastalarında blefaro alazis prevalansını %32.5 (13 hasta), kontrol grubunda ise %14,3 (3 hasta) olarak bulduk. statistiksel olarak her iki grup arasında anlamlı fark saptamadık(p:0,220, ki-kare testi). Langford ve ark. ları, üst göz kapa ı ptozisi, entropiyum ve kirpik inversiyonunu(içe dönme) FES e ba lı kapak de i iklikleri olarak bildirmi lerdir(45). Mojon ve ark larının 44 OUAS lı hastayı de erlendirdikleri prospektif olgu kontrollü çalı malarında, OUAS lı olgularda lakrimal gland prolapsusu prevalansını kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ekilde yüksek saptamı lardır(p:0.01) (36). 44 OUAS hastasından 15 inde, polisomnografik olarak normal olan 28 kontrol olgusunun 4 tanesinde Lakrimal gland prolapsusu görmü lerdir. OUAS lı 44 olgudan 1 tanesinde Blefaroptozis saptanmı kontrol grubuna göre anlamlı bir fark görülmemi tir. Biz de çalı mamızda OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında blefaroptozis görülme sıklı ında istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki saptamadık(p:0,925, ki-kare testi). 70

74 Çalı mamızda A ır OUAS hastalarında konjonktivo alazis görülme sıklı ını(%35, 14 olgu) basit horlamalı gruba göre(%9,5, 2 olgu) istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha fazla tespit ettik(p:0,034, ki-kare testi). Konjonktiva alazis genellikle ya a ba lı normal bir de i iklik gibi kabul edilerek biyomikroskobik muayenelerde ço unlukla gözden kaçırıldı ı söylenmektedir(93). Konjunktiva alazisin altta yatan patojenik mekanizması halen tam olarak aydınlatılmı de ildir, ancak konjonktivadaki gev ekli e(zayıflı a) ekstraselüler matriksin a ırı degradasyonunun sebep olabilece i söylenmi tir(94,95). Kültür ortamında konjonktiva alazisli konjonktiva fibroblastlarının normal konjonktiva fibroblastlarına göre daha fazla matriks metalloproteinaz(mmp) tip-1 ve MMP tip-3 üretimine yol açtı ı gösterilmi tir(96). Aynı çalı mada konjonktivo alazisli ve normal konjonktiva fibroblastlarında interlökün-1( L-1) ve tümör nekrozis faktör- (TNF- ) gibi inflamatuar sitokinlerin MMP-1 ve MMP-3 upregülasyonuna yol açtı ı gösterilmi ve, konjonktivo alazisin hastalardaki oküler yüzey inflamasyonunun bir i areti olabilece i tahmininde bulunulmu tur. Çünkü gözya ı klerensinin oküler yüzey inflamasyonu olan gözlerde gecikti i, gecikmi gözya ı klerensinin ise rozasealı hastalarda artmı gözya ı jelatinaz ve L-1 seviyesiyle ili kili oldu u ve bu nedenle kuru göz hastalarında konjunktiva alazisin kuru gözün kötüle mesine yol açabilece i söylenmi tir(95). A ır OUAS lı hastalarımızda anlamlı olarak yüksek saptadı ımız kapak distraksiyonunun klinik yansıması olan tars gev ekli i(zayıflı ı) ile yine anlamlı olarak yüksek oranda saptadı ımız konjonktiva gev ekli i(zayıflı ı) birlikteli inin görülmesi, bize altta yatan patojenik mekanizmaların benzer olabilece ini dü ündürmektedir. Her iki durumda da hem immünohistokimyasal(51,52) ve fibroblast kültürü çalı maları(96) MMP ların upregülasyonunu ve inflamatuar sitokinlerin arttı ını göstermektedir. Bazı yazarlar tarsal gev eklik için mekanik stresin ve/veya doku enflamasyonu ile sonuçlanan dönü ümlü iskemi ve re-perfüzyon dönemlerinin rolünü öne sürmü lerdir(25,40,41). Bu bulgular FES te gözkapaklarındaki kronik mekanik stresin indükledi i bu fibril bozucu enzimlerin upregülasyonunun sonucu olarak karakteristik tarsal laksitenin meydana geldi ini desteklemektedir. Mekanik teori ciddi ekilde etkilenmi göz kapaklarının üzerinde yatılan tarafta olmaları ile desteklenmektedir(24). Biz aynı mekanik faktörlerin konjonktiva gev ekli i patogenezisinde de rol oynayabilece eni dü ünüyoruz. A ır OUAS hastalarında yüksek oranda saptadı ımız bu iki bozuklu un arasında gerçekten bir ortak patojenik ili ki oldu unu anlamak için daha ileri çalı malar yapılması aydınlatıcı olıcaktır. 71

75 Konjonktivo alazisin ileri ya ile ili kisi bilinmektedir(94,95). Bizim çalı mamızda A ır OUAS lı hastalar ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak ya farkı yoktu(p>0.05). Çalı mamızda Culbertson ve Osler in( 19) orijinal FES tanımlamasındakine benzer ekilde 11 gev ek göz kapaklı olgumuzun 5 tanesinde(%45,5) papiller reaksiyon saptadık. Gev ek göz kapa ı olmayan 50 olgumuzun ise 7 tanesinde(%14.0) papiller reaksiyon tespit ettik, ve gev ek gözkapa ı olan olgularımızla gev ek göz kapa ı olmayanlar arasındaki bu farkı istatistiksel olarak anlamlı saptadık(p:0,031, ki-kare testi). lk rapordan bu yana, FES hastalarında görülen di er göz patolojilerini rapor eden yayınların sayısı giderek artmı dır(24-35). FES te primer patoloji göz kapaklarıyla alakalı olsa da, konjonktiva ve kornea gibi di er oküler yüzey yapılarının ve gözya ının da etkilenebilece i ve morbiditenin büyük kısmına yol açabilece i söylenmi tir(41). Robert ve ark. larının prospektif çalı malarında ise gev ek göz kapaklı hastaların ço unun asemptomatik ve korneal bulgularının nadir oldu u görülmü tür(29). Liu ve ark. ları 16 FES li olguda FES patogenezi ile ilgili bilinenlere katkı yapmak amacıyla kinetik interferans görüntüleme, infrared termometre, su evoporasyon oranı, TBUT ve floressein klirens testi ölçümleriyle gözya ı filminin dinamiklerini incelemi lerdir(42). FES hastalarında ortalama TBUT ın azaldı ı görülmü tür (2.9±3.7). Bu çalı mada daha iddetli semptomları olan hastalarda daha ileri derecede FES ve yüksek gözya ı ve cilt evaporasyon oranı görülmü tür. Bu çalı mada özellikle, gözya ı interferans imajlar ile yapılan kinetik analiz FES li gözlerin %75 inde lipid film anomalileri oldu u ve lipid yayılım zamanının da önemli oranda uzadı ı(13 hasta, %54) gösterilmi tir. Liu ve ark. larının bu çalı masında yüksek oküler temperatür ile yüksek gözya ı evoporasyon hızı arasında korelasyon saptanmamı tır. FES ve kontrol grubu arasında oküler temperatür de minimal fark olması sebebiyle(0.7c) evoporasyon oranının esas olarak di er faktörler tarafından belirlendi ini, en büyük ihtimallede majör faktörün, lipid gözya ı film tabakası oldu unu söylemi lerdir. FES in klinik morbiditesinin FES iddeti ile korele oldu u ve bu morbiditeye disfonksiyonel gözya ı film dinamiklerinin yol açıyor olabilece ini söylemi lerdir(42). Ba ka bir çalı mada yüksek oküler temperatür ile yüksek gözya ı evoporasyon hızı arasında korelasyon saptanmı tır(97). Ancak OUAS lı hastalarda kornea, konjonktiva ve gözya ı bulgularını inceleyen sadece bir tane çalı ma mevcuttur. Mojon ve ark ları 44 OUAS olgusunu gözya ı filmi kırılma zamanı(tbut), punktat epitelyopati ve oküler irritasyon semptomları açısından 72

76 kontrol grubu ile kar ıla tırarak de erlendirmi ler(36). AHI ne göre hafif, orta ve 40 ve üzerini a ır OUAS olarak gruplamı lar. 9 hasta hafif, 12 hasta orta, 23 hasta a ır grupta yer almı. AH <10 olan 28 hasta ise kontrol grubunda yer almı. Çalı ma sonunda RD nin(solunumsal sıkıntı indeksi) TBUT ile istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon gösterdi ini belirtmi lerdir(p: 0,02, spearman rank korelasyon). RD ile oküler irritasyon semptomları arasında korelasyon saptamamı lar. Çalı mamızda oküler irritasyon semptomlarını(o S) OUAS lı hastalarda %42,5(23 hasta) ve kontrol grubunda ise %23,8(5 hasta) olarak tespit ettik, ancak aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi(p:0,173,kikare testi). Mojon ve ark. ları OUAS hastalarında gözya ı filmi kırılma zamanı (TBUT) anlamlı derecede azalmı olarak tespit etmelerine ra men bu hastaların hiçbirinde punktat epitelyopati saptamamı lardır(36). Biz de çalı mamızda Mojon ve ark. larını sonuçlarına benzer ekilde A ır OUAS lı hastalarda Basit horlama lı kontrol grubuna göre gözya ı filmi kırılma zamanını(tbut) anlamlı derecede azalmı olarak tespit ettik(p:0,007,t-testi). TBUT< 5sn. nin altında olan olgu sayısı A ır OUAS lı grupta 16(%42.5) iken Basit horlamalı kontrol grubunda sadece 1(%4.7) di ve her iki grup arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0.05). Schirmer<5 mm nin altında olan olgu sayısını A ır OUAS lı grupta 1(iki göz), Basit horlamalı grupta ise 2(birer gözleri)olarak tespit ettik ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi(p>0.05). Bu sonuçlar bize A ır OUAS lı hastalarımızda lipid gözya ı eksikli ine ba lı evoporatif kuru göz prevalansının anlamlı ekilde yüksek oldu unu göstermektedir. Aköz gözya ı eksikli ine ba lı artmı bir kuru göz prevalansı ise saptamadık. Enterasan olarak BUT<5sn. den daha dü ük olan 16 olgunun sol gözlerinin daha fazla etkilendi ini tespit ettik. 16 olgudan 7 sinde her iki gözde de BUT<5 sn. nin altında idi. Di er 9 olguda ise sadece sol gözde BUT<5 sn. idi. Sadece sa gözünde BUT<5 sn olan olgumuz ise yoktu. Ayrıca sa gözünde BUT 5-9 sn arasında olan 9 olgunun 8 inde sol göz BUT daha dü üktü. Tersine sol gözünde BUT 5-9 sn arasında olan 6 olgunun sa gözünde BUT daha yüksekti. BUT<5n olan 16 olgunun sa gözü için sitoloji Nelson sınıflaması 0.63 iken sol gözde bu de er 1.20 idi. Sa ve sol göz arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0.05). Floresein ile oküler yüzey boyanması oxford skorlaması açısından ise bu 16 olgunun sa ve sol gözleri arasında bir fark yoktu(sa oxford skoru:0.63 ve sol oxford skoru:0.63, p=1.0). Ayrıca polisomnografik parametrelerden AH ve Oksihemoglobin desatürasyon yüzdesi ile TBUT arasında istatistiksel alarak anlamlı negatif korelasyon saptadık(p:0,02 ve p:0,019, pearson korelasyon analizi). Çalı mamızda kontrol grubu ile yapılan kar ıla tırmada A ır OUAS lı hastalarda istatistiksel olarak anlamlı ekilde yüksek oranda meibomian disfonksiyonu saptadık(p:0,011, t-testi). Yine AH ile meibomian 73

77 disfonsiyonu arasındaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlıydı(p:0,032, pearson korelasyon analizi). Bu hastalarda sık görülen meibomian disfonksiyonunun, lipid gözya ı eksikli ine ba lı olarak TBUT da azalmaya ve evoporatif göz kurulu una yol açabilece ini dü ünüyoruz. Mojon ve ark. larının tersine çalı mamızda, OUAS hastalarında yüksek oranda punktat epitelyopati tespit ettik yılında Culbertson ve ark. ları da retrospektif olarak inceledikleri FES li olgularda %45 gibi yüksek oranda punktat epitelyopati bildirmi lerdir(26). Çalı mamızda Floressein ile oküler yüzey boyanma skoru( oxford sınıflaması) nu A ır OUAS lı grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha yüksek bulduk(p<0.001,t-testi). Hastalarımızda meibomian bez ve gözya ı fonksiyonları normal bile olsa bu hastalardaki gece göz kapa ı inkomplet kapanması, buna ba lı olarak lipid içeri in oküler yüzeye ta ınması ve gözya ının tüm komponentlerinin yüzeye da ılımında problem oldu unu da dü ünüyoruz. Göz kapa ı ile oküler yüzey ili kisinin bozuldu u göz kapa ı anomalleri, kuru göz sınıflamasında evoporatif kuru göz ün göze ait intrensek nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir(98 ). Hastalarımızı Nokturnal Lagoftalmus(NL) varlı ı açısından sorguladık, 2 OUAS olgumuzda nokturnal lagoftalmus öyküsü vardı. Her ikiside gev ek göz kapa ı olan olgularımızdı. NL un, ekspojur keratopati, kötü uyku ve tekrar eden epitel defekti ve özellikle sabahları daha yo un hissedilen irritatif semptomlarla ili kili oldu u bildirilmi tir(85). Hastalar genellikle de uykuda göz kapaklarının tam olarak kapanmadı ını fark etmezler. NL tanısı sıklıkla dikkatli bir öykü ve biyomikroskobik muayene bulgusuna dayanır. Biz de hastalarımızdaki biyomikroskobik muayene bulguları, apne ve horlama gibi kötü uyku ko ulları ve O S larının uzun süredir olması nedeniyle NL un hem gev ek göz kapa ı olan hem de olmayan apne hastalarımızda yaygın oldu unu dü ünmekteyiz. Yani yüksek oranda görülen punktat epitel defektlerinin görülmesini, hastalarımızdaki meibom disfonksiyonun sık görülmesi, gözya ı flmi kırılma zamanının(tbut) dü ük olması, gece göz kapa ı inkomplet kapanması, göz kapa ı gev ekli i, hatta bu hastalarda sık saptadı ımız konjunktivo alazisin göz ya ı klerensini etkileyerek gözya ı da ılımını bozması gibi birçok faktörün sonucu oldu unu dü ünmekteyiz. A ır OUAS lı hastalarda schirmer testi ile gözya ı miktarı daha önce kontrollü bir ekilde ara tırılmamı tır. Çalı mamızda schirmer 1 testi ile ölçtü ümüz göz ya ı miktarı A ır OUAS lı hastalarda kontrol grubuna göre daha dü üktü (schirmer 1: sırasıyla 14,7mm ve 16,6mm) fakat aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p:0,222, t-testi). 74

78 lk defa Egbert ve Thatcher tarafından 1977 yılında basit konjonktiva biyopsisi olarak tanımlanan impresyon sitolojisi, çe itli patolojilere ba lı olarak geli en konjonktiva epitelindeki hücresel düzeydeki de i ikliklerin tanısı ve takibinde kullanılan noninvaziv, kolayca tekrarlanabilen ve güvenli bir yöntem olarak bildirilmi tir(87).konjonktivanın sitolojik basısı, konjonktivanın yüzeyel tabakalarının sitolojik düzeyde incelenmesi amacıyla selülöz asetat filtre ka ıdını konjonktiva yüzeyine yapı tırarak, epitel örneklerinin alınması esasına dayanmaktadır. Bu yöntemin konjonktiva epitel morfolojisi, sitoplazma-nükleus oranı, hücre morfolojisi, ve özellikle goblet hücre yo unlu u hakkında bilgi vermesi nedeniyle oküler yüzey bozukluklarının tanısında ve kuru göze neden olan hastalıkların irdelenmesi konusunda,kornea ve konjonktivada zaman içerisinde olan sekansiyel de i imlerin dökümante edilmesinde, konjonktival skuamöz metaplazinin evrelendirilmesinde ve tedavinin monitörize edilmesinde önemli oldu u vurgulanmı tır (87,88). OUAS lı hastalarda konjonktival impresyon sitolojisi tekni i ile hücre morfolojisi, goblet hücre sayısı daha önce incelenmemi tir. lk olarak Çalı mamızda OUAS lı 40 hastanın 80 gözü ile basit horlama lı 21 hastanın 42 gözünü, konjonktival impresyon sitolojisi tekni i ile hücre morfolojisi, goblet hücre yo unlu unu incelemek için Nelson evreleme sistemini kullandık. Bu sınıflamada evre 0 normal sitolojiyi, evre 1 erken skuamöz metaplazi, evre 2 ve 3 ise artan iddette geç skuamöz metaplaziyi belirtir. Çalı ma sonunda Nelson evreleme sistemine göre OUAS lı hastalarda sitolojik grade 0,96, kontrol grubunda ise 1,02 idi. Her iki grup arasında Nelson evrelemesi ile sitolojik grade açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edemedik(p:0,637, t-testi) yılında Medel ve ark. ları FES li olgularda üst göz kapa ı kısaltma cerrahisi sonrası cerrahinin etkinli ini de erlendirmek için konjonktival impresyon sitolojisinin objektif bir metod oldu unu söylemi lerdir(92) Medel ve ark. ları 16 FES li hastanın 28 gözkapa ını, üst göz kapa ı kısaltma ameliyatı öncesi 1-4 ay arası dönemde ve cerrahi sonrası 4. ayda konjonktival impresyon sitolojisi ile de erlendirmi lerdir. Sitolojik örneklemeyi üst bulber ve tarsal konjonktivadan yapmı lardır. Selüler morfoloji ve goblet hücresinin sayılabildi i 22 gözkapa ının 20 sinde(%91), Nelson sınıflamasına göre en az 1 grade lik azalma saptamı lardır. 2 göz kapa ında ise Nelson grade inin de i meden stabil kaldı ını belirtmi lerdir. Postoperatif sitolojik iyile menin istatistiksel olarak anlamlı oldu unu saptamı lardır(p<0,001, wilcoxon rank test). Çalı mamızda FES li olgular ile FES olmayan olgular arasında Nelson evrelemesi ile sitolojik grade açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edemedik(p:0,367, t-testi). Biz çalı mamızda sitolojik örneklerimizi temporal 75

79 konjonktivadan sa ladık. Normalde goblet hücreleri, konjonktivanın de i ik bölgelerinde birbirlerinden oldukça farklı hücre yo unluklarına sahiptir. Yo unluk nazal palpebral konjonktivada en yüksek, sırayla azalan miktarlarda temporal, palpebral, fornikse yakın bulber, limbusa yakın bulber konjonktivada bulunmaktadır(89,90) A ır OUAS tedavisinin birinci basama ı, etkinli inden ve güvenli olmasından dolayı sürekli nazal sürekli pozitif basınçlı hava yolu(cpap) tedavisidir(4). CPAP tedavisinin en sık rastlanan komplikasyonları nazal irritasyon ve kuruluk, cilt irritasyonu, ciltte parçalanma ve maskenin baskısına ba lı ülserasyondur. Literatürde, Nazal CPAP tedavisinden sonra Oftalmolojik problemler veya komplikasyonların da görüldü ünü söyleyen az sayıda olgu bildirimleri mevcuttur. lk olarak 1984 yılında Stauffer ve arkada ları, CPAP uygulanmasından sonra bakteriyel konjonktivitli OUAS lı bir erkek hasta tanımlamı lardır(82). Kültür bakterisi Haemophilus influenza olarak tespit edilmi tir. Hastada e lik eden bir Üst solunum yolu enfeksiyonu bildirilmi tir yılında Ely ve Khorfan (83), CPAP tedavisinden sonra ortaya çıkan ve CPAP tedavisinin kesilmesiyle sonlanan unilateral periorbital ödem'li OUAS lı bir kadın olgu bildirmi lerdir. Bu hastanın daha sonradan, bir sinüs ba lantısı ile orbitanın sa üst tarafında fraktürü oldu u saptanmı tır. Harrison ve arkada ları CPAP tedavisi uygulanırken göz komplikasyonları geli en 3 olgu bildirmi lerdir(84). Birinci olgu; 55 ya ındaki kadın hasta rutin oftalmolojik muayene için için doktora ba vurmu. Bilateral keratokonus nedeniyle 5 yıl önce sa gözden penetran keratoplasti ameliyatı geçirmi ve gaz geçirgen kontakt lensler takmaktaymı. lk muayenede sadece saat 3-9 lokalizasyonunda hafif punktat epitelyopati izlenmi ancak hastada KL intoleransı ve ikayeti mevcut de ilmi ve KL kullanmaya devam etmi. Hasta yıllık olarak takip edilmi ve takiplerde muayene bulgularında bir de i iklik görülmemi. lk muayeneden 6 yıl sonra hasta CPAP tedavisi almaya ba lamı,ve CPAP tedavisine ba ladıktan sonra 1 aydan daha kısa içerisinde KL lerini uzun süre takamama ikayetiyle ba vurmu. Hastanın önceki muayenesinden bu yana tıbbi öyküsündeki tek de i iklik CPAP tedavisi alıyor olmasıymı. Slit lamp muayenesinde her iki gözde Vaskülarize limbal keratit görülmü. kinci olgu; 43 ya ındaki erkek hasta sa gözünde 3 gün önce ba layan a rı ve kızarıklık ikayetiyle ba vurmu. Yakla ık 1 yıl önce CPAP tedavisine ba lamı. Hasta kullandı ı CPAP maskesinden hava sızdırmaları oldu unu ve sabahları uyandı ında sıklıkla oküler kuruluk hissi oldu unu belirtmi. Slit lamp muayenesinde sa göz inferonazalde küçük bir 76

80 bakteriyel keratit oda ı tespit edilmi. Tedavi ile komplet bir iyile me sa lanmı. Ancak hasta iyile meden sonra 1. yıl ve 3. yılda rekürren unilateral korneal ülserlerle ba vurmu. Rekürren lezyonlar korneanın farklı lokalizasyonlarında oldu u ve klinik belirti ve semptomların bakteriyel ülser için tipik oldu u belirtilmi tir. Her iki atakta da bakteriyel keratit sadece topikal 4. ku ak florokinolon tedavisine yanıt olarak iyile mi ti. Yine sert kontakt lensler kullanan üçüncü olguda artan kuruluk hisi, sabahları gözde artmı mukus üretimi ve rekürren bakteriyel konjonktivit epizotları geli mi tir(84). Fayers ve ark. ları CPAP tedavisiyle reaktive olan rekürren korneal ülserli olgu tanımlamı lardır(99). lk olarak, A ır OUAS lı hastalarda CPAP tedavisinin oküler yüzey üzerine etkisini prospektif, kör olarak dizayn edilmi çalı mamızda inceledik. A ır OUAS lı 40 hastanın 80 gözü( 40 sa göz, 40 sol göz) nazal CPAP tedavisi öncesi ve nazal CPAP tedavisinin 4. ayında olmak üzere schirmer 1, TBUT, floresein ile oküler yüzey yüzey boyanma skoru, oküler irritasyon samptomları, konjonktival impresyon sitolojisi derecesi, G B ve CCT parametreleri açısından kar ıla tırıldı. Bu süre içerisinde hastalarımız herhangibir topikal ilaç kullanmadılar ve oküler travma, kimyasal yaralanma gibi oküler yüzeyde de i ikli e yol açabilecek bir durumla kar ıla madılar. Nazal CPAP tedavisinden sonra sa göz schirmer ölçümündeki artı (t: 3,20, p:0,008, paired sample test), sa göz TBUT da azalma(t: -1,38, p:0,008, paired sample test), sa göz konjonktival sitoloji Nelson grade indeki artma(t:0,34, p:0,014, paired sample test),oküler irritasyon semptomları parametrelerindeki de i im istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0,05, McNemar test). A ır OUAS lı hastalarda (n:40) CPAP tedavisi öncesi Oküler irritasyon semptomları(o S) olan olguların hepsi (n:17, %42,5) CPAP tedavisi sonrası da O S ları sergilemekteydi. CPAP tedavisi sonrası ise tedavi öncesi O S ları olmayan hastaların(n:23, %57,5) 6 sında O S görüldü (t: %26,1), ve bu de i im istatistiksel olarak anlamlıydı( p:0,031, McNemar test). Ayrıca sa ve sol göz CCT deki artma istatistiksel olarak anlamlı bulundu(sa göz t:19,46,sol göz t: 15,67, sa ve sol göz için p<0,001, paired sample test). CPAP tedavisi sonrası sa göz schirmer deki de i im ile sa göz sitoloji derecesindeki de i im arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı(pearson korelasyon: 0,398, p<0,012). CPAP tedavisi sonrası sa göz floresein ile oküler yüzey boyanma skorundaki de i im ile sa göz TBUT daki de i im arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon saptandı(pearson korelasyon:-0,353, p<0,025). Sol gözde de schirmer ölçümünde artı, TBUT da azalma ve konjonktival sitoloji Nelson grade inde artma görüldü ancak sol gözdeki bu parametrelerdeki de i im istatistiksel olarak 77

81 anlamlılık düzeyinde de ildi(p>0.05, paired sample test). Her iki gözde ofis saatlerinde nonkontakt havalı tonometri ile yaptı ımız G B ölçümlerindeki de i im de istatistiksel olarak anlamlı de ildi(sa için t:-0,45, p:0,3 ve sol için t:-0,23,p:0,62, paired sample test). Ayrıca çalı mamızda CPAP cihazı basıncı(cmh2o) ile inceledi imiz parametrelerdeki de i im arasındaki ili kiyi de ara tırdık. Bu parametrelerdeki de i im ile CPAP cihazı basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptamadık(p>0,05, paired sample test). Yazarlar CPAP a ba lı göz komplikasyonlarının iki olası mekanizmadan geli ti i teorisini geli tirmi lerdir. lk olarak ve muhtemelen en yaygın ekilde, Tseng ve ark ları ile Harrison ve ark. ları, uyku sırasında nazal maskeden göze hava üflenmesiyle sonuçlanan bir hava sızıntısının sözkonusu oldu unu söylemi lerdir(84,99). kinci olarak ise, Stauffer ve ark. ları havanın ve mukusun nazolakrimal kanal yoluyla nazal pasajdan ve göz içine do ru retrograd hareketi olabilece ini söylemi lerdir. Gerçekten de CPAP tedavisi sonrası bakteriyel konjonktivit geli en olguda üst solunum yolu enfeksiyonu oldu unu belirtmi lerdir(82,84 ). Çalı mamızda CPAP tedavisi sonrası yaptı ımız biyomikroskopik muayenede olgularımızda bakteriyel konjonktivit e ve bakteriyel, viral, herpetik, mantar ve parazit kaynaklı bir keratite rastlamadık. Çalı mamızda saptadı ımız oküler yüzey bulgularındaki de i im bize maskenin buruna iyi yerle memesinden, uyku esnasında maskenin dislokasyonundan kaynaklanan ve gözlere basınçlı hava üflenmesiyle sonuçlanan bir hava kaça ı sonucu air conditionların yaptı ı etkiye benzer ekilde göz ya ı evoporasyonunu arttırdı ını ve sitolojik de i ikliklere nedeb-n oldu unu dü ündürmektedir. Buna ba lı olarak TBUT da bir azalma meydana gelmektedir. Oküler yüzeyin, nokturnal dönemde tekrarlayan ekilde basınçlı hava ile maruziyetinin, konjonktivada sitolojik metaplazik de i ikliklere yol açabilece ini dü ünmekteyiz. Basınçlı hava ile temas sonucu limbal konjonktiva epitelinde ve kornea epitelinde de hücresel düzeyde bir de i im olası görünmektedir. Göz ya ı miktarındaki artı ın, TBUT da azalma ve konjonktivada hücresel düzeyde bozulmaya sekonder refleks gözya ı artı ı ile uyumlu oldu unu dü ünüyoruz. Korneal kalınlık artı ının oküler yüzey epitelindeki sitolojik de i imin sonucu olarak epitelin O2 uptake inin azalmasına sekonder hipoksiye yanıt olarak geli ti ini tahmin ediyoruz. CCT kornea metabolizması ve hidrasyonunun önemli bir göstergesidir. Kornea kalınlı ı sadece oksijen durumu ile ilgili de ildir. Endotelyal fonksiyon ve korneal metabolik aktivite önemlidir, çe itli çalı malarda bu faktörlerin kornea kalınlı ına etkisinin önemi 78

82 belirtilmi tir(100) Klyce ve ark. ları normal tav an kornealarında hipoksinin indükledi i epitel üretiminde artı ile birlikte stromal ve epitel ödem geli imini göstermi lerdir Korneanın hipoksiye yanıt olarak su içeri inin arttı ı ve korneanın kalınla tı ı iyi bilinmektedir ve özellikle de kontakt lens kullanımıyla ili kilidir(100) Korneal kalınlı ın diurnal varyasyonu tanımlanmı tır, gece esnasında korneanın %3.9 kalınla tı ı, bu kalınla manın ö lene do ru geri döndü ü ve buna kapak kapanmasıyla geli en hipoksinin neden oldu u öne sürülmü tür(101). Genç bireyler de ya lı bireylere göre gece olu an ödemin daha hızlı rezorbe oldu u da gösterilmi tir. Kida ve ark. ları, 24 saatlik korneadaki biyomekanik de i klikleri ve göz içi basıncına(g B) etkisini ara tırmak amacıyla ya ları arasındaki 15 sa lıklı genci bir gece uyku laboratuvarında yatırarak inceleme yapmı lar(101). Oturur ve supin pozisyonunda her 2 saatte bir ultrasonik pakimetri ile kornea kalınlıkları ölçülmü. Oturur durumdayken nonkontakt yöntemle G B ve korneal histerezis de erlendirilmi. Nokturnal ortalama CCT ve nokturnal G B, diurnal CCT ve diurnal G B den istatistiksel olarak anlamlı ekilde yüksek bulunmu. CCT de gece arası pik de eri G B de ise ile arası pik de eri saptanmı. 24 saatte CCT ve G B in senkronize ritm gösterdi i, korneal histerezisin ise senkronize ritm göstermedi i görülmü tür. Sonuç olarak sa lıklı genç olgularda noktürnal periyodda diurnal periyoda göre CCT ve G B daha yüksek olarak bulunmu. Nokturnal CCT deki pik, nokturnal G B pikinden birkaç saat önce gerçekle mektedir. 24 saatlik korneal histerezisteki de i im ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamı. G B ın 24 saatlik de i imlerinin kornea biyoekanik özelliklerine ba lı oldu una dair bir kanıt elde edilememi tir. Gece CCT artmasına ra men, bireyler arasında korneal viskoelastisite anlamlı de i im göstermemi tir, çünkü büyük olasılıkla gece majör de i im sadece korneanın hidrasyon durumunda olmaktadır denilmi tir(101) Morris ve ark. larının 63 genç da cı ile yüksek irtifada santral kornea kalınlı ındaki de i imi inceledikleri çalı masında, kornea kalınlı ında denizden 5200 m yükseklikte 1. gün %3.5, 3. gün %4, 7. gün % 5 artı görülmü tür. Tüm hastalarda santral kornea kalınlı ında ortalama 20µ artı görülmü tür(102). Winkle ve ark. larının refraktif cerrahi geçirmi gözlerde hipobarik hipoksik ortamda kornea kalınlık de i imini inceledikleri çalı mada olgular 3 gün süreyle 4267 m de kalmı tır. 9 miyopik kontrol olgusu ve RK li 6 olgu ve PRK lı 6 olguya ultrasonik pakimetri yapılmı tır. 3 gün sonunda yapılan ölçümlerde her 3 gruptada CCT da artı saptanmı tır; en 79

83 fazla artı RK li grupta (23.89mM), en az artı ise kontrol grubunda (15.65mM) olmu tur(103). Di er bir noktada ya la birlikte korneal hidrasyon kontrolünün azaldı ıdır. Karada ve ark. larının yaptı ı çalı mada hipobarik hipoksik ko ullarda ya a ba lı olarak kornea kalınlık artı ı cevabının da daha fazla oldu u gösterilmi tir(104). Bu kontrolün azalması ya la birlikte endotel hücre sayısındaki azalma sonucu olabilir. Ya la birlikte kornea endoteli hipoksiye daha duyarlı hale geldi i söylenebilir denilmi tir. Kontakt lens ile gözleri kapatılmı tav an modellerinde artmı korneal epitelyal VEGF ve sitokrom p450 4B1 ekspresyonunda artma saptamı lar ve hipoksik korneal i me için ileri kanıt olarak öne sürmü lerdir. nsan korneasının normal oksijen uptake hızının 1 ila 10 µl/cm2h arasında oldu u hesaplanmı tır ve korneal oksijen uptake inde bireyler-arası farklılıklar için çe itli sebepler öne sürülmü tür. Larke ve arkada ları (105) korneanın epitel hücrelerinin sayısındaki bir varyasyonun oksijen uptake hızlarında farklılıklara sebep olabilece ini öne sürmü tür. Öne sürülen di er sebepler arasında kornea kalınlı ındaki ve mitoz hızlarındaki farklılıklar yer almaktadır. Nguyen ve ark. ları, ortalama ya ları 22olan(19-40 arası) 10 erkek 20 kadın toplam 30 sa lıklı birey üzerinde hipoksinin indükledi i korneal i me düzeyinin endotel fonksiyonları ve kornea metabolizmasındaki farklılıkları ile nasıl de i iklik gösterdi ini incelemi lerdir(100). Bu çalı mada korneal i me ile, gözya ı parsiyel O2, gözya ı Ph ı ve stromal O2 düzeyi gibi metabolik parametreler arasında bir ili ki oldu unu konfirme edilmi tir. Hipoksiyle indüklenen korneal i me esnasında glikolitik aktivitenin artması laktat ve proton üretimine yol açtı ı daha önce bildirilmi tir. Laktat akümülasyonu (birikimi) ile korneal i me arasındaki ili ki dikkate alındı ında lens takılması esnasında stromal ph daki azalma korneal i me ile ili kili olmalıdır demi lerdir. Nguyen ve ark. ları olası ili kiyi test etmek için kapalı göz-lenssiz ko ul ile kapalı göz-lens takılı durum arasındaki stromal ph de i ikli ini göstermi lerdir. Yüksek oksijen tüketim hızlarının, PO2 yi dü ürerek sonuçta glikolizi ve laktik asit üretimini uyardı ını var saymı lardır. Majör oksijen tüketicisi epitelyum oldu u için, epitelyum kalınlı ı göz ya ındaki oksijen düzeyleriyle ili kili olabilir demi lerdir. Çünkü daha büyük bir doku kitlesinin daha fazla O2 tüketmesi ve daha dü ük bir göz ya ı PO2 si ile sonuçlanması beklenebilir demi lerdir. Yüksek oksijen tüketimi dü ük PO2 ye yol açarak glikolizi ve bir laktat molekülü (+ 1 H+) üretimini uyarır ve bu da ph de i imi ile Stromal O2 içeri i arasında görece güçlü lineer regresyonlar sa lar (r =

84 ila 0.52). Korneal i menin stimulusu laktattaki de i iklik ise i me ile ph de i imi arasında bir ili ki olmasını beklenece ini ve gerçekten de bu çalı mada artan korneal i menin ph de i imindeki artı la (yani daha fazla asit üretimi ile) ili kili oldu unu saptamı lardır. Dolayısıyla u ana kadar literatür zemininde bilinenleri birle tirdi imizde( ), bizim çalı mamızda CPAP tedavisi sonrası konjonktivada meydana gelen sitolojik de i ikliklerin sonucu olarak, epitel kalınlı ında ve O2 tüketme hızında bir de i iklik ya da epitelin O2 iletebilirli indeki bir de i ikli e(azalmaya) ba lı olarak dü ük gözya ı po2 ye yol açarak glikolizi uyarıp laktat molekülünün açı a çıkmasına ve PH de erindeki de i im ile stromal O2 içeri inde bir azalmayla sonuçlanan olayların korneal i meye yol açmı olabilece ini tahmin ediyoruz. Literatürde direkt olarak oküler yüzey epitelindeki sitolojik metaplazik de i iklikler ile epitelin kalınlık, oksijen tüketimi ve oksijen iletimindeki de i imi ve bu de i imin kornea kalınlı ındaki etkisi arasındaki ili kisini gösteren bir çalı ma bulunmamaktadır. Bu ili kinin anla ılabilmesi için daha ileri bir çalı maya ihtiyaç oldu unu dü ünüyoruz. Elimizde kornea kalınlı ı ölçümü için çe itli metodlar bulunmaktadır, speküler mikroskopi, optik pakimetri, orbscan slitscan pakimetri ve ultrasonik pakimetri gibi. Çalı malarda her bir tekni in küçük miktarlarda farklı sonuçları bildirilmektedir, ama her bir tekni in güvenilirli inin iyi oldu u söylenmi tir(106,107). Al-Mezaine ve ark. ların prospektif bir çalı masında,492 sa lıklı olgunun 984 gözü ile pentacam scheimpflug ve ultrasonik pakimetri(up) cihazı ile santral kornea kalınlı ı(cct) ölçümünün korelasyonu ve güvenilirli i kar ıla tırılmı tır(108). Oculus pentacam cihazı ile yapılan ölçümlerde ortalama CCT: /- 37.0µ, Ultrasonik pakimetri ile yapılan ölçümlerde ortalama CCT: /- 35.4µ olarak bulunmu tur. Pentacam ın CCT yi UP ye 8,2µ daha yüksek tahmin etti i görülmü tür. Yapılan regresyon analizinde her iki cihazla yapılan ölçümler arasında yüksek korelasyon bulunmu tur(r = 0.912, P < 0.001). Pentacamın UP ile yapılan CCT ölçümüne do ru ve güvenilir bir alternatif oldu u belirtilmi tir. De sanctis ve ark. larının çalı masında, keratokonuslu 33 hastada CCT nin pentacam ve UP ile ölçümlerindeki ölçüm do rulu u, tekrarlanabilirlik ve güvenilirlikleri kar ıla tırılmı (109). Keratokonik kornealarda CCT ölçümünde pentacamın UP e göre güvenilirlik ve tekrarlanabilirlik açısından daha iyi oldu u tespit edilmi tir. Scheimpflug camera sisteminin, keratokonik hastaların CCT ölçümünde, takiplerindeki de i ikliklerin monitorize edilmesinde UP e göre daha iyi ve farklı ki ilerin yaptı ı ölçümler açısından da 81

85 daha kar ıla tırılabilir ve güvenilir oldu u belirtilmi tir. Uçakhan ve ark ları da benzer sonuçları bildirmi lerdir(110) Bu kanıtlar bizim çalı mamızda aynı hastada CPAP tedavisi öncesi ve CPAP tedavisi sonrası oculus pentacam cihazı ile yaptı ımız CCT ölçümlerinin, hem her bir ölçümün kendi içerisinde do rulu u, hem de zaman içerisinde aynı hasta da tekrarlanan ölçümlerin kar ıla tırılabilirli i açısından güvenilir oldu unu göstermektedir. Uyku sırasında tekrarlayıcı havayolu tıkanıklı ı ataklarının yol açtı ı hipoksemi, hiperkapni ve intratorasik basınçtaki de i iklikler otonomik, hemodinamik, humoral ve nöroendokrin cevapları etkileyerek gangliyon hücre kaybıyla sonuçlanan optik sinir ba ı dola ımını etkilemektedir (111). Organların dola ım kontrolü kan damar çapının kontrol edilmesi ve prekapiller sfinkterler aracılı ıyla olmaktadır. Bunu dı ında bazı otoregülasyon mekanizmaları da mevcuttur. Retina ve optik sinirin kan akımı çok iyi ekilde düzenlenmi tir. Burada iskeminin ortaya çıkmasında iki mekanizma suçlanmı tır. Birincisi düzenleyici mekanizmanın kapasitesinin a ılması, di eri düzenleyici mekanizmada hasar meydana gelmesidir (112). G B mmhg düzeyine ula tı ında otoregülasyon mekanizması bozulmakta ve pefüzyon basıncında dü ü le sonuçlanmaktadır. Yapılan bir çalı mada arteryel hipertansiyonlu glokom hastalarında, sistemik kan basıncının ani dü ü ü ile birlikte glokomatöz hasarın ortaya çıkabilece i veya mevcut hasarın ilerleyebilece i bildirilmi tir (113). Perfüzyon basıncı de i iklikleri, sistemik hipotansiyon, arteryal kan basıncında gece dü meleri, vazospazm, artmı kan viskozitesi ve OSB ını besleyen küçük kan damarlarında direnç artı ı gibi faktörler zaman zaman veya devamlı iskemiye yol açabilirler. Bunun sonucunda optik sinir, yüksek G B na daha hassas hale gelebilir veya G B yüksekli i olmadan optik sinirde hasar geli ebilir. Bazı yazarlar fizyolojik noktürnal hipotansiyonun, di er bazı vasküler risk fakörleri birlikteli inde optik sinir ba ı beslenmesini kritik de erin altına dü ürdü ünü ve bunun da sonuçta anterior iskemik nöropati ve glokom patogenezinde rol oynayabilece ini bildirmi lerdir (114). OUAS lı hastalarda ortaya çıkan hipoksi ve hiperkapni sonucunda po 2 azalmakta ve pco 2 artmaktadır (115). Hipoksemi, vazokonstrüktör bir ajan olan endotelin seviyesini artırmaktadır. Endotel hücreleri vazodilatatör ajan olarak da nitrik oksit üretmektedir (116,117). OUAS lı hastalarda endotelyal aracılı vazodilatatör cevap bozulmu tur. Retina sinir lifindeki incelmenin, OUAS ın indükledi i nitrik oksit-endotelin dengesinin 82

86 bozulmasıyla olu an hipoksiye ba lı gangliyon hücre kaybı sonucu olu tu unu bildiren hipotezler mevcuttur (118,119). Vasküler bozukluklar glokom ba langıcından önce diffüz veya lokalize retina sinir lifi kayıplarına yol açabilmektedir (119). OUAS da olu an vasküler bozukluklar noktürnal hipotansiyona eklendi i zaman retina sinir lifi hasarı ve incelmesi meydana gelmektedir Kargı ve ark. ları OUAS lı hastalarda GDx (sinir lifi analizörü) ile retina sinir lifi kalınlı ını de erlendirdikleri çalı malarında 34 OUAS lı hastayı 20 kontrol olgusu ile kar ıla tırmı lar(120). AHI 5 olan olguları OUAS kabul etmi ler ve AHI 6-20 arasını hafif iddette( n:15), AHI 20 olan hastaları(n:19) a ır iddette olarak sınıflamı lar. Retina sinir lifi kalınlı ını OUAS lı hastalarda daha ince bulmu lar (p<0.05) ve bu incelmenin OUAS ın iddeti ile korelasyon gösterdi ini bildirmi lerdir (r=0.78, p=0.01). Hipoksi ve vazospazmla ili kili olarak azalan oküler perfüzyonun sinir lifi incelmesinde etken olabilece ini söylemi lerdir Sergi ve ark. ları OUAS lı hastalarda NBG prevalansını ara tırdıkları çalı malarında 51 OUAS lı hastayı 40 olguluk kontrol grubu ile kar ıla tırmı lar ve 51 hastadan üç tanesinde (%5.9) NBG tespit etmi lerdir(121). Ya, cinsiyet, VK, kan gazları açısından e le tirilmi OUAS ve sa lıklı olgulardan olu an iki konsekütif grup kar ıla tırılmı tır. G B, görme alanı defekti (MD) ve retina sinir lifi kalınlı ında azalma OUAS lı grupta kontrol grubuna göre daha yüksek saptanmı. Ortalama RSLT kalınlı ını HRT 2 ile de erlendirmi ler, OUAS lı hastalarda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha dü ük bulmu lar.(hasta ve kontrol grubunda ortalama RSLT sırasıyla; sa göz: 0.201±0.07mm, 0.248±0.05 ve sol göz:0.208±0.07 mm, 0.243±.007,p=0.05). AHI ile G B, MD, cup/disk oranı(c/d) ve retina sinir lifi kalınlı ındaki azalma arasında anlamlı korelasyon bulunmu tur (121). Postapneik dönemde görülen oksihemoglobin dü üklü ünün glokomatöz optik nöropati ile ili kili olmadı ını, oftalmolojik bulgular ile CT90(uykuda desatürasyon yüzdesi) ve SaO2%(uykudaki ortalama O2 satürasyonu) arasında ili ki saptanmadı ını belirtmi lerdir(pearson korelasyon analizi). OUAS hastalarında glokomatöz optik nöropati geli iminin vasküler tonustaki de i imler ve artmı platelet agregabilitesi sonucu olabilece ini söylemi lerdir. Çalı mamızda A ır OUAS ve kontrol grubunda OCT 3 ile retina sinir lifi kalınlı ını kar ıla tırmak amacıyla RSLT kalınlı ını etkileyebilecek sistemik durumları olan hastaları çıkardık. OUAS lı grupta HT(%50, N:20/40), DM(%27,5, N:11/40),KAH(%12.5,N:5/40) ve KOAH olan 1 olgu ile kontrol grubunda HT %37(8/21),DM %5(1/21) ve KOAH olan 1 olgu 83

87 çıkarıldı. Hastalarımızın hiçbirisinde klinik olarak anlamlı anemi yoktu. Sonuçta A ır OUAS lı 22 hasta ve kontrol grubundan 13 olguyu demografik özellikler, nokturnal oksimetrik parametreler ve OCT de RSLT kalınlı ı açısından kar ıla tırdık. A ır OUAS lı grup ile Basit Horlama lı grup arasında ya, cinsiyet da ılımı, sigara paket yılı, VK, Bel/Kalça oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. statistiksel olarak anlamlı farklılık sadece boyun çevresi ölçümünde saptandı(p<0,05, bonferroni testi). Bu iki grup arasında AH, Epwort skoru ve uykudaki arteryel oksihemoglobin satürasyonu parametreleri kar ıla tırıldı ında A ır OUAS lı grupta Basit Horlama lı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösteren parametreler AH (p<0,001), minimum O2 satürasyonu.,ortalama O2 satürasyonu. ve oksihemoglobin desatürasyon dakika ve yüzdesi olarak bulundu(p<0,05). A ır OUAS ve Basit Horlamalı grup, RLST kalınlı ı açısından kar ıla tırıldı ında A ır OUAS lı grupta Basit Horlamalı gruba göre RSLT kalınlı ı superior 90º lik oblik kadranda daha dü ük bulundu. RSLT(superior 90º) kalınlı ı, A ır OUAS lı ve Basit horlama grubunda sırasıyla 118.3±10.11 ve 124.9±15.95 idi. Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p:0.46, bonferroni testi). Ortalama RSLT kalınlı ı da a ır OUAS lı grupta basit horlamalı gruba göre daha dü üktü (sırasıyla 96.12±8.73 ve 97.66±6.76). Ancak ortalama RSLT kalınlı ı açısından aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p:1.0, bonferroni testi). Her iki grup arasında RSLT(nazal 90º) ve RSLT(temporal 90º) kalınlı ı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p:1.0, bonferroni testi). Çalı mamızda Kargı ve ark larının tersine a ır OUAS lı hastalarda kontrol grubuna göre RSLT kalınlı ı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamadık. Kargı ve ark. larının çalı masında polisomnografi yapılan 66 hastanın çalı ma dı ı bırakılma kriterleri sonrası 54 e dü tü ü belirtiliyor. 54 hastanın da ılımı 19 hasta hafif OUAS, 15 hasta a ır OUAS ve 20 hasta kontrol grubu olarak belirtilmi. Dikkat çekmek istedi imiz nokta 66 hastanın 5 i HT 1 i DM nedeniyle çalı madan çıkarılmı. 66 hastanın ortalama ya ları 45, obez hastalar ve OUAS hastaları oldu u göz önünde bulunduruldu unda bu demografik profildeki 66 hastanın sadece 5 tanesinde HT olması mümkün gibi görünmüyor. Hemde yine sigara faktörü çalı mada göz önünde bulundurulmamı. Kargı ve arkada larının çalı masında randomizasyonda problemler oldu unu dü ünüyoruz. Sergi ve ark. larının çalı masında sa lıklı kontrol olguların seçim kriteri olarak, nörolojik ve psikiyatrik hastalı ı,a ır sigara ve alkol içimi ya da uyu turucu kullanımı olmayan hastalar çalı maya alınmı tır. Kronik steroid kullanımı öyküsü, üveit, KOAH ve bron iyal astım,interstisyel AC hastalı ı, kalp hastalı ı, 84

88 KC sirozu ve kronik renal yetmezli i olan hastalar çalı ma dı ında bırakılmı tır. Sergi ve ark. larının çalı masında kalp hastalı ı olanların çalı ma dı ında bırakıldı ı söylenmektedir, ancak HT ve DM lu hastaların çalı ma dı ı bırakıldı ına dair açık bir ifade yoktur. Duran ve ark. larının ya ları arası de i en 2148 olgu ile yaptıkları toplum tabanlı çalı mada OUAS ve ili kili klinik durumlar ara tırılmı tır(122). OUAS saptadıkları 283 erkek olguda (ya ort:52±9.9,bk :27±3.4) HT prevalansını % 38, OUAS olmayan 797 erkekte(ya ort:47.4±10.8, BK :25.7±2.9) HT prevalansını %31 olarak saptamı lar. OUAS saptadıkları 159 kadın olguda (ya ort:55.5±11.3, BK :28.4±6.0) HT prevalansını %44, OUAS olmayan 939 kadın olguda (ya ort:46.9±10.5, BK :24.5±3.9) HT prevalansını % 18 olarak bulmu lar. Ya, cinsiyet, BM, boyun çevresi,alkol ve sigara kullanımı gibi faktörler düzeltildikten sonra AH >15 olanlarda HT riskinin 2.8 kat daha fazla(%95 CI) oldu unu tespit etmi lerdir. James ve ark.larının 2004 yılında yayınladıkları derlemelerinde de OUAS ile HT ili kisi hakkındaki literatüre dayalı kanıtlar sunulmaktadır(123). Çalı mamızda A ır OUAS lı 40 olguda (ya ort:52.5±9.5,bk :34.5±7.5) HT prevalansını %50 (n:20), DM prevalansını %27.5(11 olgu) olarak tespit ettik. Basit horlamalı 21 olguda (ya ort:50.1±10.6, BK :31.5±2.1) HT prevalansı %37(n:8), DM prevalansı %10.5 idi. Duran ve ark. larının çalı ması ile ya ortalaması aynı olan a ır OUAS hastalarımızda AH nin ve VK nin daha yüksek oldu unu göz önünde bulundurursak HT prevalansının Duran ve ark.larının çalı masındaki ve literatürdeki di er çalı malarla uyumlu oldu unu görmekteyiz. Yine bizim sonuçlarımızla uyumlu ekilde, geni olgu serileri ile yapılan çapraz-kesitsel çalı malar OUAS hastalarındaki Tip 2DM prevalansını %30.9, apneik olmayan horlamalı olgularda ise %13.9 olarak bildirmektedir( 124,125). Kargı ve ark. larının çalı masında ise 66 olgudaki (ya ort:44.5) HT prevalansının %7.5 (n: 5 olgu), DM prevalansının ise %1.5 (n:1 olgu) oldu u görülmektedir. OUAS, obesite gibi risk faktörleri olmayan 40 ya üzeri popülasyonda bile HT ve Tip 2DM prevalansının çok daha fazla oldu unu kanıtlayan çok sayıda kanıt bulunmaktadır( 17). Ayrıca Kargı ve ark. larının çalı masında sigara içimi, alkol kullanımı, KOAH ve di er sistemik hastalıklar açısından randomizasyon olmadı ı görülmektedir. Biz çalı mamızda sigara paket yılı ile uykudaki desatürasyon dk. ve yüzdesi arasında anlamlı korelasyon bulduk. Ayrıca sigara içiminin bu hastalarda vazospazmın artı ına yol açarak retina sinir lifindeki hipoksik hasarı artırabilece ini tahmin ediyoruz. Bizim çalı mamızda ise a ır OUAS lı grupta ya ortalaması 52 idi ve sistemik hastalıkların prevalansı HT(%50, N:20/40), DM(%27,5, N:11/40),KAH(%12.5,N:5/40) idi. Literatürde bildirilen a ır ouas lı hastalardaki HT, DM ve KAH prevalansı ile uyumluydu. 85

89 Basit horlama grubunda ort ya 50 idi ve HT prevalansı %37(8/21) ve DM prevalansı %5(1/21) idi. OUAS ile FES arasındaki ili ki iyi bilinmektedir. OUAS hastalarında FES prevalansı yüksek bulunmaktadır(18,36). Ancak bu iki durumun arasındaki sebep sonuç ili kisine dair bulgular ve etkile imler halen çok net de ildir. Çalı mamızda OUAS lı hastalar arasındaki FES geli imine katkıda bulunan faktörleri belirlemek amacıyla FES olan A ır OUAS lı hastalar ile FES olmayan A ır OUAS lı hastaları demografik, antropometrik, polisomnografik, arteryel kan gazı parametreleri ve solunum fonksiyonları, komorbid hastalıklar ve sigara içimi ile retina sinir lifi kalınlı ı açısından kar ıla tırdık. A ır OUAS lı 40 hasta FES olan grup(n:9 hasta) ve FES olmayan(n:31 hasta) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. FES olan OUAS grubu ile FES olmayan OUAS grubu arasında ya (sırasıyla 52,67 ± 11,94 ve 52,42 ± 10,38, p=0.952,t-testi) ve cinsiyet (sırasıyla K/E%, %22,2 /%77,8 ve %19.4 /%80.6, p=1.0,t-testi) da ılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. FES olan OUAS grubunda FES olmayan OUAS grubuna göre VK (kg/m2) daha yüksekti( sırasıyla 38,61 ± 7,71 ve 33,28 ± 7,14,p=0,06,t-testi) ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi. Ancak önemli bir nokta u ki; uluslarası kabul edilen antropometrik ölçümler ile yapılan obezite sınıflamasına göre FES li a ır OUAS hastalarımız orta obez sınıfında(vk =35-40 arası), FES olmayan OUAS hastalarımız ise hafif obez sınıfında(vk =30-35 arası) idi. FES olan OUAS grubunda FES olmayan OUAS grubuna göre Boyun çevresi(cm.) daha geni ti(sırasıyla 44.4 ± 2.8 ve 42.5 ± 3.9, p=0,181, t-testi) ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi. Bel/Kalça oranı ise her iki grup arasında benzerdi(sırasıyla 1.02 ± 0.06 ve 1.00 ± 0.06, p=0,318, t-testi). Sistemik hastalıklar açısından FES olan OUAS grubuyla FES olmayan OUAS grubunu kar ıla tırdı ımızda hastalıkların görülme oranları; diabetes mellitus için sırasıyla %33.3-%25.8(p=0.686,t-testi), hipertansiyon için sırasıyla %44.4-%48.4(p=1.0,t-testi), koroner arter hastalı ı için sırasıyla %11.1-%12.9,(p=1.0,t-testi) idi ve her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. laç ve toksik madde alımı açısından FES olan OUAS grubuyla FES olmayan OUAS grubunu kar ıla tırdı ımızda; sedatif ilaç kullanımı sırasıyla %22.2/ %12.90(p=0;602,t-testi), alkol kullanımı sırasıyla %22.2/%22.6(p=1.0,t-testi), sigara içimi ise(paket yılı olarak) sırasıyla 46,0 ± 33,7 ve 31,9 ± 23,3 idi(p=0.243,t-testi). Aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte FES li olgularda FES olmayanlara göre sigara içiminin 15 paket-yılı daha fazla olması dikkat çekiciydi. Daha önce de belirtti imiz gibi 86

90 toplam 61 olgumuzun 40 tanesi sigara içmekte veya eskiden sigara içmi olup sonradan bırakmı tı. 40 olguda sigara paket yılı ile AH,min O2 sat. ve ort O2 sat açısından istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmazken, uykuda oksihemoglobin desatürasyon dk. sı(p=0.01,pearson korelasyon) ve desatürasyon yüzdesi(p=0.016, pearson korelasyon) arasında anlamlı korelasyon saptamı tık. Polisomnografik parametreler açısından FES olan OUAS grubuyla FES olmayan OUAS grubunu kar ıla tırdı ımızda; AH ( sırasıyla 63.0 ± 23,5 ve 63,3 ± 24,8,p=0.972,ttesti), uykudaki minimum O2 satürasyonu( sırasıyla 70.6 ± 12.5 ve 73.4 ± 10.4, p=0.972,ttesti), ortalama O2 satürasyonu( sırasıyla 87.3 ± 3.8 ve 87.7 ± 6.1, p=0.972,t-testi), parametreleri açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. FES olan OUAS grubunda FES olmayan OUAS grubuna göre uykuda desatürasyon dakikası (sırasıyla 87,3 ± 78,7 ve 73,4 ± 74,7,p=0.631,t-testi) ve uykudaki desatürasyon yüzdesi(sırasıyla 20.4 ± 23.8 ve 11.6 ± 8.9, p=0.095, t-testi) daha yüksekti. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı olmamasına ra men KDM ile desatürasyon yüzdesi arasında anlamlı pozitif korelasyon vardı(p<0.05,pearson korelasyon). OCT 3 le retina sinir lifi kalınlı ı açısından kar ıla tırdı ımızda FES olan OUAS grubunda FES olmayan OUAS grubuna göre; RSLT (SUPER OR 90 ) kalınlı ı (sırasıyla 106,67 ± 13,26 ve 116,95 ± 18,69,p=0.033*, t-testi), RSLT ( NFER OR 90 ) kalınlı ı (sırasıyla 105,78 ± 20,24 ve 121,23 ± 20,33,p=0.006*,t-testi), RSLT (NAZAL 90 ) kalınlı ı ( sırasıyla 62,62 ± 11,21 ve 75,16 ± 21,56, p= 0,020*,t-testi) ve ortalama RSLT kalınlı ı (sırasıyla 86,10 ± 11,52 ve 95,06 ± 12,94, p=0.01,t-testi) istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha dü üktü. RSLT (TEMPORAL 90 ) kalınlı ı( sırasıyla 69,44 ± 13,45 ve 67,47 ±14,92, p=0.605, t-testi) açısından ise her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Ayrıca daha önce 61 olgumuzun hem sa hem de sol gözlerinde göz kapa ı gev ekli inin kantitatif ölçüsü olan KDM ile RSLT (SUPER OR 90 ) kalınlı ı, RSLT ( NFER OR 90 ) kalınlı ı ve ortalama RSLT kalınlı ı arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon saptamı tık. FES li a ır OUAS grubu FES olmayan a ır OUAS lı grup glokomatöz mueayene parametreleri ve CCT açısından kar ıla tırıldı ında; göz içi basıncı(sırasıyla 15.17±4.1mmHg ve 14.90±3.35mmHg, p=0.781, t-testi), c/d oranı(sırasıyla 2.32±0.57 ve 2.32±0.71, p=0.991,t-testi) ve santral kornea kalınlı ı(cct) (sırasıyla ±30.20 ve ±45.66, p=0.376,t-testi) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 87

91 Solunum fonksiyonları açısından FES olan OUAS grubunda FES olmayan OUAS grubuna göre SFT parametrelerinden FVC(%) (sırasıyla 93,33 ± 9,11 ve ± 18.42, p=0.167), FEV 1(%)( sırasıyla ± ve ±17.62,p= 0,258) ve FEV 1/FVC( sırasıyla ± 6.54 ve ± 4.01,p= 0,167) daha dü üktü ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de ildi(mann whitney-u testi). FES olan OUAS hastalarımızdan 1 tanesi KOAH, 1 tanesi ise obezite hipovetilasyon sendromu(ohv) idi. Polisomnografik inceleme öncesi gün içerisinde yapılan arteryel kan gazı parametrelerini inceledi imizde FES olan OUAS hastalarımızda FES olmayan OUAS hastalarına göre parsiyel oksijen basıncı(mmhg)(pao2) (sırasıyla 72.8 ± 12,4 ve 83.6 ± 12.0, p=0.023*, t-testi) ve oksijen satürasyonu(%)( sırasıyla 94,6 ± 2,6 ve 96,5 ± 1,5, p=0.007*,ttesti) istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha dü üktü. Her iki grup arasında Arteryel kan Ph( sırasıyla 7,45 ± 0,32 ve 7,46 ± 0,46,p=0.667,t-testi), Parsiyel karbondioksit basıncı(mmhg) (PaCO2) ( sırasıyla 37,06 ± 5,90 ve 36,65 ± 5,66, p=0,852,t-testi) ve bikarbonat(hco3) (sırasıyla 26,25 ± 4,98 ve 26,46 ± 4,81,p=0,907,t-testi) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hipoksi, arteryel kanda oksijen parsiyel basıncının azalmasına denilmektedir. Hipoksemide PaO2 basıncı<80mmhg dır mmhg arası hafif, 40-60mmhg arası orta ve <40mmhg olması ileri derecede hipoksiyi gösterir. Bu sonuçlar FES li olgularımızın sadece intermittan nokturnal hipoksiye de il, aynı zamanda gün boyunca da hipoksiye maruz kaldıklarını göstermektedir. FES olmayan OUAS olgularımızın ise gün içerisinde hipoksik olmadıklarını gösterdik. Oksijen satürasyonunun %90> olması oksijenasyonun yeterli oldu unu gösterir. FES li olgularımızda gündüz oksijen satürasyonu anlamlı dü üktü ancak yine de >%90 ın üzerindeydi. Oksijenasyon akci erlerce oksijenin alınması, oksijenin kana transferi, kanda oksijenin ta ınması, dokulara oksijenin getirilmesi, dokulara oksijenin geçi i basamaklarının ba arı ile gerçekle mesi ile sa lanır. Herhangibir noktadaki bozukluk dokunun oksijenlenmesini bozarak doku hipoksisine yol açar. Oksijen atmosferden kana ve kandan dokulara parsiyel basınç farkı ile geçer. FES li olgularımızda vital kapasitenin daha dü ük olması akci erlerdeki oksijenasyonu azaltarak doku oksijenasyonunu azaltabilece ini dü ünüyoruz. Ayrıca FES li olgularımızın FES olmayan olgularımıza göre VK nin daha fazla ve orta obez sınıfında olmaları FES li olgularımızdaki solunum fonksiyonlarını etkileyerek dü ük PaO2 basıncını ve dü ük ortalama oksijen satürasyonunu açıklayabilir. Üstelik FES li 9 olgumuzun 4 ü(%43) morbid obezdi yani VK i>40 idi. FES olmayan 31 A ır OUAS hastası nın da 4 tanesi(%14) morbid obezdi. Her iki grup arasında morbid obezite açısından aradaki fark 88

92 istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05,t-testi). Daha da ötesi FES li morbid obez olan hastalarımız FES olmayan morbid obez hastalarımızdan ya, cinsiyet, DM ve HT varlı ı, AH, nokturnal minimum O2 sat. ve ortalama O2 sat. u, gündüz ortalama O2 sat. u ve FEV1/FVC parametreleri açısından farklılık göstermezken, sigara içimi( sırasıyla 36.3 paket yılı ve 12 paket yılı), gündüz saatlerindeki arteryel kan PaO2 basıncı(sırasıyla 67.2 mmhg ve 86.0 mmhg),ve nokturnal dönemde uzamı arteryel kan oksihemoglobin desatürasyon dönemleri(sırasıyla %31.4 ve %13.3) ya amalarıyla da farklı özellikler göstermekteydi. Bu bulgularımızın da FES geli iminde morbid obezite ile birlikte, sigara içimi, nokturnal dönemde oksihemoglobin desatüre dönemlerin daha uzun olması ve gün içerisinde de sürekli bir hipoksemi(pa02<80mmhg) ye maruz kalmanın rol oynadı ı görü ümüze ilave kanıtlar niteli inde oldu unu dü ünüyoruz. Ek olarak Basit horlamalı(n=21 olgu) olgularımızdan FES li 2 olgumuzdan 1. si, 100 paket yılı, 2.si ise 25 paket yılı sigara içicisiydi. Basit horlamalı di er 19 olgunun nokturnal desatürasyon yüzdesi %2.5 iken 1.olgunun desatürasyon yüzdesi%10, 2. olgunun ise % 6 idi. 21 olgu içinde en yüksek desatürasyon yüzdesi bu iki olguya aitti. 1. olgunun VK :30.1, 2. olgunun 30.0kg/m2 idi. Çalı malarda obezite düzeyi ile SFT bozuklu u arasındaki ili kiyi göstermektedir(126,127,128). Ayrıca bulgularımız FES li OUAS hastalarımızın uykuda da FES olmayan OUAS hastalarına göre daha uzun oksihemoglobin desatürasyon dönemlerine maruz kaldıklarını göstermektedir. KDM ile desatürasyon yüzdesi arasında anlamlı pozitif korelasyon saptamı tık(p<0.05,pearson korelasyon). Sigara içiminin, ya a ba lı makula dejenerasansı, katarakt, Graves oftalmopati, ön segment oküler yüzey bozuklukları gibi çe itli göz hastalıkları için bir risk katörü olarak kabul edilmektedir. Pasif sigara içicileri için yani Çevresel sigaraya maruziyetin ise bu hastalıkları ba latan ya da ekzaserbasyonuna yol açan bir faktör oldu u yönünde bazı kanıtlar olsa da çok iyi tanımlanmamı tır(129). Çalı mamızda sigara içimi FES li olgularımızda FES olmayanlara göre daha fazlaydı. A ır sigara içiminin FES geli imi için riski artıran bir faktör olabilece ini dü ünüyoruz. Örne in Graves hastalı ında sigarada bulunan nikotin ve benzipirenin sempatik sinir sistemini aktive ederek tiroid foliküllerini etkileyip tiroid hormon sekresyonunu artırdı ı söylenmi tir.yine immün sistemi etkileyerek mononükleer hücrelerden proinflamatuar sitokinlerin salınımını artırarıp, orbita ya dokusunun ve glikozaminoglikanların a ırı üretimine yol açabilece i de söylenmi tir. Üstelik sigara içicilerde doz ba ımlı olarak süperoksit radikallerinin de orbital fibroblastlaraki proliferasyonu stimüle edebilece i 89

93 söylenmi tir. nvitro olarak tiroid ili kili oftalmopati modelinde sigaranın GAG üretimini ve orbital fibroblastlardan adipogenezisi artırdı ı gösterilmi tir(130). Benzer mekanizmalarla doza ba ımlı olarak sigara tarsal fibroblastları etkileyerek MMP lerin a ırı üretimine ve tarsal elastin yıkımına yol açan bir faktör olabilir. Üstelik tars dokusu vücudumuzun çevreye açık bir dokusu oldu u için sigara dumanına eksternal olarakta maruz kalmakta ve partiküllerden direk olarakta etkilenebilmektedir. Yani Tars ın sigara toksisitesinin sıvı veya gaz fazına ilaveten partikül fazından da etkilenmesi mümkün görünmektedir. Sigaranın pulmoner vasküler MMP ların upregülasyonuna ve lavaj sıvısında yapılan incelemelerde alveollerde MMP ları artırdı ı gösterilmi tir(131) Ayrıca nöronal olmayan dokulardaki nikotinik reseptörler üzerinden bu dokularda asetilkolinin lokal bir hormon gibi davranarak hücre fonksiyonlarını modüle edebilece ini ve nöronal olmayan dokulardaki nöronal nikotinik reseptörlerin sigara toksisitesinin yeni bir mediyatörü olabilece i söylenmi tir(132) Ayrıca sigara içimiyle oküler ve orbital kan akımının azaldı ı da söylenmektedir(133) FES patogenezinde sigaranın rolü olup olmadı ı ara tırılmı bir konu de ildir. FES patogenezi sigara ili kisini ortaya koymak için daha ileri çalı malara ihtiyaç vardır. Yakın zamanda yapılan çalı malarda OUAS lı hastalarda plazma leptin düzeylerinin artmı oldu unun gösterilmesi leptin in OUAS patogenezinde bir rolü olabilece ini i aret etmektedir. Ayrıca yükselimi leptin seviyeleri ya, VK den ba ımsız olarak uyku apnenin iddeti ile korelasyon gösterdi i gösterilmi tir(134). Leptin adipozitlerden sekrete edilen lokal bir hormondur ve leptin üretimi, hipotalamustaki bir doygunluk sinyali ile aksiyon gösterir ve vücut a ırlı ından kaynalanan kompleks bir cevap ile adipoz doku kitlesini regüle eder.a ırlı ın leptin dü ürücü etkisine ra men, obez hastalar bu hastalardaki artmı leptin rezistansının sonucu olarak vücut ya içeri inde artmı yüksek leptin seviyeleri gösterirler. Yakın zaman önce, leptinin endoteldeki leptin reseptörleri(ob-r)nin aktive edilmesiyle anjiyojenik prosesleri düzenledi i gösterilmi tir (135). Bu yüzden dokuda MMP ekspresyonunu regüle ederek, dokudaki matriks remodellinginde rol oynayabilir denilmektedir. FES li hastalarda tarsal elastik fibrillerin degradasyonunda MMP upregülasyonun rol oynayabilece i söylenmi tir(55). Taban ve ark ları retrospektif olarak 11 FES li hastada leptin düzeyini ara tırmı lardır(55). FES olan 5 hasta aynı zamanda OUAS imi. FES li OUAS olmayan hastalarda 19.3ng/ml, FES li OUAS olan hastalarda 92.6ng/ml. Bu küçük olguluk çalı ma sadece BM ile leptin seviyesinin istatistiksel olarak anlamlı ekilde ili kili oldu unu 90

94 gösteriyor. Ancak OUAS lı hastalarda aynı BM ine sahip FES li olan ve FES li olmayan hastalardaki leptin seviyesinin farklı oldu una dair bir kanıt sunmuyor. Ancak hiperleptinemi yine de OUAS ve FES patogenezinde rol oynayabilir. Taban ve ark ları da FES te yükselmi serum leptin düzeyleri hipotezinin spekülatif olarak kaldı ını, bu konuda daha ileri çalı malara ihtiyaç duyuldu unu belirtmi lerdir. Çalı mamızda ayrıca oculus pentacam ile ölçtü ümüz keratometrik parametreler ve santral kornea kalınlı ı açısından da FES li OUAS hastalarımız ile FES olmayan OUAS lı hastalarımız kar ıla tırdık. FES li olgularımızda kornea ön ve arka yüzün hem vertikal hem de horizontal meridyende istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha düz oldu unu tespit ettik(p<0.05, t-testi). FES li ve FES olmayan a ır OUAS hastalarımızda kornea ön yüz K1 de eri sırasıyla 41,46 ±1,48 ve 42,61± 1,20(p=0.002,), ön yüz K2 de eri sırasıyla 42,19 ± 1,42 ve 43,37 ± 1,20(p=0.001), ön yüz ortalama K de eri sırasıyla 41,84 ± 1,42 ve 43,00 ± 1,14(p=0.07) idi. Kornea arka yüz K1 de eri sırasıyla 5,89 ± 0,29 ve 6,06 ± 0,18(p=0.038), arka yüz K2 de eri sırasıyla 6,19 ± 0,25 ve 6,41 ± 0,22(0.001), arka yüz ortalama K de eri sırasıyla 6,04 ± 0,26 ve 6,20 ± 0,31(0.063) idi. Kornea toplam K1 de eri sırasıyla 40,19 ± 1,49 ve 41,36 ± 1,21(p=0.002), toplam K2 de eri 40,94 ± 1,40 ve 41,72 ± 1,20(p=0.003), toplam K de eri sırasıyla 40,57 ± 1,40 ve 41,80 ± 1,172(p=0.001) idi. FES li ve FES olmayan a ır OUAS hastalarımızda kornea ön-arka-toplam astigmat de erlerinde ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamadık(p>0.05,t-testi). Kornea ön yüz astigmat sırasıyla 0,76 ± 0,45 ve 0,80 ± 0,71(p= 0,835), arka yüz astigmat sırasıyla 0,32 ± 0,17 ve 0,36 ± 0,17(p= 0,449), toplam astigmatik güç ise sırasıyla 0,93 ± 0,45 ve 0,83 ± 0,74(p= 0,642) idi. FES li a ır OUAS hastalarında FES olmayan a ır OUAS hastalarına göre santral kornea kalınlı ı(cct) daha dü üktü (sırasıyla 555,06 ± 30,20 ve 565,82 ± 45,66) ancak aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı de ildi(p= 0,376, t-testi). Kontrollü çalı mamızda FES li olgularda korneanın daha düz oldu unu gösterdik. Bu olgularda özellikle de uykuda yüzüstü yatı ile ilgili olarak kolayca katlanabilir özellikteki gev ek göz kapaklarının ters dönerek korneanın açıkta kaldı ı ve yastık, yatak örtüsü ile mekanik olarak teması sonucu korneada düzle me meydana gelebilece i hipotezini öne sürüyoruz. Anormal bir ekilde göz ovu turma keratokonus ve keratektazi geli iminde de rol oynayan mekanik bir faktör olarak suçlanmaktadır. Charles ve ark ları (136,137) bugüne kadar anormal göz ovu turma keratokonus ili kisi ile ilgili kontrollü-kontrolsüz ve multivaryant tüm çalı maları ve olgu bildirimlerini gözden geçirdiklerinde kanıta dayalı 91

95 verilerin ve nedensel olarak ovu turma-keratektazi geli imi hipotezinin doyurucu/tatmin edici oldu unu söylemi lerdir. Anormal göz ovu turma da en önemli faktörün oküler atopi ve alerji oldu u söylenmektedir(138). Özellikle de vernal keratokonjonktivit ile birlikte olan keratokonus tipi gibi. Bunun dı ında genetik olan keratokonus ta da hatta tamamen sa lıklı kornealarda da anormal göz ovu turmanın keratokonusa yol açabilece i de bildirilmi tir. Ancak Etik ve çalı ma dizaynı gibi nedenlerden ötürü anormal göz ovu turma hipotezinin prospektif-randomize-kontrollü olarak ara tırılmasına engel olmaktadır. Ovu turmanın KC geli imindeki etyolojik rolü tam bilinmemektedir. Bu hipotez ile ilgili kanıtlar genellikle klinik gözlemlere ve subjektif cevaplara dayanmaktadır. Anormal göz ovu turma sonucu keratokonusa nedensel mekanizma olarak KL kullanımı ya da ultraviyole maruziyetinde oldu u gibi anormal enzim fonksiyonlarının bir rolü olabilece i söylenmi tir. Alternatif ya da ek olarak ovu turmanın yol açtı ı mekanik travma sonucu epitelyal hasarın indükledi i (ya da keratositlerde) L-1 ve Fas-ligand üretiminin keratosit apoptozisine yol açmasıyla ilgili olabilir denilmi tir(136,137). Bizim çalı mamızın belki de mekanik etkiler ile kornea topografisinin de i imini göstermesi ile de keratokonus ile anormal göz ovu turma hipotezine güç katacak prospektif-kontrollü bir çalı ma olarakta önemli olaca ını dü ünmekteyiz. 92

96 SONUÇ VE ÖNER LER Bu çalı mada birinci amacımız Obstruktif Uyku Sendromlu olgularda gev ek gözkapa ı sendromu, oküler yüzey ve gözya ı film tabakası anomalilerine ve retina sinir lifi tabakası incelmesine e ilim olup olmadı ının ara tırılmasıydı. Çalı mamızın ikinci amacıda OUAS lı olgularda nazal CPAP tedavisi sonrası oküler yüzey ve gözya ı film tabakası muayene bulgularında de i iklik olup olmadı ının ara tırılmasıydı. Ayrıca OUAS lı olgular içerisinde gev ek gözkapa ı sendromu olanlarda göz bulgularının incelenmesi ve gev ek gözkapa ı ile birliktelik gösteren ve etyopatogenezinde rol alabilece ini dü ündü ümüz sistemik durumların ara tırılması da di er bir amacımızdı. Çalı mamızın sonucunda ortaya u sonuçlar çıktı: 1. Çalı ma sonunda 40 A ır OUAS lı olgumuzdan 9 unda gev ek gözkapa ı saptandı. Görülme sıklı ı %22.5 olarak bulundu. Kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p>0.05). OUAS lı olgularda artmı gözkapa ı laksitesi saptadık. Kapak distraksiyon mesafesi kontrol grubuna göre anlamlı ekilde fazlaydı(p<0.05). 2. OUAS lı olgularda meibom gland disfonksiyonu(%35.0) ve konjunktiva alazis(%35.0) görülme sıklı ı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ekilde fazlaydı(p<0.05). 3. OUAS lı olgularda BUT kontrol grubuna göre anlamlı ekilde kısalmı tı ve evoporatif kuru göz görülme sıklı ı anlamlı ekilde fazlaydı(p<0.05). Kuru gözlü olguların sol gözleri sa göze göre anlamlı ekide daha fazla etkilenmi ti. OUAS lı olgularda schirmer testi kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi(p>0.05), OUAS lı olgularda aköz göz ya ı eksikli i saptamadık. 4. OUAS lı olgularda punktat epitelyopati görülme sıklı ı istatistiksel olarak anlamlı ekilde fazlaydı(p<0.05). Konjunktival skuamöz metaplazi derecesi açısından ise farklılık saptanmadı(p<0.05) 5. Gev ek göz kapaklı olgularda gev ek göz kapa ı olmayan olgulara göre kornea istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha düzdü(p<0.05) 6. OUAS lı olgularda kontrol grubuna göre OCT 3 ile retina sinir lifi tabakası kalınlı ı açısından farklılık saptanmadı(p>0.05) 7. A ır OUAS lı olgularda nazal CPAP tedavisinin 4. Ayındaki mueyenede tedavi öncesine göre sa göz BUT da azalma, sa göz schirmer de artı, sa göz konjunktival 93

97 skuamöz metaplazik de i im, oküler irritasyon semptomlarındaki artı ve her iki gözde CCT daki artma istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0.05) 8. Gev ek göz kapa ı olan A ır OUAS lı olgularda gev ek gözkapa ı olmayanlara göre OCT 3 ile ortalama RSLT kalınlı ı istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha dü üktü(p<0.05) 9. Gev ek göz kapa ı olan A ır OUAS lı olgularda gev ek gözkapa ı olmayanlara göre morbid obezite görülme sıklı ı istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha fazlaydı(p<0.05) 10. Gev ek göz kapa ı olan A ır OUAS lı olgularda gev ek gözkapa ı olmayanlara göre gün içerisinde alınmı olan arteryel kan gazı incelemesinde parsiyel oksijen basıncı ve ortalama oksijen satürasyonu istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha dü üktü(p<0.05) 11. Gev ek göz kapaklı olgularda gev ek göz kapa ı olmayanlara göre sigara içimi paket yılı olarak istatistiksel olarak anlamlı ekilde daha fazla bulundu(p<0.05). Göz kapa ı distraksiyon mesafesi ile RSLT incelmesi ve sigara içimi arasında anlamlı pozitif korelasyon, nokturnal oksihemoglobin desatürasyon yüzdesi arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı. Bu çalı ma OUAS lı hastaların, özellikle meibom gland disfonksiyonu, göz kapa ı oküler yüzey ili kisinin bozulması, kötü uyku ko ulları ve göz kapa ı gev ekli i ile birlikte gece göz kapa ı açıkta kalmasına ba lı olarak evoporatif göz kurulu una yatkın olabilece ini göstermi tir. Ayrıca bu hastaların nazal maske ile CPAP tedavisi sonrasında kuru göz bulgularında artma olması bize uyku sırasında maskeden göz yüzeyine hava sızıntılarının oldu unu dü ündürmektedir. Özellikle de önceden bilinen oküler yüzey problemleri olan ve kontakt lens kullanan hastalarda maskeden sızıntı olup olmadı ının belirlenmesi önemli olabilir, maske tipinin seçimi ya da alternatif tedaviler konusunda uyku bozuklukları uzmanları tarafından tekrar de erlendirilmesi gerekebilir. Ayrıca oftalmologlar tarafından bu hastalarda uykuda göz ya ı jelleri ve yüksek riskli olgularda göz kapaması önerilebilir. OUAS lı olgular arasında gev ek göz kapa ına sahip olanların daha fazla sigara içicisi olmaları, morbid obezite sıkl ı ının daha fazla olması ve bu hastaların daha hipoksik olmaları dikkat çekicidir. Bu durum bize gev ek göz kapa ı etyopatogenezinde bu faktörlerin bir rolü olabilece ini dü ündürmektedir. Bu konuların aydınlatılması için daha ileri çalı malar gerekmektedir. 94

98 Göz kapa ı - oküler yüzey ili kisi Evoporatif kuru göz CPAP ili kili oküler yüzey problemleri Oküler morbidite Nokturnal lagoftalmus Meibom gland disfonksiyonu 95

99 Uzamı nokturnal hipoksi Gün boyu hipoksi Etyopatogenez Morbid obesite A ır sigara içimi 96