Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması

Transkript

1 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması Application of Voice Prosthesis in Patients with Total Laryngectomy Mazhar ÇELIKOYAR, Erkan AKTAN ÖZET Larenjektomiye bağlı en önemli kayıp fonasyonun kaybıdır. Fonasyon kaybına karşın en güçlü çözüm protez ile ses çıkarılabilmesi ile sağlanmıştır. Bu yazıda total larenjektomili bir hastaya KBB uzmanının ofisinde protez takmaya ilişkin bilgiler aktarılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Ultrasonik yüz germe, radyofrekans uygulamalar, non invaziv yüz gençleştirme ABSTRACT The most important loss following total laryngectomy would be the loss of voice. The widely accepted solution to the phonatory loss has been with the tracheoesophageal voice prostheses. This article delivers the knowledge in regards to the application of a voice prosthesis in office settings. Key Words: Ultrasound tightening, radiofrequncy, non invasive anti aging : Giriş KBB de Güncel Yaklaşımlar ın bu baskısının başlığının KBB de Ofis Uygulamaları olduğunu göz önünde bulundurarak, larenjektomili hastaya konuşma protezi uygulaması yalnızca ofis boyutu ile ele alınacaktır. Larenjektomili bir hastaya konuşma protezi uygulanabilmesi için öncelikle trakeo-ösefajial fistül oluşturulmuş olması gereklidir (1, 2, 3). Bu fistülün oluşturulmasına karar verebilmek için hastanın öncesinde bazı açılardan uygunluğunun değerlendirilmesi ve bu arada insuflasyon testi ile sınanması gerekir (4, 5). Zira, krikofarengeal kas spazmı ya da hipertonisitesi olan hastalarda, yalnızca fistül oluşturulması ile yetinilmesi doğru olmayacaktır; bu hastaların trakeo-ösefajial fistül oluşturulması ameliyatından aynı zamanda krikofarengeal myotomi yapılması da gerekecektir (6). O nedenle konuşma protezi uygulamaları konusu üç bölümde ele alınırken ilk bölüm hastanın uygunluğunun değerlendirilmesi, ikinci bölüm konuşma protezinin uygulanması, üçüncü bölüm ise sorunlar ve çözümleri olacaktır: 1. Hastanın konuşma protezi uygulamasına uygunluğunun değerlendirilmesi Genel uygunluk ölçütleri İnsuflasyon testi 2. Konuşma protezi uygulanması Protez için fistül uzunluğunun ölçümü Protezin ilk kez takılması Konuşma eğitimi Curr Pract ORL 2008, 4(1) Protez bakımının öğretilmesi Parmaksız konuşma Protezin yenilenmesi 3. Sorunlar ve çözümleri Hastanın Konuşma Protezi Uygulamasına Uygunluğunun Değerlendirilmesi Genel Uygunluk Ölçütleri Larenjektomili her hasta konuşma protezi uygulanmasına aday değildir. Protez uygulamasının cerrahi işlemine sağlığının elverişli olmasından, konuşma protezi teminini gerçekleştirebilmesi, bu uygulamaya istekli olmasından ellerini kullanabilecek durumda olmasına dek birçok yönden uygunluğunun değerlendirilmiş olması gerekir. Uygun hasta tanımı Tablo 1 de yer almaktadır. Tablo 1. Konuşma protezi uygulanabilmesi için hastada aranacak ön koşullar (4) İstekli olmak Ellerini kullanabilmesi Protez yenileme olanaklarına sahip olmak Motor konuşma sorununun olmaması Yeterli akciğer kapasitesi Mental stabilite Sağlıklı stoma (boyut, doku sağlığı)

2 28 Güncel Yaklaşım İnsuflasyon Testi Larenjektomili hastanın durumunun konuşma protezinin uygulanmasına elverişli olduğunun anlaşılmasını takiben insuflasyon testi yapılması önerilir. Bu testin ana gerekçesi, larenjektomi ameliyatında ösefagus defektini kapama sırasında krikofarengeal kasların da defekti örtecek şekilde ağızlaştırılmış olmaları halinde (Resim 1), protezden farengo-ösefageal segmente hava aktarımının kas spazmı ya da hipertonisitesine bağlı olarak gerçekleştirilememe olasılığıdır. Sonuç, başarılı bir şekilde protez yerleştirilmiş olsa dahi hastanın ses çıkaramaması demek olacaktır (4, 5). İnsuflasyon Bu olası sorunu önceden anlayabilmenin yolu insuflasyon testi yapmaktır. İnsuflasyon testi için hastanın stoması çevresine yapıştırılan bir kateterin (Resim 2) ucu burundan farengoösefageal segmente doğru ilerletilir. Kateter yerine geldikten sonra hastanın nefes alıp tutması istenir, stoması parmakla kapatılır ve ekspiriyum havası ile aaaaa sesini çıkarması istenir. Bu aşamada test sonuçları aşağıdaki gibi değerlendirilir: Geçerli: Hasta bu sesi rahatlıkla, kesintisiz çıkarabiliyorsa krikofarengeal spazmı yoktur,; protez takıldığı an rahatlıkla ses çıkarabilecektir. Geçersiz: Hasta ses çıkaramıyorsa, ya da çok zorlanarak, kesik kesik ses çıkarabiliyorsa krikofarengeal spazm olma olasılığı vardır. Bu durumda ayırıcı tanıda ileri hipofarengeal stenozun da akla gelmesi gerekir; ancak bu durumda hastanın anamnezinden yutma sıkıntılarının da yer alması beklenmelidir. Spazm Çözme Testi Hastanın insuflasyon testinden geçersiz sonuç alması halinde ikinci adım spazm tanısının doğrulanmasıdır. Bu amaçla hastanın stomasının hemen kranialinden 2-3 odaktan (Resim 3) %2 lik lidokain solüsyonundan ikişer ml. kadar prevertebral bölgeye infiltre edilip 10 dakika kadar beklenir ve insuflasyon testi yinelenir (4, 7). Hasta bu aşamada ses çıkarabiliyorsa, bu bulgu krikofarengeal spazm lehine yorumlanmalıdır. Bu durumu daha objektif olarak değerlendirebilmek için bir seçenek de, işlemin videofloroskopi eşliğinde yapılması, lokal anestetik enjeksiyonu öncesi ve sonrası pasajdan kontrast madde geçişlerinin karşılaştırılması olacaktır. Spazmı olan birçok hasta lokal anestetik enjeksiyonu sonrası yutmasının rahatladığını ifade edecektir (4). Konuşma Protezi Uygulanması Zamanlama Trakeo-ösefajial fistülü cerrahi yolla gerçekleştirilmiş bir hastanın protez takılması işleminin zamanlaması planlanırken yara iyileşmesi sürecinin göz önünde bulundurulması gerekir. Genellikle cerrahiden saat sonra protez uygulanması için beklenmesi yeterince güvenli bir bekleme süresi sağlamış olacaktır. Bununla birlikte fistül hattında hafif de olsa ödem olması olağandır. Resim 1. Ösefagus plastiği yapılarak larenjektomi defektinin mukozal yüzeyi kapatılmış olan hastada krikofarengeal kasların ikinci tabaka olarak defekt üzerinde ağızlaştırılmalarının şematik örneği Resim 2. İnsuflasyon test kateteri Resim 3. Krikofarengeal kas spazmı olan bir hastaya yapılacak olan Botox enjeksiyon noktaları

3 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması 29 Protez Takmaya Hazırlık Bir hastanın protezle tanıştırılması aşamasında hekimin ya da konuşma terapistinin kullanacağı gereçler olacağı gibi, hastanın da evinde kurması gereken altyapının bir örneğini göstermek doğru olacaktır (8). Hekimin ya da terapistin kullanacağı gereçler Tablo 2 de verilmiştir. Hastanın protez takıldıktan sonra evine döndüğü andan itibaren protezi ile ilgilenmesi, basit müdahaleleri yapabilmesi ya da yaptırabilmesi hazırlıklarının bir örneğini ofiste göstermek doğru olacaktır. Bu amaçla kullanacağı altyapı basitçe önünde oturabileceği bir ayna, önünde sehpa ve boynuna yöneltebileceği masa lambasından ibarettir (Resim 4). Kullanılacak Protezin Uzunluğunun Belirlenebilmesi İçin Fistül Traktının Uzunluğunun Ölçümü Trakeo-ösefajial duvarın kalınlığı hastadan hastaya farklıdır. Takılacak protezin ösefajial kanatlarının da, trakeal kanatlarının da altlarındaki yüzeye tam oturması, protezin trakt içinde kalmaması ya da uzun kalarak piston hareketi yapmaması çok önemlidir. Aksi takdirde kısa protez bir süre sonra hastanın ses çıkaramaması, ösefajial ağzın kapanması, protezin öksürürken-hapşırırken kolaylıkla yerinden çıkması ile sonuçlanabilir. O nedenle ilk kez protez takılacak bir hastada trakeo-ösefajial duvar kalınlığı ölçümü yapılır (9). Bu amaçla protez firmalarının hazır ürünlerinden yararlanılır (Resim 5). Fistül traktının uzunluğunun ölçümü Resim 6 da gösterilmektedir. Protezin İlk Kez Takılması Fistül traktının uzunluğu ölçülmüş olan bir hastada artık sıra protez takmaya gelmiştir. Günümüzde büyük oranda önden takmalı protezler kullanılmakta olduğu için (10, 11) bu yazıda bu teknik anlatılacaktır. Resim 4. Larenjektomili bir hasta ayna önünde oturmuş. Stomasına doğru yönlendirebildiği lamba ve aletlerini üzerine koyabildiği masa ile Tablo 2. Protez takmakta kullanılan gereçler Protez Klemp (eski protezi çıkarmak için) Protezi trakeo-ösefajial yerleştirecek gereç grubu (Blom-Singer protezlerde T protez taşıyıcı ve kapsül, Provox protezlerde kalem uç ve taşıyıcı) Gerek görülürse kayganlaştırıcı jel Alın lambası Aspiratör Taktıktan sonra hastaya içirilecek su Resim 5. Provox protezlerini üreten firmanın geliştirmiş olduğu trakeo-ösefajial fistül uzunluk ölçücüsü ve kullanılış şeması

4 30 Güncel Yaklaşım Resim 7. Blom-Singer protez örnekleri ve eşleştirilmiş kapsülleri Resim 8. Provox protez Resim 6. Trakeo-ösefajial fistül uzunluğunun ölçümü için Blom- Singer protez tipinde ölçücü Önden takmalı protezlerin içinde en çok kullanılan iki protezden biri Blom-Singer, diğeri de Provox 2 dir. Bu protezlerin örnekleri Resim 7 ve 8 de yer almaktadır. Blom-Singer protezler takmayı kolaylaştırmak için kapsül kullanımını önerirken Provox 2 protezlerinde ise kalem benzeri bir tüp kullanılır (Resim 7 ve 8). Protez takılırken dikkat edilmesi gerekenler vardır. Bunları Tablo 3 de bulabilirsiniz. İyi takılmış bir protez önden, yani trakeadan tam oturduğu gibi ösefagial tarafta da tam oturmuş, kanatları açılmış olmalıdır. Bunu kontrol etmek için protezin içinden ince ve düz, portkoton gibi bir aletle valfi arkaya doğru itip ösefagus lümeninin görülüp görülmediğine Tablo 3. Protez takılırken dikkat edilecekler (12) Protezin olabildiğince atravmatik şekilde yerleştirilmesi Protezin trakt uzunluğunca arkaya doğru uzanıyor olması, trakea ile ösefagus arasında kendisine açıklık oluşturmaması Trakeal ve ösefajial kanatlarının lümene tam oturması Protez oryantasyonu, ösefajial valfin açıklığının kaudale yönlendirilmiş olması Protez takılıp hastanın ses de çıkarabildiği anlaşıldıktan sonra su içirip su kaçırmadığından emin olmak (Resim 9)

5 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması 31 Resim 9. Yeni protez takıldıktan sonra hasta su içerken protezden su kaçmadığından emin olmak için gözlemlenirken Resim 10. Blom-Singer stoma valfi bakmak ya da nazolaringoskop ile ösefagustan protezin yerleşimine bakmak yararlı olabilir. Konuşma Eğitimi Protezin tam anlamıyla takılmış, iyi yerleştirilmiş olduğunun ve hastanın krikofarengeal spazmının olmadığının göstergesi hastanın bu aşamada rahatlıkla ses çıkarabilmesi olacaktır. Bunun için hastadan derin olmayan bir inspiriyum yapması ve nefesini tutması istenir. Hemen akabinde stomayı hekim ya da terapist parmağı ile tıkar ve hastadan ekspiriyum yaparken aaaaa sesini çıkarmasını ister. Bunu yapabildiği an hasta ayna önüne oturtulur, aynı şekilde bu kez başparmağını kullanarak aynı sesi çıkartması istenir. Ses çıkarabildiği gözlemlenen hastaya bu kez aynı solunum teknikleri ile tek tek sözcükler söylemesi komutu verilir. Hastanın bu aşamada bu tekniği kavrama becerisi ilerleme hızını da belirleyecektir. Bu aşamada hastaya karşı çok sabırlı ve anlayışlı davranmak, zaman tanımak doğru olacaktır. Solunumstomayı kapama-fonasyon-stomayı açıp yeni solunum koordinasyonunun gerçekleşmesi zaman alabilir. Parmak Basmaksızın Konuşma Konuşurken stomayı parmağı ile tıkayarak konuşabilmektense, ellerini kullanmaksızın konuşmayı isteyen hastalar, parmaklarını kullanarak konuşmayı öğrendikten sonra parmaksız konuşma tekniğini öğrenebilirler (13). Bu amaçla, stomayı tıkamak üzere kullanılacak bir valf ve o valfi yerinde tutacak bir yuvaya gereksinim vardır. Valf modelleri Resim 10 ve 11 de gösterilmiştir. Valfler bastiçe inspiriyumda hava girişine izin veren, ekspiriyumda ise kapanarak havayı proteze yönlendiren bir özelliğe sahiptirler. Resim 11. Provox protezlerini üreten Atos firmasınca üretilmiş, parmak basmaksızın konuşmayı sağlayan stoma valfi Valf yuvaları ise iki türlüdür: Yapışkanlı yuvalar (Resim 12) Trakeostomaya yerleştirilen, kenarları çıkıntılı yuvalar (Resim 13). Valf yuvalarından yapışkanlı olan yuvalar stoma çevresinin düzgün yüzeyli olması halinde kullanışlı olurlar. Kullanmaya başlamadan önce stoma çevresi cildin temizlenmesi, kurulanması, tıbbi tutkal uygulanmasını takiben çepeçevre iki yüzü

6 32 Güncel Yaklaşım Trakeostomaya yerleştirilen yuvalardan birisi Barton-Mayo Button (BMB) olarak anılan bir yuvadır (Resim 13 ve 14). Bu yuvanın avantajı stoma çevresinin düzensizliklerinden etkilenmemesidir. Ancak, stomanın trakeokutanöz bileşkesinin kenarlarının bu yuvayı tutacak küçük bir çıkıntısının olmasına gerek duyulur. BMB kullanıldığı zaman stomayı dilate edebileceği, fonasyon sırasında yerinden çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (Resim 15). Resim 12. Stoma çevresine yapıştırılan valf yuvası örnekleri. Soldaki defalarca kullanılabilirken sağdaki ürün tek kullanımlıktır Protezin Yenilenmesi Ses restorasyonunda kullanılan protezler silikondan üretilmişlerdir. Bu protezlerin süreli kullanımları söz konusudur. Süreyi sonlandıran en önemli etmen, ösefajial valflerinin ösefagus florasında yer alan başta candida olmak üzere fungal mikroorganizmalara bağlı deformasyonu ve trakeaya su kaçırmaya başlamasıdır. Bu durumda gecikmeksizin protezin yenisinin takılması gerekir (14). Resim 13. Barton-Mayo button de yapışkan bantların cilde ve sonra yuvaya yapıştırılması ile yuva yerine konmuş olur. Bu aşamadan sonra valf yuvasına yerleştirilir ve hasta konuşma egzersizlerine başlar. Bu uygulama parmak basarak yapılandan küçük farklılıklar içerir: hastanın ekspiriyum havasının ilk bölümünü hızla, patlarcasına verip önce valfi kapamayı, arkasından geri kalan hava ile yavaş bir ekspiriyum gerçekleştirirken konuşmayı öğrenmesi gerekir (13). Resim 14. Barton-Mayo button takan bir hastanın boyun görünümü. Boyun dokuları bunca derin olan hastalarda yapışkanlı valf tutucular yerine Barton-Mayo button kullanımı çok daha doğru bir seçimdir.

7 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması 33 a Resim 16a Blom-Singer protez takma amacıyla kullanılacak gereçler: Soldan sağa Bayonet, yeni protez, kapsül kutusu, trakeo-ösefajial trakt dilatörü, Frazier aspiratör ucu ve alt sırada klemp b Resim 15. Barton-Mayo button (BMB) stomadan çıkarılmış halde stomanın görüntüsü. BMB ye bağlı olarak stomanın genlşlediği ve yuvarlaklaştığı kolaylıkla gözlenebilir. Resim 16b. Protez çıkarılır çıkarılmaz yerine dilatör yerleştirilmekte. Protez yenilenmesi için gelen hastada öncelikle protezin yerinde olduğundan, sorunun valf deformasyonu olduğundan, protezin yerine tam oturduğundan emin olmak gerekir. Bunlar doğrulandıktan sonra gerek görülürse hastaya 1-2 yudum su içirilerek su kaçışının protezin içinden olduğu doğrulanabilir. Protez çevresinden olan kaçaklarda sorun trakeo-ösefajial traktın genişlemiş olmasıdır; o durumda ayrı çözümlere başvurmak gerekir. Yeni protez hazırlandıktan sonra eski protez yerinden çıkarılır. Beklemeden trakeo-ösefajial trakta yeni protezi ya da gerek görülüyorsa nelaton kateter, dilatör gibi bir tıkayıcı konmalıdır; aksi takdirde hasta yutkunduğu an trakeasına tükürük aspire edecektir (Resim 16). Yeni protezi taktıktan sonra hastanın sesi kontrol edilir. Arkasından hastaya su içirilerek protezin su kaçırmadığından emin olmak gerekir. Blom- Singer ve Provox protezlerin resimli uygulamaları Resim de gösterilmektedir. Resim 17. Blom-Singer protez yerinden çıkarılırken yanında dilatör traktı doldurmak için hazırlanmış

8 34 Güncel Yaklaşım Resim 18. Dilatör yerine yerleştirilmiş ve hasta tarafından parmak baskısı ile yerinde tutulurken Resim 21. Provox protezin güvenlik tutucusu önce yerine takılır Resim 19. Blom-Singer protez yerleştiricisi ile trakeo-ösefajial trakta yerleştirilmiş Resim 22. Provox protez güvenlik ucu yerine yerleştirildikten sonra protez taşıyıcının ucuna yerleştirilirken Resim 20. Provox 2 protezin yenileme paketinden çıkanlar: Üstten alta protez, kalem uç ve protez taşıyıcı Resim 23. Provox protez taşıyıcıya yerleştirilmiş

9 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması 35 Resim 24. Provox protez kalem uca yerleştirilirken. Ösefageal kanatları öne doğru çevirmiş olmak gerekir. Bu aşamada klemp yararlı bir gereçtir Resim 26. Provox protez hastaya uygulama başlangıcı. Klemp ile eski protez çıkarıldıktan sonra protez takıcı kalem trakta sokulmaya hazır Resim 25. Provox protez taşıyıcısıyla kalem ucun içine, ösefageal kanatları öne doğru kıvrılmış olarak yerleştirilmiş durumda ve hasta uygulamasına hazır Resim 27. Provox yerleştirici uç trakeo-ösefajial trakta yerleştirilmiş. Kalem ucun şeffaflığından da yararlanılarak protezin trakeo-ösefajial traktın arkasına kadar yerleştiğinden emin olduktan sonra kalem uç mavi taşıyıcıyı yerinde bırakırken geri çekilir. Protezin yerine doğru yerleştiği anlaşıldıktan sonra güvenlik kuyruğu taşıyıcıdaki yuvasından çıkarılır. Mavi taşıyıcı dışarı çıkarılır ve hastanın fonasyonu kontrol edilir Sorunlar ve Çözümleri Sorunlar Protez ses ile ilgili yaşanan sorunların bir kısmı aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Bu sorunların çözümleri ise aşağıda yer almaktadır. Çözümler Protezin İçinden Sıvı Kaçağı Protez yenilendiğinde, yani yeni protez takıldığı zaman sıvı kaçağı oluyorsa, protez valfinin yerine oturmamış olduğu anlaşılır. Çoğu kez valfi yerine portkoton benzeri ince bir aletle oturtmak yeterli olacaktır. Valf yerinde olduğu halde sıvı kaçağı oluyorsa, protezi çıkarıp kontrol etmek, gerekirse başka bir yeni protez takmak uygun olacaktır. Protez takılalı birkaç hafta-birkaç ay olmuş ve sıvı kaçağı yeni olmaya başlamışsa, protez valfinin kontrolü gerekir. Yüksek olasılık valf mantar nedeniyle deforme olmuştur; protezin yenilenmesi gerekecektir.

10 36 Güncel Yaklaşım Tablo 4. Protezle ilgili karşılaşılan sorunlar (15) Protezin içinden sıvı kaçağı Protezin çevresinden sıvı kaçağı Protez takıldığı an ses çıkaramama veya zor ses çıkarma Gecikmiş ses çıkaramama veya zor ses çıkarma Küçük trakeostoma Büyük trakeostoma Granüloma Midede aşırı gaz Aşırı trakeal mukus Hipotonik ses Islak ses Aşırı öğürme refleksi Aşırı öksürük Protezin Çevresinden Sıvı Kaçağı Protez değişiminin hemen akabinde protez çevresinden çok az miktarda su kaçışı gözlenebilir. Bunun nedeni protez değişimi sırasında trakeoösefajial traktın genişletilmiş olmasıdır. Bu durum geçicidir; ek müdahale gerekmeyecektir. Ancak bu sıvı kaçağı uzun sürecek olursa, ek önlemler gerekebilir. Bu durumda farklı uygulamalar gündeme gelebilir. Protezin çıkarılması ve yerine ince nelaton sonda takılarak birkaç gün sonra yeninden protez takılması, ösefajial kanatları geniş olan protez takılması, trakt çevresine dolgu maddesi enjeksiyonu, trakt çevresinin sütürlerle daraltılması gibi çabalar gösterilebilir. Bununla birlikte bilinmelidir ki, protez çevresi dokularının sağlıksızlığı ve aşırı travmatik tekniklerle protez takılması bu soruna zemin hazırlayabilir. Protez Takıldığı An Ses Çıkaramama veya Zor Ses çıkarma Protez takıldığı an ses çıkarılamaması durumlarında protezin ösefajial ucunun ösefagus lümenine ulaşmadığı akla gelecektir. Bunu anlamanın en iyi yolu protezin içinden valfi iterek lümeni görmeye çalışmak ya da fiberoptik endoskoplarla ösefagusun kontrolü olacaktır. Bu durumun en önemli nedeni protez boyunun trakeoösefajial duvar kalınlığından daha kısa olmasıdır. Daha uzun protez takmakla bu sorun çözülebilir. Protez takıldıktan sonra hasta ses çıkarabiliyor, ancak çok zorlanıyorsa hala aynı nedenler, yani protezin ösefagusa ulaşamamış olması akla gelebilir. Bir başka neden ise krikofarengeal hipertonisite olabilir. Bu durumda krikofarengeal kaslara nöromodülatör (örnek olarak botulinum toksini) enjeksiyonu yapılabilir (16). Gecikmiş Ses Çıkaramama veya Zor Ses Çıkarma Protez takıldığı anda rahatlıkla ses çıkarabilen bir hasta aradan birkaç hafta geçtikten sonra ses çıkaramaz ya da zor ses çıkarabilir hale gelirse protezin içini kontrol etmek gerekir. Protez lümeni krutlarla tıkanmış olabilir. Protez lümeni temiz ise, protezin ösefagus lümenindeki açıklığının kontrolü gerekir. Küçük Trakeostoma Küçük trakeostoma proteze ilişkin manipülasyonları zorlaştıracağı gibi, protez çıkıntısının solunumu zorlaştırması olasıdır. Bu durumlarda kanül takarak stomayı genişletmeye çalışmak ya da cerrahi tekniklerle stomayı büyütmek düşünülebilir. Büyük Trakeostoma Büyük trakeostomalar protezle ses çıkarabilmek için temel adım olan stomanın parmakla oklüzyonunu zorlaştırabilir. Bu durumda hastaya birkaç parmak kullanması öğretilir. Granüloma Trakeo-ösefajial traktın trakeal yanında sıklıkla görülen, çoğu kez daire şeklinde bir doku kalınlaşmasıdır. Nadiren de ösefajial uçta görülebilir. Bu granülomlar trakeo-ösefajial traktın boyunu uzatarak protezin boyunun yetersiz kalmasına yol açabilirler. Bu durumda poliklinik koşullarında granülom dokusunun eksize edilmesi uygun olabilir. Midede Aşırı Gaz Mide gazı bazı hastaların protez içinden derin inspiriumla hava yutmaları sonucu görülür. Bu hastaların inspiriumları sırasında bazen valf açılma sesi klik şeklinde duyulabilir. Bu durumda direnci yükseltilmiş olan protezler takılarak sorunun çözümü üzerine çalışılabilir. Mide gazı daha az sıklıkla da ağızdan yutulan hava, farengeal konstriktör hipertonisitesi ve farengoösefajial striktürden kaynaklanır. Bu nedenlerde sebebin aydınlatılmasını takiben uygun çözüm yoluna gidilir. Hipertonisite için farengeal kaslara nöromodülatör (botulinum toksini gibi) enjeksiyonu, striktür için ise mekanik dilatasyon veya cerrahi onarım düşünülebilir. Aşırı Trakeal Mukus Bu sorun her ne kadar doğrudan protezle ilişkili değilse de, aşırı mukus varlığı hastayı yorabilir. Ayrıca protezin lümenini de tıkayabilir. Bu amaçla değişik firmalarca geliştirilmiş olan, trakea içindeki ısı ve nemin korunmasını sağlayan filtreler kullanılabilir.

11 Total Larenjektomili Hastaya Konuşma Protezi Uygulaması 37 Hipotonik Ses Bu ses türü daha ziyade soluk soluğa bir sesi andırır. Gastrik pull-up yapılmış olan ya da jejunal interpozisyonel greft uygulanmış hastalarda daha sık görülür. Nadiren de krikofarengeal myotomi ya da nörektomi yapılmış hastalarda görülür. Çözümü boyun çevresine bir bant sarmak ya da konuşurken başı hafifçe aşağı eğmek olabilir. Islak Ses Islak ses herhangi bir sıvı alımından hemen sonra konuşulduğunda görülebilir. Bir başka nedeni de divertikül varlığı olabilir. Konuşmaya başlamadan önce boğazdaki sekresyonları atmak için uzun bir aaa sesi çıkarmak faydalı olabilir. Aşırı Öğürme Refleksi Trakeo-ösefajial havanın oluşturduğu öğürme hali zor bir durumdur. Aşırı alkol tüketenlerde görülür. Alkol tüketiminin azaltılması faydalı olabilir. Aşırı Öksürük Bazı hastalar aşırı gergin olabilir. Trakeal her türlü manipülasyon bazı refleksleri, özelikle öksürüğü tetikleyebilir. Hastaların sakinleştirilmeye çalışılması yararlı olabilir (15). 11. Kress P, Schafer P, Schwerdtfeger FR, Rosler S: Are modern voice prostheses better? A lifetime comparison of 749 voice prostheses, Eur Arch Otorhinolaryngol (2014) 271: DOI /s Elmiyeh B, Dwivedi R C, Jallali N, Chisholm E J, Kazi R, Clarke P M, Rhys-Evans P H. Surgical voice restoration after total laryngectomy: An overview. Indian J Cancer 2010;47: Lansaat L, de Kleijn BJ, Hilgers FJ, van der Laan BF, van den Brekel MW. A prospective multicenter clinical feasibility study of a new automatic speaking valve for postlaryngectomy voice rehabilitation. Eur Arch Otorhinolaryngol Feb;274(2): Messing BP, Kim M, Hirata R, Thompson CB, Gebhart S, Sugar EA, Saunders JM, Sciubba J, Califano JA. Evaluation of prophylaxis treatment of Candida in alaryngeal patients with tracheoesophageal voice prostheses. Laryngoscope May;125(5): doi: / lary Blom ED, Remacle M: Tracheoesophageal Voice Restoration and Solutions, in Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. (Ed.s): Tracheoesophageal Voice Restoration Following Total Laryngectomy, Singular Publishing, Ltd., London, UK, 1998, pp Khemani, S., Govender, R., Arora, A., O Flynn, P., & Vaz, F. (2009). Use of botulinum toxin in voice restoration after laryngectomy. The Journal of Laryngology & Otology, 123(12), doi: / S Kaynakça 1. Barauna Neto JC, Dedivitis RA, Aires FT, Pfann RZ, Matos LL, Cernea CR. Comparison between Primary and Secondary Tracheoesophageal Puncture Prosthesis: A Systematic Review.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2017;79(4): Lorenz KJ. Rehabilitation after Total Laryngectomy-A Tribute to the Pioneers of Voice Restoration in the Last Two Centuries. Front Med (Lausanne) Jun 26;4: Kaye R, Tang CG, Sinclair CF. The electrolarynx:voice restoration after total laryngectomy. Med Devices (Auckl) Jun 21;10: Perry A: Preoperative Tracheoesophageal Voice Restoration Assessment and Selection Criteria, in Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. (Ed.s): Tracheoesophageal Voice Restoration Following Total Laryngectomy, Singular Publishing, Ltd., London, UK, 1998, pp Sirin AA, Erdim I, Baykal B, Oghan F, Yilmazer R, Guvey A, Kayhan FT. Detection of ideal reservoir level after laryngectomy using endoilluminator in voice rehabilitation. Laryngoscope Jul;125(7):E Hamaker RC, Cheesman AD: Surgical Management of Pharyngeal Constrictor Muscle Hypertonicity, in Blom ED, Singer MI, Hamaker RC. (Ed.s): Tracheoesophageal Voice Restoration Following Total Laryngectomy, Singular Publishing, Ltd., London, UK, 1998, pp Chone CT, Seixas VO, Andreollo NA, Quagliato E, Barcelos IH, Spina AL, Crespo AN: Computerized manometry use to evaluate spasm in pharyngoesophageal segment in patients with poor tracheoesophageal speech before and after treatment with botulinum toxin. Braz J Otorhinolaryngol Mar-Apr;75(2): Robinson RA, Simms VA, Ward EC, Barnhart MK, Chandler SJ, Smee RI: Total laryngectomy with primary tracheoesophageal puncture: Intraoperative versus delayed voice prosthesis placement, Head Neck Jun;39(6): doi: /hed Epub 2017 Feb Smith, Aaron & Thimmappa, Vikrum & Jones, Julia & Shires, Courtney & Sebelik, Merry. (2017). Use of Ultrasound for Sizing Tracheoesophageal Puncture Prostheses. Otolaryngology-Head and Neck Surgery / Deschler DG, Bunting GW, Lin DT, Emerick K, Rocco J: Evaluation of Voice Prosthesis Placement at the Time of Primary Tracheoesophageal Puncture with Total Laryngectomy, Laryngoscope, 2009, 119: