FARKLI YENİ KANAL PATLARI İLE UYGULANAN ENDODONTİK TEDAVİLERDE RETREATMENT İLE İLGİLİ BİR ARAŞTIRMA

Transkript

1 i TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI YENİ KANAL PATLARI İLE UYGULANAN ENDODONTİK TEDAVİLERDE RETREATMENT İLE İLGİLİ BİR ARAŞTIRMA Vural HALİLOĞLU ENDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Dilek DALAT 2006-ANKARA

2 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Endodonti Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 22/ 02/ 2006 Prof. Dr. Lale ZAİMOĞLU Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Prof. Dr. Dilek DALAT Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Prof. Dr. Bade SONAT Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Prof. Dr. Bahar ÖZÇELİK Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı Prof. Dr. Ahmet SERPER Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı

3 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Resimler Çizelgeler ii iii v vi vii viii ix 1. GİRİŞ Kanal Tedavisinde Başarısızlık Nedenleri Kanal Tedavisinde Başarısızlığa Neden Olan Faktörler Endodontik Başarısızlık Kriterleri Klinik Kriterler Radyografik Kriterler Histolojik Kriterler Endodontik Tedavi Sonrası Başarısızlık ve Zaman Süreci Başarısız Olmuş Kök Kanal Tedavilerinin Yenilenmesinde Göz Önüne Alınması Gerekli Faktörler Retreatment Uygulanabilecek durumlar Retreatmentı Etkileyen Faktörler Retreatmentta Vaka Seçimi Retreatmentta Tedavinin Planlanması Retreatmentta Koronal Restorasyonların Uzaklaştırılması Retreatmentta Patların ve Simanların Uzaklaştırılması Yumuşak Kanal Patlarının Kök Kanallarından Uzaklaştırılması Sert Kanal Patlarının Kök Kanallarından Uzaklaştırılması Gutta-Perkanın Kök Kanalından Uzaklaştırılması Gutta-Perkanın Kök Kanalından Yumuşatılarak Uzaklaştırılması Gutta-Perkanın Kök Kanalından Katı Formda Uzaklaştırılması Retreatmentta Kırık Kanal Aletlerinin Kök Kanallarından Uzaklaştırılmaları 21

4 iv Retreatmentta Dentin Debrislerinin ve Basamakların Uzaklaştırılması Çalışmamızda Kullandığımız Kanal Patları Konu ile İlgili Yapılmış Çalışmalar Amaç GEREÇ VE YÖNTEM Örneklerin Seçilmesi ve Hazırlanması Kök Kanallarının Preparasyonu ve Doldurulması Kök Kanallarının Yeniden Preparasyonu Yeniden Preparasyon Sonrası Kök Kanallarının İncelenmesi Sonuçların İstatistiksel Yöntemlerle Değerlendirilmesi BULGULAR Tüm Kanal Yüzeylerinin Değerlendirilmesi Uygulanan Yöntemlere Ait Bulgular Halotan/K ve H Tipi Eğe Yöntemine Ait Bulgular Halotan/ProFile Ni-Ti Eğe Yöntemine Ait Bulgular Kullanılan Kanal Patlarına Ait Bulgular AH-Plus Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular EndoREZ Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular RoekoSeal Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular Bölgesel Kanal Yüzeylerinin Değerlendirilmesi Halotan/K ve H Tipi Eğe Yöntemine Ait Bulgular Halotan/ProFile Ni-Ti Eğe Yöntemine Ait Bulgular Kullanılan Kanal Patlarına Ait Bulgular AH-Plus Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular EndoREZ Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular RoekoSeal Kanal Patı Grubuna Ait Bulgular Koronal, Orta ve Apikal Kanal Bölgelerine Ait Bulgular TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 99 ÖZET 102 SUMMARY 103 KAYNAKLAR 104 ÖZGEÇMİŞ 112

5 v ÖNSÖZ Doktora eğitimim ve tez çalışmalarım süresince ilgisini ve desteğini daima hissettiğim, mesleki bilgi ve tecrübeleriyle eğitimimde ve çalışmalarımda beni yönlendiren değerli hocam, tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Dilek DALAT a, öğretimime başladığım andan itibaren bana her türlü emeği geçen Endodonti Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Lale ZAİMOĞLU na, Endodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerine, Dt. Ömer BİLİCİ ye, araştırma görevlisi ve doktora öğrencisi arkadaşlarıma şükranlarımı sunarım. Deneysel çalışmalarımda ve bulgularımın değerlendirilmesinde her türlü yardımı esirgemeyen fakültemiz Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalına, Meteksan Sistem ARGE Grubuna ve Hacettepe Üniversitesi İstatistik Bölümüne teşekkür ederim. Eğitim sürecim boyunca sevgilerini, maddi ve manevi desteklerini sürekli yanımda hissettiğim annem Sayın Fatma HAKKIOĞLU na, babam Sayın Halil HAKKIOĞLU na, abim Sayın Varol HALİLOĞLU na ve ailesine sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Son olarak doktora eğitimim ve tez çalışmamın her aşamasında gösterdikleri özveri ve katkılarından dolayı eşim Sayın Dt. Aylin ALİ HALİLOĞLU na ve oğlum Efe HALİLOĞLU na teşekkürlerimi sunarım.

6 vi SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ C Santigrat Derece cm Santimetre ml Mililitre mm Milimetre mm 2 Milimetre kare NaOCl Sodyum hipoklorit Ni-Ti Nikel titanyum % Yüzde No Numara ark Arkadaşları rpm Revolution per minute

7 vii ŞEKİLLER Şekil 2.1.: Kanal yüzeyinde kalan artık dolgu maddesi miktarının hesaplanması 41 Şekil 3.1.: Tüm kanal yüzeylerinin temizlenmesinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü 47 Şekil 3.2.: Koronal kanal yüzeylerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü 47 Şekil 3.3.: Orta kanal yüzeylerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü 48 Şekil Apikal kanal yüzeylerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü 48

8 viii RESİMLER Resim 2.1.: Çalışmamızda kullandığımız AH-Plus kanal dolgu maddesi 35 Resim 2.2: Çalışmamızda kullandığımız EndoREZ kanal dolgu maddesi 36 Resim 2.3.: Çalışmamızda kullandığımız RoekoSeal kanal dolgu maddesi 36 Resim 2.4.: Çalışmamızdaki örneklere ait kesitler 39 Resim 3.1.: AH-Plus Halotan/K ve H-tipi eğe grubuna ait çalışma örneği 49 Resim 3.2.: AH-Plus Halotan/ProFile Ni-Ti grubuna ait çalışma örneği 50 Resim 3.3.: EndoREZ-Halotan/K ve H grubuna ait çalışma örneği 51 Resim 3.4.: EndoREZ-Halotan/ProFile Ni-Ti grubuna ait çalışma örneği 52 Resim 3.5.: RoekoSeal-Halotan/K ve H grubuna ait çalışma örneği 53 Resim 3.6.: RoekoSeal-Halotan/ProFile Ni-Ti grubuna ait çalışma örneği 54

9 ix ÇİZELGELER Çizelge 3.1.: Çizelge 3.2.: Çizelge 3.3.: Çizelge : Çizelge : Üç farklı kanal patı kullanılarak doldurulan kök kanallarından dolgu maddesinin Halotan/K ve H tipi eğe yöntemi ve Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda tüm kök kanal yüzeyinde kalan dolgu miktarının yüzde olarak ortalaması değerleri 44 Üç farklı kanal patı kullanılarak doldurulan kök kanallarından dolgu maddesinin Halotan/K ve H tipi eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda bölgesel olarak kök kanal yüzeylerinde kalan dolgu miktarının yüzde olarak ortalama değerleri 45 Üç farklı kanal patı kullanılarak doldurulan kök kanallarından dolgu maddesinin Halotan/ProFile Ni- Ti eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda bölgesel olarak kök kanal yüzeyinde kalan dolgu miktarının yüzde olarak ortalama değerleri 46 Tüm kanal yüzeylerinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen değerlerin normal dağılıma uygunluğunun değerlendirildiği Shapiro-Wilk testi sonuçları 55 Tüm kanal yüzeylerinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen ortalama değerler 56 Çizelge : Halotan/K ve H tipi eğe yöntemine ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 57 Çizelge : Halotan/K ve H tipi eğe yöntemine göre gruplar arasında gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi gruplardan kaynaklandığının tespit edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 58 Çizelge : Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemine ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 59 Çizelge : Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemine göre gruplar arasında gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi

10 x gruplardan kaynaklandığının tespit edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 59 Çizelge : Çizelge : Çizelge : AH-Plus kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 60 EndoREZ kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 61 RoekoSeal kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 62 Çizelge : Kanal yüzeylerinin bölgesel değerlendirilmesi sonucunda elde edilen değerlerin normal dağılıma uygunluğunun değerlendirildiği Shapiro-Wilk testi sonuçları 63 Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Kanal yüzeylerinin bölgesel değerlendirilmesi sonucunda elde edilen ortalama değerler 64 Halotan/K ve H tipi eğe yöntemine ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 65 Halotan/K ve H tipi eğe yöntemine göre gruplar arasında apikal bölgede gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi gruplardan kaynaklandığının tespit edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 66 Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemine ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 67 Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemine göre gruplar arasında koronal bölgede gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi gruplardan kaynaklandığının tespit edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 67 Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemine göre gruplar arasında apikal bölgede gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi gruplardan kaynaklandığının tespit

11 xi edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 68 Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : Çizelge : AH-Plus kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 69 EndoREZ kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 70 RoekoSeal kanal patı grubuna ait bulgular ve Mann- Whitney U testi sonuçları 71 AH-Plus Halotan/K ve H tipi eğe (1. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 72 AH-Plus Halotan/ProFile Ni-Ti eğe (2. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 72 EndoREZ Halotan/K ve H tipi eğe (3. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 73 EndoREZ Halotan/ProFile Ni-Ti eğe (4. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 73 RoekoSeal Halotan/K ve H tipi eğe (5. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 73 RoekoSeal Halotan/ProFile Ni-Ti eğe (6. grup) grubuna ait bulgular ve Kruskal-Wallis testi sonuçları 74 Tüm gruplarda koronal, orta ve apikal kanal bölgeleri arasında gözlenen istatistiksel farklılıkların hangi bölümlerden kaynaklandığının tespit edilmesinde kullanılan Mann-Whitney U testi sonuçları 74

12 1 1. GİRİŞ Kök kanal tedavisinin amacı, kök kanal sisteminin temizlenmesi, orijinal formuna uygun olarak şekillendirilmesi, dezenfeksiyonu ve uygun bir dolgu maddesi ile hermetik olarak doldurulmasıdır (Schilder, 1974). Kök kanal dolgusu, hem koronal hem de apikalde kök kanal sistemini hermetik olarak doldurarak, oral kavitedeki mikroorganizma ve toksinlerinin kök kanalından periradiküler dokulara penetrasyonunu engellemelidir. Mikroorganizma ve ürünlerini içeren doku sıvılarının periradiküler dokulara ulaşması endodontik başarısızlığa neden olmaktadır. Ayrıca apikal tıkama yetersiz olduğunda periradiküler doku sıvıları apikal foramen yolu ile kanal içine sızar. Doku sıvılarının kanala sızması kök kanalında kalan mikroorganizmalar için besin kaynağı oluşturmaktadır. Bu nedenle kök kanalının hermetik olarak doldurulması endodontik tedavide, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrol edilmesinde büyük rol oynamaktadır (Kertsen ve Moorer, 1989; Chailertvanitkul ve ark., 1996; Timpawat ve ark., 2001). Kök kanal tedavisi esnasında, genellikle iatrojenik olarak basamak oluşumu, perforasyonlar, alet kırılmaları, kök kanalının eksik veya taşkın olarak doldurulması, yetersiz kondenzasyon, tedavi edilemeyen yan kanallar gibi nedenler tedavinin başarısızlığına yol açmaktadır (Crump, 1979).

13 2 Endodontik tedavi başarısızlıkla sonuçlandığında endodontik tedavinin yenilenmesi, apikal cerrahi veya dişin çekimi olmak üzere üç seçenek vardır (Hülsmann, 1994). Günümüzde başarısız olan kök kanal tedavisinin yenilenmesi yani retreatment cerrahi yöntemlere tercih edilmektedir. Bunun nedenleri arasında, tedavi esnasındaki başarısızlık nedenlerinin ortadan kaldırılması amacıyla, yeni enstrümanlar ve tekniklerdeki yeni gelişmeler yer almaktadır (Masiero ve Barletta, 2005) Kanal Tedavisinde Başarısızlık Nedenleri Klinik prensiplere bağlı olarak aseptik ortamda yapılan kanal tedavilerinin başarılı olma olasılığı oldukça yüksektir. Başarı oranı %85-90 arasındadır. Diğer tarafta pulpa nekrozu ve apikal periodontitisli vakalarda başarısızlık oranı % 86 dır. Apikal lezyonlu dişlerde ise başarı oranı %62 dir. Apikal periodontitis gözlenmeyen dişlerdeki retreatmentta başarı oranı ise % arasında değişmektedir. Bu dişlerde, retreatment normal tedavilere göre daha yüksek bir başarı oranına sahiptir, çünkü bu dişlerde kök kanalları enfekte değildir. (Ørstavik ve Pitt Ford, 2004, s: ). Kök kanal tedavisinin başarısızlığından yada mikroorganizmalardan oluşan apikal sızıntı, enfeksiyonlara neden olmaktadır. Özellikle gram (+) fakültatif bakteriler ve enterecoccus faecalis gibi mikroorganizmalara kanal tedavisinin başarısızlıkla sonuçlandığı vakalarda sıklıkla rastlanmaktadır (Stock ve Ng, 2004, s: ).

14 3 Araştırmalar göstermiştir ki, başarısız kök kanal tedavisi vakalarında, retreatmentın periapikal cerrahi tedavisine göre başarı oranı %24 daha fazladır (Alaçam, 2000, s: 557; Ørstavik ve Pitt Ford, 2004, s: ) Kanal Tedavisinde Başarısızlığa Neden Olan Faktörler -Enfeksiyon -Dentikeller ve kırık aletler -Tedavi edilmeyen kanallar -Kalsifiye kanallar -Fazla kanama -Mekanik irritanlar -Kimyasal irritanlar -Taşkın kanal dolgu maddeleri -Morfolojik bilgi yetersizliği -Mekanik perforasyonlar -Kök fraktürleri -Periodontal hastalıklar -Kistler -Yabancı doku reaksiyonları -Mikrosızıntı -Yetersiz kemomekanik preparasyon -Steril olmayan ortamda çalışma -Morfolojik bozukluklar -Eğri kanallar -Kök kanalının doldurulması sırasında yapılan hatalar Bu gibi vakalarda etken belirlenerek kanal tedavisinin yenilenmesine karar verilmekte ve başarıyla uygulanmaktadır. Ancak kistler,

15 4 ekstraradiküler bakteriler ve taşkın dolgu maddeleri periapikal cerrahi ile düzeltilebilmektedir (Seltzer, 1988, s: ; Stabholz ve Friedman, 1988; Lovdahl ve Gutmann, 1997, s: ; Ørstavik ve Pitt Ford; 2004, s: ; Stock ve Ng, 2004, s: ; Wong, 2004). Yapılan araştırmalara göre bazı faktörler kanal tedavisinde başarıyı olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir : -Dolgu maddesi genleşmesi -Dolgu maddesi kalitesi -Vaka seçimi -Kök anatomisi -Temizleme ve şekillendirme -Periapikal patoloji -İatrojenik faktörler -Kanal dolgusunun uzunluğu -Koronal bakteriyel sızıntı Hastanın yaşının, cinsiyetinin ve dişin lokalizasyonunun başarısızlıktaki rolü tespit edilememiştir (Wong, 2004) Endodontik Başarısızlık Kriterleri Klinik Kriterler Radyografik olarak periapikal lezyona ve enfeksiyona rağmen endodontik tedavide başarı elde edilebilir. Endodontik tedavinin başlıca amacı bir dişin fonksiyonunu görebilmesi için ağızda tutulmasıdır.

16 5 Klinik olarak başarısızlık durumları: -Rahatsızlık hissi -Şişlik -Sinüzit -Enfeksiyon -Perküsyon -Palpasyon -Mobilite -Basınç ve dolgunluk hissi -Fistül oluşumu -Periodontal rahatsızlık (Seltzer, 1988, s: ) Radyografik Kriterler Radyografik olarak başarı kriterleri: -Periodontal aralığın normal genişlikte olması (<1mm) -Önceki periapikal lezyon görüntüsünün ortadan kalkmış olması -Komşu dişlerle lamina dura görüntüsünün aynı olması -Rezorpsiyon gözlenmemesi -Kanal boşluğu içerisinde kanal dolgusunun eksiksiz gözlenmesi Radyografik olarak başarısızlık kriterleri: -Periodontal aralığın aşırı genişlemesi (>2mm) -Periapikal lezyonun iyileşmesinde osseoz yapının oluşmaması yada lezyonun genişlemesi

17 6 -Yeni lamina dura oluşumundaki eksiklik -Periapikal bölgede önceden var olmayan osseoz radyolusens alanların gözlenmesi -Kanal dolgusunda önemli boşlukların varlığı -Kanal dolgusunun aşırı taşkın yapılması -İlerleyen rezorpsiyonun tam olarak teşhis edilmesi (Gutmann ve Pitt Ford, 1992, s: 1-11). Bazı araştırıcılara göre, başarısızlığın göstergesi tedavi öncesi gözlenmeyen, yada tedavi sonrası hacimsel olarak büyüdüğü gözlenen radyografik apikal radyolusensilerdir (Seltzer ve ark., 1963; Bender ve ark., 1964; Leuebke ve ark., 1964). Bazı hekimlere göre kanal tedavisinin başarısı, periapikal alandaki enfeksiyonun tamamen kaybolması ve periodontal ligamentin uygun kalınlıkta olmasına bağlanmıştır (Strindberg, 1956; Grahnen ve Hansson, 1961; Frostell, 1963; Nicholls, 1963). Periapikal enfeksiyonun azaldığı fakat tamamen yok olmadığı durumlarda kök kanal tedavisinin başarısı belirsiz yada kuşkulu olarak değerlendirilmiştir (Strindberg, 1956; Grahnen ve Hansson, 1961; Nicholls, 1963; Grossman ve ark., 1964). Grahnen ve Hansson ın (1961) araştırmalarına göre endodontik tedavi yapılan 1277 dişte başarısızlık oranı %12 dir. Bu oranın %5-6 sı belirsizlik sınıfına giren dişlerdir. Jokinen ve ark. na (1978) göre 2459 dişin %53 ü başarıyla tedavi edilmiştir. Swartz ve ark. na (1983) göre 1770 tedavi edilen dişin %89,66 sı başarılı olmuştur. Barbakow ve

18 7 ark. nın (1980) araştırmalarına göre 566 vakanın %87,4 ü başarılı olmuştur. Petersson ve ark. (1982) 118 dişin %92,2 si, Morse ve ark. (1983) ve Ingle la (1965) göre tüm kanal tedavisi yapılan dişlerin %94,5-95,5 i başarılı olmuştur Histolojik Kriterler Histolojik olarak apsede, kemik ile periodontal ligament yıkımı mevcut ise endodontik tedavinin başarısı düşmektedir. Brynolf (1967) 119 endodontik tedavili anterior dişleri histolojik olarak incelediğinde sadece % 7 sinde tam bir iyileşme tespit etmiştir. Periapikal dokularda uzun süreli kronik enflamasyon görülebilir ve bu olay ağrısız, semptomsuz görülebildiği gibi ağrı ve radyografik bulgu eşliğinde de gözlenebilir. Diğer bir değişle tedavi klinik olarak başarılı görülsede, histolojik olarak lezyon var olabilir (Seltzer ve ark., 1964 ve 1967; Rowe, 1967) Endodontik Tedavi Sonrası Başarısızlık ve Zaman Süreci Seltzer ve ark. (1967), kanal tedavili dişlerde başarısızlığın 10 yıl ve daha uzun sürede görüldüğünü bildirmişlerdir. Çalışmalar göstermiştir ki tedavi tamamlandıktan 24 ay sonra başarısızlık görülmesi çoğunluktadır, yine bazıları 10 yıl sonra, daha azı da 10 yıldan daha uzun bir süre sonra dahi görülmektedir (Strindberg, 1956).

19 8 Strindberg (1956), Grahnen ve Hansson (1961), Ketterl (1963), Engström ve Lundberg e (1965) göre endodontik tedavileri tamamlanmış dişlerin radyografik değerlendirilmesi en az 4-5 yıl sonra yapılabilir. Bununla birlikte uzun dönem radyografik takipler periapikal dokuların durumu hakkında bilgi vermeyebilir. Kemik kaybı olan dişlerde iyileşme radyografik olarak ilk 6 ayın sonunda izlenir (Seltzer ve ark., 1963), 2 yılın sonunda ise daha belirgin iyileşme gözlenir (Bender ve ark., 1964). Kemik kaybı olmayan dişlerde ise bunun tam tersi bir durum söz konusudur. Yani, 2 yılın sonu ile 6 ay sonundaki yüzdeler karşılaştırıldığında daha yüksek başarısızlık oranı vardır. Kemik kaybı olmayan dişlerde 2 yıllık takip, 6 aylık takipten daha iyi sonuç verir. Fakat kemik kaybı olan dişler için 6 aylık kontrol dönemi yeterlidir (Seltzer, 1988, s: ). Daha önceden yapılmış bir kök kanal tedavisinin başarısız olduğu durumlarda, prognozu etkileyen genel ve lokal faktörler göz önüne alınarak retreatment uygulamasının endike olabileceği düşünülmelidir (Stock ve Ng, 2004, s: ). Başarısızlığın birinci nedeni debrislerden tamamen arındırılmamış kök kanal sisteminin irritan içeriğidir. Bunun dışında kanalın üç boyutlu olarak yetersiz doldurulması, sadece patlar veya medikamanların kullanıldığı tamamlanmamış ve eksik dolgular, taşkın dolgular veya iyileşmeyi engelleyen bir kist varlığı da başarısızlık oranını artırmaktadır (Lovdahl ve Gutmann, 1997, s: ). Bu tür başarısızlıkların tedavisinde en çok uygulanan yöntem retreatment tır. Retreatment yani, yeniden tedavi kök kanal içeriğinin

20 9 tamamen boşaltılıp uzaklaştırılmasıdır. Uygulanan işlem sonucu kök kanal dolgu maddeleri ve gutta perka kök kanal boşluğundan tamamen uzaklaştırılır. Mekanik yöntemlerle birlikte, irrigasyon solüsyonları ve medikamanlar kullanılarak enfekte kök kanalları temizlenir. Daha sonra kök kanalları hermetik olarak doldurulur (Pitt Ford ve Rhodes, 2002, s: ) Başarısız Olmuş Kök Kanal Tedavilerinin Yenilenmesinde Göz Önüne Alınması Gerekli Faktörler Retreatment uygulanacak dişte birkaç soru sorulmalıdır. -Sadece radyografik olarak yetersiz olan kanal dolgusu için retreatment yapılmalı mı? -Kanal tedavisini düzeltmek için çok iyi bir restorasyona zarar verilmeli mi? -Bazı vakalarda başarısızlık belirtisi yok iken yapılacak tedaviden beklenebilecek başarı nedir? -Hasta tatmin edilebilecek mi? Bunlar düşünüldüğünde retreatmentta karar vermek zorlaşabilir buda başarıyı etkiler (Friedman ve Stabholz, 1986) Retreatment Uygulanabilecek Durumlar -Kanal dolgusu iyi yapılmamışsa -Kanal dolgusu iyi yapılmış fakat kanal dolgusu 30 günden fazla tükrük ile kontamine olmuş ise

21 10 -Kanal dolgusu 4 yıl önce yapılmış ve radyografide radyolüsent lezyona sahip ise -Yeni oluşmakta olan radyolüsent bir görüntü varsa -Periradiküler radyolüsentliğe sahip genişlemekte olan lezyonlar varsa -Ağrı, şişlik ve basınç gibi şikayetlerde -Fonksiyon kaybı varsa retreatment uygulanabilir (Friedman ve Stabholz, 1986; Stock ve Ng, 2004, s: ) Retreatmentı Etkileyen Faktörler Hastayla ilgili genel faktörler -Hastanın medikal durumu -Hastayla karşılıklı diyalog -Hastanın beklentisi -Zaman Lokal faktörler -Koronal restorasyonların tipi -Köprülerin bulunması -Postun tipi -Kök kanal dolgusunun tipi -Kırık aletlerin bulunması -Perforasyonun bulunması ve lokalizasyonu -Dentin debrislerinin bulunması ve tıkalı kanallar (Stock ve Ng, 2004, s: ).

22 Retreatmentta Vaka Seçimi -Kök kanal tedavisinin başarısı tedavi öncesi ve sonrası çekilen radyografiler ile değerlendirilir. Böylece apse, periapikal patoloji varlığı açısından karşılaştırma yapılabilir. -Geçmiş kanal tedavisi hikayesi değerlendirilerek karar verilir. -Retreatment öncesi semptom varlığı incelenir, şikayetler göz önünde bulundurulur. -İlk tedavideki şekillendirme, temizleme ve dolgu tekniği incelenir. -İlk tedaviyi yapan hekim ile konsültasyona gitmek yararlı olabilir. -Apse, şişlik varlığı retreatment tedavisini düşündürebilir ama tedavi öncesi antibiyotik ve insizyon ile drenaj düşünülmelidir. -Dişin periodontal durumu ve lokalizasyonu göz önünde bulundurulmalıdır. Periodontal dokuların iyi olması retreatment için bir avantajdır. -Dişin kök kron oranı iyi, biyolojik derinlik sağlıklı ise retreatment düşünülebilir ama eğer periodontal lezyon varsa, tekrarlayan çürüklere sahipse ve kök kron oranı kötü ise çekim tek çaredir. -Periodontal cepler radyografide incelenmelidir. Çekim mi yoksa retreatment mı yapılacak karar verilir. Endodontal periodontal lezyon ilişkisi incelenir, vertikal fraktür olup olmadığına bakılır -Anatomi ve morfoloji incelenmelidir. -Taşkın kanal dolgusu olup olmadığı incelenip apikal cerrahi mi yoksa retreatment mi yapılacağına karar verilmelidir. -Kırık aletler ve perforasyon olup olmadığı incelenmelidir. -Dişteki restorasyonlar incelenmelidir. -Tedavi tüm detayları ile hastaya anlatılmalı, hastanın fikri alınmalı ve son seçim hastaya bırakılmalıdır (Wong, 2004).

23 Retreatmentta Tedavinin Planlanması Retreatmentta Koronal Restorasyonların Uzaklaştırılması Koronal restorasyonlar amalgam, rezin, cam iyonomer, kron ve köprüler olabilir. Restorasyonlar dişin iç ve dış morfolojisini tam yansıtmayabilir. Retreatment yapabilmek için restorasyonların uzaklaştırılması gerekmektedir (Stabholz ve Friedman, 1988). Koronal restorasyonun uzaklaştırması her zaman gerekmeyebilir. Restorasyon yeni, marjinal uyumu iyi ise uzaklaştırılması gereksizdir, marjinal adaptasyon zayıf, tekrarlayan çürük varsa ve periodontal hastalık oluşmuşsa tamamen uzaklaştırılır ve tedavi sonrası yenilenmelidir (Wong, 2004). Kron çıkarılmadan yapılan retreatment tedavisinin avantaj ve dezavantajları vardır: -Dişin morfolojisi kronsuz daha iyi gözükür -Dişin kron kısmını gizlediğinden iyi bir kavite hazırlanamayabilir -Radyografilerde kron varlığı dişin koronal bölgesi hakkında bilgi vermez. Perforasyon varlığı ve gümüş konların koronal sonlanmaları hakkında bilgi edinemeyebiliriz. -Kanalın kalsifikasyonlarını görmek ve pulpa odasını görmek koronal bölgede kron varken çok zordur. -Kron çıkarılmadan kırık ve çatlaklar anlaşılamaz ve gözlenemez. -Kronun varlığı kanalların eğelenmesini zorlaştırır. -Kron uzaklaştırılmadan giriş kavitesini hazırlamak ve gereksiz dentin bölümlerini uzaklaştırmak zordur.

24 13 -İyi bir kron varlığında retreatment tedavisi sırasında rubber-dam ve dolgu uygulaması oldukça kolaydır (Stabholz ve Friedman, 1988) Retreatmentta Patların ve Simanların Uzaklaştırılması Kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılabilirliği kanal dolgu maddesinin özelliğine, kanalın şekline, dolgunun kanal içerisindeki seviyesine, kanal dolgusunun yoğunluğuna ve uygulanan yöntemlere bağlıdır (Friedman ve ark., 1990). Retreatmentta patların uzaklaştırılması %20,6 oranındadır. Kanal patlarının gutta-perkaya ve kanal yüzeyine tutunma özellikleri farklılıklar gösterdiğinden, uygulanan tedavi yenileme yöntemlerinin etkinlikleri de farklılıklar gösterir. Patlar yumuşak tipli ve sert tipli olarak incelenir (Friedman ve ark., 1990) Yumuşak Kanal Patlarının Kök Kanallarından Uzaklaştırılması Yumuşak tipli kanal patlarının kök kanallarından uzaklaştırılması için çoğunlukla özel bir tekniğe gerek yoktur. Çoğu vakada eğeleme hareketi ile kolaylıkla kök kanallarından uzaklaştırılırlar. Uygulama sırasında sürekli yapılan irrigasyonla, patın kanal dışına çıkması sağlanır (Friedman ve ark., 1990).

25 Sert Kanal Patlarının Kök Kanallarından Uzaklaştırılması Çözülebilme özelliği bulunan sert tipli kanal patları ve simanların kök kanalından uzaklaştırılabilmesi için çözücüler kullanılabilir. Çözülebilme özelliği az olan sert tipli kanal patları ve simanlarının ise kök kanallarından uzaklaştırılabilmeleri için farklı tekniklere ve mekanik yöntemlere ihtiyaç vardır (Friedman ve ark., 1990). Bazı durumlarda sert kanal patı ve simanların kök kanalından uzaklaştırılması imkansız olabilir. Böyle durumlarda kanal kloroform veya ksilen ile yıkanır ve H-tipi kanal eğeleri ile yumuşatılmaya çalışan pat ve simanlar uzaklaştırılmaya çalışılır. Bu işlem başarısız olursa koronal 2-3 mm lik kısım küçük rosehead (çiçek başlı) frezler ile ve daha sonra eğeler ile uzaklaştırılır. Bu işlemlere alternatif olarak ultrasonikler kullanılabilir (Carrotte, 2005). Ultrasonik eğeler kök kanalına yerleştirilir ve aktive edilir. Ultrasonik eğelerin meydana getirdiği titreşim ile sert simanlar kırılmaya çalışılır ve daha sonra irrigasyon solüsyonu ile kök kanalından kalan artıklar uzaklaştırılır. Bu yöntem ile eğri kanallarda perforasyonlara ve apikal foramenin transportuna neden olunabileceğinden, sık sık radyografi alınmalıdır. Ayrıca uygulama sırasında alet kırılmaları oluşabilecek komplikasyonlardandır (Friedman ve ark., 1990). Sert tipli kanal patları ve simanlar turla kullanılan boyterlok, reamer ve frezler ile çok hızlı bir şekilde kök kanalından uzaklaştırılabilir. Ancak uygulama sırasında kökte perforasyonlar görülebilir (Friedman ve ark., 1990).

26 15 Koronal bölümdeki kanal patları ve simanları piezoelektrik ultrasonik vibrasyon ile de uzaklaştırılabilir; fakat oluşan ısıdan korunmak için irrigasyon yapılmalıdır. Gates-Glidden frezler koronal bölgedeki siman ve patların uzaklaştırılmasında etkilidir. Ayrıca sert kanal patları ve simanlarının kök kanallarından uzaklaştırılmasında nikel-titanyum döner aletlerde kullanılmaktadır (Wong, 2004) Gutta-Perkanın Kök Kanalından Uzaklaştırılması Gutta-perka, biouyumluluğu ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle farklı kanal patları ile birlikte yaygın olarak kullanılan bir kanal dolgu maddesidir. Tekrarlayan endodontik tedavilerde gutta-perka kanal dolgusunun kök kanalından uzaklaştırılmasında seçilen yöntem, dolgunun kanal içerisindeki yoğunluğuna, kanalın şekline ve dolgunun kanal içerisindeki seviyesine bağlıdır. Gutta-perka kanal dolgu maddesi mekanik, termomekanik ve kimyasal olarak kök kanalından uzaklaştırılabilir. Gutta-perkanın kondenzasyon durumuna göre kullanılacak yöntem seçilir (Friedman ve ark., 1990 ; Pitt Ford ve Mitchell, 2004, s: ) Gutta-Perkanın Kök Kanalından Yumuşatılarak Uzaklaştırılması Gutta-perka endodontik tedavide yaklaşık olarak yüz yıldır kullanılmakta ve halen kök kanal dolgusunda kullanılan en önemli materyaldir. Endodontik retreatment yani kanal tedavisinin yenilenmesinin temeli ise

27 16 gutta-perka konların ve kanal dolgu patlarının kanal içerisinden ve kanal duvarlarından uzaklaştırılmasından oluşur (Oyama ve ark., 2002). Gutta-perka termal ve mekanik olarak iki şekilde uzaklaştırılabilir. Gutta-perkayı ısı ile yumuşatma sadece koronal bölgede etkilidir ve güvenli bir şekilde kullanılabilir. Koronal bölgede ısıtılan gutta-perka kanal aletleri ile duvarlar zedelenmeden kolayca uzaklaştırılabilir (Ørstavik ve Pitt Ford, 2004, s: ). Gutta-perkanın kanaldan mekanik olarak uzaklaştırılmasında perforasyon, fraktür ve kanal yapı formunda bozulma oluşabilir. Guttaperkanın uzaklaştırılması için bir çok teknik geliştirilmiştir. Isıtılmış alet kullanımı, el aletleri, sonik aletler yada Gates-Glidden uçlar kullanılabilir. Çözücülerin tüm tekniklerle birlikte kullanılması önemlidir (Oyama ve ark., 2002). Kök kanallarının boşaltılmasında ve gutta-perkanın yumuşatılmasında yardımcı çözücülerde kullanılmaktadır. Bu çözücüler veya solventler kloroform, metil kloroform, ökaliptol, turpentin yağı, ksilen, portakal yağı ve halotandır. Çalışmalar göstermiştir ki en iyi çözücü kloroformdur. Fakat pek çok çözücü toksisite göstermektedir. Test edilen tüm çözücüler hücre kültüründe sitotoksisite göstermektedir. Kloroform uygulaması sırasında havada hekime ve hastaya zarar verebilecek çok az miktarda kloroforma rastlanmıştır. Böyle çözücüler şişelerde ağzı kapalı tutulmalıdır, uygulama sırasında dozaj minimum tutulmalıdır ve uygulama sırasında plastik taşıyıcılar tercih edilmelidir (Ørstavik ve Pitt Ford, 2004, s: ).

28 17 İdeal bir çözücü, gutta-perkayı çok hızlı bir şekilde çözebilmeli yada yumuşatabilmeli ve mükemmel bir biouyumluluk göstermelidir (Kaplowitz, 1991). Kloroform; çok güçlü etkili, hızlı sonuç veren ve sıklıkla tercih edilen bir gutta-perka çözücüsüdür. Ancak potansiyel kanserojenik olarak bildirilmesine rağmen diş hekimliğinde kullanımı tam olarak yasaklanmamıştır. Toksik etkili bir çözücüdür, periapikal dokulara taştığında zararlı etki gösterir. Fazla oranda kloroform solunmasının insan sağlığına zararlı etkileri vardır. Kloroform buharı bir santral sinir sistemi depresanıdır, karaciğer ve böbrekler üzerinde toksik etkisi vardır. Düşük dozlarda bitkinlik, baş dönmesi, bulantı, sindirim şikayetleri, baş ağrısı meydana getirirken, yüksek dozlarda ise hipotansiyon, solunum ve kalp kası depresyonu ile ölüme neden olabileceği bildirilmiştir. Ayrıca yanıcı ve patlayıcı özelliklerde gösterir (Hunter ve ark., 1991 ; Allard ve Anderson, 1992; Smith ve Montgomery, 1992; Ibarrola ve ark., 1993; Barbosa ve ark., 1994). Metil Kloroform; kloroforma en iyi alternatif çözücülerden biridir. Kanserojen özellik taşımaz. Yanıcı değildir. Kloroforma oranla daha az toksik etkilidir. Çözücülük etkisi kloroformdan düşük, ksilen ve ökaliptolden ise yüksektir (Wennberg ve Ørstravik, 1989; Friedman ve ark., 1990). Ökaliptol; kloroforma oranla daha az zararlı bir gutta-perka çözücüsüdür. Antibakteriyel ve antienflamatuar etkisi vardır. Potansiyel kanserojen özellik taşımaz, ancak yüksek oranda toksik etkilidir. Çözücülük etkisi ise çok zayıftır, ısıtıldığı taktirde çözücülük etkisi

29 18 artırılabilir, ancak bu da klinik olarak pratik bir uygulama değildir (Friedman ve ark., 1990; Wourms ve ark., 1990). Halotan; toksik değildir, uçucu, fluorethane hidrokarbondur ve 1956 yılından beri inhalasyon anestezisinde kullanılmaktadır. Solunum yollarına zarar vermez ve tatlı bir kokusu vardır. Dokularda çözülebilir ancak kanda çok az çözülmektedir. Kloroforma oranla daha güvenli ve çalışması daha kolay bir gutta-perka çözücüsü olup kloroform kadar etkili, ökaliptolün ise iki katı kadar etkilidir. Potansiyel kanserojen özellik göstermez. Uçucudur, yanıcı ve patlayıcı değildir. Diş hekimliğinde gutta-perka çözücüsü olarak kloroforma kimyasal yapı benzerliği nedeni ile kullanılmıştır. Solunum depresyonu oluşturması nedeniyle ortamda dikkatli kullanılmalıdır (Wourms ve ark., 1990; Hunter ve ark., 1991; Oyama ve ark., 2002). Turpentin Yağı; çözücülük etkisi çok zayıf, kloroform ve halotandan daha fazla toksik etkili bir çözücüdür. Kanserojen özellik taşımaz (Barbosa ve ark., 1994; Kaplowitz, 1994 ). Ksilen; çok yavaş etki gösteren bir gutta-perka çözücüsüdür. Kloroforma oranla çözücülük etkisi çok zayıftır. Periapikal dokulara taştığında yüksek oranda toksik etki gösterir. Potansiyel kanserojen özellik taşımaz, dokular için sitotoksiktir (Wourms ve ark., 1990; McDonald ve Vire, 1992; Smith ve Montgomery, 1992). Pecora ve ark. na (1993) göre ise ksilen kullanılmasına bağlı olarak mukozada irritasyon, teneffüs edilmesi halinde zehirlenme ve ölüm meydana gelebileceğini bildirmişlerdir. Wennberg ve Ørstavik e (1989) göre ksilen gutta-perka kon çözücülüğünde en başarılı çözücüdür

30 19 Karbon Tetraklorit; yüksek oranda toksik ve kanserojen bir çözücüdür. Yetişkin bir insanın bir çay kaşığı miktarda karbon tetrakloriti yutması kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bu nedenle bu çözücü klinik olarak kullanılmamaktadır (Wourms ve ark., 1990). Benzen ; oldukça etkili bir çözücüdür. Ancak potansiyel kanserojen ve aşırı derecede yanıcı özelliktedir. Günümüzde bu çözücü klinik olarak kullanılmamaktadır (Wourms ve ark., 1990). Portakal Yağı ; portakal yağı esansiyel yağ olarak çinkooksit ve ojenol patından üretilmiştir. Pecora ve ark. (1993) göre gutta-perkanın yumuşatılmasında ksilen ile benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Oyama ve ark. na (2002) gore alternatif bir çözücü olarak kullanılabilir. Çözücüler gutta-perka ve kanal patlarını tek başına kök kanallarından uzaklaştıramazlar, sadece yumuşatabilirler. Yumuşatılan gutta-perka ise değişik yöntemlerle kök kanallarından uzaklaştırılabilir (Lovdahl ve Gutmann, 1997, s: ). El ile kullanılan kanal eğeleri; klinik olarak en çok kullanılan ve anlatılan, ancak çok zaman alan bir yöntemdir. Kök kanalına çözücü yerleştirildikten sonra reamerlar yada eğeler ile kanallara girilerek yumuşatılmış gutta-perka ve patlar uzaklaştırılır. Çalışma sırasında sık sık radyografiler alınarak çalışma boyutu kontrol edilir. Fakat guttaperkanın varlığı kanal içerisindeki kanal aletinin net olarak ayırt edilmesini zorlaştırır (Friedman ve ark., 1990).

31 20 Otomatik aletler; bu aletlerden birisi olan Canal Finder Sistemi guttaperka kanal dolgu maddesinin kök kanallarından çözücüler yardımı ile uzaklaştırılmasında kullanılabilir. Eğri köklerde ve iyi kondanse edilmiş kanallarda güvenle kullanılabilir. Bu aletler aynı zamanda apeks buluculu şekilde üretildiği için taşkın preparasyon yapma riskleri yoktur (Friedman ve ark., 1990). Ultrasonik aletler; gutta-perkanın çözücü ile yumuşatılmasını takiben uygulanan bu yöntem kök kanal içeriğinin uzaklaştırılmasına çok fazla yardımcı olamaz. Uygulama sırasında kanal aletleri kök kanalı içerisinde kırılabilir, ayrıca eğri kanallarda kanal şeklinde değişiklikler meydana gelebilir (Langeland ve ark., 1985; Stamos ve ark., 1988; Stabholz ve ark., 1991, s: ). Kağıt konlar; bir başka uzaklaştırma yöntemide çözücüler yardımı ile yumuşatılan gutta-perka kanal içerisine yerleştirilen kağıt konlar ile apikalden koronale doğru çekilerek uzaklaştırılmasıdır. Bu işleme madde tamamen uzaklaştırılana kadar devam edilir. Kağıt konlar kanaldan temiz, beyaz ve kuru çıkana kadar hekim gutta-perka ve pat varlığından şüphelenmelidir. Eğer artık madde varlığından şüphe edilirse çözücüler daha fazla miktarda akıtma hareketi ile tekrar uygulanır, aspire edilir. Artık maddelerin yumuşatılmasından sonra kanal % 70 isopropil alkol ile yıkanır. Artık maddelerin uzaklaştırılması kanalın temizlenmesinde ve genişletilmesinde kullanılacak olan sodyum hipokloridin verimini artıracaktır (Friedman ve ark., 1990; Pitt Ford ve Mitchel, 2004, s: ).

32 Gutta-Perkanın Kök Kanalından Katı Formda Uzaklaştırılması Zayıf kondenzasyonlu gutta-perka kanal dolgusunun kök kanallarından uzaklaştırılmasında elle kullanılan kanal eğelerinden yararlanılır. Uygulama sırasında kanal eğesi kanal içerisine yerleştirilir ve geri çekildiğinde genellikle kanal dolgusu tek parça halinde dışarıya çıkar. Bu uygulamada reamerlar, K ve H-tipi kanal eğelerinden yararlanılır. Bu yöntem aynı zamanda taşkın yapılmış gutta-perka kanal dolgularının sökülmesinde de uygulanır. Gutta-perkanın iyi kondanse edildiği düz kanallarda ve çözücülerin kullanılamadığı durumlarda turla kullanılan boyterlok, reamer ve frezlerden yararlanılır. Eğri kanallarda kullanılmaları güvenli değildir. Kanallar içerisinde kolaylıkla kırılabilirler ve kökte perforasyonlara neden olabilirler. Bu nedenle çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Uygulama sırasında köke aşırı kuvvet uygulanmamalıdır (Friedman ve ark., 1990; Stabholz ve ark., 1991, s: ) Retreatmentta Kırık Kanal Aletlerinin Kök Kanallarından Uzaklaştırılmaları Kanal içerisindeki kırık aletler tek başına başarısızlık nedeni değildir. Çünkü her hangi bir ağrıya yada semptoma neden olmazlar. Fakat alet apikale ulaşmayı engelliyor ve kök kanalında enfeksiyona neden oluyorsa o zaman uzaklaştırılması gerekir (Stock ve Ng, 2004, s: ).

33 22 Kök kanalından kırık kanal aletinin uzaklaştırılması aletin konumuna ve durumuna bağlıdır. Kanal aletinin kanal içerisindeki pozisyonu, boyutu ve çapı önemlidir. Kırık kanal aletinin güvenli bir şekilde uzaklaştırılabilmesi için, dişle ilgili anatomik bilginin iyi bilinmesi, kanalın çapı, uzunluğu, kanalın eğriliği ve dentin kalınlığı da önemlidir. Kırık olan kanal aletinin tipide önemlidir. Örneğin paslanmaz çelik aletlerin çıkarılması Ni-Ti aletlere göre daha kolaydır. Çünkü Ni-Ti aletlerin paslanmaz çelik aletlere göre kırılma olasılığı daha fazladır. Kırık kanal aleti pulpa odasında veya koronale yakın ise çıkarılması çok kolaydır. Tutucu aletler ile çekilerek çıkarılabilir. Eğer kırık kanal aleti kanalın eğimli bölgesinde ise çıkarılması oldukça zordur. Alet uzaklaştırılmasında hekimin bilgisi, becerisi ve en uygun tekniği seçmesi önemlidir (Ruddle, 2004). Kırık alet kanalın eğimli bölgesinde ise ve çıkarılamıyorsa, semptomda yoksa bırakılabilir. Fakat kırık kanal aletine kadar kanal dolgusunun rahatça yapılabilmesi için yeniden kanal boyutu tespit edilmeli ve kırık alete kadar kanalın dolgusu yapılmalıdır. Bazı vakalarda kırık kanal aleti ile kanal duvarı arasından geçilerek yani by-pass yapılarak apekse ulaşılabilir. Böyle durumlarda normal kanal tedavisi yapılır (Stock ve Ng, 2004, s: ) Retreatmentta Dentin Debrislerinin ve Basamakların Uzaklaştırılması Kanal preparasyonu sırasında yanlış tekniklerin kullanılmasına bağlı olarak kök kanalı dentin debrisleri ile tıkanabilir ve kök kanalında

34 23 basamak oluşabilir. Kök kanal dolgusu çalışma boyutundan kısa doldurulmuş ise kök kanalının tıkalı olabileceği veya basamak oluşumu düşünülebilir. Böyle durumlarda 10 no'lu kanal eğeleri ile kanal içerisine girilerek basamak aşılmaya çalışılır veya tıkalı kanal açılmaya çalışılır. Bu arada bol bol irrigasyon yapılmalıdır. Tıkalı kanalların açılmasında EDTA da kullanılabilir. Basamakların aşılmasında ve artıkların uzaklaştırılmasında kanala fazla baskı uygulanmamalıdır. Yeni bir kanal oluşturulması, perforasyonlar ve kanal içerisindeki artıkların daha derin bölgelere itilmesine neden olunabilir (Stock ve Ng, 2004, s: ; Carrotte, 2005) Çalışmamızda Kullandığımız kanal Patları 1- AH-Plus: Araştırmamızda kullandığımız AH-Plus, rezin esaslı bir kanal patıdır. İlk defa 1954 yılında Schroeder tarafından sunulan AH-26 kanal patı epoksi rezin içerikli bir pattır. Tozunda %10 gümüş, %60 bizmut oksit, %25 heksametilentetramin ve %5 titanyum oksit, likitinde ise bisfenoldiglisid eter bulunmaktadır. AH-26 diğer patlar gibi ilk karıştırıldığında çok toksiktir (Spångberg, 1969; Pascon ve Spångberg, 1990). Toksisitesi sertleşmeye başladığında hızla düşer ve 24 saat sonra toksisitesi diğer kanal dolgu patlarına göre en az bulunmuştur (Spångberg, 2002, s: ). Formaldehit, bisfenoldiglisid eterin bir katalizör olan hekzametilentetraminle birleşerek polimerize olması sırasında açığa

35 24 çıkar. Açığa çıkan formaldehit antiseptik etki gösterir. AH-26 nın içindeki gümüş dentini boyadığından daha sonraları gümüş içermeyen AH-26 piyasaya çıkarılmıştır. Yeni formülde titanyum dioksit bulunmamaktadır ve hekzametilentetramin %25 den %20 ye düşürülmüştür. Günümüzde, AH-26 nın epoksi-amin kimyası korunarak, renkleşme eğilimi ve formaldehitin açığa çıkışı elimine edilerek AH-Plus geliştirilmiştir. AH-Plus, A ve B patları eşit hacimde karıştırılan çift patlı sistem halinde kullanıma sunulmuştur (Alaçam, 2000; s: ). AH-Plus Patı; Pat A (epoksi patı) : Diglycidil-bisfenol-A-ether, kalsiyum tungstat, zirkonyum oksit, aerosol, demir oksit, pigment. Pat B (amin patı): 1-adamantane amin, NN-dibenzil-5-oksanonandiamin-1,9, TCD-Diamin, kalsiyum tungstat, zirkonyum oksit, silikon yağı. Karıştırılıp polimerize olmuş AH-Plus %76 doldurucu içerir. Materyalin büzülmesi ve erirliliği azaltılarak boyutsal stabilite sağlanmıştır. Film kalınlılığı 26µm dir. Akma özelliği kolay karıştırmayı sağlar. İki pat karıştırıldıktan sonra çoklu ilave reaksiyonu başlar. Bu reaksiyonda artık monomer kalmadığı ileri sürülmektedir (Alaçam, 2000; s: 509). AH-Plus ın AH-26 ile aynı içerikte olduğu bildirilmiş ancak formülünde formaldehit bulunmamaktadır (Timpawat ve ark., 2001). AH-26 ya oranla artmış radyoopasitesi, kısaltılmış donma süresi, düşük çözünürlüğü ve daha iyi akıcılığı vardır (Spångberg, 2002, s: ). AH-Plus dan çok az miktarda formaldehit salınmakta ve bu oran AH- 26 ya göre göz ardı edilebilecek düzeydedir (Leonardo ve ark., 1999).

36 25 2- EndoREZ: Çalışmamızda kullandığımız diğer bir pat olan EndoREZ rezin esaslı bir kök kanal dolgu patıdır. EndoREZ ürethan metakrilat esaslı, hidrofilik bir materyaldir. Üretici firma tarafından tek kon tekniği ile kanallara uygulanması önerilmiştir. Kolay uygulandığı ve kök kanallarından kolay sökülebildiği bildirilmiştir. Son zamanlarda metakrilat rezin içerikli kanal patlarının endodontide kullanımı popülarite kazanmıştır. Mekanik tutuculuk ve kimyasal bağlanma açısından iyi adaptasyon gösterirler (Kardon ve ark., 2003; Zmener ve ark., 2005). EndoREZ Patı; Ürethan dimetakrilat rezin, çinko oksit, baryum sülfat, rezin, pigment. EndoREZ hidrofilik, çift pat sisteminden oluşan ve üreticilerin talimatları doğrultusunda bir şırınga ile kök kanalına uygulanan bir pattır. EndoREZ, nemli ortamda bile kök kanal duvarlarına iyi adaptasyon gösterebilen ve hidrofilik karakteristiğinden dolayı da dentin tübüllerine iyi penetrasyon gösteren bir pattır. Konnektif dokular tarafından iyi tolere edildiği bildirilmiştir, klinik çalışmalarda ise uygun bir kanal patı olduğu kabul edilmektedir (Zmener, 2004; Sipert ve ark., 2005). 3- RoekoSeal: Çalışmamızda kullandığımız diğer bir pat olan RoekoSeal silikon esaslı bir kök kanal dolgu patıdır. Çift pat sisteminden oluşur. Polisülfid, silikon, polieter gibi tüm sentetik plastikler, uygun formda olabilmeleri

37 26 için homojen olarak karıştırılır (Craig,1989; s: 547). Bu nedenle RoekoSeal, katalizörün ve bazın eşit miktarda çıkmasını sağlayan çift taraflı bir şırınga ve karıştırıcı bir uç içerir. Karıştırıcı ucun içindeki helezonal yapı sayesinde katalizör ve pat homojen olarak karıştırılmış olur ve bu şekilde spatülle patın karıştırılmasına göre daha az hava kabarcığı oluşur (Gençoğlu ve ark., 2003). RoekoSeal Patı; Polidimetilsilikon, silikon yağı, parafin-bazlı yağ, teksakloroplatinik asit, zirkonyum dioksit RoekoSeal in film kalınlığı 5µm dir, ayrıca tiksotropik olduğundan basınç altında visköz hale gelerek akışkanlığı artar. Dentinle arasında kimyasal bir bağ oluşturmadığından kanaldan sökülmesi kolaydır. Sertleştikten sonra patların boyutsal değişiklikleri değerlendirildiğinde, RoekoSeal in 4 hafta içinde sadece % 0,2 genleşme gösterdiği ve sonradan stabil hale geldiği belirtilmiştir (Ørtsavik ve ark., 2001) Konu ile İlgili Yapılmış Çalışmalar Wilcox (1989), kök kanallarını AH-26 ve Roth s 801 kanal patlarını kullanarak lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurmuş ve kanal dolgularının kök kanalından uzaklaştırılmasında, ısıtılmış aletler ve kloroform yardımı ile uygulanan el ile kullanılan kanal eğelerinden ve kanal preparasyonunun son aşamasında kloroform yada NaOCl ile birlikte ultrasonik yöntemden yararlandığı çalışmasında, kanallarda kalan artık dolgu maddesini değerlendirmiş ve farklı kanal patı gruplarında uygulanan iki farklı yöntemi karşılaştırmıştır.

38 27 Ladley ve ark. (1991), kök kanallarını lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurdukları ve kanal dolgularının kök kanalından uzaklaştırılmasında kloroform yada halotan yardımı ile uygulanan el ile kullanılan kanal eğelerinden ve ultrasonik aletlerden yararlandıkları çalışmalarında, kanallarda kalan artık dolgu miktarını değerlendirmişler ve uygulanan yöntemleri karşılaştırmışlardır. Wilcox (1993), kök kanallarını Roth s 801 kanal patı kullanarak metal taşıyıcılı Termafil yöntemiyle doldurduğu ve daha sonra metal taşıyıcıyı ısıtılmış aletler yardımı ile çıkarttığı çalışmasında, kanal dolgularının kök kanalından uzaklaştırılmasında kloroform ile ve kloroform kullanmadan el aletleri ile uzaklaştırılmasını karşılaştırmıştır. Friedman ve ark. (1993), kök kanallarını Ketac-Endo kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon, 25 no lu tek kon ve 40 no lu tek kon gutta-perka yöntemiyle doldurmuşlar ve kanal dolgularının kök kanalından uzaklaştırılmasında ise kloroform yardımı ile uygulanan K ve H tipi kanal eğeleri ile birlikte ultrasonik yöntemden yararlandıkları çalışmalarında, kanallarda kalan artık dolgu miktarlarını değerlendirerek kanal dolgularının yapılmasında uygulanan üç farklı yöntemi karşılaştırmışlardır. Imura ve ark. (1993), kök kanallarını AH-26 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon ve Termafil yöntemini uygulayarak doldurdukları çalışmalarında, kanal dolgularının kök kanallarında uzaklaştırılmasında ksilen yardımı ile K tipi kanal eğelerinden yararlanmışlardır. Kök kanallarında kalan artık dolgu maddesini değerlendirdiklerinde, kanal

39 28 dolgularının yapılmasında uyguladıkları iki farklı yöntemi karşılaştırmışlardır. Moshonov ve ark. (1994), kök kanallarını Ketac-Endo, Roth s 801 ve AH-26 kanal patlarını kullanarak lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurmuşlar ve kök kanal dolgularının uzaklaştırılmasında kloroform yardımı ile K ve H tipi kanal eğeleri ile ultrasonik yöntemden yararlandıkları çalışmalarında, üç farklı kanal patı grubunda kanallarda kalan artık dolgu maddelerini değerlendirmişlerdir. Barrieshi ve ark. (1995) yaptıkları çalışmada, kök kanallarını çinko oksit ojenol içerikli Roth s 801 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurmuşlar, kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ise kloroform yardımı ile uygulanan K tipi el ile kullanılan kanal eğelerinden ve ProFile.04 Taper 29 serisi Ni-Ti turla kullanılan eğelerden yararlanmışlardır. Kanallarda kalan artık dolgu maddesini değerlendirdikleri çalışmalarında, koronal, orta ve apikal kanal bölgeleri ile tüm kanal yüzeylerinde uygulanan yöntemleri karşılaştırmışlardır. Wilcox (1995), kök kanallarını Roth s 801 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurduğu çalışmasında, kanallardan kök kanal dolgusunun uzaklaştırılması için K ve H tipi kanal eğeleri kullanarak kloroform ve halotanın etkinliğini karşılaştırmıştır. Zuolo ve ark. (1996) araştırmalarında, kök kanallarını Roth s 801 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurmuşlar, kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ise kloroform yardımı ile uygulanan K tipi el ile kullanılan kanal eğelerinden, mikromotor ile kullanılan Ni-Ti

40 29 eğelerden ve ProFile.04 Taper 29 serisi Ni-Ti turla kullanılan eğelerden yararlanmışlardır. Tüm kanal yüzeyinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarını ve yöntemleri değerlendirmişlerdir. Imura ve ark. (1996), kök kanallarını AH-26 kanal patı ve lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurdukları kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılmasında kloroform yardımı ile uygulanan Canal Finder Sistemden, K tipi kanal eğelerinden ve her ikisinin birlikte uygulanmasını karşılaştırmışlardır. Hülsmann ve Stotz (1997), kök kanallarını AH-26 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurdukları ve kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılmasında beş farklı yöntemden yararlandıkları çalışmalarında, kanallarda kalan artık dolgu maddesi miktarını değerlendirmişlerdir. Kök kanallarının temizlenmesinde Gates- Glidden frezlerle birlikte uygulanan H tipi kanal eğeleri, yalnız başına uygulanan H tipi kanal eğeleri, kloroform yardımı ile H tipi kanal eğeleri, XGP aletler ile birlikte uygulanan H tipi kanal eğeleri ve Endotec ile birlikte uygulanan H tipi kanal eğelerini uygulayarak karşılaştırmışlardır. Chutich ve ark. (1998), endodontik tedavinin yenilenmesi sırasında üç farklı gutta-perka çözücüsünün, kloroform, ksilen ve halotanın periapikal dokulara geçme miktarını polipropilen test tüpünde değerlendirmişlerdir. Frajlich ve ark. (1998), kök kanallarını AH-26 kanal patı kullanarak plastik taşıyıcılı Thermafil, metal taşıyıcılı Thermafil ve lateral

41 30 kondenzasyon yöntemiyle doldurmuşlar ve kök kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ksilen yardımı ile H tipi kanal eğelerinden yararlandıkları çalışmalarında, kanallarda kalan artık dolgu maddesi miktarlarını değerlendirmişlerdir. Sae-Lim ve ark. (2000), kök kanallarını Roth s 801 kanal patı ile lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurmuşlar ve kloroform yardımı ile ve kloroformsuz ProFile.04 Taper Ni-Ti döner eğeleri ile K ve H tipi kanal aletlerinin retreatmenttaki etkinliğini karşılaştırmışlardır. Imura ve ark. (2000), kök kanallarını Tubli-Seal kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurdukları ve kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ise portakal yağı çözücüsü yardımıyla uygulanan K tipi kanal eğesinden, H tipi kanal eğesinden, Quantec LX Ni-Ti turla kullanılan eğelerden ve ProFile.04 Taper 29 Serisi Ni-Ti turla kullanılan eğelerden yararlandıkları çalışmalarında, kanallarda kalan artık dolgu maddesi miktarını değerlendirmişlerdir. Valois ve ark. (2001) kök kanallarını AH-26 kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurdukları ve kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ise 2 no lu Gates-Glidden frezlerinden, 6 no lu ve 7 no lu ProFile.04 Taper 29 Serisi Ni-Ti turla kullanılan eğelerden yararlandıkları çalışmalarında, kök kanal dolgularının uzaklaştırılmasında uygulanan yöntemlerin etkinliklerini karşılaştırmışlardır.

42 31 Oyama ve ark. (2002), çalışmalarında ksilen, ökaliptol, halotan, kloroform ve portakal yağı çözücülerinin guta-perkanın yumuşatılmasındaki etkinliklerini incelemişlerdir. Barrieshi-Nusair (2002), çalışmasında kök kanallarını gutta-perka ve Roth s kanal patı kullanarak lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurmuştur. Kök kanal dolgularının uzaklaştırılmasında ProFile.04 Taper 29 serisi nikel titanyum döner aletleri ile elle kullanılan paslanmaz çelik eğelerini kullanarak kök kanal duvarlarının temizliğini ve aynı zamanda kanal tedavisinin yenilenmesindeki süreyi karşılaştırmıştır. Baratto Filho ve ark. (2002), çalışmalarında Thermafil sistem, termomekanik yoğun sistem ve lateral kondenzasyon tekniğiyle doldurdukları kanalları.04 ProFile sistem ile uzaklaştırılmasının etkinliğini araştırmışlardır. Viducic ve ark. (2003), çalışmalarında kök kanallarını Diaket kanal patı ve guta-perka ile lateral kondenzasyon yöntemiyle doldurmuşlar ve kanal içerisindeki guta-perka dolgu maddesinin ökaliptol, dimethylformamid ve çözücüsüz olarak Nd: yag lazer ile uzaklaştırılmasını incelemişlerdir. Erdemir ve ark. (2003), çalışmalarında AH-26, AH-Plus, Diaket, RoekoSeal, Sankin Apatite Root Sealer, Sealapex ve Sultan kanal patlarının iki temel gutta-perka çözücüsü kloroform ve halotan ile çözünürlüklerini incelemişlerdir.

43 32 Lipski ve Wozniak (2003), çalışmalarında System B ısıtıcı kullanılarak Thermafil ile yapılan retreatment esnasında diş kökünün dış yüzeyindeki ısı düzeyinin artışını incelemişlerdir. Masiero ve Barletta (2005), çalışmalarında kök kanallarını gutta-perka ve çinko oksit ojenol içerikli EndoFill kanal patı kullanarak hibrit tekniği ile termomekanik kompaksiyon uygulayarak doldurdukları ve kök kanal dolgularının uzaklaştırılmasında K tipi el aleti, K3 endo rotari sistem, M4 ve Endo-Gripper sistemini kullandıkları çalışmalarında, kök kanallarında kalan artık dolgu maddesini değerlendirmişlerdir. Zmener ve ark. (2005), kök kanallarını gutta-perka ve EndoREZ, AH- Plus ve Grossman patlarını kullanarak lateral kondenzasyon yöntemi ile doldurdukları ve kloroform yardımı ile anatomik endodontik teknoloji (AET) kullanarak kök kanal dolgularını uzaklaştırdıkları çalışmalarında, kök kanallarının koronal, orta ve apikal kanal bölgelerinde kalan artık dolgu maddelerini ve retreatment zamanlarını incelemişlerdir.

44 Amaç Çalışmamızda tekrarlayan endodontik tedavilerde farklı yapıda yeni piyasaya sürülmüş kanal patlarının (AH-Plus, EndoREZ ve RoekoSeal) kök kanallarından uzaklaştırılabilme özelliklerinin karşılaştırılması, kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılmasında uygulanan iki farklı yöntemin (Halotan / K ve H tipi eğe ve Halotan / ProFile Ni-Ti eğe) çeşitli kanal patlarına göre etkinliklerinin incelenmesi ve tüm kanal yüzeyinde ve koronal, orta, apikal kanal bölgelerinde kalan artık dolgu maddesi (debris) miktarlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

45 34 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Örneklerin Seçilmesi ve Hazırlanması Çalışmamızda 60 adet tek köklü keser dişlerden yararlanıldı. Dişler çekimden sonra distile su içerisinde bekletildi. Dişlerin seçilmesinde; kök uzunluklarının benzer olmasına, radyografik değerlendirmede tek ve düzgün bir kanal izlenmesine, köklerin apikal oluşumlarının tamamlanmış olmasına, kanalda kalsifikasyonlar ve internal rezorpsiyon durumlarının gözlenmemesine dikkat edildi. Çalışmamızda kullanılmak üzere seçilen dişlerin kök yüzeylerindeki doku artıkları ve debrisler kretuar yardımı ile uzaklaştırıldı. Daha sonra dişler 24 saat süre ile %2,5 lik NaOCl solüsyonunda bekletildi. Dişler akan su altında yıkandıktan sonra çalışma için hazır duruma getirildi Kök Kanallarının Preparasyonu ve Doldurulması Dişlerin giriş kaviteleri 014 no lu rond ve 012 no lu fissür frezler (Maillefer, SA CH-1338, Ballaigues, Switzerland) yardımı ile açıldı. Pulpa dokuları tirnerfler (Maillefer, SA CH-1338, Ballaigues, Switzerland) yardımı ile uzaklaştırıldı. Çalışma uzunluğu 15 no lu K-tipi kanal eğesi (Maillefer, SA CH-1338, Ballaigues, Switzerland) yardımı ile apikal foramenden 1 mm kısa olacak şekilde hesaplandı. Daha sonra step-back tekniği kullanılarak K-tipi kanal eğeleri ile kök kanalları prepare edildi. Apikal bölgede en son 40 no lu K-tipi kanal eğesi ile

46 35 preparasyon tamamlandı. Koronal genişletme işlemi için 2 ve 4 no lu Gates-Glidden (Maillefer, SA CH-1338, Ballaigues, Switzerland) frezlerden yararlanıldı. Her bir eğeleme işleminden sonra kök kanalları %2,5 lik 1 ml NaOCl irrigasyon solüsyonu ile yıkandı. Kök kanallarının preparasyonu tamamlandıktan sonra kanallar 2 ml %2,5 lik NaOCl irrigasyon solüsyonu ile ve son olarakta distile su ile yıkandı. Daha sonra 15 no lu K tipi kanal eğesi ile foramen apikalenin açıklığı kontrol edildi. Hazırlanan tüm örnekler kök kanalları doldurulmak üzere her biri 20 örnek içeren 3 gruba ayrıldı. Örnekler kanal dolgu işlemleri tamamlanıncaya kadar distile su içerisinde bekletildi. Çalışmamızda kök kanallarının doldurulması amacı ile farklı içerikli üç adet kanal dolgu patından yararlanıldı: 1. AH-Plus (Dentsply, DeTrey/Germany) (Resim2.1) 2. EndoREZ (Ultradent, South Jordan, Utah/USA)(Resim2.2) 3. RoekoSeal (Coltene/Whaledent GmbH+Co. KG,Langenau/Germany)(Resim2.3) Resim2.1.: Çalışmamızda kullandığımız AH-Plus kanal dolgu maddesi

47 36 Resim2.2.: Çalışmamızda kullandığımız EndoREZ kanal dolgu maddesi Resim2.3.: Çalışmamızda kullandığımız RoekoSeal kanal dolgu maddesi Kanal dolgusu için, kanal preparasyonu tamamlanmış ve kağıt koniler yardımı ile kurutulmuş kök kanalına uygun hacimde, apikal preparasyonda kullanılan en son K-tipi kanal eğesinin hacmine eş değerde (40 no lu) master gutta-perka kon (SPI Dental Mfg. Inc./Inchon, Korea) seçildi. Master gutta-perka kon kök kanalına yerleştirilerek daha önceden belirlenen çalışma uzunluğuna uygunluğu kontrol edildi. Master gutta-perka kon kanaldan çıkartıldıktan sonra üretici firmanın önerilerine göre hazırlanan kanal patı çalışma uzunluğundan 2-3 mm kısa olacak şekilde kağıt konlar yardımı ile kanal duvarlarına sürüldü. Master gutaperka konun apikal 4-5 mm si pata bulanarak önceden tespit edilen çalışma uzunluğunda kanala yerleştirildi ve spreaderler yardımı ile kök kanallarının dolgusu ilave kanal patı ve gutta-perka konları yardımı ile soğuk lateral kondenzasyon yöntemi uygulanarak tamamlandı. Grupların hepsi aynı yöntem ile dolduruldu. Kanal dolgusu koronal bölgeden

48 37 yaklaşık 1 mm kısa olacak şekilde ısıtılmış bir ekskavatör yardımı ile uzaklaştırıldı. Kanal ağızları geçici bir dolgu maddesi olan Cavit-G (ESPE, D-8031 Seefeld, Germany) ile kapatıldı Kök Kanallarının Yeniden Preparasyonu Kanal dolguları tamamlanan örneklerden bukko-lingual ve mesio-distal yönlerden radyografiler alınarak kanal dolgusunun yeterliliği değerlendirildi. Radyografik incelemelerde kanallarda boşluklar gözlenmemesine dikkat edildi ve tam dolmayan kanallar yeniden dolduruldu. Daha sonra tüm örnekler 37º C de %100 nemli ortamda üç ay süre ile bekletildi. Bu sürenin sonunda kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılması amacı ile her bir grup için iki farklı yöntemden yararlanıldı : 1) Halotan (Hoechst AG/Germany) - el ile kullanılan K ve H-tipi kanal eğesi yöntemi (Maillefer, SA CH-1338, Ballaigues, Switzerland ). H-tipi kanal eğeleri 25 no dan 45 no ya kadar sırası ile çalışma boyutunda kullanıldı ve en son olarak kanal preparasyonu 55 no lu K-tipi kanal eğesi ile tamamlandı. 2) Halotan ProFile.04 Taper 29 Serisi Ni-Ti turla kullanılan eğe yöntemi (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK). İlk olarak ISO=45 no lu Ni-Ti eğe 500 rpm devirde çalışma boyutunda kullanıldı ve kanal preparasyonu son olarak 55 no lu Ni-Ti eğe ile tamamlandı.

49 38 Kanal dolgularının kök kanallarından uzaklaştırılmasında gutta-perka çözücüsü olarak halotandan yararlanıldı. Bunun için kanal ağzındaki geçici dolgu maddesi bir ekskavatör yardımı ve koronal kanal dolgusu da 4 no lu Gates-Glidden frezi kullanılarak uzaklaştırıldı. Oluşturulan bu kaviteye yerleştirilen 0,4 ml halotanın gutta-perkayı yumuşatması için bir dakika süreyle beklendi. Kök kanallarının yeniden preparasyonu sırasında gerekli olduğu taktirde kanallara tekrar 0,2-0,4 ml halotan uygulandı ve her eğe değişiminden sonra 1 ml %2,5 lik NaOCl solüsyonu ile kanallar irrige edildi. Kanalın apikal kısmının preparasyonu sırasında halotanın uygulanmamasına dikkat edildi. Kanal preparasyonu daha önceden kullanılan master apikal eğeden üç numara büyük kanal eğesi (55 no lu) ile tamamlandı. Kanal preparasyonunun tamamlanmasından sonra kanallar 2 ml %2,5 lik NaOCl irrigasyon solüsyonuyla yıkanarak kağıt koniler yardımı ile kurutuldu. Daha sonra ince bir elmas separe yardımı ile dişlerin kron kısımları mine-sement sınırından kesilerek uzaklaştırıldı ve kök yüzeylerine labio-lingual yönde longitidunal oluklar açıldı ve kökler uzunlamasına iki parçaya ayrıldı. Bu şekilde elde edilen tüm örnekler kodlanarak değerlendirme işlemleri için hazır hale getirildi. Araştırmamızda değerlendirme işleminde kullanılmak üzere aşağıda belirtilen ve her biri 20 örnek içeren 6 farklı inceleme grubu oluşturuldu (resim 2.4) : 1. Grup : AH-Plus-Halotan/K ve H-tipi eğe grubu 2. Grup : AH-Plus-Halotan/ProFile Ni-Ti eğe grubu 3. Grup : EndoREZ-Halotan/K ve H-tipi eğe grubu 4. Grup : EndoREZ-Halotan/ProFile Ni-Ti eğe grubu

50 39 5. Grup : RoekoSeal-Halotan/K ve H-tipi eğe grubu 6. Grup : RoekoSeal-Halotan/ProFile Ni-Ti eğe grubu Resim 2.4.: Çalışmamızdaki örneklere ait kesitler 2.4. Kanal Yeniden Preparasyon Sonrası Kök Kanallarının İncelenmesi yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarının değerlendirilmesi amacı ile oluşturulan kesitler stereomikroskop (Leica DC 150, Leica Mikrosystems Digital Imaging, Cambridge, UK) altında x8 büyütmede incelendi. Elde edilen görüntüler stereomikroskoba bağlı dijital fotoğraf makinasına kaydedildi. Daha sonra dijital fotoğraf makinasından JPEG dosya formatında bilgisayara (Intel Pentium 4 CPU 2.66 GHz 256 MB RAM, NVIDIA GeForce4 MC 440 AGP8X ekran kartı) yüklendi. Bilgisayar ortamında fotoğraf ve görüntü işleme yazılımı (Adobe Photoshop Version 8.0) ile fotoğraflar formatlanarak (kök kanalının alt ve üst sınırları dışında kalan alanların temizlenmesi

51 40 işlemi) kök kanalı koronal, orta ve apikal olmak üzere üç eşit parçaya ayrıldı. Daha sonra kök kanalları sınırları içerisinde ve her bir kanal yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesinin sınırları masaüstü sayısallaştırıcı (Wacom GD 1218-R) yardımı ile çizildi. Çizim sonrası elde edilen şekiller Photoshop fotoğraf işleme yazılımı ile JPEG formatında geçici yeni bir dosyaya aktarılarak farklı renklerde boyandı ve boyalı alanlar birbirinden ayrıldı. Geçici dosyadan Photoshop fotoğraf işleme yazılımı dosya dönüştürme modülü yardımı ile koronal, orta ve apikal kanal bölgelerinin her biri için ayrı ayrı BMP formatında yeni dosyalar yaratıldı ve bilgisayar diskinde saklandı. Meteksan Sistem ARGE (Araştırma ve Geliştirme Birimi) tarafından geliştirilen Pixelcount V1.1 isimli program sayesinde oluşturulan yeni BMP formatlı dosyalardaki şekillerin alanları piksel cinsinden tespit edilip Excel programına (Microsoft Co, USA) aktarılarak kalan artık dolgu maddesi miktarının, genel kanal alanına olan yüzdesi ile her bir örnek kesitinin koronal, orta ve apikal kanal bölgelerindeki kalan artık dolgu maddesi yüzey alanı, aynı bölgelerin kanal yüzey alanına olan oranı, yüzde olarak hesaplandı. artık dolgu maddesi yüzey alanı Kalan artık dolgu maddesi %= kanal yüzey alanı (Atilla, 2001) Değerlendirme ile ilgili bir örnek (Şekil 2.1) de görülmektedir.

52 KÖK KANAL YÜZEYİ ARTIK DOLGU MADDESİ 41 Şekil 2.1.: Kanal yüzeyinde kalan artık dolgu madde miktarının değerlendirilmesi

53 Sonuçların İstatistiksel Yöntemlerle Değerlendirilmesi Pixelcount yazılımı ile elde edilen yüzdeli sonuçlar Microsoft Excel yazılımına tablo olarak işlendi. Uygulanan iki farklı kanal dolgusu uzaklaştırma yöntemi için ayrı ayrı tablolar düzenlendi. Tablo kolonları kullanılan kanal patlarına göre, satırları da örneklere göre düzenlendi. Tüm kanal yüzeyleri için uygulanan yöntemlere ve kullanılan kanal patlarına, bölgesel değerlendirmede ise uygulanan yöntemlere, kullanılan kanal patlarına ve koronal, orta ve apikal kanal bölgelerine göre elde edilen bulgular arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak değerlendirildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile incelendi. 2 grup karşılaştırılırken Mann-Whitney U testi, 3 grup karşılaştırılırken ise Kruskal-Wallis testi kullanıldı. 3 grup karşılaştırılmalarında farklılıklar önemli bulunduğunda, ikili karşılaştırmalar Bonferroni düzeltmesi yapılarak Mann-Whitney U testi ile yapıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Analizler SPSS 11,5 yazılımı ile gerçekleştirildi.

54 43 3. BULGULAR Çalışmamızda üç farklı kanal patı kullanılarak doldurulan kök kanallarından, dolgu maddelerinin iki farklı yöntemle uzaklaştırılması sonucunda kök kanal yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarının yüzde olarak ortalama değerleri Çizelge 3.1, Çizelge 3.2 ve Çizelge 3.3 te görülmektedir. Çizelgelerden görüldüğü gibi, kanal dolgusunun kök kanallarından uzaklaştırılmasından sonra tüm örneklerde kanal yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesi gözlendi. Kök kanallarının genelinde ve koronal, orta ve apikal bölgelerinde kalan artık dolgu maddesi miktarının grafik görüntüleri Şekil 3.1, Şekil 3.2, Şekil 3.3 ve Şekil 3.4 de verildi. Ayrıca, altı farklı inceleme grubundan alınan birer adet örnek fotoğraf Resim 3.1, Resim 3.2, Resim 3.3, Resim 3.4, Resim 3.5 ve Resim 3.6 da gösterildi.

55 44 Çizelge 3.1.: Dolgu maddelerinin Halotan/K ve H tipi eğe ve Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda kanal yüzeyinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarının yüzde olarak ortalama değerleri Örnek Sayısı AH-Plus EndoREZ RoekoSeal K ve H tipi eğe Profile Ni-Ti eğe K ve H tipi eğe Profile Ni-Ti eğe K ve H tipi eğe Profile Ni-Ti eğe 1 10,66 4,98 16,60 0,95 2,85 32, ,76 9,20 8,88 5,08 12,37 3, ,00 5,34 5,53 14,46 2,90 6, ,14 34,26 7,48 4,80 8,31 3, ,34 13,99 4,57 8,88 2,19 3,00 6 9,04 4,00 3,70 17,26 19,33 4, ,19 5,74 30,31 2,25 6,77 5, ,64 7,32 1,05 5,03 4,14 4,80 9 5,30 9,34 2,62 6,19 7,56 1, ,58 4,84 6,30 6,41 10,65 2, ,25 3,02 13,36 10,61 3,56 0, ,90 4,94 15,51 1,00 6,04 2, ,59 1,67 10,90 8,32 7,88 1, ,21 7,99 8,84 6,92 5,04 2, ,09 5,36 12,38 5,18 0, ,67 6,54 6,55 14,36 2, ,02 5,22 4,56 8,19 11,06 2, ,20 0,97 7,16 6,32 1,91 5, ,16 6,11 10,58 2,76 5,37 5, ,66 15,17 2,73 1,84 7,07 10,78 Ortalama 12,72 7,80 8,98 6,84 6,41 4,83

56 45 Çizelge 3.2.: Dolgu maddelerinin Halotan/K ve H tipi eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda bölgesel olarak kanal yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarının yüzde olarak ortalama değerleri Örnek Sayısı AH-Plus EndoREZ RoekoSeal Koronal Orta Apikal Koronal Orta Apikal Koronal Orta Apikal 1 0,11 21,35 6,76 0,31 1,29 23,09 0,74 3,43 7,00 2 5,5 15,72 54,35 0,49 0,03 11,22 5,13 19,92 30,65 3 3,17 14,56 36,84 3,81 13,28 22,11 0,24 2,38 18,15 4 2,84 7,07 28,52 0,40 14,17 17,93 0,27 9,28 14,91 5 1,38 17,63 34,85 2,97 2,02 19,22 0,41 3,69 8,45 6 1,75 7,68 12,78 1,93 3,63 26,52 1,54 14,42 36,91 7 2,10 7,68 20,57 2,98 2,64 45,47 0,19 4,58 8,84 8 2,61 6,47 29,81 0,31 1,01 13,32 1,81 5,40 16,87 9 1,05 5,14 21,40 0,25 15,20 14,67 0,07 2,58 11, ,15 7,83 20,28 1,43 4,73 21,29 0,55 12,30 20, ,60 18,95 37,32 3,18 12,93 15,11 0,94 4,88 7, ,49 9,33 21,18 1,21 12,47 18,54 3,22 8,87 16, ,50 9,02 37,68 5,61 13,88 16,17 0,93 15,51 13, ,55 4,11 16,90 2,74 15,52 12,18 1,00 4,66 13, ,81 9,07 12,35 0,43 14,08 18,57 0,07 0,79 1, ,43 6,31 41,90 0,49 6,68 8,39 0,19 0,83 9, ,30 8,03 19,22 0,07 1,04 17,18 1,74 9,48 30, ,82 6,11 10,67 3,83 5,39 16,21 0,62 2,76 8, ,10 8,99 11,22 2,54 18,24 19,51 0,81 10,41 7, ,75 5,36 16,68 0,47 3,80 22,16 2,48 7,33 12,40 Ortalama 1,80 9,82 24,56 1,77 8,10 18,94 1,14 7,17 14,71

57 46 Çizelge 3.3.: Dolgu maddelerinin Halotan/ProFile Ni-Ti eğe yöntemi uygulanarak uzaklaştırılması sonucunda bölgesel olarak kanal yüzeylerinde kalan artık dolgu maddesi miktarlarının yüzde olarak ortalama değerleri Örnek Sayısı AH-Plus EndoREZ RoekoSeal Koronal Orta Apikal Koronal Orta Apikal Koronal Orta Apikal 1 1,50 4,40 12,11 0,06 2,73 13,90 4,98 13,51 40,98 2 3,08 5,18 25,05 0,02 0,98 11,91 1,06 4,84 5,32 3 1,85 4,92 20,60 3,70 1,52 18,99 2,33 7,43 10,94 4 2,69 31,69 47,26 0,97 3,00 13,14 0,48 2,45 4,47 5 4,22 20,60 34,89 0,72 1,41 17,06 1,11 4,45 11,41 6 1,37 3,77 16,00 4,11 17,55 22,61 1,03 3,08 9,93 7 1,43 4,74 15,85 0,78 1,82 12,96 2,74 14,94 21,96 8 2,50 4,42 22,85 0,15 2,76 11,69 0,03 5,36 5,92 9 3,98 9,26 21,37 3,41 6,14 11,11 0,09 1,16 2, ,80 4,13 5,75 0,09 6,82 11,66 0,73 4,30 20, ,79 3,05 8,47 0,33 1,73 13,68 0,0 1,21 0, ,73 9,44 21,27 0,30 1,14 15,04 0,20 2,56 6, ,64 4,26 14,22 1,18 13,05 12,27 0,29 1,48 3, ,46 7,24 21,37 4,31 8,91 18,42 0,28 6,83 4, ,45 10,53 15,74 0,04 7,22 21,63 0,0 0,0 0,0 16 2,19 7,07 17,11 6,23 22,43 16,85 0,0 0,0 0,0 17 1,09 5,04 12,90 2,93 10,52 13,19 0,04 2,10 3, ,50 2,86 7,08 1,34 17,59 13,90 0,85 7,24 16, ,71 3,53 10,26 2,19 8,13 12,69 0,17 6,23 2, ,90 9,13 19,22 0,25 1,44 14,08 1,99 11,23 32,10 Ortalama 1,89 7,76 18,46 1,80 6,84 14,83 1,13 5,02 10,14

58 ,72 12 % Artık Dolgu Maddesi ,98 6,41 7,8 6,84 4,83 AH-PLUS ENDOREZ ROEKOSEAL 2 0 K ve H tipi eğe Yöntem ProFile Ni-Ti eğe Şekil 3.1.: Uygulanan yöntemlere göre tüm kanal yüzeylerinin temizlenmesinin değerlendirilmesi sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü % Artık Dolgu Maddesi 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,81,77 1,77 1,14 K ve H tipi eğe Yöntem 1,89 1,8 1,13 ProFile Ni-Ti eğe AH-PLUS ENDOREZ ROEKOSEAL Şekil 3.2.: Uygulanan yöntemlere göre koronal kanal bölgelerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü

59 48 % Artık Dolgu Maddesi ,82 8,1 7,17 K ve H tipi eğe Yöntem 7,76 6,84 5,02 ProFile Ni-Ti eğe AH-PLUS ENDOREZ ROEKOSEAL Şekil 3.3.: Uygulanan yöntemlere göre orta kanal bölgelerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü 25 24,56 % Artık Dolgu Maddesi ,94 14,71 18,46 14,83 10,14, AH-PLUS ENDOREZ ROEKOSEAL 0 K ve H tpi eğe Yöntem ProFile Ni-Ti eğe Şekil 3.4.: Uygulanan yöntemlere göre apikal kanal bölgelerinin temizlenmesinin değerlendirilmesinin sonucunda elde edilen değerlerin grafik görüntüsü

60 Resim 3.1.: AH-Plus / Halotan K ve H tipi eğe grubuna ait örnek fotoğraf 49

61 Resim 3.2.: AH-Plus / Halotan Profile Ni-Ti eğe grubuna ait örnek fotoğraf 50

62 Resim 3.3.: EndoREZ / Halotan K ve H tipi eğe grubuna ait örnek fotoğraf 51

63 Resim 3.4.: EndoREZ / Halotan Profile Ni-Ti eğe grubuna ait çalışma örneği 52

64 53 Resim 3.5.: RoekoSeal Halotan / K ve H tipi eğe grubuna ait örnek fotoğraf

65 54 Resim 3.6.: RoekoSeal Halotan / Profile Ni-Ti eğe grubuna ait örnek fotoğraf