KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE DÖNER ALET KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti AnaBilim Dalı KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE DÖNER ALET KULLANIMI Bitirme Tezi Stj. Dişhekimi Özgül CARTI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN ĐZMĐR-2010 i

2 ÖNSÖZ Kanal tedavisinin yenilenmesinde döner alet kullanımı başlıklı tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Bilge Hakan Şen e ve tüm yaşamım boyunca bana maddi ve manevi destek veren aileme teşekkür ederim. Đzmir Stj. Dişhekimi Özgül CARTI ii

3 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa GĐRĐŞ ENDODONTĐK TEDAVĐDE BAŞARISIZLIK NEDENLERĐ Tedavi Öncesinde Tedavi Sırasında Mekanik Hatalar Biyolojik Hatalar ENDODONTĐK BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Klinik Yönden Başarısızlık Kriterleri Radyografik Yönden Başarısızlık Kriterleri Histolojik Yönden Başarısızlık Kriterleri BAŞARISIZ OLMUŞ KÖK KANAL TEDAVĐLERĐNDE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN FAKTÖRLER Đlk yapılan Tedavinin Hikâyesi Tedavinin Standardı Klinik Bulgular Kanal Anatomisi Kanal Dolgusu Başarı Oranını Azaltan Faktörler Hastayla Uyum Hekimin Bilgi ve Yeteneği KÖK KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNĐN KONTR- ENDĐKASYONLARI... 5 iii

4 5.KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE PROGNOZ KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE KULLANILAN ALETLER VE UYGULANAN TEDAVĐ YÖNTEMLERĐ Koroner Restorasyonun Uzaklaştırılması Pat ve Simanların Kök Kanalından Uzaklaştırılması Ultrasonikler GÜTA PERKANIN ÇIKARILMASI Güta-perkanın El Aletleriyle Çıkartılması Güta Perkanın Isıyla Uzaklaştırılması Güta Perka Çözücüleri Güta-Perkanın Döner Aletlerle Uzaklaştırılması GÜNÜMÜZDE KULLANILAN BAZI NĐ TĐ DÖNER ALET SĐSTEMLERĐNĐN ÇALIŞMA PRENSĐPLERĐ Protaper Retreatment MTwo R D-RACE D-RaCe 1 (DR1): D-RaCe 2 (DR2): R-ENDO RM File RE File R1 File R2 File R3 File iv

5 9.DÖNER ALET SĐSTEMLERĐNĐN KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐ SIRASINDAKĐ ETKĐNLĐĞĐ ĐLE ĐLGĐLĐ YAPILAN BAZI ÇALIŞMALAR VE SONUÇLARI Çalışma Kanalların Hazırlanması Kanal tedavisinin yenilenmesi Bulgular Çalışma Kanalların Hazırlanması Kanal Dolgusunun Sökümü Bulgular Çalışma Kanalların Hazırlanması Kanalların Doldurulması Kanal Tedavisinin Yenilenme Tekniği Bulgular Çalışma Kanalların Hazırlanması Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Tekniği Bulgular Çalışma Kanalların Hazırlanması Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Tekniği Bulgular Çalışma v

6 Örneklerin Hazırlanması Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Bulgular Çalışma Örneklerin Hazırlanması Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Tekniği Bulgular SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMĐŞ vi

7 ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ Sayfa Şekil 1 ve 2: Mtwo sisteminin kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılan eğeleri Şekil 3: Kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılan RaCe eğeleri Şekil 4: Rm eğesi Şekil 5: Re eğesi Şekil 6: R1 eğesi Şekil 7: R2 eğesi Şekil 8: R3 eğesi Şekil9: Steromikroskopta 8 kat büyütme altında şeffaflaştırılmış örneklerin görünümü Şekil 10: Protaper sistemi kullanılarak yapılan genişletme sonrası kanal duvarlarındaki artık materyalin radyografik görünümü Şekil 11: R-Endo sistemi kullanılarak yapılan genişletme sonrası kanal duvarlarındaki artık materyalin radyografik görünümü Şekil 12: Şeffaflaştırma sonrası kök kanallarında kalan dolgu materyallerinin görünümü Şekil 13: R- Endo grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal, orta üçlüde skor 4, apikal üçlüde skor 2) Şekil 14: Protaper grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüde skor0 orta skor 1 apikal üçlüde skor 2) Şekil 15: K3 grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüde skor 1 orta üçlüde skor 0 apikal üçlüde skor1) vii

8 Şekil 16: El eğesine ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüdeki skor 2 orta ve apikal üçlüde skor 1) viii

9 GĐRĐŞ Kök kanal tedavilerinde çok yüksek oranda başarı elde edilmesine rağmen endodontik tedavi prensiplerine dikkat edilmeden uygulanan tedavilerde sık sık başarısızlıkla karşılaşılmaktadır (1). Kanal tedavisinin başarısız olması durumunda günümüzde dişin çekimi yerine kök kanal tedavisinin tekrarlanması ile dişler ağızda tutulmaya çalışılmaktadır. Kök kanal tedavisinin yenilenmesine retreatment veya revizyon denir (2). Kanal tedavisinin başarı ya da başarısızlığı histolojik, klinik, radyografik bulgular ile ortaya konması gereken bir durumdur. Histolojik olarak başarı periapikal dokularda enflamatuvar hücre yokluğu olarak tanımlanmaktadır(3). Tedavi öncesi ve sonrası histolojik inceleme genellikle ortaya konmadığı için bu başarı kanıtı ortaya konamamaktadır(3). Klinik olarak başarı yapılan endodontik tedavi sonunda palpasyonda ve perküsyonda ağrı olmaması, spontan ağrı ve şişliğin olmaması, varsa fistül yolunun kapanmış olması, bölgede herhangi bir yumuşak doku yıkımının ve fonksiyon kaybı olmamasıdır (3). Radyolojik olarak başarı herhangi bir radyolüsent alanın olmaması veya mevcut radyolüsentliğin kaybı ile tanımlanır (3).Başarı ve başarısızlık değerlendirmesi için postoperatif gözlem süresinin minimum 6 ay 5 yıl arası olması gerekir (4). 1

10 1. ENDODONTĐK TEDAVĐDE BAŞARISIZLIK NEDENLERĐ Genel olarak endodontik tedavilerde başarısızlık nedenleri tedavi öncesinde sırasında olmak üzere 2 aşamada değerlendirilir Tedavi Öncesinde Başarısızlıkla sonuçlanan endodontik tedaviler sıklıkla hatalı teşhis, hatalı tedavi planlaması, hatalı vaka seçimi veya kötü prognozlu dişlerin tedavisinden kaynaklanır. Hatalı teşhisin sebebi vakayı eksik ya da hatalı değerlendirmeden kaynaklanır. Kök kanal sistemini radyografik açıdan tam olarak izlenememesi, pulpa anatomisi bilgisi eksikliği başarısızlığa yol açar (1) Tedavi Sırasında Uygulanan tedavi sırasındaki hatalar kök kanal sisteminin yetersiz temizliği, kanalların şekillendirilmesinin ve doldurulmasının endodontik prensiplere göre yapılmaması, vakaya özel koroner restorasyonun seçilememesi gibi mekanik ve biyolojik yönleri içerir (1) Mekanik Hatalar Endodontik giriş kavitesinin yetersiz genişlikte hazırlanması kanalların yetersiz temizlenmesine ve şekillendirilmesine kanalda alet kırılmalarına basamak oluşumuna ve kanallardan birinin gözden kaçmasına yol açar. Giriş kavitesinin aşırı genişlikte hazırlanması ise dentinin aşırı preparasyonu sonucu dişin zayıflamasına buna bağlı kırıklara pulpa odası tabanı ya da duvarında perforasyonlara yol açmaktadır. Kanalların aşırı genişletilmesi ve eğri kanallarda orijinal kanal formundan sapma sonucunda perforasyonlar, basamak oluşumu ve apikal foramenin transportasyonu gözlenebilir. Ayrıca taşkın ve eksik yapılan kanal dolgularında endodontik tedavilerde başarısızlığa neden olan mekanik hatalardır (1,4). 2

11 Biyolojik Hatalar Yetersiz kanal preparasyonu sonucunda kanallarda kalan pulpa artıkları periapikal doku iltihabına ve doku yıkımına neden olabilirken taşkın preparasyon kök kanal dolguları doku hasarına peri apikal hemorajiye iltihaba ve çevre dokularda rezorpsiyona yol açar (1). 2. ENDODONTĐK BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ 2.1. Klinik Yönden Başarısızlık Kriterleri Đnatçı semptomların varlığı, tekrarlayan fistül şişlik oluşumu, perküsyon ve palpasyon hassasiyeti, tamir edilemeyen kök fraktürlerinin varlığı, aşırı mobilite ya da ilerleyen periodontal yıkım diş fonksiyonunda yetersizliktir (1). 2.2 Radyografik Yönden Başarısızlık Kriterleri Periodontal aralığın aşırı genişlemesi (>2mm) periapikal lezyonun iyileşmesinde osseöz yapının oluşmaması ya da lezyonun genişlemesi yeni lamına dura oluşumundaki eksiklik, periapikalde önceden var olmayan osseöz radyolüsent alanların gözlenmesi, kanal dolgusunda önemli boşlukların varlığı, rezorpsiyon varlığıdır (1). 2.3 Histolojik Yönden Başarısızlık Kriterleri Şiddetli iltihabın devam etmesi, çevredeki rezorpsiyonla birlikte kemik oluşumunda eksiklik sementteki aktif rezorpsiyonun devam etmesi granulasyon dokusu ve epitelyal proliferasyonun devam etmesidir (1,4). 3. BAŞARISIZ OLMUŞ KÖK KANAL TEDAVĐLERĐNDE GÖZ ÖNÜNE ALINMASI GEREKEN FAKTÖRLER Teşhisi desteklemek için hastanın eski radyografileri ve dişin geçmişteki belirtileri ile yeni radyografiler ve yeni belirtiler birlikte değerlendirilir. Tedavinin başarı ya da 3

12 başarısızlığına kesin olarak karar vermek için ilk yapılan tedaviden sonra 6 aydan 4 yıla kadar izleme periyodu önemlidir (1) Đlk yapılan Tedavinin Hikâyesi Daha önceden yapılan tedavinin şüpheli unsurları vaka seçimini belirgin olarak etkiler. Örneğin ampütasyon tedavisinde kalsifikasyonlar oluşabilir (1) Tedavinin Standardı Endodontik başarısızlık eksik doldurulmuş bir kök kanal tedavisinden kaynaklanıyorsa, tedavinin yenilenmesi sonrasında başarı şansı yüksektir. Ancak başarısızlık zor vakalardan ya da kontrol edilemeyen faktörlerden kaynaklanıyorsa tedavinin yenilenmesi güçleşir (1) Klinik Bulgular Semptomların şiddeti tedavinin aciliyeti ve şeklini belirler. Restorasyonun mümkün olmadığı dişlerde ve periodontal prognoz kötü ise diş çekilmelidir. Cerrahi uygulama sonrasında kök boyutunun yetersiz kalacağı düşünüldüğünde tedavinin konservatif olarak yenilenmesi düşünülmelidir (1) Kanal Anatomisi Eğri, kalsifiye ve dallanan kanalların, kök perforasyonları, kanalda alet kırılmaları, basamak oluşumu gibi komplikasyon riskinden dolayı konservatif endodontik tedavi başarılı olmayabilir (1) Kanal Dolgusu Kanal dolgusunun kök kanallarından uzaklaştırılabilmesini, dolgunun kanal içerisindeki seviyesi ve dolgu maddesinin özelliği etkilemektedir. Eksik yapılmış kanal dolguları kök kanallarından kök kanallarından kolaylıkla uzaklaştırılırken taşkın kanal dolgularının ise kök kanallarından uzaklaştırılabilmesi oldukça zordur, bazen cerrahi bir uygulama gerekir (1). 4

13 3.6. Başarı Oranını Azaltan Faktörler Kanal içerisinde alet kırılmaları, perforasyonlar, basamak oluşumu eksternal kök rezorpsiyonu, çıkartılması durumunda dişte aşırı harabiyete yol açacak döküm restorasyonlar tedavinin yenilenmesini ve prognozunu olumsuz yönde etkilemekte bazen imkânsız kılmaktadır (1,4) Hastayla Uyum Süre kısıtlaması bulunan hastalarda ve pahalı yeni bir restorasyonun gerektiği durumlarda tedavinin yenilenmesi uygun olmayabilir. Tedavinin avantaj ve dezavantajları hastaya açıklanmalıdır (1) Hekimin Bilgi ve Yeteneği Uygulanacak tedavinin fazla zaman alacak olması, özel aletlerin kullanılmasının gerekliliği bazen hekimin tedaviyi üstlenmesine engel olabilir. Başarısız pulpotomi vakaları, eğri yada dallanan kanallar, basamak oluşmuş kök kanalları, metalik cisimlerle tıkalı kanallar, kalsifikasyonlar, sert simanlar veya bilinmeyen cisimlerin bulunduğu kanallar, gümüş konlarla tıkalı kanallar, perforasyonlar gibi komplike vakaları mutlaka uzman hekim değerlendirmelidir (1). 4. KÖK KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNĐN KONTR- ENDĐKASYONLARI 1) Diş kronu restore edilemeyecek düzeyde harap olmuşsa, 2) Kron kök oranı post veya post-kor uygulamasına yeterli değilse, 3) Apikal bölgeye taşmış güta-perka, pat veya kırık aletin çıkarılması mümkün değilse, 4) Eğri kanallarda basamak oluşmuşsa özellikle apikal üçlüde kanal eğriliği, dallanma, kalsifikasyon varsa, 5) Kron veya kök kanalında iyileşmeyen perforasyon varlığı söz konusu ise, 6) Đleri derecede periodontal hastalık, endodontik olarak iyileşmeyen eksternal veya 5

14 perfore internal rezorpsiyon varsa yeniden kanal tedavisi yerine apikal küretaj ve /veya rezeksiyon retrograd dolgu, hemisekşın, vital kök rezeksiyonu gibi endodontik cerrahi işlemler hatta çekim bile düşünülebilir(11). 5. KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE PROGNOZ Başarılı olmayan kanal tedavilerinin cerrahi yollara başvurmadan yenilenmesinin uzun dönem klinik sonuçları farklılık gösterir(5). Bu nedenle hekimler bazen yeniden tedaviyi denemeden dişin çekimine ya da apikal cerrahi girişimlere yönelmektedirler. Başarı için, en yüksek standart ve prensiplere bağlı kalınarak çalışılsa bile başarısızlık oluşabilir. Buna karşın tedavi kurallarına uyulmasa bile bazen başarılı sonuçlar alınabilmektedir (5). Kanal tedavisini yenilenmesinde en önemli sorun kök kanal dolgusunun arzu edilen miktarlarda uzaklaştırılamamasıdır. Dolayısıyla iyileşmeyi olumsuz etkileyen bölgelere yeterince ulaşılamamaktadır. Yenilenen tedavilerin prognozunda; 8-10 yıllık gözlem sonunda %62 lik bir başarı elde edilebileceği gösterilmiştir (6). Kanal tedavisinin yenilenmesinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemleri karşılaştıran bir çalışmada; cerrahi olmayan kanal tedavisi yenilenmesinde başarı %66 bulunurken, cerrahi tedavi sonrasında %59 luk bir başarı gözlenmiştir (6). Yapılan araştırmalar ilk kanal dolgu materyalinin uzaklaştırılmasını takiben materyallerin periapikal dokulara taşırılması sonucu alevlenmeye yol açtığını göstermiştir (5). Yapılan araştırmalar yenilenen kanal tedavileri sırasında alevlenmelerin sıklığının, ilk defa kanal tedavisi gören olgulara göre daha yüksek olduğunu gösterir(8). Cerrahi yollara başvurmadan yenilenen kanal tedavilerinin uzun dönem takibi yapıldığında kabul edilebilir oranda başarı oranları bildirilmiştir (9). Başarısızlık nedeniyle yenilenen endodontik tedavilerin başarıya ulaşabilmesi eski kanal dolgusunun yeterince 6

15 uzaklaştırılması ve yeni yapılan kök kanal preparasyonun uygun şekilde doldurulması ile olur. Kök kanal tedavisinin yenilenmesinde cerrahi olmayan yöntemler cerrahi yöntemlerle karşılaştırılınca ortograd tedavi oldukça başarılı sonuçlar vermektedir (10). Gorni ve Ganglioni yenilenen kök kanal tedavilerini 2 yıl süreyle takip ettikleri hastalarda %64 86 arasında değişen oranlarda başarı bildirilmektedir (10). Bu çalışmada yenilenen kök kanal tedavilerinin uzun dönem sonuçları gözlenmemiştir. Ancak yapılan epidemiyolojik çalışmalar kanal dolgusunun yetersiz olmasının periapikal dokularda değişen oranlarda lezyon gelişimine yol açtığı kanıtlanmıştır (5). Bu çalışmada olguların %91,4 ünde eski kök kanal tedavileri başarıyla uzaklaştırılmış ve tedavinin başarı ile tamamlanmış olması tedavilerin uzun dönem sonuçlarını olumlu yönde etkilemiştir (10). Engstörm ve arkadaşları yeniden kanal tedavisi yaptıkları 192 olguyu 4 5 yıl incelemişler ve 5 mm den büyük radyolüsensiye sahip dişlerde başarı oranının %50 iken 5 mm den küçük lezyonlarda %75,1 ve lezyonu olmayan dişlerde %88,2 olduğunu saptamışlardır (11). Sjögren ve arkadaşları yeniden kanal tedavisi yapılan olgularda 8 10 yıl incelemede %62 oranında başarılı olmaktadır. Bu oran lezyon büyüklüğü 5 mm den fazla olan olgularda % 38 e kadar düşmektedir (12). Çalışkan ve arkadaşları kanal tedavisini başarısız olduğu 75 periapikal lezyonlu (2-18 mm) dişte kalsiyum hidroksit kullanarak yapılan yeniden kanal tedavisini 2-8 yıl incelemişlerdir. Sonuçta periapikal lezyon büyüklüğü 5 mm den küçük olan dişlerde %80,5 iyileşme, lezyonu 5 mm den büyük olan dişlerde %73 lük iyileşme tespit edilmiştir (12). Sonuç olarak cerrahi yöntemlere başvurulmadan başarısız kök kanal tedavilerindeki dolgu materyalinin başarıyla çıkarılabildiği gösterilmiştir. Ancak unutulmamalıdır ki 7

16 eski kanal dolgu materyalinin kök kanallarından çıkarılması tüm tedavi süreci içerisinde ilk basamağı oluşturur. Uzun dönem başarı için dişin bütünlüğü korunmalı ve dikkatli ve diagnostik yaklaşımlarla kanal tedavileri yenilenmelidir. 6. KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐNDE KULLANILAN ALETLER VE UYGULANAN TEDAVĐ YÖNTEMLERĐ 6.1. Koroner Restorasyonun Uzaklaştırılması Endodontik işlemlerin büyük oranda başarısızlığı hatalı kavite preparasyonlarından kaynaklanmaktadır. Endodontik olarak giriş kavitesi yeniden değerlendirilmeli, gerekiyor ise yeniden açılmalıdır. Kök kanallarına aletlerin rahat girip çıkmasına olanak tanıyacak giriş kavitesi açılmalıdır(11). Öncelikli olarak eski restorasyon kaldırılmalıdır. Restoratif dolgu maddelerinin uzaklaştırılmasında önemli olan nokta dişin sağlam koroner sert dokularından minimal madde kaybı yapılmasıdır (11) Pat ve Simanların Kök Kanalından Uzaklaştırılması Yumuşak kıvamda donan kanal patlarını normalde kanaldan uzaklaştırmak için özel bir yönteme ihtiyaç yoktur. Step-down yöntemiyle kanaldan uzaklaştırılabilir. Böylece pat apikalden taşmaz (11). Bu işlemler sırasında kanallar sodyum hipokloritle irige edilmelidir. Sert kıvamda donan kanal patlarının çıkarılmasında ise daha çok eritici maddeler önerilir. Bazen katı kıvamda olan patlar eriticilere karşı direnç gösterip erimemektedir. Bu gibi durumlarda mekanik işleme ihtiyaç vardır. Fakat patın apikalden taşmamasına özen gösterilmelidir (11). 8

17 6.3. Ultrasonikler Çok sert simanların kök kanalından uzaklaştırılmasında yüksek titreşim frekansına sahip ultrasoniklerin kullanılması tavsiye edilir (11). Ultrasonik enerjinin aktarıldığı eğe doldurulmuş kanal ağzına yerleştirilir ve hafif bir basınçla apikale doğru uygulanır. Đşlem sonrası siman tozlaşır ve irigasyonun etkisiyle koroner kısımdan dışarı akar. Bu işleme tüm siman kök kanalından uzaklaşıncaya kadar devam edilir. 7. GÜTA PERKANIN ÇIKARILMASI Yeniden kanal tedavisine başlamadan önce güta-perkanın kompaksiyon kalitesine, obturasyon derinliğine ve kanalın şekline radyografide bakılır. Hangi teknikte olursa olsun güta-perka en kolay çıkarılan materyaldir. Güta-perka önce kanalın koroner üçlüsünden sonra orta üçlüsünden ve son olarak da apikal üçlüden uzaklaştırılır. Gütaperka konilerini çekme, dönen aletlerle çıkartılması, güta-perkanın ısı ve çözücülerle birlikte kanal aleti kullanılarak çıkarılması gibi birçok yöntem vardır (11) Güta-perkanın El Aletleriyle Çıkartılması Güta-perka iyi kondanse olmamışsa bu yöntem uygulanır. Bu işlemde rayba (reamer) ya da K-tipi eğelerle güta-perka ve kanal duvarı arasında yol açılır. Hedström eğesi ile apikal bölgede belli bir derinliğe kadar ulaşılır ve daha sonra eğeye raybalama hareketi yaptırmaktan kaçınılarak çeyrek tur döndürülerek geri çekilir. Güta-perka eğenin yivlerine takılırsa kolaylıkla çıkarılabilir. Bu yöntem düz kanallı ve taşkın olgularda kullanılabilir. Başarılı olunmazsa apikal rezeksiyon yapılır (11) Güta Perkanın Isıyla Uzaklaştırılması Geleneksel olarak özel ısı taşıyıcı bir enstrüman kullanılarak ısıyla yumuşatılır ve kök kanal sisteminden uzaklaştırılır, bu yöntemde aletin ucu ısıtılır ve kanala sokulur, daha sonra kanal içinde soğutulur. Soğuma ile birlikte güta-perka aletin ucuna yapışır. Alet 9

18 geri çekildiğinde de güta-perka parça parça geri gelir (11) Güta Perka Çözücüleri Kloroform: Eritici özelliğini kısa sürede gösterdiği için en yaygın kullanılan maddedir. Ancak maddenin karsinojenik etkisi ileri sürülerek diş hekimliğinde kullanılması önerilmemektedir (11). Periapikal dokulara toksiktir. Ksilen: Yavaş eritici etkisi nedeniyle pratik uygulamalarda tercih edilmezler, toksiktir. Seanslar arasında uzun dönemde güta-perkanın çözülmesi için alternatiftir (11). Okaliptol: Kloroformdan daha az toksiktir ve antibakteriyel özelliğe sahiptir. Ancak yutulduğunda toksiktir, eritici etkisi çok azdır. Isıtıldığında kloroformla kıyaslanabilir bir etkinliğe ulaşabilir (11). Haloten: Toksisitesi düşük olması sebebiyle anestetik madde olarak kullanılmış. Kloroforma oranla daha az etkilidir. Ultrasoniklerle kullanıldığında daha etkili olduğu ileri sürülmüştür (11) Güta-Perkanın Döner Aletlerle Uzaklaştırılması Güta-perkanın döner aletlerle uzaklaştırılması ancak çok iyi kondense edilmiş, eritici kullanımının endike olmadığı düz kök kanallarında mümkündür. Basınç yapmadan düşük hızla koroner kök kanal dolgusuna yerleştirilen rayba ile güta-perkanın içine doğru ilerlenir. Kök kanalındaki güta-perkayı uzaklaştırmak için GP adlı özel frez geliştirilmiştir. 8. GÜNÜMÜZDE KULLANILAN BAZI NĐ TĐ DÖNER ALET SĐSTEMLERĐNĐN ÇALIŞMA PRENSĐPLERĐ 8.1. Protaper Retreatment Protaper, Dentsply/Maillefer tarafından piyasaya sürülen dar, kalsifiye çok eğri kanalların şekillendirilmesinde tavsiye edilen saat yönünde tam rotasyon yapan özel 10

19 mikro motor angldruvaları ile kullanılan nikel titanyum döner alet sistemidir(13). Firma yakın zamanda kanal dolgusunun sökümü için de alternatif uçlar üretmiştir. D1 (16 mm), D2 (18 mm), D3 (22 mm) eğeleri kanalların koroner, orta, apikal üçlülerinden güta-perka sökümünde kullanılmaktadır. D1, D2 ve D3'ün çapları sırasıyla 0,30 mm, 0,25 mm, 0,20 mm dir. Açılanmaları ise yine sırasıyla %9, %8 ve %7'dir (14). Her eğe artan bir açılanmaya sahiptir. Böylece esneklik artar ve burulma sonucu kırılma tehlikesi azalır. Bu enstrümanlar apikal üçlünün sabit bir genişlikte bitirilmesi için dizayn edilmişlerdir ve orta üçlüyü de dereceli olarak şekillendirilirler(6). Genellikle kanalın apikal üçlüsünün genişletilmesinde sadece bir bitirici eğeye ihtiyaç duyulur, ancak bu eğe kanal kurvatürü ve çapına uygun seçilmelidir. Artarak artan konikliğe sahip bu farklı eğelerin üstün esneklik ve kesme özelliği bulunmaktadır. Dar ve eğri kanallarda çalışma boyuna ulaşılmasını sağlayan rekapitülasyon sayısını tıkanma olmaksızın azaltırlar. Ayrıca dereceli olarak artan açılanmaları sayesinde, dentinde ulaşılamayan düzensiz, küçük sahalara ulaşılır. Burulma kuvvetlerini, eğe yorulmasını ve kırılma olasılığını azaltırlar. Bu enstrümanların çok önemli bir özelliği de, dentin ile eğenin temas yüzeyini azaltan konveks üçgen kesitleridir. Kesme etkisi, bıçak kenarları arasındaki mesafe ve sarmal yapı arasındaki denge iyi kurulduğunda kullanımları güvenlidir. Kanal içinde vidalanmazlar ve aktif olarak debrisi kanal dışına atarlar. Protaper enstrümanlar gözle görülen bir klinik belirti vermeden kırılabilir, bu nedenle kırılacaklarını önceden anlamak çok zordur (15). Protaper enstrümanlar elektrikli sisteme takılı olarak 300 devir / dakika sabit hızda kullanılmalıdır. 11

20 8.2. MTwo R MTwo sistemi 2003 yılında Prof. Dr.Vito Malagnino tarafından geliştirilmiştir. Bu sistemin diğer döner sistemlerden en büyük farkı, modifiye step-back tekniği ile kullanılmasıdır. En fazla 4 alet kullanılır. Bunlar 10/.04,15/.05,20/.06,25/0.6 numaralı aletlerdir (16). Firma kanal genişletme ve şekillendirme aletlerine ek olarak kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılması için Mtwo R aletlerini de yakın zamanda piyasaya sürmüştür. Mtwo R aletleri kanal tedavisinin yenilenmesinde doldurma materyalinin sökümünde kullanılır. Kanal tedavisinin yenilemesinde kullanılan eğeler MtwoR 15/.05 ve MtwoR 25/.05 'dir. Bu eğeler klinisyenlerin doldurma materyalinin daha iyi şekilde sökülmesini sağlayan aktif uca sahiptir (17). Şekil 1 ve 2: Mtwo sisteminin kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılan eğeleri 8.3. D-RACE RaCe sistemi, FKG Dentaire tarafından üretilmiştir. Adını 'Reamer with alternating cutting edges'den alır. Geliştirilmiş kesici kenarlı raybaları mevcuttur (13). FKG RaCe sistemi kendini düşük çalışma torku ile gösterir. Firma, kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılmak üzere D-Race eğelerini de yakın zamanda piyasaya sürmüştür. Zaman kazancı sağlamaktadır. 2 farklı alet çeşidinden oluşmaktadır: DR1 ve DR2. Kanalın içerisindeki dolgu materyalinin sökümü gerçekleştikten sonra kanal tedavisinin yenilenmesi geleneksel RaCe eğeleri ile gerçekleştirilebilir (18). 12

21 Şekil 3: Kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılan RaCe eğeleri D-RaCe 1 (DR1): Kanal tedavisinin yenilenmesi sırasında ilk giriş için kullanılan eğedir. ISO 30/.010 konisiteye sahiptir. Aktif kesici uca sahiptir devir/dakikada kullanımı önerilmektedir (18) D-RaCe 2 (DR2): Kanal tedavisinin yenilenmesinde DR1 den sonra çalışma boyuna ulaşılmasında kullanılmaktadır. ISO 25/.04 konisiteye sahiptir. Yuvarlatılmış ucu bulunmaktadır. 600 devir/dakikada kullanımı önerilmektedir. DR2 ile çalışma boyuna ulaşılmaktadır; fakat son şekillendirici eğe olarak kullanımı yeterli değildir. Gerekli şekillendirme geleneksel RaCe kullanılarak tamamlanmalıdır (18) R-ENDO R-Endo Mikro-Mega firması tarafından kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılmak üzere üretilmiştir. Verim oranı, fleksibilitesi, kanal duvarlarında oluşturduğu temizlik, kanal anatomisine uyumu, güvenli ve zaman kazandırıcı özelliği, R-Endo sisteminin başta gelen avantajlarındandır. R-Endo eğeleri apikal irigasyon sağlayarak apikal bölgenin dezenfeksiyonuna katkıda bulunmaktadır. Kanalın düzgün şekillendirilmesine ve doldurulmasına olanak tanımaktadır (19). R-Endo, biri manüel, diğer dört tanesi motorla kullanılmak üzere tasarlanmış toplam beş aletten oluşan bir sistemdir Aletler işlem sırasına göre Rm, Re, R1, R2, R3 olarak kodlanmıştır. Eğeler özellikle kanal 13

22 tedavisinin yenilenmesi amacıyla oluşturulmuştur. Açıları ve uzunlukları kanalın bölümlerine göre adapte edilmiştir (19) RM File Şekil 4: Rm eğesi Paslanmaz çelikten yapılmıştır. Manüel olarak tasarlanmıştır 0.04 açıya sahiptir. Gri renkli stoperleri bulunmaktadır. Çeyrek turlarla apikale doğru hafif basınç uygulanarak kullanılır. Kanallarda ilerlemeyi sağlamak ve dolgu materyalinin direncini kırmak için kullanılır. Bir sonraki eğenin kanalın merkezinde yer almasını ve uyumunu kolaylaştırır (19) RE File Şekil 5:Re eğesi Ni-Ti dir ve 0.12 açıya sahiptir. Alete herhangi bir baskı uygulamadan pulpa odasının tabanından itibaren kanala preparasyonu 1 3 mm kadardır. Penetrasyon için gerekli olan kuvvet kontrollü bir şekilde verilmelidir. Kanal duvarlarının düzeltilmesini ve olası dentin düzensizliklerinin elimine edilmesini sağlar. Çözücünün etkinliğinin artırılması için kanal duvarlarının koronere doğru genişletilmesini sağlar (19) R1 File Şekil 6: R1 eğesi Ni-Ti dir ve 0.08 açıya sahiptir. Kırmızı başlığa sahiptir ve aynı zamanda kırmızı stoperi vardır. Koroner üçlünün genişletilerek orta üçlünün genişletilmesinin 14

23 sağlanması amaçlanmaktadır. Koroner üçlüdeki dolgu materyalinin kaldırılmasını sağlar. Bir sonraki aletin kullanımı için kanalın şekillendirilmesini sağlar (19) R2 File Şekil 7:R2 eğesi Ni-Ti dir ve 0.06 açıya sahiptir. Siyah başlıklıdır ve siyah stoperi vardır. Orta üçlünün genişletilerek apikal üçlünün de şekillendirilmesini sağlar. Orta üçlüdeki dolgu materyalinin ve engellemelerin elimine edilmesini sağlar. Bir sonraki alet için gerekli kanal şekillendirilmesini sağlar (19) R3 File Şekil 8: R3 eğesi Ni-Ti dir ve 0.04 açıya sahiptir. Gri başlıklıdır ve gri renkli stoperi vardır. R3 aleti kanalın çalışma boyuna veya çalışma boyuna yakın bir yerine yaklaşılmıştır. Apikal üçlüdeki dolgu materyalinin elimine edilmesini ve apikal üçlünün genişletilmesini sağlar (19). Avantajları mm 'den 7,5 mm' ye kadar değişen boyutlarda başlıkları vardır. - Operasyon sahasının görünürlüğünü artırmıştır. - Kanala yerleştirildiği zaman aletin görünürlüğü ve çalışması iyidir. - Asepsini korunmasını sağlamaktadır. Çünkü eğeler elle hiç temas etmeden takılmaktadır. - Güvenli bir sistemdir. - Temizlik kalitesi daha yüksektir. 15

24 - Çok az vibrasyon oluşur. - Dokunma hassasiyeti daha iyidir. - Operasyon alanına ulaşım kolaydır. - Posterior dişlere ulaşım kolaydır. 9. DÖNER ALET SĐSTEMLERĐNĐN KANAL TEDAVĐSĐNĐN YENĐLENMESĐ SIRASINDAKĐ ETKĐNLĐĞĐ ĐLE ĐLGĐLĐ YAPILAN BAZI ÇALIŞMALAR VE SONUÇLARI 9.1. Çalışma 1 Gu ve arkadaşları Protaper döner alet sisteminin kanallardan güta-perka sökümünün etkinliğini araştırmak amacıyla çalışma yapmışlardır (14). Bu çalışmada tek kanallı, kökünün eğriliği 10 dereceden az olan ve apikal foramen büyüklüğü 15 numaralı eğeden küçük olan 42 adet maksiller kesici ve 18 adet maksiller kanin diş olmak üzere toplam 60 adet diş seçilmiştir Kanalların Hazırlanması Seçilen örneklerin kanal boyu apikal foramenden 1 mm kısa olarak belirlendikten sonra kanallar step back tekniği kullanılarak genişletilmişlerdir. Servikal üçlünün şekillendirilmesinde Gates Glidden frezlerinden de yararlanılmıştır. Ayrıca kanallar her alet kullanımından sonra %5.25 NaOCl ve %17 EDTA ile irige edilmiştir. Kanallar gütta-perka ve AH Plus kullanılarak lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulduktan sonra giriş kaviteleri Cavit ile kapatılarak mezyo-distal ve bukko lingual yönde radyografi alınıp kanal dolguları incelenmiştir. Bütün örnekler 37 derecede 30 gün boyunca bekletilmiştir Kanal tedavisinin yenilenmesi Keser dişler ile kanin dişlerin morfolojisi farklı olduğu için çalışma grupları her gruba 16

25 eşit sayıda örnek olmasına dikkat edilerek oluşturulmuştur. Grup A: Kanal dolgularının sökümünde Protaper sisteminin kanal tedavisinin yenilenmesi için tasarımlanan eğeleri kullanılmıştır. D1, D2, D3 eğeleri crown down tekniği kullanılarak bir önceki çalışma boyuna ulaşılmaya çalışılmıştır. Döner aletlerin ilerlediği noktalarda paslanmaz çelik K tipi eğeler kullanılmıştır. Kök kanal dolgusunun sökümü ProTaper sisteminin şekillendirme (S1, S2) ve bitirme eğeleri (F1,F2,F3) kullanılarak tamamlanmıştır. Grup B: Kanal dolgusunun sökümünde ilk önce Hedström eğeleri takiben de ProTaper sisteminin şekillendirme ve bitirme eğeleri kullanılarak yapılmıştır. Özetlersek kanal dolgu materyalinin sökümüne Gates-Glidden 1 3 kullanılarak başlanmıştır. Hedström 30, 25, 20 numaralı eğeler ve çözücü olarak da kloroform kullanılmıştır. Hedström eğeleri saat yönünde çeyrek turlarla döndürülerek çalışma boyuna ulaşılmaya çalışılmıştır. Kanal dolgusunun esas önemli olan bölümü çıkarıldıktan sonra kloroform damlatılmış kâğıt koniler kanala yerleştirilerek kanal duvarlarındaki artık kalan materyallerinde çıkarılmasına kullanılmıştır. Kök kanalının temizlenmesi şekillendirici (S1,S2) ve bitirme eğeleri (F1, F2, F3) kullanılarak kanal preparasyonu tamamlanmıştır. Grup C: Hedström eğelerini takiben K-Flex eğeleri kullanılmıştır. Grup B deki söküm tekniğinin aynısı uygulandıktan sonra kanal duvarlarının şekillendirmesi K Flex eğeleri kullanılarak step back tekniği ile 35 numaralı eğeden 50 numaralı eğeye kadar uygulanmıştır. Gruplardaki örneklerin her birinde kullanılan her aletten sonra %5,25 NaOCl ve %17 EDTA irigasyon için kullanılmıştır. Kullanılan aletler 5 kanalda kullanıldıktan sonra tekrar kullanılmamıştır. Kanal aletlerinin üzerinde gütta-perka ve siman artığı gözlenmediğinde ve kök kanal duvarlarının düzleşmesi sağlandığında kanal dolgusunun 17

26 sökümünün tamamlandığına karar verilmiştir Bulgular Kanal Duvarlarının Temizliği Bütün örnekler Schirrmeister tarafından uygulanan yönteme göre şeffaflaştırılmıştır. Kanal duvarlarında artık kalan güta-perka ve siman artıkları siyah bir zemin üzerinde bucco-lingual ve mezyo distal yönde steromikroskop kullanılarak 8 kat büyütme altında incelenmiştir. Her iki yöndeki kanal duvarlarında artık kalan güta-perka ve siman artıkları bilgisayar programı ile saptanmıştır. Şekil 9: Steromikroskopta 8 kat büyütme altında şeffaflaştırılmış örneklerin görünümü Bütün örnekler incelendiğinde kanal duvarlarında % oranında gütta-perka ve siman artığı kaldığı tespit edilmiştir. A grubundaki örneklerin orta ve apikal üçlülerinde B ve C grubundakilere göre çok daha az miktarda gütta-perka ve siman artığına rastlanılmıştır. A ve C grupları belirgin derecede önemli fark bulunmuştur. Bu 18

27 çalışmada kanal tedavisini yenilenmesi sırasında ProTaper sisteminin kanal tedavisinin yenilenmesinde kullanılmak üzere tasarlanmış D1, D2, D3 eğelerinin kullanıldığı grubun daha başarılı olmasının sebebi bu eğelerin tasarımına, uzunluklarına, açılanmalarına bağlıdır. Bu özellikleri sayesinde sadece güta-perka sökümü ile kalmaz aynı zaman da dentin duvarlarının da temizlenmesini sağlar. Literatürde kanal duvarlarındaki bütün kanal dolgu malzemesinin sökümünü gerçekleştirebilen bir çalışma bulunmamaktadır (40). Gerekli zaman Zaman açısından bakıldığında ise ilk aletten başlanarak çalışma boyuna ulaşılıncaya kadar geçen zaman T1 çalışma boyuna ulaşılmasından itibaren kanal dolgusu sökümünün yeterli olduğuna ikna olununcaya kadar geçen zaman T2 olarak belirlenmiştir. Toplam çalışma zamanı da T1+T2 dir. T2 zaman aralığı B ve C gruplarında belirgin derece de daha fazladır. Örneklerin hiçbirinde alet kırığı, kanal perforasyonu, çalışma boyu kaybına rastlanılmamıştır. Alet kırığının meydana gelmemiş olması ProTaper sisteminin güvenli bir sistem olduğunu göstermektedir (40) Çalışma 2 Fenoul ve arkadaşları R Endo sistemi ile paslanmaz çelik eğelerin kanal tedavisinin yenilenmesi sırasında gütta-perka sökümündeki etkinliğini karşılaştırmak amacıyla çalışma yapmışlardır (20). Bu amaçla 80 adet kurvatürü 30 dereceden az, kök oluşumunu tamamlamış, rezorpsiyon ya da kalsifikasyon olmayan dişler seçilmiştir Kanalların Hazırlanması Örnekleri standart hale getirmek için dişlerin koroner kısmından aşındırma yapılarak her birinin çalışma boyunun 17 mm olması sağlanmıştır. Giriş kavitesi açıldıktan sonra çalışma boyu belirlenmiştir. Kanalların koroner bölümü Endoflare ile şekillendirilmiştir. Kanallar Heroshaper sistemi ile 30 numaralı alete kadar çalışma 19

28 boyunda genişletilmiştir. Preparasyon sırasında örneklerin her birinde her alet kullanımından sonra 2 ml %3,2 NaOCl kullanılmıştır. Smear tabakasını kaldırmak için %8 EDTA kullanılmıştır. Örnekler kontaminasyonu önlemek için %10 formalin solüsyonu içinde bekletilmiştir. Dişler A grubu ve B grubu olarak 2 gruba ayrılarak, A grubu güta-perka ve MMseal ile doldurulmuştur, B grubu ise Resilon ve Realseal ile doldurulmuştur. Kanallar Cavit ile kapatılıp 37 derece de 3 hafta boyunca bekletilmiştir Kanal Dolgusunun Sökümü A ve B gruplardaki örneklerin kanal dolgularının sökümü aynı gruptaki örneklerin yarısı R Endo sistemi ile diğer yarısı Hedström eğeleri kullanılarak yapılmıştır. R- Endo eğelerinden Rm kanal girişinin belirlenmesinde kullanılmıştır. Re eğesi kanal dolgusunun ilk 2-3 mm sinin sökülmesinde kullanılmıştır. R1 ve R2 eğeleri sırayla kanalların koroner ve orta üçlüsünün sökümünde kullanılmıştır. En son olarak da R3 eğesi ile çalışma boyuna ulaşılarak kök kanal dolgusunun sökümü tamamlanmıştır. Hedström eğelerinin kullanıldığı grupta ise 15, 20, 25, 30,35 numaralı eğeler çevresel eğeleme ile kanal dolgusunun sökümünde kullanılmıştır. Aletlerin tamamı düzenli olarak temizlenmiş ve 5 kanalda kullanıldıktan sonra tekrar kullanılmamıştır. Aletlerin yüzeyini kaplayan debris olmadığında ve irigasyon solüsyonunda debris olmadığında kanal kök kanallarının temizlendiğine karar verilmiştir. Gerekli Zaman Bu işlemler yapılırken çalışma boyuna ulaşmak için gerekli zaman T1, son alet kullanımı ile materyal sökümü tamamlanıncaya kadar geçen zaman T2 olarak belirlenmiştir. Çalışmayı yapanlar arasındaki farkı önlemek için bütün işlemleri aynı kişi yapmıştır. 20

29 Bulgular R-Endo sistemi ile kanal dolgu materyalinin sökümü için gerekli zaman el aletlerine göre önemli derece de azdır. Fakat Resilon ve güta-perka arasında zamanı etkileyen önemli derecede bir fark bulunamamıştır. Değerlendirme sonunda kanalların koroner, orta ve apikal üçlülerinde belirgin bir fark bulunamamıştır. Kullanılan materyal ve uygulanan tekniğe bakılınca da aralarında belirgin farklar bulunmamıştır. Kanal duvarlarında artık kalan materyal skorlama düzeyinde incelendiğinde 2 düzeyinde yani %25-50 düzeyinde bulunmuştur. Bu çalışmanın sonunda R-Endo sisteminin kanal dolgusu sökümündeki etkinliğinin düz ve eğri kanallarda benzer etki gösterdiği kanıtlanmıştır. Ayrıca R-Endo sisteminin el eğelerine göre kanal dolgusu sökümünde çok daha hızlı olduğu da kanıtlanmıştır Çalışma 3 Jörg ve Altenburger kök kanal tedavisinin yenilenmesi sırasında RaCe, Protaper ve Flexmaster sistemlerinin etkinliğini karşılaştırmak amacıyla çalışma yapmışlardır (21). Bu amaçla 60 adet çekilmiş hemen hemen aynı boylarda tek kök kanalına sahip, daha önce başka bir çalışma için kullanılmamış ve en az 20 derece kurvatür gösteren mandibular premolar diş seçmişlerdir Kanalların Hazırlanması Kanalların genişletilmesinde Flexmaster el eğeleri kullanılmıştır. MAF 02/ 30 olacak şekilde kanal genişletilmesi yapılmıştır. Her alet kanal içerisinde kullanılmadan önce EDTA içeren lubrikant ile kaplanmıştır. Kanallar %1 sodyum hipoklorit ve %2 klorheksidin ile irige edilmiştir Kanalların Doldurulması Kanalların her biri kurulandıktan sonra MAF çalışma boyunda sıkışma hissi alınarak yerleştirilmiştir. Sonrasında spreader kullanılarak lateral kompaksiyon tekniği ile 21

30 doldurulmuştur. Kök kanallarının yeterli dolup olmadığını anlamak için bütün kanalardan mezyo distal ve bukko-lingual yönde radyografi alınarak kontrol edilmiştir. Dişler 37 derece sıcaklıkta 7 gün boyunca bekletilmiştir Kanal Tedavisinin Yenilenme Tekniği Örnekler 4 eşit parçaya ayrılmıştır. Her bir örneğin sökümünde ilk önce Gates Glidden kullanılmıştır. Sonrasında üretici firmanın talimatlarına göre Flexmaster, ProTaper ve RaCe sistemleri crown-down tekniği ile aletler kanala yerleştirilmeden önce EDTA ile kaplanarak kullanılmıştır. Gates Glidden kullanıldıktan sonra kanallardaki güta-perkayı yumuşatmak için ökaliptol kullanılmıştır. Kanallar %1 hipoklorit ve%2 klorheksidin ile tedavi süresince irige edilmiştir. Grup 1: Kök kanalları 25, 30,35 numara H tipi eğeler saat yönünde çeyrek tur döndürülerek kanal patı ve güta-perkanın sökümü sağlanmıştır. Grup 2:Kök kanallarında 06/30, 06/25, 06/20, 04/30, 02/30 Flexmaster eğeleri kullanılarak çalışma boyuna ulaşılmaya çalışılmıştır. Kanalın apikal genişliğinde 02 /35 Flexmaster eğesi kullanılarak temizlenmeye çalışılmıştır. Grup 3: Protaper sistemi kullanılarak orijinal çalışma boyuna ulaşmak için F2 bitirme eğesi dakikada 300 r.p.m hızla kullanılmıştır. F3 bitirme eğesi de 300 r.p.m hızında MAF olarak kullanılmıştır. Grup 4: RaCe siteminin 10 /40, 08/35, 06/30, 04/25ve 02/25 numaralı eğeleri dakikada 400 r.p.m hızında kullanılmıştır Bulgular Kanal Duvarlarının Temizliği Yapılan değerlendirme sonunda rezidüel kök kanal dolgu materyalinin bütün gruplarda olduğu saptanmıştır. Flexmaster ve Hedström eğeleri grubunda kanal duvarlarında artık kalan materyal RaCe grubundan oldukça fazla bulunmuştur. Hedström, Flexmaster, 22

31 ProTaper kullanılan gruplarda ise kanal duvarlarının temizliği yönünden önemli bir fark bulunamamıştır. Fakat Hülsmann ve Bluhmun yaptığı çalışmada Hedström ve Flexmaster kullanımı sonunda ProTaper kullanılan örnekler göre daha az artık materyal kaldığı görülmektedir(22). Đki çalışma arasındaki farklılığın sebebi bu çalışmada 20 derece kurvatüre sahip premolar dişlerin kaynaklanan bir farklılıktır. Bütün kök kanalarında RaCe sistemi kullanılarak genişletilen bütün örneklerde daha az güta-perka ve pat artığına rastlanılmıştır. Bukko-lingual yönde yapılan ölçümlerde Hedström eğelerinden daha az mezyodistal yöne yapılan ölçümlerde ise ProTaper sisteminden daha az rezidüel materyal içerdiği kanıtlanmıştır. Her iki yönde de yapılan taramalarda RaCe eğelerinin ProTaper ve Flexmaster e göre daha temiz kök kanalları bıraktığı kanıtlanmıştır. RaCe sistemi ile daha başarılı sonuçlar alınması bu sistemin daha iyi şekillendirme kabiliyeti olduğunu savunan Schafer ve Vlassis in görüşleri ile uyuşmaktadır. RaCe sisteminin diğerlerine göre başarılı olmasının sebebi değişen kesici kenarları ve düz yüzeylerinden kaynaklanmaktadır(23). Gerekli Zaman Yapılan daha önceki çalışmalarda kanal tedavisinin yenilenmesi sırasında güta-perka ve kanal patının kanaldan sökümünde döner alet sistemlerinin Hedström eğelerine göre daha az zaman gerektirdiği kanıtlanmıştır. Oysa bu çalışmada Hedström eğeleri ile yapılan çalışmada Flexmaster ve ProTaper sistemlerinden daha az zaman gerekmiştir. RaCe sistemi kullanılan grupta ise diğer tüm gruplardan daha fazla zaman gerekmektedir. Hedström eğeleri kullanılarak diğerlerine göre en kısa zamanda çalışma boyuna ulaşılmaktadır. Protaper eğelerinin kullanıldığı grupta ise çalışma boyuna ulaşma zamanı RaCe den daha çabuk olmaktadır. RaCe in de Flexmaster sisteminden daha hızlı olmaktadır. 23

32 Alet Kırığı Yapılan daha önceki çalışmalarda Ni Ti döner alet sistemlerinde el aletlerine göre daha az kırık riski saptanmıştır. Aletlerin üreticini talimatlarına göre ProTaper alet sisteminin kullanıldığı grupta 5 adet alet kırığı flexmasterin kullanıldığı grupta ise 3 adet alet kırığı meydana gelmiştir. Hedström ve RaCe eğelerinde ise kırık saptanmamıştır. Bu durum RaCe sisteminin bükülme ve metal yorgunluğuna karşı direnci olduğunu göstermektedir. Bu direncin açıklaması da elektrokimyasal tedavi ya da artan kesici kenarlardır. Protaper sisteminde diğerlerine göre daha fazla miktarda kırık meydana gelmesinin sebebi de kanalların apikal kısımlarını temizlemek için kullanılan bitirme eğelerinin açılarından kaynaklanmaktadır. F2 eğesinin taperı 0.08 iken F3 eğesininki 0.09 dur. Apikal bölümü temizlemek için kullanılan diğer 3 sistemdeki eğelerin açıları ise 0.02 dir. Yapılan daha önceki çalışmalarda açı faktörünün alet kırığı oluşumunda en önemli faktörlerden biri olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca ProTaper grubunda 2 kanalda çalışma boyuna ulaşılamamıştır. Çalışma boyuna ulaşılmaya çalışırken kök perforasyonu meydana gelmiştir. Sonuçlar göstermektedir ki RaCe sistemi eğri kanallardan güta-perka sökümünde etkili ve güvenli bir sistemdir fakat aynı zamanda da zaman alıcıdır. Protaper ve Flexmaster sistemlerinde alet kırılma riski RaCe ve Hedström sistemlerinden daha fazladır Çalışma 4 Gergi ve Sabbagh'ın yaptıkları çalışmada el eğeleri, ProTaper ve R-Endo sisteminin kök kanallarından güta-perka sökümündeki etkinliğini değerlendirmişlerdir (24). Bu çalışma için 90 adet eğri kök kanalına sahip diş seçilmiştir. Kök kanallarının eğriliği Schneider yöntemine göre belirlenmiş ve eğriliği 25 derece ile 70 derece arasında değişen örnekler seçilmiştir. 24

33 Kanalların Hazırlanması Giriş kaviteleri açıldıktan sonra 10 numaralı K tipi eğe ile çalışma boyu belirlenmiştir. Her örnekte standart bir çalışma boyu tespit etmek için örneklerin kron kısmından aşındırma yapılarak çalışma boyunun bütün örneklerde 18 mm olması sağlanmıştır. Kanallar çalışma boyunda numaralı K tipi eğeler kullanılarak step back tekniği kullanılarak genişletilmiştir. MAF 20 olması sağlanmıştır. Kanalların genişletilmesine HERO 642 sistemi ile devam edilmiştir. Eğeler çalışma boyundan 0,5 mm kısa olacak şekilde ayarlanmıştır. Kanalların irigasyonunda her aletten sonra 3 ml %5.25 NaOCl kullanılmıştır. Kanalların genişletilmesi tamamlandıktan sonra %17 EDTA kullanılarak kanal duvarlarındaki smear tabakasının uzaklaştırılması sağlanmıştır. Kanallar daha sonra 9 ml NaOCl ile irige edildikten sonra kurulanarak güta-perka konları ile vertikal kompaksiyon tekniği ile doldurulmuştur. Kanal dolguları bukkolingual ve aproksimal yönlerde alınan radyografilerde incelenmişlerdir. Bütün örnekler %100 nem de 37 derece de 7 gün boyunca bekletilmişlerdir Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Tekniği Bütün örnekler 30 diş içeren 3 gruba ayrılmıştır. Giriş kavitelerinde 3 er dakika süre ile ökaliptol bekletilmiştir. Döner alet sistemleri crown down tekniği ile sabit hızda (400 r.p.m), düşük torkta ve hafif apikal basınçla kullanılmışlardır. Protaper sistemi kullanılan grup: Protaper bitirme eğeleri (F3, F2, F1) pompalama (aşağı yukarı) hareketi ile kullanılmıştır.f3 eğesinin apikal yönde ilerlemediği zaman F2 eğesi kullanılmıştır. F1 eğesi ile çalışma boyuna ulaşılmış ve apikal üçlünü genişletilmesinde F1 eğesi kullanılmıştır. 25

34 R Endo sisteminin kullanıldığı grup: R Endo eğeleri (Re,R1,R2,R3) çevresel eğeleme tekniği ile kullanılmıştır. Re eğesinden başlanarak apikal yönde ilerlemeye çalışılmıştır. Çalışılan eğenin ilerlemediği durumda bir sonraki eğeye geçilmiştir. R3 eğesi ile çalışma boyuna ulaşılmıştır fakat apikal üçlünün genişletilmesinde R2 eğesi kullanılmıştır. Her iki döner alet sisteminde de eğelerin ilerlemediği durumlarda paslanmaz çelik eğeler kullanılmıştır. Kanalların açılması sağlandıktan sonra tekrar döner alet sistemleri kullanılmıştır. Hedström eğeleri kullanılan grup: Hedström eğeleri (45, 40, 35, 30, 25) kullanılarak crown down tekniği ile çeyrek turlarla döndürülerek kullanılmıştır. Her kanal sisteminde preparasyon sırasında ökaliptol düzenli olarak kullanılmıştır. %5.25 NaOCl her alet kullanımından sonra irigasyon için kullanılmıştır. Kullanılan aletlerin üzerinde ve irigasyon solüsyonunda debrise rastlanılmadığında güta-perka sökümünün tamamlandığı düşünülmüştür. Kanal dolgusunun sökümü ve kanalların yeniden şekillendirilmesi tamamlandığında mezyo distal ve bukkolingual yönlerde radyografi alınmıştır. Radyografiler AUTOCAD 2004 programı ile incelenerek artık kalan dolgu materyali tespit edilmiştir. Yapılan incelemelerin sonunda Protaper sistemi kullanılan gruptaki 30 örnekten 4 ünün, R-Endo grubunda ise 30 örnekten 5 inin, Hedström eğelerinin kullanıldığı grupta ise 30 örnekten 3 ünün büyük ölçüde temiz kök kanallarına sahip olduğu sonucu bulunmuştur.3 grup birlikte incelendiğinde artık kalan materyal nemli derece de fark bulunmadığı tespit edilmemiştir. Apikal üçlü servikal ve orta üçlü ile karşılaştırıldığında daha fazla güta-perka ve siman artığı içerdiği anlaşılmıştır. Servikal ve orta üçlü açısından incelendiğinde ise belirgin bir fark bulunamamıştır. 26

35 Bu çalışmada hiçbir alet kırığına rastlanılmamıştır. Çünkü aletler 6 kanalda kullanıldıktan sonra tekrar kullanılmamıştır. Aletler üzerinde herhangi bir deformasyona rastlanıldığında aletler tekrar kullanılmamıştır. R-Endo sisteminin kullanıldığı grupta 5 alette ProTaper sisteminin kullanıldı grupta ise 1 alette deformasyon meydana gelmiştir. Kanal ağızlarında 3 dak. boyuna ökaliptol bekletilmiştir. Güta perka sökümünde de döner aletler sabit hızda 400 r.p.m, düşük torkta, düşük basınçta kullanılmıştır. Protaper grubunda bitirme eğeleri sırası ile kullanılmıştır. R -ENDO grubunda ise Re, R1, R2 ve R3 eğeleri çalışma boyuna ulaşıncaya kadar sırasıyla kullanılmıştır. Hedström eğe grubunda ise ( ) sırasıyla 25 numaralı eğe ile çalışma boyuna ulaşılıncaya kadar kullanılmıştır. Ökaliptol sürekli yenilemiş ve kanal aletlerinin yivlerinde ve irigasyon solüsyonunda hiç debris kalmayıncaya kadar hipokloritle sürekli irige edilmiştir. Hiç artık kalmayınca güta-perka sökümünün tamamlandığı düşünülmüştür Bulgular Radyografik olarak yapılan incelemede ProTaper grubundaki 30 dişten 4 ü R-Endo grubundaki 30 dişten 5 i H-files grubundaki 30 dişten 3 ü tamamıyla temiz kök kanallarına sahiptir. Şekil 10: Protaper sistemi kullanılarak yapılan Şekil 11:R-Endo sistemi kullanılarak yapılan genişletme sonrası kanal duvarlarındaki artık genişletme sonrası kanal duvarlarındaki artık materyalin radyografik görünümü materyalin radyografik görünümü Yapılan radyografik incelemede farklılıklar bulunmaktadır ama önemli derecede bir 27

36 farklılık yoktur. Apikal üçlü ise her bir grupta en fazla artık kalan materyal bulunmaktadır. Servikal ve orta üçlüde ise önemli derecede bir farklılık bulunamamıştır. Aletlerin hiçbirinde kırık meydana gelmemiştir. Aletlerin kullanımına deformasyon gözle görülebilir hale gelinceye kadar devam edilmiştir. R- Endo grubunda 5 alette ProTaper sisteminde ise 4 alette deformasyon meydana gelmiştir Çalışma 5 Taşdemir ve ark. kanal tedavisinin yenilenmesinde kök kanallarından kanal dolgusunun sökümünde 3 farklı Ni-Ti döner alet sistemi ile el aletlerinin etkinliğini araştırmak için çalışma yapmışlardır (25). Bu amaçla 60 adet tek kanallı diş seçilmiştir. Örneklerin mezyodistal ve bukkolingual yönlerde radyografi alınarak kanal anatomileri incelenmiştir Kanalların Hazırlanması Giriş kavitelerinin açılmasını takiben 10 numaralı K tipi eğe ile boy tespiti yapılmış ve çalışma boyu ölçülen boydan 1 mm kısa olacak şekilde belirlenmiştir. Kanallar K tipi eğelerle 30 numaralı eğeye kadar çalışma boyunda step back tekniği ile genişletilmiştir. 2 ve 3 numaralı Gates Glidden frezlerle koroner bölümde yukarı doğru genişleyen bir tarz verilmiştir. Her alet değişiminden sonra 2 ml % 2.5 NaOCl irigasyon amacıyla kullanılmıştır. Kanal genişletilmesi tamamlandıktan sonra %17 EDTA 1 dakika boyunca uygulanarak smear tabakasının kaldırılması sağlanmıştır devamında %2,5 NaOCl kanallarda tekrar kullanılmıştır. Kök kanalları kurulandıktan sonra lateral kompaksiyon yöntemi ile doldurulmuştur. Örneklerin her birinden bukko-lingual ve mezyo-distal yönlerde radyografi alınarak kanal dolguları kontrol edilmiştir. Giriş kavitelerinin kapatılmasının ardından örnekler 37 derecede %100 nemde 2 hafta boyunca bekletilmiştir. 28

37 Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Tekniği Örnekler her biri 15 diş içerecek şekilde rasgele olarak 4 gruba ayrılmıştır. Her bir kök kanalında 2 ve 3 numaralı Gates Glidden frezlerle koroner bölümden 6 mm kanal dolgusu sökülmüştür. Devamında kanal dolgusunun sökümünü kolaylaştırmak için 0.05 ml kloroform her bir kanala damlatılmıştır. Kullanılan bütün döner aletler 300 r.p.m hızda ve üreticinin önerdiği torkta kullanılmıştır. Grup 1 Kök kanal dolgusunun sökümünde çok az apikal basınç uygulanarak şu sıra izlenmiştir. Đlk önce F3 eğesi ile başlanmış sonrasında F2, devamında F1 ile devam edilmiştir. Çalışma boyuna ulaşıldıktan sonra F2 ve F3 eğeleri tekrar kullanılmıştır. Grup 2 R-Endo sistemi üreticinin talimatları doğrultusunda kullanılmıştır. R2 eğesi kanalın 2/3 koroner kısmında kullanılmıştır. R3 ve Rs eğeleri kanalın bütün çalışma boyunda kullanılmıştır. Grup 3 Mtwo sisteminin 4 eğe çalışma uzunluğu boyunca kullanılmıştır. Mtwo 15, 20, 25, 30 numaralı eğeler kullanılmıştır. Grup numaralar arsındaki Hedström eğeleri step-back tekniği ile çevresel eğeleme yöntemi ile kullanılmıştır. Koroner kısımda genişleyen bir görünüm elde etmek için de 55 numaralı eğeye kadar çalışma boyundan 1 mm kısa olarak şekilde genişletme yapılmıştır. Bütün aletler 2 kanalda kullanıldıktan sonra ayrılmış ve tekrar kullanılmamıştır. Ayrıca aletler üzerinde en ufak bir deformasyon meydana geldiğinde de tekrar kullanılmamıştır. Çalışma boyuna ulaşıldıktan sonra ve aletlerle daha fazla güta-perka 29

38 sökümü gerçekleştirilemediği zaman kanal dolgusunun sökümünün tamamlandığına karar verilmiştir. Robertson uyguladığı yöntemle bütün örnekler şeffaflaştırılarak 6 kat büyütme altında mikroskop ile incelenmiştir. Kanal duvarlarında kalan güta-perka ve siman artıkları bilgisayar programı ile incelenmiştir. Şekil 12: Şeffaflaştırma sonrası kök kanallarında kalan dolgu materyallerinin görünümü Bulgular Bütün aletler kanal duvarlarında bir miktar artık materyal bırakmaktadır. Bukko-lingual ve mezyo-distal yönlerde yapılan incelemeler sonunda Protaper döner alet sisteminin kullanıldığı gruptaki örneklerde çok daha az miktarda kanal dolgusu artığı bulunmaktadır. Bununla birlikte asıl önemli fark Mtwo sisteminin kullanıldığı grupta diğer gruplardan çok daha fazla artık materyal bulunmaktadır. Mtwo ve Protaper sistemlerinin kullanıldığı grupta kanal dolgusunun sökümünün tamamlanmasında daha az zaman gerekmektedir. Bununla birlikte R-Endo grubunda daha fazla zaman gerekir. R-Endo grubu ise Mtwo ve Protaper eğelerine göre oldukça yavaştır fakat el eğelerinin 30

39 kullanıldığı gruptan daha hızlıdır Çalışma 6 Özçopur ve arkadaşları farklı döner alet sistemleri ve el eğelerinin kök kanal tedavisinin yenilenmesindeki etkinliklerinin kök kanalında kalan artık dolgu materyali dikkate alınarak değerlendirilmesi ve çalışma sürelerinin karşılaştırılması için çalışma yapmışlardır (26) Örneklerin Hazırlanması Bu çalışmada kullanılmak üzere 60 adet, insan maksiller ve mandibular tek köklü, tek kanallı premolar dişleri seçildi. Kanal kurvatürü 5 yi geçmeyen dişler çalışmaya dahil edildi. Yumuşak doku ve diş taşı oluşumlarının uzaklaştırılmasını takiben, dişler kırık ve çatlak varlığı ve apikal bölgenin formasyonu açısından değerlendirildi. Tüm dişlerde kuron kısmı 15. mm de su soğutması altında uzaklaştırıldı. Çalışma uzunluğu10 K-file ile apikal foramenden 1 mm kısa olarak belirlendi. Kök kanalları standart crown-down tekniği kullanılarak prepare edildi. Apikal şekillendirme 30.04Profile eğesi ile tamamlandı. Tüm köklerde, kök kanal preparasyonu esnasında her kanal eğesi arasında 2 ml olacak şekilde %2,5 konsantrasyonda NaOCl irigasyonu yapıldı. Daha sonra %17 lik EDTA ve distile su ile irigasyon yapıldı (her birinden 10 ml olacak şekilde) ve kağıt koniler ile kurutuldu. Daha sonra örnekler her grupta 15 örnek olacak şekilde rastgele 4 gruba ayrıldı ve kök kanalları Hybrid Root SEAL kullanılarak lateral kompaksiyon yöntemiyle dolduruldu. Kök kanal dolgusunun yapılmasını takiben, örneklerden bukko-lingual ve mezyo-distal yönde 2 radyografi alınarak kök kanal dolgusunun kalitesi değerlendirildi. Giriş kaviteleri pamuk pelet ve geçici dolgu maddesiyle kapatıldıktan sonra, örnekler 37 C de %100 nemli ortamda 4 hafta bekletildi. 31

40 Kanal Tedavisinin Yenilenmesi Đlk olarak geçici dolgu maddesi sonda yardımıyla uzaklaştırıldı. Daha sonra no.3 Gates- Glidden frez yardımıyla koroner 2 mm lik kanal dolgusu uzaklaştırıldı. R-Endo grubunda 0,1 ml kloroform kök kanalına damlatılarak 1 dakika bekletildi. R- Endo eğeleri 300 r.p.m. sabit hızda ve düşük torkta çalışan elektrik motoruyla kullanıldı. Servikal ve orta üçlüde R2 (25.06) eğeleri ile, çalışma boyunda ise R3 (25.04) ve Rs (30.04) eğeleriyle preparasyon yapıldı. Kök kanallarının irigasyonunda her eğe arasında % 2,5 lik konsantrasyondaki 2 ml NaOCl kullanıldı. Protaper grubunda kloroform uygulamasını takiben 300 r.p.m sabit hızda çalışan elektrik motorunda sadece bitirme eğeleri (F3-F1) kullanılarak preparasyon yapıldı. Apikal şekillendirme için F3 ( ) eğesi kullanıldı. K3 grubunda kloroform uygulamasını takiben 300 r.p.m sabit hızda çalışan elektrik motoruyla sırasıyla , , açılı eğeler ile çalışma boyuna ulaşıldıktan sonra, apikal şekillendirme ve eğeler kullanılarak tamamlandı. El eğeleri kullanılan grupta 1 damla (0,1 ml) kloroform uygulamasını takiben 20 K-tipi alet ile çalışma boyuna ulaşıldıktan sonra, step back tekniği ile Hedström eğeler ile preparasyon yapıldı. Son olarak 30 K-tipi el eğesi ile apikal şekillendirme tamamlandı. Kök kanalları her alet arasında 2 ml %2,5 konsantrasyonda NaOCl ile irige edildi. Her grupta kanal dolgusunun uzaklaştırılması; Çalışma boyuna ulaşılması Kanal duvarlarında pürüzsüzlük sağlanması Kanal eğeleri üzerinde guta perka ve kanal dolgu patı kalıntısı olmaması 32

41 kriterleri elde edildiğinde tamamlandı ve geçen süre çalışma boyuna ulaşma zamanı (T1) ve tedavide ilk kullanılan enstrümandan kök kanalının tamamen temizlenmesine kadar geçen süre (T2) olarak dakika ve saniye cinsinden kaydedildi. Daha sonra kök kanalında kalan kanal dolgu materyalinin değerlendirilmesi amacıyla dişler elmas separe yardımıyla bukkolingual yönde uzunlamasına kanal boşluğunu içermeyecek şekilde kesildi ve ağız spatülü kullanılarak iki parçaya ayrıldı. Tüm örneklerde her iki parça ışık mikroskobu kullanılarak x4 büyütme ile incelendi ve kalan kanal dolgu materyali apikal, orta ve servikal üçlüde ayrı ayrı kaydedildi. Kök kanalında kalan kanal dolgu materyalinin skorlanması; 0 guta perka ve kanal dolgu patı gözlenmiyor 1 minimal derecede kanal dolgu patı gözleniyor (<2mm) 2 orta derecede kanal dolgu patı (>2 mm) ve az miktarda guta perka kalıntısı (<2mm) gözleniyor 3 orta derecede kanal dolgu patı ve guta perka kalıntısı gözleniyor (>2 mm) 4 kök kanalında 3 mm yi geçen guta perka kaplı alan gözleniyor Bulgular Bu çalışmada kök kanal tedavisini yenileme zamanları açısından istatistiksel farkı değerlendirmek amacıyla ANOVA ve gruplar arası fark için LSD testleri uygulandı. Işık mikroskobu ile yapılan incelemede tüm deney gruplarında her örnekte bir miktar kanal dolgu materyali gözlendi. Bununla birlikte her grupta apikalden bir miktar dolgu materyali taştığı, ancak R-Endo grubunda bu miktarın daha fazla olduğu kaydedildi. Preparasyon işlemleri sırasında kanal eğesi kırığı ve kanal transportasyonuna rastlanmadı. El eğesi kullanılan grupta T1 ve T2 zamanı en uzun iken (3.31±0,72), Protaper grubunda en kısa olarak kaydedildi. (1.21±0,12) R-Endo, 33

42 Protaper ve K3 kullanılan gruplar arasında T1 zamanları açısından istatistiksel olarak önemli bir fark gözlenmedi Ancak Protaper grubunda T2 zamanı R-Endo ve K3 gruplarına göre anlamlı derecede daha düşük kaydedildi. Şekil 13: R- Endo grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal, orta üçlüde skor 4, apikal üçlüde skor 2). Şekil 14: Protaper grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüde skor0 orta skor 1 apikal üçlüde skor 2) Şekil 15: K3 grubuna ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüde skor 1 orta üçlüde skor 0 apikal üçlüde skor1) Şekil 16: El eğesine ait örnekte ışık mikroskobu görüntüsü (servikal üçlüdeki skor 2 orta ve apikal üçlüde skor 1 ) 9.7. Çalışma 7 Kumar ve ark. kanal tedavisinin yenilenmesinin gerektiği durumlarda Hedström eğelerine karşı RaCe, Protaper, GT Ni Ti döner alet sistemlerinin kök kanallarından kanal dolgusunun uzaklaştırma etkinliğini belirlemek için çalışma yapmışlardır (27). 34