Plan. Delici ve Memeli Yaralanmaları. Patofizyoloji. Delici Yaralanmaları. Patofizyoloji. Delici Yaralanma Komplikasyonları için Risk Faktörleri

Transkript

1 Plan Delici ve Memeli Yaralanmaları Ali Vefa SAYRAÇ Akdeniz Üniveritesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı 21/12/2010 Delici yaralanmaları Patofizyoloji Klinik Tanı Tedavi Komplikasyon Spesifik yaralanmalar Memeli ısırıkları 1 2 Delici Yaralanmaları Derinliği gözle görülebilenden derin olan yaralanmalardır. En çok ayak tabanında görülür. Enfeksiyon ve alttaki yapıları yaralama riski vardır. Patofizyoloji Doku yaralanması, kanama, cilt/ciltaltı doku devitalizasyonu Batan cisimden ya da deriden organizma inokülasyonu Kolayca kapanan küçük yara Plantar yaralanmalarda % 6-11 enfeksiyon riski 3 4 Patofizyoloji Çoğunlukla gram (+) organizmalar Ekleme yakın yaralanmalarda osteomiyelit riski Lastik tabanlı ayakkabılarda pseudomonas aeruginosa en sık patojen Travmatik yaralanmalara göre enfeksiyon riski fazla Ayağın ön tarafındaki yaralanmalar daha riskli 5 Delici Yaralanma Komplikasyonları için Risk Faktörleri Hasta bağımlı Yaş İmmün yetmezlik(dm, HIV, steroid, KT, v.b.) Periferik damar hastalığı Yara bağımlı Toprak/parça kontaminasyonu Yabancı cisim Açık alanda olması Ayakkabı/çorap varlığı 6 saati geçen yara Derin penetrasyon 6 1

2 Klinik Yaralanma zamanı Yüksek basınçlı yaralanma Giyilen ayakkabı ve penetre olan cisim Yabancı cisim hissi, yeri, derinliği Yaralanma sonrası bakım Varolan hastalıklar Tanı Düz grafiler radyoopak 1mm den büyük cisimleri % 90 üzerinde tespit eder. Organik cisimler genellikle görüntülenemez. USG delici yaralanmalardaki küçük yabancı cisimlerde yararı sınırlıdır. BT MRG 7 8 Görüntüleme Endikasyonları Direk grafi Kırık şüphesi Enfekte yara Kırılmaya meyilli maddelerle yaralanma Yabancı cisim hissi BT/MRG Derin doku enfeksiyonu şüphesi İnatçı ağrı olması Tedaviye yanıtsızlık 9 10 Tedavi Tetanoz profilaksisi Düşük basınçlı irrigasyon yara yerini temizler ve giriş deliğini görmeyi sağlar. Yüksek basınçlı irrigasyon yabancı cisim ya da enfeksiyonu derine itebilir. Yara debridmanının yararı yoktur. Tedavi Antibiyotik kullanımı Riskli hasta Ön ayak yaralanmaları Lastik ayakkabı Klinisyeninkararı Birinci kuşak sefalosiporin, antistafilokokal penisilin ya da makrolid Antipsödomal aktivite için siprofloksasin

3 Komplikasyon Ciltte renklenme Sellülit Lokalize abse Derin doku enfeksiyonu Osteomiyelit Sellülit Yaralanma sonrası ilk 4 günde klinik olarak tespit edilir. En önemli şikayet ağrı Eritem, duyarlılık, şişlik, ısı artışı olabilir Görüntüleme 7-10 gün antibiyotik Abse Derin Doku Enfeksiyonu Çoğunlukla yabancı cisim ile ilişkili Ağrı Duyarlılık, şişlik, fluktuasyon olabilir Görüntüleme Drenaj ve sellülit eşlik ediyorsa antibiyotik Daha ağrılı Yara yerinin uzağında duyarlılık, ısı artışı, şişlik Görüntüleme Cerrahi ve parenteral antibiyotik Osteomiyelit Plantar yaralanmaların % 0,1-2 de görülür Genelde 7.günden sonra başvurur Ağrı Fizik muayene normal olabilir Erken dönemde grafi normal olabilir Lökositoz, sedimentasyon artışı olabilir Sintigrafi en iyi tanı yöntemi Cerrahi ve parenteral antibiyotik Taburculuk ve Takip Sellülit ve lokalize abse 48 saat sonra kontrole çağrılarak ayaktan takip edilir Yatış Sistemik yanıt, Eşlik eden hastalıklar, Oral antibiyotikleri tolere edememe veya alerji Bakımsız hasta

4 İğne Batması Sağlık çalışanları Mekanik hasar göz ardı edilebilir Hep A riski gözardı edilebilir Hep B riski %6 Hep C riski %2 HIV riski %0,3 Hep B ve HIV için profilaksi önerilir Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Endüstriyel yaralanmalar Yüksek basınç deri laserasyonu ve kemik kırıklarına sebep olabilir Doku kompartmanlarındaki ani basınç artışı vasküler yaralanma, iskemik nekroz ve gangrene neden olabilir Genelde dominant olmayan el 21 Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Zaman ilerledikçe ağrı artar, iskemi bulguları, inflamasyon belirginleşir Tedavide gecikme amputasyon ve sakatlık riskini artırır Dıştaki küçük yaralanmaya aldanmamalı El cerrahi ile konsülte edilmeli Nörovasküler ve tendon fonksiyonları değerlendirilmeli 22 Yüksek Basınçlı Yaralanmalar Agresif ağrı medikasyonu, profilaktif antibiyotik ve tetanoz profilaksisi Direk grafi Digital sinir bloğundan kaçın 6 saat içinde yapılan debridman amputasyon riskini azaltır Basınçlı su yaralanmaları el cerrahı ile konsülte edilerek konservatif izlenebilir

5 Epinefrin Oto Enjektör Yaralanmaları Ağrı, parestezi ve vazospazm İskemi ve tedaviye yanıt pulse oksimetri ile takip edilebilir Tedavi veya izlem? Kesin kanıt yok 6-13 saat içinde spontan rezolüsyon Etkilenen alana subkutan fentolamin (1,5-3 mg) enjeksiyonu yararlı İskemi çözüldükten sonra relaps çok nadir Memeli Isırıkları Genellikle evcil köpek ve kediler Çocuklarda daha ciddi yaralanma Çok sayıda veya büyük hayvan yaralanmaları ciddi olabilir Çoklu travma hastasına yaklaşım kuralları geçerli Genel Yaklaşım Dikkatli muayene ve temizlik Ölü dokuların temizlenmesi Alttaki yapıların muayenesi El, yüz, perine yaralanmalarında dikkat İmmun yetmezliği olmayan hastalarda primer kapama Enfeksiyon riski %5 in altında Yüz ve skalp Primer Onarım Endikasyonları 6 saat içindeki yaralanma Ölü doku olmayan, basit yara Altta kırık olmamalı İmmünkompromize olmamalı

6 Yara temizliği Sekonder Onarım Ölü dokuların temizlenmesi Epitel rejenerasyonu için nemli krem ile kapat saat sonra tekrar değerlendir Yüksek Riskli Isırıklar Kedi ya da insan Çiftlik hayvanları Maymun Derin yaralanma El ya da ayak yaralanması İmmün süprese hasta Hayvan Kedi Köpek İnsan Fare, sincap Yarasa, tilki Maymun Tatlı su balığı Organizma Pasteurella multocida Bartonella henselae (kedi tırmığı hast.) Pasteurella, Streptokok, Stafilakok, Capnocytophaga canimorsus Eikenella, Stafilokok, Streptokok Herpes simplex (herpetic dolama) Streptobacillus moniliformis (Kuzey Amerika) veya Spirillum minus/minor (Asya) Çiftlik hayvanları Çoklu organizmalar Brucella, Leptospira, Francisella tularensis Kuduz Herpes B virüs (Cercopithecine herpesvirüs) Aeromonas, Stafilokok, Streptokok Antibiyotik Azitromisin Asiklovir/valasiklovir Hastalık için spesifik Kuduz immünglobulin, aşı Asiklovir/valasiklovir Kinolon/TMP-SMX Kedi ve Köpek Isırıklarında Tedavi Köpek ısırıklarının %5 inde, kedi ısırıklarının %80 inde enfeksiyon gelişir El ısırıklarında profilaktik antibiyotik ile enfeksiyon gelişme riski %2 nin altında Enfekte yaralar ve yüksek riskli enfekte olmayan yaralar için antibiyotik verilmeli 5-7 gün tedavi yeterli Deniz balığı Vibrio, Stafilokok, Streptokok Kinolon Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

7 Sistemik Bakteriyel Enfeksiyon Nadirdir Köpek ısırığı sonrası Capnocytophaga canimorsusa bağlı nadir fulminan bakteriyemik enfeksiyon gelişebilir Kedi Tırmığı Hastalığı Etken Bartonella henselae 7-12 gün sonra ağrılı LAP Subfebril ateş, kırgınlık, yorgunluk, başağrısı, bulantı, iştahsızlık 5 gün azitromisin Aspirasyon yapılabilir, insizyon-drenajdan kaçın %10 hastada uzak organ tutulumu İnsan Isırıkları Evcil hayvanlara göre daha ciddi Genellikle geç başvuru Hepsi kontamine yara gibi tedavi edilmeli Primer kapama sonrası enfeksiyon %10 Tüm ısırıklara antibiyotik verilmeli Herpetik Dolama Etken HSV Distal falanksta birleşen ağrılı veziküller tipik Veziküller 3-4 haftada düzelir 7-10 oral asiklovir ya da 7-14 gün topikal asiklovir semptomları azaltır

8 43 44 Profilaktik Antibiyotik İnsan ısırıkları ve el yaralanmalarında enfeksiyon gelişimde azalma tespit edilmiş Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (Review) 2008 The Cochrane Collaboration 45 Sistemik Enfeksiyon Sifiliz, kuduz, hepatit, herpes B ve HIV Yarasa, köpek, maymun, tilki, rakun, kokarca ile kuduz bulaşabilir Herpes B virüs maymun ısırığı ile bulaşabilir, %70 e varan ölüm oranı Yara temizlenmeli ve asiklovir/valasiklovir başlanmalı, enfeksiyon hastalıkları kons Tüm insan ısırıklarında hepatit ve HIV bulaş riski vardır 46 Teşekkürler Tintinalli 7. baskı 47 8