Nozokomiyal pnömoni (NP); morbidite ve. Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 5-11

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 5-11 Hastane İnfeksiyonları Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? Dr. Turhan ECE* * stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, stanbul. Nozokomiyal pnömoni (NP); morbidite ve mortalitesi en yüksek olan hastane kökenli infeksiyondur. Hastane ve kliniklere göre de iflmekle birlikte; % olan NP insidans, %50 lere varan mortalite oran ve tedavi maliyetinin çok yüksek olmas önleyici tedbirler al nmas n zorunlu k lmaktad r. Risk faktörlerini ve patogenezi gözeten; 1. Hastane infeksiyonu kontrol program oluflturulmas, 2. Araç-gereçler ile mikroorganizmalar n tafl nmas n n engellenmesi, insandan insana yay - l m n önlenmesi, 3. Bakteri infeksiyonu için risk faktörlerinin de ifltirilmesi temel prensiplerine dayanan koruyucu önlemler, NP lerin önemli ölçüde önlenmesini, hasta morbidite ve mortalitesinin azalt lmas n sa layabilir. NP den korunma yöntemleri; 1. Genel önlemler, 2. Hastalara yönelik önlemler, 3. Yo un bak m hastalar na yönelik önlemler, 4. Özel önlemler, olmak üzere 4 bafll k alt nda toplanabilir. 1. Genel Önlemler a. Etkin bir infeksiyon kontrol program oluflturulmas ; Yo un infeksiyon ve antibiyotik direnci olan bölümlerde sürveyans çal flmas yap lmas, Nozokomiyal infeksiyonlar ve koruyucu önlemler hakk nda hastane personelinin e itimi, Hastadan hastaya bakteri transformasyonunun önlenmesi için; sa l k personelinin el y - kama, bariyer ve aseptik teknikleri uygulamas, Araç ve ekipmanlar n dezenfeksiyonu ve steril suyla durulama, zolasyon; nozokomiyal tüberküloz, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) dan korunma önlemleri, Nebülizasyon için steril su kullan lmas, Hastanede kontrollü antibiyotik kullan m. b. Hastane personelinin influenza afl lar n n yap lmas. 2. Hastalara Yönelik Önlemler a. Riskli grupta Streptococcus pneumoniae, influenza virüs afl lamalar, b. Mümkün oldu unca k sa süreli hastanede yat fl, c. Oral hijyene dikkat, oral dekontaminasyon, 5

2 Ece T. Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? d. Uzun süre uygunsuz antibiyotik profilaksisi ve tedavisinden kaç nma, gerekti inde uygunyeterli antibiyotik tedavisi, e. Hastalar aras nda araç ve ekipmanlar n tafl nmamas -de ifltirilmemesi, f. Nebülizör gibi yard mc solunum gereçlerinin temizli ine dikkat, g. Operasyon öncesi hastalar n solunum sistemi hijyeni hakk nda e itilmesi, h. Solunumu ve öksürük refleksini bask lamaktan kaç nmak için postoperatif analjezi sa lanmas, i. Gereksiz stres ülser ve kanama profilaksisinden kaç nma, j. Gö üs fizyoterapisi ve postüral rotasyon (cerrahi travma ve sepsisli hastalarda), k. Nötropenik hastalar için granülosit koloni stimülan faktör (GKSF) uygulanmas. 3. Yo un Bak m Hastalar na Yönelik Önlemler a. Mümkünse noninvaziv mekanik ventilasyon tercih edilmesi, b. Yeterli beslenme, malnütrisyonun önlenmesi; Enteral beslenme esas al nmal, Yo un bak mda yatan bilinci kapal olgularda küçük çapl tüplerle devaml ya da küçük boluslar fleklinde ve mümkünse postplorik, Regürjitasyon ve aspirasyonun önlenmesi için; yo un sedatif kullan m ndan kaç n lmas, intestinal motilitenin gözden geçirilmesi, yatak bafl k sm n n derece kald r lmas. c. Enteral ve trakeal tüp ve di er invaziv aletlerin mümkünse erken ç kar lmas, d. Oral entübasyon, e. Yeterli tüp kaf bas nc, f. Gereksiz ekstübasyon ve reentübasyondan kaç n lmas, g. Endotrakeal tüp kaf indirilmeden ve tüp ç kar lmadan önce subglottik sekresyonlar n temizlenmesi, h. Aspirasyon kanüllü tüpler kullanarak tüp kaf üzerinde kontamine sekresyon birikmesinin önlenmesi, i. Trakeal aspirasyon tekniklerinin ve kateter tiplerinin gözden geçirilmesi, j. Ventilatör hortumlar ve eklerinin bak m ; Is -nem ayarlay c sistemler veya rutin drenaj, S k de ifltirme (< 48 saat) ventilatör iliflkili pnömoni (V P) riskini artt rabilir, S cak nemlendirmesi olan devreler de ifltirilmemeli, De ifltirme hastaya yak n olan uçtan bafllanarak, hortumlardaki birikintinin hastaya drenaj önlenmeli, Tüplerdeki sekresyonlar temizleyen ve de- ifltiren personelin e itimi. k. Yüksek bas nçl (> 40 cmh 2 O) ventilasyondan kaç n lmas. 4. Özel Önlemler a. Selektif gastrointestinal dekontaminasyon (SG D); Baz özel grup hastalar (travmal lar) d fl nda uygulanmamal. b. Bakteriyel antijenlere spesifik monoklonal antikor, immünglobulin, gama interferon uygulamas. GENEL ÖNLEMLER 1. nfeksiyon Kontrol Program nfeksiyon kontrol program ( KP) n n primer amac ; hastane kökenli infeksiyon riskini azaltmak, hasta, sa l k çal flan, ö renci ve ziyaretçileri infeksiyondan korumakt r. KP; sürveyans, epidemiyolojik-mikrobiyolojik verilerin de erlendirilmesi, e itim, antibiyotik kullan m n n denetlenmesi ve yönlendirilmesi, infeksiyon kontrol politikalar n n ve prosedürlerinin gelifltirilmesini sa lar. KP asl nda son y llarda uygulanmaya bafllanan kalite gelifltirme ve kontrol programlar n n bir parças d r. Lokal epidemiyolojik verileri ve antibiyotik direnç oranlar n gözeten tan ve tedavi rehberlerinin kullan m, klinik sonuçlar n toplanmas, ölçümü ve de erlendirilmesi, düzenleyici, önleyici faaliyetler, yeni politikalar oluflturma ve denetlemeyi öneren kalite kontrol programlar ile NP oran n azaltmak ve ekonomi sa lamak mümkün olmaktad r. Sürveyans: lk amaç, infeksiyonun endemi oran n belirlemektir. Aktif sürveyans programlar ile hastane infeksiyonlar %32 azalmaktad r. Nozokomiyal infeksiyonlar için sürveyans n hedefi genellikle hastanenin en yüksek infeksiyon 6 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1

3 Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? Ece T. oran ve antibiyotik direnci olan; yo un bak m, gö üs-kalp cerrahisi ve hematoloji, onkoloji gibi bölümleridir. Sürveyans sonuçlar hastane informasyon sistemine aktar lmal ve ilgili bölümlerin kolayca son verilere ulaflmas sa lanmal d r. Hastane nfeksiyon Kontrol Komitesi; epidemiyolojist, çal flanlar n sa l ndan sorumlu kifli, eczac, mikrobiyoloji ve infeksiyon hastal klar uzmanlar ile hemflirelerden oluflmal d r. Komite ayda bir toplanarak ayl k infeksiyon oran ve e ilimleri gözden geçirmelidir. Hastanedeki her 133 yata a veya 28 yo un bak m yata na bir infeksiyon kontrol uzman görevlendirilmesi önerilmektedir. El y kama: Nozokomiyal infeksiyon oluflumu ve yay l m n önemli ölçüde önledi i bilinen, ancak yeterince uygulanmayan bir yöntemdir. Düzenli ve devaml uygulan rsa NP lerde %25-50 azalma oldu u saptanm flt r. Klorhekzidin ve isopropil alkol gibi antimikrobiyal el y kama ajanlar n n antibiyotiklere dirençli infeksiyon salg nlar n n kontrolünde sabun ile y kamaya göre daha etkili oldu u belirtilmektedir. Lavabo olmayan yerlerde alkol bazl ajanlarda yeterli el dezenfeksiyonu sa lar. Ancak, ellerde görülebilir kirlenme oluflmuflsa mutlaka y kanmal d r. Koruyucu önlük, eldiven: Tek kullan ml k önlük ve eldiven giyilmesi, el y kama gibi yo un bak m ünitelerinde nozokomiyal infeksiyonlar azaltan yöntemlerdendir. Özellikle MRSA, vankomisine dirençli enterokoklar gibi yüksek antibiyotik direnci olan patojenler ve kolonize hastalar ile temasta koruyucu izolasyon uygulanmal d r. Bu önlem yüksek riskli patojenlerin yo un bak m ünitesinde yay lmas n s n rland rabilir. Araç ve ekipmanlar n sterilizasyon veya dezenfeksiyonu: Solunum tedavisinde; çok kez tekrar kullan labilir ekipman veya araçlar n önerilen aral klar ile temizlenip sterilize veya dezenfekte edilmesi, kimyasal dezenfeksiyon sonras durulama için steril su kullan lmas ve üretici firma önerilerine uyulmas gereklidir. Hasta odalar ve yataklar n n sonraki hastaya veya personele infeksiyon tafl ma olas l düflüktür. Ancak, kuru yüzeylerde uzun süre yaflayabilen patojenlerin dezenfeksiyonu özellikle yüksek riskli hastalar korumak için yap lmal d r. Hasta yataklar, kap kollar, lavabo, hasta takip dosyalar, yo un bak m, ameliyathane, hemflire bankosu; Chlorine, Phenol veya Quaternary Ammonium Compaunds ile dezenfekte edilebilir. Chlorine 500 ppm en etkili dezenfeksiyonu sa lar. Duvar ve pencereleri sadece deterjan ile silmek yeterlidir. zolasyon: Tüberküloz, solunumsal virüsler ve di er hava yoluyla geçen mikroorganizmalar için; izolasyon, negatif bas nçl odada izlem gibi önlemler al nmal d r. MRSA yay l m n engellemek için izolasyon ise; ilgili hastanede MRSA infeksiyon oran > %30 ise gereksiz < %30 ise gereklidir. Antibiyotik kullan m n n kontrolü: Önceki antibiyotik tedavisi özellikle antibiyotik dirençli bakteri ile NP oluflumu için önemli bir risk faktörüdür. Antibiyotik dirençli nozokomiyal infeksiyonlardan korunmak için gereksiz antibiyotik kullan m n n azalt lmas veya önlenmesi temel amaç olmal d r. Alt solunum yollar nda kolonize antibiyotik dirençli; Pseudomonas aeruginosa, MRSA gibi bakteriler ile NP oluflumu aras nda korelasyon gösterilmifltir. Olgular bu gibi dirençli bakterilerle oluflan NP nedeniyle kaybedilmektedirler. Hastane kökenli infeksiyonlarda antibiyotik direncinin giderek artmas n engellemek, antibiyotiklerin denetimle kullan m n sa lamak için antibiyotik kontrol komiteleri oluflturulmufltur. Ancak yine de antibiyotik kullan m ve direnç geliflimi tam olarak denetime al namamaktad r. Antibiyotik tedavisi için konsensus ve rehberlerden oluflturulan otomatik informasyon sisteminin kullan m bu amac gerçeklefltirmek için etkili bir metod olarak görülmektedir. 2. Hastane Personeline nfluenza Afl lamas Hastalar nozokomiyal influenza infeksiyonundan korumak için tüm hastane çal flanlar na afl uygulanmal d r. Yo un bak m ve immünsüprese hastalara hizmet veren personele MRSA tafl y c l için önlem olarak; periyodik nazal sürüntü kültürlerinde MRSA üreyen personele; uzaklaflt r lma, topikal mupirosin nazal krem günde 2 kez 1 hafta uygulanarak veya alternatif olarak düflük doz oral klindamisin 150 mg/gün 1 ay süreyle veya rifampisin 600 mg/gün + co-trimoksazol fort tb/gün 10 gün süreyle uygulanarak nazal dezenfeksiyon sa lanmal d r. Vitamin C verilmesi de kolonizasyonun giderilmesine katk da bulunabilir. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1 7

4 Ece T. Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? HASTALARA YÖNEL K ÖNLEMLER Riskli Kiflilerde Afl lama Haemophilus influenzae, S. pneumoniae ve influenza virüs afl lamalar ile hospitalizasyon gereksinimi azalt larak indirekt yoldan NP s kl n n azalt lmas sa lanabilir. P. aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae, S. aureus afl lar n n akut travma hastalar - na uygulanmas yla yüksek düzeyde antikor yan - t ile koruma sa lanm flt r. Oral Hijyen ve Dekontaminasyon NP kaynaklar ndan birisi olan difleti bakteri kolonizasyonu klorhekzidin ve povidon iyodin ile önlenebilir. Birçok çal flmada, ventilatör devrelerinin kolonizasyonu ve V P oluflumunun önlenmesinde etkili bulunmufltur. Kalp cerrahisi hastalar nda klorhekzidin orofarengeal dekontaminasyonu uygulamas ile plasebo uygulamas karfl laflt r ld nda; NP ve alt solunum yolu infeksiyonu oran nda anlaml azalma saptanm flt r. Ayn zamanda, mortalite oran ve intravenöz antibiyotik kullan m nda da azalma saptanm flt r. Geriatrik hastalarda povidon iyodin ile orofarengeal temizlik NP profilaksisi için oldukça etkili bulunmufltur. Antibiyotik Profilaksi ve Tedavisi Komadaki hastalarda V P i önlemek için rutin genifl spektrumlu parenteral antibiyotik kullan - m önerilemez. Çünkü uygulama sonras nda hastane kökenli infeksiyonlarda antibiyotik direncinde art fl olmaktad r. Perioperatif yara infeksiyonlar n n profilaksisi için profilaktik parenteral antibiyotik kullan m, erken bafllang çl NP olas - l n azaltt ndan kullan lmal d r. Stres Ülser Profilaksisi Yo un bak m ünitelerinde gastrointestinal stres ülser profilaksisi çok yo un olarak kullan lmaktad r. Mide ph seviyesini yükselten; histamin 2 reseptör blokerleri ve antiasit gibi ilaçlar midede bakteriyel (gram-negatif) kolonizasyona ve NP ye neden olabilirler. Bu nedenle profilaksi; mekanik ventilasyon veya koagülopati gibi yüksek riskli olgular ile s n rland r lmal d r. Sukralfat; gastrik ph yükseltmeden stres ülser kanamas n H 2 reseptör antagonistleri kadar baflar l olmamas na ra men önlemektedir. Birçok randomize çal flmada; H 2 bloker ve antiasit ile karfl laflt r ld nda sukralfat ile daha düflük V P oranlar saptanm flt r. Gö üs Fizyoterapisi ve Postüral Rotasyon Gö üs fizyoterapisi hastalar n alt solunum yollar ndan sekresyonlar n uzaklaflt r lmas n kolaylaflt rarak, postoperatif hastalar baflta olmak üzere; atelektazi, NP ve hipoksemi gibi pulmoner komplikasyonlar n oluflumunu önler. Çeflitli klinik çal flmalarda gö üs fizyoterapisinin NP ve V P oluflumunu azaltt gösterilmifltir. Kritik hastalarda devaml pozisyon rotasyonu ile NP ve di er pulmoner komplikasyonlar önemli ölçüde azalt labilir. Ancak sadece bir çal flmada, V P oran nda istatistiksel olarak anlaml azalma bulunmufltur. Altta yatan hastal n durumu ve immünsüpresyon derecesi kinetik yatak tedavisi uygulamay önermede önemlidir. Nötropenik Hastalar n Profilaksisi Nötropenik hastalarda pnömoni ve di er infeksiyon kaynakl mortaliteyi önlemek için; profilaktik antibiyotik tedavisi ve GKSF uygulanmaktad r. GKSF; nötrofil üretiminin stimülasyonu yan nda; kemotaksisi, fagositoz özelli ini artt r r, adezyon moleküllerinin sal n m n, bakterisidal ve fungisidal aktiviteyi artt r r, nötrofil apopitozunu geciktirir. Birçok randomize çal flmada, GKSF uygulan m ile; pnömoni s kl azalm fl, antibiyotik tedavi süresi azalm fl, kemik ili i h zla toparlanm fl ve dolafl mdaki nötrofil say s artm fl, febril nötropeni süresi k salm flt r. GKSF nin etkinli i; konak faktörleri ve altta yatan hastal a ba l d r. Febril nötropenik hastalarda nötrofil say s yeterli olana kadar sürdürülen genifl spektrumlu antibiyotik tedavisinin yarar bu ilaçlar n kullan - m ndan kaynaklanan risklerden daha önemlidir. Ateflli nötropenik hastalarda profilaktik antibiyotik uygulamas ile; ateflli periyot k salmakta, infeksiyon ile ilgili problemler azalmaktad r. Atefli düflen, genel durumu düzelen hastalar nötropenisi devam etse bile hastaneden ç kar labilir. YO UN BAKIM HASTALARINA YÖNEL K ÖNLEMLER Enteral Beslenme Yeterli beslenme deste inin verilmesi; konak savunmas n n iyilefltirilmesi ve NP lerin önlenmesi için gereklidir. Enteral beslenme ile septik komplikasyonlar (NP dahil) parenteral beslenmeye göre daha az görülmektedir. Ancak, mide ph n n yükseltilmesi bakteriyel kolonizasyona neden olabilir. Ayr ca, gastrik volümün fazla ol- 8 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1

5 Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? Ece T. mas ile aspirasyon riskinin ve V P olas l n n artmas sözkonusudur. Gastrik içeri in kolonize olmas n nda önemi büyüktür ve aral kl düflük hacimli enteral beslenme ile önlenebilmektedir. Yar Oturur Pozisyon Supin pozisyonda V P in s k görülmesi bu pozisyonda üst solunum yolu sekresyonlar ve gastrik içeri in aspirasyonu olas l n düflündürmüfltür. Mekanik ventile edilen hastalara yar oturur pozisyon verilmesinin aspirasyon ve NP oluflumunu azaltt gösterilmifltir. Son çal flmalarda; reentübasyon ve yo un bak m ünitesi d - fl na transport esnas nda hastalara supin pozisyon verilmesinin bile aspirasyon riskini ve NP riskini artt rd gösterilmifltir. Oldukça basit ve ekonomik bir önlem olan yar oturur pozisyon uygulamas n n; hastalar n yataklar nda izlendi i dönemlerin yan s ra laboratuvarlara tafl n rken bile uygulanmas gerekmektedir. Midenin Çok Dolu Olmas n n Önlenmesi Beslenme deste i NP oluflumunu engellemek için çok önemli olmakla birlikte uygulan fl da bir o kadar önemlidir. Birçok çal flmada, mide içeri inin V P e yol açabildi i ve midenin afl r dolu olmas ndan kaç nman n bu riski azaltt gösterilmifltir. Midenin afl r dolulu unun önlenmesi için; narkotik ve antikolinerjik ajan kullan m n n azalt lmas, gastrik rezidüel volümün de erlendirilmesi, gastrointestinal motilite artt r c ajanlar n kullan lmas, küçük çapl tüpler ile enteral beslenme ve beslenme solüsyonlar n n direkt ince ba rsa a verilmesi gereklidir. Oral Entübasyon Nazal entübasyon nozokomiyal sinüzit ve V P riskini artt rabilir. Nazal entübasyon ile sinüzit ve sinüslerden kaynaklanan infekte sekresyonlar n alt solunum yollar na aspirasyonu ile V P oluflumunu gösteren çok say da çal flma vard r. Bu çal flmalar n sonucunda, entübasyonun nazofarenks yerine orofarenksden yap lmas önerilmifltir. Reentübasyon daha önemli bir risk faktörüdür. Ekstübasyon karar çok dikkatli al nmal d r. Trakeal Aspirasyon Kateterleri Mekanik ventilasyondaki hastalarda alt solunum yollar nda biriken sekresyonlar n uzaklaflt - r lmas için; aç k tek kullan ml k ve kapal çok kullan ml k kateterler kullan lmaktad r. NP riski her iki uygulama için benzer bulunmakla birlikte, kapal çok kullan ml kateterler daha ekonomik, çapraz kontaminasyon için daha güvenli bulunmaktad r. Biyofilm Koruma Teknolojisi Trakeal tüp, enteral beslenme tüpleri ve drenaj tüpleri üzerinde mikroorganizmalar ço alarak biyofilm tabakas oluflturur. Trakeal tüplerin lümeninde oluflan biyofilm tabakas solunumsal sekresyonlar nda yap flmas ile yo unlafl r. Biyofilm tabakas n n önemi antibiyotik penetrasyonunun s n rl olmas ve içerisindeki mikroorganizmalara antibiyotiklerin etkisinin azalmas d r. Topikal antibiyotik kullan m ; antibiyotiklere dirençli gram-negatif bakteri ve S. aureus kolonizasyonuna neden olan biyofilm tabakas n n floras - n de ifltirebilir. Bakteriler ile kontamine aspirasyon materyalinin kayna olan biyofilmin potansiyel rolü; bu biyofilmin oluflumunu önleyen yüzey kaplay c lar ile kaplanm fl t bbi araçlar n geliflimine yol açm fl olmas d r. Henüz bu araçlar n V P önleyici rolünü gösteren yap lm fl bir klinik çal flma yoktur. Ventilatör Devrelerinin Rutin Bak m Ventilatör devreleri konulduktan 24 saat sonra kolonize olmaktad rlar. Akut solunum yetersizli indeki olgularda; ventilatör devrelerinin rutin olarak de ifltirilmesinin yarar gösterilememifltir. Hatta s k de ifltirmenin V P riskini artt rd belirtilmektedir. Bazen hortumlar içerisine kusmuk ve kan birikti inde veya mekanik olarak çal flma problemi oldu unda de ifltirilmeleri gerekir. V P i önlemek için ventilatör devrelerini düzenli olarak kontrol etmek ve birikintileri belirli aral klar ile temizlemek gereklidir. Ventilatör hortumlar nda biriken s v da; hastan n alt solunum yollar na direkt aspire edilebilecek, yüksek konsantrasyonda patojen bakteri vard r. Günümüzde ventilatör devrelerinin nemlendirilmesinde kullan lan; s t c l nemlendirme sistemi (heated-humidifier) ve s nem de ifltirici sistemler [Heat Moisture Exchanger (HME)] ventilatör devreleri kaynakl V P olas l n azaltmaktad r. Bu iki teknik aras nda kontamine tüp birikintisi ve V P oluflumu aç s ndan büyük bir fark olmamakla birlikte; HME ler devrelerde kondansasyonu azaltt klar ve devreler ile entübasyon tüpü aras nda kaba filtre rolü oynad klar için infeksiyon riskini daha belirgin azalt rlar. Hava yolu direncini biraz artt r yor olmalar dezavantajlar d r. Ventilatör devrelerinin s k de ifltirilmesi Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1 9

6 Ece T. Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? gerekmez, HME bariz kirlendi inde veya haftada bir de ifltirilmelidir. Is t c l Nemlendirme ve Is Nem De ifltiriciler Is ve nem de ifltiriciler enerji gerektirmemesi ve ekonomik oluflu ile s t c l nemlendirme sistemlerine (heated-humidifier) üstün bir alternatiftir. HME ventilatör devrelerinde birikinti oluflumunu en aza indirerek V P i önlemektedir. Aktif hemoptizi, afl r ve yap flkan hava yolu sekresyonu, hava yolu direnci art fl nedeniyle mekanik ventilasyondan ay rmada zorluk gibi kontrendikasyonlar yok ise HME humidifikasyon içinde iyi bir alternatiftir. HME 1 hafta kadar güvenle de ifltirilmeden kullan labilir. Ayr ca, HME lerde özel oluflturulmufl mikrobiyolojik filtreler kullan larak V P önlenebilir. Devaml Subglottik Aspirasyon Endotrakeal tüp kaf bas nc azalmas, tüp de ifltirilmesi veya ç kar lmas s ras nda kaf n üst k sm nda biriken kolonize sekresyonlar aspire edilerek V P e neden olabilmektedir. Yeni endotrakeal tüplerde kaf n üst k sm na aç lan ayr bir lümenden subglottik alandaki sekresyonlar aspire edilebilmektedir. ki randomize klinik çal flmada; bu trakeal tüpler kullan larak V P insidans n n azalt ld gösterilmifltir. ÖZEL ÖNLEMLER Selektif Gastrointestinal Dekontaminasyon Gastrointestinal absorbsiyonu olmayan antibiyotiklerin (polimiksin, tobramisin ve amfoterisin B) oral yolla verilmesi ve parenteral profilaktik antibiyotik (sefotaksim) uygulamas ile SG D sa lanmaktad r. Baz randomize klinik çal flmalar n meta-analizlerinde; SG D nin yo un bak m ünitelerinde nozokomiyal trakeobronflit ve V P oluflumunu azaltt bildirilmektedir. Ancak, hastanede kal fl süresi, tedavi giderleri ve mortalite aç s ndan olumlu bir etkisi gösterilememifltir. Tablo 1. Risk Faktörlerine Göre Nozokomiyal Pnömoni Profilaksisi. Risk faktörleri Patogenez Koruyucu önlemler Gastrik alkalizasyon Bakteriyel kolonizasyon Gereksiz ülser profilaksi yapma Antibiyotik kullan m (orofarenks, mide, sinüsler, Gerekli ise sukralfat kullan Nazal entübasyon subglottik bölge, ventilatör Gereksiz antibiyotikten kaç n Nazogastrik tüp hortumunda biriken s v ) Oral entübasyon yap Malnütrisyon Ventilatör hortum s v s n n ak m Uygun beslenme deste i ver Ventilatör devrelerinin rutin drenaj, s -nem ayarlay c Supin pozisyon Kontamine sekresyon Yar oturur pozisyon Büyük hacimde mide aspirasyonu Oral hijyen Reentübasyon Aerosol inhalasyonu Devaml subglottik aspirasyon S k manüplasyon Gereksiz ekstübasyondan kaç n Yeterli tüp kaf bas nc Mümkün oldu unca erken ekstübasyon Nötropeni Sekonder bakteremi Febril nötropeni için; Malnütrisyon Akci er apsesi GKSF Yüksek bas nçl ventilasyon Ampiyem Uygun-yeterli antibiyotik Yetersiz antibiyotik tedavisi SIRS Yeterli besin deste i Multisistem organ yetersizli i Yüksek bas nçtan (> 40 cmh 2 O) kaç n 10 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1

7 Nozokomiyal Pnömoniden Nas l Korunmal? Ece T. Ayr ca, SG D uygulamas ile ciddi antibiyotik dirençli infeksiyonlar ortaya ç km flt r. V P prevansiyonu için rutin SG D uygulamas önerilemez. mmünsüprese, karaci er transplantasyonu ve özefajektomili hastalarda uygulanmas yararl olabilir. mmünglobulin ve Gama nterferon Uygulamas Standart intravenöz immünglobulin veya hiperimmünglobulin ile gram-negatif infeksiyonlar ve sistemik komplikasyonlar n önleme çal flmalar çeliflkili sonuçlar vermifltir. Bir çal flmada; eriflkin cerrahi hastalar na uygulanan standart immünglobulin, plasebo ile karfl laflt r ld nda NP insidans nda anlaml azalma saptanm flt r. NP profilaksisi için immünmodülatör ajanlar n erken dönemde tek bafl na veya antibiyotiklerle kombine uygulanmas ; morbiditeyi azaltmaktad r. Gama interferon lokal aerosol halinde uyguland nda monosit fonksiyonlar n düzelterek konak savunmas n güçlendirir. Bir çal flmada travma hastalar nda mortaliteyi azaltm flt r. Ancak, yan kl hastalarda bu etkinlik görülememifltir. NP profilaksisi için rutin uygumada kullan lmamal d r. KAYNAKLAR 1. Bibero lu K, K l nç O, Çak r N ve ark. Hastane kökenli pnömoni: Tan ve tedavi rehberi. Klimik Dergisi 1998;11: Bouletreau A, Dettenkofer M, Forster DH, et al. Comparison of effectiveness and required time of two surveillance methods in intensive care patients. J Hosp Infect 1999;41: Edmond MB, Wenzel RP. Nosocomial infections, isolation. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Ewig S, Dalhoff K, Lorenz J, et al. Nosocomial pneumonia: Recommendations on treatment and prevention. Pneumologie 2000;54: Karabey S, Ay P, Nakipo lu T ve ark. Bir yo un bak m ünitesinde ayr nt l mikrobiyolojik inceleme sonuçlar fl nda el y kama s kl irdelenmesi. Ankem dergisi 2001;15: Kollef MH. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. In: Niederman MS (ed). Clinics in Chest Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: Masaki H, Yoshimine H, Degawa S, et al. Importance of a cleaning in upper airways by using povidone iodine for the prevention of nosocomial pneumonia. Kansenshogaku Zasshi 2001;75: Nourdine K, Combes P, Carton MJ, et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999;25: Vincent JL. Prevention of nosocomial bacterial pneumonia. Thorax 1999;54: YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Turhan ECE stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal STANBUL Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 1 11