T.C EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ GASTROÖZOFAGEAL REFLÜSÜ OLAN GEBELERDE HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN YAŞAM VE UYKU KALİTESİ İLE İLAÇ KULLANIMINA ETKİSİ Doktora tezi HAZIRLAYAN Öğr. Gör. Emre YANIKKEREM UÇUM DANIŞMAN Yrd.Doç.Dr. Aynur SARUHAN İZMİR 2009

2 i

3 ii

4 ÖNSÖZ Mesleki eğitim sürecimde ve araştırmamın her aşamasında bana yön gösteren ve destekleyen değerli danışmanım sayın Yrd. Doç. Dr. Aynur SARUHAN a, Tezimin her aşamasında değerli bilgi ve önerileri ile katkıda bulunan öneri ve desteklerini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Serhat BOR a Mesleki eğitim sürecimde ve araştırmamın her aşamasında bana yön gösteren ve destekleyen sayın Prof. Dr. Ümran SEVİL e Araştırmamın her aşamasında bana yön gösteren, destekleyen ve manevi olarak her aşamada yanımda olan sayın Doç. Dr. Gülten KARADENİZ e Tezimin gereç ve yöntemi, istatistiksel aşamasında görüşleri ile bana yardımcı olan ve katkılarını esirgemeyen sayın Uzm. Dr. Gül KİTAPÇIOĞLU na, Eğitim teknikleri ve Gebelik ve Reflü eğitim kitapçığı konusunda değerli bilgi ve önerileri ile katkıda bulunan sayın Yrd. Doç. Dr. Hilal BATI ya Araştırmaya katılan tüm gebelere, Araştırmamın uygulanmasına olanak sağlayan Manisa Doğumevi hastanesi yöneticilerine ve tüm sağlık personeline, Manevi desteklerinden dolayı aileme, Araştırmamın her aşamasında maddi manevi desteklerini esirgemeyen sabır ve sevgisiyle yanımda olan eşim Zeki UÇUM a, İzmir, TEŞEKKÜR EDERİM Emre YANIKKEREM UÇUM iii

5 İÇİNDEKİLER Sayfa no ÖNSÖZ... iii İÇİNDEKİLER... iv TABLOLAR DİZİNİ.. ix ŞEKİLLER DİZİNİ... xii GRAFİKLER DİZİNİ... xii BÖLÜM I 1. GİRİŞ Araştırmanın Konusu Araştırmanın Amacı Hipotezler Sayıtlılar Araştırmanın Önemi Sınırlılıklar ve Karşılaşılan Güçlükler Tanımlar Genel Bilgiler Gastroözofageal Reflü Hastalığı Gastroözofageal Reflü Hastalığının Epidemiyolojisi Gastroözofageal Reflü Hastalığının Etyoloji ve Patogenezi Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tipik ve Atipik Belirtileri Gastroözofageal Reflü Hastalığının Sınıflandırılması Gastroözofageal Reflü Hastalığında Tanı Gastroözofageal Reflü Hastalığının Seyir ve Komplikasyonları Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tedavisi Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığı Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Epidemiyolojisi. 30 iv

6 Sayfa no Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Etyoloji ve Patogenezi Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Klinik Bulguları Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Seyir ve Komplikasyonları Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tanısı Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tedavisi Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Yaşam Biçimi Değişikleri Gastroözofageal Reflü Hastalığı Yaşayan Kişilerin Dikkat Etmesi Gerekenler Doğum Öncesi Dönemde Hemşirelik Bakımı Uluslararası Hemşirelik Uygulamaları Sınıflandırması (ICNP) ICNP nin Tanımı ve Önemi ICNP e Göre Hemşirelik Tanısının Oluşturulması Hemşirelik Standartları ile İlgili Kuramsal Bilgiler Hemşirelik Standartlarının Gelişimi Kaliteye Ulaşmada Standartların Rolü Standartların Oluşturulması Klinik Hemşirelik Uygulama Standartları Bakım Standartları Yaşam Kalitesi Kavramı Yaşam Kalitesini Değerlendiren Ölçütler Hemşirelik ve Yaşam Kalitesi Uyku Kalitesi Kavramı. 73 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Tipi Veri Toplamada Kullanılan Araçlar Prenatal Tanılama Formu Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu 76 v

7 Sayfa no Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ICNP Kullanılarak Geliştirilen Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Hemşirelik Tanı Çizelgesi Hemşirelik Tanıları Doğrultusunda Hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Eğitim Broşürü Gebelik ve Reflü Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırmanın Evreni Araştırmanın Örneklemi Araştırmanın Bağımlı-Bağımsız Değişkenleri Veri Toplama Yöntemi Verilerin Analizi ve Değerlendirilmesi Süre ve Olanaklar Araştırmanın Etiği.. 90 BÖLÜM III 3. BULGULAR Gebelerin Sosyo-Demografik ve Doğurganlık Özelliklerine İlişkin Bulgular Gebelerin Yaşadıkları Gastroözofageal Reflü Semptomlarına İlişkin Bulgular Hemşirelik Yönetiminin Gebelerin Bakım Sonuçlarına Etkisine İlişkin Bulgular Hemşirelik Yönetiminin Gebelerin Yaşam ve Uyku Kalitesine Etkisine İlişkin Bulgular Hemşirelik Yönetiminin Gebelerde Gastroözofageal Reflü Hastalığına Bağlı İlaç Kullanımına Olan Etkisine İlişkin Bulgular. 150 vi

8 BÖLÜM IV 4. TARTIŞMA Sayfa no 4.1. Gebelerin Sosyo-Demografik ve Doğurganlık Özelliklerinin İncelenmesi Gebelerin Yaşadıkları Gastroözofageal Reflü Semptomlarının İncelenmesi Hemşirelik Yönetiminin Gebelerin Bakım Sonuçlarına Etkisinin İncelenmesi Hemşirelik Yönetiminin Gebelerin Yaşam ve Uyku Kalitesine Etkisinin İncelenmesi Hemşirelik Yönetiminin Gebelerde Gastroözofageal Reflü Hastalığına Bağlı İlaç Kullanımına Olan Etkisinin İncelenmesi BÖLÜM V 5. SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuç Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR vii

9 EKLER Sayfa No EK I Prenatal Tanılama Formu. 207 EK II Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu 209 EK III Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Form-36 (SF-36). 217 EK IV Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi EK V ICNP Kullanılarak Geliştirilen Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Hemşirelik Tanı Çizelgesi EK VI Hemşirelik Tanıları Doğrultusunda Hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları 223 EK VII Bilgilendirilmiş Onam Formu (Deney Grubu için). 230 EK VIII Bilgilendirilmiş Onam Formu (Kontrol Grubu için). 231 Ek IX Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurul Onayı. 232 Ek X Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu İzin Yazısı 233 Ek XI Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi İzin Yazısı Ek XII T.C Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi İzin Yazısı Ek XIII Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Konusu Onay Yazısı Ek XIV Gebeler ile Resimler 237 ÖZGEÇMİŞ. 241 Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Eğitim Broşürü Gebelik ve Reflü viii

10 TABLOLAR DİZİNİ TABLO İSMİ Sayfa No Tablo 1. Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tipik ve Atipik Semptomları Tablo 2. Gastroözofageal Reflü Hastalığının Komplikasyonları.. 27 Tablo 3. Gebelikte Yaşanan Gastroözofageal Reflü Hastalığının Semptomları. 34 Tablo 4. Hemşirelik Tanısını Oluşturmada Seçilen Eksen Terimleri İle İlgili Örnek.. 54 Tablo 5. Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 6. Gebelerin Başvurdukları Sağlık Kurumlarına Göre Dağılımı. 95 Tablo 7. Gebelerin Sigara İçme Durumuna Göre Dağılımı Tablo 8. Gebelerin Beden Kitle İndeksine Göre Dağılımı 96 Tablo 9. Gebelerin Doğurganlık Özeliklerine Göre Dağılımı Tablo 10. Gebelerin Gebelik Öncesi Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı 99 Tablo 11. Gebelerin Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Tablo 12. Tablo 13. Tablo 14. Tablo 15. Tablo 16. Tablo 17. Gebelerin Gebelik Öncesi Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı 103 Gebelerin Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin Pirozis veya Regürjitasyon Yakınmaları ile Sağlık Kurumlarına Başvurma Durumlarına Göre Dağılımı. 106 Gebelerin Gebelik Öncesi Nonkardiyak Göğüs Ağrısı Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin Nonkardiyak Göğüs Ağrısı Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı 108 Gebelerin Disfaji Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı ix

11 Tablo 18. Tablo 19. Tablo 20. Tablo 21. Tablo 22. Tablo 23. Tablo 24. Tablo 25. Tablo 26. Tablo 27. Tablo 28. Tablo 29. Tablo 30. Tablo 31. TABLO İSMİ Sayfa No Gebelerin Dispepsi Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin Gastroözofageal Reflü Hastalığına Eşlik Eden Semptomları Yaşama Durumlarına Göre Dağılımları 112 Gebelerin Aile Üyelerinde Reflü Hastalığı Olma Durumlarına Göre Dağılımları Gebelerin Yiyecek ve İçeceklerin Pirozis ve Regürjitasyon Semptomunu Etkileme Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin İlk İzleminde Saptanan Hemşirelik Tanılarının Dağılımı Gebelerin Hemşirelik Yönetimi Sonrasında Hedefe Ulaşma Puan Ortalamalarının Dağılımı Gebelerin Son İzleminde Göğüs Kemiğinin Arkasında Ağrı veya Yanma Gelişme Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı 117 Gebelerin Son İzleminde Göğüs Kemiğinin Arkasında Ağrı veya Yanma Gelişme Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Gebelerin Son İzleminde Ağıza Acı, Ekşi Su veya Yediklerinin Geri Gelmesi Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı 120 Gebelerin Son İzleminde Ağıza Acı, Ekşi Su veya Yediklerinin Geri Gelmesi Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı 121 Gebelerin Son İzleminde Vücut Pozisyonuna Bağlı Yeterli Uyuyamama Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı. 123 Gebelerin Son İzleminde Vücut Pozisyonuna Bağlı Yeterli Uyuyamama Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Gebelerin Son İzleminde Kusma ve Bulantı Gelişme Olasılığı Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı Gebelerin Son İzleminde Kusma ve Bulantı Gelişme Olasılığı Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı x

12 Tablo 32. Tablo 33. Tablo 34. Tablo 35. Tablo 36. Tablo 37. Tablo 38. Tablo 39. Tablo 40. Tablo 41. Tablo 42. TABLO İSMİ Sayfa No Gebelerin İlk ve Son İzlemde Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin İlk ve Son İzlemde Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Gastroözofageal Reflü Hastalığının Varlığına Göre Dağılımı. 132 Gebelerin İlk İzleminde Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı 133 Gebelerin Son İzleminde Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı 135 Gebelerin İlk İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Alt Bileşen Puan Ortalamalarının Dağılımı Gebelerin Son İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Alt Bileşen Puan Ortalamalarının Dağılımı 144 Gebelerin İlk ve Son İzlemde Uyku Kalitesi Özelliklerinin Dağılımı 147 Gebelerin Son İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Bulgularının Dağılımı 148 Gebelerin İlk İzlemde Mide İlacı Kullanma Durumlarına Göre Dağılımı 150 Gebelerin Son İzlemde Mide İlacı Kullanma Durumlarının 151 Dağılımı.. xi

13 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1. Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığı Tedavisi. 40 Şekil 2. AXES-Hemşirelik Fenomeninin Sınıflandırılması. 52 Şekil 3. Standartlar ve Yol Göstericiler Şekil 4. Veri Toplama Basamakları. 86 Şekil 5. Araştırmanın Zamanlaması. 92 GRAFİKLER DİZİNİ Grafik 1. Deney Grubundaki Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Yaşam Kalitesi Alt Bileşen Puan Ortalamaları Grafik 2. Kontrol Grubundaki Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Yaşam Kalitesi Alt Bileşen Puan Ortalamaları Grafik 3. Gebelerin İlk ve Son izlemde Toplam Uyku Kalitesi (PUKİ) Puan Ortalamaları 146 xii

14 BÖLÜM I 1. GİRİŞ 1.1. Araştırmanın Konusu Ülkemiz nüfusunun yarısını oluşturan kadınlarımızın sağlığı birey, aile ve toplum sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. Doğum öncesi bakım anne, fetus ve yenidoğanın sağlığının en üst düzeye ulaşmasını sağlamaya yöneliktir. Anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri olan doğum öncesi bakım hizmeti, temelde koruyucu bir sağlık hizmetidir (121). İyi bir doğum öncesi bakım hizmeti ile risk altında olan annelerin erken dönemde belirlenmesi, gebelikleri süresince daha sık ve dikkatli izlenmesi durumunda gerekli önlemler zamanında alınacaktır (121). Yaşamın yeni bir evresi olan ana baba olma ya da ebeveynlik, ailedeki tüm bireyleri etkileyen bir süreçtir. Gebelik, kadının yaşamı boyunca yaşadığı en önemli olaylardan biridir. Eşler arasında sevgiyi arttıran, evlilik temellerini kuvvetlendiren gebelikte, vücutta görülen hormonal değişikliklerin kadınlarda büyük ruhsal değişiklikler yaptığı bilinmektedir. İnsan yaşamında yeni bir evre olarak kabul edilen anne baba olma, eşler için aynı zamanda stres yaratan bir durumdur (131, 133). Gebelik doğal bir olay olmasına rağmen, fizyolojik, psikolojik ve sosyal birçok değişikliği beraberinde getirmektedir. Bu süreçte kadında meydana gelen fizyolojik değişiklikler, bunun yanında beden çizgilerindeki değişiklikler kadının kendine ben kimim? sorusunu sormasına neden olmaktadır. Gebelik süreci vücut görüntüsünde, sosyal ilişkilerde, aile içi rollerde de değişiklik yapan bir durumdur (109, 113, 122, 132). 1

15 Her kadın için özel ve anlamlı bir dönem olan gebelikte bebeğin dünyaya gelmesi genellikle olumlu ve doyurucu bir yaşantı olsa da, kadın bu değişikliklerle birlikte bazı fiziksel ve psikolojik rahatsızlıkları da yaşayabilmektedir. Bu rahatsızlıklar nedeniyle gebelik, uyum sağlamayı gerektiren stresli bir yaşam olayı olup, gebelikte istenmeyen sağlık sorunları ya da hastalıklar yaşanabilmektedir. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) da bunlardan bir tanesidir (113, 114, 131, 132). Kadının yaşadığı gebelik sorunlarını azaltarak anne ve dolaylı olarak toplum sağlığını geliştirmek için ebe ve hemşireler başta olmak üzere tüm sağlık ekibine önemli görevler düşmektedir. Doğum öncesi bakım, gebeye sadece bilgi ve fiziksel bakım vermeyi değil, aynı zamanda gözlem, destek, yardım etme, sürekli eğitim ve danışmanlık rol ve işlemlerini de içermektedir. Sağlık çalışanları gebe tarafından belirtilen semptomları ve sorunları dikkatlice dinlemeli, sorunların boyutlarını belirlemelidir (132). Toplumun kaliteli hizmet beklentilerine cevap verebilmesi için hemşireliğin yanı sıra sağlıkla ilgili tüm disiplinlerin işlevlerini, hizmet standartlarını açık ve net olarak saptaması ve bu standartların çalışma yaşamında kullanılması son derece önemlidir. Sağlık hizmetleri ile ilgili her alanda hizmetin kalitesinin arttırılması için, tüm disiplinlerin (hemşire, hekim, laborant, diyetisyen vb.) eğitim, öğretim ve yönetim alanında görüş birliği içinde bir standardizasyon oluşturmaları gerekmektedir (60, 76, 85). Ülkemizde bazı meslekler kendi alanları içine giren işlevlerini sınırlarını tanımlamak ve saptamakta büyük ölçüde bağımsızdırlar. Ancak buna karşın hemşirelik mesleğinde sınırlar henüz kesin olarak belirlenememiştir. Günümüzde artık her alanda olduğu gibi sağlık alanında, hemşirelik hizmetlerinde de 2

16 standardizasyonun gerekliliği açıkça ortadadır. Gelişmiş ülkelerde standartlarla çalışma, günlük yaşamın bir parçası iken, bizde önemi yeni yeni anlaşılmaya başlamıştır (36, 38, 76). Hemşirelik eğitiminde standardizasyonun olmaması, hemşirelik mesleğinin en önemli sorunlarından bir tanesidir. Ülkemizde eğitim düzeyini yükseltme, hemşirelik uygulamalarını uluslararası düzeyde tutma ve otonomi çabasında olan hemşireliğin bu hedeflere ulaşabilmesi için; kendi alanı içine giren uygulamalarla ilgili standartları saptaması, denetlemesi ve değerlendirmesi zorunludur. Bir meslek grubu vermiş olduğu hizmetin kalitesine önem vermeli ve mesleğinin kalitesini garanti altına almak için verdiği hizmetin kontrol mekanizmalarını oluşturmalıdır. Bu mekanizmaların arkasında ise, geliştirilmiş standartlar bulunmaktadır (2, 38, 76, 97, 121). Standartlar hem bireysel hem de diğer disiplinlerle işbirliği için zemin oluşturur. Mesleğe ilişkin kaliteye; ancak anlamlı standartlar oluşturulduğunda, bu standartlar uygulandığında ve güncelleştirildiğinde ulaşılabilmektedir. Bir başka deyişle; yazılı standartlar olmadığı takdirde hizmet kalitesinin belirlenmesi mümkün olamaz. Standartlar kaliteyi ölçen belirleyicilerdir ve özellikle bakım kalitesinin ölçülmesinde standartların saptanması önem taşımaktadır. Bu bağlamda; hemşirelik mesleğinde hastaya verilecek bakımın niteliğinin, kalitesinin arttırılması ve değerlendirilmesi ancak, her hastalık için hemşirelik bakım standartlarının oluşturulması ile mümkün olabilir (2, 36, 114). Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) toplumda oldukça yaygın olarak görülen ve ihmal edildiği takdirde kansere kadar değişen ciddi tablolara yol açabilen, bireylerin yaşam kalitelerini etkileyen ve dünyada her yıl milyarlarca dolarlık ilaç tüketimine yol açan önemli bir hastalıktır. GÖRH yetişkinlerde en fazla görülen 3

17 kronik hastalık olarak tanımlanmasına rağmen, GÖRH nın nedenleri, insidansı ve prevelansı ile ilgili yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (17, 49, 74). GÖRH tanım olarak mide içeriğinin bir zorlama olmaksızın yemek borusuna geçmesi ve yakınmalara ya da yemek borusu alt ucunda lezyonlara, hasara (ülser vs gibi) yol açmasıdır. Klasik semptomları, pirozis ve regürjitasyondur. Gebelikteki GÖRH nedeni tartışma konusudur. GÖRH nı tetikleyen mekanizmaların tümünde, temel olarak yemek borusu alt uç kaslarının basıncında hormonal nedenlerle oluşan bir azalma söz konusudur. Bununla birlikte mekanik faktörler de önem taşıyabilir. GÖRH semptomları gebeliğin ilerlemesi ile şiddetlenmektedir (14, 18, 74, 108). Pirozis gebelerin %30-50 sinde oluşmakta hatta bazı toplumlarda bu oran %80 e ulaşabilmektedir. Gebelikte yaşanan pirozis genellikle doğum sonrasında kendiliğinden düzelmekte ancak bazı olgularda GÖRH oluşumu ile daha da şiddetlenebilmektedir. Birçok hastada birinci trimestrin sonu ya da ikinci trimestr ile başlayan pirozis gebeliğin ilerleyen aylarında daha sık ve ciddi boyutlara ulaşabilmekte, semptomların kötüleşmesi ile özofajit oluşabilmektedir (108). GÖRH nın en sık yaşanan ikinci semptomu regurjitasyondur. Regürjitasyon, hastalar tarafından ağıza acı-ekşi su ve yediklerinin gelmesi şeklinde tarif edilmektedir. Birçok hasta bu semptomları yatmaya yakın saatlerde yenilen yemeklerden sonra yaşadıklarını belirtmektedir. Bazı hastalar yaşanan semptomların yoğunluğundan dolayı günde bir öğün yemek yemekte ve bazıları oturur pozisyonda uyumak zorunda kalmaktadır. Besin toleransı ve bazı hastalarda yoğun postprandial yanmadan dolayı beslenme bozukluğu, bulantı ve kusma gelişebilmektedir. Bunlar GÖRH nın klasik bulgularıdır. GÖRH diş lezyonları, larenjit, astım ve akciğer sorunları olarak da bulgu verebilmektedir (14, 18, 74, 88, 108, 125). 4

18 Gebelikte reflü birçok kadında postpartum dönemde gerilediği için gebelikte oluşan semptomların azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için gereken önlemlerin alınması çok önemlidir (66) Araştırmanın Amacı Uygulamalarını uluslararası düzeyde tutma ve bağımsızlık savaşı verme çabası içinde olan hemşireliğin bu hedeflere ulaşabilmesi için kendi alanı içine giren uygulamalarla ilgili standartları saptaması, denetlemesi ve değerlendirmesi zorunludur. Bu doğrultuda, hemşirelik mesleğinde hastaya verilecek bakımın niteliği ve kalitesinin arttırılması ve değerlendirilmesi ancak her hastalık için hemşirelik bakım standartlarının oluşturulması ile mümkün olabilir. Çünkü yazılı standartlar kalitenin ölçümünde yapı taşlarıdır (36, 38, 121). Buradan yola çıkarak bu araştırmanın temel amacı; gastroözofageal reflü saptanan gebelerde hemşirelik yönetiminin etkisini incelemektir. Bu doğrultuda araştırmanın alt amaçları aşağıdaki gibi belirlenmiştir; 1- GÖRH saptanan gebelerde hemşirelik yönetiminin bakım sonuçlarına etkisini incelemek, 2- GÖRH saptanan gebelerde hemşirelik yönetiminin gebelerin yaşam kalitesine etkisini incelemek, 3- GÖRH saptanan gebelerde hemşirelik yönetiminin gebelerin uyku kalitesine etkisini incelemek, 4- GÖRH saptanan gebelerde hemşirelik yönetiminin GÖRH na bağlı ilaç kullanımına etkisini incelemektir Hipotezler H1: Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin sonuç kriterlerine ulaşma durumları, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır. 5

19 H2: Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin yaşam kaliteleri, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır. H3: Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin uyku kaliteleri, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır. H4: Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin GÖRH na bağlı ilaç kullanımı, rutin bakım alan gebelerden daha azdır Sayıltılar - Evren, örneklem, veri toplama teknikleri, analiz yöntemleri, kullanılan araç ve gereçler araştırmanın amaçlarını gerçekleştirebilecek kapasitededir. - Geliştirilen standartlar GÖRH yaşayan gebelere uygulanabilir özelliktedir. - Araştırma kapsamına alınan tüm gebeler eşit koşullarda hemşirelik bakımı almışlardır Araştırmanın Önemi GÖRH toplumda oldukça yaygın olarak görülen ve hastalık ihmal edildiğinde özofagus, orofarinks, larinks, akciğer gibi yaşamsal organlara zarar vererek çeşitli semptomlar oluşturan; kişilerin yaşam ve uyku kalitelerini de olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Bu nedenle GÖRH dünyada her yıl büyük miktarlarda tanı, tedavi ve ilaç giderlerine yol açmaktadır (31, 33, 35). Topluma dayalı çalışmalarda GÖRH prevelansının %10-20 arasında olduğu, gebelikle birlikte arttığı, gebelik boyunca da gebelerin yaklaşık %40-80 ninin GÖRH semptomlarından yakındığı, özellikle de uyku ve yaşam kalitelerinin bozularak GÖRH na bağlı ilaç kullanımının arttığı belirtilmektedir (31, 33). Bugün birçok ülke, sağlık hizmetlerinin kalitesini sağlık kurumlarında ve ülke çapında gözden geçirmek için kalite güvenliği programlarını geliştirmektedirler. 6

20 Kalite güvenliği ise; standart belirleme ile başlar ve ona dayandırılır. Hemşirelik mesleğinde bireylere verilecek bakımın niteliği ve kalitesinin arttırılması ancak her hastalığa özgü, hemşirelik tanıları doğrultusunda oluşturulan bakım standartları ile mümkün olabilir. Mesleki kalitenin birincil ölçütü standartların geliştirilmesi ve kullanılması olup, yazılı standartlar kalitenin ölçümünde yapı taşı ve kanıt oluşturur. Bununla birlikte standartlar hem bireysel, hem de diğer disiplinlerle işbirliği için bir zemin oluşturur (30, 38, 85). Bu bağlamda literatür incelendiğinde, gebelerde GÖRH na özgü geliştirilmiş hemşirelik bakım standardına rastlanmamıştır. Bu nedenle araştırma ile gebelikte GÖRH na özgü hemşirelik bakım standartlarının geliştirilmesi hedeflenmiştir. Standartlar doğrultusunda uygulanacak hemşirelik yönetiminin gebelerin uyku ve yaşam kalitesi ile ilaç kullanım oranlarına etkisi incelenmiştir. Gebelerin öz-bakım sorumluğu kazanmalarına yardımcı olacak, klinikte ve temel sağlık hizmetlerinde çalışan hemşirelerin GÖRH yaşayan gebelerin antenatal izlemlerinde daha iyi bakım vermelerine yardımcı olacak bir rehber geliştirmesi amaçlanmıştır (38). Bakım kalitesinin değerlendirilmesinde başlıca iki yaklaşım izlenmektedir. Bunlardan birincisi, bakım standartlarının belirlenmesi ve uygulamanın bu standartlara göre ölçülmesi yolu ile değerlendirme ve kontrol yöntemidir. İkinci yaklaşım ise; hasta memnuniyetinin izlenmesi ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi yöntemidir (38) Sınırlılıklar ve Karşılaşılan Güçlükler Araştırmanın planlama aşamasında Manisa merkezde oturan gebelerde çalışma yapılması planlanmış ancak vaka azlığı nedeniyle T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi ne başvuran Manisa nın ilçelerinde oturan gebeler de çalışmaya 7

21 alınmıştır. Manisa merkeze uzak olan Nurlupınar, Horozköy ve Saruhanlı ilçelerinde araştırmacı ulaşım zorlukları yaşamıştır. Araştırmacı, mesai bitimi sonrası ve hafta sonları da gebeleri evlerinde ziyaret etmiştir. Araştırmanın Manisa ilçelerinde yapılması zaman ve ekonomik olarak araştırmacının zorlanmasına neden olmuştur. Araştırmacının Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu nda eğitim ile görevli olması nedeniyle T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi ne Salı ve Perşembe günleri başvuran gebeler çalışma kapsamına alınmıştır. Araştırmanın veri toplama sürecinde erken doğum, ölü doğum yapan gebeler, evlerinde izlem ziyaretini kabul etmeyen gebeler ve il dışına taşınan gebeler araştırmadan çıkarılmıştır Tanımlar Standart: Var olan kriter ya da kriterler ile kıyaslandığında, ulaşmak istenilen ve amaçların performans düzeyidir. Bir başka deyişle, standart; bir otorite tarafından belirlenen, standartlardan etkilenecek bireylere bildirilen ve onlar tarafından kabul edilen şey dir. Standart kısaca, yapılışta, ölçüde ve deneyişte beraberlik anlamına gelmektedir. Milletlerarası Standardizasyon Teşkilatı standardizasyonu herhangi bir faaliyet ile ilgili bulunan bütün tarafların katkı ve işbirliği ile ekonomik yarar sağlamak üzere belli kurallar koyma ve bu kuralları uygulama işlemi olarak tanımlamaktadır (30, 38, 60, 115). Kalite: Günün bilgileri ışığında verilen bakımın, hastalardan istenen sonuçların alınmasını arttırma ve muhtemel istenmeyen sonuçları azaltma derecesidir (36, 38). Fizyolojik reflü: Normalde özofagus içinde toplamı günde 60 dakikayı bulan, çoğu kere kısa süreli asit reflüleri olabilir ve buna fizyolojik reflü adı verilir (14,18). 8

22 Gastroözofageal reflü (GÖR): Gastrik içeriğin, efor gerektirmeksizin mideden özofagusa kaçışını ifade eder (43). Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH): Mide içeriğinin özofagusa kaçması sonucu pirozis veya asit regürjitasyonu ile karakterize bir hastalıktır (32, 66, 74). Reflü özofajit: GÖR olgularının en az bir kısmında ortaya çıkan histopatolojik değişikliklerin eşlik ettiği bir klinik tablodur. Yani hastalık fizyolojik reflüden ciddi komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir spekturumu içerir (14,18). Pirozis: Doğrudan göğüs kemiği arkasında, bazen de mideden göğüse yayılan bir yanma hissi şeklinde tanımlanır (14, 16, 74). Regürjitasyon: Hastalar tarafından ağıza acı-ekşi su ve yemeklerin gelmesi şeklinde tarif edilir. Bazen pirozis ile birlikte bazen de tek başına ortaya çıkabilir (14, 15, 74). 1.8.GENEL BİLGİLER Gastroözofageal Reflü Hastalığı Gastroözofageal reflü (GÖR); gastrik içeriğin, efor gerektirmeksizin mideden özofagusa kaçışını ifade eder. Bu durum pek çok kişide, genellikle hiçbir klinik bozukluğa yol açmadan oluşabildiği için, normal bir fizyolojik olay olarak kabul edilmektedir. GÖR; özofagus, orofarinks, larinks ve akciğer gibi organlara zarar vererek çeşitli semptomlar oluşturduğunda Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) söz konusudur. GÖRH nın en yaygın şekli, reflü özofajittir. Ancak endoskopik bulguların tamamen normal olduğu GÖRH vakaları vardır ki bunlar, non-eroziv reflü hastalığı olarak adlandırılmaktadır. GÖRH ilk olarak 1935 de New York ta pratisyen hekimlik yapan Asher Winkelstein tarafından tanımlanmıştır (49). GÖRH toplumda oldukça yaygın olarak görülen ve ihmal edildiği takdirde kansere yol açabilen, kişilerin yaşam kalitelerini etkileyen ve dünyada her yıl milyarlarca dolarlık ilaç sarfına yol açan önemli bir hastalıktır. GÖRH yetişkinlerde 9

23 en fazla görülen kronik hastalık olarak tanımlanmasına rağmen, GÖR nün nedenleri, insidansı ve prevelansı ile ilgili yapılmış sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (17, 49, 74). GÖRH, mide içeriğinin özofagusa kaçması sonucu pirozis veya asit regürjitasyonu ile karakterize bir hastalıktır. Aslında GÖR özellikle yemek sonrası dönemlerde ve uykunun REM (rapid eye movement) fazında olmak üzere gün içinde kez kadar olabilen fizyolojik bir olaydır. Fizyolojik GÖR kısa sürdüğünden farkına varılmaz veya çok hafif semptomlar oluşturabilir. Ancak GÖR gün içinde sık aralıklarla tekrarladığında, uzun sürdüğünde ve özellikle uyku sırasında oluştuğunda artık patolojik GÖR söz konusudur ki bu tablo genellikle özofagus mukozasında değişik derecelerde olabilen hasarlanma ve çeşitli semptomlar ile birliktedir. Bu durumda Gastroözofageal Reflü Hastalığından bahsedilir (32, 35, 66, 74). Özogafusta endoskopik ve/veya histopatolojik yöntemlerle saptanabilen bir hasarlanmanın varlığı ise Reflü özofajit olarak adlandırılır. Hastalık fizyolojik reflüden ciddi komplikasyonlara kadar uzanan geniş bir spekturumu içerir (14, 18, 35). GÖRH oldukça sık görülen bir hastalık olmasına rağmen (toplumda yaklaşık %20) hastaların çoğu diyet değişiklikleri ve antiasitler ile sağladıkları geçici semptomatik düzelme nedeniyle sağlık kurumuna müracat etmemektedir. Kronik ve sık nükseden vakalar genellikle gastroenterologlar tarafından görülürken daha az semptomatik olan vakalar genellikle birinci basamak sağlık kurumlarınca izlenmektedir. Bu nedenle literatürde GÖRH nın toplumdaki yeri bir buzdağına benzetilmiştir ve Castel Iceberg olarak tanımlanmıştır. Sağlık kurumuna başvuran vakaların tüm hastaların ancak %10-15 ini oluşturduğu düşünülmektedir. Aysbergin su altındaki kısmını, hafif semptomlar yaşayan ve tıbbi yardıma pek ihtiyaç 10

24 duymayan grup oluşturmaktadır (telephone refluxers). Orta bölümdeki hastalar, komplikasyon gelişmemiş fakat tıbbi yardıma ihtiyaç duyan hastalardır (Office refluxers). Aysbergin tepesini oluşturan grup ise, komplikasyonların geliştiği ve hospitalizasyonu gerektiren hastalardır (hospital refluxers) (35, 49) Gastroözofageal Reflü Hastalığının Epidemiyolojisi GÖRH ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde, GÖRH nın en tipik bulgusu olan pirozis semptomunun toplumdaki sıklığı oldukça yüksektir. Gelişmiş ülkelerde reflü prevelansı ile ilgili yapılmış çalışmalarda, pirozis prevelansı %10-48, regürjitasyon prevelansı % ve her iki semptom prevelansı %20-59 bulunmuştur (35, 52, 61, 81). Amerika da GÖR yetişkinlerde en yaygın görülen kronik hastalık olarak tanımlanmaktadır. Amerika da yapılan çalışmalarda, kişilerin %14 ü günde en az bir, %44 ü ayda bir, %7 si birden fazla pirozis yaşamaktadırlar (46). Amerika da yapılan bir çalışmada, GÖRH ve hastalığın ilaçlarına ödenen ücret miktarının oldukça yüksek olduğu belirlenmiştir (112). Yapılan bir başka çalışmada (n=5.581), pirozis prevelansı %13.5, regürjitasyon prevelansı %10.2 olarak bulunmuştur (119). Locke ve ark (1997) GÖRH soru formu kullanarak 1511 kişide yaptıkları çalışmada, katılımcıların %17.8 inin pirozis, %6.3 ünün regürjitasyonu son bir hafta içinde yaşadığını belirtmiştir (82). İspanya da aynı soru formu ile yapılan bir çalışmada ise, GÖRH prevelansı %9.8 bulunmuştur (33). Gelişmekte olan ülkelerde GÖRH prevelansı ile ilgili yapılmış çok az çalışma bulunmaktadır. Bu nedenle de bu ülkelerde GÖRH prevelansının düşük olduğu halk sağlığı açısından önemsiz gibi görüldüğü düşünülmektedir. GÖRH prevelansı ile 11

25 ilgili ilk çalışma Singapur da 1998 yılında 696 kişiyle geçerliliği yapılmış bir soru formu kullanılarak yapılmıştır. Bu çalışmada GÖRH prevelansı oldukça düşük bulunmuştur (%1.6). Bu durumun genetik veya çevresel faktörlerle ilişkili olduğu belirtilmiştir yılında aynı populasyonda aynı soru formu kullanılarak tekrar bir çalışma yapılmış, prevelans %9.9 saptanmıştır (56). Hong Kong da 2209 kişide Mayo Klinik soru formu kullanılarak yapılan diğer çalışmada; aylık reflü prevelansı %8.9, haftalık reflü prevelansı %2.5 olarak bulunmuştur (137). Singapur ve Çin de endoskopi ile özofajit prevelansı sırasıyla %2-3.3 ve %5 olarak bulunmuştur. Asya da GÖRH prevelansında artış saptanmasının nedeni; fast food yiyecek tüketiminin ve vücut ağırlığının artması, Helicobacter Pylori (H. Pylori) enfeksiyon oranının azalması ve stresin artışı olabileceği belirtilmiştir (68, 69). Pirozis sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermekte, Avrupa ve Kuzey Amerika da daha sık rastlanırken Afrika da seyrek görülmektedir. GÖRH kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmesine rağmen, GÖRH nın bir komplikasyonu olan Barrett metaplazisi erkeklerde daha sık görülmektedir. GÖRH nın sıklığı ve komplikasyonlarının görülme oranı ve şiddeti yaşlanma ile artmaktadır. Herhangi bir sebepten dolayı üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan insanlarda rastlantısal olarak özofajit görülme oranı %2-5 civarındadır. GÖRH semptomları ile endoskopik bulgular arasında her zaman güçlü bir korelasyon saptanmamakla birlikte, semptomatik GÖR hastalarının ancak yarıdan az bir kısmında (%30-40) endoskopide özofajit bulgularına rastlanmıştır (35). Ülkemizde epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen bulgular da bu sonuçlardan farklı değildir. Mungan ve ark (1999) kişilerin %3.1 inde devamlı, 12

26 %22.6 sinde sık ve %43.6 sında seyrek olarak pirozis ve/veya regürjitasyon yaşadıklarını belirlemiştir. Bu çalışmada beden kitle indeksi ve sigara ile reflü skoru arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (92). Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2003 verilerine göre; annelerin %57.0 si normal, %23.0 ü şişman beden kitle indeksine sahiptir (128). Bor ve ark (2005) GÖRH soru formu kullanarak İzmir Menderes te 630 yetişkinle yaptığı bir çalışmada, son bir hafta içinde pirozis prevelansını %10.0, regürjitasyon prevelansını %15.6, diğer semptomların prevelansı %20.0 olarak bulmuşlardır. Bu semptomların günlük prevelansı incelendiğinde; pirozis prevelansı %3.0, regürjitasyon prevelansı %3.2, diğer semptomların prevelansı %4.9 dur. Son bir yıl içinde pirozis prevelansı %15.9, regürjitasyon prevelansı %32.7, diğer semptomların prevelansı %37.6 bulunmuştur. Çalışmaya katılanların %22.0 si her iki semptomu (pirozis ve regürjitasyon) son bir yıl içinde yaşadığını söylemiştir. Pirozis yaşla birlikte artarken, regürjitasyon yaşla ilişkili bulunmamıştır. Pirozis ve regürjitasyon kadınlarda erkeklere oranla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Pirozis ve regürjitasyonun diğer semptomlarla ilişkisi incelenmiş; nonkardiyak göğüs ağrısı ile %37.3, disfaji ile %35.7, dispepsi ile %42.1, odinofaji ile %35.7 ilişkili bulunmuştur. Pirozis yaşayanların %44.0 ü, regürjitasyon yaşayanların %28.0 i bu semptomları oldukça sık ve ciddi yaşamaktadırlar. Her iki semptomu da yaşayan üç kişiden biri bu semptomları beş yıl ve üzerinde yaşadığını belirtmiştir. Evli kadınlarda bu semptomların riski artmaktadır. Pirozis yaşayanlarda ilaç kullanımı %67.7, regürjitasyon yaşayanlarda ilaç kullanımı %54.1 dir. Sigara, çay, kahve, sıcak içecekler, alkol kullanımının GÖRH prevelansında anlamlı fark yaratmadığı bulunmuştur (17). 13

27 Gastroözofageal Reflü Hastalığının Etyoloji ve Patogenezi GÖRH nın patogenezinden birden fazla faktör rol oynamaktadır. Patolojik gastroözofageal reflünün meydana gelmesinden reflüye karşı koruyucu ve reflüyü kolaylaştırıcı mekanizmalar arasındaki dengenin bozulması sorumlu tutulmaktadır. Diğer bir değişle GÖRH; asit reflüsü ve reflü materyali içindeki agresif güçler ile defansif güçler arasındaki dengenin bozulması sonucunda ortaya çıkmaktadır (35, 49). Mideden özofagusa kaçan mide içeriğindeki en zararlı madde mide asididir. Diğer ajanlar; pepsin, safra tuzları ve pankreatik enzimlerdir. Ayrıca sıcak ve hipertonik gıdalar, bazı ilaçlar ve alkol de agressiv güçler arasında yer almaktadırlar. Mide asidi ile birlikte safra ve pankreas enzimlerinin de bulunması özofagustaki hasarlanmanın şiddetini arttırmaktadır. Aksine tükrük bezlerinden salgılanan tükrük, içerdiği bikarbonat ve büyüme faktörleri nedeniyle özofagus mukozasının aside duyarlılığı her insanda farklıdır. Bu nedenle aynı şiddette aside maruz kalma sonrasında özofagusta oluşan hasarın derecesi ve semptomların şiddeti de bireyden bireye farklılık göstermektedir (35, 49). Asit ph da reflü materyalinin majör irritan ajanı, hidrojen iyonlarıdır. Bunların hasara yol açma kapasitesi, asit konsantrasyonuna ve asidin mukoza ile olan temas süresine bağlıdır. Bu parametre asit kontakt zamanı olarak adlandırılmakta olup, 24 saatlik ph ölçümleriyle saptanabilmektedir. Bu sürenin normalde, total izleme süresinin yaklaşık olarak %72 sini aşmaması gerekmektedir. Bu süre ne kadar fazlaysa özofajit gelişme riski de o kadar fazladır (49). Geniş kapsamlı bir çalışmada GÖRH vakalarında asit sekresyon oranının sağlıklı kişilerden farklı olmadığı gösterilmiştir (54). 14

28 Hipertonik gıdalar pirozisi arttırmaktadır. Bu nedenle hipertonik olan alkollü ve kolalı içecekler de GÖRH gelişimine katkıda bulunabilirler. Alkolün, özofagus epiteli üzerindeki etkisi konusunda çelişkili yayınlar olmakla birlikte, genel kanı, alkolün GÖRH olan kişilerde zararlı olduğu yönündedir (49). Non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar, potasyum, demir preperatları, bazı antibiyotikler özofagus epiteli üzerine hasar oluşturabilirler (49). Mohammed ve arkadaşlarının (2002) ikizler üzerinde yaptıkları bir araştırmada, monozigot ikizlerde, dizigot ikizlere göre GÖRH nın aynı anda bulunma oranı daha yüksek bulunmuş ve GÖRH nın etyolojisinde genetik faktörlerin de rolü olabileceği ileri sürülmüştür (91). Helicobacter pylori GÖRH ve H.pylori arasında bir ilişki olup olmadığı konusunda çok sayıda araştırma yapılmakta olup konu hala açıklığa kavuşmamış ve tartışmalar devam etmektedir. H.pylori prevelansının GÖRH nda normal populasyona göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (89, 140). Bazı çalışmalarda H.pylori eradikasyonundan sonra reflü semptomlarında belirgin artış olduğu, GÖRH insidansının arttığı ve asit süprese edici ilaçların dozlarını arttırmaya ihtiyaç duyulduğu gösterilmiştir (50, 79). Duedenum ülserli hastalarda H.pylori eredikasyonu yapılmasından sonra GÖRH sıklığının arttığı, Barrett metaplazisi gelişen GÖR hastalarında H.pylori enfeksiyonu sıklığının daha az olduğu belirtilmektedir. Özellikle batı toplumlarında H.pylori enfeksiyonu sıklığında azalma başlaması ile GÖRH insidansının arttığını bildiren yayınlardan sonra midedeki H.pylori enfeksiyonunun GÖRH na karşı koruyucu bir rolü olduğu düşünülmeye başlanmıştır. Bugün için bu konuda kesin bir görüş birliği yoktur (35). 15

29 Alt özofagus sfinkteri Alt özofagus sfinkteri (AÖS) reflü etyopatogenizinde önemli rol oynamaktadır. AÖS; cm uzunluğunda, muskularis propriası dışta longitudinal ve daha içte sirküler kaslardan ibarettir. AÖS bölgesindeki bağ dokusu ve nöronal yoğunluk, özofagusun diğer yerlerinden daha fazladır. AÖS normal insanlarda mmhg arasında değişebilen bir istirahat basıncına sahiptir. Yutkunma ile birlikte gıdaların özofagustan mideye geçişini sağlamak amacıyla AÖS basıncı düşer ve 3-6 saniye kadar düşük kaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına ulaşır. AÖS basıncı nörojenik, myojenik ve humural mekanizmaların kontrolü altındadır. Yağlı yiyecekler, sigara, bazı ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik blokerler, nitratlar ve antikolinerjikler) sfinkter basıncını düşürürler (35, 49). GÖRH, AÖS basıncı düşük olduğunda gerçekleşir. Normal insanlarda ve GÖRH nda gastroözofageal reflünün oluşmasında üç değişik mekanizma etkilidir. Bu mekanizmalar; -AÖS in geçici gevşemeleri ile birlikte olan spontan reflü -Karın içi veya mide basıncının artmasına bağlı reflü (karın kaslarının kasılması, gebelik, pilor stenozu vb) -Devamlı düşük sfinkter basıncı nedeniyle oluşan serbest reflü. AÖS basıncı düşük olan hastalarda karın içi basıncının arttığı anlarda, postür değişikliklerinde ve spontan olarak gastroözofageal reflü oluşabilir (35). AÖS in istirahat basıncının düşüklüğü ile özofajitin şiddeti arasında doğru orantı olduğu gösterilmiştir. AÖS basıncı 10 mmhg nın altında olması halinde reflü sıklığı artarken basıncın 5 mmhg nın altına düşmesi hemen her zaman gastroözofageal reflü ile birliktedir. Normalde AÖS basıncı diurnal bir ritm gösterir, geceleri uyku sırasında basınç daha yüksek, yemek sonrasında daha düşüktür. 16

30 Fizyolojik reflü gün içinde ve özellikle postprandial periyodda olurken noktural reflü görülmez. GÖRH olan kişilerin %60-70 inde noktural reflü bulunur. AÖS yutkunma olmadan da özellikle yemek sonrası dönemde ve uykunun REM fazında olmak üzere kısa süreli olarak (genellikle < 5 dk) gevşeyebilir. Normal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez kadar olabilen bu olay (ortalama 50-60/24 saat) AÖS in geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve normal insanlardaki fizyolojik reflünün tamamından sorumludur. AÖS postprandial periyod dışında günün diğer vakitlerinde ve uykunun REM fazı dışındaki diğer dönemlerinde de gevşeyebilir ki bu durum AÖS in uygun olmayan geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve GÖRH ndaki patolojik reflüden daha çok bu mekanizmanın sorumlu olduğu kabul edilmektedir(35). Gastroözofageal Reflüyü önlemede en önemli bariyer AÖS basıncıdır. AÖS basıncını azaltan pek çok faktör söz konusudur (gastrik distansiyon, kolesistokinin, yağ, çikolata, kafein gibi bazı gıdalar, alkol, sigara, çeşitli ilaçlar, özofajit, gebelik ve menstruasyon dönemleri). Bu faktörlere bağlı olarak pek çok hastada belirgin AÖS hipotansif periyodları söz konusu olmaktadır. Bu esnada reflü atakları da karın içi basıncında ani artışa yol açan durumlarda (stres reflü) veya bunun eşlik etmediği durumlarda (serbest reflü) ortaya çıkmaktadır (49). Luminal klirens mekanizmaları GÖRH nda mukozal hasarlanmanın şiddeti reflü materyalinin içeriğine ve özofagus mukozası ile temas süresine bağlıdır. Sağlıklı bir insanda özofagusa kaçan reflü materyalinin klirensi 3-5 dakikalık bir sürede tamamlanır. Özofagus klirens (temizlenme) mekanizmaları özofagus mukozasının reflü materyaline maruz kalma süresinin kısalmasını sağlar (35). 17

31 Klirens mekanizmaları; yer çekimi, özofageal peristaltizm ve tükrük sekresyonudur. Reflü, ayaktayken oluştuğunda, yer çekimi bolus klirensine katkıda bulunur. Hastalar yatarken yataklarının baş kısmını bir miktar kaldırırlarsa, bu faktör etkili olabilir. Bolusun temizlenmesinde özofageal peristaltizm önemli rol oynar. Fakat uykunun Rem safhasında çalışmaz. Tükrük salgılanma hızı normalde 0.5 ml/dk dır. Tükrük, asidi dilüe eder, mekanik olarak temizler ve aynı zamanda nötralize eder. Uyku esnasında tükrüğün sekresyonu durduğundan bu faydalı etkileri ortadan kalkmaktadır. Normalde reflü oluştuğunda peristaltik dalgalarla asit, mideye geri gönderilmekte, ancak yaklaşık bir ml kadarı özofagusta kalmakta, bu da tükrük sayesinde temizlenmektedir. Özofagus, aside maruz kaldığında refleks yolla tükrük sekresyonu artmaktadır. Sigara içenlerde hiposalivasyon söz konusu olduğu için, literatürde sigara tiryakiliği ile reflü özofajit arasında kuvvetli bir epidemiyolojik ilişki olduğu belirtilmektedir (49). GÖRH olan kişilerde reflü, uyku sırasında değil daha çok gündüz saatlerinde ortaya çıkmaktadır. Ancak uyku esnasında luminal klirens mekanizmaları çalışmadığından, özellikle uzun süreli reflülerin oluşması, özofajit gelişimi açısından yüksek risk taşımaktadır. Sağlıklı kişilerde, uykuda oluşan özofageal asidifikasyonu, genellikle bir uyanma periyodu izler, böylece luminal klirens mekanizmaları işlemeye başlar. Özofajitli kişiler, özofageal asidifikasyon sırasında, sağlıklı kişilere göre uykudan daha hızlı uyanırlar. Özofagus epitelinin asit ile uzun süre teması sonucunda doku direncini sağlayan mekanizmaların yetersiz hale gelmesi durumunda doku hasarının oluşması kaçınılmazdır. Özofagus epitelinin kendini tamir işi, mideye göre oldukça yavaş olup, günler ve haftalarca sürebilir (49). 18

32 Diafram ve hiatus hernisi Sağ diyafram krusu AÖS in üst yarısını bir halka şeklinde çevreleyerek adeta bir eksternal sfinkter gibi rol oynar. Hiatal herni varlığında diyaframın bu fonksiyonu kaybolur. Yapılan çalışmalarda hiatus hernisi olanlarda distal özofagusta peristaltik aktivitenin zayıfladığı, asit klirensinin azaldığı AÖS gevşeme sıklığının arttığı gösterilmiştir. Hiatal herni varlığı her zaman GÖRH ile birlikte değildir ancak hiatal herni ile birlikte olan GÖRH genelde daha şiddetli seyreder (35). Mide boşalma hızı Teorik olarak, gecikmiş mide boşalımı gastroözofageal reflüyü arttırabileceği düşünülmekte, artan gastrik volüm gastroözofageal reflüyü arttırabilmektedir. Bazı çalışmalarda GÖRH hastalarının yaklaşık üçte birinde katı maddelerin mideden boşalımında gecikme olduğu saptanmışsa da, bu konu halen tam açıklığa kavuşmamıştır (35). Mukoza direnci Özofagus mukozası hem yapısal hem de fonksiyonel özellikleriyle reflünün oluşturacağı hasarlanmaya karşı direnç gösterir. Sigara, alkol, çok sıcak içecekler, yüksek oranda tuz ve baharat içeren hipertonik gıdalar ve bazı ilaçlar özofagus mukozasının aside direncini azaltabilir (35) Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tipik ve Atipik Belirtileri GÖRH birinci basamak sağlık hizmetlerinde ek tanı testine gerek duyulmadan sadece semptomlara dayanarak tanınabilen bir hastalık olup, pirozis ve regürjitasyon GÖRH nın kardinal semptomlarıdır. Uyku rahatsızlıkları, nonkardiyak göğüs ağrısı ve solunum semptomları GÖRH na eşlik eden diğer semptomlardır (44). Montreal Uluslararası Konsensusu nda uzmanlar ve aile hekimleri semptomlara dayalı ve hasta merkezli yaklaşım ile GÖRH tanısının konulabileceğini 19

33 belirtmiştir. GÖRH mide içeriğinin geri kaçması sonucu birçok soruna ve komplikasyonlara yol açan bir durumdur şeklinde tanımlanmıştır. Montreal Uluslararası Konsensus sonuçlarında; GÖRH tanısında semptoma dayalı tanılama düzey III kanıt olarak kabul edilmiş, GÖRH birinci basamakta ek tanı testine gerek duyulmadan sadece semptomlara dayanarak tanılanabileceği belirtilmiştir. Konsensusta GÖRH semptomlarını yaşayan kişilere hasta merkezli yaklaşımın ve semptomların günlük yaşam aktivitelerine etkisinin sorulmasının da önemli olduğu belirtilmiştir (44). Tipik GÖRH nda hastalığa ait semptomlar uzun süreden beri var olup genellikle aralıklı bir seyir izlemektedir. GÖRH nın klasik semptomları pirozis olarak adlandırılan sternum arkasında duyulan yanma hissi ve regürjitasyondur. Pirozis genellikle yemek sonrası dönemlerde ve öne eğilmekle veya sırtüstü yatma ile artar ve antiasit alımı ile şiddetini kaybeder. Yemek sonrasında alınan gıdaların mide asidini nötralize etmesi nedeniyle mide içi ph yükseldiği halde pirozis sıklığının artması düşündürücüdür. Yapılan çalışmalarda yemek sonrasında korpus ve antrumda ph yükseldiği halde, kardiada bir müddet daha ph ın düşük kaldığı görülmüş (kardiadaki asit cebi) ve erken postprandial dönemde oluşan reflü semptomlarından bu asit cebindeki asidin özofagusa kaçması sorumlu tutulmuştur. Bazı bayan hastalar cinsel birleşme sırasında pirozis oluştuğundan yakınabilirler (reflux dyspareunia) (35). Diğer bir semptom olan regürjitasyon postüral karakter gösterebilir. Akalazya veya mekanik obstrüksiyonda görülenin aksine GÖRH nda regürjite olan materyal sindirilmiş gıdalar ve mide asidinden oluşan acı-ekşi tattaki mide içeriğidir. Bazı hastalar pirozis ile birlikte ağızlarının tuzlu ve berrak bir sekresyonla dolduğundan şikayetçi olabilirler. Waterbrash olarak adlandırılan bu durumun 20

34 özofagusa asit reflüsü sırasında refleks olarak tükrük sekresyonunun artmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir (35). Disfaji düzey II kanıt olarak belirtilmiş ve GÖRH hastalarının çok az bir bölümünde sürekli olarak görülen bir semptomdur. Bazen özofagusun motor fonksiyon bozuklukları GÖRH na eşlik edebilir veya reflü özofagusda spazm vb. motor fonksiyon bozuklukları oluşturabilir. Bu tür hastalarda disfaji hastalığın ilk dönemlerinden itibaren reflüye eşlik eden bir semptom olabilir. GÖRH semptomları bazı olgularda yutma güçlüğüne yol açabilmekte ve bu kişiler yutma güçlüğünü özofagus kanseri gibi önemli bir hastalık yüzünden yaşadığını sanıp, endişelenmektedirler. Disfaji her geçen gün kötüye gidiyorsa, özellikle sıvı içecekleri içerken bile yutma güçlüğü yaşanıyorsa özofagus kanseri veya peptik striktür açısından incelenmelidir (35, 44). Kanama seyrek olarak GÖRH nın ilk bulgusu olabilirse de daha çok kronik gizli kan kaybı şeklindedir ve özellikle yaşlılarda demir eksikliği anemisine yol açabilir (35, 53, 62). Bu klasik semptomlar dışında GÖRH nda bazı atipik semptomlar da bulunabilir (Tablo 1). 21

35 Tablo 1: Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tipik ve Atipik Semptomları Atipik Ekstraözofageal Retrosternal ağrı Epigastrik ağrı Bulantı Disfaji Oral Dental erezyon Faringolaringeal Horlama Globus hissi Boğaz ağrısı Vocal kord irritasyonu Vocal kord gronulomu/polipi Posterior larenjit Diğer Uyku bozuklukları Uykuda apne Pulmoner Kronik öksürük Astım Aspirasyon Pulmoner fibrozis Rekurran pnomoni Kaynak: Dobrucalı, A. (2007). Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Teşhis ve Tedavide Karşılaşılan Sorunlar, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi No:58, Kasım. s.9-30 (35). Atipik semptomlar arasında üst solunum yollarına ait olanlar ve özellikle astım ve kronik öksürük en sık görülenlerdir. Astımlı bir hastada reflü semptomları olduğunda, astım allerjik bir nedene bağlanamıyorsa, gece gelen astım krizleri belirginse ve hastada klasik astım tedavisine yeterli yanıt alınamıyorsa etyolojide GÖRH düşünülmelidir. Solunum problemleri düzey II kanıt olarak belirtilmiş olup, GÖRH ile ilgili solunum belirtileri; öksürük, astım ve larenjittir. Bu solunum semptomları pirozis ve regürjitasyon ile ilişkilidir. Solunum problemleri GÖRH nı tetiklemektedir (35, 44). GÖRH nda rastlanabilecek diğer bir atipik semptom da, non-kardiak göğüs ağrısıdır (Non-cardiac chest pain). Hastalar bu ağrıyı anjina pektoris ağrısı gibi 22

36 tanımlarlar. Ancak bu hastaların %25-30 kadarında göğüs ağrısının etyolojisi açıklanamamaktadır. Bununla birlikte hastaların yarısına yakın bir kısmında ağrıdan GÖR veya özofagusun motor fonksiyon bozukluğu sorumlu tutulmuştur (35). Montreal Uluslararası Konsensus sonuçlarında göğüs ağrısı düzey II kanıt olarak belirtilmiştir. GÖRH nda yaşanan göğüs ağrısı kalp ağrısı ile karışabilmektedir. Bu nedenle de bu tip vakalarda ilk adımın kalp hastalıklarını ekarte etmek olduğu vurgulanmıştır. Nonkardiyak göğüs ağrısı (NGA) göğüs yada üst karın ağrısı olarak tanımlanan yanma yada ağrıdır. Hastaların yaklaşık yarısında GÖRH NGA na yol açmaktadır. Hastalar bu durumu genellikle kalpten kaynaklanan nedenlere bağlamakta, bu kişiler sağlık bakımı veren kurumları daha fazla kullanmakta ve tanı konulup tedavi oluncaya kadar fonksiyonel yetersizlik yaşamaktadırlar (35). Montreal Uluslararası Konsensus sonuçlarında, ciddi uyku rahatsızlıkları düzey II kanıt olarak belirtilmiş ve GÖRH olan kişilerin sıklıkla gece uyandıkları ya da semptomlardan dolayı uyuyamadıkları vurgulanmıştır. Hasta sırt üstü yattığında semptomlar ağırlaşmaktadır. Aslında GÖRH açıklanamayan uyku rahatsızlıklarının ana nedenidir. Uyku rahatsızlıkları gece yarısı reflü semptomlarıyla oluşmaktadır. Uyku apneleri ile reflü ilişkisi halen net olmamakla birlikte, obesite hem GÖRH na hem de uyku apnelerine etki eden bir faktördür (44, 129) Gastroözofageal Reflü Hastalığının Sınıflandırılması Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH nı üç ana guruba ayırmak mümkündür; 1- GÖR hastalarının yarıdan fazlasında (%60-70) reflü semptomları olduğu halde endoskopide reflü bulguları saptanmaz. Bu durum endoskopi negatif GÖRH (nonerosive reflux disease, NERD) veya semptomatik GÖRH (symptomatic gastroesophageal reflux disease, S-GERD) olarak adlandırılır. Bu hastalarda ph 23

37 monitorizasyonu bulguları patolojik sınırlarda bulunduğunda mikroskopik eroziv reflü hastalığı ndan bahsedilir. Noneroziv reflü hastalığında 24 saatlik ph monitorizasyonu bulguları fizyolojik sınırlarda olduğunda semptom-reflü birlikteliği değerlendirilir. Semptomlar reflü atakları ile uyum gösterdiğinde, hasta GÖR hastası olarak kabul edilirken semptom-reflü uyumu olmaması halinde fonksiyonel pirozis hastalığından bahsedilir. 2- Endoskopik bulguları olan GÖRH (erosive gastroesophageal reflux disease, E- GERD). 3- Distal özofagus mukozasında metaplazik değişikliklerle (Barrett) birlikte olan GÖRH (M-GERD) (35, 39) Gastroözofageal Reflü Hastalığında Tanı Dikkatle alınan bir anamnezle tipik semptomları olan hastalarda GÖRH tanısı kolaylıkla konulabilir. Hastanın semptomlarının reflüye yönelik bir tedavi ile kısa sürede düzelmesi de teşhisde kullanılabilecek diğer bir yöntemdir (Test terapötik). Bu tür hastalarda genellikle ilave incelemelerin yapılmasına gerek yoktur. Atipik semptomlar tanımlayan hastalarda, alarm semptomlarının varlığında (Disfaji, odinofaji, belirgin kilo kaybı, kanama, anemi vb.) veya tedaviye yanıt vermeyen hastalarda bazı ilave testlerin seçilerek uygulanması gerekir (35). Reflüde anamneze ek olarak tanıda kullanılan en önemli testler endoskopi, gastroözofageal manometri ve ambulatuvar 24 saatlik phmetridir (48). Endoskopi özofagus mukozasının direkt olarak görülmesine ve gerektiğinde histopatolojik inceleme için doku örneği alınmasına imkan vermesi nedeniyle GÖRH teşhisinde en sık kullanılan yöntemdir. Endoskopide reflüye bağlı olarak oluşan özofajit denen lezyonlar görülürse kesin reflü tanısı konmuş olur. Ancak 24

38 gastroözofageal reflü hastalarının yalnızca üçte birinde özofajit vardır ve üçte ikisinde endoskopi normal çıkabilir (35, 48). Yapılan çalışmalarda tipik reflü semptomlarını ciddi olarak yaşayan kişilere endoskopi yapılmış, kişilerin %40-60 ında anormal özofagus mukoza anormallikleri saptanmamıştır. Endoskopinin normal çıkması kişide GÖRH olmadığı anlamına gelmez. Endoskopi yemek borusunda darlık, kanser gibi durumların olup olmadığını gösterebilmesi açısından önemli bir testtir. Ayrıca endoskopi sırasında mide ve on iki parmak barsağıda kontrol edilmiş olur. Endoskopi genellikle çok uzun süredir belirtileri olan veya uzun süre tedavi planlanan hastalara, tedaviye iyi cevap vermeyenlere veya yutma güçlüğü, kilo kaybı, kansızlık, dışkıyla kan kaybı gibi alarm belirtileri bulunanlara yapılır. Endoskopi sırasında Barrett veya kanser şüphesi varsa yemek borusundan biyopsi (mikroskopik inceleme için küçük parça) alınması gerekebilir(31, 48, 63). GÖRH düşündüren semptomları olduğu halde endoskopide patolojik bulgu saptanmayan hastalarda teşhisde kullanılacak bir sonraki yöntem, uzun süreli (24 veya 48 saat) ambulatuar intraözofageal ph monitorizasyonu dur. Bu yöntem ile burundan yerleştirilen 1-2 mm kalınlığında ince bir kataterler yemek borusundan 24 saat süreyle günlük normal yaşantı sırasında ph kaydı yapılır. Bu şekilde mideden yemek borusuna ne kadar süreyle asit kaçtığı belirlenmiş olur. Reflü tanısında en önemli testlerden biri olup, ph kateterinin doğru yerleştirilebilmesi için öncesinde genellikle özofageal manometri denen test yapılır. Bu test ayrıca yemek borusunun hareket bozukluklarını da gösterir (48). Özofageal impedans GÖRH tanısında kullanılabilecek bir diğer testtir. Impedans monitorizasyonu sırasına özofagusda proksimalden distale veya distalden 25

39 proksimale doğru olan bütün hareketler, özofagus içindeki muhtevanın cinsi (katı veya sıvı gıda veya hava yutulması gibi) ve ph ı ölçülebildiğinden reflünün cinsi (asit veya alkalen), yönü ve reflü semptom ilişkisi hakkında daha doğru ve ayrıntılı bilgi edinmek mümkün olmaktadır (35). Bernstein testinde (Asit perfüzyon testi) nazal yoldan orta özofagusa dakikada bir ml hızla 0.1 N HCl verilir ve semptomların ortaya çıkıp çıkmadığı değerlendirilir. Asit perfüzyonu ile ağrı oluşması ve daha sonra bu ağrının serum fizyolojik perfüzyonu ile kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü %80 civarında olup negatif bulunması GÖRH olmadığını göstermez (35). Özofageal manometri GÖRH tanısında rutin olarak kullanılan bir yöntem değildir. Manometride alt özofagus sfinkter basıncının 10 mmhg altında seyretmesi ve peristaltik dalga şiddetinin 30 mmhg ve altında olması reflü potansiyelini göstermesi bakımından anlamlıdır (inefektif özofagus). Anti reflü cerrahi uygulanacak olan hastalarda cerrahi öncesinde özofagus fonksiyonlarının belirlenmesi bakımından mutlaka yapılması gerekir. Son yıllarda ph metrik ve manometrik ölçümleri aynı anda yapabilen ambulatuvar sistemler kullanılmaya başlanmıştır (35) Gastroözofageal Reflü Hastalığının Seyir ve Komplikasyonları GÖRH nın klinik seyri oldukça değişkendir. Şikâyetleri hafif olup kendiliğinden düzelen veya basit tedbirlerle ve antiasitlere kolayca cevap veren hastalar olduğu gibi, semptomları günlük aktivitelerini bozacak kadar sık ve devamlılık gösteren hastalar da vardır. Semptomların özelliği ne olursa olsun, reflünün yol açtığı mukozal hasarın derecesi ile paralellik göstermezler. Çok ciddi ve uzun süreli semptomları olanlarda çok hafif mukozal değişiklikler olabildiği gibi; 26

40 ciddi komplikasyonlara yol açmış özofajitlere, semptomu olmayan veya hafif semptomları olanlarda rastlamak mümkündür (49). Reflünün özofageal komplikasyonları; özofajit, hemoraji, daralma, Barrett özofagus ve özofageal adenokarsinoma olup düzey II kanıt olarak belirtilmiştir. Bu komplikasyonlar özofagusun uzun süreli yada tekrar tekrar aside maruz kalması sonucu gelişir. GÖRH semptomlarının tedavisi özofajiti de iyileştirip, düzeltmektedir (44). GÖRH nın komplikasyonları Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2: Gastroözofageal Reflü Hastalığının Komplikasyonları GÖRH komplikasyonları Eroziv veya ülseratif özofajit (%2-7) Peptik striktür (%1-23) Barrett özefagusu (%10-15) Kanama (<%2) Anemi Disfaji Özafagus kanseri Özafagus dışı Kronik Öksürük Astım Horlama Lariks Kanseri Kaynak: Dobrucalı, A. (2007). Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Teşhis ve Tedavide Karşılaşılan Sorunlar, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi No:58, Kasım. s.9-30 (35). Peptik striktür hastaların %4-20 sinde (ortalama %10) görülür. Genellikle kardiyoözofageal bileşkede veya özofagusun üçte bir alt kısmında oluşur. Peptik striktürün başlıca belirtisi progresiv karakterde olan disfajidir ancak dar bölgede özofagusun çapı 12 mm nin altına inmedikçe semptom vermez. GÖR hastalarının 27

41 %5 den az bir kısmında distal özofagusdaki özofajite ilave olarak bazen şiddetli kanamalara yol açabilen derin ülserler oluşabilir (Wolf ülserleri). GÖRH ndaki kanama daha çok gizli kan kaybı şeklindedir ve özellikle yaşlı hastalarda kronik demir eksikliği anemisi şeklinde ortaya çıkar. GÖRH kronik larenjit, astım, aspirasyon pnömonisi, atelektazi ve bronşiektazi gibi özofagus dışı komplikasyonlara yol açabilir ve bu durum tıbbi tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi için bir endikasyon oluşturur (35). Toplumda özofagus kanseri görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermekle birlikte 1-6/00 civarındadır. Yapılan çalışmalar GÖRH varlığında yemek borusu kanseri görülme sıklığının bir miktar arttığını göstermekte ise de, bu artış orta ve hafif şiddetteki reflü vakalarında fazla belirgin değildir (Reflü şikayeti olmayanlarda %0,002, hafif ve orta şiddette reflüsü olanlarda %0,003-0,018, şiddetli reflüsü olanlarda %0,035). Pratikte bir hastada özofagus kanserinin özofajit, Barrett metaplazisi ve daha sonra kanser gelişimi şeklinde birbirini izleyen dönemlerden birinde yakalanması çok nadir olabilecek bir durumdur (35). GÖRH nın şüphesiz ciddi ve sessiz bir komplikasyonu prekanseröz bir hastalık olan Barrett metaplazisinin gelişmesidir. Distal özofagusdaki strafiye skuamöz epitelin yerini goblet hücreleri içeren metaplazik kolumnar epitelin alması Barrett özofagusu olarak adlandırılır ve genellikle uzun süren GÖRH sonucudur. Uzun süreli aside maruz kalma sonucunda kolumnar epitel metaplazisinin gelişmesi aslında özofagus epitelin zararlı etkenden korunmasına yönelik bir adaptasyon mekanizması gibi görünmektedir. Bu metaplazik hücrelerin nereden geldiği sorusu halen cevaplanmış olmamakla birlikte mukozada bulunabilecek kök hücrelerden (pluripotent stem cell) kaynaklanabileceği düşünülmektedir (35). 28

42 Genel olarak endoskopi yapılanlarda Barrett metaplazisine rastlanma sıklığı %1-5, GÖRH nedeniyle endoskopi yapılanlarda rastlanma sıklığı ise %5-20 (ortalama %11) dir. Barrett özofagusu her yaşta görülebilmesine rağmen 40 yaş sonrasında görülme sıklığı artar (35) Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tedavisi GÖRH nda tedavinin amacı; semptomların kontrol altına alınması, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve sağlanan remisyonun sürdürülmesidir. Hastalığın seyri değişik olabileceğinden her hastada farklı bir yaklaşım gerekebilir. Yakınmaları seyrek ve hafif olan vakalarda sadece antiasit tedavisi yeterli olurken daha şiddetli vakalarda mide asit sekresyonunu baskılamaya yönelik tedavilere gerek duyulur. GÖRH kronik seyirli veya nükslerle giden bir hastalık olduğundan ilaç tedavisi ile birlikte hastaların yaşam tarzlarında yapabilecekleri bazı basit değişiklikler yönünden aydınlatılmaları gerekir (yatak başının yükseltilmesi, semptomları şiddetlendirebilecek gıdalardan sakınılması, yatmadan önce yemek yenmemesi, aşırı kiloların verilmesi, sigara ve alkol tüketilmemesi vb.) (35). Reflü tedavisinin nasıl yapılacağı semptomların sıklığı ve ağırlığına bağlıdır. Göğüste yanma sıksa ilave olarak; H2 reseptör antagonistleri (Famodin, Ranitab vs) ve sünger bariyerler (Gaviscon vs) kullanılabilir. Eğer bu tedaviler fayda etmiyorsa daha ayrıntılı bir araştırma ve daha etkili bir tedavi gerekir. Eğer hastalarda gelişen bir komplikasyona ait bir bulgu yok ve başka altta yatan bir hastalık şüphesi yoksa genelde H2 antagonistleri veya günümüzde çoğunlukla proton pompa inhibitörleri (PPI) (omeprol, lansor vs) ile tedaviye başlanmaktadır. Eğer hastalığın araştırılması esnasında hastadaki bulgular komplike bir reflüyü veya reflü dışında bir hastalığı gösteriyorsa endoskopi gerekli olmaktadır. Endoskopideki 29

43 bulgulara göre tedavi değişecektir. Eğer endoskopi normal ve başka bir hastalık saptanmamışsa; H2 reseptör antagonisti (Famodin, Ranitab vs) veya çoğunlukla PPI (Omeprol, Lansor vs) verilir. Eğer yemek borusunda ülser veya inflamasyon (özofajit) varsa; PPI daha çok tercih edilir ve H2 reseptör blokörlerinden daha etkilidirler. Erken reflüye bağlı komplikasyon (darlık, Barrett özofagus) gelişmişse; PPI kullanılmalı, 24 saat ph monitörizasyonu ile ilacın etkisi değerlendirilmeli, sonuca göre gerekirse ilaç dozu artırılmalıdır. Alternatif olarak ilaç dozu artırarak yerine başka yolla etkili ilaçlar eklenebilir: motiliteyi artıracak ilaçlar (Motilium, Metpamid ) veya sünger bariyerler (Gaviscon vs). Bu tedaviye de cevap yoksa 24 saat ph monitörizasyonu ile değerlendirilmelidir. İlaç tedavisine rağmen regürjitasyon devam ediyorsa; bu durum hastada akciğer enfeksiyonuna neden olabilir. Semptomları kontrol etmek için yüksek doz ilaç tedavisi gerekmektedir (14, 15, 18, 58) GEBELİKTE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Epidemiyolojisi GÖR sonucu olan pirozis semptomu gebeliklerin büyük bir kısmında gözlenmekte, tüm gebeliklerin %30 ile %50 sinde hatta bazı toplumlarda %80 inde görülmektedir (9, 55, 56, 84). Topluma dayalı çalışmalarda GÖR semptomlarının prevelansı %10-20 arasında olduğu bulunmuştur (31, 33). GÖR semptomlarının gebelikle birlikte arttığı, gebelik boyunca gebelerin %40-80 ninin GÖR semptomlarından yakındığı, yaşam ve uyku kalitelerinin etkilendiği belirtilmektedir (7, 61, 83, 108, 120, 132). 30

44 Gebelikte GÖR semptomlarının insidansı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Semptomatik GÖR gebelik ile birlikte başlar son trimestere kadar şiddeti artar ve doğumdan kısa bir süre sonra kaybolur (18, 56, 99, 132). Semptomların kaçıncı gebelik haftasında başladığı net değildir. Castro (1967) 60 gebe ile GÖR semptomlarının ne zaman başladığı ile ilgili bir araştırma yapmışlar; GÖR nün gebelerin %52 sinde birinci trimester, %24 ünde ikinci trimester, %8.8 inde ise üçüncü trimesterde başladığını saptamışlardır (23). Asya toplumunda yapılmış longitudinal bir çalışmada, GÖR semptomlarının birinci trimestrde sık yaşandığı, ikinci trimestrde azaldığı bulunmuştur (56). Rey ve ark (2007) İspanya da 12, 24 ve 36. gebelik haftasında ve doğumdan bir yıl sonra gebeleri telefonla arayarak geçerliliği yapılmış bir soru formu ile izlemişlerdir (n=263). Bu çalışmada gebelerin %59.3 ünde GÖR semptomları saptanmıştır. GÖR semptomları gebelerin %25.8 inde ilk trimestr, %24.3 ünde ikinci trimestr, %25.5 inde ise üçüncü trimestrde başlamıştır. GÖR semptomları olan 44 kadının %68.2 si gebeliğin sonuna kadar bu semptomları yaşamıştır. İlk trimestrde GÖR semptomları başlayan kadınların %46 sı ikinci trimestrde de GÖR semptomlarını yaşamaya devam etmiş ve bu kadınların %58 i gebelikleri boyunca GÖR semptomlarını yaşamıştır (106). Ülkemizde Bor ve ark (2007) yaş grubu en az bir kez doğum yapmış 1180 kadında yaptıkları bir çalışmada; pirozis ve regurjitasyon semptomunun haftada en az bir kez ve daha fazla yaşandığını, GÖRH prevelansını ise %7.4 olduğunu bulmuşlardır. Pirozis yaşayan kadınlarda GÖRH riskinin arttığını, yaş ve obesitenin de etkili olduğunu, doğum sayısı arttıkça GÖRH prevelansının arttığını belirtmişlerdir (16). 31

45 Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Etyoloji ve Patogenezi GÖR yü arttıran gerçek mekanizmalar alt özofageal sfinkter basıncını azaltan intrensek ve mekanik faktörlerdir. Gebelikte dolaşımda fazlaca bulunan östrojen ve progesteron, AÖS üzerine relaksasyon etki yaparlar (18, 49). İntraabdominal özofageal kısmın kısalması ve büyüyen uterusun intragastrik basıncı arttırması GÖR oluşumunda rol oynayabilir. Gebelikte azalmış AÖS basıncı dolaşımda artan progesteron ve östrojen hormonlarına bağlanmıştır (18). Van Thiel ve ark (1981) başlangıçta asemptomatik olan gebelerde 12, 24, 36 ve postpartum 1-4. haftalarda AÖS basıncını ölçerek değerlendirmişlerdir. AÖS basıncı 36. haftaya kadar progesteron ve östrojenin artışına bağlı sekonder azalmış ve dört olguda semptomatik reflü gelişmiştir (134). Anton ve ark (2003) çalışmasında; sağlıklı kadınlarda progesteronun GÖR semptomlarında tetikleyici olmadığını, gebelikte yüksek konsantrasyonda salgılanan progesteronun GÖR semptomlarına yol açtığını, doğum sonrası progesteron düzeyinin düşmesi sonucu GÖR semptomlarının kaybolduğunu belirtmiştir (6). Yapılan basınç ölçümlerinde AÖS basıncının normal motiliteye sahip kadınların alt sınırındaki basınçtan daha düşük olduğu görülmüştür. Bir çalışmada, yalnız progesteron yada östrojen ile beraber progesteronun, AÖS basıncında azalmaya yol açtığı ileri sürülmüştür. Progesteronun primer düz kas relaksasyonundan sorumlu olduğu, östrojenin ise kofaktör olduğu bildirilmiştir (134). Bozkurt ve arkadaşlarının makalesinde belirttiği üzere, Filippone ve ark (1983) beş transseksüel hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, belirli bir periyot boyuncabir gruba sadece östrojen, bir gruba sadece progesteron, bir gruba da progesteron ve östrojen vererek ve hangi hormonun AÖS basıncının düşmesinden sorumlu olduğunu araştırmışlardır. Sadece östrojen veya sadece progesteron 32

46 verilmesi ile AÖS basıncında herhangi bir azalma görmemişlerdir. Buna karşın progesteron ve östrojen birlikte verildiğinde AÖS basıncının anlamlı derecede azaldığını bulmuşlardır (18). Wald ve ark (1982) gebelerde gastrointestinal transit zamanında postpartum döneme göre artış olduğunu ve bunun etyolojide rol oynayabileceğine dikkat çekmişlerdir (136). Bazı otörler gebelikte ortaya çıkan hipergastrinemiyi de bir risk faktörü olarak tanımlamışlardır. Bozkurt ve arkadaşlarının makalesinde belirttiği üzere, Hey ve ark (1977) ise, geç gebelik dönemindeki kadınlar ile gebe olmayan grubu karşılaştırmışlar, hızlı plazma gastrin artışı bakımından iki grup arasında önemli bir fark olmadığını belirtmişlerdir (7, 18). Kısaca özetleyecek olursak, gebelik intragastrik basıncı arttırmakta, semptomatik hastalarda AÖS basıncı bir artış göstermekte ve bu olgularda GÖR oluşmaktadır. İkinci trimestr ile birlikte gebelikte kilo alımı intraabdominal basıncı arttırmakta, bu durumda AÖS in göğüse doğru yer değiştirmesine neden olmakta, bu duruma AÖS basıncının azalması eklenince gebelikte GÖR semptomları görülmeye başlamaktadır (106). Rey ve ark (2007) gebelikte alınan kilo, gebelik öncesi GÖR semptomlarının varlığı ve Güney Amerikalı olmayı gebelikte GÖRH nın risk faktörleri olarak belirtmişlerdir. Gebelik haftası dışında, kişinin daha önce reflü yakınmaları olması ve önceden doğum yapmış olmak da gebelik reflüsü için risk faktörleri arasında sayılabilir. İleri annelik yaşı, gebelik sırasında reflüden koruyucu bir etki yapar. İleri yaşta anne adayı olan gebelerde reflü yakınmaları ya gözükmez yada daha hafif seyreder (106). 33

47 Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Klinik Bulguları Gebelikte GÖRH semptomları gebe olmayan kişilerin yaşadığı semptomlara benzerdir. GÖRH semptomları oldukça çeşitli ve değişken olup, en önemlileri pirozis ve regürjitasyon olup, çok kere tanı için bu iki semptomun varlığı yeterli olabilmektedir. Diğer semptomlar; kusma, bulantı, epigastrik ağrı ve anoreksiyadır(4). Gebelikte yaşanan GÖRH semptomları Tablo 3 de gösterilmiştir. Tablo 3: Gebelikte Yaşanan Gastroözofageal Reflü Hastalığının Semptomları Tipik semptomlar Atipik semptomlar Özofagus dışı semptomlar Pirozis Asit regürjitasyonu Bulantı Disfaji Dispepsi Abdominal ağrı Nonkardiyak göğüs ağrısı Globus Horlama Boğaz ağrısı Sinüzit Kronik kuru öksürük Larenjit Dental erezyon Astım Aspirasyon Kaynak: Ali, R.A., Egan, L.J. (2007). Gastroesophageal Reflux Disease in Pregnancy, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 21(5): (4). Disfajinin patogenezi multifaktöriyeldir. Peptik striktür, kanser ve ring gibi anatomik faktörler ekarte edilirse disfaji özofagus dismotilitesine bağlı gelişebilir. Odinofaji, az görülen semptomlardan olup, bu semptomun varlığı özofajit veya ülser gibi mukozal hastalığı düşündürür. NGA yaşayan kişilerde kalp ile ilgili incelemeler normal çıktığı takdirde, özofagus araştırılmalıdır. Kalp ile ilgili hastalıkların %36-73 ünde özofagus ile ilgili hastalıkların (GÖRH, motor bozuklukları) varlığı gösterilmiştir. NGA nın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Özofagus ve 34

48 kalbin nöral ileti yolları yakın ilişki içindedir. Özofagus mukozasındaki aside duyarlı kemoreseptörlerin uyarılması patogenezde rol oynayabilir. Bu hastalarda geğirme refleksindeki bozukluklarda patogenezde rol oynamaktadır (14,15, 16, 49). Gebelikte GÖR nün klinik özellikleri gebe olmayanlardan farklı değildir. Gebeliğin ilerlemesi ile şiddetlenen pirozis en sık yaşanan semptomdur. Pirozis gebelerin %30-50 sinde oluşmakta hatta bazı toplumlarda bu oran %80 e ulaşabilmektedir (14, 18, 74, 108). Audu ve Mustapha (2006) yaptığı araştırmada, gebelerin %45.0 inin pirozis semptomu yaşadığını saptamışlardır (8). Gebelikte yaşanan pirozis genellikle doğum sonrasında kendiliğinden düzelmekte ancak bazı olgularda GÖR oluşumu ile daha da şiddetlenebilmektedir. Bir çok hastada birinci trimestrin sonu yada ikinci trimestr ile başlayan pirozis gebeliğin ilerleyen aylarında daha sık ve ciddi boyutlara ulaşabilmekte, semptomların kötüleşmesi ile özofajit oluşabilmektedir. Gebelikte pirozis ile ilgili risk faktörleri; gestasyonal hafta, multiparite ve gebelikten önce pirozis varlığı olarak belirtilmektedir (108). Pirozis sıklığına bağlı olarak regürjitasyon gelişebilir. Regürjitasyon, hastalar tarafından ağıza acı-ekşi su ve yemeklerin gelmesi şeklinde tanımlanır. Bir çok hasta bu semptomları yatmaya yakın saatlerde yenilen yemeklerden sonra yaşadıklarını belirtmektedir. Bazı hastalar yaşanan semptomların yoğunluğundan dolayı günde bir öğün yemek yemekte ve bazıları oturur pozisyonda uyumak zorunda kalmaktadır. Besin toleransı ve bazı hastalarda yoğun postprandial yanmadan dolayı beslenme bozukluğu gelişip, bulantı ve kusma görülebilmektedir. Bunlar GÖR nün klasik bulgularıdır. GÖR diş lezyonları, larenjit, astım ve akciğer sorunları olarak bulgu verebilir (14, 18, 74, 88, 106, 125). 35

49 Reflü hastalığı bulgularını klasik bulgular ve yemek borusu dışında yarattığı sorunlar olarak ayırabiliriz. Klasik bulgular, pirozis ve regürjitasyondur. Reflünün tipik olmayan sorunları ise; NGA, midede ağrı veya rahatsızlık hissi (dispepsi), bulantı, öksürük ve ses kısıklığıdır. Reflü hastalığının özofagus dışındaki sorunlarından biri boğaz sorunları (faringolaringeal reflü) olup; sürekli boğaz temizleme, ses kısılması ve kaybı, sürekli farenjit veya larenjit sorunu tanımlayan olguların önemli bir kısmında reflü hastalığı bulunmaktadır. Sürekli öksüren her üç hastanın ikisinde esas nedenin reflü hastalığı olduğu gösterilmiştir. Müzmin öksürük, astım, akciğerlere mide içeriği kaçması, yineleyen zatürre görülebilir. Uykuda solunum bozuklukları ve dişlerde doku zedelenmesi (erezyon) oluşabilmektedir. NGA semptomu olan kişilerde koroner anjiografi dâhil tüm tetkikler yapılmış olsa da, hastaların bir çoğunda kalbe ait sorun saptanamaz (47) Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Seyir ve Komplikasyonları Gebelikte GÖR komplikasyonları nadirdir. Kanamalı yada kanamasız özofajit ve striktür oluşumu olabilecek durumlardır. Castro (1967) çalışmasında üçüncü trimestrde olan iki gebede histolojik özofajit saptamıştır, makroskopik olarak ödemle beraber yada ödemsiz hiperemi ve bir olguda mukuzal erezyon olduğunu tespit etmişlerdir. Sonuç olarak, histolojik özofajit semptomatik hastalarda yaygın olabilmesine rağmen, ciddi eroziv yada eksudatif özofajit nadirdir (18, 23) Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tanısı Gebelerde reflü tanısı için en önemli unsur, özenle alınan detaylı bir anamnezdir. Baryum X-ray çalışmaları gerekli değildir ve tanıdan ziyade komplikasyon varlığını gösterebilir. Ayrıca fetus için radyasyon riski taşıdığından bu işlemden gebelerde kaçınılmalıdır. Hasta göğüs ağrısı, öksürük, hırıltılı solunum, boğaz ağrısı gibi semptomlar ile başvurursa daha ileri tetkikler yapılabilir (18, 108). 36

50 Castro (1967) gebeliğin farklı evrelerinde 43 gebeye endoskopi ve biyopsi uygulamış ve komplikasyon saptamamıştır (23). Özofageal monometri ve ph gebelikte güvenle yapılmasına rağmen oldukça nadir başvurulan tanı yöntemleridir. Gastrointestinal endoskopi reflü komplikasyonlarını değerlendirmek için yapılabilir ancak işlem sırasında kan basıncı ve fetal moniterizasyonun yapılması çok önemlidir (108) Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığının Tedavisi GÖR tedavisinin dört ana amacı, semptomların giderilmesi, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların tedavi edilmesi, önlenmesi ve remisyonun sürülmesidir. Gebelik reflülerin çoğu postpartum dönemde gerilediğinden gebelikte oluşan semptomların azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için gereken önlemlerin alınması çok önemlidir. Öncelikle semptomların azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için yaşam biçimi değişiklerinin kişilere öğretilmesi gereklidir (18, 66). Medikal tedavide ilk aşamada seçilecek ilaçlar antiasitler ve aljinik asittir. Aljinik asit, gebelik reflüsünün tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülmeli, ilk trimestr sonrası ilaç başlamaya dikkat edilmelidir. Aljinik asit mide asidi ile reaksiyona girerek koruyucu bir köpük tabakası ve sonuçta reflüye karşı mekanik bir bariyer oluşturur. Hastaların %90'ında etki ilk 20 dakikada başlar. Gebelerde etkinliğinin çok iyi/iyi olduğu saptanmıştır. Reflü yakınmalarının giderilmesinde antiasitlerden üstündür. Günde dört kez ml yemeklerden sonra ve yatarken kullanılır, ayrıca gerektiğinde de kullanılabilir. Sistemik dolaşıma geçmediği için güvenlidir (15, 16, 141). Antiasitler gebelik sırasında sıklıkla kullanılır. Mide asidini bağlayıp nötralize ederek, geçici bir rahatlama sağlarlar ancak epiteli iyileştirmezler. Tedavi dozlarında 37

51 doğacak bebek üzerine riskin arttığını gösteren bir bulgu yoktur. Alüminyum hidroksit, kalsiyum karbonat, magnezyum hidroksit gibi moleküller içerirler. Magnezyum içeren antiasitlerin gebelikte görülen reflünün tedavisinde kullanılmaları uygun değildir. Gebeliğin ilk üç ayında teratojenik etkilidirler; demir ve folik aside en çok ihtiyaç duyulan gebelik döneminde, demir ve folik asit emilimini bozarlar; yüksek dozlarda diyareye neden olduklarından sıvı ve elektrolit dengesi bozukluğu yaratabilirler (15, 16, 18). Sukralfat sistemik emilimi olmayan güvenilir bir ilaçtır. Mide mukozasının üzerinde bir koruyucu tabaka oluşturarak etki edip, günde üç kez bir gr dozunda gebelerde güvenle kullanılabilir (15, 18). Histamin-2 Reseptör Blokerleri, H2 reseptör blokerleri pirozis ve regürjitasyon yakınmasını histamini bloke edip asit salgısını baskılayarak azaltır. Gebelik sırasında sıklıkla kullanılır. Simetidin ve Ranitidin'in gebelikte kullanımı ile ilgili bilgi daha fazladır. Fakat Simetidin günümüzde hekimler tarafından çeşitli yan etkileri nedeniyle tercih edilmemekte ve Türkiye'de bulunmamaktadır. Ranitidin kullanımının doğacak çocukta anomali riskini artırdığını gösteren bir veri yoktur. Famotidin ile ilgili riskin değerlendirilebilmesi için yeterli veri yoktur. Nizatidin'i üreten firma tarafından hayvan deneylerinde doğacak bebek üzerine olumsuz yan etkiler bildirilmiştir. Gebelerde yapılmış epidemiyolojik çalışma olmadığı için, risk değerlendirilemez (16). Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ) asit salgılanmasının son basamağındaki mide asit pompasını durdurarak H2 blokerlerine göre mide asit salgısını çok daha fazla engellerler. GÖRH tedavisinde göreceli olarak daha yeni ilaçlar oldukları için daha az bilgi bulunmaktadır. Lansoprazol ile yapılan hayvan çalışmalarında belirgin bir risk saptanmamışsa da, gebelikte kullanımı ile ilgili veri olmadığı için, risk 38

52 değerlendirilemez. Nadir de olsa Omeprazol kullanan bazı gebelerin doğacak bebeklerinde organ gelişimi bozukluğu olduğu bildirilmiştir. Bu olgu bildirimlerine rağmen hayvanlarda organ gelişiminde bir bozukluk olmaması ve ileriye dönük insan çalışmaları sonuçları, omeprazolün doğum defektlerini anlamlı olarak artırmadığını göstermiştir (16). Prokinetik ajanlar midenin boşalmasını hızlandırarak, reflü yaratabilecek asit miktarını azaltırlar. Bazıları da yemek borusu alt ucundaki kasların gerginliğini artırarak açılmasını zorlaştırır. Sisprid'in doğacak bebeklerin gelişiminde anlamlı bir risk oluşturmadığı gösterilmiştir. Fakat bu molekül dolaşım sistemi, üzerine olan yan etkileri nedeniyle üretimden kaldırılmıştır. Metoclopramide ile hayvan çalışmalarında bir risk saptanmamış ve insanlarda bu ilaç ile ilişkisi net olarak gösterilmemiş olsa da; doğumsal defektler bildirilmiştir. Sonuç olarak; yakınmaları düzelten en düşük doz kullanılmalı, gebeler mutlaka doktorlarına danışarak ve seçenekleri değerlendirerek tedaviye karar vermelidirler (16, 108). Yapılan bir çalışmada GÖRH hastalarını, H2 reseptör antogonistleri ile tedavi edilmiş ilaç kullanan grup, plasebo kullanan grupla karşılaştırılmış ilaç kullanan grubun yaşam kalitesi puanları yüksek bulunmuştur (111). Lindow ve arkadaşları (2003) United Kingdom ve Güney Afrika Cumhuriyetinde antenatal kliniklerde gebelikte pirozis yaşayan kadınlarda Gaviskonun etkisini incelemişlerdir (n=150 <=38 gebelik haftası ). Gaviskon 5-10 ml. kullanan gebeleri dört hafta sonra beşli likert tipi bir skala ile izlemişlerdir. Kadınların %88 i oldukça iyi, %90 nı iyi olarak değerlendirilmiştir. Kadınların yarısı (%57) 10 dakika içinde semptomun hafiflediğini belirtmiştir (80). Şekil 1 de Gebelikte GÖRH tedavisi gösterilmiştir. 39

53 HAMİLELİKTE GÖRH Başarısız Başarısız Sosyal tedbirler ve diyet Antiasitler? Aljinik asit Sukralfat SEVK/H2 bloker Başarılı Başarılı Başarılı Tedbirlere devam İlaca devam En kısa sürede kesin Düzeldi Başarısız Atipik semptomlar Yok Metoklopramid? Var Üst GİS endoskopisi Düzelmedi GÖRH varsa PPI, yoksa hastalığa uygun tedavi Şekil 1: Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığı Tedavisi Kaynak: Bor, S.(2007). Gebelik Reflüsünde İlaç Tedavisi Son erişim tarihi: (15). 40

54 Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Yaşam Biçimi Değişiklikleri Gebelikte GÖRH nın yönetiminde, uzmanların dikkatli değerlendirmesi önemli olup, ilaç tedavisinin fetusa etkisi açısından dikkatli olunmalıdır. Gastroenterologlar ve kadın doğum uzmanları GÖRH yaşayan gebelerin yaşam kalitelerine etkisi üzerinde durmaktadır (15, 106, 107). Literatürde sağlık çalışanlarının zaman yetersizliğinden dolayı GÖRH olan kişilere yaşam biçimi değişikliklerini öğretmedikleri yada yeterince açıklamadıkları belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada, hekimlerin GÖRH olan kişilere yaşam biçimi değişikliklerini öğretmesi ile; kişilerin %55 inde GÖRH nı tetikleyen yiyecekleri, %37 sinde kafeini, %36 sında yaşamında stresi azalttığı ve %36 sında kilo verdiği saptanmıştır (105, 123). Kinoshita ve ark (2009) yaptıkları çalışmada, bir grup hastaya PPI tedavisi ile birlikte yaşam biçimi değişikliklerini anlatmışlar, bir gruba sadece yaşam biçimi değişikliklerini anlatmışlar, bir gruba hiç öneri vermemişlerdir. İlaç tedavisi ile yaşam biçimi değişikliklerini anlattıkları grubun sağlıkla ilgili yaşam kalitelerinin olumlu yönde etkilendiğini belirtmişlerdir (73). Amerikan Gastroenteroloji Birliği, reflü semptomlarının azaltılmasında öncelikle yaşam biçimi değişikliklerini önermektedir. Bunlar yatak başının yükseltilmesi, yemekten sonra en az üç saat sırt üstü yatmama, sol yan yatış poziyonu, öğle yemeğinin ana yemek olması, sık ve az yenilmesi, gece geç saatte yemek yememe, çikolata, kuru yemiş, aşırı yağlı, baharatlı ve kafeinli yiyeceklerden uzak durma, abdomeni sıkı saran giysilerden sakınma gibi önlemlerdir. Sigara ve alkolden reflüyü arttırıcı etkilerinden dolayı sakınılmalıdır. Sakız çiğneme, tükrük bezlerini sitimule ettiği için asiti nötralize etmede yararlı olabilir (4, 18, 32, 66, 71, 126). 41

55 Sigara içimi Sigara içimi ile GÖR semptomları arasında yapılan çalışmalarda ilişki saptanmıştır (127, 139). Vaka kontrol çalışmalarında yapılan çoklu analizlerde içilen sigara sayısı ve süresinin reflü semptomlarını arttırdığı, günde 20 sigaranın üzerinde ve bir yıldan uzun süredir sigara içenlerde reflü semptomlarının 1-7 kez daha fazla olduğu saptanmıştır (95). Sigara asit üretimini uyararak (asit kleransini sürdürerek) ve yemek borusu ile mide arasındaki kasların (LES=Lower esophageal sphincter pressure: alt özofagus sfinkter büzücüsü) gevşemesine yol açarak asit reflüsüne yol açmaktadır. İntraabdominal basıncın ani artışına yol açan derin nefes alma ve öksürük sigara içenlerde sigara içimi ile ilişkilidir (65). Çalışmalar sigara içenlerde reflü epizotlarının daha fazla olduğunu, ancak özofageal asidin artmadığını bulmuşlardır (102, 117). Üç vaka kontrol çalışmasında (kanıt B) sigaranın GÖR sonuçlarına etkisi incelenmiştir. Bir çalışmada 30 sağlıklı katılımcı (15 sigara içen, 15 içmeyen) ile 10 sigara içen ve GÖR bulunan grup karşılaştırılmıştır. Sigara içenlerde reflü sıklığı içmeyenlere göre fazla bulunmuştur, ancak 24 saat sigara içmemenin özofageal PH ı 4.0 ün altına indirmediği saptanmıştır. Bu çalışmada bir gün sigara içmemenin reflü sıklığını azalttığını ancak özofageal asidi etkilemediği belirtilmiştir (138). Kadakia ve ark (1995), 48 saat sigara içmeyen GÖRH olan kişilerde distal özofagus asit sekresyon maruziyetinin anlamlı olarak arttığını saptamıştır (64). 42

56 Alkol Alkol kullanımı GÖR semptomlarını tetikleyici olabilir, çünkü alkol asit sekresyonunu arttırarak, AÖS basıncını azaltır ve sonuçta özofageal motilite artar(19). Yapılan çalışmalarda alkol kullanımı ile reflü semptomlarının arttığı bulunmuştur (6, 137). Wang ve ark (2004) reflü semptomlarının ağır alkol içicilerinde %43, alkol kullanmayanlarda %16 olduğunu belirtmiştir (137). Pozisyon Pozisyon semptomları hafifletmede en önemli yöntemlerden biri olup, hemşirenin de hastayı en iyi bilgilendireceği bir yöntemdir. Sırt üstü yatma pozisyonunun hastaların %82 sinde pirozisi arttırdığı belirtilmiştir. Bazı şiddetli olgularda hastalar sandalyede dik olarak uyumayı tercih etmek durumunda kalmışlardır (18). Düz sırt üstü yatışlarda ağıza mide içeriğinin gelmesi reflüsü olan kişilerde sık karşılaşılan bir durumdur (66). Bir çalışmada GÖRH semptomları olan 63 hastada ph izlemi ile değişik beden pozisyonlarının (oturma, uzanma, başın 28 cm yükseltilmesi) ilişkisi incelenmiştir. Başın 28 cm yükseltilmesi pozisyonunda reflü sıklığı, süresi ve reflü semptomlarının anlamlı olarak azaldığı bulunmuştur (118). Hamilton ve ark (1988) dik (wedge), horizontal ve başın yükseltilmesi pozisyonlarını karşılaştırmış, dik pozisyonunda uyumanın özofageal asit maruziyetini horizantal pozisyona göre azalttığını bulmuşlardır. Bu çalışmada, uyurken başın yükseltilmesi asit sekresyon maruziyetini düzeltmektedir ancak pozisyonlar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadığı belirtilmiştir (51). 43

57 Diğer randomize kontrollü çalışmada, iki hafta başın yükseltilerek yatılması ile ilaç kullanımı karşılaştırılmış, iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Yapılan tüm çalışmalarda, başın yükseltilmesinin reflü semptomların iyileştirilmesinde oldukça etkili bir yöntem olduğu belirtilmektedir (103). Birçok çalışmada reflünün sağ yan yatış pozisyonda arttığı bulunmuştur. Bunun nedeni net açıklanamasa da, AÖS gevşemesinin sağ pozisyonda arttığı belirtilmektedir (66). Özellikle toplam reflü süresi, ortalama asit klerensi ve AÖS gevşemesi sağ yan yatar pozisyonda sol yan yatar pozisyona göre oldukça uzundur. Kanıtlar sağ lateral pozisyonun reflü semptomlarını şiddetlendirdiğini, GÖRH olan hastalarda sol yan yatış pozisyonunun yaşam biçimi değişikliği olarak önerilmesinin önemini vurgulamaktadır (71, 72, 133). Şişmanlık=Obesite Obesitenin bir çok faktörde artış yaratması nedeniyle GÖR semptomlarına yol açtığı belirtilmektedir. Bu faktörler, gastroözofageal sfinkter eğiminin, hiatal herni insidansının, intraabdominal basıncın ve pankreatik enzim ve safranın artışıdır (66). Bazı çalışmalar obeslerde GÖR semptomlarının arttığını gösterse de, bazı çalışmalarda ilişki bulunmamıştır (11, 98). Topluma dayalı bir çok çalışmada beden kitle indeksi ile GÖR semptomları arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (13, 33, 94, 96). Bir çalışmada beden kitle indeksinin her beş birim artışında GÖR semptomlarının 1.2 kez arttığı saptanmıştır (110). Fraser-Moodie ve ark (1999) kilo kaybı ile özofageal PH arasında anlamlı ilişki bulmuştur (45). 44

58 Mathus-Vliegen ve ark (2003) 13 haftada 12.4 kg kilo veren hastalarda özofageal PH ın 4 ün altına indiğini ve postprandial reflü epizotlarının azaldığını saptamıştır (86). Meyve ve meyve suları (turunçgiller) Turunçgillerden olan meyveler mide yanması ve ekşime semptomlarını arttırmaktadır. GÖRH olan 400 hastayla yapılan bir çalışmada, katılımcıların %72 si portakal ve greyfurt sularının pirozis semptomunu arttırdığını belirtmişlerdir (42). Bununla birlikte Cranley ve ark (1986) GÖRH olan hastalarda portakal suyuna bağlı AÖS basıncının değişmediğini, aksine kontrol grubunda AÖS basıncının arttığını bulmuşlardır (26). Karbonatlı içecekler Karbonatlı içeceklerin GÖRH na yol açtığı düşünülmektedir. Bir çalışmada, karbonatlı içeceklerin GÖR semptomlarını tetikleyici olduğu bulunmuştur. Günümüzde kolalı içeceklerin çok tüketildiği bilinmektedir. Bu konuda GÖRH olan gebeleri bilgilendirmek önemli ölçüde önleyici faktördür (41, 87). Kahve ve kafein Kahvenin heatburn semptomuna yol açtığı gerçeği bilinmesine rağmen, iki büyük epidemiyolojik çalışmada kahve içimi ile GÖRH arasında ilişki olmadığı belirtilmiştir (119, 137). Pehl ve ark (1997) çalışmasında kafeinli ve kafeinsiz kahve içimi kıyaslamış, kafeinsiz kahve içenlerde aside maruziyet zamanının azaldığını bulmuştur (102). Bir başka çalışmada, sağlıklı bireylerde ve özofajiti olanlarda yemek yedikten hemen sonra veya hızlı yemek yeme sonrası kahve içiminin AÖS basıncını azalttığı bulunmuştur. Yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar net olmamakla 45

59 birlikte yeterli kanıt olmadığından dolayı GÖR semptomları olan kişilerin bu tip içecekleri almamaları önerilmektedir (126). Çikolata GÖRH nı tetikleyen yiyeceklerden biri de çikolata olup, bu konuda oldukça kısıtlı veri bulunmaktadır. Bir çalışmada 120 ml çikolata alımının AÖS basıncını azalttığı bulunmuştur (143). Murphy ve Castell (1988) çikolata alımı sonrası asit maruziyet zamanının arttığını bulmuştur (93). Geç saatte yenen akşam yemeği GÖRH olan hastalarda postprandial reflü oldukça yaygın görülmektedir. GÖRH olan kişilerde geç saatte yenen akşam yemeğinin etkisini inceleyen bir çalışmada, 20 hastada özofageal PH ve semptomlar incelenmiştir. Hastalar bir gece geç saatte, bir gece de dan önce akşam yemeği yemişler; iki değişik saatte yenen akşam yemeği arasında reflü sıklığı ve süresi bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (58, 101). Pirozis yaşayan kişiler Proton pompa inhibitörleri ile tedavi edilseler bile, ağır yiyecekler, egzersiz, alkol tüketiminin artması gibi etmenler bu semptomların tekrar etmesine ve ağırlaşmasına yol açabilmektedir (40). Baharatlı yiyecekler, domates, domates suyu, turunçgil suları GÖRH olan kişilerin %50 sinde pirozis semptomunu tetiklediği belirtilmektedir (123). Literatürde yaşam biçimi davranışları ile ilgili yeterli çalışma bulunmadığı belirtilmektedir. Bir çalışmada sürekli pirozis yaşayan kişilerde Proton pompa inhibitörleri ile yaşam biçimi değişikliklerinin birlikte uygulanması önerilmektedir (40). 46

60 Yeni yapılan sistematik inceleme sonuçlarında; kilo kaybı ve yatak başının yükseltilmesinin GÖRH nda etkili olduğunu bulmuştur (66) Gastroözofageal Reflü Hastalığı Yaşayan Kişilerin Dikkat Etmesi Gerekenler Reflüyü tetiklediği bilinen gıdalardan uzak durmak gerekir. Çikolata, turunçgiller (portakal, greyfurt vb) ve suları, domates ve domates ürünleri, hardal, sirke, naneli gıdalar, baharatlı, yağlı yiyecekler, ağır tatlılar... Kafein içeren içecekler (kahve, çay kola) kapakçık basıncını düşürdüğü için bunlardan uzak durmak gerekir. Alkol, AÖS basıncını düşürüp reflü oluşmasını kolaylaştırır. Büyük öğün yemek yerine, küçük miktarlarda ve sık yenmelidir. Yemekler hızlı değil yavaş yenmeli, yeme süresi uzun tutulmalı ve iyi çiğnenmelidir. Yemek sonrası yatmadan önce en az üç saat geçmelidir. Gebelikte çok su ve sıvı alınmalıdır. Bu yüksek hacimli sıvının öğünler sırasında değil, öğün aralarında alınması, mideyi çok şişirmeyip kapakçığa daha az basınç yükleyecektir. GÖRH yaşayan kişilerin yatış pozisyonuna dikkat etmesi oldukça önemlidir. Yatak başını 20 cm kadar yükseltmek hastaları çok rahatlatmaktadır. Böylelikle gebeliğin ilerleyen dönemlerinde yerçekiminin önleyici etkisinden istifade edilerek, asidin mide içinde kalması sağlanır. Gevşek, bol ve rahat kıyafetler seçilmelidir. Bel ve karın bölgesini sıkacak giyecek ve aksesuarlar kullanmamak gerekir. Yatarken belden kıvrılmak yerine dizleri bükerek yatmak, mideye daha az basınç yapar. 47

61 İstirahat için uzanmak yerine, arkası kısmen yatan rahat bir koltukta dik oturmak önerilir. Gebelik sırasında düzenli kilo takibi ile ve önerilen miktardan fazla kilo almamaya özen göstermek gerekir. Aşırı kilolar ve obesite mideye basınç yaparak yemek borusundan yiyeceklerin geri kaçışı arttırır. Gebelik sırasında sigara içilmemelidir. Sigaranın diğer zararları yanı sıra reflü yakınmalarını da arttırdığı bilinmektedir (77) DOĞUM ÖNCESİ DÖNEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI Dünya Sağlık Örgütü ne göre anne bakımını amacı; her anne ve anne adayına iyi bir sağlık bakımı vermek, çocuk bakım sanatını öğretmek, normal bir doğum sağlamak ve sağlıklı çocuklar yetiştirmektir. Anne bakımı, gebe kadının bakımı, güvence altında bir doğum, doğum sonrası izlemeler, yeni doğanın bakımı; anne baba adayı olan genç neslin sağlığını korumak ve onlara toplum içinde ailenin yeri ve aile yaşamı konusunda doğru yaklaşımlar geliştirmelerine yardım etmek amacı ile en erken dönemlerde bakım verilmesini amaçlar. Aynı zamanda doğum öncesi bakım anne babalık sanatına, infertilite ve aile planlaması ile ilgili sorunlarında danışmanlık yapmaktır (121). Anne ve çocuk sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri olan doğum öncesi bakım hizmeti, temelde koruyucu bir sağlık hizmetidir. Gebelik doğal, fizyolojik bir olay olmasına rağmen anneyi ruhsal ve bedensel yönden etkiler. Bu dönemde meydana gelen fizyolojik değişiklikler, sağlık ve hastalık arasındaki çizgiyi daraltır. Düzenli izlemler ile verilecek doğum öncesi bakım, genel sağlık değerlendirmesini ve anne eğitimini kapsar (121). 48

62 Doğum öncesi bakımın amacı; gebelik, doğum ve doğum sonu dönemlerinin anne ve bebek yönünden sağlıklı geçirilmesini sağlamak, özelde aileye, genelde topluma sağlıklı bireyler kazandırmaktır (121). Hemşirenin doğum öncesi bakım hizmetlerinde etkinlikleri şöyledir: 1. Gebede var olan hastalıkların saptanması ve tedavisi ile annenin genel sağlık düzeyini yükseltmek, 2. Gebelikte riskli durumları belirlemek, ortaya çıkabilecek potansiyel sorunların zamanında tanı ve tedavisini sağlamak (Rh uygunsuzluğu, anemi, pre-eklamsi), 3. Annenin ve fetüsün gebelik süresince gelişmesini izlemek ve değerlendirmek, 4. Anneye gebelik, genel vücut bakımı, beslenme, aktivite, aile planlaması, gebelikte tehlike belirtileri, yenidoğanın bakımı ve annenin ihtiyacı olabileceği diğer konularda bilgi vermek, 5. Anneyi fizyolojik ve psikolojik olarak doğuma hazırlamak, 6. Gebelikte ortaya çıkabilecek olan sorunlu durumlarda anneyi desteklemektir (121) ULUSLARARASI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI SINIFLANDIRMASI (ICNP) ICNP nin Tanımı ve Önemi Hemşirelik tanıları, hemşirelerin tedavi etmeye yetkili oldukları gerçek ya da potansiyel sağlık problemleri olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda hemşireliğin, hizmet verdiği birey/grupların hemşirelik bakımı ile ele alınan problemlerini sınıflamada standart bir terminolojiye doğru gittiği görülmektedir. Hemşirelik tanılarının standartlaştırılması çalışmaları 1973 yılında Kuzey Amerikan Hemşireler Birliği nin (American Nurses Assosiation- ANA) uygulama standartlarını geliştirmesiyle başlamış, daha sonra 1982 yılında Kuzey Amerika Hemşirelik Tanıları Birliği nin (NANDA) hemşirelik tanıları, 1987 de Hemşirelik Girişimlerinin 49

63 Sınıflandırılması (NIC), 1991 de de Hemşirelik Sonuçlarının Sınıflandırması (NOC) geliştirme çalışmalarının başlaması ile devam etmiştir. NOC çalışmalarından sonra ise ICNP nin çalışmaları görülmektedir (27). International Classification of Nursing Practice (Uluslararası Hemşirelik Uygulamaları Sınıflandırması) (ICNP), hemşirelik pratiği için bir terminolojidir ve var olan tanımlama ve sınıflamaların içine taşınarak hemşirelik verilerinin karşılaştırılmasına olanak tanıyan bir çatıdır. ICNP, Uluslar arası Hemşireler Birliği (ICN) tarafından geliştirilmiştir ve ICN in hemşirelik tanımını yansıtmaktadır. ICNP ye göre hemşirelik; sağlığı geliştirmeyi, hastalığı önlemeyi ve her yaştaki fiziksel ve mental olarak hasta ve muhtaç olan insana bakım vermeyi içermektedir(144). ICNP, hemşirelik uygulamalarını tanımlamak ve kapsamlı bir sağlık bilgi sisteminde hemşirelik uygulamalarını temsil eden verileri sağlamak için çalışan bilgilendirme aracıdır (38). ICNP nin hedefi kısaca şu şekilde özetlenebilir: Hemşireler arasında iletişimin güçlendirilmesinde ortak bir dil yerleştirmek, Özel alanlarda, farklı dillerde ve lokal uygulamalarda kullanılan kavramları açıklamak, Birey, aile ve toplumda ortak hemşirelik bakımını tanımlamak, Hemşirelik verilerini topluluklar, coğrafik bölgeler ve zaman açılarından karşılaştırmak, Hemşirelik bilgi sistemleri ve sağlık bilgi sistemleri arasında bağlantı oluşturarak hemşirelik araştırmalarını yaygınlaştırmak, Sağlık politikalarını yapanları ve hemşirelik eğitimi verenleri etkilemek için hemşirelik uygulamaları hakkında veri sağlamak, 50

64 Hasta ihtiyaçları, araştırma sonuçları, hemşirelik bakımının provizyonu ve hemşirelik bakım sonuçlarında trend belirlemektir. ICNP diğer hemşirelik tanılama sistemleri ile kullanılabilir. Çünkü tüm hemşirelik terminolojilerinin toplanmasıyla oluşturulmuştur. Diğer hemşirelik tanıları ve sınıflandırma sistemlerini de kapsar. ICNP; yapısal terminoloji ve multidisipliner sağlık bilgi sisteminde entegre edilebilir, organize edilmiş ve tanımlanmış hemşirelik verileri kullanılarak sınıflandırma sağlayan uzun süreli projedir. ICNP hemşirelik verilerinin bir haritada toplanıp, hemşirelikte dil birliğinin oluşturulması ve sınıflandırılmasıyla hazırlanmıştır (38, 144). ICNP nin Elementleri şunlardır: Hemşirelik Fenomeni ( Hemşirelik Tanıları) Hemşirelik Aksiyonu ( Hemşirelik Girişimleri) Hemşirelik Sonuçları ndan oluşur (38, 144). ICNP nin kapsamında yer alan amaçlar ise şu şekilde özetlenebilir: Sağlık bilgilendirme sisteminde hemşirelik uygulamalarını görünür hale getirmek, Araştırmacılar, eğitimciler, yöneticiler ve kanun yapıcılar açısından hemşireliğin sağlık bakımına katkısını ortaya koymak, Hemşirelik uygulamaları üstüne yapılan çalışmalarla eğitim, yönetim, politika ve araştırmalara yön vermek, kaliteyi arttırmak amacıyla kullanılabilir. ICNP, hemşirelik fenomenin, girişimlerinin ve sonuçlarının sınıflandırılma sistemlerinden biridir. Hemşirelik tanısı, hemşirelik girişimlerinin merkezinde bulunan bir fenomene ilişkin karara hemşire tarafından verilen isimdir. Bir hemşirelik tanısı, fenomen axeslerindeki sınıflandırmalardaki kavramların bir kompozisyonudur (38, 144). 51

65 ICNP e Göre Hemşirelik Tanısının Oluşturulması Hemşirelik tanısı, hemşirelik girişiminin odağı olan fenomen hakkındaki karara hemşire tarafından verilen etikettir. ICNP için hemşirelik tanısı; fenomen eksen sınıflandırılmasını içeren kavramlardan oluşur (38) (Şekil 2). H. Taşıyıcı A. Hemşirelik Uygulamalarının Merkezi B. Muhakeme G. İhtimal C. Sıklık F. Vücut Bölgesi E. Topoloji D. Süreç Şekil 2: AXES- Hemşirelik Fenomenin Sınıflandırılması Kaynak: Ertem, G. (2005). Standartlara Dayalı Verilen Hemşirelik Bakımının Bakım Kalitesine ve Hasta Memnuniyetine Olan Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İzmir (38). Hemşirelik tanısı; 1- Hemşirelik uygulamaları merkezi ekseninden alınmış terimleri içermelidir. 2- Muhakeme yada olasılık ekseninden alınmış terimi içermelidir. 3- Diğer eksenlerden alınan terimlerin tanıyı kuvvetlendirme amacıyla seçilmeleri serbesttir. 4- Tanı için her bir eksenden sadece tek bir terim kullanılabilir. 52

66 A- Hemşirelik Uygulamalarının Merkezi: Profesyonel hemşirelik uygulamalarının kavramsal işleyişleri, profesyonel ve sosyal yaptırımlar aracılığıyla tanımlanan bilginin alanıdır. Örneğin; ağrı, kendine saygı, zayıflık B- Muhakeme (Yargı): Hemşirelik fenomenin hissedilen artışı veya özelliğindeki değişimleri içeren, bir hemşirelik fenomenini tanımlayan, profesyonel hemşirelik pratiğinin belirlenmesi, önceden kestirilmesi veya klinik düşüncedir. Örneğin: artmış, yetersiz, düzelmiş C- Sıklık: Belirli bir zamanda hemşirelik fenomeninin tekrarlaması veya görülme sayısıdır. Örneğin: aralıklı, sık sık D- Süreç: Hemşirelik fenomenin oluşturduğu zaman aralığının uzunluğudur. Örneğin; akut, kronik, E- Topoloji: Hemşirelik fenomenin ulaştığı yada ortasında bulunduğu anatomik bölgedir. Örneğin: sağ, sol, kısmi, tam F- Vücut Bölgesi: Hemşirelik fenomenin anatomik yerleşimidir. Örneğin: göz, parmak. G- İhtimal (Olasılık): Hemşirelik fenomenin oluşmasındaki şans ya da ihtimaldir. Örneğin: risk, şans. H- Taşıyıcı (Çalışma alanı): Hemşirelik fenomenine sahip olduğu kabul edilen etmendir. Örneğin: birey, aile, toplum (Tablo 4) (38). 53

67 Tablo 4: Hemşirelik Tanısını Oluşturmada Seçilen Eksen Terimleri İle İlgili Örnek SEÇİLEN EKSEN SEÇİLEN TERİM Hemşirelik Pratiğinin Merkezi Ağrı Muhakeme Aşırı Sıklık İnterminant Topoloji Sağ Vücut Bölgesi Ayak Hemşirelik Tanısı : Aşırı İnterminant Sağ Ayak Ağrısı Kaynak: Ertem, G. (2005). Standartlara Dayalı Verilen Hemşirelik Bakımının Bakım Kalitesine ve Hasta Memnuniyetine Olan Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İzmir (38) HEMŞİRELİK STANDARTLARI İLE İLGİLİ KURAMSAL BİLGİLER Hemşirelik Standartlarının Gelişimi Dünyada birçok ülkede hemşireler ve bazı kurumlar hemşirelik bakım kalitesini yükseltmek amacıyla çalışmalar yapmaktadır. Hemşireler alışılageldik geleneksel bakımın yerine hastaya odaklanmış ve hemşirelik bilgi ve becerilerini ortaya koyup, ona profesyonel kimlik kazandırmayı amaçlayan, profesyonel bakıma yönelik çabaları ile 1955 te Linda Holl ile hasta bakımında standart oluşturmaya temel olacak girişimler başlatılmıştır. Bu süreçle 1960 lı yıllarda hemşireler el becerisi gerektiren işlemler ve hastane politikasındaki ana konuları içeren süreçler için harcanan zamanı belirlemeye başlamıştır. Bunu takiben 1968 li yıllardan itibaren Amerikan Hemşirelik Birliği (ANA) çalışmalarına başlamış ve hemşirelik standartları ilk olarak 1973 yılında ANA hemşirelik kongresinde yer almış ve bu yol ile hastanın aldığı hemşirelik bakımının kalitesinin saptanması ve hemşirelik uygulamalarına sistematik bir yaklaşım getirmesi sağlanmıştır. ANA nın geliştirdiği ilk bakım standartları hemşirelik mesleğinin kendisini yenileme gereksinimine yanıt 54

68 olarak geliştirilmiş ve daha sonraki bakım standartları ise; Amerikan Yoğun Bakım Hemşireler Derneği ve Doğum Kadın Hastalıkları ve Yenidoğan Hemşireler Organizasyonu tarafından geliştirilmiştir (2, 25, 38, 76, 85) yılı başlarında Manitoba Association of Registered Nurses (MARN) yönetim kurulu standartlara ilişkin çalışmalar yapmış ve sonucunda hemşirelik uygulamalarını bakım, eğitim, yönetim ve araştırma olmak üzere dört ana grup altında toplamışlardır (37). İngiltere de 1978 yılında kurulan RCN hemşirelik bakım standartları için bir çalışma komitesi oluşturularak hemşirelik bakım standartlarının uygunluğunu ölçmeye yarayacak çalışma başlatmış ve bu çalışma sonucunda 1980 de Hemşirelik Bakım Standardı ve 1981 de Standartlara Doğru isminde iki doküman yayınlamıştır (37). Norveç 1982 yılında, kaliteli hemşirelik bakımı için gerekli olan standartları yazılı olarak belirlemiş ve hemşirelere yönelik uygun bakım planı için hedefler, gereksinime yönelik nitelikli hizmet ürünleri ve sağlık elemanlarının pratik olarak kullanacağı görünür çözüm yöntemleri geliştirmiştir de Brüksel de hemşirelik bakım standardizasyonu konusunda bir toplantı gerçekleştirilmiş ve daha sonra Haziran 1986 da Dünya Sağlık Örgütü bünyesinde bir toplantı yapılmıştır. Toplantıya hastaları temsilen bir gazeteci, toplumu temsil etmek üzere bir dergi yazı işleri müdürü, 10 hemşire katılmış ve uygulama standartlarına yönelik çalışmalar yapmışlardır. Bu toplantıda Tüm üye ülkelerin, sağlık sistemlerinde kaliteli hemşirelik bakımının yapılandırılması, 1990 a kadar zorunludur hedefi belirlenmiştir (37, 76). Dünya Sağlık Örgütü nün 1985 yılında yayınladığı 2000 yılı sağlık hedefleri içinde yer alan 31. hedefi; 1990 yılına kadar üye ülkelerin, sağlık sistemleri içinde 55

69 hastalarının kaliteli bakımlarını güvenceye alacak etkili mekanizmalar kurmuş olmalarıdır (30, 38) yılında ANA, klinik uygulamalarında tüm hasta bakım durumları için hemşirelik bakımının kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan Klinik Hemşirelik Uygulama Standartlarını belirlemiştir. Birçok özel hemşirelik organizasyonları da bireye özgü klinik özellikleri dikkate alarak bakım standartları geliştirmişlerdir (38, 97). Ülkemizde ise ilk kez 1980 yılında Türk Hemşireler Derneği, hemşirelik standartlarını sistematik bir biçimde saptama, işlevlerini tanılama ve mesleğe sahip çıkma çabasına girmiştir. Ayrıca hemşirelikte standardizasyon konusunda yapılmış bazı yayınlar, çalışmalar bulunmaktadır ve bu sayı günden güne artmaktadır (36, 38, 60, 76) Kaliteye Ulaşmada Standartların Rolü Dünyadaki sosyal, kültürel, ekonomik, politik değişimler her alanda olduğu gibi hemşirelik mesleğini de etkilemektedir. Değişen dünyanın değişen koşullarıyla beraber sağlık ve hastalık bakımı değişmektedir. Bu nedenle hemşirelik uygulamaları da bu değişime ayak uydurmak zorundadır. Değişim günümüz hemşireliğinin ayrılmaz parçasıdır. Hemşirelik mesleği gelişimi boyunca değişiklik ve gelişmelere açık olduğunu her alanda ortaya koymuştur. Sağlık hizmetlerinde standartların geliştirilmesi toplumu korur ve ulaşılabilir en etkin bakım hizmetlerini almaya olanak sağlar, sonuçta bu uygulamalar hemşirelik sürecine yol gösterir (34, 36, 38, 60, 115). Hemşirelik bakım standartlarının geliştirilmesinde temel amaç, kaliteli bakım hizmetidir. Hemşirelik bakım standartlarının geliştirilmesinde; bakımı veren hemşirelerin aktif olarak görev almaları, standartların pratik ve gerçekçi olması ve 56

70 standardın kim için ve nerede uygulanacağı belirtilmelidir. Hemşirelik bakımı sonucu olarak bireyin/ hastanın durumunda olması gereken gelişme, bu gelişmenin hangi düzeyde olması gerektiği ve ne zaman olması gerektiği sonuç standardı olarak belirlenmelidir (12, 34, 38, 76). Mesleki kalitenin birincil ölçütü standartların geliştirilmesi ve kullanılmasıdır. Standartlar hem bireysel, hem de diğer disiplinlerle işbirliği için bir zemin oluşturur. Mesleğe ilişkin kaliteyi ancak anlamlı standartlar oluşturulduğunda, uygulandığında ve güncelleştirildiğinde ulaşılabilmektedir. Yazılı standartlar olmadığı takdirde kalitenin belirlenmesi mümkün olamaz. Standartlar kaliteyi ölçen belirleyicilerdir ve özellikle bakım kalitesinin ölçülmesinde standartların saptanması önem taşımaktadır (34, 38, 60). Standartların geliştirilmesi profesyonel sorumluluğumuzun gösterilmesinin bir yoludur. Hemşirelik uygulama ve çalışma alanlarının belirlenmesi ve standartların oluşturulması ve saptanmasında profesyonellere yetki verilmesi gerekmektedir. Profesyonellikte ise standartlara gerek vardır. Çünkü standartlar; hemşirelik uygulamalarının nerede olursa olsun ya da kim tarafından uygulanırsa uygulansın kalitenin standardize ve daha nitelikli olmasını sağlar (34, 38, 60, 76, 115). Hemşirelik standartlarının yararları: 1- Yazılı formlarda olmayan, hemşireler için önemli araç- gereç ve binanın standart olmasını sağlar. 2- Hemşirelik bakımının hedeflerini belirleyerek profesyonel hemşireliğe açıklık getirir. 3- Hemşirenin bilgilerini onaylanma veya tepki verdirerek karşılaştırma yapılmasını sağlar, onların formüle edilmesine yardım eder. 57

71 4- Yapılandırılmış bir plan olması nedeniyle hemşireler değişse bile, bakımın bütünlüğünün ve devamlılığının korunmasını sağlar. 5- Kalite sağlama sürecinin bir parçasıdır. Kaliteli hizmet sağlamada, hemşirelere güç katar. 6- Hizmeti verenleri ortak hedefe yöneltir. Hizmeti verenler, neyi elde etmek istediğini bilirler. 7- Diğer disiplinlerde hemşirelerden neler beklemeleri gerektiğini ortaya koyar. 8- Profesyonellik çerçevesinde değerlendirme kontrolü sağlar. 9- Spesifik hemşirelik uygulamaları için ölçüm ve değerlendirme getirir. 10- Yetkileri için gereksinimlerin listelenmesini sağlar. 11- Hemşireyi, hastaya doğrudan bakım vermekten alıkoymayarak, zamanı değerlendirmeyi sağlar. 12- Beceri, bilgi ve hemşirelik uygulamalarının kapsamını belirler. 13- Profesyonel hemşirenin rolünü tam olarak tanımlar. 14- Gereksiz tekrarları ortadan kaldırarak, personelin üretkenliğini artırır. 15- Profesyonel hemşireler tarafından hemşirelik uygulamalarının değerlendirilmesi için kriter sağlar. 16- Standartların maliyeti arttırdığı iddia edilmesine rağmen, bakımın kalitesi arttığından, dolaylı olarak maliyeti düşürür. 17- Kurum hedefleri ile bireysel hedefler arası ilişkiyi sağladığı için güdüleyici rol oynar. 18- Kaynak personelin hemşirelik hedefleri doğrultusunda kullanımını sağlar. 19- Hemşirelik hizmetlerinde, hizmet içi eğitim programlarına ışık tutar. 20- Sistemler arası ilişkileri sağlar (30, 38, 60, 76, 115). 58

72 Standartların hizmeti alanlar açısından yararları; 1- Sağlığı ve güvenliği korur. 2- Karşılaştırma ve tercih kolaylığı sağlar. 3- Hizmeti isteme, sunma ve almada kolaylık sağlar. 4- Zaman, para, insan gücü v.b yönünden kayıpları önlediği için birey hizmeti daha ucuza alır. 5- Fiyat ve kalite yönünden ayrımları önler. ANA ya göre standartlar mesleki yönetimin önemli bir parçasıdır. Çünkü bir mesleğin kendi kendine idare edebilir bir kurum haline gelmesinin ilk koşuludur ve hemşireler mesleki mücadeleye hemşirelik standartlarını uygulamak ve geliştirmek için girerler (25, 30, 38, 115). ICN (1980) e göre standartların amacı; hizmet kalitesi ve toplumu korumak üzerine etkili, ulaşılabilir ve hemşirelik bakımını güvenceye almaktır. Standartlar hizmetin niteliğini planlama, yürütme ve tanılama karşısında bir yargılama noktası sağlar. Nitelik ve niceliğin otorite ölçüsü olarak, standartlar toplum için ve onun kaynakları dâhilinde oluşturularak toplumun ihtiyaçlarını karşılamak olduğunu belirlemektedir. Bu bağlamda standartlar; hemşirelere, yöneticilere, uygulayıcılara ve eğitimcilere arzulanan hemşirelik bakım kalitesini işaret ederler (2, 38, 60, 97, 115) Standartların Oluşturulması Standartlar yapı, süreç ve sonuç kriterlerinden oluşur. Yapı Standartları ( Kriterleri): Yapı standartları, bir kurumdaki gerçek bakımı vermek için destek sağlayan temeller üzerinde odaklaşır. Temelinde; bakım vermek için destek sağlayan olanaklar yatar. Hasta bakım araçları, fizik çevre, finansal, eğitimsel, klinik ve klinik dışı 59

73 destek, personel (personelin sayısı, dereceleri, çalışma saatleri, shift örnekleri) gibi yetersiz olanaklar tatminkar olmayan hemşirelik bakımına neden olur (34, 38, 115). Süreç Standartları ( Kriterleri): Süreç standartları, bakım elemanları tarafından hasta ve yakınlarının gereksinimlerinin tanımlanması ve değerlendirilmesini, bireyselleştirilmiş tedavi planını, geliştirilen tedavi sağlanan hasta bakımının teknik yönlerini, kritik durumlarda ki komplikasyon yönetimini içerir (34, 38, 115). Süreç hemşire tarafından verilen bakıma yöneliktir ve onun yeterlilik düzeyini tanımak ve değerlendirmektir. Süreç merkezli bakım planları, hemşire üzerinde odaklaşarak, hemşirenin hastası için ne yapacağını tanımlar. Günümüzde, süreç standartları kavramı yerini Uygulama Standartlarına bırakmıştır. Uygulama standartları hemşirelik bakımının verilmesi ve meslek uygulamalarına yönelik işlemler üzerine odaklanmıştır. Bu standartların tümü hasta ya da sağlıklı bireye verilen bakım için geçerlidir. Hemşire; bireyin kültürel ve sosyal normlarını göz önünde bulundurarak hasta/sağlam bireye, aileye, gruba ya da topluma yönelik olarak hizmet sunar (34, 38, 115). Sonuç Standartları ( Kriterleri): Sonuç standartları, standarda ne ölçüde ulaşıldığını saptamak için neyin gözlenmesi gerektiğini belirler. Sonuç merkezli bakım planları ise, bakım alan birey üzerinde odaklaşır. Birey sonuçlara ulaştığında, bakım sonuçlanır. Bakım alan kişi üzerinde odaklaşan bu standartlar için, Bakım Standartları kavramı da kullanılmaktadır. Bakım standartları; hemşirelik sürecinde de belirtilen veri toplama, tanı, hedeflerinin belirlenmesi, planlama, uygulama ve değerlendirmeyi içeren uzmanlık düzeyinde bir hemşirelik bakımını vurgular. Böylelikle bakım standartları, 60

74 hemşirelik hizmeti olarak verilen tüm bakımın ana hatlarını belirler (30, 36, 38, 60, 115) Klinik Hemşirelik Uygulama Standartları Klinik hemşirelik uygulama standartları, klinik ile ilgili tüm hemşirelerin profesyonel hemşirelik bakımı ve profesyonel performansı açısından ulaşılması gereken en üst düzeyi tanımlar (2, 36, 38, 67, 97). Klinik hemşirelik uygulama standartlarının tüm hasta/sağlıklı bireye verilen bakım için gereklidir. Klinik hemşirelik uygulama standartları; standartların ölçülebildiği kriterleri içermektedir. Bu kriterler mantıklı, anlaşılabilir, kullanışlı, ölçülebilir, gözlenebilir ve ulaşılabilir (yapılabilir) olmalıdır (67). Klinik hemşirelik uygulama standartları hemşirelik bakımının verilmesi ve meslek uygulamalara yönelik işlemler üzerine odaklanmıştır. Bu standartlar hemşirenin çalıştığı ortamdaki sık değişikliklere karşın klinik uygulamaların koruma, tedavi ve rehabilitasyon gibi tüm aşamalarında çalışan hemşireler için geçerlidir. Klinik hemşirelik uygulamaları hastanın ihtiyaçlarının karşılanması için bireyselleştirilmelidir. Hemşire aynı zamanda bakım planının oluşturulması sırasında hasta / sağlam bireyin hedeflerine ve isteklerine saygı göstermelidir. Hemşirelerin sorumluluklarından birisi hastaya eğitim vermek olduğu göz önüne alındığında; sağlığın geliştirilmesi ve hastalığın önlenmesi konusunda hasta/sağlam bireyin bakımına ve tedavisine yönelik kararların alınmasında hastaya uygun bilgi vermek ile yükümlüdür. Klinik hemşirelik uygulama standartları hemşirenin hasta/sağlam birey ve diğer sağlık personeli ile ilişkisini de tanımlar. Bu standartlar hasta/sağlam bireye hizmet verilmesi sürecinde hemşirenin tüm diğer sağlık çalışanları ile uyum ve işbirliği içinde çalıştığını varsayar. Bunlara ek olarak hasta/sağlam bireyin, ailenin ve diğer yakın kişilerin katılımı da dikkate alınır (12, 36, 38, 60). 61

75 Klinik hemşirelik uygulama standartları bölümü ne olursa olsun klinik uygulama içerisindeki tüm hemşirelerin profesyonel sorumluluklarının ana hatlarını belirler (12, 38, 97). Klinik hemşirelik uygulama standartları; - Kalite belirleme sistemleri - Veri tabanları - Düzenleme sistemleri - Sağlık bakım uygulamaları - Finansal metodoloji -Hemşirelik hizmeti verme sistemleri ve kuramsal yapıların geliştirilmesi ve değerlendirilmesi - Uzmanlaşma programları - İşin tanımlanması ve performansın arttırılması - Kurum politikaları, süreçleri ve protokolleri - Eğitim gereksinimleri için yol göstericidir (34, 38). Klinik hemşirelik uygulama standartları; eğitim durumu ne olursa olsun klinik ortamda çalışan tüm hemşireler için geçerlidir ve evrenseldir. Uzmanlık gerektiren branşlarda ya da klinik uygulamalarda üst düzeyde çalışan hemşireler için geçerli standartlar ANA tarafından tanımlanmıştır (38). Bu standartlar; klinik uygulama standartları, bakım standartları ve profesyonel performans standartlarını içerir (Şekil 3). 62

76 STANDARTLAR Amaç: Hemşirelik uygulamalarında bakımın ve profesyonel rollerin saptanması Hedef: Tüm hemşirelerin mesleki performansını ve hemşirelik bakım düzeyini tanımlamak Hedef Kitle: Hemşireler, diğer sağlık çalışanları, düzenleyici kurumlar, tüketiciler, Sağlık bakım finansiyörleri (Devlet, sigortacılar v.b) HEMŞİRELİK BAKIM STANDARTLARI Veri toplama Tanı Sonuçların Belirlenmesi Planlama Uygulama Değerlendirme Bakım Kalitesi Performansın arttırılması Eğitim Mesleki İlişki Etik İşbirliği Araştırma Kaynakların Kullanımı Bakım Standartları* Profesyonel Performans Standartları ** * Standartların başarısının ölçülmesi genel kriterlerin her birinin varlığı ile mümkün olabilir. Bununla birlikte, her bir standart için kriterler klinik uygulama düzeyinin ilerlemesi veya spesifik alanlardaki uygulamalarda beklenen uyumun ölçülmesi yönünde geliştirilebilir. ** Bakım standartları ve performans standartları için örnek listedir. Şekil 3: Standartlar ve Yol Göstericiler Kaynak: Coenen, A., Delenay, C., Ehnfors, M. et al. (2001). ICNP rewiew, Process: How to Participate. International Councel of Nurses, Inter Nurs Rev 41:5: (25). 63

77 Bakım Standartları Bakım Standartları hemşirelik sürecinde de belirtilen veri toplama, tanı, hedeflerin belirlenmesi, planlama, uygulama ve değerlendirmeyi içeren uzman düzeyde bir hemşirelik bakımını vurgular. Hemşirelik süreci hasta/sağlam bireye bakım verirken hemşirenin yapması gereken tüm işlevleri içerir ve klinik karar verme yetkisini oluşturur. Buna ek olarak; kültürel ve etnik özelliklere göre bakım verme, güvenli bir ortam oluşturma, hastalara eğitim verme, tedavi, sağlığın iyileştirilmesi veya kişisel bakım aktiviteleri ve bakımın devamlılığının sağlanması standartlar dâhilinde belirlenmiştir. Böylelikle bakım standartları hemşirelik hizmeti olarak hastalara verilen tüm bakımın ana hatlarını belirler. ANA 1973 yılında bakıma yönelik standartların gelişmesinde yol gösterici olan temel standartları oluşturmuştur (2, 25, 34, 38, 60). Bunlar; Standart I - Veri Toplama HEMŞİRE HASTA / SAĞLAM BİREYİN SAĞLIK VERİLERİNİ TOPLAR Değerlendirme Kriterleri 1- Veri toplamanın önceliği o anki durum ve gereksinimlere göre belirlenir. 2- Veriler, uygun veri toplama teknikleri ile toplanır. 3- Veri toplama, hasta / sağlam bireyi, yakın çevresindekileri ve sağlık hizmeti verenleri de içerir. 4- Veri toplama süreci sistematik ve süreklidir. 5- İlgili veriler sürekli değerlendirilebilir bir formda toplanır (38). Veri toplamanın amacı, bireyin içinde bulunduğu duruma uygun bir hemşirelik tanısı koyabilmektir. Hastanın gereksinimlerini belirleme de veriler; sağlık tanılaması, fizik değerlendirme ve tanıya yönelik testlerle toplanır. Tanılama; sağlığa yönelik bulgu ve semptomları, hastanın gerçek yada olası sağlık problemlerini 64

78 yansıtmaktadır. Fizik değerlendirme sırasında özel fiziksel ve davranışsal değişiklikler hemşire tarafından saptanıp hemşirelik kayıtlarına eklenir. Fiziksel değerlendirmede kapsamlı bir inceleme esas alınmalıdır. Tanıya yönelik testler, hastalığa özgü olan ve rutin yapılan değerlendirilme testleri hemşirelik kayıtlarında yer almalıdır (38, 97). Standart II Tanılama HEMŞİRE TANI BELİRLEMEDE İLK DEĞERLENDİRME VERİLERİNİ ANALİZ EDER Değerlendirme Kriterleri 1- Tanı ilk değerlendirme kriterleri sağlanır. 2- Tanı hasta yakını ve mümkünse diğer sağlık hizmeti verenler ile değerlendirilir. 3- Tanı beklenen sonuçların ve bakım planının oluşturulmasının kolaylaştıracak şekilde kayıt edilmelidir. Hemşirelik tanıları, hemşirelerin bağımsız olarak uygun hemşirelik yaklaşımları ile birey, aile ya da grupların var olan ya da potansiyel sağlık problemlerini önlemek, hafifletmek ya da çözümlemek için yasal olarak ele almaya yetkili olduğu profesyonel bir sorumluluktur (38, 60) yılında Uluslararası Hemşirelik Konseyi (ICN) tarafından yayınlanmış olan ICNP var olan tanılama ve sınıflamaların içine taşınarak hemşirelik verilerinin karşılaştırılmasına olanak tanıyan bir çatıdır (38). Standart III Hedeflerin (Sonuçların) Belirlenmesi HEMŞİRE HASTAYA ÖZGÜ HEDEFLERİ BELİRLER Hedefler planlama faaliyetlerini yansıtması ve seçilen zaman çerçevesi için gerçekçi ve ulaşılabilir türden olması açısından önem taşır. 65

79 Değerlendirme Kriterleri 1- Hedefler tanıya yönelik olarak belirlenir. 2- Hedefler ölçülebilir kriterler olarak kayıt edilir. 3- Hedefler hasta ile birlikte ve gerektiğinde diğer sağlık çalışanları ile düzenlenir. 4- Hedefler hastanın mevcut ve olası kapasitesine göre gerçekçi olmalıdır. 5- Hedefler hastaya sağlanabilen kaynaklarla bağlantılı olarak ulaşılabilir olmalıdır. 6- Hedefler için tahmini bir zaman belirlenmelidir. 7- Hedefler bakım sürekliliği için yön belirleyicidir. Açık ve gerçekçi hedefleri belirlemek, hemşireye bakımın etkinliğini ölçmek için sonuç kriterleri hazırlamada yardımcı olmaktadır (38). Standart IV- Planlama HEMŞİRELER ULAŞILMAK İSTENİLEN HEDEFLERİN ELDE EDİLECEĞİ UYGULAMALARIN YER ALDIĞI BİR BAKIM PLANI GELİŞTİRİR. Bu aşama bireysel ve organize amaca yönelik olarak nasıl bir hemşirelik bakımı verileceğine karar verme zamanıdır. Değerlendirme Kriterleri 1- Plan hasta / sağlam bireyin gereksinim ya da durumuna göre bireye özgü olmalıdır. 2- Plan hasta / sağlam birey, hasta yakını, sağlık bakımı sağlayanlar ile birlikte uygun bir zamanda geliştirilir. 3- Plan için geçerli olan hemşirelik uygulamalarını içermelidir. 4- Plan kayıt edilmelidir. 5- Plan bakımın devamlılığını sağlamalıdır (38, 76). Standart V. Uygulama 66

80 HEMŞİRE BAKIM PLANINDA TANIMLANAN GİRİŞİMLERİ UYGULAR Hemşirelik uygulamaları probleme neden olan etiyolojilerin azaltılması ya da çözümlenmesi amacıyla planlanır. Değerlendirme Kriterleri 1- Uygulamalar oluşturulan bakım planı ile uyumlu olmalıdır. 2- Uygulamalar uygun ve güvenli olmalıdır. 3- Uygulamalar kayıt edilmelidir. Hemşirelik uygulamalarının (girişimlerinin) saptanan hemşirelik tanısının nedenini belirtmesi yanı sıra geliştirilmiş olan hedefleri de kapsaması gerekmektedir. Tüm hemşirelik bakımının bireye özgü olması gerektiği, bakımın daha iyi seviyeye gelmesi için kullanılan standardı veya genelde kabul edilen uygulamaları içermesi gerektiği bildirilmektedir (38). Standart VI. Değerlendirme HEMŞİRE HASTA / SAĞLAM BİREYDE SÜREÇ BOYUNCA BEKLENİLEN SONUÇLARI DEĞERLENDİRİR Değerlendirme Kriterleri 1- Değerlendirme sistematik ve sürekli olmalıdır. 2- Hasta / sağlam bireye yapılan işlemlerin sonuçları kayıt edilir. 3- Uygulamaların etkisi sonuçlar aracılığıyla değerlendirilir. 4- Toplanan verilerde hemşirelik tanısı, sonuçlar ve bakım planı için gerekli olan değişiklikler gözden geçirilmelidir. 5- Bakım planında, sonuçlarda ve hemşirelik tanılarında yapılan değişiklikler kayıt edilir. 6- Hasta / sağlam birey, hasta yakınları ve sağlık bakımı sağlayanlar uygun zaman sürecinde değerlendirilmelidir. 67

81 Bakımın değerlendirilmesi için sonuç kriterlerin geliştirilmesi ve bunun ardından hastanın bu sonuçlardan sağladığı yararların gözden geçirilmesi gereklidir. Hedeflere ulaşılmadığı zaman yeniden değerlendirme süreci uygulanmalıdır (38). Doğrudan insan ilişkileri içinde olan hemşirelikte, hemşirelik bakımı gerektiren her durumda standartların önemi yadsınamaz. Bakım ve uygulama standartlarının geliştirilmesindeki temel amaç, bireye kaliteli bakım hizmeti sunmaktır (38, 97) YAŞAM KALİTESİ KAVRAMI Son yıllara kadar hastalıkların sınıflandırılmasında, izleme ve sonuçlarının değerlendirilmesinde geleneksel olarak sadece klinik ölçüm ve laboratuar parametreleri kullanılmaktaydı. Bu parametreler hastalığın sadece fiziksel boyutunu yansıtmaktadır. Oysa Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlığı yalnızca hastalık ve sakatlık halinin olmaması değil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden iyi durumda olma hali biçiminde tanımlamaktadır. Bu açıdan bakıldığında, geleneksel parametrelerle DSÖ nün sağlık tanımının birbiriyle tam olarak örtüşmediği görülmektedir. Bu nedenle, son zamanlarda kronik seyirli hastalıkların somatik olmayan yönlerini yansıtan ve yaşam kalitesi ölçütleri olarak adlandırılan ölçütler güncellik kazanmıştır (78). Ayrıca son yıllarda yaşam kalitesi kavramı üzerinde durmanın bir başka nedeni, yeni ekonomik sınırlılıklar ve maliyete göre etkinlik gereksinimidir. Buna göre tedavide en az maliyetle en iyi bakımın sağlanması amaçlanmalıdır. Bu durum özellikle sağlık sigortası sistemleri yaygın ve güçlü olan ülkelerde daha da önem kazanmaktadır. Amerika da Gıda ve İlaç Birliği (FDA) bir ilacın onaylanmasında yaşam kalitesini, o ilacın etkisine ait önemli özelliklerden biri olarak kabul etmiştir (78). 68

82 Yaşam Kalitesi (Quality of life, QOL); kişinin yaşadığı kültür ve değer sistemleri çerçevesinde, amaçları, beklentileri, standartları ve ilgileri ile ilişkili olarak yaşamdaki pozisyonunu algılaması şeklinde tanımlanır. Kişinin fiziksel sağlığı, psikolojik durumu, inançları, sosyal ilişkileri ve çevresiyle ilişkisinden karmaşık bir yolla etkilenen geniş bir kavramdır. Bu tanım, yaşam kalitesinin kültürel, sosyal ve çevresel kavramlara iyice gömülmüş subjektif bir değerlendirme olduğu görüşünü yansıtmaktadır (10, 124). Yaşam Kalitesi, sağlık durumunun ve tedavilerin etkilerinin değerlendirilmesinde önemli bir sonuç ölçümüdür ancak farklı kişilere farklı şeyler ifade eden bir kavram olduğundan net bir tanım yapmak güçtür. Sağlık sadece hastalık olmaması değil, tam bir fiziksel, mental ve sosyal iyilik halidir (10). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (Health related quality of life, HRQOL) ise; esas olarak kişinin sağlığı tarafından belirlenen, klinik girişimlerle etkilenebilen genel yaşam kalitesinin bir bileşenidir. Kişinin, hastalığı ve uygulanan tedavilerin fonksiyonel etkilerini nasıl algıladığı ile ilişkilidir (10). Sağlığın ölçümünde kullanılan geleneksel göstergelerin (hastalık, ölüm, beklenen yaşam umudu vb.) bireylerin sağlıklılık düzeyini tanımlamada yetersizdir. Bu nedenle günümüzde yaşam kalitesi ile konuya açıklık getirilmeye çalışılmaktadır. Yaşam kalitesi, kişisel sağlık durumundan öte, kişisel iyilik halini de içine alan daha geniş bir kavramdır. Mendola ve Pelligrini yaşam kalitesini bireyin algıladığı bedensel kapasite sınırları içinde başardığı tatmin edici sosyal durum olarak tanımlarken, Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini bireylerin içinde yaşadıkları kültür ve değerler sistemindeki kendi yaşam algıları şeklinde tanımlamıştır. Basitçe yaşam kalitesi, belirli yaşam koşullarında bireysel tatmini etkileyen rahatsızlıkların bedensel, ruhsal ve sosyal etkilerine günlük yaşamda verilen bireysel yanıt olarak 69

83 ifade edilebilir. Bu nedenle yaşam kalitesi ölçümü, sağlık düzeyi ile ilgili ölçütlerden daha geniş kapsam ve kavrayışa sahiptir (5) Yaşam Kalitesini Değerlendiren Ölçütler Yaşam Kalitesini değerlendirme ölçütlerinden en sık kullanılanları Kısa Form-36, Nottingham Sağlık Profili, Euro QOL, İyilik Hali Skalası, Hastalık Etki Profili, Sağlık Yararlanma İndeksi ve Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketidir (10). Kısa Form-36 (Short Form-36, SF-36): SF-36 jenerik ölçütler içerisinde en yaygın kullanılanıdır. Yaşam kalitesini değerlendirmede geçerli ve oldukça sık kullanılan bir ölçüttür. Herhangi bir yaş, hastalık veya tedavi grubuna özgü değildir. Genel sağlık kavramlarını içerir. Klinik pratikte ve araştırmalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlanması, emosyonel rol kısıtlanması, vücut ağrısı, sosyal fonksiyon, mental sağlık, vitality (canlılık, enerji) ve genel sağlık algısı olmak üzere sekiz alt skalada 36 soru içerir. Fiziksel komponent (Physical Component Scale, PCS) ve mental komponent (Mental Component Scale, MCS) olmak üzere iki özet skalası vardır. Fiziksel komponent özet skalası; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, vücut ağrısı ve genel sağlık alt skalalarından, mental komponent özet skalası ise; vitality (canlılık, enerji), sosyal fonksiyon, emosyonel rol ve mental sağlık alt skalalarından oluşur (10, 78). SF-36'nın son dört haftayı değerlendiren standart versiyonunun yanı sıra son bir haftayı değerlendiren akut versiyonu da mevcuttur. SF-36'ya daha kısa birer alternatif olarak 12 sorudan oluşan SF-12 ve her alt skalanın birer soru ile temsil edildiği sekiz sorudan oluşan SF-8 formları da bulunmaktadır. SF-36'nın Türkçe geçerlilik çalışması Koçyiğit ve arkdaşları tarafından yapılmıştır (10, 78). 70

84 Yapılan çalışmalarda, GÖRH hastalarının psikolojik iyi olma, sosyal fonksiyon, fiziksel fonksiyon, vitalite ve genel sağlık algısının genel popülasyona göre oldukça düşük olduğu bulunmuştur (24, 29, 105, 107, 135, 142). Özellikle, yetişkinlerde yapılan bir çok çalışmada; genel sağlık algısı, enerji seviyesi ve psikolojik iyi olma durumu genel populasyona göre GÖRH lu kişilerde daha düşük bulunmuştur (29, 70). SF-36 kullanılarak pirozis semptomu olan kişilerde yapılan bir çalışmada, pirozis semptomunun devam ettiği ancak psikolojik iyilik, vitalite, genel sağlık algısı ve ağrının tedavi sonrası düzeldiği bulunmuştur (104). Bytzer (2009) yılları arasında yayınlanan 2708 basılı materyali incelemiş, GÖRH hastalarının büyük çoğunluğunun tedaviden memnun olmadıklarını, hasta ile hekim arasındaki iletişimin hasta memnuniyetini arttırdığını, bu durumun da hastaların yaşam kalitelerini etkilediği saptamıştır (22) Hemşirelik ve Yaşam Kalitesi Hastayı rahatlatmaya yardım etme, uygun bakımı verme ve yaşamın biyolojik, psiko-sosyal ve sosyo-kültürel yönünü içeren esenlik durumunu yükseltmeyi hedefleyen hemşirelik mesleğinde yaşam kalitesi 1980 li yıllarda tanınmaya başlamıştır (100). Pallida ve arkadaşları, yaşam kalitesinin bölümlerini hemşirelik ile ilişkilendirerek özetlemiştir. Bu bölümler; Psikolojik iyilik hali: Yaşamdan doyum alma, yaşamı anlamı, yararlılık, mutluluk, dinlenme, meşguliyet, otokontrol, hedefe ulaşma ve anksiyete gibi duygulardır. Fiziksel iyilik hali: Fonksiyonel yeterlilik ve günlük yaşam aktiviteleri, yeme, iştah, uyku, seks, yorgunluk, zindelik gibi durumları içerir. 71

85 Sosyal ve bireysel iyilik hali: Bireysel fonksiyonlar, sosyal aktiviteler, başkalarından destek görme, mahremiyet, red edilme, rol işlevi gibi durumları içerir. Finansal ve maddi esenlik hali: mevcut durumda geleceğe ilişkin güvenlik duygusu, barınma, sağlık sigortası, ev değiştirebilme ve iş güvencesidir (100). İnsanların sağlıklarında herhangi bir sapma olduğunda yaşamdan doyum bulmaları bozulabilir. Bu noktada hemşireliğin amacı; insanların sağlık durumlarında olumlu gelişmeler meydana getirmek ve bireye kendi bakımını yapar hale gelinceye dek yardımcı olmak ve en kısa zamanda bireyin kendi bakımını üstlenmesini ve gereksinimlerini karşılayabilmesini sağlamak ve tüm bu süreçlerde yaşam doyumunu maksimum düzeye çıkarmaktır (75, 100). Profesyonel bağlamda yaşam kalitesini değerlendirmede hemşireler anahtar rol oynayan kişilerdir. Çünkü sağlıklı/hasta bireyin gereksinim duyduğu yardımın verilebilmesi ancak bireyle kurulacak olan mesleki ilişkinin niteliği ve niceliğine bağlıdır. Hemşireler holistik yaklaşım doğrultusunda tüm sağlık bakım profesyonellerinin yaşam kalitesi ile ilgili kavramaları ve felsefeleri sorgulayarak uygulamalarına aktarmaları gerekir (100). Hastaların yaşam kalitesi kendisiyle ilgilenen sağlık personeli ile olan iletişim biçiminden ve kendisine verilen bilgilerden anlamlı ölçüde etkilenmektedir. Hastaya uygulanan tıbbi tedavi mükemmel de olsa hasta-hekim, hasta-hemşire iletişimi yeterli değilse yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilecektir (130). 72

86 UYKU KALİTESİ KAVRAMI Yeterli miktarda uyku herkes için önemlidir ama kadınların iş yaşantılarındaki sorumluluklarına ek olarak ev işleri, çocuklar ile ilgili de sorumlulukları vardır ve uykuya yeterli süre ayıramadıkları için uyku ihtiyaçlarını düzenli olarak gideremezler. Her yaştaki kadın uyku bozuklukları ile karşı karşıya kalabilir. Uykusuzluk, gündüz aşırı uyku hali ve yorgunluk sıklıkla karşılaşılan uyku problemleridir. Kadınlarda yaşla, fiziksel, emosyonel ve hormonal değişiklikler ile uyku etkilenir. Adet dönemleri, gebelik ve menopozda bu dönemlere ait uyku bozuklukları görülür (59). Gebelikte pek çok kadında uyku düzeni değişir. Progesteron hormonunun artması kadınlarda uyku bozukluklarına yol açar. Bu durum gece uyku süresinin uzamasına ve gündüz yorgunluğa yol açar. Hamileliğin ileri dönemlerinde derin uyku azalır ve uyku sıklıkla uyanmalar ile bölünür. Bu en çok REM döneminin kısalmasına yol açar. Bu durum yorgunluğun temel nedenidir. Uyku etkinliği fiziksel stresler, bacak krampları, baş ağrıları, karın ağrıları ve artmış idrar ihtiyacı nedeniyle azalmıştır. Anne adayları uykuda sık uyanmadan yakınırken bebeklerinin hareketi nedeni ile uykuları bölünen pek çok anne adayı bu durumdan yakınmazlar. Ancak sebep ne olursa olsun gece sık uyku bölünmesi gündüz aşırı uyku haline yol açmaktadır (59). Erişkinler için geniş sınırlarda 4-10 saat uyku yeterlidir. Ancak gebelik döneminde her gün en az sekiz saat uyumaya özen gösterilmelidir. İyi bir gece uykusu yanında sabah ve öğleden sonra yarımşar saat uyku önerilmelidir. Gündüz uykuları azaltılarak gece uyuma kolaylaşabilir. Hep aynı saatte yatmaya çalışmak, bioritmi düzenleyeceği için uyku düzenini sağlayabilir. Yatmadan önceki üç saat yiyecek alınmamalıdır. Kafeinli içecekler (çay, kahve ve kola) ve çikolata uykuyu 73

87 kaçırabilir. Yatmadan önce kafeinsiz sıcak ya da ılık bir içecek içilmesi önerilebilir. Gevşeme teknikleri uygulama uykuya dalmaya yardımcı olabilir. Yemek sonrası kitap okumak, televizyon seyretmek, ılık bir banyo yapmak, rahatlatıcı bir müzik dinlemek gebenin kendini rahat hissetmesi için yararlıdır. Hafif bir sırt masajı gebeyi rahatlatır. Uygun pozisyon (sırtın ve bacaklarının arasını yastıkla destekleme) gebeyi rahatlatabilir. Gebenin odası gürültülü, havasız, aşırı sıcak yada soğuk olmamalıdır. Omuz ve başı içine alan büyük rahat yumuşak yastıklar kullanılmalıdır. Gebelikte en uygun uyku pozisyonu; annenin sol yana yatması ve hafif bükülmüş sağ bacağının altının bir yastıkla desteklenmesidir. Ancak reflü belirtileri yaşayan gebelere semifowler pozisyonda (başı derece yükseltilerek) yatması önerilmelidir. Gece reflü nedeniyle uyanıldığında uykunun uzun süre bölünmemesi için yatağının başına bir tükürme kabı konmalıdır. Uykuya dalma, erken uyanma gibi uyku bozuklukları durumunda uyku ilaçları kullanılmamalıdır. Gebelik döneminde sağlıklı fizyolojik uykunun yararları her gebeye anlatılmalıdır (1,20, 21, 34, 59, 121). Çoban ve Yanıkkerem (2009) Manisa da gebelerde yorgunluk ve uyku kalitesini inceledikleri çalışmada; gebelerin %54.0 ünün uyku kalitesinin kötü olduğunu saptamışlardır (28). GÖRH ve uyku kalitesi ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde; katılımcıların yaklaşık üçte birinin uyku sırasında pirozis yaşadığı bulunmuştur(116). Yapılan bir çalışmada GÖRH olan beş kişiden biri pirozis, beş kişiden dördü regürjitasyon nedeniyle uykularının bölündüğünü belirtmişlerdir (44, 129). Mody ve ark (2009) noktural GÖRH semptomlarının oldukça yaygın görüldüğünü, bu semptomları yaşayanlarda uykunun bölünmesi, tekrar uykuya dalma ve uykunun sürdürülmesi açısından uyku kalitesini olumsuz etkilediğini belirtmiştir (90). 74

88 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 Araştırmanın Tipi Araştırma, GÖRH saptanan ve semptomu olan gebelere bakım standartlar doğrultusunda verilecek hemşirelik yönetiminin, yaşam ve uyku kalitesi ile ilaç kullanımına olan etkisini incelemek amacıyla planlanan, müdahale tipi (kontrol gruplu) ve longitudinal bir araştırmadır (3) Veri Toplamada Kullanılan Araçlar Araştırmanın verilerinin toplanmasında; - Araştırmacı tarafından geliştirilen prenatal tanılama formu (EK I) - Kitapçıoğlu, Mandıracıoğlu ve Bor tarafından 2004 yılında geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılan Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu (Ek II) - Koçyiğit tarafından 1999 yılında geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılan Yaşam Kalitesi Kısa Form (SF-36) Ölçeği (Ek III) - Buysse ve arkadaşları (1989) tarafından geliştirilen Ağargün ve ark tarafından 1996 yılında Türkçe geçerlilik güvenilirliği yapılan Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKI)(Ek IV) - Araştırmacı tarafından geliştirilen -ICNP kullanılarak geliştirilen GÖRH na özgü hemşirelik tanı çizelgesi (Ek V) -Hemşirelik tanıları doğrultusunda hazırlanan hemşirelik bakım standartları (Ek VI) 75

89 -Hemşirelik bakım yönetimini içeren gebelikte GÖRH na özgü eğitim kitapçığı Gebelik ve Reflü kullanılmıştır Prenatal Tanılama Formu Prenatal tanılama formu; gebelerin sosyo-demografik özellikleri (1-6. sorular) (yaş, eğitim, sosyal güvence, meslek, çalışma durumu vb), doğurganlıkla ilgili özellikler (7-14. sorular) (gebelik, doğum, küretaj, ölü doğum, düşük sayısı), başvurulan sağlık kurumları (15. soru), sigara ve alkol kullanımı ( sorular) ve beden kitle indeksini ( sorular) içermektedir (EK I) Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu GÖRH soru formu, Locke ve ark (1994) tarafından geliştirilmiştir. Kitapçıoğlu ve ark (2004) tarafından Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. GÖRH Türkçe soru formu 78 madde ve 18 alt soru grubundan oluşmaktadır (74). Birinci bölümdeki sorular, son bir yılda iki kardinal gastroözofageal reflü semptomunun varlığını incelemektedir. Bu sorular; Son bir yıl içinde hiç göğüs kemiğinizin arkasında yanma yada ağrı oldu mu?, Son bir yıl içinde hiç ağzınızda acı, ekşi su veya yediklerinizin geldiği oldu mu?, Bu iki sorunun her birine evet yanıtı veren kişilere bu semptomların sıklığı, süresi, günlük yaşam aktivitelerini etkilemesi ve günün hangi saatlerinde olduğu sorulmuştur. Pirozis ve regürjitasyon semptomu nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurma durumu da bu bölümde sorulmuştur (1-22. sorular) (74). İkinci bölüm, GÖRH nın eşlik eden semptomlarına yöneliktir. GÖRH soru formu reflünün kardinal bulguları olan pirozis ve regurjitasyonun yanı sıra eşlik eden 10 semptomun sıklık, süre ve şiddetini ölçen toplam 12 semptoma yönelik sorulardan oluşmaktadır. Literatüre göre, reflü tanısı kısaca ilk iki ana semptom olan pirozis ve 76

90 regürjitasyondan en az birinin haftada bir ya da daha sık gözlenmesine dayanmaktadır. GÖRH na eşlik eden semptomlar; NGA, yutma güçlüğü, mide ağrısı, geğirme, bulantı, kusma, safralı kusma, kronik öksürük, ses kısıklığı ve hıçkırıktır ( sorular) (74). GÖRH soru formunun son bölümünde son bir yıl içinde mide ilacı kullanma durumu, ailede reflü varlığı, bazı yiyecek ve içeceklerin pirozis ve regürjitasyon şikayetlerini nasıl etkilediği sorulmuştur ( sorular) (Ek II). Soru formunun doldurulması yaklaşık dakika sürmektedir. Kitapçıoğlu ve ark (2004) GÖRH soru formunun geçerlilik güvenilirlik çalışmasında; kappa değerini dört bulgu için sırasıyla şu şekilde bulmuşlardır: Pirozis: %76,0; Asit regürjitasyonu: %84,0; NGA: %67.0, Disfaji: %93.0 (74). GÖRH soru formu geçerlilik güvenilirlik çalışmasında altın (gold) standart olarak gastrointestinal endoskopi, klinik bulgular (klinisyen görüşü) ve 24 saatlik ph izlemi kullanılmıştır (74). Soru formunun pirozis açısından sensivitesi %94, regürjitasyon için %84 ve GÖRH soru formu için %81 bulunmuştur. Soru formunun pirozis açısından spesivitesi %36, regurjitasyon için %36 ve GÖRH soru formu için %28 dir (74). Soru formunun pozitif predictive değeri pirozis için %94, regürjitasyon için %84 ve GÖRH soru formu için %86 saptanmıştır. Cronbach alpha abdominal ağrı veya dispepsi için %86.5, pirozis ve NGA için %90, regurjitasyon için %87.1, disfaji için %89.4 ve genel değer ise %66.7 bulunmuştur (Ek II) (74) Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) Yaşam Kalitesi Ölçeği; fiziksel fonksiyon, rol kısıtlamaları (fiziksel ve emosyonel sorunlara bağlı), sosyal fonksiyon, mental sağlık, vitalite (canlılık, enerji), ağrı ve genel sağlık algısı gibi sağlığın sekiz boyutunu 36 madde ile incelemektedir. 77

91 Ölçek bir kendini değerlendirme ölçeğidir ve hasta tarafından çok kısa sürede doldurabildiği (ortalama beş dakika) belirtilmektedir. Ölçeğin doldurma süresinin kısa olması, sağlık durumunun olumsuz olduğu kadar olumlu yönlerini de değerlendirebilmesi ve özürlülükteki küçük değişimleri saptamada var olan diğer ölçeklerden (örn. Nottingham Sağlık Profili, NSP) daha duyarlı olması Kısa Form SF-36 nın avantajları arasında sayılmaktadır. Tüm fiziksel hastalık gruplarında yaşam kalitesini belirlemek, hastalığın psikososyal yönünü ortaya koymak ve tedavi değişimini saptamak açısından bu ölçeğin kullanılması önerilmektedir (78). Ölçeğin güvenilirlik çalışmalarında her bir alt ölçek için Cronbach alfa katsayısı hesaplanmıştır ve arasında değerler elde edilmiştir. Ölçek yalnızca tek bir toplam puan vermek yerine, her bir alt ölçek için ayrı ayrı toplam puan vermektedir ve puanlar arasında değişmektedir. 100 puan iyi sağlık durumunu gösterirken, sıfır puan kötü sağlık durumunu göstermektedir (78) (Ek III) Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Son bir aylık uyku kalitesini belirlemede yaygın olarak kullanılan Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) güvenilir ve tutarlı bir indeks olup, birçok hasta grubunda uygulanmaktadır (α= 0.77) (20). Bireyde uyku kalitesini, miktarını, uyku bozukluğunun varlığını ve şiddetini değerlendirmeyi sağlayan PUKİ 19 sorudan oluşmaktadır. PUKİ; subjektif uyku kalitesi, uyku gecikmesi, uyku süresi, uyku verimliliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlerinde bozulmanın değerlendirildiği yedi öğeden oluşmakta ve kişinin uyku sağlığı hakkında önemli bilgiler veren bir soru formudur. Her birinin yanıtı belirti sıklığına göre 0-3 arasında puanlanmaktadır. Puanlama; geçen ay boyunca hiç olmamışsa sıfır, haftada birden az ise bir, haftada bir veya iki kez ise iki, haftada üç veya daha fazla ise üç olarak yapılmaktadır. İndekste sorulan uyku kalitesi 78

92 değerlendirmesi ise; çok iyi 0, oldukça iyi bir, oldukça kötü iki, çok kötü üç olarak puanlanmaktadır (20, 21). Puanlama sonrası elde edilen global skor 0-21 arasında değişmekte ve yüksek değerler uyku kalitesinin kötü, uyku bozukluğu seviyesinin yüksek olduğunu göstermektedir. Toplam PUKİ puanının beş ve üzerinde olması klinik olarak uyku kalitesinin anlamlı düzeyde kötü olduğunu göstermektedir. Tanısal duyarlılığı %89.6, özgüllüğü %86.5 tir (20, 21). PUKİ anketinin Türk hastalarına uyarlamasını Ağargün ve arkadaşları 1996 yılında yapmıştır (1)(Ek IV) ICNP Kullanılarak Geliştirilen Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Hemşirelik Tanı Çizelgesi ICNP kullanılarak geliştirilen GÖRH na özgü hemşirelik tanı çizelgesi, dört tanıdan oluşmaktadır. Bu hemşirelik tanıları literatür bilgilerinden yararlanılarak ve ICNP kullanılarak oluşturulmuştur (EK V). Hemşirelik tanıları GÖRH yaşayan gebelerin en sık karşılaşabileceği sorunlara yöneliktir. Bu tanılar; göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme, ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi, vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama, kusma ve bulantı gelişme olasılığıdır Hemşirelik Tanıları Doğrultusunda Hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları Hemşirelik tanıları doğrultusunda hazırlanan hemşirelik bakım standartları EK VI da görülmektedir. Hemşirelik bakım standartlarında, hemşirelik tanısı, saptanan hedefler ve hemşirelik bakım planı yer almaktadır. Her bir hemşirelik tanısı için saptanan hedefler ve hemşirelik uygulamaları alt alta sıralanmıştır. 79

93 Gastroözofageal reflü saptanan gebelere ICNP doğrultusunda oluşturulan hemşirelik tanılarına yönelik hemşirelik bakım sandartları, literatür doğrultusunda hazırlanmıştır (11, 15, 19, 32, 41, 45, 55, 66, 71, 72, 87, 103, 108) (Ek VI). Hazırlanan hemşirelik bakım standartlarının kabul edilebilirliğini, içerik ve yüzeyel geçerliliğini saptamak amacıyla tarihleri arasında dokuz uzmanın görüşüne başvurulmuştur. Uzman görüşü istenen öğretim üyeleri; Prof. Dr. Serhat BOR (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri Bölümü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı), Prof. Dr. Semra ORUÇ KOLTAN (Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı), Prof. Dr. Faik KOYUNCU (Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Doğum Anabilim Dalı), Doç. Dr. Gülten KARADENİZ (Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı), Uzm. Dr. Gül KİTAPÇIOĞLU (Halk Sağlığı Uzmanı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı), Prof. Dr. Ümran SEVİL (Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı), Yrd. Doç. Dr. Oya KAVLAK (Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı), Yrd. Doç. Dr. Aynur SARUHAN (Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı) ve Yrd. Doç. Dr. Hilal BATI (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı) dır. Uzmanların görüşleri doğrultusunda standartlar ve gebelik ve reflü eğitim broşürü tekrar gözden geçirilip, revize edilerek geliştirilen bakım standartlarının yüzey geçerliliği sağlanmıştır. Oluşturulan bakım standartlarının anlaşılırlığını, ulaşabilirliğini, ölçülebilirliğini ve gözlenebilirliğini sağlayabilmek amacıyla beş gebe ile ön 80

94 uygulama yapılmıştır, soruların ve hemşirelik yönetiminin içeriğinin anlaşılır olduğu, herhangi bir sorun yaşanmadığı saptanmıştır Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Eğitim Broşürü Gebelik ve Reflü Gebelikte GÖRH na özgü eğitim broşürü olan Gebelik ve Reflü hemşirelik bakım yönetimini içermekte ve GÖRH olan gebelerin dikkat edeceği konulara ait bilgiler yer almaktadır. Gebelik ve Reflü eğitim broşürü literatür ve hemşirelik bakım standartları doğrultusunda araştırmacı tarafından hazırlanmıştır. Eğitim teknikleri ve eğitim kitapçığı konusunda Ege Üniversitesi Tıp Eğitimi Anabilim dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Hilal Batı nın görüşleri alınmıştır. Eğitim broşürü gebelikte reflü hastalığının neden geliştiği, gebelerin yaşadıkları sorunlarla baş edebilmeleri için önerilen yaşam tarzı değişikliklerini içermektedir. Eğitim broşürü gebelere standart hemşirelik bakımı verildikten sonra ziyaretin sonunda verilmiştir Araştırmanın Yeri ve Zamanı Araştırma; T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne başvuran gebelere uygulanmıştır. T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi, Manisa nın merkezinde bulunan, kadına hizmet veren, yılda yaklaşık 3400 doğumun gerçekleştiği, bebek dostu merkez doğum hastanesidir (57). Araştırma verilerinin toplanmasına 1 Kasım 2008 tarihinde başlanmış, 1 Mayıs 2009 tarihine kadar T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne başvuran gebeler çalışmaya alınmış ve ev ziyaretleri ile gebelerin izlenmesi 30 Mayıs 2009 tarihinde bitirilmiştir. 81

95 2.4. Araştırmanın Evreni T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne 1 Kasım Mayıs 2009 tarihleri arasında başvuran, gebelik haftasında olan tüm gebeler araştırmanın evrenini oluşturmuştur (n= 281) Araştırmanın Örneklemi Araştırma için örneklem seçilmemiştir. 1 Kasım Mayıs 2009 tarihleri arasında T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne Salı ve Perşembe günleri başvuran, merkez ve merkeze bağlı ilçelerde oturan, gebelik haftasında olan, Türkçe bilen, kronik bir hastalığı ve çoğul gebeliği olmayan 168 gebe ile görüşülmüştür gebelik haftaları arasında olan gebelerde çalışma yapılmasının nedeni; gebelerin ilk trimestrde kusma ve bulantı semptomu yaşama oranlarının yüksek olmasıdır. GÖRH soru formu ile 168 gebeden 102 gebede reflü semptomları olduğu saptanmıştır. Araştırmanın yapıldığı günlerde gebelerin %60.7 sinde GÖRH olduğu GÖRH soru formu kullanılarak saptanmıştır. 102 gebe çalışma kapsamına alınmak üzere davet edilmiş, ancak dört gebe araştırmaya katılmayı kabul etmemiştir. Çalışmaya katılmak isteyen 98 gebenin 16 sı çeşitli nedenlerle (şehir dışına taşınma, ölü doğum, erken doğum) çalışma kapsamına alınmamıştır. Araştırmada deney grubundan üç gebe erken doğum yapmış, bir gebe ölü doğum yapmış ve dört gebe il dışına taşınmıştır. Bu gebelere araştırmacı tarafından iki ziyaret yapılmış, üçüncü ziyaret yapılamadığı için araştırmadan çıkarılmıştır. Araştırmada kontrol grubundan dört gebe erken doğum yapmış, iki gebe ölü doğum yapmış ve iki gebe de evlerinde izlem ziyaretini kabul etmemiştir. Bu nedenlerden dolayı gebelerin son 82

96 izlemi yapılamadığı için araştırmadan çıkarılmıştır. Deney ve kontrol grubu olarak toplam 82 gebe ile araştırma tamamlanmıştır. Gebeler deney ve kontrol grubu olarak randomize edilmiştir. Randomizasyon yapılırken gebelerin yaş grubu, eğitim, sosyal güvence, gelir, çalışma durumu, aile tipi, sigara içme durumu, beden kitle indeksi, başvurdukları sağlık kurumları, önceden reflü varlığı ve gebelik sayısı göz önüne alınmıştır Araştırmanın Bağımlı Bağımsız değişkenleri Bağımsız Değişkenler: Gebelerin yaşı, eğitim durumu, sigara, alkol kullanma durumu, gebelik sayısı, sağlık güvencesinin olup olmaması, sağlık kurumuna başvuru durumu, gebelerin beden kitle indeksi, ailede reflü olması, gebelikten önce reflü varlığı ve gebeliğin istenip istenmemesidir. Bağımlı Değişkenler: Hemşirelik bakımı sonrası hedefe ulaşma toplam puanı, yaşam kalitesi puanı, uyku kalitesi puanı ve GÖRH na bağlı ilaç kullanım durumlarıdır Veri Toplama Yöntemi Veriler, T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne 1 Kasım Mayıs 2009 tarihleri arasında başvuran, sınırlamalara uyan ve araştırmaya katılmayı kabul eden gebeler ile yüz yüze görüşme tekniği ile toplanmıştır. Ev ziyaretleri 30 Mayıs 2009 da tamamlanmıştır. İlk izlem T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne başvuran gebelerde Gastroözofageal reflü hastalığı GÖRH Soru Formu ile belirlenmiştir. GÖRH saptanan gebelere Prenatal Tanılama Formu, Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) uygulanmıştır. İlk izlem olarak kabul 83

97 edilen bu izlemde reflüsü olanlar deney ve kontrol grubu olarak randomize edilmiştir. Araştırmacı tarafından kadınlara çalışmanın amacı açıklanıp, deney ve kontrol grubundaki gebelerden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır (Ek VII, Ek VIII). Deney grubunda olan gebelerin izlemi Randomizasyon yapıldıktan sonra deney grubundaki gebelere hastanede GÖRH tespitini izleyen birinci haftada evlerinde ikinci izlem ziyareti yapılmıştır. Gebelerin ikinci izleminde ICNP hemşirelik tanıları doğrultusunda hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları uygulanmış ve ziyaretin sonunda gebelik ve reflü eğitim broşürü verilmiştir. İkinci izlemden üç hafta sonra deney grubundaki gebelerin üçüncü izlemi yapılmıştır. Bu izlemde ikinci izlem sırasında uygulanan Hemşirelik Bakım Standartları doğrultusunda hemşirelik tanıları ve hedefleri değerlendirilmiştir. Üçüncü izlemde Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) tekrar uygulanmıştır. Kontrol grubunda olan gebelerin izlemi Kontrol grubu gebelerin ilk izleminde araştırmacı tarafından Prenatal Tanılama Formu, Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu, Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ile verileri toplanmıştır. Bu gebeler sağlık kurumlarından rutinde uygulanan hemşirelik bakımını almışlardır. Kontrol grubundaki gebelere ilk izlem yapıldıktan dört hafta sonra ikinci izlem gerçekleştirilmiştir. Bu izlemde hemşirelik tanıları ve hedefleri değerlendirilmiş, Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) tekrar 84

98 uygulanmıştır. Ziyaretin sonunda gebelere hazırlanan Gebelik ve Reflü eğitim broşürü verilerek Hemşirelik Bakım Standartları kontrol grubundaki gebelere de uygulanmıştır. 85

99 VERİ TOPLAMA BASAMAKLARI Gebeler Deney Grubu İlk izlem T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne başvuran gebelerin verileri *Prenatal Tanılama Formu, *Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu, *Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve *Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ile toplanmıştır. Bu izlemde gebelerden bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır. İkinci izlem -İlk izlemden sonra bir hafta içinde gebelerin evlerinde yapılmıştır. -İkinci izlemde GÖRH na özgü geliştirilmiş bakım standartları uygulanmış, ziyaretin sonunda gebelere araştırmacı tarafından hazırlanan Gebelik ve Reflü eğitim broşürü verilmiştir. Üçüncü izlem -İkinci izlemden üç hafta sonra yapılmıştır. -Bu izlemde hemşirelik tanıları hedefe ulaşılıp ulaşılmama durumuna göre değerlendirilmiş, sorun devam ediyorsa bakım standartları tekrar uygulanmıştır. -Üçüncü izlemde Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve Pitsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) tekrar uygulanmıştır. Kontrol Grubu İlk izlem T.C. Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi ne başvuran gebelerin verileri *Prenatal Tanılama Formu, *Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu, *Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve *Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ile toplanmıştır. Bu izlemde gebelerden bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır. İkinci izlem Gebeler hastanelerde rutinde uygulanan hemşirelik bakımını almışlardır. Üçüncü izlem -İlk izlemden dört hafta sonra yapılmıştır. -Bu izlemde hemşirelik tanıları hedefe ulaşılıp ulaşılmama durumuna göre değerlendirilmiş, -Üçüncü izlemde Yaşam Kalitesi Ölçeği (SF-36) ve Pitsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) tekrar uygulanmıştır. -Ziyaretin sonunda araştırmacı tarafından hazırlanan GÖRH na özgü geliştirilmiş bakım standardı uygulanmış, Gebelik ve Reflü eğitim broşürü verilmiştir. Şekil 4: Veri Toplama Basamakları 86

100 2.8.Verilerin Analizi ve Değerlendirilmesi Araştırmada kullanılan anket formları araştırmacı tarafından değerlendirilip hata kontrolleri yapıldıktan sonra veriler bilgisayara geçirilerek dökümleri yapılmıştır. Verilerin denetimi, yönetimi ve analizi E.Ü Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim ABD dan Uzm. Dr. Gül KİTAPÇIOĞLU danışmanlığında değerlendirilmiştir. Araştırmanın amacına uygun olarak toplanan veriler SPSS programı kullanılarak araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. 1- Deney ve kontrol grubundaki gebeler ile ilgili tanıtıcı bilgiler sayı yüzde olarak verilmiştir. 2- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin sosyo-demografik ve tanıtıcı özellikleri (yaş grubu, eğitim, sosyal güvence ve gelir durumu, aile tipi, başvurdukları sağlık kurumları, sigara içme durumu ve gebelerin beden kitle indeksleri) açısından benzer bir dağılım gösterme durumları oranlar arası farkın önemliliği testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. Ki Kare (χ²) değerlerinin hesaplanması doğru olmayan veriler (Beklenen değer %40 ın üzerinde olanlar) sayı ve yüzde olarak gösterilmiştir. 3- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin doğurganlık özellikleri (gebelik haftası, gebelik, doğum, düşük, küretaj sayısı ve gebeliğin istenme durumu) açısından benzer bir dağılım gösterme durumları oranlar arası farkın önemliliği testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. 4- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin yaşadıkları gastroözofageal reflü semptomlarına ilişkin bulgular oranlar arası farkın önemliliği testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. 87

101 5- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk ve son izlemde yaşam kalitesi (SF-36) ve alt bileşen puanları arasındaki fark bağımsız iki ortalama arası farkın anlamlılığı Students t testi ile değerlendirilmiştir. 6- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk ve son izlemde toplam uyku kalitesi ve alt bileşen puanları arasındaki fark bağımsız iki ortalama arası farkın anlamlılığı Students t testi ile değerlendirilmiştir. 7- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde saptanan hemşirelik tanılarına ilişkin bulgular oranlar arası farkın anlamlılığı testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. 8- Deney ve kontrol grubunun hemşirelik yönetimi sonrasındaki aldıkları toplam puan ortalamaları arasında fark bağımsız iki ortalama arası farkın anlamlılığı Students t testi ile değerlendirilmiştir. 9- Deney ve kontrol grubundaki gebelerde saptanan hemşirelik tanılarının değerlendirilmesinde oranlar arası farkın anlamlılığı testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. 10- Bor ve ark (2007) çalışması dikkate alınarak yapılan analizlerde haftada bir ve üzerinde regürjitasyon yada pirozis semptomunu yaşayan kişiler GÖRH olarak belirtilmiştir. Haftada birden az semptom yaşayan kişiler semptomu olan olarak değerlendirilmiştir (16). 11- Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk ve son izlemlerinde ilaç kullanım durumları arasındaki fark oranlar arası farkın anlamlılığı testi [Ki Kare (χ²)] ile değerlendirilmiştir. 12- Gebelerin son izleminde uyku kalitesi ve Yaşam Kalitesi (SF-36) puanları arasındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile değerlendirilmiştir. Elde edilen korelasyon katsayıları için hiç ilişki yok yada çok zayıf ilişki,

102 zayıf orta derecede ilişki, iyi derecede ilişki ve ise çok iyi derecede ilişki olarak kabul edilmiştir (78). 13- Hemşirelik Bakım Standartlarının değerlendirilmesi: Hemşirelik Bakım Standartları nın uygulama/ değerlendirme bölümünde; hemşirelerin uygulamalarını kayıt edebileceği ve değerlendirmeyi yapabileceği kod anahtarları oluşturmuştur. Saptanan hemşirelik tanılarına yönelik kullanılan Hemşirelik Bakım Standartları nın değerlendirilmesi belirlenen hedeflere ulaşma durumuna göre değerlendirilmiştir. Değerlendirmede (kod anahtarları) hemşirelik tanısında belirlenen hedefe ulaşma durumunu gösteren dört bölüm yer almıştır. Kod 0: sorun saptanmadı, Kod 1: hedefe ulaşılmadı: Uygulamalar devam ediyor; Kod 2: Hedefe kısmen ulaşıldı: Uygulamalar devam ediyor; Kod 3: hedefe ulaşıldı olarak tanımlanmıştır. Örneğin gebede ilk ziyarette ağıza ekşi, acı su veya yediklerin gelmesi sorunu saptandıysa, ikinci ziyarette standart bakım verildikten sonra üçüncü ziyarette bu sorunun değerlendirmesi yapılacak; standart bakım hedeflerine ulaşılmadıysa 1 puan verilecek, hedeflerin yarısına ulaşıldıysa kısmen ulaşıldı olarak değerlendirilip 2 puan verilecek, hedeflerin hepsine ulaşıldı ise 3 puan verilecektir. Her sorun için toplam puan aralığı 0-3 olup, tüm sorunlar için ise toplam puan aralığının 1 12 arasında olması beklenmektedir Süre ve Olanaklar Araştırma literatür taraması yapılarak Mart 2008-Temmuz 2008 tarihleri arasında planlanmış, Ağustos 2008 de tez önerisi olarak sunulmuş ve tarihinde Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü tarafından kabul edilmiştir (Ek VIII). 89

103 Gerekli izinler alındıktan sonra, Kasım 2008 tarihinde araştırma verileri toplanmaya başlanmıştır. Araştırmanın giriş bölümü Eylül 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında yazılmıştır. Araştırmanın gereç ve yöntem bölümü Ağustos-Ekim 2008 tarihleri arasında yazılmıştır. Araştırmanın verileri Kasım 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında toplanmıştır. Mayıs 2009 da veri girişleri ve istatistiksel değerlendirme yapılmıştır. Araştırma raporu Haziran 2009 da yazılmıştır. Araştırmanın planlanmasından tez raporunun hazırlanması ve sunumuna kadar olan araştırma süreci etkinlikleri Şekil 5 de gösterilmiştir Araştırmanın Etiği Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurulu tarafından araştırmanın yürütülmesi tarihinde uygun bulunmuştur (Ek IX). E.Ü Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim ABD dan Uzm. Dr. Gül KİTAPÇIOĞLU ndan Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formunun araştırmada kullanılabilmesi için gerekli izin yazılı olarak tarihinde alınmıştır (Ek X). Pittsburg uyku kalitesi indeksi kullanıma açık bir ölçek olup, yinede Prof. Dr. Mehmet Yücel Ağargün den araştırmada kullanılabilmesi için gerekli izin tarihinde yazılı olarak alınmıştır (Ek XI). Yaşam Kalitesi (SF-36) ölçeği kullanıma açık bir ölçek olup, araştırmada kullanım için sözlü izin alınmıştır (78). T.C Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi nden araştırma verilerini toplayabilmek için tarihinde izin alınmıştır (Ek XII). Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü tarafından tez konusu onayı tarihinde alınmıştır (EK XIII). 90

104 Araştırma kapsamına alınan gebelere çalışmanın amacı araştırmacı tarafından açıklanıp, katılımları için yazılı onamları alınmıştır. (Ek VII: deney grubundaki gebeler için), Ek VIII: kontrol grubundaki gebeler için). 91

105 Tez aşamaları Mart Temmuz 2008 Literatür tarama Ağustos 2008 Eylül 2008 Ekim 2008 Kasım 2008 Aralık 2008 Ocak 2009 Şubat 2009 Mart 2009 Nisan 2009 Mayıs 2009 Haziran 2009 Temmuz 2009 Ağustos 2009 Tez konusunun belirlenmesi Araştırmanın deseninin belirlenmesi Tez önerisinin sunulması Tez konusunun onaylanması Etik kurul onayının alınması Kurum ve kişilerden izin alınması Uzman görüşlerinin alınması Veri toplama aşaması Tez izlem komitesine tezin sunulması Verilerin bilgisayar ortamına aktarılması Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi Giriş bölümünün yazılması Gereç ve Yöntem bölümünün yazılması Araştırma raporunun yazılması Düzeltmelerin yapılması, Tezin bitimi Şekil 5: Araştırmanın Zamanlaması

106 BÖLÜM III BULGULAR 3.1. GEBELERİN SOSYO-DEMOGRAFİK VE DOĞURGANLIK ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN BULGULAR Tablo 5: Gebelerin Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı Özellikler Yaş Grubu 25 yaş ve altı 26 yaş ve üzeri Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=0.377 Eğitim Durumu Okuryazar değil Okuryazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Çalışma Durumu Çalışan Çalışmayan Sosyal Güvence Durumu Olan Olmayan Algılanan Gelir Durumu İyi Orta Kötü Aile Tipi Çekirdek aile Geniş aile *N/A *N/A *N/A χ²= SD= 2 p= Toplam Fisher in Kesin Testi p=1.000 * N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil 93

107 Gebelerin sosyo-demografik özelliklerine göre dağılımı Tablo 5 de gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %58.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %46.3 ü 25 yaş ve altındadır. Deney ve kontrol grubunun yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.377). Araştırmaya katılan gebelerin yaş ortalaması 26.10±5.05 (min=18, max=40) dir. Deney grubundaki gebelerin yaş ortalaması 25.41±5.42 (min=18, max=39), kontrol grubundaki gebelerin yaş ortalaması ise 26.78±5.56 (min=18, max=40) olarak bulunmuştur. Gebelerin eğitim durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %41.4 ü ilkokul, %19.5 i ortaokul ve %17.1 i lise mezunudur. Kontrol grubundaki gebelerin %53.6 sı ilkokul, %14.7 si ortaokul ve %7.3 ü lise mezunudur (Tablo 5). Deney grubundaki gebelerin %92.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %87.8 i herhangi bir işte çalışmamaktadır (Tablo 5). Araştırma kapsamına alınan gebelerin sosyal güvence durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %90.2 si, kontrol grubundaki gebelerin ise %97.6 sının sosyal güvencesi bulunmaktadır (Tablo 5). Gebelerin algıladıkları gelir durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %58.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %61.0 i gelir durumunun orta düzeyde olduğunu belirtmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında gelir durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ² = 0.097, p= 0.952) (Tablo 5). Deney grubundaki gebelerin %63.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %65.9 u çekirdek aile yapısında olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 5). 94

108 Tablo 6: Gebelerin Başvurdukları Sağlık Kurumlarına Göre Dağılımı Başvurulan Sağlık Kurumları Doğum hastanesi Doğum hastanesi ve sağlık ocağı Doğum hastanesi ve özel hastane Toplam Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam Sayı % Sayı % Sayı % χ² =4.107 SD=2 p=0.128 Gebelerin başvurdukları sağlık kurumlarına göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin %26.8 i sadece doğum hastanesine, %52.4 ü doğum hastanesi ve sağlık ocağına, %20.8 i doğum hastanesi ve özel hastanelere başvurdukları belirlenmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında başvurulan sağlık kurumları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ² =4.107, p=0.128) (Tablo 6). Tablo 7: Gebelerin Sigara İçme Durumuna Göre Dağılımı Sigara İçme Durumu Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % Sigara içen Sigara içmeyen Toplam *N/A * N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil Araştırma kapsamına alınan gebelerin sigara içme durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %7.3 ünün, kontrol grubundaki gebelerin ise %14.6 sının sigara içtiği saptanmıştır (Tablo 7). 95

109 Tablo 8: Gebelerin Beden Kitle İndeksine Göre Dağılımı Beden Kitle İndeksi (BKI) Düşük (BKI<19.8) Normal (BKI ) Yüksek (BKI ) Şişman (BKI>29.0) Toplam Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam Sayı % Sayı % Sayı % χ²= SD= 3 p=0.516 Gebelerin beden kitle indekslerine göre dağılımları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %51.2 si, kontrol grubundaki gebelerin %53.6 sı normal beden kitle indeksine sahiptir. Deney grubundaki gebelerin %22.0 si, kontrol grubundaki gebelerin %19.5 i şişman beden kitle indeksinde olup, iki grup arasında beden kitle indeksleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=2.282, p=0.516)(tablo 8). 96

110 Tablo 9: Gebelerin Doğurganlık Özeliklerine Göre Dağılımı Özellikler Gebelik haftası hafta hafta Gebelik sayısı Primipar Multipar Daha önce doğum yapma durumu Yapan Yapmayan Düşük yapma durumu Yapan Yapmayan Daha önce küretaj olma durumu Olan Olmayan Gebeliği isteme durumu İstenen gebelik İstenmeyen gebelik Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= p= p= p= p= Toplam Fisher in Kesin Testi p=0.809 Gebelerin doğurganlık özeliklerine göre dağılımı Tablo 9 da gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %51.2 si, kontrol grubundaki gebelerin %46.3 ü gebelik haftasındadır. İki grup arasında gebelik haftaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.825). Araştırmaya katılan gebelerin gebelik haftası ortalaması 22.18±1.62 (min=20, max=24) olup; bu ortalama deney grubundaki gebelerde 22.07±1.56 (min=20, max=24), kontrol grubundaki gebelerde 22.29±1.71 (min=20, max=24) olarak bulunmuştur. 97

111 Deney grubundaki gebelerin %41.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i primipardır. İki grup arasında gebelik sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.649). Gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.35±1.62 (1-10) dir (Tablo 9). Gebelerin daha önce doğum yapma durumları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %46.3 ü, kontrol grubundaki gebelerin %63.4 ü daha önce doğum yapmış olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.183) (Tablo 9). Deney grubundaki gebelerin %19.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %12.2 si daha önce düşük yapmış olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.547) (Tablo 9). Araştırma kapsamına alınan gebelerin küretaj olma durumları incelendiğinde; gebelerin %18.3 ü daha önce küretaj olduğunu belirtmiş olup, bu oran deney grubundaki gebelerde %12.2, kontrol grubundaki gebelerde %24.4 dür. Deney ve kontrol grubunun küretaj olma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.253) (Tablo 9). Gebeliğin istenme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %73.2 si, kontrol grubundaki gebelerin %68.3 ü isteyerek gebe kaldığını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında gebeliğin istenme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p= 0.809) (Tablo 9). 98

112 3.2. GEBELERİN YAŞADIKLARI GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ SEMPTOMLARINA İLİŞKİN BULGULAR Tablo 10: Gebelerin Gebelik Öncesi Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Pirozis semptomu Pirozis Var Yok Toplam Pirozis süresi 5 yıl ve altı 6 yıl ve üzeri Toplam Pirozis sıklığı *Semptomu olan **GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= ***N/A ***N/A ***NA Gebelerin gebelik öncesi pirozis semptomu yaşama durumları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %14.6 sı, kontrol grubundaki gebelerin %17.1 i pirozis semptomu yaşadığını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin gebelik öncesi pirozis semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 10). Gebelik öncesi pirozis semptomu yaşayan gebelerin bu semptomu yaşama süresi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %66.7 si, kontrol grubundaki 99

113 gebelerin tamamı pirozis semptomunu beş yıl ve altında yaşadıklarını belirtmiştir (Tablo 10). Gebelik öncesi yaşanan pirozis semptomunun sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %50.0 si, kontrol grubundaki gebelerin %42.9 u pirozis semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadıklarını ifade etmiştir (Tablo 10). Gebelik öncesi yaşanan pirozis semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %33.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %28.6 sı pirozis semptomunun günlük yaşantıyı orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 10). 100

114 Tablo 11: Gebelerin Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Pirozis Var Yok Toplam Pirozis semptomu Pirozis sıklığı *Semptomu olan **GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= ***N/A χ² = SD= 3 p=0.898 * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil Gebelerin pirozis semptomu yaşama durumlarına göre dağılımı Tablo 11 de verilmiştir. Tüm gebelerin %75.6 sında pirozis semptomu yaşandığı saptanmış, bu oran deney grubunda %82.9, kontrol grubunda %68.3 olarak bulunmuştur. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin pirozis semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.198). Pirozis semptomunun başladığı gebelik ayı ortalaması 3.13±1.43 (min=1, max=6) dür. Pirozis semptomu yaşayan gebelerin bu semptomu yaşama sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %97.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %85.7 si pirozis semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığı saptanmıştır (Tablo 11). 101

115 Gebelik döneminde yaşanan pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %17.6 sı hafif, %41.2 si orta, %35.3 ü ağır etkiledi yanıtını vermişlerdir. Kontrol grubundaki gebelerin %21.4 ü hafif, %46.4 ü orta ve %28.6 sı pirozis semptomunun günlük yaşantıyı ağır etkilediğini belirtmiştir. Pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ² =0.595, p=0.898) (Tablo 11). 102

116 Tablo 12: Gebelerin Gebelik Öncesi Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Regürjitasyon semptomu Regürjitasyon Var Yok Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=1.000 Regürjitasyon süresi 5 yıl ve altı 6 yıl ve üzeri Toplam Fisher in Kesin Testi p=0.294 Regürjitasyon sıklığı *Semptomu olan **GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil ***N/A ***N/A Gebelerin gebelik öncesi regürjitasyon semptomu yaşama durumları ile ilgili bulgular Tablo 12 de gösterilmiştir. Gebelik öncesi deney ve kontrol grubundaki gebelerin %22.0 sinde regürjitasyon semptomunun yaşandığı saptanmıştır. İki grup arasında gebelik öncesi regürjitasyon semptomu yaşama açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000). Gebelik öncesi regürjitasyon semptomu yaşayan gebelerin bu semptomu yaşama süresi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %55.6 sında, kontrol 103

117 grubundaki gebelerin %88.9 unda regürjitasyon semptomunun beş yıl ve altında yaşandığı saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.294) (Tablo 12). Gebelik öncesi yaşanan regürjitasyon semptomunun sıklığı incelendiğinde; deney ve kontrol grubundaki gebelerin %55.6 sı regürjitasyon semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadıkları bulunmuştur (Tablo 12). Gebelik öncesi yaşanan regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %55.6 sı orta, %22.2 si ağır derecede; kontrol grubundaki gebelerin %88.9 u orta, %11.1 i hafif derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 12). 104

118 Tablo 13: Gebelerin Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Regürjitasyon semptomu Regürjitasyon Var Yok Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=0.194 Regürjitasyon sıklığı *Semptomu olan *GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam Fisher in Kesin Testi p= χ² = SD= 3 p=0.669 * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün Gebelerin regürjitasyon semptomu yaşama durumları ile ilgili bulgular Tablo 13 de verilmiştir. Gebelerin %86.6 sı gebeliklerinde regürjitasyon semptomunu yaşadığını belirtmiştir. Deney grubundaki gebelerin %80.5, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 sinin regürjitasyon semptomunu yaşadığı belirlenmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin regürjitasyon semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.194). Regürjitasyon semptomunun başladığı gebelik ayı ortalaması 3.04±1.39 (min=1, max=6) dur. Deney grubundaki gebelerin %97.0 si, kontrol grubundaki gebelerin %76.3 ü regürjitasyon semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığı saptanmıştır. 105

119 Regürjitasyon semptomu yaşama sıklığı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (Fisher in Kesin Testi, p=0.016) (Tablo 13). Regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %42.4 ü orta, %33.3 ü ağır derecede etkilediğini ifade etmiştir. Kontrol grubundaki gebelerin %39.5 i orta, %28.9 u ağır etkilediğini belirtmiştir. Regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ² =1.557, p=0.669) (Tablo 13). Tablo 14: Gebelerin Pirozis veya Regürjitasyon Yakınmaları ile Sağlık Kurumuna Başvurma Durumlarına Göre Dağılımı Sağlık Kurumuna Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam Başvurma Sayı % Sayı % Sayı % Başvuran Başvurmayan Toplam Fisher in Kesin Testi p=0.194 Gebelere pirozis veya regürjitasyon yakınmaları ile sağlık kurumuna hiç başvurdunuz mu? diye sorulduğunda; deney grubundaki gebelerin %80.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 si sağlık kurumlarına başvurmadığını belirtmiştir. Gebelerin pirozis veya regürjitasyon semptomu ile sağlık kurumuna başvurma durumları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.194)(tablo 14). 106

120 Tablo 15: Gebelerin Gebelik Öncesi Nonkardiyak Göğüs Ağrısı Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Nonkardiyak Göğüs Ağrısı (NGA) semptomu NGA Var Yok Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=1.000 NGA sıklığı *Semptomu olan **GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil ***N/A ***N/A Gebelerin gebelik öncesi NGA semptomu yaşama durumları Tablo 15 de verilmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin %24.4 ünün gebelik öncesinde NGA semptomu yaşadığı saptanmış olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p= 1.000). Gebelik öncesi NGA semptomu yaşayan gebelerde semptomun sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %70.0 i, kontrol grubundaki gebelerin %80.0 i bu semptomu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığını belirtmiştir (Tablo 15). 107

121 Gebelik öncesi NGA semptomunun günlük yaşantıya olan etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %30.0 u, kontrol grubundaki gebelerin %40.0 ı NGA semptomunun günlük yaşantılarını orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 15). Tablo 16: Gebelerin Nonkardiyak Göğüs Ağrısı Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Nonkardiyak göğüs ağrısı semptomu (NGA) NGA Var Yok Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=0.825 NGA sıklığı *Semptomu olan **GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam Fisher in Kesin Testi * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil p= ***N/A Gebelerin NGA semptomu yaşama durumlarına göre dağılımı Tablo 16 da verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %51.2 si, kontrol grubundaki gebelerin %46.3 ü NGA semptomu yaşadığını belirtmiştir. Gebelerin NGA semptomu yaşama durumları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.825). 108

122 NGA semptomu yaşayan gebelerin bu semptomu yaşama sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %57.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %57.9 u NGA semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığı belirlenmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 16). Gebelerin yaşadığı NGA semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %57.1 i orta, %19.0 u ağır derecede etkilediği saptanırken; kontrol grubundaki gebelerin %57.9 u orta, %21.1 i ağır derecede etkilediği belirlenmiştir (Tablo 16). Tablo 17: Gebelerin Disfaji Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı (Gebelik öncesi) Disfaji Semptomu Disfaji Var Yok Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=0.070 (Gebelik döneminde) Disfaji Var Yok Toplam Fisher in Kesin Testi p=0.632 Disfaji sıklığı *Semptomu olan *GÖRH Toplam Günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır Toplam Fisher in Kesin Testi * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil p= ***N/A 109

123 Gebelerin disfaji semptomu yaşama durumlarına göre dağılımı Tablo 17 de gösterilmiştir. Gebelik öncesi deney grubundaki gebelerin %14.6 sı, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i disfaji semptomu yaşadığını belirtmiş olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.070). Deney grubundaki gebelerin %26.8 si, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i disfaji semptomunu yaşadığını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin disfaji semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p= 0.632) (Tablo 17). Deney grubundaki gebelerin %63.6 sında, kontrol grubundaki gebelerin %57.1 inde disfaji semptomunun haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşandığı belirtilmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.070) (Tablo 17). Disfaji semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %45.4 ü hafif, %27.3 ü orta derecede etkilediğini belirtirken, kontrol grubundaki gebelerin %42.9 u hafif, %50.0 si orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 17). Grupların küçüklüğü nedeniyle istatistiksel değelendirme yapılmamıştır. 110

124 Tablo 18: Gebelerin Dispepsi Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Dispepsi Semptomu (Gebelik öncesi) Dispepsi Var Yok Toplam (Gebelik döneminde) Dispepsi Var Yok Toplam Dispepsi sıklığı *Semptomu olan *GÖRH Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün Toplam Sayı % p= p= p=0.040 Gebelik öncesi dispepsi semptomu yaşayan tüm gebelerin oranı %51.2 dir. Deney grubundaki gebelerin %43.9 u, kontrol grubundaki gebelerin %58.5 i gebelik öncesi dispepsi semptomu yaşadığını belirtmiş olup; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (Fisher in Kesin Testi, p=0.269) (Tablo 18). Gebelik döneminde tüm gebelerin %70.7 si dispepsi semptomu yaşadığını belirtmiştir. Deney grubundaki gebelerin %68.3 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %73.2 sinde dispepsi semptomunun yaşandığı saptanmıştır. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin dispepsi semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.809) (Tablo 18). Gebelerin yaşadıkları dispepsi semptomunun sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %85.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %60.0 ı haftada birden fazla kez (GÖRH) dispepsi semptomu yaşadığını belirtmiş; iki grup arasında 111

125 istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.040) (Tablo 18). Tablo 19: Gebelerin Gastroözofageal Reflü Hastalığına Eşlik Eden Semptomları Semptomlar Geğirme Var Yok Bulantı Var Yok Kusma Var Yok Hıçkırık Var Yok Öksürük Var Yok Ses kısıklığı Var Yok Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= *N/A p= p= p= *N/A Toplam *N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil Gebelerin GÖRH na eşlik eden semptomları yaşama durumları Tablo 19 da verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %56.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %63.4 ü geğirme semptomu (Fisher in Kesin Testi, p=0.653); deney grubundaki gebelerin %92.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %90.2 si bulantı semptomu; deney grubundaki gebelerin %63.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %68.3 ü kusma semptomu (Fisher in Kesin Testi, p=0.816) yaşadıklarını ifade etmişlerdir. 112

126 Deney grubundaki gebelerin %19.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %24.4 ü hıçkırık semptomu (Fisher in Kesin Testi, p=0.790); deney grubundaki gebelerin %14.6 sı, kontrol grubundaki gebelerin %24.4 ü öksürük semptomu (Fisher in Kesin Testi, p=0.404) yaşadıklarını belirtmişlerdir (Tablo 19). Son bir yıl içinde toplam süresi üç ayı geçen ses kısıklığı yaşayan deney grubundaki gebelerin oranı %4.9 olup, bu oran kontrol grubunda %12.2 olarak saptanmıştır (Tablo 19). GÖRH na eşlik eden tüm semptomlar açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 19). Tablo 20: Gebelerin Aile Üyelerinde Reflü Hastalığı Olma Durumlarına Göre Dağılımı Ailede reflü hastalığı varlığı Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % Olan Olmayan Toplam Fisher in Kesin Testi p=1.000 Gebelerin aile üyelerinde reflü hastalığı olma durumlarına göre dağılımı incelendiğinde; deney grubunun %19.5 inin, kontrol grubunun %22.0 sinin aile üyelerinde reflü hastalığı bulunmaktadır. İki grup arasında aile üyelerinde reflü hastalığı varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi p=1.000) (Tablo 20). 113

127 Tablo 21: Gebelerin Yiyecek ve İçeceklerin Pirozis ve Regürjitasyon Semptomunu Etkileme Durumlarına Göre Dağılımı YİYECEK VE Arttırır Azaltır Değişmez Kullanmam Toplam İÇECEKLER Sayı (%) Sayı(%) Sayı (%) Sayı (%) Kahve-çay 46 (56.1) - 23 (28.0) 13 (15.9) 82() Kolalı içecekler 36 (43.9) 1 (1.2) 14 (17.1) 31 (37.8) 82() Alkol 2 (2.4) 1 (1.2) 3 (3.7) 76 (92.7) 82() Baharatlı, acılı, ekşili 65 (79.3) - 10 (12.2) 7 (8.5) 82() besinler Yağlı veya kızartma 52 (63.4) 1 (1.2) 19 (23.2) 10 (12.2) 82() türü besinler Ağır tatlılar 33 (40.2) - 25 (30.5) 24 (29.3) 82() Belirgin stresler, gerginlikler 57 (69.5) - 22 (26.8) 3 (3.7) 82() Gebelerin kullandıkları bazı yiyecek ve içeceklerin pirozis ve regürjitasyon semptomunu etkileme durumları Tablo 21 de gösterilmiştir. Gebelerin %56.1 i kahve/çayın, %43.9 u kolalı içeceklerin, %79.3 ü baharatlı, acılı, ekşili besinlerin, %63.4 ü yağlı ve kızarma türü besinlerin, %40.2 si ağır tatlıların, %69.5 i belirgin stresler ve gerginliklerin pirozis ve regürjitasyon semptomunu arttırdığını belirtmiştir (Tablo 21). 114

128 3. 3. HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERİN BAKIM SONUÇLARINA ETKİSİNE İLİŞKİN BULGULAR Tablo 22: Gebelerin İlk İzleminde Saptanan Hemşirelik Tanılarının Dağılımı Hemşirelik Tanıları Göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme Saptanan Saptanmayan Ağıza acı, ekşi su veya yediklerin geri gelmesi Saptanan Saptanmayan Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama Saptanan Saptanmayan Kusma ve bulantı gelişme olasılığı Saptanan Saptanmayan Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= p= p= p=1.000 Gebelerin ilk izleminde saptanan hemşirelik tanılarının dağılımı Tablo 22 de gösterilmiştir. Deney grubunda olan gebelerin %82.9 unda, kontrol grubunda olan gebelerin %68.3 ünde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı belirlenmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.198). Deney grubundaki gebelerin %80.5 inde, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 sinde ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri geldiği saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.194). Deney grubunda olan gebelerin %53.7 si, kontrol grubunda olan gebelerin %63.4 ü vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamadıklarını belirtmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.502). Deney grubunda olan gebelerin %39.0 unda, kontrol 115

129 grubunda olan gebelerin %41.5 inde kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısı saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000). Deney ve kontrol grubu arasında hemşirelik tanıları açısından yapılan istatistiksel değerlendirmede anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 22). Tablo 23: Gebelerin Hemşirelik Yönetimi Sonrasında Hedefe Ulaşma Puan Ortalamalarının Dağılımı Gruplar N X Ss Minmax Deney Kontrol T df P < Gebelerin hemşirelik yönetimi sonrasında hedefe ulaşma puan ortalamalarının dağılımı Tablo 23 de gösterilmiştir. Toplam hedefe ulaşma puan ortalaması deney grubundaki gebelerde 6.83±2.92 (min=2, max=12), kontrol grubunda 3.37±1.55 (min=1, max=7) olarak saptanmıştır. Deney ve kontrol grubunun toplam hedefe ulaşma puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=6.722, p< )(tablo 23). 116

130 Tablo 24: Gebelerin Son İzleminde Göğüs Kemiğinin Arkasında Ağrı veya Yanma Gelişme Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı Göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısının değerlendirilmesi Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % Tanı hedefine ulaşılan Tanı hedefine kısmen ulaşılan Tanı hedefine ulaşılmayan *Toplam χ² = SD= 2 p< *Toplam 62 gebede göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı saptanmıştır. Gebelerin son izleminde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %79.4 ünde hedefe ulaşılmış, %8.8 inde hedefe kısmen ulaşılmış ve %11.8 inde hedefe ulaşılmamıştır. Kontrol grubundaki gebelerin %7.1 inde hedefe ulaşılmış, %21.4 ünde hedefe kısmen ulaşılmış ve %71.5 inde hedefe ulaşılmamıştır. Deney ve kontrol grubunun göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısının hedefe ulaşma durumu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (χ²=32.946, p< ) (Tablo 24). 117

131 Tablo 25: Gebelerin Son İzleminde Göğüs Kemiğinin Arkasında Ağrı veya Yanma Gelişme Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % Semptomun sıklığı azaltılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptom ortadan kaldırılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak beslenme planı öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak vücut mekanikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak giysilerin giyilmesi öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı *Toplam *Toplam 62 gebede göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı saptanmıştır. 118

132 Gebelerin son izleminde; göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Tablo 25 de gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %82.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %28.6 sında pirozis semptomunun sıklığı azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %41.2 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %3.6 sında pirozis semptomu ortadan kalkmıştır. Deney grubundaki gebelerin tamamı pirozis semptomunun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini öğrenmiş olup, bu oran kontrol grubunda %14.3 dür. Deney grubundaki gebelerin tamamının, kontrol grubundaki gebelerin %35.7 sinin pirozis semptomunu azaltacak beslenme planını öğrendiği saptanmıştır (Tablo 25). Deney grubundaki gebelerin %91.2 si pirozis semptomunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmiştir. Kontrol grubundaki gebelerin hiç biri pirozis semptomunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmemiştir (Tablo 25). Pirozis semptomunu azaltacak giysilerin giyilmesi alt hedefine deney grubunun %94.1 inde, kontrol grubunun %25.0 inde ulaşılmıştır (Tablo 25). 119

133 Tablo 26: Gebelerin Son İzleminde Ağıza Acı, Ekşi Su veya Yediklerinin Geri Gelmesi Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam tanısının değerlendirilmesi Sayı % Sayı % Sayı % Tanı hedefine ulaşılan Tanı hedefine kısmen ulaşılan Tanı hedefine ulaşılmayan *Toplam χ² = SD= 2 p< *Toplam 71 gebede ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısı saptanmıştır. Gebelerin son izleminde ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısının değerlendirilmesi Tablo 26 da gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde tanı hedefine ulaşılmış, %27.3 ünde tanı hedefine kısmen ulaşılmıştır. Kontrol grubundaki gebelerin %5.3 ünde tanı hedefine ulaşılmış, %15.8 inde tanı hedefine kısmen ulaşılmıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (χ² = , p< ). 120

134 Tablo 27: Gebelerin Son İzleminde Ağıza Acı, Ekşi Su veya Yediklerinin Geri Gelmesi Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Ağıza Acı, Ekşi Su veya Yediklerinin Geri Gelmesi tanısının hedeflerinin değerlendirilmesi Deney Grubu Sayı % Semptomun sıklığı azaltılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptom ortadan kaldırılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı 33 Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak beslenme planı öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak vücut mekanikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı *Toplam 33 *Toplam 71 gebede ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısı saptanmıştır. Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı %

135 Gebelerin son izleminde; ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Tablo 27 de verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %75.8 inde, kontrol grubundaki gebelerin %21.1 inde regürjitasyon semptomunun sıklığı azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %36.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %10.5 inde regürjitasyon semptomu ortadan kalkmıştır. Deney grubunun tamamı, kontrol grubunun %21.1 i regürjitasyon semptomunun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini öğrenmiştir. Regürjitasyon semptomunu azaltacak beslenme planını öğrenen gebelerin oranı deney grubunda %97.0, kontrol grubunda %36.8 dir. Deney grubundaki gebelerin %87.9 u, kontrol grubundaki gebelerin %18.4 ü regürjitasyon semptomunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmiştir (Tablo 27). 122

136 Tablo 28: Gebelerin Son İzleminde Vücut Pozisyonuna Bağlı Yeterli Uyuyamama Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama Tanı hedefine ulaşılan Tanı hedefine kısmen ulaşılan Tanı hedefine ulaşılmayan *Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % χ² = SD= 2 p< *Toplam 48 gebede vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısı saptanmıştır. Gebelerin son izleminde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısının değerlendirilmesi Tablo 28 de görülmektedir. Deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde tanı hedefine ulaşılmış, %18.2 sinde tanı hedefine kısmen ulaşılmıştır. Kontrol grubundaki gebelerin %3.8 inde tanı hedefine ulaşılmış, %11.5 inde tanı hedefine kısmen ulaşılmıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (χ² =29.919, p< ). 123

137 Tablo 29: Gebelerin Son İzleminde Vücut Pozisyonuna Bağlı Yeterli Uyuyamama Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama Tanısının hedeflerinin değerlendirilmesi Semptomun gelişmesi azaltılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptom ortadan kaldırılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Semptomu azaltacak vücut mekanikleri öğretilecek Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı *Toplam Deney Grubu Sayı % *Toplam 48 gebede vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısı saptanmıştır. Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı %

138 Gebelerin son izleminde; vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Tablo 29 da verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %81.8 inde, kontrol grubundaki gebelerin %15.4 ünde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %45.5 inde, kontrol grubundaki gebelerin %3.8 inde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama ortadan kalkmıştır. Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısının gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini öğrenen gebelerin oranı deney grubunda %86.4, kontrol grubunda %7.7 dir. Deney grubundaki gebelerin %81.8 i, kontrol grubundaki gebelerin %7.7 si vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama durumunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmiştir (Tablo 29). 125

139 Tablo 30: Gebelerin Son İzleminde Kusma ve Bulantı Gelişme Olasılığı Tanısının Değerlendirilmesinin Dağılımı Kusma ve bulantı gelişme Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam olasılığı Sayı % Sayı % Sayı % Tanı hedefine ulaşılan Tanı hedefine kısmen ulaşılan Tanı hedefine ulaşılmayan *Toplam χ² = SD= 2 p< * Toplam 33 gebede kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısı saptandı. Gebelerin son izleminde kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısının değerlendirilmesi Tablo 30 da gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %56.3 ünde hedefe ulaşılmış, %43.7 sinde hedefe kısmen ulaşılmıştır. Kontrol grubundaki gebelerin %23.5 inde hedefe kısmen ulaşılmış, %76.5 inde hedefe ulaşılmamıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (X²=22.809, p< ). 126

140 Tablo 31: Gebelerin Son İzleminde Kusma ve Bulantı Gelişme Olasılığı Tanısının Alt Hedeflerinin Değerlendirilmesinin Dağılımı Kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % Gebelikte kusma ve bulantı gelişmesini önlemek için gereken önlemler anlatılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı Gebelikte kusma ve bulantı gelişmesi durumunda bu semptom azaltılacak Hedefe ulaşıldı Hedefe ulaşılmadı *Toplam * Toplam 33 gebede Kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısı saptandı. Gebelerin son izleminde; kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısının alt hedeflerinin değerlendirilmesi Tablo 31 de verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %93.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %17.6 sı kusma ve bulantı gelişmesini önlemek için gereken önlemleri öğrendikleri saptanmıştır. Deney grubundaki gebelerin %50.0 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %5.9 unda kusma ve bulantı semptomunun azaldığı bulunmuştur. 127

141 Tablo 32: Gebelerin İlk ve Son İzlemde Pirozis Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Pirozis semptomunun varlığı İlk ve son izlemde pirozis yaşamayan Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % İlk ve son izlemde pirozis yaşayan İlk izlemde pirozis yaşamayıp, son izlemde yaşayan İlk izlemde pirozis yaşayıp, son izlemde yaşamayan Toplam Son izlemde Pirozis semptomunun sıklığı * Semptomu olan ** GÖRH ****Toplam Son İzlemde Pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır ****Toplam χ² = SD= 3 p= * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ****Son izlemde 56 kişide pirozis saptandı ***N/A ***N/A 128

142 Gebelerin ilk ve son izlemde pirozis semptomu yaşama durumları Tablo 32 de verilmiştir. İlk ve son izlemde pirozis semptomu yaşamayan gebelerin oranı %14.6 dır. İlk ve son izlemde pirozis semptomu yaşayan gebelerin oranı; deney grubunda %51.2, kontrol grubunda %65.9 olarak bulunmuştur. İlk izlemde pirozis semptomu yaşamayıp, son izlemde yaşayan gebelerin oranı deney grubunda %2.5, kontrol grubunda %17.1 dir. İlk izlemde pirozis semptomu yaşayıp, son izlemde yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %31.7, kontrol grubunda %2.4 olarak bulunmuştur. Deney ve kontrol grubu arasında ilk ve son izlemde pirozis semptomu yaşama durumları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (χ²=15.536, p=0.001). Gebelerin son izleminde pirozis semptomunun sıklığı değerlendirildiğinde; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin tamamında pirozis haftada bir ve fazla (GÖRH) yaşanmaktadır (Tablo 32). Gebelerin son izleminde pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %72.8 i hafif, %18.2 si orta derecede etkilediğini ifade ederken; kontrol grubundaki gebelerin %58.9 u orta ve %20.6 sı oldukça ağır etkilediğini ifade etmişlerdir (Tablo 32). 129

143 Tablo 33: Gebelerin İlk ve Son İzlemde Regürjitasyon Semptomu Yaşama Durumlarına Göre Dağılımı Regürjitasyon semptomun varlığı İlk ve son izlemde regürjitasyon yaşamayan İlk izlemde regürjitasyon yaşayıp, son izlemde yaşamayan İlk ve son izlemde regürjitasyon yaşayan İlk izlemde regürjitasyon yaşamayıp, son izlemde yaşayan Toplam Son izlemde Regürjitasyon semptomunun sıklığı * Semptomu olan ** GÖRH ****Toplam Son izlemde Regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu Hafif Orta Ağır Oldukça ağır ****Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % ***N/A Fisher in Kesin Testi p= χ² = SD= 3 p< * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün ***N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil ****Son izlemde 61 kişide regürjitasyon saptandı 130

144 Gebelerin ilk ve son izlemde regürjitasyon semptomu yaşama durumları Tablo 33 de gösterilmiştir. İlk ve son izlemde regürjitasyon semptomu yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %2.4 dür. İlk izlemde regürjitasyon semptomu yaşayıp, son izlemde yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %26.8, kontrol grubunda %7.3 dür. Deney grubundaki gebelerin %53.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %85.4 ünde ilk ve son izlemde regürjitasyon semptomunun yaşandığı bulunmuştur. İlk izlemde regürjitasyon semptomu yaşamayıp, son izlemde yaşayan gebelerin oranı her iki grupta da %4.9 olarak saptanmıştır. Gebelerin son izleminde regürjitasyon semptomunun sıklığı değerlendirildiğinde; deney grubundaki gebelerin %79.2 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %89.2 sinde regürjitasyon haftada bir ve daha fazla (GÖRH) yaşanmaktadır. Regürjitasyon semptomunun sıklığı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.298) (Tablo 33). Gebelerin son izleminde regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %66.6 sı hafif, %29.2 si orta derecede etkiledi yanıtını verirken; kontrol grubundaki gebelerin %48.7 si orta, %24.3 ü ağır etkiledi yanıtını vermişlerdir (χ² =22.701, p< ). Deney ve kontrol grubu arasında regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (Tablo 33). 131

145 Tablo 34: Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Gastroözofageal Reflü Hastalığının Varlığına Göre Dağılımı GÖRH Değerlendirilmesi İlk izlemde * Semptomu olan **GÖRH Deney Grubu Sayı % 1 40 Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p=0.359 Son izlemde * Semptomu olan **GÖRH Toplam Fisher in Kesin Testi p< * Semptomu olan: Ayda birden az, Ayda bir, Ayda birkaç **GÖRH: Haftada bir, Haftada birkaç, Her gün Gebelerin ilk izleminde GÖRH saptanan gebelerin oranı deney grubunda %97.6, kontrol grubunda %90.2 olarak belirlenmiştir. İki grup arasında ilk izlemde GÖRH varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.359) (Tablo 34). Gebelerin son izleminde GÖRH varlığı deney grubunda %63.4, kontrol grubunda %97.6 olarak saptanmıştır. Gebelerin son izleminde GÖRH varlığı açısından deney ve kontrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Fisher in Kesin Testi, p< ) (Tablo 34). 132

146 3. 4. HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERİN YAŞAM VE UYKU KALİTESİNE ETKİSİNE İLİŞKİN BULGULAR Tablo 35: Gebelerin İlk İzleminde Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı Alt Ölçek Ortalama Sd t df p Genel Sağlık Algısı Deney Kontrol Fiziksel fonksiyon Deney Kontrol Fiziksel Rol Kısıtlılıkları Deney Kontrol Psikolojik Rol Kısıtlılıkları Deney Kontrol Sosyal Fonksiyon Deney Kontrol Ağrı Deney Kontrol Vitalite (enerji, canlılık) Deney Kontrol Mental Sağlık Deney Kontrol Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde Yaşam Kalitesi (SF-36) alt ölçek puan ortalamalarının dağılımı Tablo 35 de verilmiştir. Genel sağlık algısı puan ortalaması deney grubunda 62.63±6.24, kontrol grubunda 61.66±7.43 dür. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde genel sağlık algısı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=0.644, p=0.521). Fiziksel fonksiyon puan ortalaması deney grubunda 65.90±14.38, kontrol grubunda 66.66±15.48 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde 133

147 fiziksel fonksiyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=-0.229, p=0.819)(tablo 35). Fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 63.24±14.55, kontrol grubunda 66.68±18.56 dır. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-0.934, p=0.353) (Tablo 35). Psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 68.73±20.10, kontrol grubunda 71.17±21.38 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-0.532, p=0.596) (Tablo 35). Sosyal fonksiyon puan ortalaması deney grubunda 56.59±12.96, kontrol grubunda 55.85±10.95 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde sosyal fonksiyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=0.276, p=0.783) (Tablo 35). Ağrı puan ortalaması deney grubunda 50.63±20.04, kontrol grubunda 52.76±19.63 dür. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde ağrı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-0.472, p=0.638) (Tablo 35). Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması deney grubunda 61.80±9.90, kontrol grubunda 56.88±11.48 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde vitalite (enerji, canlılık) puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=2.081, p=0.041) (Tablo 35). Mental sağlık puan ortalaması deney grubunda 50.41±9.38, kontrol grubunda 47.22±9.18 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde mental sağlık 134

148 puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=1.559, p=0.123) (Tablo 35). Tablo 36: Gebelerin Son İzleminde Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı Alt Ölçek Ortalama Sd t df p Genel Sağlık Algısı Deney Kontrol Fiziksel fonksiyon Deney Kontrol Fiziksel Rol Kısıtlılıkları Deney Kontrol Psikolojik Rol Kısıtlılıkları Deney Kontrol Sosyal Fonksiyon Deney Kontrol Ağrı Deney Kontrol Vitalite (enerji, canlılık) Deney Kontrol Mental Sağlık Deney Kontrol < < < < < Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde Yaşam kalitesi (SF-36) alt ölçek puan ortalamalarının dağılımı Tablo 36 da verilmiştir. Genel sağlık algısı puan ortalaması deney grubunda 61.76±7.54, kontrol grubunda 61.56±7.15 dir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde genel sağlık algısı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=0.120, p=0.905) (Tablo 36). 135

149 Fiziksel fonksiyon puan ortalaması deney grubunda 76.05±15.05, kontrol grubunda 62.27±15.13 olarak belirlenmiştir. Deney grubunun fiziksel fonksiyon puan ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksektir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde fiziksel fonksiyon puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=4.135, p< ) (Tablo 36). Fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 80.00±18.97, kontrol grubunda 61.71±15.75 olup; son izlemde iki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=4.751, p< ). Deney grubunun fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksektir (Tablo 36). Psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 83.71±18.40, kontrol grubunda 64.66±20.12 olarak belirlenmiş olup; son izlemde iki grubun psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=4.474, p< ). Deney grubunun psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksektir (Tablo 36). Sosyal fonksiyon puan ortalaması deney grubunda 56.59±7.94, kontrol grubunda 58.78±8.99 dur. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde sosyal fonksiyon puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=-1.171, p=0.245) (Tablo 36). Ağrı puan ortalaması deney grubunda 42.07±20.19, kontrol grubunda 62.15± dir. Deney grubunun ağrı puan ortalaması kontrol grubuna göre daha düşüktür. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde ağrı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t= p< ) (Tablo 36). 136

150 Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması deney grubunda 64.76±6.69, kontrol grubunda 59.83±10.66 dır. Deney grubunun vitalite puan ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksektir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde vitalite (enerji, canlılık) puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=2.507 p=0.015) (Tablo 36). Mental sağlık puan ortalaması deney grubunda 55.51±7.20, kontrol grubunda 46.68±10.32 dir. Deney grubunun mental sağlık puan ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksektir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde mental sağlık puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=4.494, p< ) (Tablo 36). 137

151 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 DG ilk izlem DG son izlem 138 genel sağlık algısı fiziksel fonksiyon fiziksel rol kısıtlılığı psikolojik rol kısıtlılığı sosyal fonksiyon ağrı vitalite mental sağlık Grafik 1. Deney Grubundaki Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Yaşam Kalitesi Alt Bileşen Puan Ortalamaları

152 Grafik 1 de deney grubundaki gebelerin ilk izlem ve son izlemde yaşam kalitesi alt bileşen puan ortalamaları gösterilmiştir. Genel sağlık algısı puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 62.63±6.24, son izleminde 61.76±7.54 olarak bulunmuştur. Fiziksel fonksiyon puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 65.90±14.38, son izleminde 76.05±15.05 olarak saptanmıştır. Fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 63.24±14.55, son izleminde 80.00±18.97 olarak belirlenmiştir. Psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 68.73±20.10, son izleminde 83.71±18.40 olarak bulunmuştur. Sosyal fonksiyon puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 56.59±12.96, son izleminde 58.78±8.99 olarak saptanmıştır. Ağrı puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 50.63±20.04, son izleminde 42.07±20.19 olarak belirlenmiştir. Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 61.80±9.90, son izleminde 64.76±6.69 olarak bulunmuştur. Mental sağlık puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 50.41±9.38, son izleminde 55.51±7.20 olarak saptanmıştır. 139

153 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 genel sağlık algısı fiziksel fonksiyon fiziksel rol kısıtlılığ psikolojik rol kısıtlılığ sosyal fonksiyon ağrı vitalite mental sağlık 0,00 KG ilk izlem KG son izlem Grafik 2. Kontrol Grubundaki Gebelerin İlk İzlem ve Son İzlemde Yaşam Kalitesi Alt Bileşen Puan Ortalamaları 140

154 Grafik 2 de kontrol grubundaki gebelerin ilk izlem ve son izlemde yaşam kalitesi alt bileşen puan ortalamaları gösterilmiştir. Genel sağlık algısı puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 61.66±7.43, son izleminde 61.56±7.15 olarak bulunmuştur. Fiziksel fonksiyon puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 66.66±15.48, son izleminde 62.27±15.13 olarak saptanmıştır. Fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 66.68±18.56, son izleminde 61.71±15.75 olarak belirlenmiştir. Psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 68.73±20.10, son izleminde 64.66±20.12 olarak bulunmuştur. Sosyal fonksiyon puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 55.85±10.95, son izleminde 58.78±8.99 olarak saptanmıştır. Ağrı puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 52.76±19.63, son izleminde 62.15± olarak belirlenmiştir. Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 56.88±11.48, son izleminde 59.83±10.66 olarak bulunmuştur. Mental sağlık puan ortalaması gebelerin ilk izleminde 47.22±9.18, son izleminde 46.68±10.32 olarak saptanmıştır. 141

155 Tablo 37: Gebelerin İlk İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Alt Bileşen Puan Ortalamalarının Dağılımı Uyku kalitesi alt bileşenleri Öznel Uyku Kalitesi Deney Kontrol Uyku Latensi Deney Kontrol Uyku Süresi Deney Kontrol Alışılmış Uyku Etkinliği Deney Kontrol Uyku İlacının Kullanımı Deney Kontrol Gündüz İşlev Bozukluğu Deney Kontrol Toplam Uyku Kalitesi Deney Kontrol Ortalama sd t df p Gebelerin ilk izleminde uyku kalitesi ve alt bileşen puan ortalamaları Tablo 37 de gösterilmiştir. Gebelerin ilk izleminde, deney grubundaki gebelerin öznel uyku kalitesi puan ortalaması 1.29±0.81 olup, bu ortalama kontrol grubundaki gebelerde 1.00±0.71 dir. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=1.738, p=0.086). Deney grubundaki gebelerin uyku latensi puan ortalaması 1.07±0.88, kontrol grubundaki gebelerin uyku latensi puan ortalaması 1.34±1.02 dir. Deney ve kontrol grubu arasında gebelerin uyku latensi puan ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-1.280, p=0.204) (Tablo 37). İki grup uyku süresi puan ortalaması açısından incelendiğinde; uyku süresi puan ortalamasının deney grubunda 0.46±0.84, kontrol grubunda 0.49±0.81 olduğu 142

156 saptanmıştır. İki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=-0.134, p=0.894) (Tablo 37). Alışılmış uyku etkinliği puan ortalaması deney grubunda 0.20±0.51, kontrol grubunda 0.37±0.83 olup; deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-1.122, p=0.266) (Tablo 37). Deney grubunun uyku bozukluğu puan ortalaması 1.51±0.51 olup, bu ortalama kontrol grubunda 1.61±0.59 dur. İki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (t=-0.806, p=0.422) (Tablo 37). Gündüz işlev bozukluğu puan ortalaması deney grubunda 1.10±0.94, kontrol grubunda 0.90±0.80 olup; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=1.010, p=0.316) (Tablo 37). Deney grubundaki gebelerin ilk izleminde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.63±2.80, kontrol grubundaki gebelerin toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.73±3.16 olarak saptanmıştır. İki grup arasında toplam uyku kalitesi puan ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=-0.148, p=0.883) (Tablo 37). 143

157 Tablo 38: Gebelerin Son İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Alt Bileşen Puan Ortalamalarının Dağılımı Uyku kalitesi alt bileşenleri Ortalama sd t df p Öznel Uyku Kalitesi Deney Kontrol Uyku Latensi Deney Kontrol Uyku Süresi Deney Kontrol Alışılmış Uyku Etkinliği Deney Kontrol Uyku Bozukluğu Deney Kontrol Gündüz İşlev Bozukluğu Deney Kontrol Toplam Uyku Kalitesi Deney Kontrol * Gebelerin hiç biri uyku ilacı kullanmamıştır < < < < Gebelerin son izleminde uyku kalitesi ve alt bileşen puan ortalamaları Tablo 38 de verilmiştir. Gebelerin son izleminde, deney grubundaki gebelerin öznel uyku kalitesi puan ortalaması 1.41±0.87 olup, bu ortalama kontrol grubundaki gebelerde 2.68±1.25 dir. Gebelerin son izleminde öznel uyku kalitesi açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=-5.331, p< ). Deney grubundaki gebelerin uyku latensi puan ortalaması 1.05±0.84, kontrol grubu gebelerin uyku latensi puan ortalaması 1.61±0.97 olarak saptanmıştır. Deney ve kontrol grubu arasında gebelerin uyku latensi alt bileşen puan ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=-2.804, p=0.006) (Tablo 38). 144

158 Gebelerin son izleminde uyku süresi alt bileşen puan ortalamaları incelendiğinde; uyku süresi puan ortalaması deney grubunda 0.22±0.65, kontrol grubunda 0.85±1.04 dür. İki grubun uyku süresi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=-3.311, p=0.001) (Tablo 38). Alışılmış uyku etkinliği puan ortalaması deney grubunda 0.22±0.57, kontrol grubunda 0.49±0.93 olup; deney ve kontrol grubu puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-1.580, p=0.119) (Tablo 38). Deney grubunun uyku bozukluğu puan ortalaması 1.32±0.52 olup, bu ortalama kontrol grubunda 1.90±0.49 bulunmuştur. Deney ve kontrol grubunun uyku bozukluğu puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmıştır (t=-5.237, p< ) (Tablo 38). Gündüz işlev bozukluğu puan ortalaması deney grubunda 0.56±0.78, kontrol grubunda 1.56±0.95 olup; iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=-5.220, p< ) (Tablo 38). Deney grubundaki gebelerin son izleminde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 4.78±2.36, kontrol grubundaki gebelerin uyku kalitesi puan ortalaması 9.10±3.67 olarak saptanmıştır. Deney ve kontrol grubunun son izleminde toplam uyku kalitesi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=-6.331, p< ) (Tablo 38). 145

159 10 9, ,63 4,78 5, DG ilk İzlem PUKİ Puan Ortalaması DG Son İzlem PUKİ Puan Ortalaması KG ilk İzlem PUKİ Puan Ortalaması KG Son İzlem PUKİ Puan Ortalaması Grafik 3. Gebelerin İlk ve Son İzlemde Toplam Uyku Kalitesi (PUKİ) Puan Ortalamaları Grafik 3 de gebelerin ilk ve son izlemde toplam uyku kalitesi (PUKİ) puan ortalamaları gösterilmiştir. Deney grubundaki gebelerin ilk izleminde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.63±2.80, son izleminde 4.78±2.36 olarak saptamıştır. Kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.73±3.16, son izleminde 9.10±3.67 olarak belirlenmiştir. 146

160 Tablo 39: Gebelerin İlk ve Son İzlemde Uyku Kalitesi Özelliklerinin Dağılımı Toplam Uyku Kalitesi Puanı İlk izlem İyi (5 puan ve altı) Kötü (6 puan ve üzeri) Son izlem İyi (5 puan ve altı) Kötü (6 puan ve üzeri) Toplam Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Fisher in Kesin Testi Fisher in Kesin Testi Toplam Sayı % p= p=0.001 Gebelerin ilk ve son izleminde uyku kalitesi özelliklerine göre dağılımı Tablo 39 da gösterilmiştir. İlk izlemde deney grubundaki gebelerin %41.5 inin, kontrol grubundaki gebelerin %48.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmıştır. İlk izlemde deney ve kontrol grubunun toplam uyku kalitesi puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.657). Son izlemde gebelerin toplam uyku kalitesi puan dağılımları incelendiğinde, deney grubundaki gebelerin %51.2 sinin, kontrol grubundaki gebelerin %87.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmıştır. Son izlemde deney ve kontrol grubunun toplam uyku kalitesi puanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Fisher in Kesin Testi, p=0.001)(tablo 39). 147

161 Tablo 40: Gebelerin Son İzleminde Uyku Kalitesi (PUKİ) ve Yaşam Kalitesi (SF-36) Alt Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Bulgularının Dağılımı Korelasyon Toplam uyku kalitesi puanı Sağlığın algılanması Fiziksel fonksiyon Fiziksel Rol Kısıtlılıkları Psikolojik Rol Kısıtlılıkları Genel Sağlık Algısı Fiziksel fonksiyon Fiziksel Rol Kısıtlılıkları R 0,121 P 0,280 N 82 R - 0,530** - 0,253* P < ,022 N R - 0,606** - 0,114 0,667** P < ,308 < N Sosyal Fonksiyon Ağrı Vitality Psikolojik Rol Kısıtlılıkları R - 0,642** - 0,075 0,592** 0,819** P < ,501 < < N Sosyal Fonksiyon R 0,189 0,110-0,046 0,042 0,029 P 0,090 0,324 0,683 0,709 0,796 N Ağrı R 0,618** 0,220* - 0,560** - 0,651** - 0,636** 0,104 P < ,047 < < < ,351 N Vitalite R - 0,046 0,120 0,146 0,172 0,216 0,275* - 0,104 P 0,683 0,281 0,190 0,122 0,052 0,012 0,352 N Mental Sağlık R - 0,514** 0,152 0,310** 0,535** 0,591** 0,030-0,326** 0,255* P < ,174 0,005 < < ,786 0,003 0,021 N **Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlı *Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlı 148

162 Gebelerin son izleminde uyku kalitesi (PUKİ) ve yaşam kalitesi (SF-36) alt ölçek puanları arasındaki korelasyon bulguları Tablo 40 da gösterilmiştir. Yaşam kalitesi (SF-36) alt ölçeklerinden genel sağlık algısı ile toplam uyku kalitesi puanı arasında korelasyon incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (r=0.121, p=0.280)(tablo 40). Fiziksel fonksiyon ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönde bir korelasyon bulunmuştur (r=-0.530, p< ) (Tablo 40). Fiziksel rol kısıtlılıkları ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönde bir ilişki saptanmıştır (r=-0.606, p< ) (Tablo 40). Psikolojik rol kısıtlılıkları ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönde bir ilişki saptanmıştır (r=-0.642, p< ) (Tablo 40). Sosyal fonksiyon ile toplam uyku kalitesi puanı arasında korelasyon incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (r=0.189, p=0.090) (Tablo 40). Ağrı ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede bir ilişki saptanmıştır (r=0.618, p< ) (Tablo 40). Vitalite ile toplam uyku kalitesi puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (r=-0.046, p=0.683) (Tablo 40). Mental sağlık ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönde ilişki saptanmıştır (r=-0.514, p< ) (Tablo 40). 149

163 3.5. HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERDE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINA BAĞLI İLAÇ KULLANIMINA OLAN ETKİSİNE İLİŞKİN BULGULAR Tablo 41: Gebelerin İlk İzlemde Mide İlacı Kullanma Durumlarına Göre Dağılımı İlk izlemde ilaç kullanımı Deney Grubu Kontrol Grubu Toplam Sayı % Sayı % Sayı % Mide ilacı Kullanan Kullanmayan Toplam Fisher in Kesin Testi p=1.000 Gebelerin ilk izlemde mide ilacı kullanma durumlarına göre dağılımı Tablo 41 de verilmiştir. Gebelerin ilk izleminde her iki gruptaki gebelerin %24.4 ünün ilaç kullandığı belirlenmiştir. İki grup arasında GÖRH na bağlı ilaç kullanma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000).

164 Tablo 42: Gebelerin Son İzlemde Mide İlacı Kullanma Durumlarına Göre Dağılımı Son İzlemde Mide İlacı Kullanımı Deney Grubu Sayı % Kontrol Grubu Sayı % Toplam Sayı % İlk ve son izlem ilaç kullanmayan İlk izlemde ilaç kullanıp, son izlemde kullanmayan İlk izlemde ilaç kullanmayıp, son izlemde kullanan İlk ve son izlemde ilaç kullanıp, dozu değişmeyen İlk ve son izlemde ilaç kullanıp, ilaç dozu azalan İlk ve son izlemde ilaç kullanıp, dozu artan Toplam 0 41 *N/A: Not Available: İstatistiksel Analizi Uygun Değil Gebelerin son izlemde mide ilacı kullanma durumlarının dağılımı Tablo 42 de gösterilmiştir. İlk ve son izlemde mide ilacı kullanmayan gebelerin oranı her iki grupta da %70.7 dir. İlk izlemde mide ilacı kullanıp, son izlemde kullanmayan gebelerin oranı deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %2.4 dür. İlk izlemde mide ilacı kullanmayıp, son izlemde kullanan gebelerin oranı her iki grupta da %4.9 olarak bulunmuştur. İlk ve son izlemde mide ilacı kullanıp, dozu değişmeyen gebelerin oranı deney grubunda %4.9, kontrol grubunda %17.1 dir. İlk ve son izlemde mide ilacı kullanıp, ilaç dozu azalan gebelerin oranı deney grubunda %4.9 dur. Kontrol grubundaki gebelerin %4.9 unun ilk ve son izlemde mide ilacı kullandığı ve ilaç dozunun arttığı belirlenmiştir (Tablo 42) *N/A 151

165 BÖLÜM IV TARTIŞMA 4.1. GEBELERİN SOSYO-DEMOGRAFİK ve DOĞURGANLIK ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ Araştırmada gebelerin yaş ortalaması 26.10±5.05 (min=18, max=40) dir. Deney grubundaki gebelerin yaş ortalaması 25.41±5.42 (min=18, max=39) olup, %58.5 inin 25 yaş ve altında olduğu belirlenmiştir. Kontrol grubundaki gebelerin yaş ortalaması 26.78±5.56 (min=18, max=40) olup, %46.3 ünün 25 yaş ve altında olduğu bulunmuştur. Deney ve kontrol grubunun yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.377)(tablo 5). Yanıkkerem ve ark (2006) Manisa da gebelerin yaşadıkları fiziksel sorunları incelemişler, gebelerin %51.8 inin 25 yaş ve altında olduğunu bulmuşlardır (132). Altıparmak ve ark (2005) Manisa da gebelik sorunları ile gebelerin yaşam kaliteleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmada, gebelerin yaş ortalamasını 26.48±5.04 olarak bulmuşlardır (5). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Çalışmada deney ve kontrol grubundaki gebelerin eğitim durumu incelendiğinde; gebelerin yaklaşık yarısının ilkokul mezunu olduğu görülmektedir. (Tablo 5). Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 sonuçlarına göre, Türkiye de ilkokul mezunu kadınların oranı %51.9 olarak bulunmuştur. Manisa ilinde yapılan araştırmalarda kadınların eğitim düzeyinin genellikle ilkokula dayalı olduğu belirtilmiştir (5, 129, 132). Araştırma sonuçları ile paralellik göstermektedir. 152

166 Araştırmada her iki gruptaki gebelerin büyük çoğunluğunun çalışmadığı belirlenmiştir (deney grubu= %92.7, kontrol grubu= %87.8) (Tablo 5). Yanıkkerem ve ark (2006) çalışmasında, gebelerin %86.7 sinin herhangi bir işte çalışmadığını saptamış olup, araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir (132). Araştırmaya katılan gebelerin çoğunlukla sosyal güvencesinin (%93.9) olduğu gözlenmiştir (Tablo 5). Deney ve kontrol grubundaki gebelerin sağlık hizmetlerinden yararlanmada, eşlerinden dolayı sosyal güvenceleri olduğunu düşündürmüştür. Yanıkkerem ve ark (2006) çalışmasında, gebelerin %91.3 ünün, Altıparmak ve ark (2005) çalışmasında, gebelerin %85.0 inin sosyal güvencesi olduğunu belirtmiştir (5, 132). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Araştırmada gebelerin büyük çoğunluğunun gelir durumunun orta düzeyde olduğu bulunmuştur. Deney ve kontrol grubu arasında gelir durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=0.097, p=0.952) (Tablo 5). Sevil ve Bakıcı (2002) Gebelikte Yaşanan Fiziksel Sorunların Saptanması üzerine 300 gebe ile yaptıkları çalışmada, gebelerin %56.0 sının gelir gider dengede olduğunu saptamışlardır. Yanıkkerem ve ark. (2006) çalışmasında, gebelerin %55.9 unun gelir durumunun orta düzeyde olduğu belirtmişlerdir (114, 132). Gelişmekte olan ülkemizde gelir durumunun çoğunlukla orta düzeyde olması beklenen bir durumdur. Deney ve kontrol grubu arasında aile tipi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 5). Ülkemizin geleneksel yapısı son yıllarda değişmiş olup, özellikle kentlerde geniş ailelerin yerini giderek çekirdek aileler almaya başlamıştır. Araştırmada, gebelerin üçte ikisinin çekirdek aile yapısında olması bunu doğrulamaktadır. 153

167 Gebelerin başvurdukları sağlık kurumlarına göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin %52.4 ünün gebelikleri süresince doğum hastanesi ve sağlık ocağına başvurdukları gözlenmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında başvurulan sağlık kurumları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=4.107, p=0.128) (Tablo 6). Gebelerin doğum hastanesi ve özel hastaneye başvurma oranı %20.8 bulunmuştur. Gebelerin büyük çoğunluğunun doğum hastanesi ve sağlık ocağına başvurması gebelerin gelir düzeylerinin orta düzeyde bulunmasından kaynaklanabilir. Gebeler arasında her iki grupta da sigara içme oranı oldukça düşük bulunmuştur (%11.0) (Tablo 7). Yanıkkerem ve ark (2006), yaklaşık beş gebeden birinin gebeliğinde sigara içtiğini saptamıştır (132). Araştırma sonucu ile farklı bulunmması sigara içen gebe oranının azaldığının görülmesi sevindiricidir. Çalışmalarda yapılan çoklu analizlerde; içilen sigara sayısı ve süresinin reflü semptomlarını arttırdığı, günde 20 sigaranın üzerinde ve bir yıldan uzun süredir sigara içenlerde reflü semptomlarının 1-7 kez daha fazla olduğu bulunmuştur (100). Sigara içimi ile GÖRH semptomları arasında yapılan diğer çalışmalarda da sigaranın GÖRH semptomlarını olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır (127, 139). Gebelerin beden kitle indeksleri incelendiğinde; her iki gruptaki gebelerin yaklaşık yarısı normal, beş gebeden birinin ise şişman beden kitle indeksine dahil olduğu saptanmıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (χ²=2.282, p=0.516) (Tablo 8). TNSA 2003 verilerine göre; annelerin %57.0 si normal, %23.0 ü şişman beden kitle indeksine girmektedir (128). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Gebelerin doğurganlık özelliklerine göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin yaklaşık yarısı gebelik haftasında olup, iki grup arasında istatistiksel 154

168 olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.825). Gebelerin gebelik sayısı ortalaması 2.35±1.62 (min=1, max=10) olup, deney grubundaki gebelerin %41.5 si, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i primipardır. İki grup arasında gebelik sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.649)(tablo 9). Araştırmada gebelerin daha önce doğum yapma dağılımları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %46.3 ü, kontrol grubundaki gebelerin %63.4 ü daha önce doğum yapmış olup, iki grup arasında doğum sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.183) (Tablo 9). Yapılan çalışmalar GÖRH riskinin multiparite ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (38, 108). Yapılan bir çalışmada, önceki gebeliğinde GÖRH yaşayan kişilerde ileriki yaşamlarında GÖRH semptomlarında artış ve eğilim olduğu bulunmuştur (106). Gebeler düşük yapma ve küretaj olma durumları incelendiğinde; gebelerin %15.9 u daha önce düşük yaptığını belirtmiş olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.547). Gebelerin %18.3 ü daha önce kürtaj olduğunu belirtmiş; deney ve kontrol grubunun küretaj olma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.253) (Tablo 9). Yapılan bir çalışmada, gebelerin %14.9 unun küretaj olduğu belirtilmiştir (132). Araştırma sonuçları yakınlık gözlenmiştir. Gebeliği isteme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %73.2 si, kontrol grubundaki gebelerin %68.3 ü isteyerek gebe kaldığını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p= 0.809) (Tablo 9). Yapılan bir çalışmada kadınların %82.1 inin isteyerek gebe kaldığı saptanmıştır (132). Araştırmada gebeliği isteme 155

169 oranının daha düşük bulunmasının nedeni örneklem sayısının farklı olmasına bağlanabilir GEBELERİN YAŞADIKLARI GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ SEMPTOMLARININ İNCELENMESİ Araştırmada gebelerin gebelik öncesi pirozis semptomu yaşama durumları incelendiğinde; gebelerin %15.9 unun gebe kalmadan önce pirozis semptomu yaşadığı saptanmıştır (deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %17.1), iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 10). Deney grubundaki gebelerin %66.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin tamamında pirozis semptomunun beş yıl ve altında yaşandığı saptanmıştır (Tablo 10). Deney grubundaki gebelerin yarısında, kontrol grubundaki gebelerin %42.9 unda pirozis semptomunun haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşandığı bulunmuştur (Tablo 10). Gebelik öncesi yaşanan pirozis semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %33.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %28.6 sında pirozis semptomunun günlük yaşantıyı orta derecede etkilediği saptanmıştır (Tablo 10). Gebelerin pirozis semptomu yaşama durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; gebelerin ilk izleminde %75.6 sının pirozis semptomu yaşadığı saptanmış; (deney= %82.9, kontrol= %68.3), deney ve kontrol grubu arasında pirozis semptomu yaşama durumları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.198) (Tablo 11). Audu ve Mustapha (2006) yaptığı araştırmada, gebelerin %45.0 inin pirozis semptomu yaşadığını 156

170 saptamışlardır (8). Çalışmada pirozis semptomunun görülme oranının fazla bulunmasının nedeni, gebelikte GÖRH nın kardinal semptomlarından en az birini yaşayan gebelerin çalışmaya dahil edilmiş olmasıdır. Araştırmada pirozis semptomunun başladığı gebelik ayı ortalaması 3.13±1.43(1-6) olarak saptanmıştır. Literatürde GÖRH semptomlarının birinci trimestr sonu yada ikinci trimestrde başladığı belirtilmektedir (106). Yapılan bir çalışmada, Asyalı kadınlarda GÖRH semptomlarının gebeliğin ikinci trimestrinde başlaması %70 oranında bulunmuştur (55). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Araştırmada deney grubundaki gebelerin %97.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %85.7 si pirozis semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığı bulunmuştur (Tablo 11). Bor ve ark (2007) yaş grubu en az bir kez doğum yapmış 1180 kadında yaptıkları bir çalışmada, pirozis ve regürjitasyon semptomunun haftada en az bir kez ve daha fazla yaşandığını saptamışlardır (16). Araştırma sonuçları ile paralelelik göstermektedir. Gebelik döneminde yaşanan pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %41.2 si orta, %35.3 ü ağır etkilediğini ifade ederken, kontrol grubundaki gebelerin %46.4 ü orta ve %28.6 sı ağır etkilediğini belirtmiştir. Pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=0.595, p=0.898) (Tablo 11). Çalışma sonucunda gebelerin genellikle orta düzeyde pirozis semptomu yaşadığı bulunmuştur. Çalışmada gebelik öncesi regürjitasyon semptomu yaklaşık beş gebeden birinde yaşanmaktadır (%22.0). Deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 12). Bor ve 157

171 ark (2005) son bir hafta içinde regürjitasyon prevelansının %15.6 olduğunu saptamışlardır (17). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Deney grubundaki gebelerin %55.6 sında, kontrol grubundaki gebelerin %88.9 unda regürjitasyon semptomunun beş yıl ve altında yaşandığı saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.294) (Tablo 12). Gebelerin yaklaşık yarısından fazlası (%55.6) regürjitasyon semptomunu haftada bir ve üzerinde yaşadıklarını belirtmiştir (Tablo 12). Gebelik öncesi yaşanan regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %55.6 sı orta, %22.2 si ağır derecede etkilediğini belirtirken, kontrol grubundaki gebelerin %88.9 u orta, %11.1 i hafif derecede etkilediğini ifade etmiştir (Tablo 12). Gebelerin regürjitasyon semptomu yaşama durumlarına göre dağılımları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %80.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 si regürjitasyon semptomu yaşadıklarını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin regürjitasyon semptomu yaşama durumları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.194) (Tablo 13). Gebelerin regürjitasyon semptomu yaşama sıklığı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %97.0 si, kontrol grubundaki gebelerin %76.3 ü regürjitasyon semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığını belirtmiştir. Deney ve kontrol grubu arasında regürjitasyon semptomu yaşama sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Regürjitasyon yaşanma sıklığı deney grubundaki gebelerde kontrol grubundaki gebelere göre daha fazladır (Fisher in Kesin Testi, p=0.016) (Tablo 13). Regürjitasyon semptomunun başladığı gebelik ayı ortalaması 3.04±1.39(1-6) dır. 158

172 Deney grubundaki gebelerin %42.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %39.5 i regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı orta derecede etkilediğini belirtmiştir. Regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=1.557, p=0.669) (Tablo 13). Deney grubundaki gebelerin %80.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 si pirozis veya regürjitasyon yakınmaları ile sağlık kurumuna başvurmadığını belirtmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.194)(tablo 14). Bu durum, toplumda gebelikte yaşanan GÖRH semptomlarının bebeğin saçlanmasına bağlı gelişmesi inancından kaynaklanabilir. Ayrıca GÖRH semptomları gebelikte normal bir semptom olarak yaşanabileceği düşünüldüğü için, sağlık kuruluşlarına bu nedenle gitme oranı daha düşüktür. Nitekim çalışma sonuçları da ancak ağır bulgular yaşandığında sağlık kuruluşuna başvurduklarını göstermektedir. Yapılan bir çalışmada GÖRH nın toplumda oldukça sık görülen bir hastalık olduğu (toplumda yaklaşık %20) belirtilmesine rağmen, hastaların çoğunun diyet değişiklikleri ve antiasitler ile sağladıkları geçici semptomatik düzelme nedeniyle sağlık kurumuna müracaat etmediği belirtilmektedir (35). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Gebelerin gebelik öncesi NGA semptomu yaşama durumları incelendiğinde; gebelik öncesi yaklaşık dört gebeden birinin (%24.4) NGA semptomunu yaşadığı saptanmış olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 15). Deney grubundaki gebelerin %70.0 i, kontrol grubundaki gebelerin %80.0 i gebelik öncesi NGA semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığını belirtmiştir (Tablo 15). 159

173 Gebelik öncesi NGA semptomunun günlük yaşantıya olan etkisi incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %30.0 u, kontrol grubundaki gebelerin %40.0 ı NGA semptomunun günlük yaşantıyı orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 15). Gebelerin NGA semptomu yaşama durumu incelendiğinde; gebelerin yaklaşık yarısında (%48.8) NGA semptomunun yaşandığı saptanmış, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p= 0.825) (Tablo 16). Literatürde hastaların yaklaşık yarısında GÖRH nın NGA na yol açtığı belirtilmektedir (35). Araştırma bulguları ile benzerlik göstermektedir. Deney grubundaki gebelerin %57.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %57.9 u NGA semptomunu haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşadığını belirtmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=1.000). NGA semptomunun günlük yaşantıya etkisi incelendiğinde; gebelerin yarıdan fazlası (%57.5) orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 16). Gebelerin disfaji semptomu yaşama durumları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %14.6 sı, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i gebelik öncesi disfaji semptomu yaşadığını belirtmiş olup, deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.070) (Tablo 17). Deney grubundaki gebelerin %26.8 i, kontrol grubundaki gebelerin %34.1 i gebelik döneminde disfaji semptomu yaşadığını belirtmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.632) (Tablo 17). Montreal Uluslararası Konsensus sonuçlarında disfaji düzey II kanıt olarak belirtilmiş ve GÖRH hastalarının çok az bir bölümünde sürekli olarak görülen bir semptom olduğu vurgulanmıştır (35, 44). Araştırma sonuçları literatür ile benzerlik göstermektedir. 160

174 Gebelik döneminde her iki grupta disfaji semptomunun haftada bir ve üzerinde (GÖRH) yaşanma sıklığı yakın oranlardadır (deney=%63.6, kontrol=57.1) (Fisher in Kesin Testi, p=0.070) (Tablo 17). Deney grubundaki gebelerin %45.4 ü hafif, %27.3 ü disfaji semptomunun günlük yaşantıyı orta derecede etkilediğini belirtirken, kontrol grubundaki gebelerin %42.9 u hafif, %50.0 si orta derecede etkilediğini belirtmiştir (Tablo 17). Gebelerin dispepsi semptomu yaşama durumları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %43.9 u, kontrol grubundaki gebelerin %58.5 i dispepsi semptomu yaşadığını belirtmiş olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi p=0.269)(tablo 18). Gebelik döneminde deney grubundaki gebelerin %68.3 ü, kontrol grubundaki gebelerin %73.2 si dispepsi semptomu yaşadığını belirtmiş olup, deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.809) (Tablo 18). GÖRH nda dispepsi semptomun da en çok yaşanan semptomlardan biri olduğu görülmektedir. Deney grubundaki gebelerin %85.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %60.0 ı haftada birden fazla (GÖRH) dispepsi semptomunu yaşadığını belirtmiş, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (Fisher in Kesin Testi, p=0.040) (Tablo 18). Çalışmada deney grubundaki gebelerin kontrol grubundaki gebelere göre dispepsi semptomunu daha sık yaşadıkları saptanmıştır. Bor ve ark (2005) pirozis ve regürjitasyonun GÖRH na eşlik eden semptomlarla ilişkisini incelemiş; NGA ile %37.3, disfaji ile %35.7, dispepsi ile %42.1 ilişkili bulmuşlardır (17). Çalışmada GÖRH na eşlik eden semptomlar ile yapılan çalışma bulguları benzer bulunmuştur. 161

175 Gebelerin GÖRH na eşlik eden semptomları yaşama durumları Tablo 19 da verilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %56.1 i, kontrol grubundaki gebelerin %63.4 ü geğirme; deney grubundaki gebelerin %92.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %90.2 si bulantı; deney grubundaki gebelerin %63.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %68.3 ü kusma semptomunu gebeliklerinde yaşamışlardır (Tablo 19). Deney grubundaki gebelerin %19.5 i, kontrol grubundaki gebelerin %24.4 ü hıçkırık; deney grubundaki gebelerin %14.6 sı, kontrol grubundaki gebelerin %24.4 ü öksürük semptomunu yaşadıklarını belirtmişlerdir. Son bir yıl içinde toplam süresi üç ayı geçen ses kısıklığı yaşayan deney grubundaki gebelerin oranı %4.9, kontrol grubunda %12.2 dir (Tablo 19). Gebelerin aile üyelerinde reflü varlığı incelendiğinde; yaklaşık beş gebeden birinin aile üyelerinde reflü hastalığı bulunduğu saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000)(tablo 20). Yiyeceklerin ve içeceklerin pirozis ve regürjitasyon semptomunu etkileme durumu incelendiğinde; gebelerin %56.1 i kahve/çayın, %43.9 u kolalı içeceklerin, %79.3 ü baharatlı, acılı, ekşili besinlerin, %63.4 ü yağlı ve kızarma türü besinlerin, %40.2 si ağır tatlıların, %69.5 i belirgin stresler ve gerginliklerin pirozis ve regürjitasyon semptomunu arttırdığını belirtmiştir (Tablo 21). Bor ve ark (2005) çalışmasında sigara, çay, kahve, sıcak içecekler, alkol kullanımının GÖRH prevelansında anlamlı fark yaratmadığı bulunmuştur (17). Araştırma bulguları ile farklılık göstermektedir. Araştırma populasyonun gebe olması ve farklı populasyonda yapılmış olmasından kaynaklanabilir. Araştırmalarda hipertonik gıdaların pirozisi arttırdığı, hipertonik olan alkollü ve kolalı içeceklerin de, GÖRH gelişimine katkıda bulunup, semptomları artırabildiği belirtilmektedir. Alkolün, özofagus epiteli üzerindeki etkisi konusunda çelişkili yayınlar olmakla birlikte, genel 162

176 kanı, alkolün GÖRH olan kişilerde zararlı olduğu yönündedir (49). Çalışmada gebelerin hiç birinin alkol kullanmaması olumlu bir bulgudur HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERİN BAKIM SONUÇLARINA ETKİSİNİN İNCELENMESİ Gebelerin ilk izleminde saptanan hemşirelik tanıları incelendiğinde; deney grubunda olan gebelerin %82.9 unda, kontrol grubunda olan gebelerin %68.3 ünde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme belirlenmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.198). Deney grubundaki gebelerin %80.5 inde, kontrol grubundaki gebelerin %92.7 sinde ağıza acı, ekşi su veya yediklerin geri gelmesi saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.194) (Tablo 22). Deney grubunda olan gebelerin %53.7 si, kontrol grubunda olan gebelerin %63.4 ü vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamadığını belirtmiştir (Fisher in Kesin Testi, p=0.502). Deney grubunda olan gebelerin %39.0 unda, kontrol grubunda olan gebelerin %41.5 inde kusma ve bulantı saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000). Deney ve kontrol grubunun tüm hemşirelik tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 22). Gebelerin hemşirelik yönetimi sonrasında toplam hedefe ulaşma puan ortalaması deney grubundaki gebelerde 6.83±2.92 (min=2, max=12), kontrol grubunda 3.37±1.55 (min=1, max=7) olarak saptanmıştır. Deney ve kontrol grubunun toplam hedefe ulaşma puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=6.722, p< )(tablo 23). Gebelerin son izleminde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %79.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %7.1 inde hedefe ulaşılmıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (χ²=32.946, p< ) (Tablo 24). Hemşirelik yönetimi alan 163

177 deney grubundaki gebelerde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanı hedefine daha fazla oranda ulaşılmıştır. Gebelerin son izleminde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısının alt hedefleri incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %82.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %28.6 sında pirozis semptomunun sıklığı azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %41.2 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %3.6 sında pirozis semptomu ortadan kalkmıştır (Tablo 25). Literatürde gebelik reflülerinin çoğunun postpartum dönemde gerilediği belirtilmekte, gebelikte oluşan semptomların azaltılması, hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için gereken önlemlerin alınmasının önemi vurgulanmaktadır (66). Elde edilen sonuçlar hemşirelik yönetiminin GÖRH semptomlarının sıklık ve şiddetini azalttığını göstermiştir. Deney grubundaki gebelerin tamamı, kontrol grubundaki gebelerin %14.3 ü pirozis semptomunun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini; deney grubundaki gebelerin tamamı, kontrol grubundaki gebelerin %35.7 si pirozis semptomunu azaltacak beslenme planını öğrenmiştir. Deney grubundaki gebelerin %91.2 si pirozis semptomunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmişken, kontrol grubundaki gebelerin bu konuyu öğrenmedikleri saptanmıştır. Pirozis semptomunu azaltacak özellikte giysilerin giyilmesi alt hedefine deney grubunun %94.1 inde, kontrol grubunun %25.0 inde ulaşılmıştır (Tablo 25). Literatürde sağlık çalışanlarının zaman yetersizliğinden dolayı GÖRH olan kişilere yaşam biçimi değişikliklerini öğretmedikleri yada yeterince açıklamadıkları belirtilmektedir (105). Yapılan bir çalışmada hekimlerin GÖRH olan kişilere yaşam biçimi değişikliklerini öğretmesi ile kişilerin %55 i GÖRH nı tetikleyen yiyecekleri, %37 si kafeini, %36 sı 164

178 yaşamında stresi azaltmış ve %36 sı kilo vermiştir (123). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Tablo 26 da gebelerin son izleminde ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %5.3 ünde tanı hedefine ulaşılmıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (χ²=49.107, p< ) (Tablo 26). Hemşirelik yönetimi alan deney grubundaki gebelerde ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanı hedefine daha fazla oranda ulaşılmıştır. Gebelerin son izleminde ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısının alt hedeflerinin dağılımı incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %75.8 inde, kontrol grubundaki gebelerin %21.1 inde regürjitasyon semptomu sıklığı azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %36.4 ünde, kontrol grubundaki gebelerin %10.5 inde regürjitasyon semptomu ortadan kalkmıştır (Tablo 27). Deney grubundaki gebelerin tamamı, kontrol grubundaki gebelerin %21.1 inde regürjitasyon semptomunun gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini öğrendiği saptanmıştır. Deney grubundaki gebelerin %97.0 ı, kontrol grubundaki gebelerin %36.8 i regürjitasyon semptomunu azaltacak beslenme planını öğrenmiştir. Regürjitasyon semptomunu azaltacak vücut mekaniklerini deney grubundaki gebelerin %87.9 u, kontrol grubundaki gebelerin %18.4 ü öğrenmiştir (Tablo 27). Amerikan Gastroenteroloji Birliği ve yapılan çalışmalar beslenme, vücut mekanikleri ve yaşam biçimi değişikliklerinin reflü semptomlarının azaltılmasında yararlı olduğunu belirtmektedir (4,18, 32, 66, 71, 108, 126). Araştırma sonuçları literatür ile uyumluluk göstermektedir. 165

179 Gebelerin son izleminde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %3.8 inde tanı hedefine ulaşılmıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (χ²=29.919, p< ) (Tablo 28). Hemşirelik yönetimi alan deney grubundaki gebelerin büyük çoğunluğunda tanı hedefine ulaşılmıştır. Bu sonuç, verilen hemşirelik yönetiminin vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama semptomlarının azaltılmasındaki etkisini bir kez daha vurgulamıştır. Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısının alt hedefleri değerlendirildiğinde; vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısının gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişikliklerini deney grubundaki gebelerin %86.4 ü, kontrol grubundaki gebelerin %7.7 si öğrenmiştir. Deney grubundaki gebelerin büyük çoğunluğu (%81.8), kontrol grubundaki gebelerin %7.7 si vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama durumunu azaltacak vücut mekaniklerini öğrenmiştir (Tablo 29). Hemşirelik yönetimi alan deney grubunda vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanı hedefine daha fazla ulaşıldığı ve gebelerin vücut mekaniklerini daha fazla öğrendikleri saptanmıştır. Deney grubundaki gebelerin %81.8 inde, kontrol grubundaki gebelerin %15.4 ünde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama azalmıştır. Deney grubundaki gebelerin %45.5 inde, kontrol grubundaki gebelerin %3.8 inde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama ortadan kalkmıştır (Tablo 29). Gebelerin son izleminde kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %56.3 ünde hedefe ulaşılırken, kontrol grubundaki gebelerin %23.5 inde hedefe kısmen ulaşılmıştır. İki grup arasında hedefe ulaşma durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır 166

180 (X²=22.809, p< ) (Tablo 30). Hemşirelik yönetimi alan deney grubundaki gebelerde kusma bulantı tanı hedefine daha fazla oranda ulaşılmıştır. Gebelerin son izleminde kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısının alt hedefleri de değerlendirilmiştir. Deney grubundaki gebelerin %93.7 si, kontrol grubundaki gebelerin %17.6 sı kusma ve bulantı gelişmesini önlemek için gereken önlemleri öğrendikleri saptanmıştır. Kusma ve bulantı semptomunun deney grubundaki gebelerin %50.0 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %5.9 unda azaldığı bulunmuştur (Tablo 31). Gebelerin son izleminde pirozis semptomu yaşama durumunun değerlendirilmesi Tablo 32 de verilmiştir. İlk ve son izlemde pirozis semptomu yaşamayan gebelerin oranı %14.6 dır. İlk ve son izlemde pirozis semptomu yaşayan gebelerin oranı; deney grubunda %51.2, kontrol grubunda %65.9 olarak bulunmuştur. İlk izlemde pirozis semptomu yaşamayıp, son izlemde yaşayan gebelerin oranı deney grubunda %2.5, kontrol grubunda %17.1 dir. İlk izlemde pirozis semptomu yaşayıp, son izlemde yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %31.7, kontrol grubunda %2.4 olarak bulunmuştur. Deney ve kontrol grubu arasında ilk ve son izlemde pirozis semptomunun değerlendirmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (χ² =15.536, p=0.001). Hemşirelik yönetimi alan deney grubundaki gebelerin üçte biri ilk izlemde pirozis semptomu yaşadığını belirtirken son izlemde yaşamadığını ifade etmiştir. Gebelerin son izleminde pirozis semptomunun sıklığı değerlendirildiğinde; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin tamamında pirozis haftada bir ve daha fazla yaşanmaktadır. Hemşirelik yönetimi alan deney grubunda pirozis semptomunun sıklığı azalmıştır (Tablo 32). 167

181 Gebelerin son izleminde pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %72.8 i hafif, %18.2 si orta, etkilediğini ifade ederken; kontrol grubundaki gebelerin %58.9 u orta ve %20.6 sı oldukça ağır etkilediğini belirtmişlerdir (Tablo 32). Hemşirelik yönetimi alan deney grubunda pirozis semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu azalması, günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilmesi açısından oldukça önemli bir bulgudur. Gebelerin ilk ve son izlemde regürjitasyon semptomu yaşama durumu incelenmiş; ilk ve son izlemde regürjitasyon semptomu yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %2.4 olarak bulunmuştur. İlk izlemde regürjitasyon semptomu yaşayıp, son izlemde yaşamayan gebelerin oranı deney grubunda %26.8, kontrol grubunda %7.3 dür. Deney grubundaki gebelerin %53.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %85.4 ünde ilk ve son izlemde regürjitasyon semptomunun yaşandığı bulunmuştur. İlk izlemde regürjitasyon semptomu yaşamayıp, son izlemde yaşayan gebelerin oranı her iki grupta da %4.9 olarak saptanmıştır (Tablo 33). Gebelerin son izleminde regürjitasyon semptomunun sıklığı değerlendirildiğinde; deney grubundaki gebelerin %79.2 sinde, kontrol grubu gebelerin %89.2 sinde regürjitasyon haftada bir ve daha fazla (GÖRH) yaşanmaktadır. Kontrol grubundaki gebeler regürjitasyon semptomunu daha sık yaşamasına rağmen, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.298) (Tablo 33). Gebelerin son izleminde regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin %66.6 sında hafif, %29.2 sinde orta derecede etkilediğini ifade ederken; kontrol grubundaki gebelerin %48.7 si orta, %24.3 ü ağır etkilediğini belirtmişlerdir (χ²=22.701, p< ). 168

182 Deney ve kontrol grubu arasında regürjitasyon semptomunun günlük yaşantıyı etkileme durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (Tablo 33). Hemşirelik yönetimi alan deney grubunda regürjitasyon semptomu günlük yaşantıyı daha az etkilemiştir. Gebelerin ilk izlem ve son izlemde GÖRH varlığı incelendiğinde; gebelerin ilk izleminde GÖRH saptanan gebelerin oranı deney grubunda %97.6, kontrol grubunda %90.2 olarak belirlenmiş; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.359) (Tablo 34). Son izlemde hemşirelik yönetimi sonrası GÖRH oranı deney grubunda %63.4, kontrol grubunda ise %97.6 olarak belirlenmiş; deney ve kontrol grubu arasında GÖRH oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (Fisher in Kesin Testi, p< ) (Tablo 34). Bulgular semptomlara yönelik verilen hemşirelik yönetiminin GÖRH oranını önemli ölçüde azalttığı yönündedir. Rey ve ark (2007) İspanya da GÖR semptomları olan 44 kadının %68.2 sinin gebeliğin sonuna kadar bu semptomları yaşadığı; ilk trimestrde GÖR semptomları başlayan kadınların %46 sının ikinci trimestrde de GÖR semptomlarını yaşamaya devam ettiği ve bu kadınların %58 inin gebelikleri boyunca GÖR semptomlarını yaşadığını bulmuşlardır (106). Çalışma sonuçlarına benzer olarak, semptom yönetimi yapılmayan gebelerin gebelik sonuna kadar bu semptomları yaşadığı görülmektedir HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERİN YAŞAM VE UYKU KALİTESİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde yaşam kalitesi puanları incelendiğinde; iki grup arasında genel sağlık algısı (t=0.644, p=0.521), fiziksel fonksiyon (t=-0.229, p=0.819), fiziksel rol kısıtlılıkları (t=-0.934, p=0.353), psikolojik rol kısıtlılıkları (t=-0.532, p=0.596), sosyal fonksiyon (t=0.276, p=0.783), ağrı (t=-0.472, p=0.638) ve mental sağlık (t=1.559, p=0.123) puan ortalaması 169

183 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması deney grubunda 61.80±9.90, kontrol grubunda 56.88±11.48 olarak bulunmuş; iki grubun puan ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t=2.081, p=0.041) (Tablo 35). Fill ve ark (2009) tarafından 135 gebe ile gebeliğin üçüncü trimestrinde yapılmış; GÖRH yaşayan gebelerin yaşam kalitelerinin olumsuz yönde etkilendiği belirtilmiştir (43). Altıparmak ve ark (2005) Manisa da gebelik sorunları ile gebelerin yaşam kaliteleri arasındaki ilişkiyi WHOQOL Bref (Türkler için DSÖ Yaşam kalitesi kısa formu) kullanarak incelemiş; gebelikte yaşanan fiziksel sorunlar arttıkça yaşam kalitesi puanlarının azaldığını saptamıştır (5). Yapılan çalışmalarda, GÖRH hastalarının psikolojik iyi olma, sosyal fonksiyon, fiziksel fonksiyon, vitalite ve genel sağlık algısının genel popülasyona göre oldukça düşük olduğu bulunmuştur (15, 24, 29, 37, 105, 106, 107, 135). Araştırma bulguları ile benzerlik göstermektedir. Çalışmada gebelerin son izleminde yaşam kalitelesi alt ölçek puan ortalamaları Tablo 36 da verilmiştir. Genel sağlık algısı puan ortalaması açısından deney ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=0.120, p=0.905). Fiziksel fonksiyon puan ortalaması deney grubunda 76.05±15.05, kontrol grubunda 62.27±15.13 olarak belirlenmiş; iki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (t=4.135, p< ) (Tablo 36). Fiziksel fonksiyon puan ortalaması gebelerin fiziksel iyilik halinin göstergesidir. Elde edilen sonuç GÖRH semptomları yaşayan gebelere verilen hemşirelik yönetiminin etkili olduğunu göstermiştir. 170

184 Fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 80.00±18.97, kontrol grubunda 61.71±15.75 olarak belirlenmiş; iki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=4.751, p< ) (Tablo 36). Deney grubundaki gebelerin kontrol grubundaki gebelere oranla fiziksel rol kısıtlılıkları puan ortalamalarının hemşirelik yönetimi sonrası yükseldiği saptanmıştır. Psikolojik rol kısıtlılıkları puan ortalaması deney grubunda 83.71±18.40, kontrol grubunda 64.66±20.12 olarak belirlenmiş; iki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=4.474, p< ) (Tablo 36). Gerek fiziksel gerekse psikolojik rol kısıtlılığı puanlarının, verilen hemşirelik yönetimi ile olumlu etkiler oluşturduğu gözlenmiştir. GÖRH semptomları yaşayan gebelerin mutlak sağlık kuruluşuna başvurmaları, bu konuda profesyonel destek ve tedavi almaları dolayısıyla yaşam kalitelerini yükseltmeleri ve gebelikte olumlu sağlık davranışları kazanmaları açısından son derece önemlidir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde Sosyal fonksiyon puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=-1.171, p=0.245) (Tablo 36). Wiklund ve ark (1998) reflü ve dispepsi yaşayan hastaların sosyal fonksiyonlarının olumsuz etkilendiğini bildirmiştir (142). Çalışma bulguları ile benzerlik göstermektedir. Ağrı puan ortalaması deney grubunda 42.07±20.19, kontrol grubunda 62.15± olarak bulunmuş; iki grubun son izleminde ağrı puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=-4.414, p< ) (Tablo 36). Verilen hemşirelik yönetiminin ağrıyı azaltmada yararlı olduğu elde edilen sonuçla ilişkilidir. Kaplan-Machlis ve arkadaşları (1999) yetişkinlerde SF-36 puan ortalaması ile reflü semptomlarının sıklık şiddetini karşılaştırmışlardır; fiziksel fonksiyon, ağrı, 171

185 genel sağlık ile semptom sıklık ve şiddeti arasında istatistiksel anlamlı fark saptamışlardır (70). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. Vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması deney grubunda 64.76±6.69, kontrol grubunda 59.83±10.66 olarak bulunmuş; deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde, vitalite (enerji, canlılık) alt ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=2.507, p=0.015) (Tablo 36). Yapılan bir çalışmada pirozis semptomu olan kişilerde SF-36 kullanılarak yaşam kalitesi incelenmiş; tedavi sonrası pirozis semptomunun devam ettiği ancak psikolojik iyilik, vitalite, genel sağlık algısı ve ağrı puan ortalamalarının artış gösterdiği bulunmuştur (104). Çalışma bulguları ile benzerlik göstermektedir. Mental sağlık puan ortalaması deney grubunda 55.51±7.20, kontrol grubunda 46.68±10.32 olup; iki grubun mental sağlık puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=4.494, p< ) (Tablo 36). Hemşirelik yönetimi alan deney grubundaki gebelerin mental sağlık puanlarının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bytzer (2009) yılları arasında yayınlanan 2708 basılı materyali incelemiş, GÖRH hastalarının büyük çoğunluğunun tedaviden memnun olmadıklarını, hasta ile hekim arasındaki iletişimin hasta memnuniyetini arttırdığını, bu durumun da hastaların yaşam kalitelerini etkilediği saptamıştır (22). Çalışmada deney grubunda yaşam kalitesinin yükselmesinin nedeni, verilen hemşirelik yönetiminin ve gebelerin yaşadıkları sorunlar ile ilgilenmenin etkili olduğu düşünülebilir. Gebelerin ilk izleminde uyku kalitesi ve alt bileşen puan ortalamaları incelendiğinde; deney grubundaki gebelerin ilk izlemde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.63±2.80, kontrol grubundaki gebelerin uyku kalitesi puan ortalaması 172

186 5.73±3.16 olarak saptanmıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (t=0.148 p=0.883). Deney ve kontrol grubunun ilk izleminde toplam uyku kalitesi ve alt bileşenleri puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 37). Gebelerin son izleminde uyku kalitesi alt bileşen puanları incelenmiş, Tablo 38 de gösterilmiştir. Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde öznel uyku kalitesi (t= p< ), uyku latensi (t=-2.804, p=0.006), uyku süresi (t=-3.311, p=0.001), alışılmış uyku etkinliği (t=-1.580, p=0.119), uyku bozukluğu (t= , p< ) ve gündüz işlev bozukluğu (t=-5.220, p< ) puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Gebelerin son izleminde uyku kalitesi tekrar değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin uyku kalitesi puan ortalaması 4.78±2.36, kontrol grubunda 9.10±3.67 olarak saptanmış; iki grubun toplam uyku kalitesi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (t=-6.331, p< )(tablo 38). Hemşirelik yönetimi almayan gebelerin uyku kalitesi puan ortalamaları hemşirelik yönetimi alanlara göre oldukça yüksek bulunmuştur. Araştırmanın başlangıcında iki grup arasında uyku kalitesi açısından fark olmaması ve hemşirelik yönetiminden sonra farkın görülmesi GÖRH nda hemşirelik yönetiminin etkisini ortaya koymaktadır. Mody ve ark (2009) noktural GÖRH semptomlarının oldukça yaygın görüldüğünü, bu semptomları yaşayanlarda uykunun bölünmesi, tekrar uykuya dalma ve uykunun sürdürülmesi açısından uyku kalitesini olumsuz etkilediğini belirtmiştir(90). Shaker ve ark (2003) araştırmasına katılanların üçte birinin uyku sırasında pirozis yaşadığı belirtilmiştir. Diğer çalışmalarda da beş kişiden birinin 173

187 pirozis, beş kişiden dördünün regürjitasyon nedeni ile uykularının bölündüğü saptanmıştır(44, 128). Araştırma sonuçları ile benzerlik göstermektedir. İlk izlemde deney grubundaki gebelerin %41.5 inin, kontrol grubundaki gebelerin %48.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmış; ilk izlemde deney ve kontrol grubun toplam uyku kalitesi puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=0.657) (Tablo 39). Çoban ve Yanıkkerem (2009) Manisa da gebelerde yorgunluk ve uyku kalitesini inceledikleri çalışmada; gebelerin %54.0 ünün uyku kalitesinin kötü olduğunu saptamışlardır (28). Araştırma bulguları ile yakın sonuçlar elde edilmiştir. Son izlemde gebelerin toplam uyku kalitesi puan dağılımları incelendiğinde, deney grubundaki gebelerin %51.2 sinin, kontrol grubundaki gebelerin %87.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmış; iki grubunun toplam uyku kalitesi puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (Fisher in Kesin Testi, p=0.001) (Tablo 39). İlk izlemde deney ve kontrol grubundaki gebelerin uyku kalitesi arasında anlamlı fark saptanmamışken, gebelerin son izleminde deney grubundaki gebelerin kontrol grubundaki gebelere göre uyku kalitesinin daha iyi olması, hemşirelik yönetiminin etkili olduğunu göstermektedir Gebelerin son izleminde uyku kalitesi (PUKİ) ve yaşam kalitesi (SF-36) puanları arasındaki korelasyon bulguları incelendiğinde; genel sağlık algısı ile toplam uyku kalitesi puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (r=0.121, p=0.280). Fiziksel fonksiyon ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönlü bir korelasyon bulunmuştur (r=-0.530, p< ) (Tablo 40). Fiziksel fonksiyon puan ortalaması arttıkça uyku kalitesi puanı azalmaktadır. Başka bir değişle, fiziksel fonksiyon düzeldikçe uyku kalitesi de artmaktadır. Yapılan çalışmalarda GÖRH semptomlarının neden olduğu uyku 174

188 problemleri gündüz yorgunluğa, günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmesine, sosyal aktivite, işte konsantrasyon ve verimliliğin azalmasına yol açtığı belirtilmektedir (44, 129). Fiziksel rol kısıtlılığı ile toplam uyku kalitesi puanı (r=-0.606, p< ) arasında, psikolojik rol kısıtlılığı ile toplam uyku kalitesi puanı (r=-0.642, p< ) arasında iyi derecede negatif yönlü ilişki saptanmıştır (Tablo 40). Gebelerin fiziksel rol kısıtlılığı ve psikolojik rol kısıtlılığı düzeldikçe uyku kalitesi de artmaktadır. Sosyal fonksiyon ile toplam uyku kalitesi puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (r=0.189, p=0.090). Ağrı ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede ilişki saptanmıştır (r=0.618, p< ). Vitality ile toplam uyku kalitesi puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır(r= , p=0.683) (Tablo 40). Mental sağlık ile toplam uyku kalitesi puanı arasında iyi derecede negatif yönlü ilişki saptanmıştır (r=-0.514, p< ). Gebelerin uyku kalitesi düzeldikçe mental sağlık puan ortalamaların artması gebelerin sağlığını geliştirmede olumlu bir bulgudur HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN GEBELERDE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINA BAĞLI İLAÇ KULLANIMINA OLAN ETKİSİNİN İNCELENMESİ Gebelerin ilk izlemde mide ilacı kullanma durumları incelendiğinde; her iki grupta da ilaç kullanma oranı %24.4 olarak belirlenmiştir. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Fisher in Kesin Testi, p=1.000) (Tablo 41). Fill ve ark (2009) gebelerin %22.0 sinin GÖRH nedeniyle ilaç kullandığı saptanmıştır (43). Yapılan diğer çalışmalarda da GÖRH semptomlarını azaltmak amacıyla gebelerin çok az bir bölümünün ilaç kullandığı belirtilmektedir (110, 112). 175

189 Bor ve ark (2005) yetişkinlerde yaptıkları bir araştırmada; pirozis yaşayanlarda ilaç kullanımını %67.7, regürjitasyon durumunda ilaç kullanımını %54.1 olduğunu belirtmişlerdir (17). Çalışmada ilaç kullanım oranının düşük olmasının nedeni, çalışma popülasyonunun gebe olmasından kaynaklanabilir. Gebelerin son izlemde mide ilacı kullanma durumları incelendiğinde, ilk ve son izlemde mide ilacı kullanmayan gebelerin oranı her iki grupta da %70.7 olarak saptanmıştır. İlk izlemde mide ilacı kullanıp, son izlemde kullanmayan gebelerin oranı deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %2.4 dür (Tablo 42). Hemşirelik yönetimi alan gebelerin ilaç kullanım oranı kontrol grubundaki gebelere göre azalmıştır. 176

190 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER 5.1. Sonuç Araştırma, gastroözofageal reflü saptanan gebelere standartlar doğrultusunda verilecek hemşirelik yönetiminin, yaşam ve uyku kalitesi ile GÖRH na bağlı ilaç kullanımına olan etkisini incelemek amacıyla müdahale tipi (kontrol gruplu) ve longitudinal bir çalışmadır. Deney grubu (41 gebe), kontrol grubu (41 gebe) olmak üzere 82 gebe ile çalışma yapılmıştır. Hemşirelik yönetimi alan ve almayan gebelerin; yaş grupları, eğitim, çalışma, sosyal güvence, algılanan gelir durumu, aile tipi, başvurdukları sağlık kurumları, sigara içme durumu, beden kitle indeksi, doğurganlık özellikleri ve önceden GÖRH semptomları yaşama ile ilgili değişkenlerin dağılımları açısından benzer olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %58.5 inin 25 yaş ve altında ve %41.4 ünün ilkokul mezunu olduğu; rutin bakım alan gebelerin %46.3 ünün 25 yaş ve altında ve %53.6 sının ilkokul mezunu olduğu belirlenmiştir. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %41.5 i, rutin bakım alan gebelerin %34.1 i primipardır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin ilk izleminde %82.9 unun pirozis semptomu yaşadığı, bu gebelerin %97.1 inin pirozis semptomunu haftada bir ve daha fazla yaşadığı saptanmıştır. Rutin bakım alan gebelerin ilk izleminde pirozis semptomu değerlendirildiğinde; gebelerin %68.3 ünün pirozis semptomu yaşadığı, bu gebelerin %85.7 sinin pirozis semptomunu haftada bir ve daha fazla yaşadığı saptanmıştır. Son izlemde pirozis semptomu değerlendirilmiş; hemşirelik yönetimi 177

191 alan gebelerin %65.9 unda, rutin bakım alan gebelerin %4.9 unda hedefe ulaşılmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %82.4 ünde, rutin bakım alan gebelerin %28.6 sında pirozis semptomunun sıklığı azalmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %41.2 sinde, rutin bakım alan gebelerin %3.6 sında pirozis semptomu ortadan kalkmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin ilk izleminde regürjitasyon semptomu değerlendirildiğinde; gebelerin %80.5 inin regürjitasyon semptomu yaşadığı, bu gebelerin %97.0 sinin regürjitasyon semptomunu haftada bir ve daha fazla yaşadığı saptanmıştır. Rutin bakım alan gebelerin ilk izleminde %92.7 sinin regürjitasyon semptomu yaşadığı, bu gebelerin %76.3 ünün regürjitasyon semptomunu haftada bir ve daha fazla yaşadığı saptanmıştır. İlk izlemde hemşirelik yönetimi alan gebelerin rutin bakım alan gebelere göre regürjitasyon semptomunu daha sık yaşadığı belirlenmiş olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Gebelerin %86.6 sının pirozis veya regürjitasyon semptomu ile herhangi bir sağlık kurumuna başvurmadığı saptanmıştır. Gebelerin son izleminde regürjitasyon semptomu değerlendirilmiş; hemşirelik yönetimi alan gebelerin %72.7 sinde, rutin bakım alan gebelerin %5.3 ünde hedefe ulaşılmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %75.8 inde, rutin bakım alan gebelerin %21.1 inde regürjitasyon semptomunun sıklığı azalmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %36.4 ünde, rutin bakım alan gebelerin %10.5 inde regürjitasyon semptomu ortadan kalkmıştır. Gebelerin ilk izleminde GÖRH na eşlik eden semptomlar (NGA, dispepsi, geğirme, bulantı, kusma, hıçkırık, öksürük ve ses kısıklığı) benzer oranda bulunmuş olup; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. İlk izlemde hemşirelik yönetimi alan gebelerin %53.7 sinde, rutin bakım alan gebelerin %63.4 ünde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyama saptanmıştır. 178

192 Gebelerin son izleminde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısı değerlendirilmiş; hemşirelik yönetimi alan gebelerin %72.7 sinde, rutin bakım alan gebelerin %3.8 inde hedefe ulaşılmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %81.8 inde, rutin bakım alan gebelerin %15.4 ünde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama azalmıştır. Hemşirelik yönetimi alan gebelerin %45.5 inde, rutin bakım alan gebelerin %3.8 inde vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama ortadan kalkmıştır. İlk izlemde hemşirelik yönetimi alan gebelerin %39.0 unda, rutin bakım alan gebelerin %41.5 inde kusma ve bulantı saptanmıştır. Gebelerin son izleminde kusma ve bulantı gelişme olasılığı tanısı değerlendirilmiş; hemşirelik yönetimi alan gebelerin %56.3 ünde hedefe ulaşılmış, rutin bakım alan gebelerin %23.5 inde hedefe kısmen ulaşılmıştır. Kusma ve bulantı semptomunun hemşirelik yönetimi alan gebelerin %50.0 sinde, rutin bakım alan gebelerin %5.9 unda azaldığı bulunmuştur. Gebelerin ilk izleminde GÖRH saptanan gebe oranı; hemşirelik yönetimi alan gebelerde %97.6, rutin bakım alan gebelerde %90.2 olarak belirlenmiştir. Gebelerin son izleminde GÖRH oranı hemşirelik yönetimi alan gebelerde %63.4, rutin bakım alan gebelerde %97.6 olarak saptanmıştır. Hemşirelik yönetimi sonrasında toplam hedefe ulaşma puan ortalaması hemşirelik yönetimi alan gebelerde 6.83±2.92 (min=2, max=12), rutin bakım alan gebelerde 3.37±1.55 (min=1, max=7) olarak saptanmıştır. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmış olup, araştırmanın birinci hipotezi olan geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin sonuç kriterlerine ulaşma durumları, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır hipotezi doğrulanmıştır. 179

193 Hemşirelik yönetimi alan ve rutin bakım alan gebelerin ilk izleminde yaşam kalitesi puanları incelendiğinde; iki grup arasında genel sağlık algısı, fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılıkları, psikolojik rol kısıtlılıkları, sosyal fonksiyon, ağrı ve mental sağlık puan ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. İlk izlemde hemşirelik yönetimi alan ve rutin bakım alan gebelerin sadece vitalite puan ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hemşirelik yönetimi ve rutin bakım alan gebelerin son izleminde yaşam kalitesi puanları incelenmiş; genel sağlık algısı ve sosyal fonksiyon puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. İki grup arasında fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılıkları, psikolojik rol kısıtlılıkları, ağrı, mental sağlık ve vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Araştırmanın ikinci hipotezi olan Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin yaşam kaliteleri, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır hipotezi doğrulanmıştır. İlk izlemde hemşirelik yönetimi alan gebelerin %41.5 inin, rutin bakım alan gebelerin %48.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmıştır. Gebelerin son izleminde uyku kalitesi tekrar değerlendirilmiş; hemşirelik yönetimi ve rutin bakım alan gebelerin toplam uyku kalitesi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Son izlemde gebelerin toplam uyku kalitesi puan dağılımları incelendiğinde, hemşirelik yönetimi alan gebelerin %51.2 sinin, rutin bakım alan gebelerin %87.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmıştır. Araştırmanın üçüncü hipotezi olan Geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin uyku kaliteleri, rutin bakım alan gebelerden daha fazladır hipotezi doğrulanmıştır. 180

194 Gebelerin ilk izleminde her iki gruptaki gebelerin %24.4 ünün ilaç kullandığı belirlenmiştir. Gebelerin son izleminde ilaç kullanım durumları tekrar değerlendirilmiştir. İlk izlemde ilaç kullanıp, son izlemde kullanmayan gebelerin oranı hemşirelik yönetimi alan gebelerde %14.6, rutin bakım alan gebelerde %2.4 olarak saptanmıştır. Araştırmanın dördüncü hipotezi olan geliştirilen standartlar doğrultusunda hemşirelik yönetimi alan gebelerin GÖRH na bağlı ilaç kullanımı, rutin bakım alan gebelerden daha azdır hipotezi doğrulanmıştır. Araştırmada, gastroözofageal reflü saptanan gebelere standartlar doğrultusunda verilen hemşirelik yönetiminin, gebelerin yaşadığı GÖRH semptomlarının sıklık ve şiddetini azaltıp, yaşam ve uyku kalitesini olumlu yönde etkileyerek GÖRH na bağlı ilaç kullanımını azalttığı saptanmıştır Öneriler Araştırma bulgularından elde edilen sonuçlar doğrultusunda; 1- GÖRH semptomları yaşayan gebelerin mutlak sağlık kuruluşuna başvurmaları, bu konuda profesyonel destek ve tedavi almaları ve gebelikte olumlu sağlık davranışları kazanmaları önerilebilir. 2- GÖRH nın kardinal semptomları olan pirozis ve regürjitasyon gebelerin yaşam ve uyku kalitelerini etkilemekte ve semptomların sıklık ve şiddeti arttıkça günlük yaşam aktiviteleri de olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu nedenle sağlık çalışanları antenatal dönemde gebeleri izlerken mutlaka gebelikte yaşanan GÖRH semptomlarını sorgulamalı ve bu semptomları yaşayan kişilere hazırlanan standartlar doğrultusunda bakım vermesi önerilebilir. 3- GÖRH oldukça sık görülen bir hastalık olmasına rağmen gebeler tarafından GÖRH semptomları normal kabul edilmektedir. Kişilere GÖRH semptomları sorularak farkındalık yaratmak ve semptom yönetimini sağlamak, semptomların 181

195 azaltılması ve hastanın yaşam ve uyku kalitesinin arttırılması için gereken önlemlerin alınması önerilebilir. 4- Çalışmada GÖRH semptomlarını azaltmada gebelerin çok az bir bölümünün ilaç kullandığı saptanmıştır. Bu nedenle gebelere yaşama biçimi değişikliklerinin birinci basamak sağlık kurumlarında çalışan ebe ve hemşireler tarafından öğretilmesi gebelerin yaşadığı GÖRH semptomlarının azaltılmasında katkı sağlayacaktır. 5- Antenatal bakım veren kurumlarda çalışan sağlık çalışanlarına hizmet içi eğitim programları düzenlenerek GÖRH semptomları ve standart bakımın vurgulanması önerilebilir. 6- Sağlık kurumlarına başvuran gebelere GÖRH ve yaşam biçimi değişikliklelri hakkında bilgiler içeren broşürler hazırlanarak gebelerin bilgi sahibi olması önerilebilir. 7- Toplumun bilinçlendirilmesi amacıyla yazılı ve görsel basın gebelik ve GÖRH hakkında gebeleri eğitici programlar düzenlemesi önerilebilir. 8- Kültürel farklılıklar göz önünde tutularak farklı bölgelerde ve farklı örneklemlerde araştırmaların yapılması önerilebilir. 182

196 BÖLÜM VI ÖZET GASTROÖZOFAGEAL REFLÜSÜ OLAN GEBELERDE HEMŞİRELİK YÖNETİMİNİN YAŞAM VE UYKU KALİTESİ İLE İLAÇ KULLANIMINA ETKİSİ Araştırma gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olan gebelerde hemşirelik yönetiminin yaşam ve uyku kalitesi ile ilaç kullanımına etkisini incelemek amacıyla müdahale tipi (kontrol gruplu) ve longitudinal bir çalışma olarak planlanmıştır. Araştırma; 1 Kasım Mayıs 2009 tarihleri arasında T.C Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi nde yürütülmüştür. Araştırma kapsamına kriterlere uygun ve çalışmaya katılmaya gönüllü 41 deney ve 41 kontrol grubu gebe alınmıştır. Veriler gerekli izinler alındıktan sonra, kontrol grubu için iki aşamada, deney grubu için üç aşamada toplanmıştır. Deney ve kontrol grubu verilerinin toplanmasında, birinci aşamada Prenatal Tanılama Formu, Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu, Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi ile verileri toplanmıştır. Kontrol grubundaki gebeler sağlık kurumlarından rutinde uygulanan hemşirelik bakımını almışlar, bu gebelere ilk izlem yapıldıktan dört hafta sonra ikinci izlem gerçekleştirilmiş; GÖRH semptomları ile yaşam ve uyku kalitesi tekrar değerlendirilmiştir. Deney grubundaki gebelere GÖRH tespitini izleyen birinci haftada evlerinde ikinci izlem ziyareti yapılmış, bu ziyarette araştırmacı tarafından literatür doğrultusunda geliştirilen GÖRH için hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları uygulanmıştır. İkinci izlemden üç hafta sonra deney grubundaki gebelerin üçüncü izlemi yapılmış, GÖRH semptomları ile yaşam ve uyku kalitesi tekrar değerlendirilmiştir. 183

197 Deney ve kontrol grupları yaş grubu, eğitim, gelir ve çalışma durumu, beden kitle indeksi, sigara içme durumu, gebelik sayısı ve gebelik haftası bakımından istatistiksel açıdan eşleştirilerek, homojen dağılımlı gruplar oluşturulmuştur (p>0.05). Araştırmada 82 gebenin %75.6 sında pirozis semptomu, %86.6 sında regürjitasyon semptomu yaşandığını saptanmıştır. Gebelerin %86.6 sı pirozis veya regürjitasyon semptomu ile sağlık kurumuna başvurmamıştır. Hemşirelik yönetimi sonrasında toplam hedefe ulaşma puan ortalaması deney grubundaki gebelerde 6.83±2.9, kontrol grubunda 3.37±1.55 olarak saptanmıştır (p<0.05). Son izlemde göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %65.9 unda, kontrol grubundaki gebelerin %4.9 unda hedefe ulaşılmıştır (p<0.05). Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %5.3 ünde hedefe ulaşılmıştır (p<0.05). Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama tanısı değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %72.7 sinde, kontrol grubundaki gebelerin %3.8 inde hedefe ulaşılmıştır (p<0.05). Kusma ve bulantı gelişme değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin %56.3 ünde hedefe ulaşılmış, kontrol grubundaki gebelerin %23.5 inde hedefe kısmen ulaşılmıştır (p<0.05). Deney ve kontrol grubundaki gebelerin ilk izleminde yaşam kalitesi alt bileşen puan ortalamaları (vitalite dışında) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). 184

198 Deney ve kontrol grubundaki gebelerin son izleminde yaşam kalitesi puanları incelendiğinde; iki grup arasında fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılıkları, psikolojik rol kısıtlılıkları, ağrı, mental sağlık ve vitalite (enerji, canlılık) puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). İki grup arasında genel sağlık algısı ve sosyal fonksiyon puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Çalışmada deney grubundaki gebelerin ilk izlemde toplam uyku kalitesi puan ortalaması 5.63±2.80, kontrol grubundaki gebelerin uyku kalitesi puan ortalaması 5.73±3.16 olarak saptanmıştır. İlk izlemde iki grup arasında toplam uyku kalitesi puan ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. İlk izlemde deney grubundaki gebelerin %41.5 inin, kontrol grubundaki gebelerin %48.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmıştır (p>0.05). Gebelerin son izleminde uyku kalitesi tekrar değerlendirilmiş; deney grubundaki gebelerin uyku kalitesi puan ortalaması 4.78±2.36, kontrol grubunda 9.10±3.67 olarak saptanmış; iki grubun toplam uyku kalitesi puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). Son izlemde gebelerin toplam uyku kalitesi puan dağılımları incelendiğinde, deney grubundaki gebelerin %51.2 sinin, kontrol grubundaki gebelerin %87.8 inin uyku kalitesinin kötü olduğu saptanmış; iki grubun toplam uyku kalitesi puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Gebelerin ilk izleminde her iki gruptaki gebelerin %24.4 ünün ilaç kullandığı belirlenmiştir (p>0.05). Gebelerin son izleminde ilaç kullanım durumları değerlendirildiğinde; ilk izlemde ilaç kullanıp, son izlemde kullanmayan gebelerin oranı deney grubunda %14.6, kontrol grubunda %2.4 olduğu saptanmıştır. 185

199 Anahtar kelimeler: gastroözofageal reflü hastalığı, hemşirelik yönetimi, gebelik, pirozis ve regürjitasyon. 186

200 ABSTRACT EFFECT OF NURSING MANAGEMENT ON QUALITY OF LIFE AND SLEEP, AND ON USAGE OF DRUGS, FOR PREGNANT WOMEN WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX This research was planned as a longitudinal study of observing nursing management s effects on quality of life and usage of drugs by pregnant women with gastroesophageal reflux disease(gerd) and studied with intervention type (control grouped). This research was conducted between November 1, 2008 and May 1, 2009 at Governor of the Manisa Maternity and Child Hospital. Eighty two pregnant women who met the research criteria, and were willing to participate in the study were included in the study, 41 as the intervention group and 41 as the control group. After formal permission was obtained the data were collected from control group in two stages and from the intervention group in three stages. During the data collection for the intervention and control groups, in the first stage prenatal characteristics questionnaire, GERD questionnaire, Quailty of life (SF-36) and Pittsburg sleep quality index were measured. The pregnant women in the control group received standard nursing care by health institution and after the first measurements (after four weeks) researcher visited these pregnant women at their home and GERD symptoms were evaluated and the quality of life and sleep were measured again. Pregnant women in intervention group were visited by researcher at their home after the first stage (after one week) and the researcher applied Nursing Care Standards for GERD which was prepared using the available literature. After three weeks researcher visited the pregnant women at their home again and GERD symptoms were evaluated and quality of life and sleep were measured again. 187

201 Intervention and control groups were matched statistically for age, education, income, body mass index, smoking preference, labour status, number of pregnancy and gestational week and two homogeneously distributed groups were formed (p>0.05). Of the 82 pregnant women, 75.6% reported pyrosis and 86.6% reported regurgitation during pregnancy. The majority of pregnant women (86.6%) did not apply to health instutions regarding these symptoms. After the nursing management, total mean for reaching the target point was found 6.83±2.9 for the intervention group, 3.37±1.55 for the control group (p<0.05). In the last visit, the reseracher evaluated the pyrosis in the two groups, 65.9% of pregnant women in the intervention group and 4.9% of pregnant women in the control group reached the target (p<0.05). Reseracher evaluated the regurgitation in the two groups, 72.7% of pregnant women in the intervention group and 45.3% of pregnant women in the control group reached the target (p<0.05). In the last visit, researcher evaluated pregnant who experienced insufficient sleep due to body position; 72.7% of pregnant women in the intervention group and 3.8% of pregnant women in the control group reached the target (p<0.05). Researcher evaluated pregnant women who experienced vomiting and nausea; 56.3% of pregnant women in the intervention group and 23.5% of pregnant women in the control group reached the target (p<0.05). In the first stage, except vitality, no statistically significant difference was found between seven dimensions of quality of life: physical functioning, rolephysical, physical pain, general health, mental health, social functioning and roleemotional (p>0.05) in both groups. 188

202 There was a significant statistical difference between the first and last visit measurements of six dimensions of quality of life: physical functioning, rolephysical, physical pain, mental health, vitality, and role-emotional in both groups (p<0.05). There were no statistical differences between the groups general health and social functioning point (p>0.05). The mean of sleep quality point in the intervention group was found 5.63±2.80, and 5.73±3.16 the for control group. In the first stage, there was not a significant statistical difference determined in the sleep quality points beetween the two groups. In the first stage, the sleep quality of pregnant women was poor (41.5% of intervention group, 48.8% of control group) (p>0.05). In the last stage, sleep quality of pregnant women was evaluated again and the mean of sleep quality point was found 4.78±2.36 for the intervention group and 9.10±3.67 for the control group. There was a significant statistical difference of the sleep quality points for the two groups (p<0.05). In the last stage, the sleep quality of pregnant women was poor again (51.2% of intervention group, 87.8% of control group) (p<0.05). Better sleep quality points were encountered in intervention group than the control group and there was a significant statistical difference between the two groups. In this study, it was determined that 24.4% of pregnant women were using drugs for GERD (p>0.05). In the last visit when the drug using ratio was evaluated again, the results were; 14.6% of the intervention group and 2.4% of the control group were no longer using the drugs for GERD. Key words: gastroesophageal reflux disease, nursing management, pregnancy, pyrosis and regurgitation. 189

203 KAYNAKLAR 1. Ağargün, M.Y., Kara, H., Anlar, O. (1996). Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksinin Geçerliği ve Güvenirliği, Türk Psikiyatri Dergisi, 7: Akdemir, N. (1994). Kalite, Maliyet ve Hemşirelik. Hacettepe Üniversitesi H.Y.O Dergisi, 1(1): Aksakoğlu, G. Sağlıkta Araştırma Teknikleri ve Analiz Yöntemleri. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayın Komisyonu Yayını, İzmir, Ali, R.A., Egan, L.J. (2007). Gastroesophageal Reflux Disease in Pregnancy, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 21(5): Altıparmak, S., Yanıkkerem, E., Karadeniz, G. (2005). Gebelerde Sosyodemografik Özellikler, Gebelik Sorunları ile Yaşam Kalitesi, MN Klinik Bilimler&Doktor, 11(5): Anton, C., Anton, E., Drug, V.L, et al. (2003). Hormonal Influence on Gastrointestinal Reflux During Pregnancy, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, Oct- Dec; 107(4): Attia, R.R., Ebeid, A.M., Fischer, J.E., et al. (1982). Maternal Fetal and Placental Gastrin Concentrations, Anaesthesia, Jan; 37(1): Audu, B.N., Mustapha, S.K. (2006). Prevalance of Gestrointestinal Symptoms in Pregnancy, Niger J Clin Pract, Jun; 9(1): Bassey, O. (1977). Pregnancy Heartburn in Nigerians and Caucasians with Theories about Aetiology Based on Manometric Recordings from the Oesophagus and Stomach, Br J Obstet Gynaecol, Jun; 84(6): Başaran, S., Güzel, R., Sarpel, T. (2005). Yaşam Kalitesi ve Sağlık Sonuçlarını Değerlendirme Ölçütleri, Romatizma, 20(1):

204 11. Beauchamp, G. (1983). Gastroesophageal Reflux and Obesity, Surg Clin North Am, 63: Beaudin, C.L.(1998). Outcomes Measurement: Application of Performance Standards and Practice Guidelines in Managed Behavioral Healthcare, J Care Quality, 13(1): Behar, J., Sheahan, D.G., Biancani, P., et al. (1975). Medical and Surgical Management of Reflux Esophagitis: A 38-Month Report of a Prospective Clinical Trial, N Engl J Med, 293: Bor, S. (1997). Gastroözofageal Reflü Hastalığı, Güncel Gastroenteroloji Dergisi, 2: Bor, S.(2007). Gebelik Reflüsünde İlaç Tedavisi Son erişim tarihi: Bor, S., Kitapcioglu, G., Dettmar, P., et al. (2007). Association of Heartburn during Pregnancy with the Risk of Gastroesophageal Reflux Disease, Clin Gastroenterol Hepatol, Sep; 5(9): Bor, S., Mandiracioglu, A., Kitapcioglu, G., et al. (2005). Gastroesophageal Reflux Disease in a Low-income Region in Turkey, Am J Gastroenterol, Apr; 100(4): Bozkurt, M., Yumru, E., Ayanoğlu, T., ve ark. (2006). Gebelikte Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Tedavisi, Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetri Dergisi, 16: Bujanda, L. (2000). The Effects of Alcohol Consumption upon the Gastrointestinal Tract, Am J Gastroenterol, 95:

205 20. Buysse, D.J., Reynolds, C.F., 3rd, Monk, T.H., et al. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Instrument for Psychiatric Practice and Research, Psychiatry Res, 28: Buysse, D.J., Reynolds, C.F., 3rd, Monk, T.H., et al. (1991). Quantification of Subjective Sleep Quality in Healthy Elderly Menand Women Using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Sleep, 14: Bytzer, P. (2009). What Makes Individuals with Gastroesophageal Reflux Disease Dissatisfied with Their Treatment? Clin Gastroenterol Hepatol, [Epub ahead of print). 23. Castro Lde, P. (1967). Reflux Esophagitis as the Cause of Heartburn in Pregnancy, Am J Obstet Gynecol, May 1; 98(1): Chal, K.L, Stacey, J.H., Sacks, G.E. (1995). The Effect of Ranitidine on Symptom Relief and Quality of Life of Patients with Gastro-oesophageal Reflux Disease, Br J Clin Pract, Mar-Apr; 49(2): Coenen, A., Delenay, C., Ehnfors, M., et al. (2001). ICNP Rewiew, Process: How to Participate, International Councel of Nurses, Inter Nurs Rev, 41(5): Cranley, J.P., Achkar, E., Fleshler, B. (1986). Abnormal Lower Esophageal Sphincter Pressure Responses in Patients with Orange Juice Induced Heartburn, Am J Gastroenterol, 81: Çimete, G. (1999). Hemşirelik Bakımını Geliştirmeye Yönelik Taksonomiler, VII. Ulusal Hemşirelik Kongre Bildirileri Kitabı, Erzurum, s:

206 28. Çoban, A., Yanıkkerem, E.U. (2009). Gebe Kadınlarda Uyku Kalitesi ve Yorgunluk. 6. Ulusal Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması Kongresi, Nisan Sheraton Hotel, Ankara. 29. Damiano, A., Handley, K., Adler, E., et al.(2002). Measuring Symptom Distress and Health-Related Quality of Life in Clinical Trials of Gastroesophageal Reflux Disease Treatment: Further Validation of The Gastroesophageal Reflux Disease Symptom Assessment Scale (GSAS), Dig Dis Sci, Jul; 47(7): Dean-Baar, S.L. (1993). Application of the New ANA Framework for Nursing Practice Standards and Guidelines, Journal of Nursing Care Quality, 8(1): Dent, J., El-Serag, H.B., Wallander, M.A., et al. (2005). Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review, Gut, 54: DeVault, K.R., Castell, D.O. (2005). Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol, 100: Diaz-Rubio, M., Moreno-Elola-Olaso, C., Rey E., et al. (2004). Symptoms of Gastro-oesophageal Reflux: Prevalence, Severity, Duration and Associated Factors in a Spanish Population, Aliment Pharmacol Ther, 19: Didona, N.A., Margeret, G.M. (1996). Maternal Newborn Nursing, JB Lippincoott, p: Dobrucalı, A. (2007). Gastroözofagial Reflü Hastalığı ve Teşhis ve Tedavide Karşılaşılan Sorunlar. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi, no:58, s:

207 36. Ekici, B., Atay, S. (2001). Hemşirelikte Standardizasyon ve Çocuğun Hastaneye Yatmasına Yönelik Bakım Standartları, Hemşirelik Formu, Temmuz-Ekim; 4(5): Eloubeidi, M.A., Provenzale, D. (2000). Health-Related Quality of Life and Severity of Symptoms in Patients with Barrett's Esophagus and Gastroesophageal Reflux Disease Patients without Barrett's Esophagus, Am J Gastroenterol, Aug; 95(8): Ertem, G. (2005). Standartlara Dayalı Verilen Hemşirelik Bakımının Bakım Kalitesine ve Hasta Memnuniyetine Olan Etkisinin İncelenmesi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İzmir. 39. Fass, R., Fennerty, M.B., Vakil, N. (2001). Nonerosive Reflux Disease Current Concepts and Dilemnas, Am J Gastroenterol, 96: Fass, R., Sifrim, D. (2009). Management of Heartburn not Responding to Proton Pump Inhibitors, Gut, Feb; 58(2): Fass, R., Quan, S.F., O'Connor, G.T., et al. (2005). Predictors of Heartburn during Sleep in a Large Prospective Cohort Study, Chest, 127: Feldman, M., Barnett, C. (1995). Relationships between the Acidity and Osmolality of Popular Beverages and Reported Postprandial Heartburn, Gastroenterology, 108: Fill, M.S., Malfertheiner, M.V., Mönkemüller, K., et al. (2009). Gastroesophageal Reflux Disease and Management in Advanced Pregnancy: a Prospective Survey, Digestion, 79(2):

208 44. Flook, N., Jones, R., Vakil, N. (2008). Approach to Gastroesophageal Reflux Disease in Primary Care: Putting the Montreal Definition into Practice, Can Fam Physician, May; 54(5): Fraser-Moodie, C.A., Norton, B., Gornall, C., et al. (1999). Weight Loss Has an Independent Beneficial Effect on Symptoms of Gastro-oesophageal Reflux in Patients Who Are Overweight, Scand J Gastroentero, 34: Gallup Organization. (1988). Heartburn Across America: A Gallup Organization National Survey. Princeton, NJ: Gallup Organization. 47. Gastroözofageal Reflü Nedir? Son erişim tarihi: Gastroözofagiyal Reflü (Gastroesophageal Reflux), Son erişim tarihi: Gülşen, M. (2003). Gastroözafagial Reflü Hastalığı, Güncel Gastroenteroloji, Haziran, 7(2): Günsor, F., Aydın, A., Ersöz, G., ve ark. (1999). H. Pylori Eradikasyonundan Sonra Gastroözofajial Reflü Sendromu, Turkish J Gastroenterol,10: Hamilton, J.W., Boisen, R.J., Yamamoto, D.T., et al. (1988). Sleeping on a Wedge Diminishes Exposure of the Esophagus to Refluxed Acid, Dig Dis Sci, 33: Heading, R.C. (1989). Epidemiology of Oesophageal Reflux Disease, Scand J Gastroenterol, 24( Suppl 168):

209 53. Heading, R.C., Castell, D.O. (2004). Clinical Spectrum and Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. In: The Esophagus. Eds: Castell DO, Richter JE. LW&W Company, Philadelphia, 4 th edition, p: Hirschowitz, B.I. (1991). A Critical Analysis, with Appropriate Controls of Gastric and Pepsin Secretin in Clinical Esophagitis, Gastroenterology, 101: Ho, K.Y., Kang, J.Y, Seow, A. (1998). Prevalence of Gastrointestinal Symptoms in a Multiracial Asian Population, with Particular Reference to Reflux-type Symptoms, Am J Gastroenterol, 93: Ho, K.Y., Kang, J.Y., Viegas, O.A. (1998). Symptomatic Gastro-oesophageal Reflux in Pregnancy: a Prospective Study among Singaporean Women, J Gastroenterol Hepatol, Oct; 13(10): Son erişim tarihi: Son erişim tarihi: Son erişim tarihi: International Council of Nurses. (2001). International Classification for Nursing Practice: Beta 2 version Geneva Switzerland: Internationaal Councel of Nurses. Son erişim tarihi: Isolauri, J., Laippala, P. (1995). Prevalence of Symptoms Suggestive of Gastroesophageal Reflux Disease in an Adult Population, Ann Med, 27: Jaspersen, D., Kulig, M., Labenz, J., et al. (2003). Prevalence of Extraesophageal Manifestations in Gastroesophageal Reflux Disease: An Analysis Based on the ProGERD Study, Aliment Pharmacol Ther, 17:

210 63. Jones, R.H., Hungin, A.P.S., Phillips, J., et al. (1995). Gastro-oesophageal Reflux Disease in Primary Care in Europe: Clinical Presentation and Endoscopic Findings, Eur J Gen Practice, 1: Kadakia, S.C., Kikendall, J.W., Maydonovitch, C., et al. (1995). Effect of Cigarette Smoking on Gastroesophageal Reflux Measured by 24-h Ambulatory Esophageal ph Monitoring, Am J Gastroenterol, 90: Kahrilas, P.J., Gupta, R.R. (1989). The Effect of Cigarette Smoking on Salivation and Esophageal Acid Clearance, J Lab Clin Med, 114: Kaltenbach, T., Crockett, S., Gerson, L.B. (2006). Are Lifestyle Measures Effective in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease? An Evidence-Based Approach, Arch Intern Med,166: Kandal, H. (1998). Rasing the Standards the West Bershine Approach, Nursing Times, 24(27): Kang, J.Y., Tay, H.H., Yap, I., et al.(1993). Low Frequency of Endoscopic Esophagitis in Asian Patients, J Clin Gastroenterol, 16(1): Kang, J.Y., Yap, I., Gwee, K.A. (1994). The Pattern of Functional and Organic Disorders in an Asian Gastroenterological Clinic, J Gastroenterol Hepatol, 9: Kaplan-Machlis, B., Spiegler, G.E., Revicki, D.A. (1999). Health-related Quality of Life in Primary Care Patients with Gastroesophageal Reflux Disease, Ann Pharmacother, Oct; 33(10): Katz, L.C., Just, R., Castell, D.O. (1994). Body Position Affects Recumbent Postprandial Reflux, J Clin Gastroenterol, Jun;18(4):

211 72. Khoury, R.M., Camacho-Lobato, L., Katz, P.O., et al. (1999). Influence of Spontaneous Sleep Positions on Nighttime Recumbent Reflux in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol, 94: Kinoshita, Y., Ashida, K., Miwa, H., Hongo, M. (2009). The Impact of Lifestyle Modification on the Health-related Quality of Life of Patients with Reflux Esophagitis Receiving Treatment with a Proton Pump Inhibitor, Am J Gastroenterol, May; 104(5): Kitapcioglu, G., Mandiracioglu, A., Bor, S. (2004). Psychometric and Methodological Characteristics of a Culturally Adjusted Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire, Dis Esophagus,17(3): Koç, Z. (2004). Hasta Bakımı Hizmetleri ve Yaşam Kalitesi. 1. Sağlıkta Yaşam Kalitesi Sempozyumu, EÜ. Atatürk Kültür Merkezi, İzmir, 8-10 Nisan Koçak, F., Kukulu, K. (1993). Kaliteli Hasta Bakımında Hemşirenin Rolü. Uluslararası Kalite, Maliyet ve Hemşirelik Sempozyum Bildirileri Kitabı, Ege Üniv. Basımevi. İzmir, s: Koçer, H. (2007). Gebelik reflüsü. Son erişim tarihi: Koçyiğit, H., Aydemir, Ö., Fişek, G., ve ark. Kısa form-36 (KF-36) nın Türkçe Versiyonunun Güvenilirliği ve Geçerliliği: Romatizmal Hastalığı Olan Bir Grup Hasta ile Çalışma. ww.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/1056_11form~1.pdf, Son erişim tarihi: Labent, J., Blum, A.L., Bayerdörffer, E., et al. Cursing H. (1997). Pylori Infection in Patients with Duedenal Ulcer May Provoke Reflux Esophagitis, Gastroenterology, 112:

212 80. Lindow, S.W., Regnéll, P., Sykes, J., Little, S. (2003). An Open-Label, Multicentre Study to Assess the Safety and Efficacy of a Novel Reflux Suppressant (Gaviscon Advance) in the Treatment of Heartburn during Pregnancy, Int J Clin Pract, Apr; 57(3): Locke, G.R.(1996). The Epidemiology of Functional Gastrointestinal Disorders in North America, Gastroenterol Clin North Am, 25: Locke, G.R., Talley, N.J., Fett, S.L., et al. (1997). Prevalence and Clinical Spectrum of Gastroesophageal Reflux: A Population Based Study in Olmsted County, Minnesota, Gastroenterology, 112: Marrero, J.M., Goggin, P.M., de Caestecker, J.S., et al. (1992). Determinants of Pregnancy Heartburn, Br J Obstet Gynaecol, 99: Marshall, J.K., Thompson, A.B., Armstrong, D. (1998). Omeprazole for Refractory Gastroesophageal Reflux Disease During Pregnancy and Lactation, Can J Gastroenterol, Apr; 12(3): Martin, R., Reeder, S. (1991). Improving Quality: A Guide to Effective Programs, an Apsen Publication, p: Mathus-Vliegen, E.M., van Weeren, M., van Eerten, P.V. (2003). LOS Function and Obesity: the Impact of Untreated Obesity, Weight Loss, and Chronic Gastric Balloon Distension, Digestion, 68: Meining, A., Classen, M. (2000). The Role of Diet and Lifestyle Measures in the Pathogenesis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, Am J Gastroenterol, 95: Merger, M., Scholmerich, J. (1999). Gastrointestinal Diseases in Pregnancy, Dtsch Med Wochenschr, Oct 22; 124(42):

213 89. Mihara, M., Haruma, K., Kamada, T. (1996). Low prevalence of H. Pylori Infection in Patients with Reflux Esophagitis, Gut, 39(suppl 2)A Mody, R., Bolge, S.C., Kannan, H., Fass, R. (2009). Effects of Gastro-esophageal Reflux Disease on Sleep and Outcomes, Clin Gastroenterol Hepatol, Apr 15. [Epub ahead of print]. 91. Mohammed, I., Cherkas, L., Riley, S.A., et al. (2002). Genetic Influences in Gastro-esophageal Reflux Disease. A Twin Study. DDW, San Francisco, T Mungan, Z., Demir, K., Onuk, M.D, et al. (1999). Characteristics of Gastroesophageal Reflux Disease in our Country, The Turkish Journal of Gastroenterology, 10(2): Murphy, D.W., Castell, D.O. (1988). Chocolate and Heartburn: Evidence of Increased Esophageal Acid Exposure after Chocolate Ingestion, Am J Gastroenterol, 83: Murray, L., Johnston, B., Lane, A., et al. (2003). Relationship Between Body Mass and Gastro-oesophageal Reflux Symptoms: The Bristol Helicobacter Project, Int J Epidemiol, 32: Nilsson, M., Johnsen, R., Ye, W., et al. (2004). Lifestyle Related Risk Factors in the Aetiology of Gastro-oesophageal Reflux, Gut, 53: Nilsson, M., Johnsen, R., Ye, W., et al. (2003). Obesity and Estrogen as Risk Factors for Gastroesophageal Reflux Symptoms, JAMA, 290: Nural, N.(1992). Kaliteli Bakım Standardı, III. Ulusal Hemşirelik Kongre Kitabı, s:

214 98. O'Brien, T.F. Jr. (1980). Lower Esophageal Sphincter Pressure (LESP) and Esophageal Function in Obese Humans, J Clin Gastroenterol, 2: Okholm, M., Jensen, S.M. (1995). Gastroesophageal Reflux in Pregnant Women, Ugeskr Laeger, Mar 27;157(13): Olgun, S. (2006). Myokard İnfaktüsü Geçirmiş Hastaların Yaşam Kalitesi ve Hemşirelik Bakımının Değerlendirilmesi, CBÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi Orr, W.C., Harnish, M.J. (1998). Sleep-related Gastro-oesophageal Reflux: Provocation with a Late Evening Meal and Treatment with Acid Suppression, Aliment Pharmacol Ther, 12: Pehl, C., Pfeiffer, A., Wendl, B., et al. (1997). Effect of Smoking on the Results of Esophageal ph Measurement in Clinical Routine, J Clin Gastroenterol, 25: Pollmann, H., Zillessen, E., Pohl, J., et al. (1996). Effect of Elevated Head Position in Bed in Therapy of Gastroesophageal Reflux, Z Gastroenterol, 34 (suppl 2): Revicki, D.A., Crawley, J.A., Zodet, M.W., et al. (1999). Complete Resolution of Heartburn Symptoms and Health-Related Quality of Life in Patients with Gastro-oesophageal Reflux Disease, Aliment Pharmacol Ther, Dec;13(12): Revicki, D.A., Wood, M., Maton, P.N., et al. (1998). The Impact of Gastroesophageal Reflux Disease on Health-Related Quality of Life, Am J Med, Mar;104(3):

215 106. Rey, E., Rodriguez-Artalejo, F., Angel, Herraiz, M., et al. (2007). Gastroesophageal Reflux Symptoms during and after Pregnancy: A Longitudinal Study, The American Journal of Gastroenterology, 102(11): Richter, J.E. (2003). Gastroesophageal Reflux Disease during Pregnancy, Gastroenterol Clin North Am, 32: Richter, J.E. (2005). Review article: The Management of Heartburn in Pregnancy, Aliment Pharmacol Ther, 22: Romano, T., Mercer, N. (1998). Effects of Stres on Family Functioning during Pregnancy, Nursing Research, September/October; 37(5): Ruhl, C.E., Everhart, J.E. (1999). Overweight, But not High Dietary Fat Intake, Increases Risk of Gastroesophageal Reflux Disease Hospitalization: the NHANES I Epidemiologic Follow up Study, Ann Epidemiol, 9: Rush, D.R., Stelmach, W.J., Young, T.L., Kirchdoerfer, LJ., et al. (1995). Clinical Effectiveness and Quality of Life With Ranitidine vs Placebo in Gastroesophageal Reflux Disease Patients: A Clinical Experience Network (CEN) Study, J Fam Pract, Aug; 41(2): Sandler, R.S., Everhart, J.E., Donowitz, M., et al. (2002). The Burden of Selected Digestive Diseases in the United States, Gastroenterology, 122: Sertbaş, G. (1998). Gebelerde Doğum Öncesi-Sonrası Durumluluk-Süreklilik Kaygı Düzeylerinin İncelenmesi, Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, s: 1-2,

216 114. Sevil, Ü., Bakıcı, A. (2002). Gebelikte Yaşanan Fiziksel Sorunların Saptanması ve Bunları Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi, Sağlık ve Toplum, Temmuz-Eylül; 12(3): Sevil, Ü., Yanıkkerem, E. (2004). Hemşirelik Mesleğinde Standartların Önemi, Modern Hastane Yönetimi Dergisi, Temmuz-Ağustos-Eylül, s: Shaker, R., Castell, D.O., Schoenfeld, P.S., et al. (2003). Nighttime Heartburn is an Under-appreciated Clinical Problem that Impacts Sleep and Daytime Function: The Results of a Gallup Survey Conducted on Behalf of the American Gastroenterological Association, Am J Gastroenterol, 98(7): Smit, C.F., Copper, M.P., van Leeuwen, J.A., et al. (2001). Effect of Cigarette Smoking on Gastropharyngeal and Gastroesophageal Reflux, Ann Otol Rhinol Laryngol, 110: Stanciu, C., Bennett, J.R. (1977). Effects of Posture on Gastro-oesophageal Reflux, Digestion, 15: Stanghellini, V. (1999). Relationship between upper Gastrointestinal Symptoms and Lifestyle, Psychosocial Factors and Comorbidity in the General Population: Results From the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST), Scand J Gastroenterol Suppl, 231: Suzuki, S., Dennerstein, L., Greenwood, K.M., et al. (1994). Sleeping Patterns during Pregnancy in Japanese Women, J Psychosom Obstet Gynaecol, 15: Taşkın, L. (2005). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. VII. Baskı, Sistem Ofset Matbaacılık, Ankara. 203

217 122. Tatar, N. (1990). Prenatal Bakımın Önemi ve Bu Alandaki Son Gelişmeler, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6(2): The Gallup Organization. (2000). The 2000 Gallup Study of Consumers Use of Stomach Relief Products. Princeton: Gallup Organization The WHOQOL Group. (1994). The Development of the World Health Organisation Quality of Life Assessment Instrument (the WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W, eds. Quality of Life Assessment: International Perspectives, Heidelberg:Springer Verlag, p: Theodoropoulos, D.S., Lockey, R.F., Boyce, H.W. Jr., et. al. (1999). Gastroesophageal Reflux and Asthma: A Review of Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy, Allergy, Jul; 54(7): Thomas, F.B., Steinbaugh, J.T., Fromkes, J.J., et al. (1980). Inhibitory Effect of Coffee on Lower Esophageal Sphincter Pressure, Gastroenterology, Dec; 79(6): Tibbling, L., Gibellino, F.M., Johansson, K.E. (1995). Is Mis-swallowing or Smoking a Cause of Respiratory Symptoms in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease? Dysphagia, 10: Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması(TNSA) (2003). Son erişim tarihi: Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) (2008). Son erişim tarihi: Üstün, M.E. (2003). Hemodiyaliz Tedavisi Gören Hastaların Yaşam Kalitesinin Saptanması ve Bilgilendirici Hemşireliğin Önemi, CBÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi. 204

218 131. Yanıkkerem, E., Altan, E., Demirtosun, P. (2004). Manisa 1 Nolu Sağlık Ocağı Bölgesinde Yaşayan Gebelerde Depresyon Durumu, Kadın Doğum Dergisi, Haziran; 2(4): Yanıkkerem, E., Altıparmak, S., Karadeniz, G. (2006). Gebelikte Yaşanan Fiziksel Sağlık Sorunlarının İncelenmesi, Aile ve Toplum Eğitim-Kültür ve Araştırma Dergisi, Temmuz-Ağustos-Eylül; 8(3): Van Herwaarden, M.A., Katzka, D.A., Smout, A.J., et al. (2000). Effect of Different Recumbent Positions on Postprandial Gastroesophageal Reflux in Normal Subjects, Am J Gastroenterol, 95: Van Thiel, D.H., Wald, A. (1981). Evidence Refuting a Role for Increased Abdominal Pressure in the Pathogenesis of the Heartburn Associated with Pregnancy, Am J Obstet Gynecol, Jun 15; 140(4): Wahlqvist, P. (2001). Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease, Perceived Productivity, and Health-Related Quality of Life, Am J Gastroenterol, Aug; 96(8 Suppl): S Wald, A., Van Thiel, D.H., Hoechstetter, L., et al. (1982). Effect of Pregnancy on Gastrointestinal Transit, Dig Dis Sci, Nov; 27(11): Wang, J.H., Luo, J.Y., Dong, L., et al. (2004). Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease: A General Population-Based Study in Xi'an of Northwest China, World J Gastroenterol, 10: Waring, J.P., Eastwood, T.F., Austin, J.M. et al. (1989). The Immediate Effects of Cessation of Cigarette Smoking on Gastroesophageal Reflux, Am J Gastroenterol, 84:

219 139. Watanabe, Y., Fujiwara, Y., Shiba, M., et al. (2003). Cigarette Smoking and Alcohol Consumption Associated with Gastro-oesophageal Reflux Disease in Japanese Men, Scand J Gastroenterol, 38: Werdmuller, B.F.M., Loffeld, R.J. (1997). H. Pylori Infection has no Role in Pathogenesis of Reflux Esopagitis, Dig Dis Sci, 42: Weusten, B.L, Exalto, N., Otten, M.H. (2003). Drug Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Pregnant Women: Consensus Guidelines of Gastroenterologists and Gynaecologists, Ned Tijdschr Geneeskd, Dec;13;147(50): Wiklund, I.K., Junghard, O., Grace, E., et al.(1998). Quality of Life in Reflux and Dyspepsia Patients. Psychometric Documentation of a New Disease-specific Questionnaire (QOLRAD), Eur J Surg, Suppl, (583): Wright, L.E., Castell, D.O. (1975). The Adverse Effect of Chocolate on Lower Esophageal Sphincter Pressure, Am J Dig Dis, 20: Zaybak, A., Khorshid, L. (2000). Hemşirelik Uygulamalarının Uluslararası Sınıflandırılması (ICNP) ve Bir Olgu Örneği, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 206

220 EK I PRENATAL TANILAMA FORMU Anket No:... Tarih :../../ Gebelik Haftası: Adı-Soyadı : Ev adresi Telefon ev:... iş:... cep: Kaç yaşındasınız? Eğitim durumunuz nedir? 1. Okuryazar değil 2. Okuryazar 3. İlkokul 4. Ortaokul 5. Lise 6. Yüksekokul 3. Herhangi bir işte çalışıyor musunuz? 1. Evet 2. Hayır 4. Sosyal güvenceniz var mı? 1. Var 2. Yok 5. Gelir durumunuzu nasıl algılıyorsunuz? 1. Çok İyi 2. İyi 3. Orta 4. Kötü 5.Çok Kötü 6. Evde kimlerle yaşıyorsunuz? Çekirdek Aile 2. Geniş Aile 3. Parçalanmış Aile 7. Bu kaçıncı gebeliğiniz? Daha önce doğum yaptınız mı? 1. Evet (Sayı). 2. Hayır 9. Kaç yaşayan çocuğunuz var? Daha önce düşük yaptınız mı? 1. Evet 2. Hayır 207

221 11. Evet ise kaç düşük yaptınız? Daha önce küretaj oldunuz mu? 1. Evet 2. Hayır 13. Evet ise kaç defa küretaj oldunuz? Bu gebeliğinize isteyerek mi hamile kaldınız? 1. Ben istediğim için gebe kaldım 2. Eşim istediği için gebe kaldım 3. Eşim ve ben istediğimiz için gebe kaldım 4. Hayır, istememiş, planlamamıştım 15. Gebeliğiniz süresince sağlık kurum/kurumlarına başvurdunuz mu? 1. Evet (Hangi kurum/kurumlar).. 2. Hayır 16. Sigara içiyor musunuz? 1. Evet(sayı/gün).. 2. Hayır 17. Alkol kullanıyor musunuz? 1. Evet(ne tür alkol/sıklık).. 2. Hayır 18. Boyunuz: 19. Gebe kalmadan önceki kilonuz: 20. Şu anki kilonuz: 21. Beden kitle indeksi: 208

222 Ek II GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI SORU FORMU 1. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE HİÇ GÖĞÜS KEMİĞİNİZİN ARKASINDA YANMA VEYA AĞRI OLDU MU? (Yemek borusunda) (Lütfen mide ağrısı veya kalp ağrısını saymayın) 1. Hayır 6. Soruya gidiniz 2. Evet 2. Hamileliğinizden önce bu şikâyetiniz ne zamandır var? 1. Son altı aydan beri 2. 7 ay 12 ay ay ile 24 ay ay ile 5 yıl 5. 6 ile 10 yıl ile 20 yıl yıldan fazla 3. Hamileliğinizden önce bu şikâyetinizin sıklığı aşağıdakilerden hangisidir? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 4. Hamileliğinizden önce bu yakınmanız günlük yaşantınızı etkiliyor mu? 1. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem 2. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor. 5. Hamileliğinizden önce bu yakınmanız günün hangi saatleri daha fazla olur? (birden fazla seçebilirsiniz) a. Sabah b. Öğlen c. Öğleden sonra d. Akşam e. Gece uykudan uyandırıyor 6. HAMİLELİĞİNİZ SIRASINDA HİÇ GÖĞÜS KEMİĞİNİZİN ARKASINDA YANMA VEYA AĞRI OLDU MU? (Yemek borusunda) (Lütfen mide ağrısı veya kalp ağrısını saymayın) 1. Hayır 11. Soruya gidiniz 2. Evet 7. Bu şikayetiniz ne zaman başladı(hamileliğinizin kaçıncı ayında)? Ayda başladı. 8. Bu şikâyetiniz hangi sıklıkta oluyor? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 209

223 9. Bu yakınmanız günlük yaşantınızı etkiliyor mu? a. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem b. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor c. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor d. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor. 10. Bu yakınmanız günün hangi saatleri daha fazla olur? (birden fazla seçebilirsiniz) a. Sabah b. Öğlen c. Öğleden sonra d. Akşam e. Gece uykudan uyandırıyor 11. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE HİÇ AĞZINIZA ACI, EKŞİ SU VEYA YEDİKLERİNİZİN GELDİĞİ OLDU MU? 1. Hayır 16. soruya gidiniz 2. Evet 12. Hamileliğinizden önce bu şikayetiniz ne zamandır var? 1. Son altı aydan beri 2. 7 ay 12 ay ay ile 24 ay ay ile 5 yıl 5. 6 ile 10 yıl ile 20 yıl yıldan fazla 13. Hamileliğinizden önce bu şikâyetinizin sıklığı aşağıdakilerden hangisidir? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 14. Hamileliğinizden önce bu yakınmanız günlük yaşantınızı etkiliyor muydu? 1. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem 2. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor 3. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor 4. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor 15. Hamileliğinizden önce bu yakınmanız günün hangi saatleri daha fazla oluyordu? (birden fazla seçebilirsiniz) a. Sabah b. Öğlen c. Öğleden sonra d. Akşam e. Gece uykudan uyandırıyordu. 16. HAMİLELİĞİNİZ SIRASINDA HİÇ AĞZINIZA ACI, EKŞİ SU VEYA YEDİKLERİNİZİN GELDİĞİ OLDU MU? 1. Hayır 22. Soruya gidiniz 2. Evet 17. Hamileliğinizin kaçıncı ayında başladı?..

224 18. Bu şikâyetiniz hangi sıklıkta oluyor? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 19. Hamileliğiniz ile birlikte bu yakınmanızın şiddeti değişti mi? 1.Hayır 2. Evet a. Arttı b. Azaldı 20. Bu yakınmanız günlük yaşantınızı etkiliyor mu? a. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem b. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor c. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor d. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor. 21. Bu yakınmanız günün hangi saatleri daha fazla olur? (birden fazla seçebilirsiniz) a. Sabah b. Öğlen c. Öğleden sonra d. Akşam e. Gece uykudan uyandırıyor 22. HAMİLELİĞİNİZDE göğüs kemiğinizin arkasında yanma veya rahatsızlık yada ağzınıza acı, ekşi su gelmesi yakınmaları ile doktora gittiniz mi? 1. Hayır 23. Soruya gidiniz 2. Evet. Kaç kere : defa defa defa defadan fazla. 23. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE HİÇ GÖĞSÜNÜZDE AĞRI OLDU MU? 1. Hayır 27. Soruya gidiniz 2. Evet 24. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE bu şikâyetiniz ne zamandır var? 1. Son altı aydan beri 2. 7 ay 12 ay ay ile 24 ay ay ile 5 yıl 5. 6 ile 10 yıl ile 20 yıl yıldan fazla 25. Hamileliğinizden önce bu şikayetinizin sıklığı aşağıdakilerden hangisiydi? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 211

225 26. Hamileliğinizden önce bu göğüs ağrısı şikayetiniz günlük yaşantınızı etkiliyor muydu? 1. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem 2. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor 3. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor 4. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor. 27. HAMİLELİĞİNİZ SIRASINDA HİÇ GÖĞSÜNÜZDE AĞRI OLDU MU? 1. Hayır 31. Soruya gidiniz 2. Evet 28. Bu şikâyetiniz hangi sıklıkta oluyor? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 29. Bu yakınmanız günlük yaşantınızı etkiliyor muydu? 1. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem 2. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor 3. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor 4. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor 30. Bu yakınmanız günün hangi saatleri daha fazla oluyordu? (birden fazla seçebilirsiniz) a. Sabah b. Öğlen c. Öğleden sonra d. Akşam e. Gece uykudan uyandırıyordu. 31. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE YEMEK YERKEN LOKMALAR BOĞAZINIZA TAKILDIĞI VEYA YUTMANIZDA GÜÇLÜK OLDU MU? 1. Hayır 2. Evet Devam ediniz 32. HAMİLELİĞİNİZ SIRASINDA YEMEK YERKEN LOKMALAR BOĞAZINIZA TAKILDIĞI VEYA YUTMANIZDA GÜÇLÜK OLDU MU? 1. Hayır 38.soruya gidiniz 2. Evet Devam ediniz 33. Ne zaman başladı? 1. Son altı aydan beri 2. 7 ay 12 ay ay ile 24 ay ay ile 5 yıl 5. 6 ile 10 yıl ile 20 yıl yıldan fazla 212

226 34. Bu şikâyetiniz hangi sıklıkta oluyor? 1. Ayda bir den az 2. Ayda bir 3. Ayda birkaç 4. Haftada bir 5. Haftada bir kaç kere 6. Her gün 35. Yemek yerken lokmaların boğazınıza takılması veya yutmanızda güçlük şikayetiniz günlük yaşantınızı etkiliyor mu? 1. HAFİF Aklıma gelmezse fark etmem 2. ORTA Rahatsız ediyor ama günlük yaşantımı etkilemiyor 3. AĞIR Günlük yaşantımı etkiliyor 4. OLDUKÇA AĞIR Günlük yaşantımı çok fazla etkiliyor. 36. Yutma güçlüğünüzün tamamen kaybolduğu ve yeniden başladığı olur mu? 1. Hayır 2.Evet 37. Yemeği yutarken göğsünüzde (yemek borunuzda) ağrı oluyor mu? 1. Hayır 2.Evet 38. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE MİDE AĞRISI ŞİKAYETİNİZ OLDU MU? a. Hayır b. Evet 39. HAMİLELİĞİNİZDE MİDE AĞRISI ŞİKAYETİNİZ OLDU MU? 1. Hayır 42. soruya geçiniz 2. Evet Devam ediniz 40. Ne zaman başladı? 1. Son altı aydan beri 2. 7 ay 12 ay ay ile 24 ay ay ile 5 yıl 5. 6 ile 10 yıl ile 20 yıl yıldan fazla 41. Bu şikayetiniz hangi sıklıkta oluyor? a. Ayda bir den az b. Ayda bir c. Ayda birkaç d. Haftada bir e. Haftada bir kaç kere f. Her gün 213

227 42. SIK GEĞİRME ŞİKAYETİNİZ VAR MI? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 43. HAMİLELİĞİNİZDEN ÖNCE hangi sıklıkta mideniz bulandı? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 44. HAMİLELİĞİNİZDE HANGİ SIKLIKTA MİDENİZ BULANDI? 1. Hiç 2. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 45. SON BİR YIL İÇİNDE hangi sıklıkta gerçekten kustunuz? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Her gün 46. SON BİR YIL İÇİNDE parlak kırmızı renkte kan kustunuz mu? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 214

228 47. SON BİR YIL İÇİNDE safralı kusmanız oldu mu? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 48. SON BİR YIL İÇİNDE sizi aşırı rahatsız eden hıçkırığınız oldu mu? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 49. SON BİR YIL İÇİNDE öksürdüğünüz günlerin toplamı üç ayı aşar mı? 1. Hayır 2. Evet Günde kaç kez öksürüyorsunuz? SON BİR YIL İÇİNDE öksürük nedeni ile uykunuzdan uyandınız mı? 0. Hiç 1. Ayda bir kereden az 2. Ayda bir kere 3. Ayda birkaç kere 4. Haftada bir kere 5. Haftada birkaç kere 6. Hergün 51. Size hiç doktor tarafından astım hastalığınız bulunduğu söylendi mi? 1. Hayır 53. Soruya gidiniz 2. Evet 52. Halen astımınız var mı? a. Hayır 2. Evet 53. SON BİR YIL İÇİNDE toplam süresi 3 ayı aşan hiç ses kısıklığınız oldu mu? 1.Hayır 2. Evet 54. Size hiç doktor tarafından kronik (müzmin) farenjit veya larenjit tanısı koyuldu mu? 1.Hayır 2. Evet 215

229 55. SON BİR YIL İÇİNDE HERHANGİ BİR MİDE İLACI KULLANDINIZ MI? [1] Hiç kullanmadım 56. Soruya gidiniz. [2] Evet kullandım : (Lütfen aşağıdaki tablodan seçiniz) Ortalama sıklık (mutlaka belirtiniz) Hiç kullanmadı m Ayda bir kereden az Ayda bir kere Haftada bir kere Haftada birkaç kere Hayır Evet Talcid, Rennie Antepsin Gaviscon Famodin, Famoser, Nevofam, Ranitab Omeprol, Prosek Lansor, Lansoprol, Degastrol, Lanzedin Her gün Lansazol, Aprazol Helicol, Zoprol Panto,Panthec, Pantpas Pulcet, Ulcorex, Protonex Pariet Nexium Helipac Diğer Yakın aile üyelerinizden birinin (anne, baba, kardeşler, çocuklar, eş) göğüs kemiğinin arkasında yanma veya rahatsızlık veya yemek borusu hastalığı var mı? [1] Hayır [2] Evet Kimde?... Hangi yemek borusu hastalığı var? Aşağıdaki yiyecek ve içecekler göğüs kemiğinizin arkasında yanma veya ağıza acı, ekşi su veya yediklerininizin gelmesi şikayetlerinizi nasıl etkiler? (2. soruya veya 8. soruya Evet diyenlere sorulacak) Arttırır Azaltır Değişmez Kullanmam Kahve-çay Kolalı içecekler Alkol Baharatlı, acılı, ekşili besinler Yağlı veya kızartma türü besinler Ağır tatlılar Belirgin stresler, gerginlikler 216

230 Ek III Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Form-36 (SF-36) 1. Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz? a) Mükemmel b) Çok iyi c) İyi d) Orta e) Kötü 2. Bir yıl öncesiyle karşılaştırdığınızda, şimdi genel olarak sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz? a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi c) Bir yıl öncesiyle hemen hemen aynı d) Bir yıl öncesine göre biraz daha kötü e) Bir yıl öncesinden çok daha kötü 3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız etkinliklerle ilgilidir. Sağlığınız şimdi bu etkinlikleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar? Evet, Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi ağır etkinlikler Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve ağır olmayan sporları yapmak gibi orta dereceli etkinlikler Günlük alışverişte alınanları kaldırma veya taşıma Merdivenle çok sayıda kat çıkma Merdivenle bir kat çıkma Eğilme veya diz çökme Bir iki kilometre yürüme Birkaç sokak öteye yürüme Bir sokak öteye yürüme Kendi kendine banyo yapma veya giyinme oldukça kısıtlıyor Evet, biraz kısıtlıyor Hayır, hiç kısıtlamıyor 4. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizde, aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı? Evet Hayır İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız? İş veya diğer etkinliklerinizde kısıtlanma oldu mu? İş veya diğer etkinlikleri yaparken güçlük çektiniz mi? (örneğin daha fazla çaba gerektirmesi) 217

231 5. Son 4 hafta boyunca, duygusal sorunlarınızın (örneğin çökkünlük veya kaygı) sonucu olarak işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla karşılaştınız mı? İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı? Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız? İşinizi veya diğer etkinliklerinizi her zamanki kadar dikkatli yapamıyor muydunuz? Evet 6. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız, aileniz, arkadaş veya komşularınızla olan olağan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 7. Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu? a) Hiç b) Çok hafif c) Hafif d) Orta e) Şiddetli f) Çok şiddetli. Hayır 8. Son 4 hafta boyunca ağrınız, normal işinizi (hem ev işlerinizi hem ev dışı işinizi düşününüz) ne kadar etkiledi? a) Hiç etkilemedi b) Biraz etkiledi c) Orta derecede etkiledi d) Oldukça etkiledi e) Aşırı etkiledi 9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru için sizin duygularınızı en iyi karşılayan yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz önüne alarak, seçiniz. Her zaman Çoğu zaman Oldukça Bazen Nadiren Hiçbir zaman Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi? Çok sinirli bir insan oldunuz mu? Sizi hiçbir şeyin neşelendiremeyeceği kadar kendinizi üzgün hissettiniz mi? Kendinizi sakin ve uyumlu hissettiniz mi? Kendinizi enerjik hissettiniz mi? Kendinizi kederli ve hüzünlü hissettiniz mi? Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi? Kendinizi mutlu hissettiniz mi? Kendinizi yorgun hissettiniz mi? 218

232 10. Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal etkinliklerinizi (arkadaş veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi) ne sıklıkta etkiledi? a) Her zaman b) Çoğu zaman c) Bazen d) Nadiren e) Hiçbir zaman 11. Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru veya yanlıştır? Her bir ifade için en uygun olanını işaretleyiniz. Kesinlikle doğru Çoğunlukla doğru Bilmiyorum Çoğunlukla yanlış Kesinlikle yanlış Diğer insanlardan biraz daha kolay hastalanıyor gibiyim. Tanıdığım diğer insanlar kadar sağlıklıyım. Sağlığımın kötüye gideceğini düşünüyorum. Sağlığım mükemmel. 219

233 Ek IV PITTSBURGH UYKU KALİTESİ İNDEKSİ Aşağıdaki sorular yalnızca geçen ay ki uyku alışkanlıklarınızla ilgilidir. Cevaplarınız geçen ay içindeki gün ve gecelerin çoğuna uyan en doğru karşılığı belirtmelidir. Lütfen tüm soruları cevaplandırınız. 1. Geçen ay, geceleri genellikle ne zaman yattınız?.. 2. Geçen ay, geceleri uykuya dalmanız genellikle ne kadar (dakika olarak) zaman aldı?....dakika 3. Geçen ay, sabahları genellikle ne zaman kalktınız? KALKIŞ SAATİ. 4. Geçen ay, geceleri kaç saat gerçekten uyudunuz? (Bu süre yatakta geçirdiğiniz süreden farklı olabilir) BİR GECEDEKİ UYKU SÜRESİ. SAAT Aşağıdaki soruların her biri için en uygun cevabı seçiniz. Lütfen tüm soruları cevaplandırınız. 5. Geçen ay, aşağıdaki durumlarda belirtilen uyku problemlerini ne kadar sıklıkla yaşadınız? ( a ) 30 dakika içinde uykuya dalamadınız Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( b ) Gece yarısı veya sabah erkenden uyandınız Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( c ) Tuvalete kalkmak zorunda kaldınız Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( d ) Rahat bir şekilde soluk alıp veremediniz Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( e ) Öksürdünüz veya gürültülü bir şekilde horladınız Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla 220

234 ( f ) Aşırı derecede üşüdünüz Geçen ay Haftada boyunca hiç birden az ( g ) Aşırı derecede sıcaklık hissettiniz Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( h ) Kötü rüyalar gördünüz Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( i ) Ağrı duydunuz Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla ( j ) Diğer neden (ler) lütfen belirtiniz Geçen ay, bu neden (ler) den dolayı ne kadar sıklıkla uyku problemi yaşadınız? Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla 6. Geçen ay, uyku kalitenizi bütünüyle nasıl değerlendirebilirsiniz? Çok iyi Oldukça iyi Oldukça kötü Çok kötü 7. Geçen ay, uyumanıza yardımca olması için ne kadar sıklıkla uyku ilacı (reçeteli veya reçetesiz) aldınız? Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla 8. Geçen ay, araba sürerken, yemek yerken veya, sosyal bir aktivite esnasında ne kadar sıklıkla uyanık kalmak için çaba sarf ettiniz? Geçen ay boyunca hiç Haftada birden az Haftada bir veya iki kez Haftada üç veya daha fazla 9. Geçen ay, bu durum işlerinizi yeteri kadar istekle yapmanızda ne derecede problem oluşturdu? Hiç problem oluşturmadı Yalnızca çok az bir problem oluşturdu Bir dereceye kadar problem oluşturdu Çok büyük bir problem oluşturdu 221

235 Ek V ICNP Kullanılarak Geliştirilen Gastroözofageal Reflü Hastalığına Özgü Hemşirelik Tanı Çizelgesi Hemşirelik tanısı I Seçilen Eksen Seçilen Terim Hemşirelik uygulamalarının merkezi Ağrı veya yanma Yargı (muhakeme) Gelişme Vücut bölgesi Göğüs kemiği Topoloji Arka Hemşirelik Tanısı: Göğüs kemiğinin arkasında ağrı ve/veya yanma gelişme Hemşirelik tanısı II Seçilen Eksen Seçilen Terim Hemşirelik uygulamalarının merkezi acı, ekşi su veya yediklerinin Yargı (muhakeme) Geri gelmesi Vücut bölgesi Ağız Hemşirelik Tanısı: Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi Hemşirelik tanısı III Seçilen Eksen Seçilen Terim Hemşirelik uygulamalarının merkezi Yeterli Yargı (muhakeme) Uyuyamama Vücut bölgesi Vücut Topoloji pozisyonu Hemşirelik Tanısı: Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama Hemşirelik tanısı IV Seçilen Eksen Seçilen Terim Hemşirelik uygulamalarının merkezi Kusma ve bulantı Yargı (muhakeme) Gelişme İhtimal Olasılığı Hemşirelik Tanısı: Kusma ve bulantı gelişme olasılığı 222

236 Ek VI Hemşirelik Tanıları Doğrultusunda Hazırlanan Hemşirelik Bakım Standartları STANDART BAKIM FORMU I Adı Soyadı: Tarih: Hastanın hemşirelik problemi: Göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme Hedef: 1-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma semptomunun gelişmesi azaltılacak 2-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma semptomu ortadan kaldırılacak 3-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma semptomu gelişmesini azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek 4-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme semptomunu azaltacak beslenme planı öğretilecek 5-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme semptomu azaltacak vücut mekanikleri öğretilecek 6-Gebelikte göğüs kemiğinin arkasında ağrı veya yanma gelişme semptomu azaltacak giysilerin giyilmesi öğretilecek HEMŞİRELİK YÖNETİMİ Hemşirelik uygulamaları 1. Göğüs kemiğinin arkasında yanma ve ağrıya neden olabilecek baharatlı besinler, acılı, ekşili ve yağda kızartılmış yiyecekler, ağır tatlılar, kuruyemiş (çerez) türü besinler ve çikolata yenmemeli veya azaltılmalıdır. 2. Gaz yapıcı ve asit arttırıcı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. 3. Kafein ve tenin içeren çay, kahve, diğer kafeinli içecekler, alkol, kola veya kolalı içeceklerden kaçınılmalıdır. 4. Sigara azaltılmalı, mümkünse içilmemelidir. 5. Bir öğünde fazla miktarda yiyecek tüketilmemelidir. Az az ve sık sık yeme önerilir. 6. Günde 6 öğün olacak şeklinde beslenme önerilir. 7. Yiyecekler çok iyi çiğnenerek ve yavaş tüketilmelidir. 8. Yemeklerden sonra bir süre dinlenme önerilir. 9. Yatmadan önce herhangi bir şey yiyip içmekten kaçınılmalıdır. Son öğün yatmadan üç saat önce yenilmiş olmalı, yatıncaya kadar başka hiçbir yiyecek tüketilmemelidir. 10. Özellikle geceleri mide yanması ile uyanılan durumlarda bir bardak süt içilmelidir. 11. Her gün yeterli miktarda sıvı tüketilmelidir (en az 8-10 bardak) 12. Yemekle birlikte sıvı alınmamalı, su ve içecekler yemek aralarında tüketilmelidir. 13. Yemekten sonra sırt üstü yatılmamalı, dik pozisyonda oturulmalıdır. 223

237 14. Uyku sırasında baş ve omuzlar yastıklarla derece yükseltilmiş olarak yatılmalıdır. 15. Hafif ve rahat giyecekler giyilmeli, mide ve göbek bölgesini sıkan giyecek giymekten sakınılmalıdır. Gebe kadının giysileri, gebelik süresince artan abdominal boyutlara uygun olarak seçilmelidir. Gebelikte giysiler rahat olmalı, vücudu sıkmayan, yıkanıp ütülenebilen kumaşlardan yapılmalıdır. Etek ve pantolonlar yumuşak, elastik bel bantlarına sahip olmalı ve abdominal bölge üzerinde esneyebilmelidir. Dolaşımı bozacak ve baskı yaratacak kemer, dar pantolon ve çorap lastiklerden kaçınılmalıdır. 16. Bir iş yaparken bel bölgesi bükülmemeli, dizlerden çömelerek mideye olan basınç engellenmelidir. Aynı pozisyonda uzun süre kalınmamalı, işleri mümkünse oturarak yapmalı, eğilmek gerektiğinde yere oturma ya da sırtı düz olacak şekilde çömelme gibi vücut mekaniklerine dikkat edilmelidir. 17. Gebenin beden kitle indeksi izlenmelidir ve gebelik haftasına uygun kilo alımı sağlanmalıdır. Gebelik boyunca kilo alımı beden kitle indeksine göre ayda bir kere kontrol edin. (3 izlem) Kilo BKI ilk izlem 2. izlem 3. izlem 19. Gerektiğinde doktor kontrolünde alüminyum hidroksit(amhojel) gibi düşük sodyumlu antiasitler ya da magnezyum hidroksit ve alüminyum hidroksit kombinasyonu kullanmak önerilebilir. DEĞERLENDİRME KOD ANAHTARI KOD 0 Sorun saptanmadı KOD 1 Hedefe ulaşılamadı: uygulamalara devam ediliyor KOD 2 Hedefe kısmen ulaşıldı KOD 3 Hedefe ulaşıldı 224

238 STANDART BAKIM FORMU II Adı Soyadı: Tarih: Hastanın hemşirelik problemi: Ağıza acı, ekşi su veya yediklerininin geri gelmesi Hedef: 1-Gebelikte ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomu azaltılacak 2-Gebelikte ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomu ortadan kaldırılacak 3-Gebelikte ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomunu azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek 4-Gebelikte ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomunu azaltacak beslenme planı öğretilecek 5-Gebelikte ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomunu azaltacak vücut mekanikleri öğretilecek HEMŞİRELİK YÖNETİMİ Hemşirelik uygulamaları 1. Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi sırasında o an için yiyecek alınmamalıdır. 2. Göğüs kemiğinin arkasında yanma ve ağrı ve bunun sonucunda ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin geri gelmesi semptomuna neden olabilecek baharatlı besinler, acılı, ekşili ve yağda kızartılmış yiyecekler, ağır tatlılar, kuruyemiş (çerez) türü besinler ve çikolata yenmemeli veya azaltılmalıdır. 3. Kafein ve tenin içeren kahve, çay ve kola gibi içeceklerden kaçınılır. 4. Alkol kullanılmamalıdır. 5. Sigara azaltılmalı, mümkünse içilmemelidir. 6. Bir öğünde fazla miktarda yiyecek tüketilmemelidir. Az az ve sık sık yeme önerilir. 7. Günde 6 öğün şeklinde beslenme önerilir. 8. Yemek yerken dik oturur pozisyonda durulmalıdır. 9. Yiyecekler çok iyi çiğnenerek yavaş tüketilmelidir. 10. Yemeklerden sonra oturur pozisyonda dinlenilmelidir. 11. Son öğün yatmadan 3 saat önce yenilmiş olmalı, yatıncaya kadar başka hiçbir yiyecek tüketilmemelidir. 12. Her gün yeterli miktarda sıvı tüketilmelidir (en az 8-10 bardak) 13. Sıvı alımı yemekle birlikte olmamalı, su ve içecekler yemek aralarında tüketilmelidir. 14. Yemek yedikten sonra sırt üstü yatılmamalı, dik pozisyonda oturulmalıdır. 15. Uyku sırasında baş ve omuzlar yastıklarla derece yükseltilmiş olarak yatılmalıdır. 16. Hafif ve rahat giyecekler giyilmeli, mide ve göbek bölgesini sıkan giyecekler giyilmemelidir. 225

239 17. Bir iş yaparken bel bölgesi bükülmemeli, dizlerden çömelerek mideye olan basınç engellenmelidir. 18. Aynı pozisyonda uzun süre kalınmamalı, işler mümkünse oturarak yapmalı, eğilmesi gerektiğinde yere oturması ya da sırtı düz olacak şekilde çömelmesi gibi vücut mekaniklerine dikkat etmesi gerekir. 19. Gebenin beden kitle indeksi izlenmeli ve gebelik haftasına uygun kilo alımı sağlanmalıdır Gebelik boyunca kilo alımı beden kitle indeksine göre ayda bir kere kontrol edin. (3 izlem) Kilo BKI ilk izlem 2. izlem 3.izlem 20. Gerektiğinde doktor kontrolünde alüminyum hidroksit(amhojel) gibi düşük sodyumlu antiasitler ya da magnezyum hidroksit ve alüminyum hidroksit kombinasyonu kullanmak önerilebilir. DEĞERLENDİRME KOD ANAHTARI KOD 0 Sorun saptanmadı KOD 1 KOD 2 KOD 3 Hedefe ulaşılamadı: uygulamalara devam ediliyor Hedefe kısmen ulaşıldı Hedefe ulaşıldı 226

240 STANDART BAKIM FORMU III Adı Soyadı: Tarih: Hastanın hemşirelik problemi: Vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama Hedef: 1- Gebelikte vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama semptomu azaltılacak 2-Gebelikte vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama semptomu ortadan kaldırılacak 3-Gebelikte vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama semptomu gelişme durumunda bu semptomu azaltacak yaşam tarzı değişiklikleri öğretilecek 4-Gebelikte vücut pozisyonuna bağlı yeterli uyuyamama semptomunu azaltılacak vücut mekanikleri öğretilecek HEMŞİRELİK YÖNETİMİ Hemşirelik uygulamaları 1. Gebelik döneminde her gün en az 8 saat uyumaya özen gösterilmelidir. İyi bir gece uykusu yanında sabah ve öğleden sonra yarımşar saat uyku önerilmelidir. 2. Gündüz uykuları azaltılarak gece uyuma kolaylaşabilir. 3. Hep aynı saatte yatmaya çalışmak uyku düzenini sağlayabilir. 4. Yatmadan önceki 3 saat yiyecek alınmamalıdır. 5. Kafeinli içecekler (çay, kahve ve kola) ve çikolata uykuyu kaçırabilir. Yatmadan önce kafeinsiz sıcak ya da ılık bir içecek içilmesi önerilebilir. 6. Gevşeme teknikleri uygulama uykuya dalmaya yardımcı olabilir. 7. Yemek sonrası kitap okumak, televizyon seyretmek, ılık bir banyo yapmak, rahatlatıcı bir müzik dinlemek gebenin kendini rahat hissetmesi için yararlıdır. 8. Hafif bir sırt masajı gebeyi rahatlatır. 9. Uygun pozisyon (sırtın ve bacaklarının arasını yastıkla destekleme) gebeyi rahatlatabilir. 227

241 10. Gebenin odası gürültülü, havasız, aşırı sıcak yada soğuk olmamalıdır. 11. Omuz ve başı içine alan büyük rahat yumuşak yastıklar kullanılmalıdır. 12. Gebelikte en uygun uyku pozisyonu; annenin sol yana yatması ve hafif bükülmüş sağ bacağının altının bir yastıkla desteklenmesidir. Ancak reflü belirtileri yaşayan gebelere semifowler pozisyonda(başı derece yükseltilerek) yatması önerilmelidir. 13. Gece reflü nedeniyle uyanıldığında uykunun uzun süre bölünmemesi için yatağının başına bir tükürme kabı konmalıdır. 14. Uykuya dalma, erken uyanma gibi uyku bozuklukları durumunda uyku ilaçları kullanılmamalıdır. Gebelik döneminde sağlıklı fizyolojik uykunun yararları anlatılmalıdır. DEĞERLENDİRME KOD ANAHTARI KOD 0 Sorun saptanmadı KOD 1 KOD 2 KOD 3 Hedefe ulaşılamadı: uygulamalara devam ediliyor Hedefe kısmen ulaşıldı Hedefe ulaşıldı 228

242 STANDART BAKIM FORMU IV Adı Soyadı: Hastanın hemşirelik problemi: Kusma ve bulantı gelişme olasılığı Hedef: Tarih: 1- Gebelikte kusma ve bulantı gelişmesini önlemek için gereken önlemler anlatılacak 2-Gebelikte kusma ve bulantı gelişmesi durumunda bu semptom azaltılacak HEMŞİRELİK BAKIM PLANI Hemşirelik uygulamaları 1. Rahatsız edici kokulardan kaçınılmalıdır. 2. Sabahları kalkmadan önce galeta, tuzlu bisküvi gibi kuru yiyecekler yenmelidir. 3. Katı ve sulu yiyecekleri aynı anda almaktan kaçınılmalıdır. 4. Azar azar ve sık beslenmelidir. 5. Bulantıyı arttırabileceği için tatlı ve ılık yiyeceklerden kaçınılmalıdır. 6. Yağlı ve aşırı baharatlı yiyeceklerden kaçınılmalıdır. 7. Yataktan yavaşça kalkmak ve ani hareketlerden kaçınmak gereklidir. 8. Yemekten hemen sonra bulantı duygusunu uyarabileceği için dişler fırçalanmamalıdır. 9. Beslenmeyi engelleyecek kadar çok bulantı ve kusma olduğunda mutlaka bir sağlık kuruluşuna gidilmelidir. 10. Antiemetik ilaçlar gerektiğinde doktor önerisiyle kullanılabilir. DEĞERLENDİRME KOD ANAHTARI KOD 0 Sorun saptanmadı KOD 1 KOD 2 KOD 3 Hedefe ulaşılamadı: uygulamalara devam ediliyor Hedefe kısmen ulaşıldı Hedefe ulaşıldı 229

243 EK VII BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (deney grubu için) Araştırma, reflü saptanan gebelere hazırlanan standart hemşirelik bakımı doğrultusunda bakım ve eğitim vermek amacıyla hazırlanmıştır. Bir hafta sonra ikinci ziyaret evinizde yapılacak, bu ziyarette reflüye bağlı gebelerin yaşadığı sorunlara yönelik bakım ve eğitim verilecektir. Bu ziyaretten üç hafta sonra evinize tekrar gelinerek yaşadığınız sorunlar değerlendirilecektir. Araştırmaya katılmaya kabul kararınızı verirken gerek duyduğunuz bilgileri istemeye, doğru, anlaşılır ve doyurucu yanıtlar almaya hakkınız vardır. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta tamamen özgürsünüz. Katılmama yönündeki kararınız size verilen hizmeti hiçbir şekilde olumsuz etkilemeyecektir. Katılmaya karar vermeniz durumunda ise istediğiniz anda araştırmadan çekilebilirsiniz. Bu kararınızda ondan sonraki hizmette hiç olumsuzluğa yol açmayacaktır. Bu araştırmanın tüm aşamalarında sizden elde edilen bilgiler özenle korunacak ve gizli tutulacaktır. Teşekkür ederim Emre YANIKKEREM UÇUM Ben yukarıda yazılı olan bilgileri okudum ve anladım. Araştırma hakkında da sözlü olarak aydınlatıldım. Sorularıma kanımca yeterli yanıt aldım. Bu araştırmaya katılmayı bana verilen hizmeti etkilemeksizin onun herhangi bir aşamasında çekilebilmek ve o ana kadar şahsımda elde edilen bilgiler üzerimdeki haklarımdan vazgeçmek koşulu ile kabul ediyorum. Hastanın adı soyadı: İmzası: Tarih: 230

244 EK VIII BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (kontrol grubu için) Araştırma, reflü saptanan gebelere hazırlanan standart hemşirelik bakımı doğrultusunda bakım ve eğitim vermek amacıyla hazırlanmıştır. Bir ay sonra ikinci ziyaret evinizde yapılacak, bu ziyarette reflüye bağlı gebelerin yaşadığı sorunlara yönelik bakım ve eğitim verilecektir. Araştırmaya katılmaya kabul kararınızı verirken gerek duyduğunuz bilgileri istemeye, doğru, anlaşılır ve doyurucu yanıtlar almaya hakkınız vardır. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta tamamen özgürsünüz. Katılmama yönündeki kararınız size verilen hizmeti hiçbir şekilde olumsuz etkilemeyecektir. Katılmaya karar vermeniz durumunda ise istediğiniz anda araştırmadan çekilebilirsiniz. Bu kararınızda ondan sonraki hizmette hiç olumsuzluğa yol açmayacaktır. Bu araştırmanın tüm aşamalarında sizden elde edilen bilgiler özenle korunacak ve gizli tutulacaktır. Teşekkür ederim Emre YANIKKEREM UÇUM Ben yukarıda yazılı olan bilgileri okudum ve anladım. Araştırma hakkında da sözlü olarak aydınlatıldım. Sorularıma kanımca yeterli yanıt aldım. Bu araştırmaya katılmayı bana verilen hizmeti etkilemeksizin onun herhangi bir aşamasında çekilebilmek ve o ana kadar şahsımda elde edilen bilgiler üzerimdeki haklarımdan vazgeçmek koşulu ile kabul ediyorum. Hastanın adı soyadı: İmzası: Tarih: 231

245 EK IX Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurul Onayı 232

246 EK X Gastroözofageal Reflü Hastalığı Soru Formu İzin Yazısı 233

247 Ek XI Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi İzin Yazısı 234

248 EK XII T.C Manisa Valiliği Doğum ve Çocuk Bakımevi Hastanesi İzin Yazısı 235

249 EK XIII Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Konusu Onay Yazısı 236

250 EK XIV Gebeler ile resimler 237

251 238

252 239

253 240